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儿童眼睛斜视最佳治疗方法范文1
【关键词】幼儿；弱视；定期筛查
眼睛是人与外界交流的窗口，人们在认识世界中，80%的信息都是由眼睛获得的。在儿童时期，身体的各个器官都处于不断的发育完善中，此期如果受到不利因素的影响，就可能导致发育不完善，眼睛尤其是这样，在视觉发育期，幼儿发生眼病的时候，家长容易忽略，而一旦发现的时候，往往又错过最佳治疗期，最后造成不可挽回的视力低下，成为终身遗憾。弱视就是这样导致的，因此，关注幼儿眼病，普及眼病知识，是十分重要的。
一、基本概述
1.弱视的发病因素
凡眼部无明显器质性病变，以功能因素为主引起的视力＜0.8，且不能矫正者，均为弱视。弱视有多种因素引起，常见的弱视原因有斜视性、废用性、屈光性以及先天性等四种。
（1）斜视性弱视。斜视性弱视大多是单眼内斜视引发，斜视发生的初期有复视现象，这是由斜视使处于发育中的视力受到阻碍而产生弱视，弱视程度跟斜视角度是不太相关的。假如年幼时斜视不矫治，成年后即使开刀纠正之后，虽外观眼正常，但由斜视引起的弱视大多数是还是存在的，因此需要及早进行治疗。另外，小角度斜视所引起的弱视常常会被忽视，因此要特别注意。
（2）废用性弱视。废用性弱视也叫遮避性弱视，即不论是否是先天性，只要在眼球或视觉系统发育期（6个月～6岁之间）视线受到阻挡，比如白内障、眼皮下垂等，影响了正常的发育，就有可能造成。一般说来，假如幼儿眼睛连续完全遮盖一个月，就会形成弱视。所以在两周岁前，往往是遮避性弱视形成的关键期。
（3）屈光性弱视。屈光性弱视大抵是从小看东西时视网膜成像未能聚焦，比如自幼就高度的近视、远视、乱视或不等视而未矫正，视觉系统只认同模糊的“花花世界”，脑海中缺少清晰的概念而导致。治疗方法就是及早戴上合适的眼镜调整。
（4）先天性弱视。
2.眼的生长发育特点
从母亲怀孕起，眼的生长发育就开始进行，在出生时无视觉，只有光感，在0～3岁期间，主要完成眼的结构发育（这一时期是视觉发育的关键期），4～7岁期间，基本完成眼功能发育（这一时期是视觉发育的敏感期）。
3.弱视的危害
弱视是儿童眼部的常见病及多发病。弱视患儿不仅视力明显下降，还能够失去双眼单视和立体视（即不能很好的辨别物体的距离、深度、凸凹等），严重影响到未来的生活质量和工作能力，甚至阻碍患儿的智力和心理发育。
近年文献报道，我国儿童弱视发病率为2%～4%，斜视为1%～5%，在近3亿儿童中，约有1000万弱视患者，数量是相当大。因其发病率高，危害大以及治疗的时限性，使其在儿童保健工作中显得尤为重要。因此，根据儿童眼生长发育特点，早期做好幼儿眼的筛查工作是十分重要的。
斜视性弱视和废用性弱视必须在五六岁前进行矫治，而屈光性弱视十岁左右仍然有希望得到改善，但还要看视力损坏程度。
二、弱视的防治
弱视的发生是由于眼部发育中由于诸多原因使其双眼刺激的输入失去平衡而导致其组织或功能未能够达到成熟的境地所造成，所以发现孩子患有弱视时要应及时就医，否则等到整个神经系统发育完善以后，治疗就困难了。
1.做好定期筛查
正常儿童的视力发育是随着儿童的成长逐步完善的，家长需要了解不同年龄儿童的正常视力。我国儿童不同年龄正常视力是：2岁为0.5～0.6；3岁为0.9；4岁为0.9～1.0；5岁和5岁以上为1.0或1.0以上。
一般儿童视力发育在6～8岁后达到稳定。如果幼儿未达到年龄的正常视力，家长就要带孩子作进一步检查，以确诊孩子是否有眼病。
弱视早期可能无症状，所以即使家长未发现孩子有什么不对劲，也最好在孩子四岁左右让眼科医师做一详细的眼部以及视觉机能检查，因为这个时期出现视力缺陷最容易治愈。如果家长发现孩子看东西费劲、认字困难，就要高度重视，及时带孩子就诊。据统计，大约2/3的弱视是由屈光不正引起。
2.做好卫生宣教
健康教育的宗旨是通过专业医护人员对患儿以及广大家长实施有目、有计划的眼部健康教育及宣传，使其了解弱视的防治和眼部保健知识，理性的、正确的进行诊治。
家长要了解弱视的病因、危害、可逆性、治疗方法及注意事项，懂得弱视会严重影响孩子未来的生活质量，采取积极的配合，就会使治疗效果事半功倍。
3.掌握好关键治疗期
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关键词：斜视 弱视 护理
The effect of nursing intervention during the treatment of strabismus and amblyopia in children
Abstract: Objective:To explore the effect of nursing intervention in the treatment of strabismus and amblyopia in children. Methods: 87 patients （112 eyes） of strabismus and amblyopia were included， using the appropriate treatments according to the specific conditions and system of nursing care. Results: The group of 87 patients （112 eyes）， the basic cure rate was 83.0%， the improved rate was 15.2% and the ineffective rate was 1.8%. Conclusion: Elaborate system of eye care and comprehensive treatment can improve the cure rate of strabismus and amblyopia in children， also promote them speedy recovery.
