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循证医学的实践范文1
关键词：急诊医学临床实践；循证医学；运用方法
0引言
随着社会的发展与进步，医疗事业也在不断的改革和发展，急诊是医院医疗服务的窗口，直接反映了医院医疗水平。所以，临床医护工作者应该在急诊过程中运用循证医学思维，结合临床实践，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，从急诊医学的发展角度来看，因其跨多个学科的特点，要求医护工作人员要具备较强的综合能力，引用循证医学思维、学习循证医学得理念、更加具体的了解目前急诊临床实践的应用方法的。本文通过对急诊临床实践诊疗过程中的理念及其具体措施来探讨急诊医学临床实践中循证医学的应用[1]。具体如下：
1资料与方法
1.1一般材料。
选取我院2014年7月至2015年9月的82例急诊患者作为研究对象，根据救治方法的不同随机分为观察组和对照组。观察组患者41名，男性23例，女性18例，年龄在8~58岁之间，平均年龄（25.36±4.24）岁。其中心脑血管疾病病23例，突发事故致伤11例，肾绞痛患者7例；对照组患者41名，男性22例，女性19例，年龄在10~59岁之间，平均年龄（26.16±4.32）岁。其中心脑血管疾病病22例，突发事故致伤10例，肾绞痛患者9例。两组患者在年龄、疾病类型、性别等方面均无显著差异，具有比较价值。
1.2方法。
对照组采用常规治疗，对照组在此基础上进行以循证医学的方法进行治疗，方法如下。成立循证小组，包括医疗人员和护理人员共同研究急诊医学临床实践中应如何应用循证医学的成果和理论。首先对患者类型进行分析，包括病史、体征、事业检测结果等，并提出问题，探如何提高急诊科患者的救治成功率、护理过程中如何加强患者的舒适度和满意度，进而提高患者的治疗依从性、怎样加强医师和护理人员的合作，提高医院整体的义务水平、心脑血管疾病患者应制定怎样的治疗和护理步骤、肾绞痛患者治疗的标准化流程、院前急救对整体急诊临床医学的提高等问题。在提出相关课题后，小组成员进行专项研究，共同对相关问题进行检索，总结相关治疗经验。本次共检索134篇文献，并分析了我院以往病理，得出如下几项理论成果：①肾绞痛患者应着重注意体征、症状方面的监测，并做好辅助检查；②院前护理能够有效的提高救治率，应作为急救的一部分在临床中推广；③医护人员应与主治医师加强沟通，并共同制定重症患者的护理计划；④舒适护理能改善患者的心理情绪，提高患者治疗效果和满意度[2]。此外还制定了相应的不同疾病急诊的标准化流程并在全员进行了推广。对我院的医疗设施、人员设置、科室分布都做了一定的调整。收集观察组患者的基本信息，着重对急诊患者进行了健康教育和心理护理。在治疗那过程中对先关流程和措施进行验证并改正。治疗结束后，收集两组患者在诊断准确率、治疗效果、护理及治疗满意度、治疗依从性评分方面的差异。满意度评价分为满意、一般、不满意三个级别。治疗依从评分包括健康知识掌握情况、患者用药依从性、检查配合度等24个项目，共100分。
1.3统计学处理。
采用SPSS18.0统计学软件统计相关数据，计量资料t检验，计数资料χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学价值。
2结果
经过本次治疗，观察组患者的治疗满意度为95.12%，治疗依从性评分为（91.57±3.22）分。诊断准确率为92.68%，治疗有效率为100.00%。对照组患者的治疗满意度为70.73%，治疗依从性评分为（73.64±5.63）。诊断准确率为75.60%，治疗有效率为85.36%。观察组数据优于对照组（P<0.05），两组对比差异具有统计学价值3讨论在传统医学中，医生一般是根据患者的临床症状以及自身所具备的医学知识、及临床经验来对病情进行诊断。而医生的临床经验往往带有主观性，凭借医生经验的治疗方法一般可能会影响临床疗效，耽误了正确的诊断延长治疗周期，增加病患痛苦，浪费医疗资源。而随着现代医学技术及科技的发展，一些新型的科学诊疗技术不断开展，并得到广泛应用，现代循证医便是其中之一。循证医学是近年来在医学的不断实践中发展起来的[3]。循证医学可以准确地应用当前最好的研究依据，并且结合临床医生的所具备的专业知识和临床经验，与此同时，了解患者的愿望，将三者完美的结合而得出的治疗方案。循证医学是一种以问题为基础的自我教育的学习方式。主要包含了以下步骤方法：首先要根据病人的病史及对患者的检查结果提出需要解决的问题；其次，根据所提出的问题，对其进行有价值的治疗方法匹配，找出最好的临床研究证据；再次，检测临床证据的真实性、合理性及其实用性；最后，可以结合病人的临床表现，对病人制定最有效的诊断及诊疗策略。循证医学的最大优势是可以诊断由于多种原因导致的疾病，并有良好的预后治疗方案[4]。综上所述，循证医学取代传统的经验医学，将会是临床医学发展的必然趋势。在急诊临床中引入循证医学的方法理念及其原则，是急诊医学临床的的有效手段，值得在急诊临床医学上广泛推广。
参考文献
[1]马利.中医药防治慢性乙型肝炎循证医学工作平台的构建和应用研究[D].湖北中医药大学,2012.
