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医疗保障概念范文1
【题目】广东医疗保障体制的优化探析
【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论
【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础
【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状
【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析
医疗保障概念范文2
【关键词】医疗保障；公共产品；政府定位
一、引言
主流经济学认为医疗保障属于“公共产品”的范畴，该领域存在着严重的“信息不对称”和“外部性”等问题。因而，政府全面介入医疗保障领域，为全民提供医疗保障和服务是必须的，也是明智的。
本文将从奥地利学派的视角出发反思医疗保障的公共产品属性，并试图对此领域中政府应扮演的角色予以重新定位。
二、质疑医疗保障的“公共产品”属性
“公共产品”理论是建立“完全竞争市场”和“一般均衡”前提假设之上的。如果从奥地利经济学派的角度看，这些假设是与现实过分偏离的。“市场是一个过程。它在趋势上朝向均衡发展，但是却很难达到均衡的状态。”即产品供需无法达至一般均衡状态是市场中所有产品面临的一种常态，而不仅仅是所谓的“公共产品”面临的困境。以假设中的“一般均衡状态”、“完全信息”等标准来把产品区分为“公共产品”和私人产品显然是禁不起推敲的。
另外，划分公共产品和私人产品的通常依据的标准是“非竞争性”、“非排他性”。前两个特征其实说的是产权问题，但在现实生活中没有产品的产权可以得到绝对明确的界定的。正是市场过程、正是对利润机会异常敏感并能迅速做出反应的“企业家”，才使得不同产品的产权逐渐明晰化。因此，产权不明确并不能成为界分公共产品和私人产品的依据。
从上，我们看到将市场上的产品归为公共产品和私人产品是不恰当的。现实市场中是不存在钦定不变的公共产品的。医疗保障纵有其独特的一面，但也不应将其归为“公共产品”。
三、奥地利经济学视角下政府在医疗保障中的定位
下文将从政府干预的必要性和政府干预的方式两方面阐释医疗保障领域中政府的定位。
（一）医疗保障领域中政府干预并不具有绝对的必要性
“医疗保障是公共产品”、“医疗保障具有正外部性”、“医疗保障市场存在严重的信息不对称”等论断常作为政府干预医疗保障领域的正当理由。但是，从奥地利学派的视角审视上述理由，将发现它们的说服力是微弱的。关于“医疗保障是公共产品”的论断，上文已经做了质疑，得出医疗保障并不是所谓的“公共产品”。下文继续审视“外部性”和“信息不对称”问题。
如果从严格的主观主义角度来看，“医疗保障具有正外部性”这个论断是经不住推敲的。因为“外部性”理论本身就遭到了批判和质疑。主流经济学将“外部性”定义为“私人收益（或成本）与社会收益（或成本）之间存在差异”。这种差异的存在会导致资源配置的低效率。为提高效率，政府要么作为具有外部性产品的提供生产者，要么实施矫正性的税收和补贴。但是，布坎南认为：“庇古的分析框架向我们展示了一个最典型的混淆客观成本概念与影响个人选择的主观成本概念的区别的例子。”因为，在选择理论中，成本应该是以效用维度进行计算的、是主观的。对于受到外部性影响的人来说，由于没有参与导致此类“成本”的决策过程，他们对本可避免的效用损失的评价就没有办法来确定。
另外，即使医疗保障市场存在严重的信息不对称，也不应该诉诸于政府的全面强力干预。“分立的知识观”认为每个人不可能掌握所有他所需要的信息，政府也不例外。信息不对称在现实市场中是普遍存在的，医疗保障的提供者无法准确掌握参保人的全部信息并非特殊个案。政府不应以“信息不对称”为借口深层次介入医疗保障领域。“市场过程理论”认为市场行为主体可以在不断的学习、实践和纠错的过程中发现未知的信息，减少信息不对称的程度。“有限理性”观点指出人不是全知全能的，政府亦如此。政府也应保持理性的谦卑。也就是说，医疗保障领域中的问题，政府没必要全面干预。一方面因为市场对于各种问题有其自身的解决方式，另一方面因为政府并非全知全能的中立者。
（二）政府干预医疗保障过程中应扮演好市场的“配角”
上文论述的政府没必要干预医疗保障领域，并不是极端的指完全不需要国家的干预，而是指政府没必要强制性地去替代市场、大肆全面干预。医疗保障领域中，政府仅需要扮演好市场的配角。具体如下：