Key: strabismusamblyopianursing care
中图分类号：R777.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0001-02
斜视是指两眼不能同时注视一目标，而仅能用一眼注视，另一眼的视轴表现不同程度的偏斜。弱视是眼球无明显器质性病变，而单眼或双眼矫正视力不能达到1.0者。斜视和弱视是儿童常见病，不单影响患儿的美观，而且对患者的视觉发育等造成严重影响，严重危害患儿的身心健康。对弱视和斜视的治疗和疗效方面的探讨均有报道，但疗程长，治愈率不高，由于不能及早发现，很多患儿失去了较好的视力[1]。近年来随着眼科医技的不断改进，医护人员在工作中的不断探索，早期发现和及早治疗，配合护理人员精心的护理，明显提高了斜弱视患儿的治愈率[2]。我院自2009年3月～2010年1月对斜弱视患儿常规治疗基础上，应用斜弱视患儿系统护理方法，取得满意疗效，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象
2009年3月～2010年1月我科收治斜视和弱视患儿共87例（112眼），诊断标准参照全国儿童弱视、斜视防治学组制定的弱视和斜视的诊断标准[2]，除外其他眼疾、眼外伤所致眼部疾病。其中男49例（58眼），女38例（54眼），年龄5～11岁，平均5.7±2.4岁，病程1月～17月，平6.8±3.9月；斜视33例（41眼），其中恒定性外斜视15例（16眼），间歇性外斜视18例（25眼），外斜V征21例（28眼），外斜A征12例（13眼）；弱视54例（71眼），均为屈光不正性弱视，轻度弱视（矫正视力0.6～0.8）30眼，中度弱视（矫正视力0.2～0.5）29眼，重度弱视（矫正视力
1.2方法
弱视患儿根据具体病情，采用验光配镜、传统遮盖法或压抑法、精细目力训练、视刺激疗法、后像疗法、同视机抑制治疗[3]。斜视患儿均采用手术治疗，配合矫正屈光不正、配戴凹透镜、配戴三棱镜、正位视训练等非手术治疗。在治疗期间配合护理人员心理、饮食等系统护理。
1.3 疗效判定标准[4]
疗效：矫正视力：基本治愈为≥0.9，好转为视力提高提高2行，无效为视力提高仅1行、不变或退步。
2 结果
本组87例（112眼），基本治愈93眼，基本治愈率83.0%，好转17眼，好转率15.2%，无效2眼，无效率1.8%。术后1周水平眼位，正位31例（38眼），正位率92.7%（38/41眼）。
3 护理干预方法
3.1心理干预
因儿童认知能力以及心理发育的不成熟，对医生及护士的恐惧，不能很好的配合治疗。加之家长对疾病的不了解，对疾病的轻视，使很多患儿错过治疗的最佳时期。护理人员对此类患儿家长应进行斜弱视相关知识的讲解，告知其治疗方法、训练项目、注意事项等，使家长能更好的引导患儿配合治疗。同时护理人员应密切观察患儿的病情，定期做视力检查，跟患儿做互动游戏等措施，减轻患儿的恐惧心理，更好的配合治疗。
3.2饮食干预
患儿体质较弱，眼科对于小儿来说是个严重的创伤，因此手术后应合理安排患儿的膳食，嘱家属适当补充营养，予高蛋白、高热量、粗纤维、易消化的食物，增加机体抵抗力，促进伤口愈合。对胃肠功能较差的患儿，可采取少食多餐的原则，每日进餐4-5次，每次少量。保持患儿大便通常，防止排便过度用力对伤口造成影响。要保持眼部卫生，不要随意触摸、揉术眼。
3.3视力检查
视力检查前应常规和校准检查设备，以确定检查设备的可用性和准确性，并常规消毒。检查视力时，护理人员应耐心跟患儿讲解、并引导患儿做检查，使遮眼板能严密的遮住单眼，保证视力检查的准确性。散瞳验光阿托品眼药水后，需将用药后出现的眼部及全身不良反应如面红、口干、视近物模糊等告知家长及患儿，此为正常反应，以免引起患儿及家长紧张。若畏光症状明显，嘱家长为患儿戴太阳（镜）帽，减少散瞳后强光对眼部刺激而引起的不适。对于不能配合完成视力检查的患儿，按医嘱给予镇静类药物辅助治疗。
3.4术后护理
对手术治疗的患儿，应密切观察患儿心率、血压、呼吸、血氧。注意监测体温，定时给伤口换药，观察眼部是否有渗血，如患儿伤口疼痛剧烈，体温升高明显，呼吸急促等，及时告知医生给予处理。注意眼部清洁，协助家长照顾患儿，防止其因术后疼痛，用手抓挠眼部，引起感染。
3.5戴镜