[2]杨德兴,李瑶,王碧成,等.急诊医学专业住院医师应用临床决策方法的探索与研究[J].重庆医学,2015,11:1524-1526.
[3]李婷婷,周光帅,陈侃侃,等.苏北三甲医院临床医生对循证医学的了解和实践现状[J].中华医学图书情报杂志,2013,01:9-12.
循证医学的实践范文2
关键词：循证医学模式；儿科实践教学；临床实习
中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02
随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。
20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。
基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。
在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。
基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。
在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。
医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。
参考文献：
[1]张建勇，齐素萍，李慧，等.引入循证医学理念改革儿科临床工作[J].实用医药杂志，2007，24（9）：1138-1139.
[2]张莉，于莹，吴红梅，等.七年制儿科临床见习教学中的问题与对策[J].医学教育探索，2006，5（9）：856-857.
[3]万朝敏.对循证医学在儿科临床实践中应用的思考[J].中国循证医学杂志，2004，4（9）：591-592.
循证医学的实践范文3
【关键词】建构主义 以教师为中心 以学生为中心 教学模式
一、 引言
人们在接受一种新事物畅谈其优点时往往忽视其本身固有的缺陷，一时间甚至有要以建构主义取代传统的教学理论的趋势。在此文里笔者认为，两种教学模式各有特点、各有利弊，不存在孰优孰劣的问题。作为教学法的实施者，教师更不应对其存有偏见，而要将他们同等看待，趋利避害，将两种教学模式有机结合，更好的指导教学。
二、建构主义学习理论
学习最终需要通过学习者自身的认知建构来完成。所谓建构主义（constructivism）也译作结构主义，是认知心理学派中的一个分支。建构主义源自教育学，作为学习理论是为改进教学而提出的理论，主要的目的在于了解发展过程中的各式活动如何引发孩童的自主学习，以及在学习的过程中，教师当如何适当的扮演支持者的角色。其最早提出者可追溯至瑞士的皮亚杰（J.Piaget）。他是认知发展领域最有影响的一位心理学家，他所创立的关于儿童认知发展的学派被人们称为日内瓦学派。建构主义强调个体从自身经验出发对事物进行主观理解和意义建构，重视学习过程且强调认知能力的培养，而反对现成知识的简单传授。
三、“以教师为中心”的教学模式和“以学生为中心”的教学模式
教学模式，是指在一定的教学理论指导下，在实践中形成的将教学活动诸要素联结起来的结构和实施教学的程序与方式（韦宝平，2002）。教学模式是教学思想、教学理论的集中体现。
1.“以教师为中心”的教学模式。传统的教学模式，即“以教师为中心”的教学模式，一般是使用传统的教学手段，通过教师口授、板书或示范操作，学生耳听、笔记等方式来完成特定的教学内容的一种课堂教学形式。其理论基础是行为主义学习理论。该理论认为，人类的思维是与外界环境相互作用的结果，即形成“刺激―反应”的联结。
这种模式有着明显的优势，其一，这种教学模式有利于充分发挥教师在教学过程中的主导作用，从而能促进教学活动的进展以及提高教学效果；其二，在此种课堂氛围中的师生交流对学生的成长起着尤为重要的作用，其充分考虑了情感因素在学习过程中的重要作用；其三，笔者认为这种教学模式很适合当今中国普遍的应试教育，其教学效率相对较高，可以使学生尽快掌握学科重点和相关知识点，取得较高的学业成绩。其四，课堂上以教师讲授为主，学生压力相对较小，焦虑感较低，特别是对那些性格较内向，不善言谈的学生，能帮助他们更好的适应学习环境。
然而，传统的教学模式也必然有其缺陷。首先，其忽视了学生在学习中的主体作用，没有给学生思考问题、发现问题和提出问题的时间和空间。其次，不利于学生的自主学习能力的培养和个性的发挥，体会不到自主学习的乐趣所在。另外，学生所获得的知识非常有限，往往都是围绕教师课堂讲授的内容和考试的考点，不利于创新精神和创新能力的培养。再次，此模式下培养的学生有可能会缺少探寻问题和思考问题的兴趣和精神，他们学习的主要目的在于应付考试，学习功利性太强。
