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循证医学的内涵范文1
【关键词】循证医学;循证检验医学
近年来,越来越多的医务工作者将循证医学应用于医学实践。而根据循证医学的理念,有学者提出循证检验医学的概念[1]。循证检验医学给检验人员带来了新的挑战,但怎样才能把其科学应用到实践,这需要我们从以下几个方面认识循证医学与循证检验医学。
1循证医学的内容
循证医学是加拿大麦克马斯特大学的David教授于1992年正式提出的概念。循证医学意即“以证据为基础的医学”,是遵循科学证据的临床医学。其核心是任何医疗决策的确定都基于客观的临床科学研究依据。指导思想是以临床医学的科学研究为最可靠依据,结合临床医师的专业技能,从而针对不同的病人进行医疗决策。循证医学在不断发展,目前循证医学协作网包括大约50个专业协作组,通过数据库的系统评价结果可为整个临床医学领域服务。
2循证检验医学的内容
循证医学在检验医学的应用,即为循证检验医学,在1998年美国临床化学协会和1999年国际临床化学联合会大会上都有专题讨论。循证检验医学就是遵循循证医学的核心思想,通过大量文献复习和临床总结,不断地对本专业的实验项目进行方法评价、临床价值评价及经济学评价,最直接、最有效、最准确、最合理的结合实验项目,最终获得可靠的检验信息,为医学决策提供循证。
3实践循证检验医学
3.1基本过程循证医学的实施通常为以下步骤:(1)明确一个需要解决的临床问题。(2)检索一次问题相关的现有文献,根据第1步提出的问题,确定“关键词”,应用检索系统检索相关文献,从中找出与问题关系密切的资料,作为分析评价之用。(3)对收集到的文献进行有效分类和等级评估。(4)将研究结果运用于临床实践。(5)对结果在临床上的应用进行评估和改进。在循证检验医学的实施过程中,不仅要按照循证医学实施策略进行,并且强调:善于发现和提出问题;客观、大量的寻求实验室或者文献中有价值的证据;正确、严格地进行试验方法学的评价;在评价基础上将最佳方法应用于临床检验实践,客观的评价实践结果。
3.2系统评价系统评价是一种全新的文献综合评价方法,其过程是全面收集全世界所有有关研究,对所有研究按照标准逐项进行评价,联合所有合格的研究,进行综合分析,得出可靠的结论,该结论将随着新的研究出现被不断更新。循证医学的资源,最主要来源于医学期刊发表的学术论著,鉴于论著的水平不一致及可能存在的发表偏倚,需要有严格的质量评价,对符合标准者可取为最佳证据。
3.3卫生技术评估诊断技术评估通常包括以下内容:(1)技术性能,方法性能对临床应用的有效性有很大的作用,如某抗体的特异性、某方法的稳定性、等都是严格评价的参数;(2)诊断性能,某方法具有好的诊断灵敏度和特异度是被采用的先决条件;(3)临床效应,评价该技术是否提高诊断、治疗和预防策略,得到最佳的健康服务结果。(4)经济效益,虽然某实验室检验项目技术和诊断性能很好,具有好的临床效应,但所需费用使患者及政府都难以接受,也降低了其实用性。
4循证检验医学的临床检验应用
4.1规范标本处理程序 为保证临床医疗决策的科学性,循证检验医学要求检验医生在实验室处理病人标本的过程中必须将个人经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)在接受病人的标本前对病人信息进行认真核对,确定样本的采取符合程度;(2)按照临床检验的操作常规,做好室间、室内质控;(3)根据自己的临床检验经验和技能,同时结合临床知识,对异常的结果要认真复查,查找原因,科学决策方可报告,必要时与临床医生沟通,提供临床诊疗的意见。
5.2维护仪器及试剂稳态检验系统的维护和功能检查需建立维护方案,保证仪器和系统处于良好运转状态。校准是一个测试和调整检验系统,以及提供检验反应和所测物质之间已知关系的过程。室间、室内质量控制,是实验结果准确的有力保障,即所循的证据是可靠的,也是循证医学的目的所在。
5.3指导如何临床循证循证的具体实施步骤有:针对病人的临床问题,检索、查找有关医学文献;严格评价有关文章;选定最佳临床成果,用于临床决策;通过实践提高学术水平。譬如,肌酸激酶(CK)是诊断急性心肌梗死的条件之一,但是,如果当你面对CK实验的检验报告或临床咨询时,立即确定诊断,这很可能是一个错误的决定。因为CK是一个非特异性标志物,许多非疾病及疾病因素均可对其产生影响,如果不了解此,就可能误导自己或贻误病人。因此要注重讨论出现某一结果的原因。上述例子就是在“循证”,但“循证”医学不仅仅是这样,它的内涵体现在其思维理念的更新和对病人及疾病更深层次上的认识。
