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循证医学的五个基本步骤范文1
【关键词】 循证医学 中医学 证据
循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，是1972年由英国内科医生、流行病学家Archie Cochrane创立。经过几十年发展，循证医学的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展，成为当前国际临床医学的热点之一。
1 循证医学的定义及特征
循证医学(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治病人。同时EBM要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合，用于指导临床实践［1］。循证医学与以往的经验医学模式相比，在评价结果的指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，对医学文献评价分级的实践指南提供指导，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。EBM越来越重视解决临床问题的特殊方法，那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对病人作出医疗决策，其内容包括三个基本要素：（1）最好的临床研究证据;（2）医师自己的工作能力;（3）病人的意愿和选择。如果脱离了 “三要素” ，那就不是循证医学，而是经验医学。证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。
2 循证医学实践
2.1 循证医学实践的类别 循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供和最佳证据的应用。证据提供者参与制造、收集与评价文献，提供最佳证据，主要是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，通过大规模、长期、双盲、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果，对文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据［2］。证据使用者是从事于临床医学的医务人员、医疗管理和卫生决策的决策者。
2.2 循证医学实践过程 循证医学的主要实践过程主要为五个基本实践步骤:（1）针对具体病人提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）依据研究结果，结合患者具体情况制定相应的医疗决策；（5）对临床实践后的效果进行评估。
3 循证医学证据来源
3.1 目前有大量可供医学信息资源可供查询，循证医学信息资源按其资源类型可分为原始资源和整合资源。原始资源是进行医学循证不可或缺的基本资源、主要通过检索医学文献数据库而得到。如：MEDLINE（美国国立医学图书馆开发的一个大型书目型数据库）、EMBASE EMBASE（国际著名出版公司Elsevier Science编辑出版的大型生物医学及药学文献书目数据库）、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国医院知识仓库（CHKD）、循证医学数据库、CochraneLibrary（Cochrane协作网创建的获取循证医学资源的重要的数据库）。
3.2 循证医学期刊 刊载以循证医学方法进行二次研究文献为主的杂志有：美国《循证医学杂志》、美国《内科医师学会杂志俱乐部》、英国《循证护理杂志》、《中国循证医学》和《循证医学》等。
4 我国循证医学发展的现状