2.“以学生为中心”的教学模式。“以学生为中心”的教学模式，是指教学活动以解决问题为中心，学生在教师指导下通过发现问题、提出解决问题的方法并通过自己的活动找到答案的一种教学模式（黄甫全，王本陆，1998）。
这种问题探究教学模式是在建构主义学习理论指导下的新型教学模式。建构主义学习理论和学习环境强调以学生为中心，要求学生由被动的知识接受者和知识的灌输对象转变为信息加工的主体以及知识的主动构建者；而教师则由单纯的知识灌输者转变成为指导者、帮助者和促进者。
“以学生为中心”的教学所提倡的方式属于研究互动型的新型教学模式，其具有传统教学模式所不能比拟的优越性。第一，有利于学生的自主学习。这种教学模式打破了传统的以教师、教材和课堂为教学中心的传统模式，给了学生和教师更多的自，利于培养学生独立思考问题和解决问题的能力。第二，可以使学生全面发展。在这样的课堂氛围中，学生的思想不再受束缚也不在被书本所禁锢，可以畅所欲言，积极思考，参与小组讨论，互相合作学习，从而利于培养学生的创新精神、实践能力以及团队协作和人际沟通能力。第三，“授人以鱼不如授人以渔”，这种教学模式可以使学生掌握科学的研究方法，学会收集资料和查阅文献的方法，为以后从事研究工作奠定一定的基础，从而受益终身。第四，从教学设计方面来看，这种教学模式可以为教师提供更为灵活的教学设计方案，教师可以充分了解学生的整体水平和个体差异，因材施教，制定适合自己学生的教学方案。
四、“教师为中心”的教学模式和“学生为中心”的教学模式辨析
如前文所述，“以学生为中心”的教学模式好处多多，但在汲取其精华的同时，还应该关注到这种教学模式并非是完美无缺，我们还可以从建构主义角度来剖析一下这种教学模式的局限性。
首先，建构主义认为应该强调学生的主体性，给学生一定的自由空间，从而利于学生自身知识构建。然而，如果这种自由的度如果掌握不好的话，这种优势很容易就转变为其劣势。1996年，亚当斯（Adams）和英格尔曼（Engleman） 用了多年的时间对以教师为中心的数学和阅读教学做了大量可靠研究，研究发现接受教师中心教学的学生学业成绩远远好于接受其他教学的学生（丁笑炯，2005）。因为新型教学模式中，给学生过度的自由，不利于教师对学生学习给予帮助和指导，可能会导致学生学科基础知识不牢固。因而，这种看似先进完美的教学方式在提高学生学业成绩上可能效果不及传统教学。
其次，建构主义强调以学生为中心，而实行多年的传统教学模式中学生仅仅扮演了知识接收者的角色，这必然会涉及到教师与学生的角色转换的难题，产生不同程度的冲突和隔阂。学生在传统的教育模式下接受应试型教育，以取得好成绩考上好学校为直接目的，他们已经形成了思维定势，不愿以一种不熟悉的方式来学习；对于教师，首先他们大多都是在传统的教学模式中学习成长，对这种教学模式有着很深的依赖性，其次，在新的教学观念下，教师的主体地位被学生替代，而对教师的要求反而更高，他们既要精通教学内容，又要指导学生学习，教授他们学习方法和技巧，这可能要耗费更多的时间和精力，从而导致教师自身对这种教学模式的不认可和不支持。
再次，“以学生为中心”的教学模式是建立在建构主义学习理论的基础之上的，而建构主义理论是从西方传入中国的，所以与我国的实际情况、具体国情都有很大差异。在西方发达国家，其物质条件能支持建构主义理论并能成功的运用于教学，然而无论从教学所需的网络环境、师资资源的配备上，还是从各种硬件设施、学习环境的建设上，我国普遍地区都有所欠缺，虽然局部地区经济发达，教育基础设施良好，但是仍然有许多地区还不能达到这种水平并与之还有一定差距，所以想要真正在全国普及建构主义教学模式还是有些困难的。
最后，建构主义提倡学生的自主学习，可能对学生的情感等非学业因素的发展产生一定的负面影响。在哈罗德・W・史蒂文森（HaroldW・Stevenson）和詹姆斯・W・斯迪格勒（JamesW・Stigler）的国际比较研究中，他们指出，由于美国强调学生按照自己的进度独立学习，学生孤独感更强，而接受传统教育的亚洲学生似乎更快乐。因此，只有52-65%的美国孩子说自己喜欢学校，而这一比例在日本是75-86%。
五、结语
综上所述，“以学生为中心”的教学模式以建构主义学习理论为基础，在教育史上产生深远影响，它所倡导的观念经常会得到大力推广并被应用于实践之中，然而以建构主义为基础本身所具有的局限性也值得我们思考，我们应正视新的教学模式的优缺点，不能一叶障目，只知其优而不闻其劣。同时，不能一刀切的完全摒弃传统的教学方法，传统的教学方法传承了千百年，历史的沉淀和积累，自有其优越的一面，所以要趋利避害，融会贯通。
