前言：中文期刊网精心挑选了循证医学的方法和步骤范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
循证医学的方法和步骤范文1
摘要：临床实践中已经开始广泛使用循证医学教育，需要医生通过最佳的临床证据以明确、负责的态度根据病人的实际情况建立针对性的临床诊疗计划。循证医学教育模式主要是结合临床实践、医学教学，使学生高效、终身的学习得以实现，是目前医学教育的必然发展方向。麻醉科教学全面应用循证医学教育可有效避免学生知识层面参差不齐、学生主动性差等方面的情况。
关键词：循证医学；教育；麻醉临床教学；应用措施
作者：柏平 闫东（通讯作者） （重庆医科大学附属永川医院重庆402160）
最近几年，随着现代医学发展脚步逐渐加快，循证医学作为结合临床医学与临床流行病学的新体系，被广泛用于医学的临床教学中[1]。循证医学教学能加快临床医学的发展速度，还可改变传统经验医学模式，建立以证据为基础的循证医学教育模式[2]。临床医学中麻醉学占据着非常重要的位置，将循证医学教育引入麻醉临床教学中，可有效培养学生解决问题、思考问题的能力，有利于建立良好的职业思想，促进教学有效性明显增强，为医学生全面投入临床工作提供良好的依据。
1麻醉学教学中引入循证医学的优势与步骤
1.1循证医学的优势
麻醉科临床教学中引入循证医学教育可促进学生临床实践能力明显提高，可全面联系学生临床实践活动以及理论知识，并在临床工作中有效的应用理论知识，帮助学生形成全面的诊断思维，促进学生学习主动性、积极性明显提高[3]。1）统一麻醉操作方式。通过应用循证医学教育后能以证据作为基础，对操作方式进行规范、统一。2）患者治疗依从性明显增加，降低并发症发生率，使患者治疗预后明显改善。3）按照循证医学的方式，能促进学生在极短的时间能查找到相关文献资料，更好的服务于临床科研工作。4）促进带教老师知识水平明显提高。5）及时改进教学方法以及更新教学内容。
1.2教学步骤
首先，由带教老师按照患者的实际情况提出相关问题，供学生循证实践；其次，学生按照老师的问题可以通过在线服务、循证杂志、与证据相关的数据库、循证教科书等查找到最佳的证据；再次，对查找的证据进行严格评价，因为科学研究质量有一定的区别，内容也存在差别，因此，要对检索文献的合理性、可行性进行评价；最后，将严格评价的证据在临床实践中应用，确保能为患者提供更为良好的服务。
2麻醉临床教学中应用循证医学教育的对策
2.1加大临床带教医生的培训力度
麻醉临床带教老师在教学中需要将以往传统教育模式全面改变，同时具备查询阅读文献技能、丰富临床经验以及循证医学知识等，能够在书籍、相关杂志、文献数据库、中文生物医学文献数据库、医学文献数据库等查找到有关的医疗信息。因此，需要加强临床带教医生的培训工作，确保带教医生所掌握的知识能满足学生学习的需求，为提高学生掌握知识的有效性奠定良好的基础。
2.2及时更新教学内容
麻醉临床带教老师需要避免因循守旧的教学方式，不能只依靠自身的临床经验开展教学，需要积极的更新麻醉知识，在临床教学中以“终身教育”的模式取代“终结性教育”模式，确保能够具有不断更新知识以及探索知识的动力以及勇气，改变传统机械教学的模式。另外，临床带教老师在了解麻醉科前沿知识的同时，对于外科发展动态以及基础学科要积极了解，促使学生学习积极性明显提高。
2.3及时改进教学方法
循证医学教育模式应用在麻醉临床教学中以提出问题—证据查找—证据分级评价—证据筛选—证据应用等为主要步骤。因此，带教老师需要按照循证医学的相关环节，要求学生有计划性、有目的性地进行系统训练。学生以及教师同时对患者进行诊疗、观察，通过分析患者实验室检查结果、临床体征、临床病史等基本资料，找到本次教学中需要解决的问题，并提出针对性的诊疗建议。带教老师应该让学生讲出治疗的合理性以及诊断的依据，并对如何利用图书馆资料库、中卫CNKI检索系统、医学检索系统与医学文献分析等进行详细的讲解，确保学生对网络医学技术有着一定的掌握。另外，教会学生对查阅的文献资料进行批评性评价，让学生在临床情境中应用相关信息，使学生采用咨询教师、查询课本、查询文献等方式找到相关证据，并查找所选择的治疗方法与诊断依据是否与其他文献存在相同的情况，对不同方法的可行性、可靠性进行评价，最后对提出问题的答案进行综合分析。根据上述步骤开展启发性教学，以“授人以渔”取代“授人以鱼”，对医学生实践行为进行规范，从而培养医学生良好的职业行为。
3麻醉临床教学中应用循证医学教育的不足