循证医学的内涵范文2
循证医学,顾名思义是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。也就是说,医生对患者的诊治应该有充分的科学依据,任何治疗上的决策都应该有最佳的证据。循证医学应包括3个部分:第一是患者,患者需找医生治病;第二是医生,医生要正确地为患者作出诊断和治疗;第三是发掘并掌握诊断和治疗本病的最佳证据。三者的有机结合才能产生对患者的诊治的最佳效果。循证医学是近10年来在全世界医学界备受关注的一门新兴学科,已引起医学界和各国卫生行政部门的浓厚兴趣和高度重视。自从1992年以加拿大学者DavidSackett为首的一批临床流行病学家正式提出循证医学概念后,循证医学如同雨后春笋般地迅速发展起来,首先英国成立了循证医学中心,并以本国已故著名流行病学家、循证医学奠基人ArchieCochrane的名字命名为科克伦(Cochrane)中心,之后又成立了Cochrane国际协作网。到目前为止,世界上包括中国在内的13个国家相继成立了国际协作网下属的15个Cochrane中心,已经有64个国家(地区)和世界卫生组织(WHO)成为Cochrane系统评价的用户。为医学临床、科研、教学以及卫生管理决策提供着最新、最佳的科学依据,发挥着巨大的作用。因此,众多医学专家认为循证医学是“一项可与人类基因组计划相媲美的伟大工程;一场以人为本的医学革命;一个让全人类共享最新医学成果的壮举”。21世纪必将是循证医学的天下(见《健康报》2002年4月4日第6版)。
2循证医学产生的背景
循证医学的中心思想是要求依证据办事,要求的是最新的、公认的证据。循证医学所以能够兴起并引起世界医学界的瞩目,主要是基于以下原因:
2.1信息的爆炸和医学科学的飞速发展。以医学为例,新知识以每年6.7%的速率在递增,临床医生掌握的水平直接影响着医疗水平。据统计,全世界已拥有生物医学杂志约25000余种,每年发表的论著约200余万篇,如此浩瀚的文献,任何人要想都去阅读是不大现实的。循证医学就是将各种医学信息资料通过专家的评价,去粗取精、去伪存真,将有价值的、公认的精华部分输入计算机,作为能够说明问题、解释各种疾病的最佳的科学证据,去指导医学实践。使用者只要将问题输入计算机进行检索,便能从循证医学中心的国际互联网上(科克伦中心)得到最新、最佳的科学证据,使医学工作者随时随地都能获得最新的信息资料,始终站在医疗、科研、教学的最前沿。
2.2不同地区对疾病治疗方法有差异。研究发现,对同样的病情,不同地区和不同国家采用的治疗方法有一定的甚至是很大的差异,不同的治疗方法所产生的疗效和所需的医疗费用悬殊也很大,使人们对这些治疗方法的科学性产生了怀疑。不规范的治疗方法使医疗费用急速地增长,加重了患者与政府的经济负担。因此,对医疗行为和措施进行科学的规范,是可以避免这种现象的。然而,这种规范化的过程需要有最新的科学证据,能够让医学界都能公认的“金标准”。循证医学的思路就是用计算机收集最新信息资料,经过相关专业的专家(如信息科学专家、统计学专家、各种医学专家等)评价,作为科学证据对医疗行为和措施进行规范,使患者得到应有的合理的治疗。同时政府根据其提供的科学证据制定医疗费用补偿政策和保险范围,能合理高效地使用卫生资源,抑制医疗费用的过度增长。
2.3以人为本的观念的转变。循证医学顺应时代要求,将传统医学以“疾病”为中心转移到以“患者”为中心的理念上。体现在对疾病疗效的评价上,从以往只注重仪器检查和化验结果等“中间指标”转移到患者的临床指标,如病死率、生活自理能力、生命质量等“终点指标”上。在医患关系上由过去单纯医生说了算转变到患者具有知情权及选择权,患者对治疗方法具有选择和决策的权利。
3循证医学的意义
3.1对证据的要求能促进临床医疗、科研和教学工作更加规范化、系统化、科学化,避免乱医乱治,一方、一药和各种检查的简单重复,减少医疗资源的浪费。
3.2能促进医务工作者不断地学习新知识、新技术、新方法,学术上自我更新,紧跟科学技术发展水平的时代脚步,永远站在新知识的制高点上。
3.3提供最佳的科学证据,有利于卫生管理部门决策的科学化,减少医疗纠纷。
3.4提供的科学信息有利于患者自己检索,从而参与医疗决策及选择最佳治疗方案,保障自身权益。
4循证医学与中医辨证论治
我们认为,循证医学与中医辨证论治是一致的,它们都来源于实践,又应用到实践中去。循证医学要求用现有最好的证据来指导临床实践,为每个患者作出最佳的治疗选择。而中医学的整体观念和辨证论治正是这种最佳方案的实施和应用,它与循证医学有着许多共同点。
