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如何理解循证医学范文1
中图分类号：G424 文献标识码：A
循证医学（evidence-based medicine， EBM）是基于证据的医学，是指临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己所具备的临床经验和知识技能，结合患者的价值和愿望，通过分析找出患者的主要临床问题，如诊断、治疗、预后、康复等，采用最新最佳的方法制定出最适合该患者的治疗措施。①②③④⑤目前，随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，循证医学作为一种与传统教学模式不同的学习方法，不单是一种新的临床医学教育观，更是一种新式高效的有助于终身学习的临床教育模式。笔者依据目前国内外开展循证医学教育的现状，结合妇产科临床教学特点，着重探讨在妇产科临床教学中引入循证医学理念的重要性及意义。
1 妇产科教学现状
目前，我国国内的妇产科教学仍延续着传统的教学模式，基本是根据疾病的特点系统地加以讲授，每个疾病依照定义、病因、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断和治疗的顺序依次进行习惯性的灌输，教师以教学大纲为基础，采用以课堂教学为主，临床实践为辅进行教学，主要突出教师、课堂及教材3个中心，注重知识的完整性和连贯性，强调对教科书上的知识的牢固掌握和应用，不重视学生自主学习和创新能力的培养。然而，妇产科作为实践性很强的学科，仅仅单纯记忆其所有的诊断指标、治疗原则是远远不够的，因为妇产科与基础医学及其他临床学科联系紧密，学科间交叉甚多，需要掌握大量的信息内容。此外，从一名临床医师的角度而言，临床思维和判断的实际能力要比单纯的信息记忆能力更为重要。因此，在这种教学模式下培养的学生基础理论虽强，但主动创新的学习能力匮乏，综合分析和解决问题的能力欠缺，进入临床后实际操作能力偏低，欠缺与患者沟通的技巧，得不到患者的信任和理解，不能适应当今的医疗环境。
2 在妇产科临床教学中引入循证思想的重要性
循证医学教育作为目前一种新式高效的终身学习的医学教育模式，其核心是将现有最好的临床研究证据和医师个人的临床专业知识与患者的选择结合起来并应用于医学教育。⑥它与传统的教育模式不同，主要以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗， 有助于激发学生学习热情和自主学习能力，提升临床分析思维，灵活运用基础知识并善于与他人协作，因此，这样的教学模式非常适合实践性很强的妇产科教学中的使用，其优势见于以下几个方面：（1）有利培养学生临床思维能力。妇产科病种繁多，临床表现各异，有时与教科书上的描述并不完全一致。在教学中引入临床实际案例，把学习置于现实情境中，通过对病例分析，小组讨论以及教师的引导，让学生学会发现问题、分析问题并解决问题，从而培养正确的临床思维能力。（2）有利于提高学生自主学习的能力。面对现实案例，单凭教科书上的知识解决问题，学生往往感到力不从心，这就需要学生查阅相关文献资料，寻找答案，拓展了学生的知识面的同时也摆脱了传统教育模式下对教科书的强记硬背进行灌输的知识获取方式。（3）有利培养学生人文关怀。妇产科面对的患者群体比较特殊，需要医师更细致操作和更体贴的关怀。循证医学的核心理念之一就是在治疗中充分考虑患者的价值和愿望，充分体现对患者的关爱和尊重，其中蕴含的丰富的人文精神有利于提高医学生对患者的理解和爱心，促进医患的沟通，减少医疗事故的发生。⑦（4）有利促进教师队伍素质的发展。将循证医学引入妇产科教学中，不但改进了目前的教育理念，也对教师的教学能力提出更高的要求。首先，教师要充分学习循证医学的基本知识，理解循证医学的思维方式，并灵活运用到教学当中。其次，教师必须具备与时俱进的知识更新理念，熟练地掌握英语阅读、统计软件的使用和文献查阅的能力，能够对现有的教学内容不断地修正、补充，才能充分发挥循证医学教学模式下作为引导者的作用。因此，妇产科教学中引入循证医学的教学思维是促进师生共赢的教育模式。
3 妇产科教学中应用循证医学教育模式的措施
3.1 改变教师队伍的传统教育观念，强化循证医学教育模式的学习
教师是循证医学教育中的实施者和引导者，因此教师必须首先从思想上了解循证医学教育模式的必要性，认识到传统的教学模式最终会被循证医学教学模式取代的趋势，并通过各种方式学习和掌握循证医学的理念和知识，提高自身的专业素质，与时俱进更新基础理论，在教学实践中灵活运用循证医学的教育方法。
3.2 在传统的理论教学中穿插循证医学教学模式