首先，在医疗保障市场的总体制度设计和规划过程中，政府可作为一个导向者。例如，政府可以在宏观上为医疗保障的发展指明方向，并用法律形式对医疗保障三方地位、权利、责任和相互关系等做出总体规定。需要指出的是，法律和政策的制定绝不应是决策者凭空设计出来的，而应是医疗保障市场长期演进的结果。决策者要做的只是将符合医疗保障发展规律且符合其政治目标的规则固定下来而已。
其次，在医疗保障的筹资阶段，如有必要，政府可作为一个强制者来保证医疗保障制度的健康运行。在必要时，我们接受政府强制参保缴费的要求，一方面是因为如果我们每个人都可以指望从医疗保障中获得自己所需要的服务和补偿，而这些服务和补偿对我们的价值又远大于对我们提出的付款要求，那么服从强制也是符合其自己利益诉求的。另一方面是因为我们接受了政府的统治性职能。但是，接受强制参保缴费的要求并不意味着赞成政府对医疗保障和医疗服务的提供施以管制或支配。如果条件允许，我们赞成“提供和生产相分离”，即政府在为医疗保障和服务筹集到资金后，生产的事情应当交由彼此竞争的组织或企业去实施。这样，在接受参保缴费的要求后，参保人可通过比较公共和私人保险公司以及各种医疗基金，自主选择保险公司。并且还可以从竞争性的公共和私人提供者那里选择购买保健服务。如果条件暂时不具备，需要由政府垄断提供和生产，服从“政府临时性原则”是非常必要的。也就是说，不能因为政府的提供与生产而禁止私营机构去尝试和寻求其他解决办法。一旦人们找到一些新方法，使市场方法能够在它与此前无法得到适用的领域中得到适用，部分或全部就应该交由市场提供。
最后，在医疗保障的生产过程中，政府应作为一个与其他市场主体平等的竞争者介入。同时，这种介入还要永远被置于一种动态的检验之中。之所以不赞成医疗保障领域国家所有和控制的垄断，而是希望不同的所有制形式和协调机制之间展开竞争主要基于三方面的考虑：个人自主性、效率和投资风险。鼓励多种形式的机构竞争性存在，是对个人自和决策权的尊重，是试图将自主决策权更大比例地交到相关个人手中。这样的机制被保险人既可以选择由国家机构提供服务，也可选择从非政府部门获得。关于效率，科尔奈曾指出：“哪里没有竞争，哪里就没有足够的激励来刺激节俭和效率”。平等的竞争将会置所有的机构于优胜劣汰的动态检验之中。另外，为预防疾病而将资金投入到医疗保障中，也是一种投资。将这笔资金仅仅交给官僚政府风险是巨大的、是错误的。其对该资金低效或不明智的管理都可能使投保人陷入巨大麻烦之中。而分散化的投资方式可以有效避免此类投资风险。通过历史性的比较制度分析我们也可以看到：以私有和竞争为基础的分散化投资占支配地位的制度，比集中化和计划经济的制度更有效率。
参考文献：
[1]卡尔·门格尔.国民经济学原理[M].刘絜敖译.北京：上海人民出版社，2005.9.
[2]詹姆斯·布坎南.成本与选择[M].刘志铭等译.杭州：浙江大学出版社，2009.69.
[3]哈耶克著.法律、立法与自由[M].邓正来等译.北京：中国大百科全书出版社，2003.102.
医疗保障概念范文3
关键词：城乡统筹；医疗保障；制度
我国是传统的农业大国，农业长时期居于主导地位。长期的二元社会结构下，城市在政策的扶植下发展了起来，农村却长时期的停滞。城乡差距逐步拉大，城乡居民生活出现巨大反差，收入差距、生活环境差距、社会保障差距、受教育和民利差距等，这些差距的拉大不利于全面小康建设目标的实现，不利于社会的繁荣稳定。为了化解日益紧张的城乡关系，破解城乡差距日益扩大的难题，城乡统筹作为一种解法被提出来。
1 城乡统筹的概念
关于城乡统筹的渊源，我们可以追溯到早期的社会主义经典著作中，马克思、恩格斯批判的吸收了空想社会主义学者“和谐社会中是没有城乡差别和城乡对立的，城市不是农村的主宰，乡村也不是农村的附庸，二者是平等的”观点上设想未来的社会不是固化城乡的分裂，而是城乡在新的基础上的平衡、协调，即实现城乡融合。所谓的“城乡融合”，就是指“结合城市和乡村生活方式的有点而避免两者的偏颇和缺点”。
城市和农村作为人类生产生活的两类空间载体各具特色，分工不同，功能上也有差别。人口密度、自然景观、居住环境的差异，这些反映了城乡特色，也是区域多样性的体现。城乡统筹应当是在允许区域多样性的前提下，城乡之间的和谐发展，良性互动，城乡公平的分享公共资源，分享社会公共服务，是一种追求城乡之间，人际之间公平和谐的一种发展理念和政策导向。
2 社会保障制度的统筹
我国传统体制下，实行的是城乡完全不同的保障模式，最为突出的特征是城乡分割和身份差别，城乡居民各自群体内部的平均主义和城乡群体之间的极不公平同时存在。这种隔离式的社会保障模式极不合理，却又是与当时的计划经济相适应的，符合二元社会结构的要求。改革开放之后，经济转型，城市化的发展以及市场化的运作力度加强，我国的经济体制乃至社会结构都发生了深刻的变化。在这种大的经济社会背景之下，重新审视城乡社会保障结构成为一种必然。
