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实践循证医学的基础范文1
循证医学（EBM）近年在医学领域中的迅速兴起，为以个人经验为主的临床医学注入了新的活力。循证医学理论基础上形成的循证检验医学，是检验医学发展过程中的一次飞跃，是21世纪检验医学发展的必然趋势。循证检验医学的发展将改变检验医学的现状，面对循证医学检验带来的挑战，检验人员应积极开展循证实验室医学的应用研究，探索循证检验医学实践的途径，提供以患者为中心的最佳实验医学技术及实验医学服务。
循证医学于1992年由美国医学会杂志首先提出，其定义为“应用最佳证据，通过谨慎、准确而明智的确认和评估，作出医学决策的实践活动”。循证医学的本质就是将最新的研究成果应用到各自的专业领域中，认真明确与合理地应用现存的证据，决定对具体患者的诊断方法。也就是，任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究数据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
医学检验是一门以试验为基础的学科，诊断试验的设计是否科学、操作过程是否规范、结果判读是否准确都将直接影响到检测结果的可信度，而每一项检测结果都是临床诊断决策的直接证据来源，其可信度和等级的高低直接影响到临床诊断决策和患者的健康。长期以来，检验人员只满足于简单的技术操作，对检测结果的临床价值、可信度及诊断试验方法的科学性缺少合理的评估；对许多临床上难以理解或解释的检测结果很少做出正面的回答，常常过多的依赖或相信权威和惯例，与临床缺少有效的沟通。循证检验医学的出现给检验人员带来了新的挑战。循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和文献评价，用当前最好的检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价，任务是向临床医师提供反映患者真实情况的证据。
循证检验医学在医学检验中的应用
循证检验医学要求实验室人员提高自身素质，更多地致力于诊断方法的评估、诊断试验精确度及诊断结果对临床健康结局的影响，要加强与临床的联系，这也是循证实验室医学要研究和解决的问题。循证检验医学要求检验工作者更多地关注检验方法评估、检验与临床的沟通以及检验结果对健康结局的影响。循证检验医学要求检验人员在从业过程中要始终学习检验基础理论，不断更新知识和提高实验操作技能，要用最先进、最可靠的检验结果（证据）为患者服务。对于医学检验日常工作中的实验项目，如果检验结果不能对临床诊断起到决策性的影响作用或者两者根本没有相关性的话，即使试验方法科学、检验操作过程简单规范、结果准确也不能用于临床诊断。比如：血清甲胎蛋白（AFP）在原发性肝癌诊断中的价值，测定116例晚期原发性肝癌患者AFP，发现升高104例（89.6%）；对照组是没有肝癌的其他患者，他们多数AFP水平较低。因此血清AFP测定灵敏度高，特异性强，是一项筛选原发性肝癌的重要指标。
开展循证检验医学的重要性
评价诊断试验方法的科学性：随着检验医学的不断发展，检验项目不断增多。这么多的检验项目对临床究竟能起到什么作用，其临床价值如何，就需要检验医学工作者依据循证医学的方式，对各个检验项目作出客观的评价。循证实验室医学通常从以下4个方面考察一个诊断试验的科学性与否：试验是否与金标准试验进行了“盲法”比较；是否每个被检者都经过金标准试验检查（金标准是指目前医学界公认诊断某疾病的最佳方法，有金标准对照研究的试验可以获得诸如敏感性、特异性等方法学评价指标）；所研究患者的样本是否包括临床实践中将使用诊断试验的各种患者，即试验中病例的纳入和排除标准要充分考虑病例的代表性，否则样本资料得出的结论不能适用于所研究的群体；诊断试验的精确性和重复性，即在试验条件完全相同的时候获得相同结果的稳定程序。例如：通过大量的临床实践及统计资料显示BT试验和玻片法的CT试验虽然操作简单，但缺乏预测外科出血的诊断价值，不应使用，我国卫生部已经明文淘汰这2个检测项目。
剔除不适当的实验室检查：有报道，现在的诊断技术有很大的浪费和滥用，通过对实验室项目的系统评价发现，34%～95%的时候使用不当，甚至是不必要的，对于不适当的实验检查造成的经济损失是明显的。因此，优秀的实验室服务除了提供快速、准确的结果外，还需保证提供的信息对临床决策有用。该怎样为临床提供有用的信息，需要循证检验医学的方法筛选诊断疾病的最佳决策。
评价新的检测仪器、项目、指标的实用性，指导检验新技术、新方法的应用：医学检验发展迅速，新的检测仪器、项目、指标不断涌现，检验人员必须了解和研究这些新项目、新仪器的优越性，以便向临床医生推荐和帮助医生选择，如血糖计的出现是否可取代传统的实验室血浆葡萄糖检测；幽门螺旋杆菌的诸多病原学检测方法中，孰优孰劣；谷胱甘肽S转移酶（GST）检测与常规肝功能检测（ALT、AST、ALP）比较在反映肝细胞损害的敏感性和特异性如何等临床常见问题都是循证实验医学的应用研究范畴，也是解决这些问题的必由之路。循证实验医学可以对这些指标进行系统回顾，通过随机对照试验（RCT）和荟萃分析对其进行分析。很多新技术通过循证后已广泛应用于临床，对临床非常有价值。同时，如果没有证据地拒绝某项新技术、新项目，也将阻碍新技术的推广使用及检验医学的发展。