在理论教学中选用典型的病例设立情境模式，让学生根据自身掌握的知识，结合患者的个人愿望和价值，在课后通过多种方式获取资料，从中选用最佳最新的治疗方式。如选取一典型的宫颈癌病例让学生进行分析，包括如何正确判断宫颈癌的临床分期，根据现有的医疗设备和技术条件以及病人的具体情况，如是否需保留卵巢功能、有否合并妊娠、盆腔炎症、癌症的类型及病人的经济水平等，选取最为适合的治疗方式。由于学生知识面有限，在处理具体病例时必然会产生各种疑问，问题的解决就是循证医学获取证据的过程。授之以鱼不如授之以渔，教师通过介绍相关的循证医学数据库和网络资源，如pubmed、springerlink数据库、中国循证医学Cochrane中心数据库（cEBM/CCD）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术期刊网、维普数据库及万方数据库等，让学生获取所需的循证医学证据。由于网络资源丰富，种类繁多，价值不一，教师还要向学生传授如何正确评价文献的真实性和临床可靠性，选择最佳的参考文献，从而有效快速的获取所需知识，了解相关疾病最新的研究动态，更新知识体系，扩展知识面。通过一系列证据的获取，教师组织学生模拟病区医师进行病例讨论，应用科学的、准确的评价方法，对论据的可靠性、有效性及临床实用性进行综合评价，确定最佳论据，指导临床实践。
3.3 在临床实践中延续循证医学思维的培养
如何让学生在临床实践中发现问题，分析及解决问题，是医学教学中的最终目的。在临床实习中将学生进行分组，每组4～5名学生，由一名主治医师及一名住院医师担任实习指导工作。首先，由每组主治医师根据目前管床病人中出现的疑难病例和治疗难点提出问题，然后在住院医师的指导下，让学生通过文献检索查找最新最佳的证据，并对证据的可靠性进行评价，结合本身的专业知识、病例的特点和患者个人的价值及愿望提出最终的诊断或处理。最后，在各组主治医师的主持下对学生的检索过程和途径进行全面系统的评价，包括学生是否能正确评价文献的真实性和临床价值，是否能将文献结果和患者的具体情况相结合，是否是目前最新最佳并且是最适合患者的治疗方式等方面进行评价，帮助学生更好地将理论知识运用到实践中，提高学生的学习积极性，掌握终身学习、自我引导的方法。
3.4 在毕业课题设计中强化循证医学的理念
对于毕业课题方向选择是妇产科学的学生，相关的带教老师与学生一起对目前的妇产科治疗方面的热点和难点进行探讨，按照需要解决问题的需要采用正确的检索策略和途径全面寻找相关证据，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和可靠性，帮助学生运用研究证据，并结合临床专业知识及医疗设备的条件，选择合适的研究方案和统计学分析方法，如腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠的临床对比研究、不同剂量米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效观察等，培养学生基本的科研思维，拓宽科研思路，强化循证医学的理念。
临床医学的发展，需要不断的提高临床医师的实践技术及科研能力，而这一提高并不能完全局限于学校的专业知识灌输，需要长期的努力才能完成。我们的医学教育应寻求在有限的教学时间里教会学生如何自我引导及自我教育的方法，使学生树立学无止境的理念和掌握终身学习的能力。因此，在医学教育中引入循证医学的教育模式是非常必要的，有助于彻底改变目前传统被动的教育模式，使整个医学教育向更理性更科学的方向发展，更有助于培养具备临床思维能力、科研、创新和开拓能力多方面结合的复合型医学人才。
注释
① 唐雯.将循证医学理念引入高等医学教育的思考[J].中国高教研究，2010.2：90-91.
② Zimerman AL.Evidence-based medicine： a short history of a modern medical movement. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：71-6.
③ 吴一龙，杨学宁.循证医学与临床研究[J].循证医学，2001.1（1）：1-4.
④ Peile E. Evidence-based medicine and values-based medicine： partners in clinical education as well as in clinical practice， BMC Med[J].2013 Feb 15；11（1）：40.
⑤ Rysavy M. Evidence-based medicine： a science of uncertainty and an art of probability. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：4-8.