中国教育者在教学方法上一向都提倡“教学有法，教无定法”的原则。因此，教师们应该以开放的视角来审视新生事物，既要敞开心胸，接纳和运用新的教育理论，同时也要珍视我们的传承，汲取精华，将其有机结合起来并融汇到实际教学活动中，以期取得更好的教学成果。
参考文献：
[1]丁笑炯.关于以学生为中心的教学理论与实践反思[J].全球教育展望，2005，（11）.
[2]韦宝平.创新教育与教学模式改革――兼论研究型教学[J]. 中国成人教育，2002，（11）.
循证医学的实践范文4
按照著名流行病学家DavidSackett的论述,循证医学的内涵是“自觉、公正、慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”;[1]也就是说,各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据,无论是医生开具处方,制定治疗方案,还是各级政府机构和卫生行政管理部门实施组织管理过程,都应以现有的最好的研究结果为根据,作出合乎客观实际的科学决策,实施最佳方案。
按照循证医学的基本精神,为了保证临床医疗决策的科学性,要求医生在临床处理病人的过程中必须将个体经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)通过对病人的各种检查发现并提出和确立问题;(2)按照解决问题的需要搜集相关证据(这种证据来自世界范围内的各种文献资料以及所有能够获取的来自各方面的医疗信息)并进行系统评价;(3)根据循证医学证据对现行临床诊疗决策和措施进行调整;(4)运用循证医学证据和新的临床诊疗原则指导临床实践。循证医学作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物,它的最直接的影响作用在于临床医疗模式的转变,并由此影响医学教育。
因为医疗模式规定着医学教育的目标、体系、内容和方法。因此,按照循证医学的要求改革临床医疗模式,是顺应当代医学发展趋势深化医学教育改革的前提和首要环节。在长期形成的根深蒂固的传统医疗模式面前,要实现向循证医学医疗模式的转变,必须从提高认识、改善管理和加强有关基本建设等方面作出不懈的努力。为加深对循证医学的认识,必须在加大宣传力度的基础上,首先在临床医生中进行循证医学的师资培训。这种培训至少包括以下几方面的内容:一是认识循证医学的本质、意义、价值,提高实践循证医学的自觉性;二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序;三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧,提高实践循证医学的能力,如提出和捕捉临床问题的能力,计算机应用能力,运用各种手段如期刊、网络和各种媒体广泛收集资料的能力,对各种文献资料进行系统分析,作出确切评价并据此进行科学决策解决实际问题的能力。为适应新的医疗模式的运作,必须根据循证医学的要求,制订出相应的医疗管理规章制度。循证医学与传统的经验医学在临床实践中有着不同的运作模式。
传统医学的临床实践以个体经验为主,它的运作过程实际上是个人知识经验(包括直接经验和间接经验)在解决临床问题中的应用过程。循证医学的医疗运作过程虽然也离不开知识和经验的运用,但它强调客观证据,临床医生的每一项医疗决策,每一项诊治手段,都必须有据可循。它的基本程序是提出问题,搜集资料,分析资料,找出证据,作出诊疗决策。显然,它的运作过程与传统医学有许多不同之处,传统医学的那些规章制度及相应的管理措施已不能适应循证医学实践的需要,因而必须从改善管理入手,制订出新的章程,规范临床工作,以利于循证医学的运作实施。为保证循证医学实践的需要,必须有充分的条件和良好的基本建设。就目前的情况来看,即使是条件较好的三甲医院,在这方面也存在明显的差距。因此,必须按照循证医学的要求,加强各种支撑条件和相应的硬件建设。