配戴镜是治疗弱视和斜视的重要方法。合适的眼镜可刺激调节性集合，减少斜视角，有利于弱视的治疗，提高患儿的视力。告知家长坚持给患儿佩戴眼睛的必要性，配戴合适的矫正眼镜就如同照相前调整相机的焦距一样。是为了使患者的弱视眼的视网膜能获得一个清晰的物像，有一个正常刺激。以致能产生正常的冲动传入到大脑。指导家长根据镜架外形、瞳距、鼻梁高低等选眼睛，不能单纯的只顾美观。
3.6治疗训练
在治疗过程中，应对患儿细心，采用言语诱导、实物诱导以及互动等方式，吸引患儿的注意力。采取遮盖疗法时，应根据患儿的具体情况拟好按比例遮盖，单眼或双眼交替遮盖5d后放开1d，定期做视力检查，防止因单眼遮盖而发生对眼视力减退。用弱视治疗增视仪进行治疗，20d为一个疗程，休息10 d后再进行第2个疗程，每个疗程结束后复查视力并记录[5]。中、重度弱视患儿加做画画、写字、捡豆、穿珠等精细目力训练，以刺激视觉，促进视力提高。
3.7健康教育
斜弱视不仅严重影响患儿的视力，亦对其身心健康造成影响，对患儿的健康成长造成危害，治疗中需要患儿的积极配合，应对患儿及家长进行有目的、有计划的健康教育，使其理解治疗过程缓慢，要对治疗树立信心。用通俗易懂的语言向家长传授有关眼保健的知识，使其按医嘱规律、定时用药及物理治疗。
参考文献
[1] 常中焕.儿童弱视166例综合治疗及早期干预分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（31）:7700-7701.
[2] 郑敏，林静君，邹海棠.儿童弱视178例的治疗与护理[J].中国误诊学杂志，2010，10（17）:4233-4234.
[3] 孙秀丽，吴淑芳.综合疗法治疗儿童弱视850例疗效分析[J].黑龙江医药学报，2007，30（2）:95.
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1、光学矫正：
几乎所有弱视患者，都合并屈光不正，而屈光不正性弱视、屈光参差性弱视的直接弱视病因就是屈光不正。屈光不正的存在，会导致视网膜成像模糊或者健眼抑制。所以通过光学镜片、隐形眼镜或者屈光手术，先使弱视眼的视网膜成像清晰，为视觉发育奠定成像基础。
光学矫正的前提是准确的验光。弱视患者都需要通过使用散瞳剂麻痹眼调节，获得静态的、准确的验光结果。然后根据散瞳验光获得的患者屈光度数据和不同的屈光不正类型，在瞳孔回缩后试片获得配镜数据。
对所有弱视患者来说，经过检查明确有屈光不正，都需要保持眼镜常戴，不能摘摘戴戴，以保证良好的眼睛对镜片适应和稳定的光学矫正效果。
使用工具：
光学矫正镜片（亦或者隐形眼镜、屈光手术）
2、遮盖：
遮盖和光学矫正称为弱视治疗方法的基石。尤其对于两眼弱视程度不一致的弱视患者来说，遮盖方案的科学性和实施执行度，对弱视治疗效果起到绝对性的作用。
最常见的遮盖方法是遮盖健眼（视力较好一眼）。健眼被遮盖和视觉剥夺后，差眼得以获得视觉感知、视觉传入的机会，从而是差眼获得锻炼和兴奋。
遮盖需要结合病情和年龄。例如小于3岁的弱视患者，单眼每天的遮盖时间一般不建议超过6小时，并需要结合对健眼视力的监测，来防止遮盖性弱视。
对于两眼弱视程度接近的情况，有时采取交替遮盖的方法。即交替遮盖两眼，使开放眼交替的获得视觉锻炼机会。对于有斜视存在的情况，交替遮盖就成为必须。
遮盖方案的制定还需要考虑患者的视力情况和心理状态等。例如单眼矫正视力极度低下的患者，遮盖健眼后，开放的差眼视力无法满足日常的行走运动、学习、甚至吃饭穿衣等用眼活动要求，就需要循序渐进的延长遮盖时间；例如大龄弱视患者，日间遮盖一眼对于外观的影响很大，为兼顾患者的心理状态和社交活动，可以制定短小遮盖方案——即弱视患者在家、独处或者休息日遮盖，外出和上学时间开放两眼。
对于有些因怕丑、娴麻烦、运动不便等原因而不配合遮盖的患者，可以使用药物或者光学压抑的方式，部分或者全部替代传统遮盖。
有时，需要遮盖差眼来纠正旁中心注视，即倒转遮盖。
使用工具：
弱视遮盖眼罩（亦或者弱视遮盖眼贴、光学压抑镜片、弱视压抑膜、睫状肌麻痹药物等）
3、增视弱视训练：
光学矫正创造了清晰的视网膜成像、遮盖消除了健眼抑制，而增视弱视训练则是通过特定的视觉传入信号，起到比日常视觉传入信号更强的兴奋视觉。使弱视眼在短时间获得更容易被感知、更贴切的空间频率刺激。