检验人员如何应对循证检验带来的挑战
实践循证医学的基础范文2
【关键词】循证医学 病理学 教学方法
【基金项目】国家级双语教学示范课程（教高函[2009]19号-152）。
【中图分类号】R36 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）04-0252-02
长期以来，我国的高等医学教育实行规范性、阶段式教育，实行基础、临床、实习三阶段式，我们仍习惯于传统的教学方法，忽略了临床医学教育是一门实践性很强的学科。学生不善于利用各种学习资源，过分依赖教师的讲授，没有发现问题、解决问题的创新精神。因此，教学模式的改革迫在眉睫，而循证医学的出现和发展为临床医学教育改革注入了新鲜血液。病理学（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、发病机制（Pathogenesis）、病理变化（Pathologicalchange）、结局和转归的医学基础学科，也是介于临床医学与基础医学的之间的桥梁学科。病理学学习的目的是通过对上述内容的了解来认识和掌握疾病本质和发生发展的规律，为疾病的诊治和预防提供理论基础。在临床医疗实践中，病理学又是许多疾病的诊断并为其治疗提供依据最可靠的方法，因此病理学也是临床医学的重要学科之一[1]。可以说病理学肩挑两担，是联系基础和临床的桥梁学科。尤其是病理学的实验课教学，类似于临床课程的实习过程。因此，在病理学的实验课教学中实施循证医学理念更有利于学生主观能动性的发挥。
1.循证医学的概述
循证医学（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循证据的医学”，由加拿大McMaster大学David L Sackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲学思想起源于19世纪中叶，将其定义为“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”。最佳的临床研究证据是针对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价，获得最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据，并应用这些证据指导临床医疗实践，从而取得更好的临床效果。
2.循证医学与传统医学的区别
循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。传统的教育方式在医学观察、评价方法和临床实践过程仍然存在一定的主观性和盲目性， 其评价和实践所得结论尚缺乏严格的科学证明。在医学技术高度发展的今天， 医学教育不完善的一面所带来的问题日显突出。
3.病理学专业教育现状
病理学的迅速发展以及与以往完全不同的医疗环境对病理学专业教育提出了更高的要求，教学目标不仅要求学生有丰富扎实的理论知识，也要求有强烈的责任心和关爱生命的理念。以往的教学理念中存在“重能力轻医德、重视理论轻实践”的思想以及教学体系设置中的缺陷，使我们在病理学教学过程中片面强调了理论课程的重要性，忽视了人文素质的教育、实践教学在引导学生成长为一名德才兼备的优秀病理医师过程中的重要作用，严重影响了病理学专业的整体素质的提高，使得我国的病理医师知识的广度和深度远不及西方国家。随着科技水平的不断提高，病理专业技术不断更新，这种传统的教育模式在某种程度上来说已经无法完全适应病理学发展的需要，这使我们现有的知识和临床技术随着时间的流逝而逐渐过时。所以，如何使一个医学生在校期间学会主动更新过时的知识，成为一名终身的自我教育者，急需改变传统的灌输式医学教育模式，实现向“以教材与参考资料并重、教师与学生互动并重，课堂讲授与课外学习并重”的启发引导式教育模式转变。培养学生主动学习的意识和能力，教会学生主动学习的方法与途径，使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。
4.用循证医学理念指导病理学教育
学生进入医学高等院校以后，虽然接触了大学的课程，但是基本上都是基础理论课，学生的思维方式和学习习惯还没有从高中阶段的应试教育转变过来，对医学专业知识的了解更是寥寥无几。在病理学这个“桥梁”学科中，对学生的思维方式进行改革和转变，既是一次机会，也是一次挑战。当然，如果能够使学生成功转型为临床型的循证思维，对今后临床课程乃至一生的临床实践都是受益匪浅的。这就更需要学生主动地接受循证思维并改造自己。这些学生虽然学习医学，然而没有任何的临床专业知识，可能看过病例后无法提出问题，这就需要教师的引导和协助。病理学教师已经习惯于传统的教学模式，贯彻循证医学的理念，要求教师在课外投入更多的时间和精力，掌握最新的知识体系和理论联系实践的能力。这对很多临床病理科和理论教学分开的院校来讲，实在是很难克服。综上所述，循证医学是对传统医学的补充和完善，能够更好地为医学这一特殊领域培养实践型实用人才。循证医学在病理学实验教学教学中的应用，将会是病理学实验课和理论课相互促进、相辅相成的过程。