4.1中医学在发展过程中十分重视在获取临床证据的基础上,运用中医理论进行辨证论治。所谓辨证是症状和体征的综合,就是运用四诊(望、闻、问、切)去收集患者的资料,通过分析、综合、概括、判断,按照中医的理论及中医的自身规律,确定中医的病、症、证进行辨证施治。中医把人看成完整的整体,认为一切疾病的产生都是阴阳平衡的失调。调整阴阳,以平为期,是中医治疗疾病的基本原则。在辨证的基础上确定治疗方案,其思路和循证医学完全吻合,即收集临床资料(四诊)评价(辨证)确定最佳证据(证型)指导临床实践(论治)。所以,中医治病是有证、有法、有方、有药,其灵活性是证变、法变、方变、药变,可见证据对中医医疗实践的重要性。
4.2中医学历史悠久,内容丰富,中医工作者十分重视历代医家文献著作、著名医家的宝贵经验及名老中医的治疗心得,对中医临床经验的收集、整理与研究就是继承,应用现代科技手段去研究中医中药便是创新与发展。这与循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有很大的相同之处。
4.3循证医学强调“以人为本”的理念与中医学的整体观的思维逻辑方式几乎是一致的。中医学对疗效的评价依据是患者的临床反应,这与循证医学所用的“终点指标”是一致的。中医学的发展史和循证医学的兴起,其目的均是在寻找证据,寻找科学的、最新的证据。其目的同样在于提高诊疗水平,改善人民的健康状况,延长人类寿命。
5从循证医学看中医辨证论治的不足如前所述,循证医学要求采用的证据是最新的、最佳的、科学的证据,是医学科学研究中最新的成果。依此来看中医的辨证论治,尚有许多不足之处,应当发展与深化。
5.1中医获取临床信息的方法是宏观的,相对落后。中医以“望、闻、问、切”四诊获取临床信息资料,中医的四诊在当时的历史条件下是先进的,但是在飞速发展的信息时代,四诊所收集的病理信息,不再是简单的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感觉和表述能力以及医生的经验不同,对同一种病情所获取的这些原始资料常有所不同,从而影响到证据的建立(辨证)。如何将中医的四诊与现代医学检测与分析手段结合起来进行辨证,这是发展中医辨证论治的重要内容。有人倡导宏观辨证与微观辨证相结合,临床检验指标与辨证相结合,促进了中医学的发展。
5.2中医证型需要进一步丰富内涵。中医从阴、阳、表、里、寒、热、虚、实8个方面来分析疾病,即所谓八纲辨证,脏腑是辨证的核心,结合卫气、营血、三焦、病因病机、气血津液、经络及六经等辨证方法确定中医的病名及证型,来指导治疗方法与用药。虽然符合中医的自身规律,但是由于四诊缺少客观化,辨证不够规范化;还由于每个人的经验与认识的差异,所得到的证型(证据)不同,则治疗方法也不同,缺乏统一的标准,这是中医发展和改革的重要内容。怎样将现代检测指标和实验数据与中医的辨证论治融为一体,西为中用,虽然任重而道远,但是中西医结合是中医发展的必然趋势。
5.3对证据缺乏科学的评价体系。由于中医对证据的采集和分析多是从宏观入手,主观因素较多,对疾病的命名一般以主要症状为依据,缺乏系统性,从现代医学角度看缺乏严密的科学性,不能全面反映疾病的本质和全过程,从而影响疗效的评价标准,这就是中医疗效重复性差的原因所在。
6用循证医学的模式发展中医的辨证论治
20世纪中期以后,人类疾病谱发生了重大的变化,以多因素疾病如心脑血管病、糖尿病和恶性肿瘤为主,西医的单病因、单环节的诊疗方式越来越显示出局限性。中医的整体观在预防疾病,治疗某些慢性病、老年病、功能性疾病、恶性肿瘤无手术指征时的独特优势越来越明显。标准化中医的成果要想为国际社会所接受和认可,只有走中西医结合之路。随着循证医学在全世界范围的广泛开展,我们有理由相信,走中西医结合的道路,借助循证医学为桥梁,实现中医的现代化是完全有可能的。
6.1建立科学的中医证型信息库。系统整理、挖掘古代医家和现代名老中医的宝贵经验和理论,运用现代中西医研究的最新成果,组织有关专家对中医证型进行分析、归纳、总结。结合现代科学技术,用先进的手段来阐述中医证的本质,使中医辨证更科学、更可靠,为国际医学界所公认。通过对中医的证型进行严格的评价,作为证据输入计算机,建立中医证型信息资料库。
循证医学的内涵范文3
[关键词]循证医学；内分泌学；临床实践教学
[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]1672-2728(2009)09-0200-02
一、循证医学的内涵及其产生的背景