相对于传统教学来说，麻醉临床教学采用循证医学教育模式需要付出的精力、时间较多，若学生接受能力不强，则可能无法适应教学方式，加上需要极大占用学生的课余时间，导致学生学习其他学科的时间受到影响。若医学教学中都采用循证医学教育开展教学，则会导致学生应接不暇，教学质量明显降低。加上麻醉临床教学中应用循证医学需要学生学习主动性较强，且具备极高的自学能力，若学生缺乏自学能力，则无法将教学效果全面体现出来。
4展望与结论
麻醉临床教学中应用循证医学实践需要学生对于基本机能、基本理论、基本知识给予掌握，且要求高年资医师、带教老师具备丰富的临床经验，学生在学习时能够主动了解世界范围内的科学研究成果、信息以及最新资料。随着我国现代医学科学技术发展脚步逐渐加快，以往传统的医学教育意识受到各方面先进信息的冲击，在麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式是必然的发展趋势。
综上所述，循证医学教育模式应用于临床麻醉学习中，可促使学生学习前沿知识的能力明显提高，并在临床工作中合理应用相关理论知识，促进学生学习积极性、主动性明显提高。另外，麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式还可使医疗开支明显减少，能有效的指导临床医疗决策，为制定医疗决策提供良好的依据。
参考文献
[1]董海龙.模拟教学在麻醉学临床教学中的应用效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30(08)：825-826.
循证医学的方法和步骤范文2
关键词 骨科 临床教学 循证医学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062
骨科临床教学相对于其他学科而言,具有一定的特殊性主要表现为与生物力学、材料学密切相关,影像学资料多而且复杂。临床疾病季节性强,疾病治疗周期长。目前缺少一种系统、有效的教学方法。循证医学的兴起给骨科教学带来了机遇。
循证医学(EBM)的含义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定出患者的治疗方案”。它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使得临床医疗决策更加科学化[1]。
循证医学的临床实践称为循证医疗,它采用包涵、归纳、演绎、分析、综合等方法,整个过程分为5步骤[2] :①提出问题;②查寻证据;③评价证据;④应用证据;⑤后效评价。其基本步骤如下:①首先对此病例的基本信息进行分析:病史如何采集、如何进行查体、患者可能的诊断、需要哪些补充检查、患者的主要诊断是什么、最佳的治疗方案、最好的康复治疗措施是什么,然后对先前就相关基础知识提出的问题进行继续扩展学习。②根据提出的问题,查询现有的、最好的临床研究证据,这时需要向学生讲解如何应用网络技术查阅相关文献,学生学习的热情和积极性会被进一步调动起来。③评价研究证据的真实性和临床重要性,利用学习过的统计学方法对文献资料进行对比分析。④结合患者的具体情况和临床专业知识,将现有的最好研究证据应用于患者的诊断、治疗决策中,这既是理论与实践的具体结合过程,也是培养学生医德医风的最佳时机。⑤评价实施上述程序的效果,以便在以后的临床实施中加以改进,这是临床评价过程,也是总结、分析过程,有利于培养学生分析、归纳、总结问题的能力。同时可教会学生如何进行患者出院后的随访及对随访资料进行整理。根据病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值,采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。这种教学过程不但加强了学生对基础理论知识的理解,培养了学生的自学能力,也提高了学生思考问题和解决问题的能力。同时可使学生早期了解临床疾病与基础课程的关系,提高了学习兴趣,并使学生的知识结构向纵、横两方面拓展。达到了将理性认识上升为感性认识的目的。
循证医学不是对传统医学的彻底否定,而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。骨科学的临床教学中应用循证医学的方法,必将对骨科学教学的发展起到积极的促进作用,学生只有经过循证医学思维模式的学习,才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题,运用最有效的方法解决问题。在骨科临床教学中融入循证医学理念,必将提高其教学质量。更好地为临床服务。