总之，循证医学对病理学最重要的影响在于其促使病理学重新审视自身的科学证据基础。随着对“循证”观念的普遍认同，循证病理学必将成为未来发展的新方向之一，其实施对提高病理诊断和科研水平、增强病理诊断对临床的指导性等具有积极的影响。
参考文献：
[1]李玉林.病理学[M].7 版.北京：人民卫生出版社， 2008： 1-2
[2]Evidence？鄄Based Medicine Working Group. Evidence？鄄Based Medicine： A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA， 1992， 268（17）； 2420-2425
实践循证医学的基础范文3
在临床教学的各个环节中，首先要用循证医学的思想武装老师和学生的头脑，确立循证医学思想指导医疗实践的理念，应该让学生认识到以下的问题。
1.医学知识理论的不确定性。由于医学科学本身的特点，医学理论中相当一部分知识是建立在微观生物学试验或者动物试验上，所发现的规律不能完全等同于人体中的规律，尤其是作为社会群体的人体生物学规律，临床很多沿用的知识也往往可能仅仅是逻辑上正确，因此临床医学实践中医学知识的应用存在着一定的不确定性。也许平时我们经常可以遇见到的临床药物或治疗方法的有效与无效与这种不确定性就有着必然的联系，这样的事实应该让大家有个清醒的认识。
2.实践的经验也可以是谬误的。临床医学的研究中，很多文章是前人实践的经验总结，这种经验总结受到诸如学术水平、研究条件、技术手段甚至科学伦理道德等多方面因素的影响，无不带有鲜明的个人印记和历史的局限性。我们可以发现，在医学期刊中公开发表的对某一个现象的研究，结论相反的比比皆是，其中必定有无限接近真理者，我们如何利用前人的观点来承启我们的实践?唯有自我做出理性的判断才是正确的选择，这也正是循证医学的初衷。
3.一般的总结性经验与RCT差距明显。在我们目前的医学教育体系中，以及医学本科生所能接触到的中文期刊论文中，有关临床经验总结的文章不在少数，但这些文章的缺点是人所共知的。其中最大的问题是这些临床经验大部分是作者个人或一个小团体的实践经验，最多能够达到单个RCT(rando而zedeontroltrial，随机对照试验)的要求，这样的研究得出来的结论，往往与大多中心的RCT研究不一致。循证医学方法中的系统评价(SR或者META分析)，正是避免临床中的谬误以讹传讹的重要工具。
二、以循证医学思想指导临床教学改革—注重创新方法论
1.“以问题为基础”的教学模式的变革。前面我们提到，临床医生面对的病人的第一感性认识是病人所表现出来的表面临床症状和体征，而不是具体的明确的疾病。医生的工作就是要在纷繁复杂的表面现象中去伪取真，制定合理的临床决策。而我们目前的教法和教材的编排却恰恰相反，是就某一个确定的病去学习他的各种特征和处理原则。近10年来，国外很多著名的医学院校为了培养学生适应临床思维的能力，采取了以小组讨论形式的培养解决问题能力为目标的以问题为基础的学习(problembasedlearning)。值得注意的是，这里的用词不是用“以问题为基础的教学法”，体现了把教学的主体定位为学生，培养学生的自我教育的能力。在我的临床教学实践中，我们对大课讲授中进行了大胆的改革，采用“以症状为主线，以问题为中心”的教学方法，将《儿科学》教材的内容重新组合，用临床症状这一条主线，将教材中相关的疾病串在一起与学生进行讨论，取得较好的教学效果，初尝甜头。
2.临床实践教学方式的改革。医学临床实践的教学问题，我们长久以来强调医疗文书的书写和动手能力的培养，这无疑是必要的。但这仅仅是一个很基础的工作，对于培养一个高级临床医生是远远不够的。笔者认为，有条件的教学医院，应该将循证医学的内容和临床教学紧密地结合起来，让循证医学成为学生的一个工作习惯。我们的做法是，在学员实习的过程中，选择一些典型的病例，让学生提出自己的看法和诊疗方案，这个方案必须提出循证医学的证据。
3.考核手段更新。任何时候考核的手段和方式都是学生学习的最权威的指挥棒，以往风靡一时的标准化考核方式，采用了大量的多选题考核方法，要求学生得出标准答案。这种考试方式与循证医学的要求背道而驰，已经为不少有识之士垢病，它鼓励的是死记硬背、题海战术。同时在循证医学临床实践看，过多的所谓“标准答案”，扼杀了学生的创新意识和想象力，这样的考试要求培养的思维方式，会引导学生在临床实践中也是针对某一疾病去寻找“标准答案”，扼杀了学生通过循证医学手段获得新知识的愿望，一旦处理结果欠佳，则手足无措。由于考核方式涉及的各方面利益比较复杂，关系到对教学双方的评价，改革难度相当大，这需要上级教学主管部门的决心和勇气，需要慎重的论证。在学生的出科考试，我们采取了答辩式考试的方式代替以往的答卷子，学生就某一个问题或者病列作主角，先发表自己的观点，提出解决问题的办法，老师作为听众适当提出问题，让学生回答，然后打分。