什么是循证医学?循证医学(Evidence－Based Medicine，EBM)是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，即是遵循证据的临床医学，指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，完美地将三者结合，制定出适合患者的治疗措施。
1992年，David Sackett及同事们在长期的临床流行病学实践的基础上提出了循证医学的概念。同时在英国牛津，Iain Chalmer及同事们在十多年准备工作的基础上开始了为循证医学实践提供可靠证据――系统评价(systematic review.SR)，包括Nera.分析(Meta analysis荟萃分析)的Cochrane协作网工作。至今短短17年时间，循证医学席卷了整个医学界、整个全世界；美国《华盛顿邮报》将循证医学称为医学史上又一最杰出成就，将彻底改变21世纪医学实践的模式。
由于循证医学具有将最佳研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的特性，医生的诊治决策会使病人获得最佳的临床治疗效果和预后，这对既往传统的临床医疗实践中医生仅根据经验、直觉、基础理论或动物试验结果的推理，或零散的、非系统的人体研究结果诊治病人的方式，予以完善和发展，在医学史上掀开了崭新的一页。
二、循证医学的实践过程
临床医师撰写临床研究论文时，根据要解决的临床问题做好科研设计，根据设计收集病例资料，通过科学的实验方法得出结果，并根据临床实践经验作出合理的解释，这样的结果才能为他人接受和应用。而这些临床实践经验不仅是自己的经验总结，同时更需要借鉴别人的经验，这就需要阅读大量的文献才能掌握某一领域的最新、最可靠的知识。所得出好的科研结果能帮助临床医师正确地回归应用于治疗的病人，并在实践中进一步验证。如何正确评价这些文献并正确应用于病人的治疗过程，便是循证医学实践的过程。
循证医学研究中最佳最新资料主要包括用系统回顾(systemic review)或荟萃分析(Meta analy，sis)方法获得的经过评价和综合的资料。循证指南是通过循证医学方法制定的针对特定疾病在特定地区或人群中应用的指导原则。实施EBM的步骤包括以下四步：(1)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；(2)收集有关问题的资料；(3)评价资料的准确性和实用性；(4)在临床上应用这些有用的结果。
三、内分泌学临床实践教学存在的问题
内分泌学科内容繁多、涵盖范围广、疑难问题多、病种表现多样化，进展迅速，许多学生反映难以理解、记忆和掌握。而长期以来，传统的内分泌临床实践模式仍停留在理论知识的掌握与个人临床经验相结合的基础上，临床医生所得到的常常是基础理论或动物试验结果的推理，对临床病例的研究也基于个例报道和分散的病例观察性研究和临床经验总结上。人们辨证能力有限，这种实践模式不免带有个人的主观性，无法从大规模的众多的实验研究中得出总体的结果，难以寻找出规律性的临床研究结果。除了医师临床医疗水平提高受到限制，同时也给学生因需掌握繁杂的知识基础所带来的困难外，老师自身的观点不同也给学生带来更多的疑惑，增加了对内分泌学掌握的难度。如今，内分泌学科知识的更新日新月异，每年至少有数十万篇内分泌学相关医学文献公开发表。鉴此，在内分泌学临床教学工作中，则更应强调学生的循证医学思维的培养，在学习中变被动为主动，在临床实践活动中去发现问题、解决问题，具有良好的循证医学思维，提高内分泌学掌握的程度。
四、循证医学与内分泌学临床实践教学相结合
将循证医学思维具体应用到内分泌学临床教学工作中，老师必须掌握循证医学的知识，根据病人具体情况提出临床问题，指导学生检索相关文献，收集证据，并对收集的证据进行真实性与准确性的评判。最后，综合最佳研究证据，得出结论。这样既解决了实际问题，又培养了学生进行循证医学实践的思维，结合实施EBM的步骤，将循证医学与内分泌学临床实践教学完全结合起来。
治疗一例2型糖尿病人，运用循证医学进行内分泌学临床实践教学的全过程：
1 提出临床问题。从病史、体检得到的资料中，正确选择必需的实验室检查和器械检查，确定疾病的原因和诊断，进一步决定采用对病人有效而经济的治疗手段，每一步临床医师每天必须面对并进行抉择，而这些都是需要我们通过循证医学的方法定夺。如下列门诊病例：一位65岁的男性2型糖尿病病人，肥胖，15年前诊断为糖尿病，2年后发现血压升高，血糖和血压在此过程中未得到良好的控制，目前患者出现糖尿病肾病，24小时尿的微量白蛋白增高。提出问题：为延缓2型糖尿病肾病的发生，临床上除了积极控制血糖外，是否需要严格的控制血压?控制多少为宜?