统筹城乡社会保障的含义包括两方面内容：一是指社会保障资金的筹集层次，即由哪一级来承担资金的筹集、管理并分配使用，如常见的省级统筹、国家统筹；二是指通盘考虑全国的社会保障问题，城乡社会保障制度作为一个整体筹划，不再割裂单独进行。构建和谐社会，保证社会的公平正义，必须着力保障和改善民生，建立城乡一体化的社会保障制度是统筹城乡社会保障制度的终极目标。从现有条件来看，一步到位实现城乡一体化的社会保障很不现实，必须整体规划，分阶段进行。现阶段城乡社会保障制度统筹的目标应是：基本上建立覆盖城乡的社会保障制度，作为一个有机整体规划城乡社会保障制度建设，让城乡居民平等的享受社会保障。
统筹城乡社会保障制度，基本建立覆盖城乡的社会保障制度，使城乡居民平等的享受社会保障，我们必须处理好以下两个个关系。首先，远期目标与近期规划。统筹城乡社会保障制度，最终目标是实现城乡一体化的社会保障制度，实现人人有保障。一体化的社会保障必须分阶段实现，近期规划应是优先解决民生最为紧迫的问题，农村社会保障体系的建设特别是农民看病就医，困难救助等。其次，公平与效率。社会保障的筹划必须与国情相适应，保证人们的生活水平与生产力水平相适应，居民获得保障待遇与经济发展水平相适应。加强财政的转移支付力度，对经济欠发达地区进行社会保障资金支持，让国民分享经济社会的发展成果。
3 建立城乡统筹的医疗保障制度的可行性分析
首先，工业化、城镇化进程的加快为推进建立城乡统筹的医疗保障制度奠定了经济基础。近年来，快速工业化、城镇化促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，对社会保障等民生问题的投入明显增加，解决一些需要财政拿钱的问题有了相对雄厚的财力支撑。
其次，坚持科学发展和民生工程为推进城乡医保一体化奠定了政治基础。党的十七大把“病有所医”列为民生问题的“五有”之一，要求“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”
第三，由于区域发展不平衡，我国还没有实行全国统一的医疗保障制度，医疗保障标准甚至在一个省内部也不统一；各地城市政府对医疗保障项目的待遇水平也不相同。
4 农村医疗保障制度的建立和完善
社会保障的最初设计者是将社会保障作为一种风险防范的措施，在一国内，是没有地域、性别和身份区分的。在我国，长期的二元经济结构作用下，社会保障也二元性明显，我国的社会医疗保障专注于城镇，而在占人口绝大部分的农村，医疗保障制度缺失，农村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我国城镇医疗保障制度相对完善，因此城乡医疗保障制度统筹的重点在农村。
农村医疗保障制度的建设是城乡政治统筹的要求。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。
农村医疗保障制度建设是城乡经济统筹的保证。要彻底改变城乡二元的经济结构，实现城乡的经济互动，实现人才、技术、资金的充分流通，资源的互补利用，必须有农村医疗保障制度作为后盾。构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。没有农村社会保障这一风险防范的后盾，所谓的经济统筹很难实质的进行下去。
总之，城乡二元医疗保障制度与我国现阶段的政治经济和社会发展趋势不相适应，迫切需要改革。应从改进民生和提高政府治理水平、从促进社会公平正义和改进收入分配状况、从促进社会和谐和政治稳定、从促进城乡统筹发展、从促进全面建设小康和部分地区率先建设现代化、从保障人权和维护宪法尊严等高度来看待医疗保障制度的城乡统筹发展与建设：应尽快放弃以城乡身份决定居民医疗保障制度类型和福利待遇的做法和重城轻乡、挖农补工医疗保障制度设计理念，以公平而不是效率作为医疗保制度建O的首要价值追求，尽快整合医保资源，理顺管理体制，发挥医保制度在促进公平、改进民生、促进社会稳定进步、促进经济社会协调发展、促进城乡统筹等方面的积极作用。
参考文献
[1]姜作培.统筹城乡发展：主要矛盾和出路分析[J].理论前沿，2003（22）.
医疗保障概念范文4
根据国家的有关规定，参保人的医疗费用在起付线以上、封顶线以下部分，主要由统筹基金支付，但个人仍需负担一定比例，即个人与社会医疗保险机构共同负担一定比例的医疗费用，这就是所谓的医疗保险共付比例。具体的共付比例因在不同等级医院就诊或参保人的年龄不同而有所不同。
参加医疗保险后个人的负担会加重吗?