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年开始筹建，1999年正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。1999年中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，方法学比较落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。
5 存在的问题
5.1 循证医学研究结论与客观实际存在差距 医学研究同其它科学研究一样，都是为了揭示客观世界的秘密。尽管循证医学比经验医学有更大的样本，用随机对照分组的办法以及统计分析数据的手段，使研究样本的意义最详尽地反映出来。但是，不管样本多大，方法如何科学，与研究对象所代表的实际情况，必然存在或多或少的差异。第一是由于原始性研究存在各种缺陷，以及发表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上课题本身常常存在设计上的缺陷，所以目前循证医学所提供的 “证据”，都有一定的偏倚。第二所谓的 “证据” 并非不可改变，而是随着时间的推移和更多文献的发表，可能有很大的变化。
5.2 功利因素对循证医学的干扰 由于循证医学研究要求的大样本、双盲、对照的研究方式，使研究的规模相当庞大，耗资巨大。由于每开发一个新药制药公司均要投入巨资，一旦失败经济损失常常高达数亿美元。制药公司受巨大的利益驱动，导致不少阴性结果被刻意隐瞒，难以为世人所知，故其所得结论的真实性具有一定的局限性。所以，功利的干扰必然在课题设计、实施和对结论的解释等许多方面表现出来［3］。由于功利的干扰使得研究结论不能展示全貌。
5.3 中医药运用循证医学的困扰 传统的临床评价多依赖中医专家和医师在临证实践过程中对个案病例或系列病例的经验总结，缺乏严格设计的前瞻性试验研究，其明显的不足在于偏倚难以控制，结果经不起重复。中医药临床试验20余年来呈不断增长趋势。但这些年的临床研究中仍存在不少问题［4］。这些问题包括:研究设计与报告的质量不高，随机方法应用不当，没有足够的样本量，观察指标不明确，易于发生偏倚，所以无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化;报告的疗效可重复性低且疗效指标多为临床症状等 “软” 指标，缺乏长期随访所获得的终点 “硬” 指标(如病死率、致残率等)。这些问题均影响了研究结果的可靠性，因此其试验的科学价值很难得到国际认可。导致中医药随机对照试验文章在设计、实施和报告中均存在一些问题诸如随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性及疗效定义等方面。
循证医学仍不成熟，还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作，来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和Meta分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。
参考文献
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循证医学的五个基本步骤范文2
关键词：儿童血液学；教学方式；改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）46-0133-03
血液学与遗传学、免疫学、分子生物学等基础学科有密切联系，其理论较深、难于记忆，致使教学课程难度较大，如何提高血液学教学质量，培养更多的复合型高素质人才在医学的发展中是十分必要的。这就要求从多角度、多方面进行教学模式、教学手段的改革。目前，血液学教育技术正处于观念更新、优化重组、理论和技术不断完善、寻求新发展的阶段。先进的仪器设备（如多头显微镜、电子显微镜）和医学检索技术、多媒体技术、网络技术以及高清晰度显示技术等组成了教育技术这个新的大家族。现代教育技术的发展将对传统的血液学教学模式产生巨大的影响。本文结合多年实践经验，参考大量文献，探讨在血液学教学方面的尝试及感想。
一、强调基础教学，辅以渊博知识