参考文献
1 Vineis.P.Evidence-based medicine and ethics:a practical approach.Med Ethics.2004.30(2):126-130.
循证医学的方法和步骤范文3
目的总结循证医学理念在药剂师临床用药中的应用效果。方法总结药物干预过程中循证医学的实施方法与进展。结果循证医学作为一种科学思想和工作方法，现已成为临床疾病诊断、药物干预的重要思想指南和实践工具。结论如何提高临床研究的质量、如何保证系统评价结果的可靠性是今后努力的方向，统计方法的改进、信息检索整合技术的完善仍是今后循证医学的发展方向之一。
【关键词】
循证医学理念；药剂师；临床用药指导；应用评价
循证医学即遵循证据的医学，作为一种科学思想和工作方法，现已成为临床疾病诊断、药物干预的重要思想指南和实践工具[1]。
1药物干预过程中循证医学的应用
临床医务工作者应明确疾病诊断，了解患者期望的目标，确定临床需要解决的问题，找到最适宜的证据，通过严谨判断，选择最适当的治疗和康复方案。这一过程需要专业人员本身技能与外来证据、具体实际等几方面的结合，不可偏颇。如果个人缺乏必备的临床技能，不能斟选最佳证据，所谓证据失去了用武之地，甚至被误用；如果不去获取最佳证据，个人的治疗经验可能落后于科技发展，患者和公众的健康问题不能得到最佳处置。如果脱离患者或者公众健康问题的具体情况和目标，医疗实践也就失去了评判依据。临床研究证据应用于具体患者时，应因人而异，理论结合实际才能制定出最佳治疗措施。循证医学的思想并没有改变医学发展的原有模式，是医学科学发展过程中的方法改进，使效果确切的预防和治疗措施得以推广应用。临床药物干预的结果又为循证医学的实施提供了证据，因此，循证医学进一步推动了预防或者临床治疗研究的进步。
2药物干预过程中循证医学的实施
药物干预方案的制订、评估过程中，涉及诸如治疗方案的有效性、适用性等许多问题。准确、合理地解决这些问题，需要循证医学的支持。实施循证医学的过程主要包括3个方面：确定目标（即提出临床问题）、获取证据（即确定和评价资料）和解决问题（即应用证据解决实际问题）。一般包括以下5个步骤：第一步提出临床问题，即将临床所需要的信息如诊断、治疗、预后、预防等有关情况转化为一个可以回答的问题；第二步查找、收集有关上述问题的证据文献；第三步评价获得的证据的可靠性与实用性；第四步实施证据分析的结果，将严格评价的结果与临床经验、具体病情综合考虑，得出结论；第五步评估实施效果，对实施前面步骤的效果和效率进行评估分析，以利今后更好地实施[2]。
2.1提出临床问题：提出一个明确的问题，有助于制订搜集证据（如检索文献）的策略，也有助于回答和解决临床问题。找准临床问题需要扎实的基本理论和临床技能，同时应具备系统的临床思维和分析判断能力，从错综复杂的线索中去伪存真，找出主要矛盾。找准临床问题是实施循证医学的前提条件。医疗实践中提出的问题，大多围绕患者诊治展开。
2.2获取有关证据：从“最佳证据”资源中快速查找，及时解决临床问题。查询证据的资源近年发展迅速，英国医学杂志出版集团的“临床证据”提供了具有一定覆盖面的临床疾病治疗的证据，获得授权后可以通过网络访问，一些诸如Ovid数据库提供商可以链接大量教科书、期刊、数据库和其他信息系统，以整合常用信息系统，节约临床医务工作者的时间和精力。Cochrane系统评价资料库（CDSR）、疗效评价文摘库（DARE）等都极大地方便了临床医务工作者的信息获取[3]。