4.教学内容重新组合编写新教材。目前医学院校统编教材，基本上还没有引人循证医学的理念。编委都是各个专业的专家和权威人士，他们丰富的临床经验和智慧使教材的内容或多或少会带上个人的印记，这些丰富的经验也会是专家忽略他人的研究成果和不同经验。有鲜明个人风格的教材本无可厚非，但循证医学的系统评价的结论，会使学生能够更深刻的理解医学治疗方法的变迁和理论基础，以及目前的基础理论还不能解决的问题。因此，我们新的临床各专科的医学教材编写，应该引人新的理念，使循证医学的思想贯穿整个临床教学的每个环节。
三、清扫循证医学指导下的临床教学改革的主要障碍—正确地把握好矛盾论
1.全英语课程教学进展缓慢，需加快推行。目前国际科技刊物发表的论文中，95肠以上是用英文写作，影响因子大的刊物几乎都是英文刊物;几个著名的医学文献数据库和搜索引擎、循证医学网站和数据库都是使用英语。现代西医的学习，没有英语可能很难能适应时展的要求，至少赶超世界一流是句空话。
2.师资培训滞后，需进一步加强。循证医学在我们的教学实践中远没有达到深人人心，大部分老师对循证医学还没有了解，更谈不上能够掌握循证医学的研究方法。为能推动循证医学的教学，当务之急就是首先培养一批对循证医学有深刻认识并且能够使用循证医学工具和研究方法解决问题的教师。
实践循证医学的基础范文4
神经外科医师,如何从数量繁多、质量参差不齐的各种信息中迅速收集到真实、有用的资料,如何评价证据,系统总结现有资料并为我所用,如何将外部证据与已有的经验完美结合,用于临床实践,如何自我评估,这些都是众多神经外科医师面临的问题。以医学理论和临床经验为主进行的医疗实践及青年医生培养制度已不能完全适应时代的需要。注重积极、独立地获取、掌握和运用新知识、新技术的意识和能力,是未来医生教育培养目标之一[1]。循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)即以证据为基础的医学,或称遵循证据的医学,是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新体系。实践循证医学是神经外科医生保持知识更新、跟上时展的必由之路,是以治疗患者为目的,不断获得有关重要的诊断、治疗、病因、预后及其他相关健康信息的自我学习和实践活动[2]。本文主要探讨如何将神经外科领域研究的新知识、新方法、新技术结合循证医学教育的观念,运用到临床医学生的教学中,培养医学生现代神经外科学诊疗的理念,造就新型的医学人才,将来能更好地服务于广大患者。
1循证医学的概念及对医学教育的作用
在长期临床流行病学实践的基础上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次确切提出了循证医学的概念,并对如何将这一观念引入临床教学,如何在证据基础上实践循证医学进行了探讨[3]。循证医学就是“遵循证据的医学”,是指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究依据、临床医师的经验及患者的需求三者有机结合的基础之上[4]。在医学迅猛发展的今天,我国目前的医学教育采取的“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的传统教学模式,已不能适应新医学模式的转变[5]。循证医学促进临床医学的发展,反映了世界医学的发展趋势。医学教育也必须顺应这一趋势,使临床医学教育从传统的经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法已势在必行[6]。
2神经外科循证医学教育的必要性
2.1规范新技术、新疗法的使用
神经外科技术发展迅速,新技术、新疗法大量引入和使用,迫切需要对其进行规范。例如,神经外科手术器械不断改进,为微创神经外科的发展提供了物质基础,但对于具体的病人选择什么切口、入路等,才能达到微创的目的,仍需进行广泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更丰富、更准确的诊断依据,但过度使用却是对医疗资源的一种浪费。使用导航系统,使大脑深部微小病变不再难寻,并且可以设计手术入路,避开脑部重要结构和功能区,最大限度地减轻对脑组织损伤,但是怎样才能达到这种要求,仍需进行科学设计和研究,以提供最有效的依据。
2.2应用循证医学选择最佳治疗方法
在临床实践中,神经外科医师常常遇到各种治疗方法的选择问题,某个病例的最佳治疗方法是什么各种各样的治疗方法如何选择,如何应用,如何规范如何实现治疗的个体化和最优化如何在患者的治疗上形成整体的符合新医学模式的治疗决策如何处理费用、效益与患者具体情况三者间的关系只有运用循证医学的方法,才能正确和满意地回答上述问题。循证医学最核心的内容,就是对如何搜寻证据、评价其有效性和实用性、如何与临床技能和患者的实际结合而应用于临床实践提出的一整套正在不断完善的标准和方法[7-9]。在神经外科复杂的临床决策中,如疑难病例的确诊方案,风险大或费用高的治疗措施的采取,新技术、新疗法的使用,如重型颅脑损伤、脑干肿瘤、颅内巨大动脉瘤、颅底巨大肿瘤的治疗、戒毒外科治疗及功能神经外科等等,单凭经验是远远不够的。许多诊疗措施既可能给患者带来好处,也可能给患者带来风险和伤害,即所谓双刃剑效应。因此在神经外科临床实践中,遵循循证医学决策模式,在科学证据基础上,考虑患者的具体情况,如患者的性别、年龄、主要危险因素、患者意见以及本院诊治水平等,结合医师的临床经验,做出最佳科学决策。