某事业单位的职工老张，过去一直享受公费医疗。到医院看病，除了挂号费，个人基本不付任何医药费。他担心参加医疗保险后会因支付部分医药费而增加个人的经济负担。其实这种担心是没有必要的。
与过去的公费医疗和劳保医疗制度相比，医疗保险制度将涉及到参保职工个人利益的调整。根据国家的有关规定，我国将实行个人账户与社会统筹相结合的医疗保险模式，个人账户将用于门诊医疗费用的支付，社会统筹基金将用于住院和治疗慢性病的费用的支付。个人账户上的资金用完之后，将由自己负担门诊费用。即使使用统筹基金，个人也要负担一定的比例。这看上去是增加了个人的经济负担，其实不然。理由如下：①随着经济的发展、生活水平的提高和个人收入的增加，每个职工已初步具备了一定的经济承受能力。②绝大多数职工身体处于健康状态，个人账户一般都有所节余。即使少数职工患了慢性病，个人账户用完之后还可以从统筹基金中报销一定的比例，个人负担不会太重。③个别低收入的职工患了大病，个人医疗费用开支较大，导致家庭生活困难，可从所在单位的福利费中得到一定的补偿。④从医疗保险试点城市几年来的运行情况看，职工的基本医疗确实得到了保障，因病致贫的现象并不多见。由此可见，参加医疗保险后并不会加重个人的经济负担。
实行医疗保险制度后保障水平会下降吗?
小李在一家经济效益较好的企业工作，过去参加劳保医疗时看病都是实报实销。他担心实行基本医疗保险后医疗保障达不到现有水平。实行医疗保险制度后，职工的医疗保障水乎是不会下降的。原因主要有以下几点：①在医疗保险制度出台之前，有关专家已经进行了反复的调研、测算和论证，故新的医疗保险制度不会引起医疗保障水平的下降。②医改之前，医疗服务市场操作不够规范，有诱导医疗需求的倾向。加上职工的医疗费用意识淡薄，浪费现象十分严重。据估计，医疗总费用中的20％～30％是被浪费掉的。在新的医疗保险制度中，个人交纳工资总额的2％，单位交纳6％，共计8％的筹资水平能够满足职工的基本医疗需求，不会导致保障水平的降低。③医疗保险具有社会共济的功能，每个职工的疾病风险将由全体参保人员分担。尤其是困难企业的职工，参加医疗保险后保障水平非但不会降低，反而会有所提高。
什么是基本医疗保险和补充医疗保险?
基本医疗保险是在一定的历史条件下，根据生产力发展的水平、卫生资源的状况和各方面的承受能力，在国家或地区的基本保障范围内，为全体参保人员提供的基础性的、必不可少的医疗服务。其中所说的基本医疗，主要包括基本用药、基本诊疗、基本设施和基本服务等。
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求。超过基本医疗保险之外的医疗需要，可以通过其他形式的医疗保障加以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，也是多层次医疗保障的重要组成部分。
医疗保障概念范文5
【论文文章摘要】现代医保制度对城乡居民在医疗保障品种、待遇等方面存在着二元对待，导致城乡居民收入差距过大，社会贫富分化加剧。同其他公民一样，农民为国家建设、改革开放做出了巨大贡献，却难以享受到改革的成果，实际上不具备公民的地位，至少无法与城市公民相提并论。这与现代社会盛行的人权精神及公民的平等宪法权利是格格不入的。笔者在前期学者研；基础上，提出从现代医疗保障角度论证．平等权，并在平等权框架内重新构筑现行医保制度，提倡“以制度促进平等，以平等改良制度”，并在此基础上对现行医保制度进行了法学思考
一、关于现代医疗保障制度的讨论
医疗保障制度是社会保障制度的重要内容，对于维护社会秩序稳定，增加农民福利，保障公民权益意义重大。然而鉴于中国社会城乡二元经济结构的现状，现代医保制度却显示出其缺陷的一面，即对城镇、农村居民的不公平对待反映了当下中国农民平等权的实现依然差强人意。这与中央的惠农政策、和谐社会理念是极不相符的。笔者本着“以制度促进平等，以平等改良制度”的理念，提议实现城乡平等，减少差距，促进社会公平，以保障农民权益，最终实现社会和谐。
农民的实有权利与宪法法律规定极不相符。农民平等权需要作为一种新的权利概念加以提出。在中国，农民是大多数，只有维护大多数者利益的政府才是宪法上的合法政府，因而政府首先要维护农民阶层的平等权。因此，对于政府，需要转变执政理念，更加重视宪法法律，更加重视实现农民平等权，这样才能巩固自身的合法性基础。体现在社会保障领域，需要本着实现农民平等权的原则对现行医保制度进行改革，着重体现对农民阶层的社会关怀，彰显公平正义的和谐社会理念。
二、农民平等权的法学思考
(一)法理之维