如何理解循证医学范文2
循证医学（EBM）近年在医学领域中的迅速兴起，为以个人经验为主的临床医学注入了新的活力。循证医学理论基础上形成的循证检验医学，是检验医学发展过程中的一次飞跃，是21世纪检验医学发展的必然趋势。循证检验医学的发展将改变检验医学的现状，面对循证医学检验带来的挑战，检验人员应积极开展循证实验室医学的应用研究，探索循证检验医学实践的途径，提供以患者为中心的最佳实验医学技术及实验医学服务。
循证医学与循证检验医学的基本概念
循证医学于1992年由美国医学会杂志首先提出，其定义为“应用最佳证据，通过谨慎、准确而明智的确认和评估，作出医学决策的实践活动”。循证医学的本质就是将最新的研究成果应用到各自的专业领域中，认真明确与合理地应用现存的证据，决定对具体患者的诊断方法。也就是，任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究数据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
医学检验是一门以试验为基础的学科，诊断试验的设计是否科学、操作过程是否规范、结果判读是否准确都将直接影响到检测结果的可信度，而每一项检测结果都是临床诊断决策的直接证据来源，其可信度和等级的高低直接影响到临床诊断决策和患者的健康。长期以来，检验人员只满足于简单的技术操作，对检测结果的临床价值、可信度及诊断试验方法的科学性缺少合理的评估；对许多临床上难以理解或解释的检测结果很少做出正面的回答，常常过多的依赖或相信权威和惯例，与临床缺少有效的沟通。循证检验医学的出现给检验人员带来了新的挑战。循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和文献评价，用当前最好的检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价，任务是向临床医师提供反映患者真实情况的证据。
循证检验医学在医学检验中的应用
循证检验医学要求实验室人员提高自身素质，更多地致力于诊断方法的评估、诊断试验精确度及诊断结果对临床健康结局的影响，要加强与临床的联系，这也是循证实验室医学要研究和解决的问题。循证检验医学要求检验工作者更多地关注检验方法评估、检验与临床的沟通以及检验结果对健康结局的影响。循证检验医学要求检验人员在从业过程中要始终学习检验基础理论，不断更新知识和提高实验操作技能，要用最先进、最可靠的检验结果（证据）为患者服务。对于医学检验日常工作中的实验项目，如果检验结果不能对临床诊断起到决策性的影响作用或者两者根本没有相关性的话，即使试验方法科学、检验操作过程简单规范、结果准确也不能用于临床诊断。比如：血清甲胎蛋白（AFP）在原发性肝癌诊断中的价值，测定116例晚期原发性肝癌患者AFP，发现升高104例（89.6%）；对照组是没有肝癌的其他患者，他们多数AFP水平较低。因此血清AFP测定灵敏度高，特异性强，是一项筛选原发性肝癌的重要指标。
开展循证检验医学的重要性
评价诊断试验方法的科学性：随着检验医学的不断发展，检验项目不断增多。这么多的检验项目对临床究竟能起到什么作用，其临床价值如何，就需要检验医学工作者依据循证医学的方式，对各个检验项目作出客观的评价。循证实验室医学通常从以下4个方面考察一个诊断试验的科学性与否：试验是否与金标准试验进行了“盲法”比较；是否每个被检者都经过金标准试验检查（金标准是指目前医学界公认诊断某疾病的最佳方法，有金标准对照研究的试验可以获得诸如敏感性、特异性等方法学评价指标）；所研究患者的样本是否包括临床实践中将使用诊断试验的各种患者，即试验中病例的纳入和排除标准要充分考虑病例的代表性，否则样本资料得出的结论不能适用于所研究的群体；诊断试验的精确性和重复性，即在试验条件完全相同的时候获得相同结果的稳定程序。例如：通过大量的临床实践及统计资料显示BT试验和玻片法的CT试验虽然操作简单，但缺乏预测外科出血的诊断价值，不应使用，我国卫生部已经明文淘汰这2个检测项目。
剔除不适当的实验室检查：有报道，现在的诊断技术有很大的浪费和滥用，通过对实验室项目的系统评价发现，34%～95%的时候使用不当，甚至是不必要的，对于不适当的实验检查造成的经济损失是明显的。因此，优秀的实验室服务除了提供快速、准确的结果外，还需保证提供的信息对临床决策有用。该怎样为临床提供有用的信息，需要循证检验医学的方法筛选诊断疾病的最佳决策。