血液学与各基础学科紧密相连，如分子生物学、生物化学、生理学、病理生理学、免疫学、遗传学和药理学等，拥有扎实的基础知识是培养有发展潜力、有精湛技能、有创造力的专科医生的必备条件。因此强调基础知识有利于学生不断巩固所学，将各科知识相互结合，融会贯通，从而提高学习效率，打下坚固的基础。而学生获得知识的主要途径是通过课堂上教师的讲解。在教学中要注重教学方法，教师的真正本领，不在于他是否会讲述知识，而在于是否能激发学生的学习动机，唤起学生的求知欲望，让他们兴趣盎然地参与到教学过程中来。因此在课堂中可用多种教学方法与手段，例如可采用比较、归纳总结和演绎的方法，讲述中注意分析阐述，做到层次分明，重点突出，解难释疑，深入浅出，启迪思维。同时引用病例教学，使抽象的概念形象化，加深学生的感想认识。范丽玲等[1]关于儿科学病案教学的再探讨研究报道显示，80.8%的同学认为病案教学能激发调动学生的积极性，91.2%的同学认为病例教学能提高理论水平。因此，在学完某一系统的疾病后，可适当引入一些相应的病例，向学生提供其简单的病史，有关检查结果，血象及骨髓象报告单等，由学生讨论后进行诊断，引导学生将理论知识应用于实践，培养他们的临床思维及诊断能力。讲解中可以提问学生，该病例初步诊断考虑什么，哪些实验室检查是该病诊断的重要依据等，教师给予正确的引导，让学生在课堂上互相探讨，各抒己见，将理论知识应用于实际，提高学生对该系统疾病的理性认识，增加其学习兴趣。例如遴选一些典型病例治疗前后的变化，给学生进行必要的分析与讲解，从而将大课理论学习与临床实践相结合，不仅有助于诊断与鉴别，还能对一些常规的化疗方案有感性的认识。对贫血、血小板减少的病人则可以结合具体的病史、临床表现与实验室资料，提出相应的问题，引导学生进行思考，学会疾病的诊断与鉴别，并训练学生的临床综合思维能力。例如儿童贫血在临床上很常见，也是很多疾病的首发表现，学生在实习过程中见到血红蛋白减少要首先判断贫血的程度，然后结合发病年龄再分析其病因，如在婴儿期则要多考虑营养缺乏性贫血，儿童期发病者多考虑慢性失血性贫血、全身疾病引起的贫血，以及再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、白血病等。
二、充实教学内容、掌握新动态
医学是一门日新月异的学科，存在许多未知领域，也在不断更新发展中，另一方面，其处理对象为人而非物，这就决定了其极大的特殊性。在授课过程中，不仅要传授传统的医学理论和医学原理，更需要让学生了解现代医学的发展和医学的最新动态，让学生主动去寻找新信息；对于人与人之间的交流及沟通也是一门艺术。血液学科发展迅速，知识更新周期短，书本上的知识已赶不上当前的学科新进展。这就要求老师随时省察自己的学术思想是不是站在或接近学术发展的前沿，随时更新知识，在课程中适当添加新内容和新进展。随着诊断技术的发展，血液病的诊断已由细胞形态学、生物化学转向联合应用细胞免疫学、分子生物学等方法。治疗技术也在不断更迭，由输血、药物、放射治疗发展到联合应用成分输血、干细胞移植、生物因子及放射性核素等[2]。因此授课时除了让学生掌握基本医学知识外，应让学生了解本学科的最新动态和研究方向，起到活跃思想、拓宽视野、提高综合医学水平的作用。报道新方法新手段，例如介绍肿瘤细胞免疫治疗在当代血液病治疗中的应用，对于没有手术机会和复发转移的晚期肿瘤病人，通过大量的DC-CIK细胞重复移植，不但能迅速缓解肿瘤患者的症状，提高生活质量，延长生存期，还出现瘤体缩小甚至消失，或长期“带瘤生存”的效果。为血液肿瘤患者的治疗开拓了美好的前景，学生的兴趣不不断增长，知识面也得到扩展。
三、采用现代教学手段，结合多媒体教学方式