在中国社会，在市场经济体制下的今天，广大人民群众要求平等的权利意识并不强烈。生活在相对封闭和传统环境中的农民，平等观念和权利意识尤为缺乏。农民阶层权利意识淡薄，其不会主动主张权利，往往在支撑不下去时会爆发其力量。农民平等意识缺乏和权利意识缺损，却使农民不知反抗，不能反抗一没有提出异议的意识、渠道和法律依据。这为农民不平等提供了巨大的存在空间，并给予了农民不平等顽固的生命力，这是农民问题最根本的原因，也是解决农民问题最大的障碍，它使得国家和社会在解决农民问题的道路上举步维艰。获得医疗保障，是公民对政府的权利；增强平等观念、提高权利意识则应当是公民对自己提出的要求。公民(尤其是农民)权利平等观念的增强，对于增进自身福利，保障自身权益具有重大意义。
平等权是人权的三大支柱权利之一，是一种基本人权，是人之为人的人权意识内要求类的平等的一种社会关系。人权作为一切个人享有的权利，是不分种族、肤色、性别、语言、宗教、政治或其他见解、国籍或社会出身、财产、出生或其他身份等任何区别的。这种人权的普遍性实质上体现的就是平等权，它要求反对不合理的差别待遇，反对歧视。作为一项基本人权，平等权体现了人权的原理和精神，是人类追求幸福和要求全面发展的一项基础性权利。只有从人权的角度认识平等权，我们的认识才有理论的深度和政治的高度。
(二)宪法分析
权利平等是宪法的重要原则。我国宪法》第33条规定：中华人民共和国公民在法律面前一律平等。国家尊重和保障人权。任何公民享有宪法和法律规定的权利，同时必须履行宪法和法律规定的义务。这一条是我国宪法对平等权的一般规定，体现了公民在法律适用上以及权利和义务的平等。
平等权既然作为一种权利，一种基本人权，在法律上的设立，意味着国家负有保障与救济的义务，当平等权利受到侵害或因其他原因不能实现时，采取保护措施则是国家的应尽之责。一个国家的宪法和法律有没有平等权的确立和平等保护条款的设立，反映了一个国家的人民在基本人权上的平等享有程度，也反映了一个国家法治和文明的程度。没有平等，则法治失去灵魂；没有平等权，人民也就无法保护自己的基本人权不受侵害，也难以得到国家的平等保护。所以，作为保障人权的国家法律，必须体现平等、保护平等，即立法上要平等。特别对于弱势群体，更要关注其平等权，在法律上更要强调其平等权的实现。在某种意义上，我国衣民生活在社会的最低层，权利最易受到侵害，毫无疑问属于弱势群体，其权利实现和保护理应受到国家立法的倾斜。在宪法和有关的法律中应予以优先体现和保护农民的平等权，而不应给予广大农民不合理的差别待遇。
(三)历史根源
现实生活中农民的不平等状况具有深厚的历史根源，并且是多种因素综合作用的结果。然而从医保制度的架构看，既有平等观念的缺失，又有制度建立的失衡，具体表现在：“挖农补工”不平衡的经济发展战略和不公正的二元户籍制度在客观上抑制了农民自由、平等发展的可能，而农民在政治参与上的不平等又在主观上消减了农民维护利益、争取公正的机会。最根本的，农民平等观念缺乏和法定平等权利缺损，为农民不平等提供了产生和发展空间，并使之获得顽固的生命力，阻碍农民问题的破解。一言以概之，不平等是农民问题的根源。正确地解释农民问题的根源，能增进对农民问题的认识，而且将有利于农民问题的有效解决。
医疗保障概念范文6
关键词：新型农村合作医疗； 医疗保障； 补偿机制；弋阳县；医疗储蓄账户
中图分类号：C913.7文献类型：A文章编号：1001-6260（2008）03-0032-06
新型农村合作医疗（以下简称新农合）是我国政府为了保证农村居民能够获得基本医疗卫生服务，减少社会不公平现象而建立的基本医疗保障制度。新农合的制度特征是：政府明确其政治承诺和政治意愿，为农村居民提供医疗保障；政府成立完全由财政负担经费的专门机构对新农合实行全面的管理，使其形成卫生服务提供者、参合农村居民、合作医疗基金以及政府行政机构之间相互作用和制约的关系；农村居民以家庭为单位自愿参合（毛正中 等，2005）。试点开展几年来，取得很大成效。从宏观数据看，与未开展合作医疗的地区相比，开展合作医疗试点地区的参合农民住院率提高了52.7%；农民就医经济负担减轻，2004年平均住院费用占农民纯收入的比例从补偿前的89%下降到补偿后的65%（卫生部，2006），一定程度上推进了城乡公平。为深入了解农村医疗保障体系的基层建设现状，从微观层面对新农合的实施效果作出评价，作者选择了江西省弋阳县进行实地调研，以此为个案，讨论如何完善新农合的制度结构，更好地借助新农合推进社会公平。
一、弋阳县新农合筹资及补偿机制
江西省的新农合试点工作自2003年开展，截至2006年年底，全省有40个新农合试点县，1221万参合农民。弋阳县位于江西省东北部，隶属上饶市，农业人口占总人口的78.4%，是典型的农业县。
（一）资金筹集和管理