评价新的检测仪器、项目、指标的实用性，指导检验新技术、新方法的应用：医学检验发展迅速，新的检测仪器、项目、指标不断涌现，检验人员必须了解和研究这些新项目、新仪器的优越性，以便向临床医生推荐和帮助医生选择，如血糖计的出现是否可取代传统的实验室血浆葡萄糖检测；幽门螺旋杆菌的诸多病原学检测方法中，孰优孰劣；谷胱甘肽S转移酶（GST）检测与常规肝功能检测（ALT、AST、ALP）比较在反映肝细胞损害的敏感性和特异性如何等临床常见问题都是循证实验医学的应用研究范畴，也是解决这些问题的必由之路。循证实验医学可以对这些指标进行系统回顾，通过随机对照试验（RCT）和荟萃分析对其进行分析。很多新技术通过循证后已广泛应用于临床，对临床非常有价值。同时，如果没有证据地拒绝某项新技术、新项目，也将阻碍新技术的推广使用及检验医学的发展。
检验人员如何应对循证检验带来的挑战
如何理解循证医学范文3
一、传统医学教育与免疫学教育
我国高等医学教学长期以来教学方式单一，以教科书为知识传授来源，以课堂教学为中心进行教学活动。教学方式虽为经典，但不足之处颇多，尤以教科书无法及时更新相关知识与信息为突出。面对当今不断涌现地新技术、新发现、新理论，医学免疫学作为一门前沿科学，其自身特点就要求教学过程中，不论教师还是学生均需在课堂内容之外，及时对相关知识进行更新与补充，尤其是临床实践活动有关的理论与知识。如果依旧沿用传统灌输教学，将使得多数学生在未来执业过程中难以适应专业知识更新速度，欠缺把握信息能力，创新意识、创新能力将显不足。长期以往，由于其更新不及时的知识架构以及有限的个人经验，当其做出相应医疗决策后，其所产生的后果是造成有限的卫生资源出现人为浪费，并可能不利于患者康复。
医学免疫学是一门重要的桥梁学科及前沿学科，与临床结合紧密，尤其是目前包括肿瘤治疗在内的疾病革命性治疗手段均与免疫学有着极其重要的关系。课程特点主要包括知识点繁杂琐碎、内容抽象并难以理解、理论性极强。除此之外，学生从未系统接触过临床，对医学免疫学与临床的联系认识不多。因此，传统的教学方式难以调动学生的积极性与自主性，结果学生为应试不得不死记硬背，学生综合能力势必不高，教学质量难以保障。
认识传统教育方式的弊端，加以改革从而适应现代医学发展与人才培养目标，提升学生自主学习、自我更新知识和临床技能的能力，强化其运用最新、最佳地临床研究证据指导临床医疗决策的临床思维能力。循证医学正是解决以上问题的一个有效地途径。
二、 循证医学及其辅助教学的优势
1. 概念
1992年临床流行病学家、内科学家 David L.Sackett定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所获得的最佳研究证据，并联系个人专业知识以及经验，同时尽可能满足患者的价值和愿望，最终在三者完美统一后制定出患者的诊治方案[1]。具体是指临床医生在收集、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题做出科学的、适用的诊疗决策，最后分析与评价效果[2]。
2 循证教学的优势
2.1 有利于学生积极性及自主学习能力的提高
多数医学生自进入医学学习开始，其知识来源主要是机械性学习教科书或按照教师与上级医师要求从事临床工作，其自主学习能力、发现问题、分析问题及解决问题能力不足。循证医学教学强调的是以问题为中心，在学习过程中要求学生不断拓展其知识面，查阅文献、分析研究文献从而掌握所学知识以及更新知识[3]。对学生学习积极性及自主学习能力均有促进作用。
2.2 有利于学生仁爱意识的树立
在循证医学教学理念中，其中证据的评价时有一项重要的参考就是研究是否能充分考虑患者的价值取向与诉求，在临床决策制定过程中是否能依据患者意愿，由患者和医生共同作出决定[4]。教学中引入这种思维将更早地促使学生树立仁爱意识以及道德观。
2.3 有利于学生创新意识与能力的培养
循证医学教学理念的树立就是以问题为出发点而展开，因此，发现问题对于学生来说尤为重要[5]。现代医学的更新速度越来越快，伴随的问题也越来越多，教学过程中引导学生发现问题，进而指导其通过文献查阅、评价等解决问题。在这个过程中培养学生创新意识与能力，同时促使其发现问题、解决问题能力以及科研能力均得到提升。
三、 医学免疫学教学中引入循证医学理念
1. 循证医学理念对教师的要求