根据不同的弱视类型和弱视治疗阶段，使用的弱视训练工具和方法，不尽相同。例如旁中心注视需要借助红光闪烁、氦氖激光、海丁格光刷、红色滤光片等等方法使旁中心注视转化为中心注视；例如弱视治疗初期应加强粗放的视觉训练工具，如粗线条CAM描图、颜色鲜艳的弱视玩具、穿大珠子；例如弱视治疗的增视后期，需要使用精细度更高的细线条CAM描图、穿小彩珠子、内容丰富而精细的直接增视训练图片等。
有时，错误的使用弱视训练方法，会导致病情疑难化。如近视性弱视患者，过度使用近距离的弱视训练工具和训练内容，会导致弱视训练性近视，病情进一步疑难化；如旁中心注视患者，错误的早期使用高空间频率精细训练，会使旁中心注视点固化，为后期的弱视康复增加阻力。
使用工具：
弱视治疗仪、弱视训练软件、精细目力训练工具、红色滤光片等。
4、双眼视觉训练：
对于合并双眼视觉障碍的弱视患者来说。完成增视弱视训练，两眼矫正视力都达到1.0甚至更高，并非弱视治疗终点。
例如最常见的合并双眼视觉障碍的弱视类型是三种：斜视性弱视、屈光参差性弱视和两眼初始视力低下的弱视类型。
戴弱视患者两眼矫正视力都高于0.6，且具备同时知觉能力后。就可以做双眼视觉训练了。双眼视觉训练可以粗略的分为同时视训练、融合训练和立体视训练三个阶段。这三个阶段又可以细分出来针对性的视功能障碍克服训练。
合并恒定性斜视的弱视患者，矫正视力接近正常后，应手术矫正斜视，术后做双眼视觉训练。
使用工具：
同视机、双眼视觉训练仪（实体镜）、弱视训练软件、双眼视觉训练图册等。
5、巩固性弱视治疗：
视力达到正常值（小数法1.0以上、对数法5.0以上）以上、双眼视觉健全后也不是弱视治疗终点。稳定达到上述标准，才是弱视治疗标准。
中华医学会的弱视彻底治愈标准（1987年制定）是：矫正视力大于等于0.9，立体视锐度小于等于60“，稳定三年以上。
使用工具：
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自闭症也称为孤独症，通常在儿童第16个月到20个月被发现，2岁时就可以被诊断。患儿的表现多种多样，主要为：在多种环境中持续性地表现出社会沟通和社会交往的缺陷和局限、重复的行为、兴趣和活动。大部分患儿伴有精神发育迟滞，预后差。自闭症发病率远比人们想象的要高，美国政府提供的数据为2.24%，也就是说每45个儿童就有一个疑似自闭症，且男孩与女孩的发病比例大约为4～5：1。北京地区自闭症患病率约为1%。目前，自闭症发病的精确机制尚未明确，主要推测与遗传因素（如致病基因突变、拷贝数变异等）和环境因素（如产前病毒感染、父母生育年龄偏高等）的共同作用有关。
孤独症有啥表现？
沟通能力缺陷
患儿的信息内容、信息表达和传递方式发生缺陷，使他与人沟通出现障碍。如他们不会用有效的语言、肢体动作、眼神、表情等来表达需求、不能描述环境中让他们感受不适的现象、不能对抽象的比喻的语言进行理解，也会常常误解他人的意思，很难与他人进行沟通。
社交障碍
正常3岁～4岁的孩子就会进行回合式的互动交流，遵守简单的规则，懂得分享，假想性的游戏。4岁～5岁的孩子会有“朋友”意识，体谅别人感受，产生竞争意识。而自闭症孩子因缺乏目光对视，不寻求互动式沟通，不能与人分享自身喜悦，不能根据他人给出的非言语信息做出反应，会忽视环境信息，更加不明白不同场合的社交规则或礼仪。有些高功能的自闭症患儿随着年龄增长可能会学会一技之能，但是他们不会交朋友，且很难做一些与人交往的活动。
重复刻板行为
他们因为不断从事不具备功能的重复行为而使人觉得怪异，他们经常有自己认定的方式或顺序，而无法承受其被打乱。他们看问题黑白分明、不懂变通，不能接受变化，不会活学活用，学会的技能不会在生活中泛化。有的孩子兴趣狭窄，只执着于自己喜欢的东西，且这些东西可能是一些奇怪的“玩具”，比如盘子，木棍等，甚至他们的生活会被这些东西全部占满，如果这些“玩具”被拿走，他们甚至会大发雷霆。
感觉统合能力的失调
有的孩子对感觉过敏，比如他们会出现对温度和疼痛过度敏感，不喜欢被拉手或触碰，常常哼哼（嘴里发出声音以挡住外界声音），避免与他人目光对视，斜视，挑食等行为；也有的孩子对外界刺激呈现低敏反应，如对温度和痛觉没有反应、手上喜欢把玩东西、喜欢敲敲打打、透过指尖看光线、喜g旋转物体、开关灯、舔东西（非食物）、闻东西、转圈、保持活动状态，不喜欢静坐等，这些行为也可以称为他们自发的感官刺激。
哪些信号家长应警惕？