2.3评价证据：根据证据的类型即文献类别、研究设计、方案实施的严谨性和统计学分析的质量等内容分成5个等级，以评估证据的可靠性和临床实用性：Ⅰ级，设计良好的随机对照试验，其中以同质随机对照试验系统评价的证据信度最高，其次为可信区间小的单项随机对照试验，再次为全阳性或者全阴性研究；Ⅱ级，设计较好的队列或者病例对照研究，其中以同质队列研究的系统评价最好，单项队列研究的或者试验设计质量较差的随机对照试验次之；Ⅲ级，病例报告或者有缺点的临床试验，其中以病例对照研究的系统评价为好，单项病例对照研究次之；Ⅳ级，病例分析或者质量差的病例对照研究；Ⅴ级，个人的临床经验，没有经过分析评价，仅依据生理学或基础研究的专家意见。循证医学的基础是证据，评价证据的方法尤为重要。以往根据个人临床经验、个案报道、设计不严谨的对照试验结果制订预防或者治疗方案的缺陷显而易见。虽然临床研究方法学有了很大改进，随机对照试验也广泛开展，但仍受到人力、物力和时间等条件限制，大多数临床试验仍然存在样本量小、不足以消除随机误差对结果的影响等问题，而且有些试验研究受伦理学的限制，如针对体内放射性核沾染消除的临床试验等无法进行，只有个案报道等。因此，将多个符合一定质量标准的研究结果收集起来，进行系统评价，从而获得可靠的证据，是非常有必要的。
2.4应用证据：医务工作者应根据患者的具体病情以及个人意愿，在知情同意的前提下，决定优先处理的问题，将获得的最佳证据的结论应用到患者的治疗或者预防方案中。并在随后的诊疗中不断评估实施效果。在治疗方面有治愈率、有效率、绝对危险降低度、相对危险降低度等。在药物干预实践中，还需要关注药品不良反应，关注其发生频度与程度。
2.5效果评估：经过临床实践检验，实施循证医学证据的效果有成功与失败两种可能。不论结果如何，均应进行仔细的分析和评价，认真总结，以达到丰富经验、提高专业技能、促进学术水平、提高医疗质量的目的。实际工作中，上述五个步骤并非泾渭分明或者必须面面俱到。通常有三种模式把证据整合到医疗实践中去：第一种是“完全实施”，即前四步均实施；第二种是“使用模式”，即检索已经被别人严格评价过的证据资源，如证据总结（也就是跳过了第三步）；第三种是“复制模式”，即跟随有威望的医师作出的决定（省略了第二步和第三步）。三种模式都包括把证据与患者具体情况相结合的第四步，仅对其他步骤的执行比较灵活。
3循证医学在药物干预决策中的应用与发展
循证医学提倡临床医学工作者应利用对大规模随机对照临床试验结果进行系统评价得出的结论指导临床决策。科学是不断发展的，目前认为正确的结论，将来也可能被证明是不完全正确，甚至是错误的。循证医学充分利用了现有文献信息和研究成果，使医学决策基于当前最佳证据。循证医学虽然获得了医学工作者的广泛推崇，但这是一种归纳总结的思维，以既往结论为主，限于对医药学自然规律认识的客观限制，同时又存在语言偏倚、发表偏倚等问题，其结果和结论有一定的局限。循证医学在获取最佳证据过程中强调论证强度、样本量大，获得的结果是所有研究对象的平均效应，其研究结果的默认前提是人群是同质的，某一干预措施应该获得相同结果，其差异系偶然误差产生，这一默认前提忽视了人群中遗传多态性的客观存在，其证据适用于普通人群，而难以用于具有特殊遗传背景的人群。如何提高临床研究的质量、如何保证系统评价结果的可靠性是今后努力的方向，统计方法的改进、信息检索整合技术的完善仍是今后循证医学的发展方向之一。
参考文献
[1]霍花,楽智鹏,陈胜新.基于多元线性回归的医院药剂科生产率影响因素分析[J].药学实践杂志,2011,12(5):112-113.