现代免疫学新观点、新理论不断出现，研究方法与技术不断地更新，且免疫治疗在临床各个领域越来越广泛地应用，教材更新速度难以适应学科发展速度。这就要求免疫学教师转变传统以教材为唯一教学内容的观念，跟进新理论与观念，日常工作中勤于检索相关文献、同时与同行多交流，进而运用最新理念来丰富授课内容。最终达到在有限教学时间中，使学生掌握基础知识的同时培养其了解相关专业知识动态的能力，学生综合素质得到提高[6]。另一方面，目前医学免疫学与肿瘤诊断、治疗以及风湿免疫性疾病、肾脏疾病的诊疗等均关系密切，教学过程中，以循证医学理念为出发点，通过教师自身的日常检索结果结合免疫学教学大纲进行问题确定，同时设置病例。学生则以小组形式利用相关数据库，对病例及问题进行文献检索，并对检索结果进行系统评价得出答案。学生得到结果后汇集于课堂，进行组间及师生间交流讨论。整个过程中，教师主要职责是尽可能使学生树立循证意识、充分调动其自主学习积极性，使其分析、解决问题的能力得到提升。
2. 循证医学理念对学生的要求
医学生初步运用循证医学的能力已纳入我国医学本科教育标准要求中。学生分析与求证问题的过程，也是其利用现有知识提出并解决问题的过程。目前医学免疫学的主要研究方法多种多样，面对大量错综复杂问题，学生需学习如何找到线索、提出问题，如何高效地跟进相关动态，进而及时更新自己的知识架构并有效应用[7]。要基本达到以上要求，学生们需具备基本的文献检索能力、医学英语以及专业知识等，从而能及时掌握国内外最新医学科研动态。
四、 医学免疫学教学引入循证医学理念时可能存在的问题
1. 硬件设施亟需改善
在施行循证医学教学理念过程中，计算机网络、医学专业数据库等是基本的硬件要求，同时学生能否合理运用计算机、医学英语及相关专业知识也决定了教学效果好坏。但目前国内多数院校不能符合循证医学的要求，其计算机网络及数据库建设亟需提高，尤其是这些院校面临的最为突出的问题是其医学专业数据库不全。此外，医学本科生普遍缺乏系统的循证医学知识。
2. 教师循证医学知识需提高
将循证医学理念引入教学，对教师的要求较高，需要其同时具备专业知识、医学统计学、流行病学以及计算机知识。但是，目前授课教师普遍从未就相关循证医学知识进行过系统地学习，尤其缺乏理论知识。因此，教师自身循证医学知识亟需提高，尤其是其提出问题、寻证及系统评价能力需强化。如不能解决这些问题，将对循证教学理念引入医学免疫学教学形成阻碍。
3. 学生循证医学认识有待强化
20世纪90年代循证医学方才在我国出现，国内院校普遍于近年陆续开设循证医学，因此，学生对其的认识良莠不齐，甚至从未接触。此外，由于循证医学自身特点要求，其学习过程中需要学习多门知识，学生更易认为这门学科繁杂、难以理解，尤其是检索文献与系统评价过程中，学生甚至找不到评价文献的“信息点”，以至于无所适从。因此，如何引导学生正确认识循证医学亦是亟待解决的问题。
如何理解循证医学范文4
1．1实施前的设计和准备
在循证医学联合CBL教学实施前，我们首先对教员进行了循证医学相关信息及CBL教学方法等理论知识和操作实践的系统培训，在此基础上教员精心遴选临床真实病例资料，并检索查阅大量文献资料寻求有关支持临床病例的诊断及治疗设计的相关研究依据及文献支持，据此精心设计并创建了牙周病临床典型和疑难病例的信息库。这些入选病例均来源于临床真实病例，有系统全面的病史及检查资料，有治疗前后的对比资料及随访信息等，并通过检索文献收集研究依据等，并应用流行病学及EBM质量评价标准等对收集的相关文献，从证据的真实性、可靠性、适用性及临床价值作出具体评价，得出确切结论，据此对病例进行总结经验与教训。通过建立完善的病例及相关科学证据资料为循证医学联合CBL教学方法在临床实习教学中的实施提供了保证。
1．2实习教学中的具体实施
在进行常规的临床实习教学的基础上，让学生自由组合成不同小组，挑选病例信息库中具有代表性的病例，将原始病史及检查资料以多媒体课件的形式提供给各个小组，同时设计包括诊断及治疗计划设计在内的多个角度需解决的问题，鼓励学生通过到图书馆查阅资料、上网文献检索等方式寻求病例相关的科学依据支持，在此基础上以小组为单位完成病例的相关诊治等问题。在随后的病例讨论教学中，各小组分别汇报各自的病例完成情况，进行讨论和辩论，最后由教员进行总结评价。另一方面，在实际临床实习诊疗中挑选合适的病例，由学生完成包括病史收集、检查资料完善、寻求研究依据、制定个体化诊疗方案等一系列诊治工作，并总结资料数据，进行实习病例汇报，大家一起总结讨论提高。比如选择一个临床实际病例，其诊断到底是慢性牙周炎还是侵袭性牙周炎，根据一般的临床经验并不能很肯定的直接下诊断，于是以牙周炎的诊断为专题，引导学生提出质疑，指导学生进行相关病史检查资料的全面收集及文献检索，收集整理相关证据，并对证据进行真实性与准确性的评判，最后，综合分析最佳研究证据，得出结论，大家进行讨论交流，这样既解决了临床实际问题，又培养了学生进行循证医学实践的思维与意识。
1．3临床应用能力考核