如图书信息管理系统、计算机应用系统、网络查询系统以及医学资源库等方面的建设,都必须加强。对现有的各种设备条件,也有一个加工改造、改善管理、充分利用以适应需要的问题。要实现临床医疗模式的转变,还必须根据循证医学的要求,面向未来,把握趋势,切实加强医学科学研究工作。医疗模式的转变不仅仅在于形式的转变,更在于丰富它的内涵。循证医学是注重证据的医学。我们实践循证医学,不但要从世界医学文献资料宝库中获取证据,还要以人类医学科学的发展为己任,为世界医学宝库充实证据,提供资料,立足于用最新科研成果去开发新的诊治手段。事实上,临床研究的开展不仅是实践循证医学的必然,也是其中的重要环节。临床医生在医疗实践中常常会遇到一些不易解决且无据可查的实际问题,以这些问题为选题进行研究,是临床医生医疗活动的一项重要和必要的工作。
当然,这种临床研究应该摒弃过去那种仅凭小样本观察做出结论的观念和方法,按照循证医学强调的以国际公认的大样本随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系统评价(Systematic,SR)结果作为评价某种治疗的有效依据的原则[2],严格按照大样本观察、设立对照、随机分组、双盲试验的要求进行临床研究,以获取客观、可靠的研究结果。为了保证这种大样本随机对照试验的临床研究顺利进行,必须借助各方面的力量,加强科室之间、医院之间、各学科和部门之间乃至国际间的协作攻关。与此同时,必须高度重视基础医学对临床医学的促进作用。由于基础医学的发展远远超过临床医学的发展速度,基础医学始终是临床医学发展的基石,临床医学的每一项重大突破都来自于基础医学的研究成果[3]。而且由于基础研究的设计和实施更加严密规范,更符合或接近大样本随机对照和双盲的要求,因此,尽可能地将基础研究成果应用于临床,是促进循证医学向前发展的重要措施。
2循证医学与教育观念更新
在医学教育领域,教育观念的更新强调多年,但实际上传统的教育观念在人们的头脑中仍然根深蒂固并左右着教学过程。究其原因,很大程度上是因为传统的医疗模式的运作过程是医生知识经验的再现、验证和重复运用的过程,以传授知识、获得经验为目的,以培养知识经验型人才为目标的各种传统教育观念与此高度一致并且完全适应,而以发展能力、培养创新精神为主旨的各种现代教育观念反而成了无本之木,无的之矢,无皮之毛,教育实践中自然难以实现真正意义上观念更新。按照循证医学理念建立起来的新的医疗模式,犹如为新的教育观念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使观念更新成为必然。面对循证医学的发展趋势和新的医疗模式的客观要求,医学教育至少要从以下几个方面实现观念更新:
(1)变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。近百年来,临床医学虽然有了很大发展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范畴,是一种以教科书和期刊上零散的文献资料为依据,在高年资医生指导下,以个体经验为主决定处理病人方式的传统经验医学。而循证医学则要求医生将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策,因此医生不但要有知识经验,而且要全方位地搜集证据,分析证据,运用证据,还必须通过研究去创造证据。毋庸置疑,创新开拓精神是实践循证医学的客观需要。
(2)变传授知识为教会学习。传统教育重在知识灌输,而循证医学要求我们的医学教育必须注重能力培养,着眼于教会学习。因为实践循证医学,运用新的医疗模式处理每一个病人的过程,实际上就是一个从世界范围内收集资料、吸收信息、消化知识、运用知识的学习过程。因此,我们的医学教育不能仅仅立足于让学生学会,更重要的是让他们会学,特别要注意培养他们运用各种现代化手段获取知识解决问题的能力。
(3)变死学为巧学。传统的医学教育中学生学习的过程在很大程度上表现为记忆过程,学生总是希望尽可能多地吸收知识。然而医学知识具有无限性,我们不可能“通晓一切”,而循证医学又要求我们运用尽可能多的信息资料去做出科学决策,解决临床问题。面对有限的时间与无限的知识的矛盾,必须变死学为巧学。教师应指导学生学会在有限的时间内掌握那些最有用最迫切的知识,以实现学习的优化。
(4)变被动接受为主动求索。传统的灌输式、填鸭式教学决定了学生在学习过程中的被动地位。循证医学实践不仅要求医生主动地获取知识,而且要进行研究探索,临床科研成为新的医疗模式的一个环节和内容。与此相适应,医学教育必须让学生改变仅仅接受现成知识,处处被动服从的学习习惯,充分发挥他们求知的积极性、主动性和创造性,由被动接受转变为主动求索,由获取知识转变为探究知识。
(5)变一次性教育为终身教育。按照传统医学的要求,医生主要靠原有的知识经验处理病人,循证医学则要求医生每天都要学习新的知识,依据新的证据资料做出医疗决策。因此,如果说传统医学教育模式是“充电”式的,循证医学所要求的则是终身教育。学习者必须养成不断学习的习惯和能力[4]。