[2]王延华.医院药剂科药品质量管理体会[J].中国伤残医学,2014,11(1):147-148.
循证医学的方法和步骤范文4
1.1研究对象
本课题以牡丹江医学院2009级临床医学专业本科生为研究对象。现阶段该年级学生为大四第二学期，已基本学完卫生统计学、诊断学、外科学、内科学、传染病学等临床医学课程，即将进入临床毕业实习阶段。随机抽取该学年6个班级学生，其中3个班级开展以循证医学思想为指导的流行病学教学实践，另外3个班级按传统模式开展教学。
1.2调查问卷
课程结束后现场发放调查问卷，学生独立填写，当场回收。内容包括:
(1)你是否对循证医学思想与方法感兴趣?
(2)你是否了解循证医学思想与知识?
(3)你觉得是否有必要按偱证医学模式开展流行病学的教学?
(4)在今后的学习和工作中你是否考虑用循证医学的思想解决临床问题?
(5)你学习本课程的目的是否达到了?
(6)你对该课程的建议?
1.3前期准备
按照新的标准循证医学将流行病学研究证据按质量和可靠程度分为五级，其中大样本的临床随机对照试验(Randomcontroltrial，RCT)和RCT的系统评价结果是最可靠的依据，这就要求在教学中要强调在进行临床科研设计时应尽可能按照循证医学的要求开展高质量的RCT实验研究。首先，培养了能实践循证医学和传授循证医学知识并具有丰富教学经验的流行病学教师。其次，任课教师在医学文献检索、医学统计学、英语、计算机等方面均具有比较高的水平，同时教师已熟练运用启发式、引导式等教学方法开展教学活动。再次，学校具有必要的条件，使研究证据的查寻及时、方便、简捷。具备常用的医学文献数据库，如CNKI数据库、重庆维普数据库、万方医学数据库、Pubmed数据库、Cochrane图书馆等。
1.4实施过程
在流行病学教学中开展基于循证医学思想的教学模式，按照循证医学的各个环节设计教学过程，有目的、有计划地进行训练，具体过程如下。
1.4.1确定临床实践中的问题由流行病学家及临床专家集体讨论，确定临床中常见的典型病例，并进行仔细的分析论证，发掘出需解决的临床问题。由经验丰富的流行病学教师带领学习小组(每小组8～10人，每班分3～4组)，利用案例材料，开展循证实践，引导学生将在病因、预后及预防方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式。如实习内容为导致脑卒中的可预防性危险因素是:“目前首要的危险因素可能是高血压，但也不排出其他危险因素”，就可以把这次实习的内容确定为一个具体循证医学问题“导致脑卒中的最大可预防性危险因素”。
1.4.2检索收集证据根据上述提出的问题，学生利用CNKI数据库、重庆维普数据库、万方医学数据库、Pubmed数据库、Cochrane图书馆等检索资源，以期寻找可以回答上述问题的最佳证据。通过互联网检索到了2个高血压指南(美国和欧洲各1个)，均为循证指南。
1.4.3评价证据对获取的证据按照流行病学及循证医学质量评价的标准进行评价。引导学生如何对证据的质量和可靠程度进行分级，“去粗取精、去伪存真”，通过统计学方法(如Meta－Analysis)得出确切的结论。
1.4.4总结由带教老师进行总结，解答学生存在的疑问，指出学生在文献检索及评价文献方面的不足。
1.5数据分析
采用Epidata3.0建立数据库，利用SPSS18.0进行数据分析。
2结果
课程结束后现场发放调查问卷，学生独立填写，当场回收。共发出220份问卷，回收220份，回收率100%。在是否对循证医学思想与方法感兴趣、是否了解循证医学思想与知识两方面实验班学生与对照班学生结果无差异(均P＞0.05);在是否有必要按偱证医学模式开展流行病学的教学及今后的学习和工作中是否考虑用循证医学的思想解决临床问题方面结果有差异(均P＜0.05);按两种模式开展教学，学生均反映达到学习本课程的目的;在对课程改进提出的建议中，有50%的学生希望增加课时。总体结果表明，本次的教学实践达到了预期目的。
3讨论
循证医学的方法和步骤范文5
一、对象与方法