2 收集证据。证据是循证医学的核心问题，如何获得有效的临床证据是实施循证医学的关键。证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南、其他针对治疗指南的综合研究证据或专家意见。收集证据的途径包括期刊、电子光盘检索，及一些未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。在原著中，前瞻性研究优于回顾性研究；有对照研究优于无对照研究；随机化分组研究优于非随机化分组研究；大样本研究优于小样本研究；当前对照组研究优于历史对照组研究；双盲法研究优于非双盲法研究等。如上例，采用“糖尿病肾病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评述(evidence－based medicine review，EB-MR)进行检索，发现UKPDS报告最有价值。UKP-Ds报告结果UKPDS平均随访8.4年的一项结果提示：严格控制血压(758例，140/82mmHg)，死亡率下降32％，大血管病变的危险性降低34％，微血管的并发症下降29％～47％。流行病学观察研究，收缩血压每升高10 mmHg，可使2型糖尿病的相关病死率增加19％，心肌梗死率增加13％，外周血管病变率增加30％，微血管病变率增加10％。提示：糖尿病的目标血压应低于普通高血压人群的血压。提示严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要，对于2型糖尿病患者进行治疗时，降压治疗应处于高度优先的地位，严格控制血压达到的标准在此后众多的研究试验中证实应在130/80 mmHg以下。
3 评价证据的科学性和实用性。质量评价标准对检索出的研究报告进行评价，通常需要评价：(1)文献结果的真实性；(2)结果的可靠性；(3)结果的实用性。通常通过以下方面检查研究结果是否真实和可靠：是否盲法比较；研究人群是否全面；试验方法是否科学；可重复性；统计方法是否正确。确定了证据的真实性和可靠性，结果重要。最后通过结合病人情况确定治疗方案。因此，对本例2型糖尿病人应积极控制血压以改善和防止糖尿病肾病的发展。
循证医学的内涵范文4
中医理论源远流长，它是在长期医疗实践和中国传统哲学思想基础上建立发展起来的具有人文科学特点的中国医学体系。中医理论源于临床，临床实践是支撑中医理论发展的重要基石。但是现在许多中医师，在临床中没有很好地继承和发扬传统中医理论体系和辨病辨证思维模式，对理论的研究不够深入，创新能力不强，这些已成为中医发展的掣肘，阻碍了中医在临床上发挥自身优势。笔者认为创新中医学理论可以从以下途径开展。
1 熟读经典著作，继承发展创新
纵观历史，我们可以深刻感受到“自古医家出经典”这句话的准确性。张仲景谙熟经典而成为医圣；金元时期的刘完素非常重视《内经》理论，尤其是对五运六气的研究，认为医学的“法之与术，悉出《内经》之玄机”，他在对运气学说与《内经》病机十九条研究过程中，创立了火热论及病机证治；明末汪绮石对虚劳一门独多钻研，为此特校昔贤之书，尤于《素问》、《灵枢》，大启悟门，得其要领，乃参订补注，集成《理虚元鉴》。
历史上凡是取得巨大成就的医家无不是在熟读经典的基础上著书立说、治病救人、造福苍生。中医学者必须熟读中医经典，通过经典去了解中医的内涵，理解中医的治病法略，在此基础上运用现代思维继承与创新。
深刻研读中医经典，深刻领悟其蕴含的微言大义，通过对理论的继承，理论与实践结合，从经典着手，密切结合临床实践，才能实现真正意义上的创新，才能实现诊疗水平的提高。理论创新是临床发展的前提，在继承的方法、途径上要体现创新，在创新的基础上要实现发展，薪火相传，使之对现代中医临床以启发和指导。
2 了解传统文化，重视东方思维
中医学理论的重要性不单纯是为了传递中医学术性知识，更重要的是进行思维方法的培植。中医学具有科学和人文的双重属性，其思维方式具有中国传统文化的鲜明特征。
中医学反映了中国传统文化的特色，因为中医学的根基是中国传统文化，脱离传统文化中医学就会成为无源之水，无本之木，从而陷入危机。中国传统文化整体观的辩证思维方式是中华民族的独特思维方式，它把人与宇宙视为一个整体，即天人合一思想，而中医学也是以辨证论治为核心，强调辨病与辨证相结合，重视人与自然的和谐统一，二者相互渗透，紧密相连。在人文哲学导向科学技术的后科学时代，研究中医药更应弘扬东方特色的思维模式，因为在中医学理论中蕴含着许多古代儒、道、释家等思想，如阴阳五行、天人合一思想、太极、脏气法时与全息理论等等。思维方式是中医学理论的精华，只有具备深厚的传统文化素养，才能感悟，进而培养中医学的思维模式，也只有运用中医的思维方式去理解中医、应用中医，才能真正把握中医学的精髓。