3循证医学与教学内容和方法改革
我国的高等教育长期以来存在教学内容陈旧,教学方法过死,人才培养模式单一的问题[5]。按照循证医学的要求来看,这些问题在医学教育中也表现得十分突出。比如,循证医学强调在医疗实践中从世界范围内搜集最新信息资料,这一要求与我们的教科书几年甚至十几年一贯制,教学内容陈旧落后的状况形成鲜明的反差。循证医学的整个实践过程贯穿着严肃认真实事求是的科学作风,而我们的教科书多沿用过时的经典,各种“原则”多来自以往的临床经验及逻辑推理,缺乏大规模随机对照研究作验证,概念不严密,结论不准确,错误成份也在所难免。如教科书上记载的钙通道阻塞剂治疗心肌梗塞的理论和实践,多少年来一直被奉为经典,然而近年来的大样本随机对照研究却提示钙通道的应用实际上增加了病人的死亡率[6]。
类似这种情况在教科书中不胜枚举。我们的高等医学教育毫无疑问应该紧跟世界医学发展的节拍,缩短教材周期,及时剔除错误的东西,更新教学内容,并建立规范化、经常化的教材更新制度,切实保证教学内容的优化。面对循证医学的发展趋势,我们还应该认真检讨医学教学过程的创新教育问题。我国高教界权威人士指出,我们培养的大学生包括医学生基础知识、基本理论和基本技能的训练较好,但创新精神和创造能力不足是很大的弱点。循证医学的各个环节都对医护人员的创新精神和创造能力提出更高的要求。因此,按照循证医学的要求改革教学方法,提倡启发性教学、学导式教学和实验设计教学,加强创新精神和创造能力的训练培养,强化医学生的主体意识和主动学习的精神,理所当然地成为医学教育改革的重要内容和迫切要求。此外,优化医学生能力结构,培养医学生广泛收集资料,分析运用资料进行科学决策以及按照大样本大规模随机对照的原则进行临床观察研究的能力,也是循证医学所特别要求并且是以往的传统教育比较欠缺的训练,我们的医学教育改革必须充分注意这一点。
4循证医学与继续医学教育改革
循证医学的实践范文5
1循证医学对口腔医学教学的意义
1.1传统口腔医学教育的不足:传统的口腔医学教育模式以经验医学为主,在医疗实践中,医生根据自己的专业知识与实践经验,听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好,但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展,传统的医学教育暴露出很多缺陷:教学内容滞后,不利于新知识的传播;教学方法单一,重视知识的传授而不注重学生思维的培养;教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下,学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程,对问题不会质疑,学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天,若不注重自身的知识更新,其知识很快就会老化,从而影响医疗质量。
1.2循证医学的价值
1.2.1循证医学是一门遵循科学证据的学科:循证医学意即遵循科学依据的医学,是由加拿大McMaster大学20 世纪80 年代提出的一种临床学习策略,是提出疑问,检索和评价相关数据,并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据,针对每一位患者的诊治过程进行决策,以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤:①确定临床实践中的问题;②检索有关的医学文献;③严格的文献评价;④应用最佳证据,指导临床决策;⑤通过实践,提高临床学术水平和医疗质量。循证医学提供的证据是指人体试验的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据,追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级:一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析,可靠性最高;二级:单个的样本量足够的随机对照试验结果,可靠性次之;三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究;四级:无对照的系列病例观察;五级:专家意见,可靠性最差。