2.3应用循证医学决策模式
目前在神经外科教学中仍采用“先基础,后临床,再实习”的三部曲方法,客观上形成了理论与实践的脱节;方法也偏重于灌输式传授知识,过于强调课堂授课的系统完整,助长了学生对课堂和书本的依赖性。这种教学模式已暴露出很多弊端,尤其表现在以下方面:教材与教学大纲的编写和更新周期较长,教学内容滞后于目前神经外科学的发展;教学方法单一、抽象,不注重学生思维培养,不利于培养学生自主学习能力,不利于创造性医学人才的培养;长期强调经验医学,使得一些理论上有效而实际效果不佳或有害的治疗方案继续使用,并会阻碍一些新疗法在临床的推广应用。循证医学的应用还可以从每一例病案中表达出来,神经外科本身的专业特点是急、重、快、风险高、操作时间长,这些都应是每一位医学生在学习书写病案时特别关注的。循证医学要求医师“慎重、准确和公正”,所以只有让医学生充分了解和掌握神经外科领域研究的新知识、新方法、新技术,认真遵循循证医学决策模式,将来在临床工作中才能做出利于患者的最佳的科学治疗的决策。
3实践循证医学教学
首先,要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识,并具有丰富的临床经验的临床教师。其次,学校和医院要创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。目前,世界多数发达国家已经在利用Cochrane图书馆对全科医生及临床各科医生进行循证医学培训,将循证医学作为临床医学的基础学科之一,纳入医学生必修课程[10、11]。最后,要实施以问题为中心的临床教学研究方法学,教师必须运用启发式、学导式等教学方法开展教学活动,改变学生被动学习的局面,强化学生的主体意识,激发学生主动学习的精神,真正做到“授之以渔”[12]。这样才能达到应用循证医学教学培养学生的临床思维能力、创新能力以及终身自我教育能力,推动神经外科实践不断发展的目的,对于提高神经外科临床教育质量有重要的意义。在教学中举例说明具体的循证医学实践过程。例如,某医院急诊收治一名患者,经检查诊断为急性脑动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血。医师向患者家属介绍病情及各项常规救治措施,并建议进行急诊脑血管造影及介入栓塞手术治疗,同时说明已有的成功救治经验。家属要求详细了解该手术的成功率及风险。作为应用者,具体的循证医学实践过程如下:
#p#分页标题#e# 3.1提出临床问题可根据临床的不同方面,如病因、鉴别诊断、治疗、预后等提出问题。对于该患者,临床医师要解决的问题是:应用急诊介入栓塞手术治疗是否能改善患者的状况?有何风险?
3.2收集相关证据按照循证医学中证据的质量分级标准,从高级到低级依次检索。推荐使用Cochrane图书馆、因特网、光盘和中文医学文献计算机检索等电子信息源。用动脉瘤破裂和急性蛛网膜下腔出血随机试验组合的策略进行检索,发现研究证据。
3.3严格评价研究证据用治疗性实验研究的质量评价标准对发现的研究报告进行评价,确认实验结果的真实性和可靠性,并具有一定普遍意义的进行应用。但应用中应向家属交代该手术的风险,救治的最佳时期等。
3.4应用证据指导临床决策由于这个研究所纳入的患者与接诊患者的情况相似,医师将这些最新的研究结果告诉家属后,家属感到很满意,同意采用急诊介入手术治疗,并积极配合完成治疗。
3.5对临床决策的应用效果进行追踪和再评价,完善证据并提高医生的临床技能和理论水平[13-17]出院后应对患者进行定期随访,为进一步评价脑动脉瘤破裂导致急性蛛网膜下腔出血的急性介入手术远期疗效收集资料,资料详实后可以提交国际Cochrane协作网,使更多的医师从中受益。
4目前开展循证医学教学的困难
神经外科学,由于课程难度大,对神经系统结构和功能的理解困难,国内长期以来一直采用传统的灌输式的教学方法,重教轻学。要开展循证医学教学,目前还存在以下几方面的困境:
(1)循证医学是一门新兴学科,许多神经外科临床教师和临床医师对其了解甚微或理解较肤浅;
(2)循证医学在神经外科疾病临床领域的应用尚不平衡,如“脑外伤”,“脑血管病”等领域的随机对照试验证据相对较多,而另一些少见疾病“癫痛”,“帕金森病”的证据则相对较少,与心血管领域相比,目前神经外科疾病领域总体上高质量的临床证据还很缺乏,不能满足需要[18]。
(3)人力资源及资金设备不足。开展循证医学的工作量较大,针对一项课题需要查阅大量文献资料,制订临床对比研究方案,实施研究计划,最终还要对临床资料进行统计处理,因此这是一项集体合作项目,需要众多人员参与。人力资源的严重不足,在一定程度上限制了循证医学的发展。
(4)目前神经外科临床教师及临床医生还缺少必须的循证医学训练与实践。以至其研究的设计和实施欠规范,研究质量不高,结果的真实性和可靠性不佳,从而浪费有限的资源。