当孩子一岁时还没有咿呀学语，不会指，不会用肢体语言表达需求；十六个月还不会发单音；两岁还不会发两个字的音节；对叫名字没有反应；出现语言和社交技能退步，很少面对人，也没有目光对视；喜欢圆形或者竖条状的东西且好像不知道玩具的正确玩法；将物体按照固定的方式排列；迷恋单一玩具或物品；表情缺乏等情况时，家长就需提高警惕，必要时带孩子到专业机构，让儿童神经、精神科专家判断其有无心理或精神问题。
积极治疗有意义
目前全世界公认的14种有效的训练方法分别是：行为干预、认知行为干预、幼儿综合行为治疗、语言培训（语言表达）、示范、自然教学策略、家长培训、同伴培训、核心反应训练、时间表、脚本、自我管理、社交能力培训和基于故事的干预。国内绝大多数的正规培训机构多采用以上的方法对患儿进行治疗，并且取得了较好的治疗效果。尽管如此，因为自闭症领域专业人士缺乏，同时康复治疗的需求量大，所以很多孩子难以得到及时的医治；同时一些不科学的治疗方法大行其道，蒙蔽了家长的眼睛，致使家长病急乱投医，耽误了最佳治疗时机，给孩子们带来了不可挽回的伤害。
刚得到诊断的家长在选择治疗机构以及治疗方法时一定要理性选择，千万不可单纯地幻想孩子没有大碍或者是只靠某个人就可治愈。自闭症的治疗具有起效慢，终身不能治愈的特点。尽管如此，并不意味着治疗没有意义，很多患儿通过治疗后可独立生活甚至重返社会。自闭症的治疗是系统工程，需科学训练配合家长的努力，同时也需社会的广泛关注。因患儿个体差异，每个人的治疗方法并不完全相同，要根据患儿的欠缺及治疗方法的适应症进行选择。需要家长在日常生活中多观察，同时在机构训练中与专业老师多探讨，对训练方法要多学习，把干预渗透到儿童生活的点点滴滴。对于新的治疗方式，家长要多了解，在获得可靠数据资料并且确定治疗方式对孩子没有伤害的前提下，才可进行短期尝试。早期、科学、持之以恒的干预一定能使孩子好转，给他们带来融入社会的希望。
孤独症你不该误解
误解1：自闭症是一种心理疾病。
解释：自闭症是儿童的发育障碍性疾病，是与生俱来的，基本不受后天的心理变化影响。
误解2：自闭症是因为教养方式不当导致的。
解释： 自闭症的发生与教养无关，之前所谓的“冰箱妈妈”理论已被。
误解3：只有儿童才会得自闭症。
解释： 自闭症患者脑结构异常是出生前就形成的，只是在孩子不断成长过程中症状慢慢显现，同时自闭症的症状是伴随终身的，及时有效的干预可使儿童好转，融入社会。如不加干预，疾病不会自愈甚至会恶化。
误解4：自闭症患者在智商方面低于普遍人群。
解释： 约有近一半自闭症患儿拥有常人的平均值或者平均值以上的智商，甚至有些儿童具有更高的智商水平。
误解5：自闭症患者在某方面具有特殊能力。
解释： 约有10%的自闭症患儿在某些方面呈现出超出常人的才能，比如在记忆、空间记忆或绘画等，但大多数自闭症患儿属于普通人，家长可挖掘儿童兴趣点，帮他们找到适合自己的一技之长。
误解6：自闭症患者没有情感，不会与他人建立友谊。
解释： 自闭症患儿是有情感的，只是表达方式不同，他们的表达很难被别人理解，同样别人的表达他们亦不能接受，所以出现了很多沟通困难，他们是渴望得到别人的理解和接受的。
误解7：自闭症患者不会说话。
解释： 仅有1/4的自闭症儿童没有口语语言，多数孩子在家长和老师的帮助下还是能够开口说话的。
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一、收集临床资料
开学第一天，杨某（女），因恐惧上学，在母亲（后母）的陪同下来到我校心理辅导室求助。
初次见面，给人的印象深刻。她的神态显得很疲倦，眼圈略有些发黑，表明她连日睡眠不足。说话声音低沉而无力。她斜靠在椅子上，低着头，头发蓬乱。垂下的头发挡住大半边脸。脸上似有不洁的泪痕。衣着宽松而较整洁。十指涂有粉红色的指甲油。特别引人注目的是，左手食指指甲有相反的两个箭头，一支为大红色，另一支为黄绿色。有较好的合作态度,有求助愿望，自知力良好。
来访者陈述：我是高中二年级学生。我们班在高一下学期开学之际，换了一个年轻男性班主任。有一次，我和他的目光对视时感到莫名其妙的恐惧。渐渐地，我特别在乎别人怎么看我。我无法集中注意力听课，学习成绩下降。后来，身体感觉越来越不舒服，害怕上学，呆在家中一年。后来，父亲把我转到原来读初中的那所学校继续上学。可是，时过境迁，班主任换了，原来要好的同学走了，心情并未好转。勉强上了两周课，身体越来越不舒服。给父亲打了个电话，父亲开车把我接回家。在家里喜欢照镜子，抹化妆品，喜欢睡在床上吃零食、听歌。也想过要上学，但又害怕上学。