1.2.2口腔医学教育中引入循证医学的必要性:循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献,并对文献中的结论进行分析和评价,提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法,就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科,许多疾病由于病因和发病机理不明,治疗手段多种多样,争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗,龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展,新的技术、方法、药物、材料不断涌现,如何针对病人的实际情况,选择最佳治疗手段,成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下,以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力。口腔医学实践中循证医学的引入,为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论,使用当代最佳证据,结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案,不断提高自己的医疗水平,使患者受益。
2循证医学在口腔医学教育中的应用
2.1循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式:循证医学被誉为“21世纪的临床医学”,是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看,循证医学以解决临床问题为出发点,它提出了一整套在临床实践中发现问题,寻找现有的最好证据,评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,这有助于培养学生树立正确、科学的医学观,为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育,既注重基础知识的掌握,又鼓励学生学会提出问题,独立思考问题,通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养,教会学生如何学习,变“死学”为“巧学”,使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者,由接受知识转变为探究知识,培养学生终身学习的习惯和能力。
2.2实施循证医学的条件
2.2.1循证医学实施所需的医学文献资源:循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施,学校要创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)外,还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR),或相关的杂志如循证医学杂志(Evidence Based Medicine,EBM)、循证牙科学杂志(Evidence-Based Dentistry,EBD)及书籍等。
循证医学的实践范文6
关键词：循证医学；胸外科；临床带教；课程设计
胸外科学是一门重要的三级学科。教学过程中既要学生掌握大量的理论知识，又要掌握基本临床技能，有较强的动手能力，同时又要注意各学科之间的交叉。在传统的教学中，理论知识与临床实践结合不紧密，很多学生认为这门课枯燥，难度大，难以掌握，为了应付考试，往往死记硬背，而在临床实践中，难以与所学知识相结合，容易出现高分低能得情况。要培养高素质的学生， 必须更新教学法和教学内容，在保证学生掌握基本理论、基本知识、基本技能的基础上， 注意加强基础与临床的衔接。循证医学即遵循证据的医学，是现代医学领域新兴的临床医学模式，循证医学倡导以“最可靠的证据”来指导临床医疗实践，其目的足为患者提供现代医学证实的最理想的医疗服务。本文拟探讨将循证医学理论运用到胸外科临床带教课程设计中，以提高医学院学生的循证医学水平。
1 循证医学的概念
循证医学要求在临床实践中整合最好的研究证据，临床专业知识，患者价值观，从而形成最适合的诊疗措施，以获得最佳的临床结果和生活质量[1]。循证医学的核心是，任何医疗决策的确定都应基于临床科学研究所获得的客观证据。也就是说，临床医生所做出的任何有关疾病的诊断和治疗决定，医学专家们所制定的各种诊疗指南，政府部门制定的各项卫生决策，都要依据现有的最可靠的科学证据进行。