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3 提高科研能力，掌握现代知识
中医学理论体系、方剂药物、临床经验无一不是前人智慧的结晶，而科研之于中医药临床具有举足轻重的地位。
中医学医理深奥，方药独特，尤其是在现代社会中，中医中药的许多理论，如方剂的配伍、单味药的协同作用、剂量的选择、中药的不良反应，还有治法、疗效等方面的问题，具有笼统性和模糊性，是基于对整体现象的观察，没有真正从结构上去认识疗效的确切的作用点，需要用现代实验的方法去进行科学阐释和挖掘整理，以期为现代研究提供思路和方法，彰显其科学内涵，达到更深层次的揭示中医规律的目的。因此，掌握现代研究方法就显得尤其重要，如逻辑学、病理学、统计学、免疫学、分子生物学、基因组学、生命科学等，多视角深入研究中医学的相关理论，加强多学科参与，吸收多学科研究成果，提高临床诊疗水平，是新时代对中医学的要求，也是中医学自身发展的迫切需要。
科学发展史证明，判定事物之间的因果关系要依靠实验方法，并借助理论思维，才能弥补单纯观察的不足，中医中药也要借助于科学实验实现其继续发展。
4 回归指导临床，疗效才是关键
“读经典，做临床”只是第一步，通过临床取得的疗效，去验证理论的正确性，完善理论的整体性，才是我们的目的所在。因此，建立一套符合中医药自身发展特点的临床疗效评价体系，是我们亟待解决的问题。
近年来，循证医学(evidence-based medicine，EBM)概念的提出，已在欧美等发达国家引起医学实践模式及观念的巨大变革。循证医学是讲求证据的医学，它的核心思想是医疗决策的制定和疾病具体治疗措施的选择都应基于最严谨的科学证据之上。因此，中医药要想得到国际上的广泛认可，也应该用循证医学的方法作为衡量临床疗效的手段，重视临床证候的采集，同时还要认识到疾病的多变性与不确定性，重视与疾病相关的其他因素如人体的禀赋、心理状态以及社会环境等，以人为本，证随人见，采用个体化诊疗模式，因人制宜，达到治病求本的目的，同时这也是发展、创新中医学理论的最终目标。
循证医学的内涵范文5
随着循证法医学（evidencebased forensic medicine， EBFM）的快速发展，其理念及模式逐渐引起法医学工作者的关注，自20世纪90年代以来，EBFM亦得到迅速发展。所谓EBFM，其核心是运用循证医学（EBM）的原理与方法，通过遵循最佳的研究证据，结合法医鉴定人的经验以及案例具体情况，寻求可靠有效、经济实用的最佳方法解决司法实践中有关医学的问题，并做出科学、客观、准确的法医学鉴定结论［1］。随着EBM成为多数国家医学教育的重要内容，在临床法医学教学中亦应对EBFM思维和方法给予足够的重视。
1 临床法医学教学中培养EBFM思维和方法的必要性
1.1 临床法医学教学的需要 临床法医学教学的目的是培养高素质的临床法医学鉴定人。目前EBM给临床实践带来革命性的影响，EBM教育也在临床医学教学中快速开展，而在临床法医学教学中EBFM思维和方法却几乎是空白，不少临床法医学专业教师对EBFM原理了解不深，更谈不上主动培养学生的EBFM思维和方法，这是目前临床法医学教学中需重视和解决的问题。由于在校期间未接受规范的EBFM教育，许多法医学学生毕业后不能适应医学和法医学的快速发展，在进行临床法医学鉴定时，依然仅靠查阅和遵照教科书或对鉴定条款的简单理解来从事鉴定实践，依靠陈旧的知识和有限的个人经验或所谓权威的论断，致使一些鉴定意见背离了鉴定条款规定的内涵，对司法公正造成了一定的影响。因此，在学校学习阶段就应对学生进行EBFM思维和方法的培养和训练，掌握其精髓，便于日后更好地工作。
1.2 临床法医学创新教育的需要 创新教育作为一种时代的思想理念，强调的是教育从守成教育、维持教育向创新教育的目标追求，注重的是教育从文化传承功能向文化革新功能的转向，体现的是有利于受教育者创新个性自由全面发展的教育实践活动［2］。传统教学模式的“以教师为主、课堂为主、教材为主”是束缚学生主动学习和个性化发展的主要障碍。而EBFM思维和方法则顺应了创新教育的内涵，成为临床法医学教学的发展方向。有研究证明，医学知识的半衰期为5年，每年更新约10%，而医学生掌握新知识的情况与毕业的年限呈显著负相关。因此，必须改革传统的教学方法，重循证思维能力培养、重循证方法学训练、重自学能力的提高，真正构建以“学生为主体、教师为主导”的创新教学模式。