会谈中，我了解到来访者的成长史。她，1990年出生于知识分子家庭，父母是高校教师，出生及发育正常。八个月大的时候，父母忙于攻读博士，无暇顾及小孩，把她送到四川老家，由爷爷奶奶护养。四岁那年父母离婚。离婚后父亲和现在的后妈结婚。后妈把她接到广州上幼儿园，并建立起良好的母女关系。七岁那年，她有了一个同父异母的弟弟。后来父亲下海经商，家庭教育主要由后妈承担。父母对她的期望很高。求助者幼年胆小，性格内向，敏感多疑，从不与同伴争吵。初三时学习状态最佳，成绩良好。高一下学期开始，身感不适，恐惧上学。
几句客套话之后，咨询师与来访者有以下对话。
咨询师：你能和我说说你害怕上学的事吗？
来访者：每次父母定下时间对我说某月某日要上学啦，我心里就害怕。为了使父母高兴，我就暂时答应他们去上学的要求。但是，真正到了要上学的前几天，我就开始紧张，晚上睡不好觉。到了上学那一天，我就特别害怕不愿去上学了。父母亲很不理解，反复质问：“答应得好好的要去上学，为什么到了学校门口又不肯进去了？” 今天就是这样，特紧张，昨晚又没睡好。
咨询师：到学校你怕什么？
来访者：我很在乎别人怎么看我。我总在琢磨着同学怎么看我，老师怎么看我。有一次，有一个男生用不友好的目光盯着我，我又害怕又生气。最后，我也用愤怒的目光瞪回他。
咨询师：如果你现在坐在教室里，想像一下将会有什么事情发生。
来访者：会有很多眼睛看着我，我会一分钟也坐不稳，我会不停地看着手表，数着时间，着急地等待着下课的铃声。铃声一响，我就会飞出教室，冲出校园，躲进家里。
咨询师：能不能给我讲讲你对上学是怎样看的？
来访者：去学校会被老师和同学看不起，过不了几天我又会停学在家，那不是更没有面子、更会被别人嘲笑吗？不如在别人还没有认识我之前就不去上学为好。
咨询师：近来你上过街或去过超市吗？害怕超市里的人吗？
来访者：不害怕，他们又不认识我，我不怕。
她还告诉我，她怀念过去的美好时光，对未来茫然不知所措。说到伤心激动时，大串大串的眼泪往下掉。
我本想给她作症状自评量表（SCL-90）测试，但来访者和其母亲认为已在医院测量过，而且症状明显，表示没必要再测。从尊重她们权利的角度出发，未进行心理测量。
二、心理评估与诊断
根据不同途径收集到的临床资料，对来访者作出心理评估-诊断：
（1）直接诱因是缺少关爱。来访者幼年缺少父母，在父亲重组家庭之后得到了温暖，但好景不长，又受到诸多生活事件的影响，如弟弟的出生使自己失宠、学校环境的改变、与男友分离、高中学习压力大、家庭出现不和，特别是父亲下海经商常常不在家，使家庭发生争吵等。
（2）不合理的信念和最初偶然生病在家，即刻得到了父母的关爱，在潜意识里找回了温暖，以此逃避学习压力，随后行为发生次数增多，最后以恐惧上学为主要表现症状固定下来。来访者的临床表现主要是“去学校上学或在学校环境出现恐惧、焦虑情绪和回避行为，而在非学校环境或不去上学可表现正常”。
（3）诊断及依据。来访者符合主客观统一性原则，有自知力，无幻觉妄想；符合精神活动一致性原则，知情意协调一致；符合个性相对稳定性原则，个性稳定，可排除精神病。
根据许又新教授提出的神经症临床评定方法：（1）病程：三个月到一年为中程，评分2；（2）精神痛苦程度：病人几乎完全无法摆脱，评分3；（3）社会功能：社会功能受损，不得不休病假退学在家，对学校完全回避，评分3。来访者总评分8，大于6分，诊断为神经症成立。
符合中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-3）的亚型编码分类43.1恐惧症。诊断为学校恐惧症。
同时与逃学进行鉴别。“逃学通常无明显的类似于学校恐惧症那样的情绪表露，学习上往往有长期困难，且也有其他违纪行为。父母常常不知道儿童不去上学或从学校逃出在外游戏或游荡”，学校恐惧症则不然。
三、心理咨询和治疗
首先确定主要问题。本案最终需要解决的问题是协助来访者克服上学恐惧，具体需要解决的问题是：（1）帮助来访者领悟不合理的信念是引起了情绪及行为的后果。（2）帮助来访者领悟功能行为失调带来的附带获益。（3）调整家庭教养方式，帮助父母分析自己的行为方式和个性特征对来访者产生的负面影响，降低来访者对父母的过分依赖及父母对其过高的学业期望值。