1．对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名，分为两组:对照组和实验组，每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教，实验组应用循证医学教学，两组学生在第一年都修完医学的理论课程，对照组的平均理论成绩为(87．35±6．74)分，而实验组为(85．35±7．14)分，各科平均成绩比较无明显差异(P＞0．05)，可比性较明显。
2．方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同，传授周期都相同，均为3月。对照组采用传统的医学教学，主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位，把提前准备的病例发给学生，所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明，老师先就病例的材料具体加以讲解，同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤，并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究，让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要，运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则，然后选定小组作为评价单位，将所有相关文献信息收集，对其真实性和临床价值加以鉴别，从而将结论具体提出，并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定，其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性，最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。
3．效果评价:为确保训练的质量，培育管理委员会将持续进行总结，对考核施行规范化的管理，考核指标实行量化标准，对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期，对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计，同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结，最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组，并根据以上二种考核表的要求，对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施，从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试，科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等)，对轮转相关科室给出书面评价，并对指导工作提出自己的意见，第一年实习结束时，按要求对所实习过的科室，按优、良、中、差四个等级进行统一评价。
4．统计学方法:采用SPSS12．0软件，对所有资料进行统计和处理，实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示，t检验，P＜．05表示差异有统计学意义。
二、结果
1．实验组与对照组在基础理论考试成绩方面，相比无统计学差异(P＞05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面，实验组显著优于对照组，有统计学差异(P＜0．01)。
循证医学的方法和步骤范文6
[关键词] 循证医学 恶性肿瘤 诊断 治疗
循证医学(evidence-based medicine,EBM)意即遵循证据的医学,其核心思想是临床诊疗方法应该遵循科学依据,提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后判断。近年来,恶性肿瘤严重威胁着人类健康,其发病的分子生物学机制尚未完全明确,一些恶性肿瘤尚缺乏特异性高的诊断手段,其治疗方法也多种多样。循证医学的兴起对恶性肿瘤的传统诊治模式提出了新的要求,在临床工作中增强循证医学意识对于提高恶性肿瘤的诊治水平具有重要的意义。