实践循证医学的基础范文5
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检验医学是现代实验室科学技术与临床在高层次上的结合，是一门多学科交叉、相互渗透的新兴学科。目前，正朝着高理论、高科技、高水平方向发展。由于检验科开展项目的增多、新技术的应用及方法论上的革命性变革，使检验质量和水平显著提高，使越来越多的临床医生依靠检验信息综合分析，然后进行诊断、治疗和预后判断，医学检验的工作在临床诊疗工作中发挥着重要作用。
1医学检验到检验医学带来观念的变化
“医学检验”转变为“检验医学”，使检验学科建设的理念和内涵发生了明显的变化，现代化仪器的应用和标准化进程的推进，特别是临床医学与基础医学的密切结合，多数人认为译名为检验医学较为合适，因为这名词说明此学科和医学活动紧紧连在一起。使检验科工作任务在保证实验质量的基础上更应结合临床。
检验医学在现代医学中的角色已经悄然发生了变化，已经从医疗辅助角色转变为现代医疗中的重要组成部分。检验医学的地位与作用，说明它的任务绝不仅是被动地提供数据或结果。长期以来，检验科被定位于“辅助科室”。即检验科只能向临床医生提供所需求的检验结果，一旦检验科提供了未受指定的检验结果，就被认为“越位”，这种片面、消极、落后于时代的偏见应予以纠正。
检验医学的内涵和外延更加广泛。现在，医院检验早已经告别了手工操作时代。传统医学检验本身已经不能完全涵盖由此而带来的巨大变化，这正是检验医学产生并得以迅速发展的缘由。目前各种类型的自动化化学分析仪已经取代了以前的手工操作，而医院实验室从原来手工作坊式的工作模式，逐步发展成为具有良好组织和工作条件的现代化实验室，其技术含量得到大幅度的提升。
这个转变使检验科的工作定位和观念也发生了变化。基础医学的发展及与临床医学的密切结合，要求实验室的工作不断地与临床医护人员进行学术交流和信息沟通，把有限的实验数据变为高效的诊断信息，更多地、更直接地参与临床的诊断和治疗。尤其是近年来，先进的实验技术与仪器在国内逐步普及，不仅提高了实验结果的精确性和准确性，还为临床提供了许多新的指标，如何将这些方法的原理、临床意义介绍给医护人员使之能合理的选择实验，正确的分析试验结果，用于诊断和治疗;如何恰当的收集与运送标本，以保证分析前质量控制;如何从临床上获得患者资料、病情变化、治疗方案，保证分析后的质量评估，并对临床的诊治工作提出建议等，都是检验医学的重要内容。不难看出，检验科的知识结构、人才构架[4]、学科发展方向也应有相应的变化与调整。在要求我们具有扎实的基本理论与基本技术的同时，具有更多的临床知识，成为新世纪的“临床型检验人才”。
2循证检验医学的必要性
20世纪90年代以来，循证医学的新概念逐渐引入医学领域，不断发展，日趋成熟，成为一种医学实践的新模式，是一门新兴临床学科，是医学界关注的热点[5]。循证检验医学为临床医师提供真实可靠的诊断证据，找到有效的临床实验方法，评价新的仪器、项目，使检验医学的各种检测经验上升到科学的高度，解决现代检验诊断面临的挑战，循证检验医学将推动现代检验医学向前发展，循证检验医学和循证医学对于现代检验医学的发展起着重要作用。
随着人们对疾病认识的不断深化，新的检测技术不断推广应用，检测的项目越来越多，与临床诊疗关系也越来越密切，这些实验指标作为依据，并指导临床实践，而这些实验指标的敏感性、特异性、临床应用价值又需要通过循证医学客观的评价。循证检验医学的主要目的是通过评估临床检验技术是否准确、可靠、安全、经济、有效，以提供最佳的检验证据，协助临床医师做出诊断、预防和治疗的决策。循证检验医学的核心思想仍然是尽量以客观的研究结果为决策依据。大量的研究结果表明，其实践意义表现为：①适应卫生经济学要求，采用循证医学模式，对常见疾病的检查项目采取科学合理组合，选取可靠诊断指标，剔除不合理或对诊断、疗效观察和判断预后无重要价值的检验项目。②根据大规模随机临床试验的可靠结论，不断制定或修改实验室和临床诊断标准，用于指导临床实践，提高实验室检验效率。③米用循证医学模式对目前使用的检验项目重新评价其临床价值。
循证检验医学为临床医师提供真实可靠的诊断证据，找到有效的临床实验方法，评价新的仪器、项目，使检验医学的各种检测经验上升到科学的高度，解决现代检验诊断面临的挑战，循证检验医学将推动现代检验医学向前发展。
3信息技术和现代化仪器应用
现在全国医院临床检验水平的快速提高[7]，在一■定程度上主要是依靠进口仪器和试剂的应用。当然，适当地引进国外的先进技术和设备，会推动我国医学检验的快速发展和进步。
随着计算机技术和现代检验学的发展，临床及科研部门对临床实验室的要求进一步提高，许多以往依靠人工进行检验的项目逐渐被自动化仪器代替，无论检验的速度或检验项目的数量均比以往大大提高，如果仍然采用人工方法进行检验结果的登录、计算、报告，就不能适应实验室的正常运作，解决的途径是采用电脑技术特别是电脑网络技术。由于计算机的飞速发展也自然地带动了生物信息的发展，从而促进了高通量检测方法(highthroughputtesting)的诞生[8]。高速DNA测序技术和计算机的结合使得人类基因组的测序能够尽早完成。基因芯片技术、单核苷酸多态性分析技术和蛋白组分析技术的发展，为临床检验技术的发展提供了新的思路。