确定近期目标：（1）给予心理支持，耐心倾听来访者的痛苦和困惑，与其建立良好的咨访关系。（2）向来访者介绍有关理论和治疗技术，帮助来访者领悟不合理的信念是引起情绪及行为的后果，以调整其不适应行为。（3）帮助来访者领悟并放弃功能行为失调带来的附带获益，要敢于面对现实，才会对改变其不良行为和情绪有帮助。（4）帮助其父母调整家庭教养方式，建立起良好的亲子关系。（5）具体目标是逐步脱敏把最高焦虑等级降低到20以下（最高等级100，见下文）。
确定长远目标：教会来访者管理自己的情绪，学会与他人建立互惠互利的关系，以适应学校和融入社会生活。
在咨询过程中，咨询师对来访者采取了两种主要的治疗方法。
第一种方法：采用认知行为治疗。
第一步：向来访者介绍认知行为治疗的理论和技术。它是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。其代表是艾利斯的合理情绪行为疗法。其基本理论主要是ABC理论。
合理情绪治疗（简称RET）是二十世纪五十年代由艾利斯（A．ElliS）在美国创立的。基本理论主要是ABC理论。他认为：人的情绪不是由某一诱发性事件的本身所引起，而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。在ABC理论模式中，A是指诱发性事件（Activating events）；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念（Beliefs），即他对这一事件的看法、解释和评价；C是指在特定情景下，个体的情绪及行为的结果（Consequences）。ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因；而B――人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释才是引起人的情绪及行为反应的更直接的起因。当人们坚持某些不合理的信念，长期处于不良的情绪状态之中时，最终就会导致情绪障碍的产生。
韦斯勒总结了不合理的信念有三个特征：绝对化的要求、过分概括化和糟糕至极。它通常是与“必须”和“应该”这类字眼联系在一起的。怀有这样的信念的人极易陷入情绪困扰。
信念系统可以分为信念、价值和规条。信念是“事情应该是怎样的”，是我们所认为世界维持下去的法则，解释这个世界种种关系的逻辑是支持行动变化或没有行动变化的理由。价值是事情的意义和给一个人的好处：其中什么重要？可以给我些什么？可以为我做些什么？凭这个我可以得到什么？所以，价值是做与不做任何事的理由。规条是事情的安排方式，也就是做法。规条的存在，完全是为了取得事情中的价值和实现有关的一些信念。
第二步：向来访者说明，受焦虑烦躁的情绪困扰是由于自身的不合理信念所导致的，对于这一点，自己应当负责任。
第三步：主要技术是通过与来访者不合理的信念进行辩论，帮助其认清不合理的信念，进而使其放弃这些不合理的信念。
第四步：帮助来访者重建合理的思维，以代替不合理的思维图式，从而较少受到不合理信念的困扰，并尝试行动摆脱恐惧。
例如，来访者认为“在校有很多眼睛看着我”、“他们都看不起我”、 “我明白所有的道理，但是我就是做不到――即使我付出很大的努力，最终也是白费力气令我痛苦，改变不了我的现状”。
信念：“他们都看不起我”、“我明白所有的道理”、“我就是做不到”。信念中含有“都”、“所有”、“就是”等“绝对化”、“过分概括”的词语。
价值：“我是个没有用的人”、“你说的话对我来说没用”、“最终也是白费力气令我痛苦”。词语中亦有“过分概括”和“糟糕至极”之意。
规条(做法)： “我很在乎别人怎么看我” 、“我害怕上学”、“放弃上学”等。
咨询师针对来访者的不合理信念有以下对话。
咨询师：上课的时候有很多眼睛看着你吗？
来访者：是的，有很多眼睛看着我。
咨询师：能具体和我说一说吗？
来访者：上课时老师看着我，同学也都看着我。
咨询师：你的座位在第几排？
来访者：我的座位在最后倒数第三排。
咨询师：那我就不明白了。你怎么知道坐在你后面的同学在看你而不在听课呢？坐在你前面的同学，上课时都回头看你而不看黑板呢？
来访者：那倒没有，好像有男生斜视我。
咨询师：有多少眼睛斜视你呢？能说一说他们的姓名吗？
来访者：（沉默）大概有两三双眼睛吧。
咨询师：有两三双眼睛都看不起你是吗？
来访者：（沉默）那倒不一定。
......