1.3 临床法医学实践的需要 EBFM是EBM在法医学司法鉴定实践中的应用和发展。EBM是系统地搜集、评价和应用当前研究成果作为临床决策的医学方法。即将临床问题变成提问，然后系统查找、评价、使用最新的研究结果作为临床决策依据的过程。其核心思想是进行医疗决策时要诚实、尽责、明确、果断地利用当前最佳证据。这一思想与临床法医学实践中医疗纠纷司法鉴定的最佳医疗理论与医疗技术原则的理念一脉相承，并且其工作原理与方法对医疗纠纷司法鉴定具有重要的指导和促进作用。
2 临床法医学教学中培养EBFM思维和方法的措施
2.1 提高循证意识，加强教师在循证教学中的作用 EBFM思维和方法要求鉴定人在鉴定实践中使用已证实的科研证据来解决实际问题，其实质在于思维模式和工作方法的转变。所以，在校学习阶段应尽早把EBFM思维和方法介绍给学生，并把其带入专业实践中。要想培养学生的EBFM思维和方法，首先教师要从自身做起，提高循证意识，更新观念。在当今信息爆炸时代，医学发展日新月异，新知识、新理论、新技术、新方法不断涌现，终身学习已成为临床法医学鉴定人的基本素质要求，以问题为基础的循证教育也成为临床法医学教学的明确方向。国际著名教育家Paul Lengrand的终身教育思想认为，教育不单纯是为了传授知识，而是注重促进人的发展［3］。古人亦云“授之以鱼不如授之以渔”。所以临床法医学教师需要从单纯传播知识转变到重视学生能力的培养，将灌输式的被动教育改变为以问题为基础的循证思维的主动教育方式，提高临床法医学教学水平。EBFM就是在这一形势下发展并给法医学教育带来新的观念和影响的，无论施教者还是受教者都需要不断学习和实践。
2.2 积极改革教学内容，适应循证教学的需要 临床法医学作为具有中国特色的法医学独立分支学科，其发展历史较短，教材内容的编排主要借助于临床教科书，只是把治疗原则改为了法医学鉴定的内容，而没有从临床法医学的实质即损伤机制方面下足功夫，在某些概念方面不仅脱离临床法医学鉴定实践，亦远落后于临床学科。因此，学生在学习期间对法医学有所轻视，学习动力也不足。针对教学内容陈旧、教学方法过死、培养方法单一等问题，按照EBFM的要求，同时立足于法医学现状，我们着力把临床上先进的循证理念和技术手段及其评价介绍给学生，压缩一些重复内容，优化教学内容。在此基础上，将教师的科研成果适当融入课堂教学，丰富教学内容，提高学生的创新意识。
2.3 积极改革教学方法，推广循证教学的理念 近年来，以问题为基础的“案例教学法”在我院取得了良好效果。不仅对培养学生的自学能力起到了积极作用，同时加强了学生创新精神和创造能力的培养，极大地强化了学生的主体意识和主动学习精神。我们的做法是，从鉴定实践中筛选出数十例典型案例，把需要课堂讨论的案例资料预先印发给学生，让学生去查找资料，然后在课堂讨论中阐述自己的观点及依据，并一起对这些依据进行评价，得出鉴定意见。以后逐渐引导学生自己发现问题，自己查找资料，最后使学生真正掌握EBFM的基本实践过程。以医疗纠纷司法鉴定为例，该循证过程主要包括：①提出问题，主要依据委托事项及听证过程中当事人直接提出的相关问题，针对具体案情，归纳出鉴定时需解决的核心问题。②检索证据，在目前缺乏完善的EBFM信息平台的现实情况下，主要从教科书、专著、中国学术期刊网、专业学术会议论文等文献中检索。③评价证据，主要是对检索到的文献依据进行可靠性分级。④使用证据，主要是根据案件实际情况，兼顾地域、医院等级、医疗紧急情况、个体差异等因素，在鉴定时注意不要生搬标准。⑤效果评价，对于EBFM而言，效果评价的目的在于形成新的证据，我们主要通过三个环节即内部复核、出庭质证、信息反馈来进行效果评价。
经过几年的教学实践，我们也遇到一些问题尚待解决，如EBFM平台建设滞后，检索到的证据相对匮乏，甚至与临床实践脱节；再如，文献信息证据质量不高等。在教学过程中，要让学生懂得，EBFM是开放发展的医学，EBFM的科学证据不是一成不变的，目前的某一鉴定意见若干年后有可能被证明是不准确的，而循证方法是永恒的。需要强调的是，EBFM思维和方法虽然是终身学习的模式，但并不排斥其他教学模式和方法，毕竟知识的系统性和完整性也是很重要的。
参考文献
1 刘茜，佘延峰，黄光照，等．对法医学可持续发展的几点思考.中国司法鉴定， 2008， （5）:7880.