2006年，弋阳县开始成为新农合试点县，参加合作医疗的人数为243587人，参合率达88.73%，略高于2006年全省的平均参合率84.95%。弋阳县农民参合以家庭为单位，农民人均缴费15元/年，各级财政共补助40元（年/人），全年筹资总额1339.73万元。新农合基金分三个部分，即风险基金风险基金是从新农合总基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。、住院(门诊大病)统筹基金和门诊家庭账户基金家庭账户指以家庭为筹资单位，按一定标准将每个家庭成员的应缴费用集合在一起建立的账户，用作支付该农户家庭成员的门诊小病消费。。农民个人缴纳的15元中有10元以家庭为单位建立家庭医疗账户，用于参合者门诊小病费用的补偿，超支自负，余额可结转到下年度，但不可抵交下年的自缴资金；个人缴纳的另外5元和各级财政补助的40元则纳入大病统筹基金，补偿住院及门诊大病发生的医疗费（参见图1）。2006年弋阳县确定的门诊大病指脑中风后遗症、精神病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血等4种疾病。
（二）补偿（报销）情况
2006年，弋阳县新农合给予参合农民的补偿方式包括住院（门诊大病）补偿、门诊补偿两种，从基金支出情况看，2006年全年基金支出总额为714.65万元，其中住院（门诊大病）补偿金额为635.14万元，门诊补偿金额为79.51万元，分别占基金支出总额的88.87%和11.13%，可以看到，绝大部分的基金支出都用在住院（门诊大病）方面，与新农合制度中的补偿理念“大病为主，小病为辅”相符合。弋阳县新农合起付线与补偿比例、封顶线的规定参见表1。
在不超过封顶线的情况下，参合农民因住院（门诊大病）实际获得的补偿费用=［总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非检查项目的检查费用-起付线］×补偿比例。该县2006年的资金使用情况详见表2。
二、分析与讨论
作者调查发现，弋阳县新农合的制度结构中，存在如下几个可能会影响新农合持续健康发展的问题，这些问题在欠发达地区具有一定的代表性，现一一提出，以作讨论。
其一，新型农合是一项自愿性的基本医疗保障制度，在自愿参合和低水平筹资的前提下，如何完善补偿机制，以提高农民对参合的预期收益，保证顺利地从农民处筹资，避免由于低参合率所引致的资金风险？
在新农合试点工作中，农民的自愿缴费一直是难度最大的环节之一。日前一项全国性调查表明，即使在政府补贴的情况下,不愿意参合者的比例仍然达29.1%（方黎明 等， 2006）。应该承认，不愿意参合的农民并不一定是因为其支付能力不足。可持续的个人缴费，归根结底靠新农合让农民认为可以以低于市场直接交易的代价获得高于市场直接交易的健康价值，在这当中，新农合的补偿机制对农民的参合意愿有很大影响。因此，可以对现行资金的补偿机制作部分调整，力争在参合农民的受益广度和受益深度方面取得平衡。
弋阳县新农合的补偿机制中存在如下问题：
（1）大病统筹基金结余量较大，资金使用效率低，新农合解决参合农民大病致贫的效率较低
在基金的使用方面，按照规定，应该遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。但是，2006年弋阳县全年基金支出总额为714.65万元，占当年筹资总额的53.34%， 相对于2006年全国新农合基金支出总额占当年筹资总额的比例72.95%来讲，结余量较大。
新农合最重要的目标定位是帮助农民抵御“大病致贫、返贫”风险，据此，我们着重分析弋阳县新农合对农民因大病发生的医疗费用的补偿效果如何。要衡量一项基本医疗保障制度解决“大病致贫”问题的成效如何，指标之一是看通过这项制度的实施所减轻的大病负担占制度本身所需要筹资费用的比例，李春芳（2005）将这一概念表述为该制度对大病致贫问题的关注程度。这一概念可以用某地区新农合实践中当地筹资总额中用来减轻大病经济负担的部分有多少比例E来表示，E实际上体现了一项医保方案对解决“大病” 致贫问题的针对性程度如何，该数值越接近1.0，说明该地区新农合解决参合农民大病致贫的效率越高，或者说该方案的针对性越强。因此，有：
E=D/F，
其中：E为对参合农民的大病补偿费用占筹资总额的比例；D为年度某统筹地区新农合对生大病的参合农民所做的经济补偿；F为筹资总额，有F=年度当地人均筹资额×参合农民人数。
依据这一公式，我们对新农合解决“大病致贫”问题的成效进行测算（参见表3）。测算结果表明，弋阳县新农合解决参合农民大病致贫的效率较低，低于全省和全国的平均水平，发达地区新农合对大病致贫问题的关注程度较高。