在临床实习出科考核中，除了以往常规的书面试卷理论考核和操作技能考核外，还增加了临床病例及应用多媒体病例测试系统对临床应用能力的考核。学生需要对挑选的实际临床病例和多媒体测试系统随机产生的病例进行诊断并制订治疗计划。通过在传统理论考核的基础上增加临床应用能力的考核，可更准确地测试和评估学生对所学知识的掌握应用程度及临床实习效果，从而更有助于我们总结实习教学经验，进一步调整深化教学改革进程，以进一步加强对学生临床思维和临床应用能力的培养。
2循证医学联合CBL教学法的效果评价
为更客观地评价循证医学联合CBL教学方法的教学效果，我们设计进行了随机对照研究。研究中以本口腔医院2003～2006级的口腔专业五年制本科生共141人作为观察对象。应用随机法将其分为循证医学联合CBL教学实验组和常规教学对照组，实验组共72人，对照组共69人。循证医学联合CBL教学实验组采取全程系统全面应用循证医学联合CBL教学方法，对照组则主要采用常规实习教学。教学效果评价采用对临床实习出科考核成绩(包括理论、操作技能、临床应用能力考核成绩)作对比统计学分析和问卷调查的方式进行。问卷调查设置内容十余项，包括能否激发学习兴趣;调动学习积极性、主动性;提高主动学习和自学能力;提高思考理解能力;提高分析、解决问题的能力;加深对知识的理解、记忆和运用;激发学生的参与意识;增强学生之间的团结协作;提高临床应用能力;提高获取和评价信息能力;对所应用的教学方法的满意程度;对教学方法的意见和建议;是否建议在以后教学中开展循证医学联合CBL教学法等。共发放问卷141份，回收有效问卷136份，回收率为96．5%。从循证医学联合CBL教学实验组和常规教学对照组出科考核成绩的统计学分析结果可见，实验组和对照组操作技能考核平均成绩无统计学差异，而理论考核和临床应用能力考核，实验组的考核成绩明显高于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0．05)，提示采用循证医学联合CBL教学方法的教学效果，明显优于常规教学方法，在临床应用能力的提高上尤其明显(表1)。调查问卷结果显示，实验组绝大多数被调查者(平均90%以上)均欢迎和接受循证医学联合CBL教学方法，认为该教学方法可明显提高各项教学指标，可有效促进由理论学习向临床实践的顺利转化，学生反映从该教学方法中获益匪浅，建议在以后的临床实习教学中继续采用该教学方法。
3循证医学联合CBL教学法在临床实习教学中的应用体会
3．1循证医学联合CBL教学方法可培养学生不断更新知识信息的终身学习能力
随着现代医学的发展日新月异，传统的依靠临床经验的临床思维模式已远不能满足现代医学的需要，现代的医学工作者必须具备不断学习、更新知识的能力，有研究称一个临床医师需要每天不间断地阅读10多篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此，现代医学教育应着眼于如何将医学生培养为一名具有自主学习能力的终身的自我教育者。而传统的以传授知识、经验和技能为目的的灌输式教学模式容易养成学生仅仅接受现成知识的被动学习习惯，缺乏创新精神和自我学习更新知识的能力。因此我们转变教育观念，引入循证医学理念，并联合CBL教学方法，不仅将知识和经验传授给学生，更重要的是将循证医学的原则以及思考和解决问题的能力教给学生，强调不断地进行知识更新，掌握最新医学证据以指导临床工作，使学生由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，培养学生不断进行知识更新的终身学习能力。
3．2循证医学联合CBL教学方法可激发学生的学习兴趣和自主学习积极性
传统的灌输式教学方法往往令学生觉得枯燥而乏味，而以形象、直观的临床真实病例为引导，以与病例相关问题为基础，结合循证医学理念，学生通过自主地收集及检索相关科学证据资料，进行资料的整理、分析及评估，来寻求解决方案，并进行结果的热烈讨论和分析，这种以学生为主体的教学方法可激发学生的学习兴趣，调动了学生主动学习、思考的积极性，真正做到了“以教师为主导，以学生为主体，以学为本”，实现了教与学的交互统一。
3．3循证医学联合CBL教学方法可培养学生质疑能力、思考能力以及发现问题和解决问题的能力
循证医学联合CBL教学方法是以病例为引导，以问题为基础的结合循证医学理念的教学模式，首先要启发和鼓励学生从临床实践中发现问题，归纳问题，善于质疑和思考，然后学习如何从浩瀚的知识海洋中寻找答案，并能对获得的科学证据进行分析和评价，提出针对具体问题的答案。这些都是主动获取知识、主动学习的过程，这种教学模式使学生从被动接受知识变为主动获取知识，锻炼了学生的自主学习能力，提高了学生观察问题、发现问题、分析问题、解决问题的能力，加深了对知识的理解及记忆，从而达到事半功倍的教学效果。