循证医学的内涵范文6
中医学界已经充分认识到转化医学研究的迫切性。2010年9月，中国中医科学院中药研究所主办约“2010年中药转化医学学术研讨会”在北京举行。会议指出，转化医学的核心理念与中医思想相通，其兴起为中医药发展提供了机遇。希望此领域常组织不同学科背景的产、学、研结合的队伍来研究、探讨，做好转化医学研究，也希望企业参与，以促使医、产、学、研、资真正结合。
和现代医学相比，中医学在指导思想和学科发展模式等方面与其有本质的不同。所以，要进行中噩转化医学研究，必须分析转化医学在中医学领域约内涵，这样才能理清工作思路，明确工作目标，更有效地推动中医转化医学研究。
1 转化医学的背景和概念
随着科学技术进步，现代医学事业取得了巨大成就。正因如此，人类疾病谱不断地发生变化，以肿富、心血管疾病、遗传和代谢性疾病为代表的多因索致病疾病的比例逐渐增加。传统研究模式在这些疾病的研究中效率低下，不能满足这些疾病的预防和诊治需求。另外，随着医学研究的深人，分子水平的研究已经成为前沿，大量的研究被局限在实验室，并未对临床产生预期的指导作用。单纯的基础研究离实际临床应用越来越远，基础与临床如何密切结合成为疾病研究的关键问题。例如，全球耗费巨额资金推动人类基因组计划、蛋白质组计划等全球性基础研究，期待从基因水平区别肿瘤细胞与正常细胞，致病基因与正常基因的不同，进一步了解肿瘤细胞转移机理和遗传性疾病、非感染性疾病的可能发生机制。但是由于相关临床医学实践过于有限，这样的研究最终未能对临床医学做出应有贡献。
转化医学的概念在这样的背景下被提出，其含义是将基础研究的成果转化为有效的临床治疗手段，通常称为“从实验台到病床”。其核心是在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系，打破基础医学与药物研发、临床医学之间固有的屏障，将基础研究的成果迅速转化成为临床诊疗手段。但是随着转化医学的不断发展，其定义和内涵也在不断变化和丰富。转化医学更广泛的意义指将研究结果、结论应用到日常临床及健康保健工作中，即从健康供给出发开发和应用新技术，强调患者的旱期检查和疾病的旱期评估。倡导以患者为中心，从临床工作中发现和提出问题，由基础研究人员进行深人研究，然后再将基础科研成果快速转向临床应用，基础与临床科技工作者密切合作，提高医疗总体水平。因此转化医学研究主张打破以往研究课题组单一学科或有限合作的模式，强调多学科组成课题攻关小组，发挥各自优势，通力合作。
2 中医学发展借鉴转化医学思想的必要性
纵观中医学发展历史，中医学理论和临床实践的结合是相当密切的，理论转化为临床手段的例子俯拾皆是。从五行生克制化理论、运气学说以及经络流注理论的演变，到金元医家的创新，再到温病学说的形成与发展，无不体现着中医学理论来源于临床实践又在临床实践中得到验证和完善的特点。可以说，中医学发展的历史就是新的观念通过临床实践转化为中医理论的历史，新的理论假说在临床的应用是中医学发展的原动力。
但是随着时代的发展，医疗环境大大改善，新理论和新观念应用于临床实践需要循证依据。要取得循证依据显然不是某一个人能胜任的，即使是研究团队，也需要有合理的专业构成。因此当代中医学要求借鉴转化医学思想，构建多学科专业组成的联合体，让不同专业和学科背景的科研人员紧密合作，共同推进中医学科发展。
3 以转化医学理念考量中医研究领域的问题
现代医学在多因索致病疾病的研究和深人的基础研究过程中出现了基础医学、药物开发以及临床治疗相互脱节的趋势，在这样的背景下，转化医学概念日益受到重视。转化医学在本质上是针对基础研究与临床实践相互脱节的应对方案。中医学在当代的发展，同样受到这样的困扰。
3.1 基础理论与临床实践的脱节
中医的整体观要求在天人相应的高度研究人体，这种研究涉及的学科极其广泛，其复杂性远远超出对多因索致病疾病的研究。但是在目前临床工作中理论的推广应用需要必要的临床证据，可在这个领域取得的成果如同风毛麟角。在缺乏证据的条件下，很多原本比较成熟的理论和技术被束之高阁，很多基础理论与临床实践发生脱节。比如运气学说和子厂几流注，原本是临床必备的知识，现代临床工作中却被淡化甚至忘却了。
3.2 现代医学指标和中医临床实践脱节
随着科学技术进步和现代医学发展，结合我国国情，对患者进行各种理化检查是中医诊疗过程中无法回避的环节。目前中医对于现代医学指标多数只能做现代医学的病理生理学解释。这样的现状不但凸显了中医临床实践中理化检查和中医辨证的脱节，而且无益于中医临床实践的整体观。国内已经有一些团队开始着手从整体观出发研究现代医学指标。令人担忧的是这些研究是零星的、散在的，在总体上缺乏有效的学术支撑。
3.3 基础研究与临床实践的脱节
为了揭示中医学科学内涵，中医科研工作中引人了许多现代医学研究方法和研究理念。一些基础性研究成果实际上并不能直接为中医临床技术的提高服务，甚至某些研究的科学提示作用都非常有限。表面上看，中医在这个方面的脱节和现代医学面临的状况比较相似。但是如果考虑到中医学较现代医学更加注重整体观，那么这种过于偏向基础的研究对中医临床的意义要小得多。因此中医基础研究与临床实践相脱节的问题从个体上看更加突出。
转化医学思想在中医学领域的应用在本质上应该是针对上述脱节现象的解决方案。其内涵应包括经典理论的临床循证研究、现代医学指标的整体观研究(中医化)和由基础研究到临床实践的转化研究。其核心是提升中医临床诊疗能力。
4 中医转化医学策略