如今多媒体技术已越来越多地应用于医学教育。在临床教学过程中，可以结合各种教学手段，特别是抽象的学习内容，比较强调使用多媒体教学[1，3]，多媒体教学是现代教学的主要模式之一，是结合以多媒体、网络等计算机技术为核心的综合技术，使抽象的概念具体化，学生能形象生动地了解血液学科特点。多媒体能通过多种感官，让学生直观、形象、生动地学习，提高学生学习生物的积极性和求知欲。它的优点在于：（1）信息技术的交互性，激发学生学习生物的兴趣和充分体现学生的主体作用。多媒体计算机可以产生出一种新的图文声色并茂的、感染力强的人机交互方式，它能有效地激发学生的学习兴趣，使学生产生强烈的学习欲望，因而形成学习动机。（2）信息技术提供的外部刺激的多样性，有利于学生对生物知识的获取与保持。信息技术提供的外部刺激是多种感官的综合刺激，它既能看得见（视觉），听得着（听觉），还能用手操作（触觉），这种多样性的刺激，比单一地听老师讲解强得多。同时信息技术的丰富性、交互性、形象性、生动性、可控性、参入性大大强化了感官刺激，非常有利于知识的获取和保持。（3）信息技术的丰富资源，培养学生的创新精神和发现式学习。采用多媒体教学，可将血液学中许多看不见的东西变成看得见的东西，比如骨髓图片中各个阶段细胞形态的变化特点，枯燥地讲解这个，学生并不容易理解，但如果配合图像、VCD录像，学生便很容易理解且有助于记忆。此外，一些可遇不可求的典型病例的临床表征、一些由于条件限制无法完成的实验，也可以通过图示或者视频的方式予以展示，有效扩充了学生的视野[4]。
四、加大实验室的开放、培养动手能力
临床血液学与骨髓细胞形态学、遗传学、免疫学、分子生物学密切相关。细胞形态学在血液学教学中显得尤其重要[5]。必须加大实验室的开放，充分利用实验室资源，让学生结合血液学图谱辨认各系统各阶段的骨髓细胞，带教教师进行指导。给学生创造更多的机会去学习和巩固细胞形态学知识，加大实验室的开放，让学生利用课余时间多看，多思；多分析血液病的血片和骨髓片，做出判断和分析。能培养学生掌握识别显微镜下正常或异常血细胞形态、临床分析血液疾病的能力。
五、应用循证医学教学模式
循证医学（Evidenced-Based Medicine，EBM）是为适应现代医学发展而兴起的一项全新的医学理念，是指在临床工作中要遵循证据，指导医生在临床工作中，任何一项医疗卫生决策均要以客观的医学证据作为基础[6]。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学强调将严谨的思考问题和解决问题的能力教给医学生，并通过对信息的真实性、可靠性的分析及治疗效果的科学评价，在血液学临床教学中应用循证医学教学模式，按照循证医学的各个环节，有目的、有计划地进行系统训练，注意循证医学知识的传授和讲解，选择带有普遍意义的临床问题进行分析和循证医学实践，使学生建立完整、全面、科学的临床思维方式，在询证医学中遵循提出问题、检索证据、评价证据、集合临床经验与患者对患者作出处理、效果评价五个步骤，使医学生在学习的过程中不仅知其然，还要知其所以然。比如，在学习急性淋巴细胞白血病课程时，在其治疗方面引出以下疑问：在儿童急性淋巴细胞白血病使用培门冬酰胺酶还是左旋门冬酰胺酶疗效更好及副作用更少的问题上，临床上常常会产生一些疑问，按照传统的、经验医学的理念，左旋门冬酰胺酶是传统的、经典的治疗药物，疗效好，而新近有研究者提出，使用培门冬酰胺酶副作用少，减少患儿平均住院日。是传统的观念正确，还是一些研究者的结论合理？带着疑问，带教教师引导医学生提出问题：究竟使用培门冬酰胺酶还是左旋门冬酰胺酶治疗？按照循证医学的原则，指导医学生进行文献检索，找出所有与“儿童急性淋巴细胞白血病”、“培门冬酰胺酶”和“左旋门冬酰胺酶”有关的中英文文献，选出所有随机对照研究。分析文献发现培门冬酰胺酶和左旋门冬酰胺酶在儿童ALL治疗中疗效相当，但培门冬酰胺酶具有使用方便、不良反应发生率低、缩短住院时间的优点。通过以上实践，得到了问题的答案，科学、准确、圆满地对问题做了释疑，使医学生学会了收集、整理和分析文献的方法。
此外，双语教学也是当前教学改革的重点和热点，是我国高等教育与国际接轨、迎接新世纪挑战、培养具有国际竞争力人才的必然要求，医学各大专院校不同专业、临床医学不同阶段纷纷开始了双语教学改革的探索。刘婕等报道[7]在血液科教学实习中开展双语教学模式，取得了良好的教学效果。
总之，血液科是一门多学科交叉、实践性强、发展迅速的学科，在其教学过程中需与时俱进，在未来的实践中不断探索和研究，继续深化实验教学改革，完善教学体系，以期培养出更多高层次复合型检验人才！
参考文献：
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循证医学的五个基本步骤范文3