3．4循证医学联合CBL教学方法有助于加强学生临床思维能力的培养
在口腔医学教学中对口腔医学生培养最基本的要求之一就是具备对各种常见病的综合诊治能力，将所学的理论知识最终能转化用于临床实践。因此，实践教学是对学生全面掌握和深入融会知识、锤炼临床科学思维的重要途径。循证医学联合CBL教学法以临床病例为先导，有针对性地提出问题，分析问题，围绕问题寻找证据找到最佳答案的过程，其实也就是临床思维的过程，这也为学生将来的临床实践循证打下基础。教学实践证实通过这种教学形式加强了理论与实践的结合，有利于培养学生灵活多变的临床思维方法和解决临床实际问题的能力，从而顺利完成由理论知识向临床实践的转化。
如何理解循证医学范文5
生命伦理学认为最高的道德价值是人的尊严。“人的生命自是一种独立的、最高的自我价值，它是人们对其他一切价值进行理解、分析和评判的前提。”_4循证医学遵循这一原则，强调尊重病人作为社会人的价值，Sackett指出“关于患者的价值，我们指的是独特的偏好、关注和期望。每个病人带来一次临床遭遇，如果要为病人服务，必须将遭遇归纳为临床决定。”_3循证医学从病人的角度和位置出发，客观地理解病人的内心感受和需求，主动维护病人的医疗选择权和决定权等基本人权，将知情同意作为医疗行为的一个起点，并通过沟通交流的方式将这种理解转化为一种互信互赖。知情同意可以说是生命伦理学的实践工具。它要求病人在治疗前或在实验中，必须充分获得有关的风险、利益等信息，必须自愿同意、没有胁迫或过分的干扰，而且必须有充分的精神能力，或能够理解和欣赏同意过程中分享的信息，包括诊治计划、程序及其相应的医疗费用等。换言之，病人的同意多是在对医生的经验和现有信息权衡利弊基础上决定的，知情同意有助于确保医疗决策是共同的决策，而且病人的信心也将重塑，医生在获得理解和互信的情感基础上及时实施医疗支持。“当循证医学被视为一种人性化的实践方法时，其实践者不仅仅根据科学训练和职业性质去关注病人，而且将给予病人更多的人文关爱。”l5循证医学这种对生命个体的不幸遭遇产生共鸣的仁爱之心和医患相互依托的同理态度是医务从业者不可缺少的美德，也是医术进步所必需的精神动力。这将从根本上改变传统医学的家长式、工程式的医患关系，使临床医疗行为更加人性化。
2知识更新与谨慎求证
传统的经验医学模式以理论推理为基础，以教科书、个人专业知识和临床经验、上级医生或专家指导意见以及专业期刊上的文献报道为依据进行医疗决策。随着现代科学技术的迅猛发展，医学教科书和专著的平均半衰期为7年，医学期刊文献的半衰期为5年，生物医学期刊数量和文献数量每年以7的速度在递增，每年有2500000篇的医学在25000种生物医学期刊上，况且相当数量的文献质量可信度不高，数据虚假。知识陈旧、伪证据和低时效的传统文献检索方式已成为当前医疗决策失误、医疗水平受限的主要原因，这显然有悖于医德诉求。为病人选择当前最新、最可靠、最合理的诊疗证据是循证医学的核心。目的是利用现有资源，减少医疗干预的失误和不确定性，保障和提高医疗保健质量，促进医疗决策科学化，提高成本效益。方法是在个人专业知识和经验、现有临床资料和医技水平的基础上，以解决临床问题为基点，查寻当前最佳证据、评价和分析所得证据并应用证据指导临床诊疗。它强调以多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲的临床研究结论为客观证据制定医疗决策，如系统回顾(systematicreView)或荟萃分析(meta—analysis)结论(I级证据)为最佳，并从世界范围的资料库中快速地获取最新的信息，不断地更新和完善I临床决策。这显然较传统医学更科学、更客观、更可靠。循证医学的这种模式可将个人的专业能力以及所能利用的资源，发挥到极致，以求达到一种至善的境界，实现道德理想。循证医学获取证据的方法目前主要是通过互联网的生物医学网站和杂志查询，专业网站为使查询者可以快速、轻松地寻找到所需要的最新医学信息，通常提供工具和方法，使查询者可迅速地掌握、甄别和运用最新医学成果，此过程包含着从信息的角度理解和认识临床问题的意识，了解、获取、处理、利用和创造信息的能力及道德。循证医学这种对信息素质的要求和最佳证据的重视在改善患者健康的临床实践中已被证实是确切有效的，与崇高的医德追求一致，弘扬了生命伦理学的公正、仁慈原则。遵循临床指南是目前许多基层从业者开展循证医学的一条捷径，这些指南无疑是大量研究数据的萃取，是为特定疾病制定的并不断更新，可信度远高于个别从业者对疾病的认识。当提出临床问题并试图开启特定的行动程序时，临床指南可以告知和指导从业者怎样做对病人最好，或怎样做可以偏离风险，旨在做到对病人、同时意味着对自己的不伤害。