循证医学的实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式[2]。这就对医务人员的素质提出了更高的要求，如与患者和同行间沟通、交流的能力，从计算机上获取信息的能力，将基础科学应用于医学实践的能力，在处理疾病时会考虑社会有关因素的能力，学会在工作中考虑医学伦理和专业精神相结合的能力，具备衡量所获得信息正确性的循证医学的能力，感知自我能力和心理状况的能力[3]。
2 胸外科临床培养带教中体现循证医学理念
循证临床决策需要医患双方权衡治疗方案的利弊，医生必须了解治疗方案的利弊，各种直接或间接的证据，患者希望决策的方式等。因此要强调学生要查房的重要性，掌握患者的第一手资料。首先，要与患者交流，真实地体会临床医生的神圣与责任。其次，查房前认真阅读病历，仔细了解患者病史，熟悉患者各种相关检查，仔细为患者做好体检，以便及早发现问题，修正诊断，制定科学合理的手术方案。在查房过程中，提出明确的临床问题，并应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题，选择急需解决的问题。高等教育最主要的任务是帮助学生学会学习，不仅学习新的知识，而且学会提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力。要指导医学生在学科实习中要进行探索性、研究性的学习[4]。
胸外科解剖结构复杂，相应并发症多，不能把胸外科手术看做简单的基本操作，而是要进行科学的临床思维，查房也是是加强医患沟通，减少医患矛盾，构建和谐医患关系的重要途径[5]。
3 寻求“最佳”证据，制定“有据可循”、“有法可依” 的手术治疗方案
循证医学强调获取可靠的科学证据。在决定手术方案时，由于胸外科疾病多病情复杂，有时可能缺乏经实践证明切实可行的医疗原则，治疗指南，应强调可靠的科学证据，即“最佳证据”，真正做到“有据可循”。要根据各种文献，找出可靠的根据。要正确处理好最佳证据同现行的法律法规的关系， 从而为患者提供最合理合法的医疗服务。带教医生既要传授给学生临床经验，也要帮助学生建立临床思维，并培养其过硬的心理素质。
4 培养学生终身学习的理念
高质量的证据、高素质的医生和患者的参与是实践循证医学的关键高质量的临床证据是实践循证医学的物质基础，而临床医生是实践循证医学的主体。新的医学模式要求临床医生具备：①较高的理论水平及专业知识和技能；②一定的临床流行病学、统计学和卫生经济学基础；③较强的协作和交流能力；④专业技术的继续发展和提高。因为医学研究非常活跃，很少永恒不变的“真理”。现代临床医生应终身学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为患者提供高质量的医疗服务。而层出不穷的临床科学证据，只有为临床医务工作者所熟知和应用，才能对诊治产生有利影响。因此，要引导学生把精力放在学习上，利用实习阶段打牢医学实践基础。并在考试中加大实践内容，以此来巩固临床实习内容。
5 尊重患者权益
患者的参与医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，如果病人不广合作和接受是不可能奏效的。循证医学的实施是要求医生充分地关心爱护病人，尊重病人的人权和正当权益，与患者建立起平等友好的合作关系，才能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性，从而产生最佳效果。在临床课程设计中，一定要灌输这种理念。比如在选择胸外科手术方案时，告诉患者各种方案的利弊，把选择的权利交给患者，在保证医疗安全的前提下，一定要从患者的利益出发，兼顾患者的意愿及经济承受能力，做出最让患者满意的方案。
总之，在胸外科课程的设计中，一定要引入循证医学教学理念，让学生积极主动学习，不仅要巩固理论知识，也要提高临床技能，培养学生临床思维的方式，并养成终身学习的习惯。
参考文献
[1]赵继懋.临床医学教学中应用循证医学的意义[J].中华综合临床医学杂志，2005，7(4):41-43.
[2]陶军，杨天德，刘禹莲等.循证医学与临床医学教学模式的改革[J].中华医院管理杂志，2004，20(9):549-551.
[3]秦孝智，关立克.循证医学理论在临床教学中的应用[J].中国医学理论与实践，2005，15(9):1314-1320.