2006年，弋阳县新农合的大病统筹基金中，已补偿费用占可使用费用的比例为64.38%（参见表2），对照全省40个新农合县(市、区) 大病统筹基金的平均使用率（72.94 %），资金结余较多。为了吸引农民下年度自愿参合，需要新农合基金管理部门认真估算资金流量和农民患病风险，防止出现资金沉淀问题，以增强新农合对农民的吸引力。
（2）家庭账户资金沉淀较多，在帮助农民应对门诊小病方面作用有限
在门诊补偿资金方面，弋阳县2006年参合农户的家庭账户资金总额为243.59万元，2006年上半年核减门诊医药费4828人次，核减家庭账户资金13.33万元，全年共核减门诊医药费27114人次，核减家庭账户资金79.51万元，已核减资金仅占家庭账户资金总额的32.64%（参见表2），家庭账户资金沉淀较多，说明该县家庭账户资金的使用效率低下。这种情况在我国其他新农合试点县也有发生。由于沉淀的家庭账户资金只能结转到下年度，既不能提取现金，也不可转入大病统筹基金，所以，这部分资金既不能发挥分担疾病经济风险的功能，也没产生经济价值。已有研究（新型农村合作医疗试点工作评估组，2006）表明，不少地区家庭账户沉淀资金过多，导致的后果是，增加了向农民筹资的困难，增大了政府推动新农合的成本。
由于江西省各试点县均不设门诊（小病）统筹基金，表2中的门诊补偿部分实际上是参合农民家庭账户中自缴资金的储蓄，如果发生门诊小病，参合农户并没有得到外来的经济补偿。从性质看，新农合中的家庭账户与我国城镇职工医保中的个人账户相似，是一种医疗储蓄账户。家庭账户模式实际上是发挥了家庭内的横向共济功能对门诊进行补偿，但是，农民本身就是以家庭为单位进行生产和消费的，因此家庭账户分担疾病风险的功能并不明显。家庭账户的最大缺陷在于只体现家庭成员之间的互助，忽视全体参合者之间的横向共济，它在低筹资水平上弱化了新农合制度的共济功能。我国实行“大病统筹+门诊统筹”补偿模式的试点县主要集中在东部地区，中西部多数试点县实行的是“大病统筹+门诊家庭账户”的补偿模式。应对家庭账户资金沉淀过多的方法可以是，随着农民对新农合互助理念接纳程度的提升，中西部地区可以考虑改革门诊小病补偿方式，引入门诊统筹基金，这将会提高参合农民的门诊补偿受益面，更能体现合作医疗公平互济的特征。已有相关个案研究（左延莉 等，2006）表明，门诊的消费受补偿模式影响，门诊统筹相对于家庭账户而言，其参合农民更多地利用了门诊的卫生服务，门诊统筹的资金利用更显效率。门诊统筹基金的优点在于可鼓励身患小病的参合农民及时就医，缺点在于可能使基金超支。在实践中，可以用改革新农合基金对医疗服务供方的支付方式目前，新农合基金对医疗服务供方的支付方式普遍采用按服务项目付费（fee for service）的后付制，由基金管理机构根据病人接受服务的项目及其收费标准向医疗服务供方支付报酬，它的缺点是在道德风险和医患关系中供方主导性地位存在的前提下，容易出现供方诱导需求的现象――医疗机构有机会提供从医学角度看不必要的服务。他们是否会这样做，取决于他们面对的激励和约束机制。因此，在新农合第三方支付的医保模式下，对后付制的改革将有助于医疗费用的控制。的办法应对这一缺点。
其二，衡量新农合成效的标准是什么？显然不仅仅是参合农民从新农合中获得一定数额的医疗补贴，更重要的是农民健康水平的提高以及农村医疗卫生保障水平的进步。而这一目标的实现，既和补偿机制密切相关，更取决于定点医疗卫生机构能否为农民提供质优价廉的服务，真正提高农民的受惠程度。要实现这一目标，需要切实建立政府对县乡村三级公营卫生医疗机构的约束和激励机制，进行农村医疗服务机构的体制改革，以控制医疗费用。
2003年第三次国家卫生服务调查显示，被调查地区应住院而未住院的参合农民中，有76.6%是由于经济困难（卫生部统计信息中心，2004）。新农合作为我国在新世纪提出的一项国家卫生政策，终极目标之一就是减轻农民利用医疗服务的经济负担。
就新农合而言，为农民提供医疗卫生服务的医疗机构主要是县、乡、村“三级医疗服务卫生网络”，县属医院应该是新农合的制度设计中为农民提供廉价而有效的卫生服务的主力军。2006年，弋阳县有两所县级医院――县人民医院和县第二人民医院成为新农合的定点医疗机构，它们是当地农民住院的主要收治医院。但是，从2006年的情况看，该县的县级医院对参合农民大病医疗费用的控制能力尚待加强，参合农民住院次均费用达到2946.47元，在江西省40个试点县（市、区）中排名第三，远远高出全省40个试点县的平均值。
从门诊情况看， 2006年全省40个试点县（市、区）门诊对参合农民的次均补助为21.78元，门诊补偿的受益面为18.55%，而弋阳县对参合农民的次均补助为29.32元，门诊补偿的受益面仅为11.13%，由于农民看门诊小病多在农村基层医疗机构，说明该县乡镇卫生院和村级定点诊所对参合农民的服务能力尚待加强。