Philosophia(哲学)是距今2500年前古希腊人创造的术语,是从希腊字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)转变而来,希腊语Philosophia是由philo和sophia两部分构成的动宾词组,philo是动词,指爱和追求,sophia指智慧。哲学是为具体科学提供世界观和方法论的指导。形象的说,哲学就是在你不知向左拐还是向右拐时,告诉你左拐有左拐的好处和坏处,右拐有右拐的好处和坏处,并没有为我们指明向哪个方向拐,却全面分析了利弊,以便权衡得失,给我们解决问题提供了一种思维方式[1]。
2临床医学决策分析
2.1概述
临床医学决策是医务人员在临床诊疗过程中,根据自己掌握的国内、外医学科研的最新进展,进行诊疗方案的比较,并将自己认为最优者进行实践的过程。为什么要进行临床决策分析?在临床医疗实践中,许多事件的发生是随机的,对个体患者来说诊疗措施的疗效、远期预后常常是不确定的和不可准确预测的,究竟采用何种方案最好,很难简单作出决定。例如文献报道某种新的治疗措施可以提高疗效,但风险大,可能伴有严重的不良反应或者价格昂贵,然而传统的治疗方法疗效稍低但风险小,如何选择治疗方案?这都需要正确的决策分析[2]。
2.2步骤
决策分析一般分四个步骤:①形成决策问题,包括提出方案和确定目标;②判断自然状态及其概率;③拟定多个可行方案;④评价方案并做出选择。临床上最难的是风险型情况下的快速决策分析,这其中又以评价方案并做出选择为最难。风险型情况下,未来可能状态不只一种,究竟出现哪种状态,不能事先肯定,只知道各种状态出现的可能性大小(如概率、频率、比例或权数等)。常用的风险型决策分析技术有期望值法和决策树法。期望值法是根据各种可行方案在自然状态下收益值的概率平均值大小决定方案的取舍。决策树法有利于决策人员使决策问题形象化,可把各种可以更换的方案、可能出现的状态、可能性大小、产生的后果等简单地绘制在一张图上,以便计算、研究与分析,同时还可以随时补充和不确定型情况下的决策分析[3]。但都较复杂和不为医务人员所熟悉。
3医学决策中的哲学思考
3.1哲学思考
医学发展的历史,实质就是不断自我反思———哲学思考加科学验证的过程,临床医学尤其是外科决策中,如何认识并解决患者的疾病,做到最优化处理,往往涉及到哲学的思考即了解事物发生、发展的本质,抓住主要问题,最直接以最小损害或损失获得最大利益的目的。
3.2利弊论
3.2.1利弊论原理
唯物辩证法认为事物因内部矛盾引起发展[4]。事物矛盾的法则,即对立统一的法则是自然和社会的根本法则,因而也是思维的根本法则。矛盾论着重辩证的统一,一分为二的看问题。利弊论的原理是从不同的角度或立场来看与其利益相关联的矛盾即利弊,故利弊本质仍是矛盾,有矛盾的绝大部分特性,是矛盾的一种特殊形式。针对同一对象从不同利益角度或立场会存在不同的利弊结论。患者的利益总是在科学及社会利益之上(赫尔辛基宣言),故医学决策从医患双方角度作出最主要的利弊分析结论,尤以后者为基准。概括起来,临床医学决策中的哲学思考就是分析矛盾、比较利弊、权衡得失,从而得出最优化、最大获益处理策略即利弊论,其正确决策必须遵循利大于弊且差值尽可能大的原则。它必须建立在有丰富的医学理论知识和实践经验基础之上,且随医学知识和技术的不断提高而不断丰富其内容,从而使其得出的结论也更加全面、准确。它相当于效用分析决策法,后者是风险型决策的基本方法之一,是利用效用价值的理论和方法,对风险和收益进行比较,从而进行决策的方法。利弊论主要针对决策分析最难的地方即评价方案并做出选择,它用最简单的内容做最直接的比较,得出最实质的结果,具有精简、直接、非传统性特点。
3.2.2利弊论分析