通过辩论，帮助来访者认清诱发性事件A――如“上学时有人看我”；信念B――如“别人都看不起我”；情绪及行为的结果C――焦虑、不肯上学。
除上述信念外，来访者还有“我一定要使父母亲高兴”、“我恢复不到初三时的学习状态”等不合理的信念。
在辩论中向来访者解释，正是因为坚持上述不合理的信念，才使自己长期处于不良的情绪状态之中，最终导致情绪和行为问题的产生。
经过辩论使来访者领悟和放弃了一些不合理的信念，并表示愿意尝试行动去克服恐惧心理。
第二种方法：采用系统脱敏和意象对话技术。
第一步：教导来访者学习放松技术。让来访者靠在沙发上，全身各部位处于放松舒适的状态，双臂自然下垂或搁置在沙发扶手上，让求助者想像自己处于令人轻松的状态。然后，咨询师用轻、柔、愉快的声调引导求助者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，重点强调面部肌肉放松。每日一次，每次20~30分钟。要求来访者在家中反复练习，直至能在实际生活中运用自如。
第二步：建构焦虑等级。我使用了意象对话技术，让她放松闭上眼睛想像恐怖的情景并划分等级层次。结果是：没有想到上学心理平静记0；父母定下时间上学是轻度恐惧25；当天要上学但没走出家门45；到学校大门口是中度恐惧50；到教室门口是高度恐惧75；坐到教室上课90；极度恐惧是农村黑夜的田野和不可预见的未知的东西100。
意象对话很能说明问题，极度恐惧的对象不是来自学校，而是来自农村黑夜的田野和不可预见的未知的东西。图像表示来访者内心孤独恐惧，缺少安全感。
第三步：在来访者基本掌握放松技术后，开始按照上述划分等级层次，由小到大依次逐级脱敏。首先让她想像最低等级的刺激，即父母定下时间上学。想像要逼真：要求有父母亲清晰的图像（内视觉），父母说此话的声音（内听觉），进入现场环境自己内在的感受（内感觉）。当她感到焦虑紧张时，令其停止想像，并全身放松。待平静后重复上述过程。反复多次。如此逐级而上，直到极度恐惧的刺激脱敏。
在治疗中通过调整其想像（意象），消除其恐惧感，加强其安全感。先从想像中走进校园，再到现实中逐步走进校园。鼓励来访者尝试行动。
为了进一步巩固上述取得的成果，鼓励来访者把辩论中感悟领会到的体验运用到日常生活中去，并以日记的形式记录下来，着重记录那些情感体验和自动信念，然后找出不合理的信念，自己进行辩论，在下一次咨询中与咨询师进行交流。同时要求来访者在家中反复做想像―放松训练，每日一次，每次20~30分钟。开始布置写日记时，她很积极很认真，可是写了几天之后就不能坚持了，经过开导，慢慢才达到要求。后来，她每次咨询都能带日记本来，并记录每天的感受。
该阶段咨询师还对家长进行亲子教育，使其懂得：（1）孩子有问题家长也可能有问题。（2）家长教子六大任务即培养孩子的自尊心、自信心、责任心、主动进取精神、学习兴趣和良好的习惯。（3）明白家庭教育的误区。（4）家庭教育的三大“高压线”即“忽视孩子的存在”、“破坏性的批评”和“强迫”。（5）促使孩子发奋学习是情感的力量，而不是道理等。