全实验室自动化，这是提高工作效率的最有效办法，进入这种实验室的工作人员要求具有全面的检验操作技能和仪器维修、维护能力，掌握一定的管理理论和计算机应用知识，检验医学往往采用最新技术进行TLA,对实验室进行重新改组，将原来检验科亚科室如将血液、免疫、临床化学合并为一个包括多门亚学科的大型实验室。这样的实验室要求工作者有比较广泛的专业基础和管理上的知识，例如如何安排好合理的工作流程，在短时间内收集、处理、分析大量的标本以及能在最短时间将报告发到有关医师和患者，总之，随着全实验室自动化的出现，检验人员必需改变传统的观念，更新原有的知识结构，其素质的高低，将决定着检验医学今后的发展水平。
实践循证医学的基础范文6
关键词 循证医学 妇产科 教学方法
中图分类号：G424 文献标识码：A
循证医学（evidence-based medicine， EBM）是基于证据的医学，是指临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己所具备的临床经验和知识技能，结合患者的价值和愿望，通过分析找出患者的主要临床问题，如诊断、治疗、预后、康复等，采用最新最佳的方法制定出最适合该患者的治疗措施。①②③④⑤目前，随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，循证医学作为一种与传统教学模式不同的学习方法，不单是一种新的临床医学教育观，更是一种新式高效的有助于终身学习的临床教育模式。笔者依据目前国内外开展循证医学教育的现状，结合妇产科临床教学特点，着重探讨在妇产科临床教学中引入循证医学理念的重要性及意义。
1 妇产科教学现状
目前，我国国内的妇产科教学仍延续着传统的教学模式，基本是根据疾病的特点系统地加以讲授，每个疾病依照定义、病因、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断和治疗的顺序依次进行习惯性的灌输，教师以教学大纲为基础，采用以课堂教学为主，临床实践为辅进行教学，主要突出教师、课堂及教材3个中心，注重知识的完整性和连贯性，强调对教科书上的知识的牢固掌握和应用，不重视学生自主学习和创新能力的培养。然而，妇产科作为实践性很强的学科，仅仅单纯记忆其所有的诊断指标、治疗原则是远远不够的，因为妇产科与基础医学及其他临床学科联系紧密，学科间交叉甚多，需要掌握大量的信息内容。此外，从一名临床医师的角度而言，临床思维和判断的实际能力要比单纯的信息记忆能力更为重要。因此，在这种教学模式下培养的学生基础理论虽强，但主动创新的学习能力匮乏，综合分析和解决问题的能力欠缺，进入临床后实际操作能力偏低，欠缺与患者沟通的技巧，得不到患者的信任和理解，不能适应当今的医疗环境。
2 在妇产科临床教学中引入循证思想的重要性
循证医学教育作为目前一种新式高效的终身学习的医学教育模式，其核心是将现有最好的临床研究证据和医师个人的临床专业知识与患者的选择结合起来并应用于医学教育。⑥它与传统的教育模式不同，主要以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗， 有助于激发学生学习热情和自主学习能力，提升临床分析思维，灵活运用基础知识并善于与他人协作，因此，这样的教学模式非常适合实践性很强的妇产科教学中的使用，其优势见于以下几个方面：（1）有利培养学生临床思维能力。妇产科病种繁多，临床表现各异，有时与教科书上的描述并不完全一致。在教学中引入临床实际案例，把学习置于现实情境中，通过对病例分析，小组讨论以及教师的引导，让学生学会发现问题、分析问题并解决问题，从而培养正确的临床思维能力。（2）有利于提高学生自主学习的能力。面对现实案例，单凭教科书上的知识解决问题，学生往往感到力不从心，这就需要学生查阅相关文献资料，寻找答案，拓展了学生的知识面的同时也摆脱了传统教育模式下对教科书的强记硬背进行灌输的知识获取方式。（3）有利培养学生人文关怀。妇产科面对的患者群体比较特殊，需要医师更细致操作和更体贴的关怀。循证医学的核心理念之一就是在治疗中充分考虑患者的价值和愿望，充分体现对患者的关爱和尊重，其中蕴含的丰富的人文精神有利于提高医学生对患者的理解和爱心，促进医患的沟通，减少医疗事故的发生。⑦（4）有利促进教师队伍素质的发展。将循证医学引入妇产科教学中，不但改进了目前的教育理念，也对教师的教学能力提出更高的要求。首先，教师要充分学习循证医学的基本知识，理解循证医学的思维方式，并灵活运用到教学当中。其次，教师必须具备与时俱进的知识更新理念，熟练地掌握英语阅读、统计软件的使用和文献查阅的能力，能够对现有的教学内容不断地修正、补充，才能充分发挥循证医学教学模式下作为引导者的作用。因此，妇产科教学中引入循证医学的教学思维是促进师生共赢的教育模式。
3 妇产科教学中应用循证医学教育模式的措施
3.1 改变教师队伍的传统教育观念，强化循证医学教育模式的学习
教师是循证医学教育中的实施者和引导者，因此教师必须首先从思想上了解循证医学教育模式的必要性，认识到传统的教学模式最终会被循证医学教学模式取代的趋势，并通过各种方式学习和掌握循证医学的理念和知识，提高自身的专业素质，与时俱进更新基础理论，在教学实践中灵活运用循证医学的教育方法。