3最大限度地减少不确定性
在生物心理社会医学模式下，疾病变化和医疗行为的不确定性是不可避免的，而且往往是临床决策的最大难题。面对各种不确定性，从业者或做出经验性决策，或循证决策。这是一个伦理问题，因为它衡量着治疗标准。如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误，患者的病情可能不仅得不到改善，甚至会加重。问题是他必须有“不了解”的原因或失误的理由。所谓“个人经验”或“职业直觉”均不足以成为原因。追究原因意味着一种伦理需求，其实在不确定性下，伦理需求并不是万无一失、绝对正确，但必须是在病例表象与专业知识联系起来经一系列科学推断所得结论指导下的决策]。前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中，最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见，系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度，显然获取的证据更多更好地减少了不确定性，也就更接近追求卓越的道德目标。
4力求最优化
当医患双方均处于价值观念相对统一的社会时，生命伦理学原则便能得到较为有效的践行。但近年来，由于我国经济结构和医疗政策发生了巨大的变革，新的市场机制造成了价值的多元化，日益凸显出医患价值与社会价值的交叉与冲突，在不断变化的新形势下，医学发展面临的主要问题是如何利用现有条件既使医学行为达到最优化、又能最大限度地降低医疗成本，以利于社会和医患和谐。最优化已成为医疗行为的科学价值和伦理价值的评判标准。医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化。循证医学继承发扬了传统医学的科学实验与理性，同时强调了现代医学对患者个体价值观的重视，综合考量社会和患者的不同需求与能力，并以科学研究的最佳结果为证据。不断扩充和更新的证据以实现临床诊疗决策最优化为其目的，在改变传统的医疗观念的同时，也促进了因人施治的个体化诊疗模式的开展。实践循证医学可在有限的时间内，使从业者迅速掌握最渴求的专业知识和当前专业研究的最新进展，及时纠正工作中存在的问题，避免不必要的或错误的诊疗措施。“如果I临床医生不能有效地将最佳证据广泛应用，就不能尽到对患者、对社会的责任。”_5‘循证医学为提高医务人员的整体水平，最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐、达到一个共同的水准，创造了条件。这也是当代医学道德进步，即实现当代医学的道德本质的一个充分必要条件。”l8随着专业素质的提高，从业者将本能地发挥出求知的积极性，由获取知识转变为探究知识和创造知识，由阶段性受教育者自觉地转变为追寻终身教育者。循证医学这种学习和工作模式是把医患不同部分整合起来的一种德性，用以提高和维系其专业素质，实现职业行为的最优化。它可能贯穿于从业者一生职业方面的一致性和持续性，因此，等于是道德认同。
如何理解循证医学范文6
临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].
2实现最优化
医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.
3生命伦理学观念下的循证医学教育
3．1教学目的
在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.
3．2教学方法
3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用PBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过Internet网链接Cocbrane图书馆、Medline数据库、EmGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.
3．3教学效果
为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。
3．4教学调整
近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.
4讨论