一项医疗保障制度的根本目的，就是要通过提供医疗卫生服务来满足人们的健康需求，尽最大可能来提高人们的健康水平。20世纪70年代美国进行的一个社会实验证明了消费者对医疗服务的需求与服务价格之间的关系――医疗服务价格上升10%会导致对医疗服务的需求下降2%（科尔奈 等，2003）。快速增长的医疗费用导致农民自付的医疗费用较高，阻碍了部分收入较低的参合农民对卫生服务的利用。2005年卫生部与世界银行的现场调查研究结果显示,对最低收入组来说,无论是否参加了新农合,一旦有家庭成员利用住院服务,则其中有40%以上家庭的人均收入将低于国家贫困线（顾涛 等，2006）。
因此，医疗费用高企必然会对新农合制度的持续健康发展造成负面影响。要提高农民在新农合中的受惠程度，促进农民健康水平的提高，需要政府给予政策和财力方面的支持，切实建立政府对县乡村三级公营医疗机构的约束和激励机制医疗费用高昂和当前“以药养医”的医疗服务体制有直接关系。在这种体制下，财政对医疗机构的拨款减少,医疗机构的主要收入来自业务收入。“以药养医”模式产生的根源是医疗体制改革过程中市场化改革推进与政府责任缺失的并存。公共卫生资金的短缺，成为政府对公营医疗机构缺乏约束和激励的重要原因。，控制参合农民的医疗服务费用，促进农村医疗卫生保障水平的提升。
其三，在大病补偿部分，如何降低参合农民的起付线和自付率，减轻农民利用基本医疗服务的经济负担，以利于实现新农合最重要的目标定位――帮助农民抵御“大病致贫、返贫”？
在中部地区，农村集体经济力量薄弱，新农合资金主要来源于农民的缴费和财政补助两大块，要提高新农合对农民的保障水平，一方面，在大病补偿标准方面，不可定得过于保守，另一方面，应通过增加财政补助提高人均筹资总额，切实减轻农民利用卫生服务的经济负担。
根据表2提供的数据，弋阳县新农合对大病的补偿金额较少，2006年参合农民次均住院需要自付的费用为2050.77元，约占当地农民人均年收入的2/3，收入较低的农民可能因为无力支付这2000多元而放弃治疗。因此，在经济欠发达地区的农村，降低起付线和农民的自付比例是非常必要的。
想要提高人均筹资总额，大幅度增加农民缴费额度并不是一种值得推荐的做法。2006年，弋阳县筹资总额为1339.73万元，其中中央财政拨付的补助（人均20元）为487.17万元、省财政补助（人均14元）为341.02万元，市财政补助（人均3元）为73.08万元，县级财政补助（人均3元）为73.08万元，中央财政补助在该县筹资总额中所占的比例仅为36.36%。按照“一国内部不同地区的居民都有权获得大体相同的公共服务”这一现代公共财政理念，中央财政应加大对中西部地区新型农村合作医疗的转移支付，均衡地区间财力差距，实现地区间公共服务能力的均等化，促进地区之间协调发展，扩大覆盖面,确保参合农民的医疗保障水平随着经济发展稳步提高。以程漱兰教授为首的中国人民大学农业与农村发展学院课题组（2005）提出中央财政更多的资助是中西部地区新型农村合作医疗可持续发展的前提，并验证了中央财政为中西部新农合承担更多的筹资责任，主要不是经济实力问题，而是财政分配的政治意愿问题。
三、结语
新农合属于医疗保障的范畴，而医疗保障是社会保障的一部分，它是国家为保证所有居民获得最基本的公共卫生服务和医疗服务而提供的制度保障。医疗服务和保障市场的特点导致的市场失灵以及社会追求公平的意愿，使医疗服务和保障领域不能完全由市场机制调节，需要政府的干预。用公共经济学的术语说，由于市场失灵的存在，市场可能无法使福利在社会范围内得以公平分配，政府的干预因此是必要的，以把收入分配引向人们普遍认为公正和公平的轨道上来（布朗 等，2000），而借助社会保障这一国民收入再分配的途径来实现社会公正是成熟市场经济体制所要求的做法。现代社会保障制度的发展实践表明，一国的社会保障制度越健全，社会保障水平越高，则国家干预分配的力度越大（郑功成，2000）。鉴于中国城乡之间医疗资源的分配没有发生根本改变，而市场化改革以来，在医疗卫生服务领域，政府的缺位饱受诟病。如果政府有意愿改变公共卫生投资的不公平性，应更多地借助医疗保障这种国民收入再分配手段将政府补贴投向农村，特别是中西部地区的农村。
因此，我国应加快建设农村基本医疗保障制度，使城乡之间享有水平大致相当的基本医疗和卫生服务。新农合的持续发展最终将帮助实现这一目标，使更多的农民享受医疗保障，分享国民财富增长的成果，这意味着农民福利的不断增进，社会公平程度的进一步提升，和谐社会的构建得到推进。
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(School of Humanities, Donghua University, Shanghai 201620)