利弊论分析方法关键是:①确定期望达到的主要获益目标;②分析可能出现的主要严重后果;③掌握各自的发生概率;④了解医患双方对目标及后果出现的支持与满意度。医方:设备条件、技术水平包括同病种医疗组实践成功率、严重并发症的防治能力等;患方:各脏器功能状态、伴随病、活动能力、经济能力、家人亲属的配合、患者及家人亲属文化教育程度、对风险的理解和承受力等。利弊论的分析步骤是从决策问题的整体出发,充分运用决策者的主观认识能力、经验、直觉等,用人类认识客观事物的逻辑推理规律指导决策过程[3]。其要求首先明确决策问题的基本结构,抓住关键要素,将问题简化。然后由浅入深、循序渐进地进行多轮分析,全面分析矛盾、比较利弊、权衡得失、得出决策。必要时运用决策树、效用函数、概率计算等简便的决策技术做出判断与推理,使决策分析快速见效。它强调对决策问题的整体思考和结构化,注重运用正确的分析过程。根据需要,利弊论循环运用思考(think)、分解(decom-pose)、简化(simplity)、具体论证(spceify)和反思(re-think)五个步骤,不断深入决策问题的本质,得出符合实际的结果。①思考:决策者必须花费一定的时间,认真考虑决策问题的性质,明确问题的结构,才能着手处理问题。②分解:将问题分解为若干要素,对这些要素做逐一探究,然后再将这些要素重新组合起来,分析彼此间的相互联系,弄清决策问题的来龙去脉。③简化:决策者的注意力应始终放在对最重要的决策要素的鉴别工作上。这些要素包括:主要的备选方案,可能达到的目的(获益———利)和可能发生的不确定性后果(损害———弊),掌握其发生概率,评估对医患双方的主观效用(支持和满意度)。④具体论证:对主要的备选方案及其可能结果(利与弊),医方和患方(患者及其家属)共同探讨、分析、确认和具体化,比较利弊、权衡得失,确定对医患双方的主观效用(支持和满意度),重视患方参与决策,必要时甚至让患方作出最后决策,既充分尊重患方的知情同意权,又让其共担风险。⑤反思:决策者应认识到在一般的决策问题中,决策者对方案的选择通常是比较不同方案的期望获益值的大小,然后选择其中较大者为最佳方案。但在许多场合,情况并不是这样,最佳方案的选择往往因决策者的价值判断而异。因为对同等收益,在不同风险的情况下,决策可能不同;在同等风险的情况下,不同的人对待风险的态度也不同,其决策也将不同。故决策过程的各个环节都包括了决策者的主观判断和预测,所以在各轮分析之间和决策终了之时,都要不断思考,找出分析过程中不符合逻辑思维规律的环节,根据新掌握的信息来修正原来的预测结果,如系患方做最后决策时医方需要作适当解释、引导、提供相关信息以供参考,以利其做出最有利的决策。但必须尊重患方合情、合理、合法的决定,即使它不是最好的决策。
3.2.3利弊论原则
利弊论必须遵循以下原则:①真实性,即制定及评价决策方案的依据必须是真实的,经过科学试验验证的;②先进性,即决策的全过程必须充分利用现代信息手段,必须是在尽可能收集并严格评价国内、外证据即在循证医学的基础上进行,使决策摆脱个体经验的局限性;③效益性,即决策过程中应遵循“汰劣选优”的原则,选择的方案必须是更有效、更安全、更经济的,以获得最大的社会效益与经济效益者为首选;④重要性,即对重要的临床问题进行决策分析,所选择的方案与其他备选方案相比,其差别应该具有重要的临床意义。
4利弊论的应用
医疗活动中我们总是在有意无意中已经使用了或正在使用利弊论来处理一些常见问题,如用药、补液、外科手术时机、术式的选择、术前签字谈话等。利弊论对于临床诊疗工作亦是一个很好的评估鉴定方法和手段。下面运用利弊论分析1例外伤后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的临床诊治情况。首先明确早期处理的关键问题是控制失血,保证体内有足够的血氧供应,维持生命;进一步再细分为出血与输血之间的比例,如何尽快控制出血以达到尽可能少的继续失血或不失血,分钟失血量与输血量之比将决定患者的生命。必须很好地作出手术决策包括手术时机、手术方式等。需明确以下几点:①患者创面大且可能已伤及肝门血管故不手术难以止血;②患者入院到输血估计要多少时间;③血量供应是否充足;④有无相应的肝外科人员、技术、设备等。传统观念是快速输液、输血,等生命体征稍平稳后再手术,其“利”为生命体征平稳后手术较安全,“弊”为可能在达生命体征稍平稳前患者即因失血过多而死亡。解剖上肝静脉直径为0.7~2.0cm,门静脉约1.0~1.2cm[6],普通输液管管径为0.3cm,输血管管径0.3~0.4cm,远小于肝内主要血管直径。如肝创面大而深且呈裂开状态,则创面出血血管总横截面积大,出血量多。