3.2 在传统的理论教学中穿插循证医学教学模式
在理论教学中选用典型的病例设立情境模式，让学生根据自身掌握的知识，结合患者的个人愿望和价值，在课后通过多种方式获取资料，从中选用最佳最新的治疗方式。如选取一典型的宫颈癌病例让学生进行分析，包括如何正确判断宫颈癌的临床分期，根据现有的医疗设备和技术条件以及病人的具体情况，如是否需保留卵巢功能、有否合并妊娠、盆腔炎症、癌症的类型及病人的经济水平等，选取最为适合的治疗方式。由于学生知识面有限，在处理具体病例时必然会产生各种疑问，问题的解决就是循证医学获取证据的过程。授之以鱼不如授之以渔，教师通过介绍相关的循证医学数据库和网络资源，如pubmed、springerlink数据库、中国循证医学Cochrane中心数据库（cEBM/CCD）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术期刊网、维普数据库及万方数据库等，让学生获取所需的循证医学证据。由于网络资源丰富，种类繁多，价值不一，教师还要向学生传授如何正确评价文献的真实性和临床可靠性，选择最佳的参考文献，从而有效快速的获取所需知识，了解相关疾病最新的研究动态，更新知识体系，扩展知识面。通过一系列证据的获取，教师组织学生模拟病区医师进行病例讨论，应用科学的、准确的评价方法，对论据的可靠性、有效性及临床实用性进行综合评价，确定最佳论据，指导临床实践。
3.3 在临床实践中延续循证医学思维的培养
如何让学生在临床实践中发现问题，分析及解决问题，是医学教学中的最终目的。在临床实习中将学生进行分组，每组4～5名学生，由一名主治医师及一名住院医师担任实习指导工作。首先，由每组主治医师根据目前管床病人中出现的疑难病例和治疗难点提出问题，然后在住院医师的指导下，让学生通过文献检索查找最新最佳的证据，并对证据的可靠性进行评价，结合本身的专业知识、病例的特点和患者个人的价值及愿望提出最终的诊断或处理。最后，在各组主治医师的主持下对学生的检索过程和途径进行全面系统的评价，包括学生是否能正确评价文献的真实性和临床价值，是否能将文献结果和患者的具体情况相结合，是否是目前最新最佳并且是最适合患者的治疗方式等方面进行评价，帮助学生更好地将理论知识运用到实践中，提高学生的学习积极性，掌握终身学习、自我引导的方法。
3.4 在毕业课题设计中强化循证医学的理念
对于毕业课题方向选择是妇产科学的学生，相关的带教老师与学生一起对目前的妇产科治疗方面的热点和难点进行探讨，按照需要解决问题的需要采用正确的检索策略和途径全面寻找相关证据，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和可靠性，帮助学生运用研究证据，并结合临床专业知识及医疗设备的条件，选择合适的研究方案和统计学分析方法，如腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠的临床对比研究、不同剂量米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效观察等，培养学生基本的科研思维，拓宽科研思路，强化循证医学的理念。
临床医学的发展，需要不断的提高临床医师的实践技术及科研能力，而这一提高并不能完全局限于学校的专业知识灌输，需要长期的努力才能完成。我们的医学教育应寻求在有限的教学时间里教会学生如何自我引导及自我教育的方法，使学生树立学无止境的理念和掌握终身学习的能力。因此，在医学教育中引入循证医学的教育模式是非常必要的，有助于彻底改变目前传统被动的教育模式，使整个医学教育向更理性更科学的方向发展，更有助于培养具备临床思维能力、科研、创新和开拓能力多方面结合的复合型医学人才。
注释
① 唐雯.将循证医学理念引入高等医学教育的思考[J].中国高教研究，2010.2：90-91.
② Zimerman AL.Evidence-based medicine： a short history of a modern medical movement. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：71-6.
③ 吴一龙，杨学宁.循证医学与临床研究[J].循证医学，2001.1（1）：1-4.
④ Peile E. Evidence-based medicine and values-based medicine： partners in clinical education as well as in clinical practice， BMC Med[J].2013 Feb 15；11（1）：40.
⑤ Rysavy M. Evidence-based medicine： a science of uncertainty and an art of probability. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：4-8.