一、循证医学及其在恶性肿瘤诊治中的意义
循证医学的最初定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据制定病人的个体化治疗措施,循证医学的实践意味着医生专家的个人专业技能和临床经验与最好的系统研究的完美整合”,要求临床医务工作者在进行医疗决策时应该建立在新近取得的最佳临床科学研究证据基础上,为医治对象提供最佳的医疗方案,在处理患者疾病时要把医生个人经验、目前与患者疾病有关的最新证据及患者的意愿综合考虑,制订出最适于每一位患者的具体治疗方案。
恶性肿瘤诊治过程无时无刻不穿插着循证医学的线索,从患者来门诊检查到出院,综合了门诊针对性检查,根据检查结果合理收住相关科室,再到住院后完善常规检查,根据每一步的检查结果结合目前的循证医学证据决定下一步诊治方案,不论是手术还是化、放疗,或者是综合治疗,都必须考虑到医生的个人经验、临床医疗水平和患者的意愿,制定个体化诊疗,才能为患者提供满意的医疗服务。
二、循证医学在恶性肿瘤早期诊断中的作用
恶性肿瘤如能早期发现,预后相对很好,有些甚至能够完全治愈。但大部分恶性肿瘤早期诊断率低、发现晚、预后差,导致恶性肿瘤早期诊断率低的原因主要是特异性和敏感性高的肿瘤标志物很少,不能早期预测恶性肿瘤的发生,而多数早期恶性肿瘤通过体检发现。恶性肿瘤的病因学和早期诊断研究及其发生发展的分子生物学机制从来就是医学科学研究的热点。
近年来,CT、MRI、PET/CT、核素扫描等影像学技术的广泛应用使很多恶性肿瘤得以早期诊断。规范化手术的推广、最新化疗药物的使用及立体定位放疗技术的日益成熟,使恶性肿瘤患者的长期存活率得到了很大的提高,恶性肿瘤不再是令人谈之色变的医学绝症。生物治疗、基因治疗等手段的发展也为恶性肿瘤患者的治疗提供了新的手段。所有这些为恶性肿瘤诊断治疗技术提高作出重要贡献的方法,都是经过科学而严格的循证医学论证发展起来的。循证医学要求所有可能早期发现恶性肿瘤的技术方法,都必须是经过严格的科学论证之后的才能推广应用。只有在临床工作中善于发现问题,在前人经验之上敢于科学创新,不断提出新的设想并进行科学论证,遵守循证医学的诊疗模式,才能在临床工作中不断提高诊疗水平。一种不良生活习惯或饮食习惯与某种恶性肿瘤发生之间可能存在的某种关系,这需要流行病学家无数次的实地考察,经过大量的统计分析之后才能得出,当然,还有很多时候是可能得不出相关结论的。科学的发展正是建立在前人无数次的失败之上才能取得,这是循证医学的必然要求。
三、循证医学在恶性肿瘤治疗中的运用
1.循证医学证据指导肿瘤患者个体化治疗
随着医学的发展,治疗肿瘤的方法日趋多样化,既有传统的手术、化疗、放疗,又有新兴的靶向治疗、生物治疗等。对晚期恶性肿瘤患者的治疗,应在规范化治疗的前提下要尽量做到个体化治疗原则。不同的恶性肿瘤患者其肿瘤发病部位、身体状况、经济承受能力、对生存的期望值都不尽相同,对待不同的恶性肿瘤患者,应该根据具体的个体因素来考量,采用适合每个个体的治疗手段,为每名患者制定出一套独一无二的治疗方案,只有这样,才能最大程度地保证不同的患者都得到最科学合理的治疗。
循证医学要求临床医师运用最新、最有力的科研信息,采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗恶性肿瘤患者。循证医学强调临床医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据用于恶性肿瘤的治疗中,对每一个恶性肿瘤患者按循证医学原则制定个体化治疗方案。肿瘤专科医生不能一成不变地采用所谓的经典治疗方案,应更多地与患者及家属沟通、协商,将患者的实际病情、可能的预后和目前最佳的治疗方案详细告知其家属,将主动权交给患者家属,家属再根据实际情况选择治疗手段,既应履行告知义务,也应该尽到一个临床医师的责任,这是在当前恶劣的医疗环境下做到有效保护自己安全行医方法之一。
2.循证医学证据给患者提供综合治疗手段
临床恶性肿瘤的诊治过程中遇到的各种复杂问题促使医学家们不断地尝试新的手段,包括多学科交叉的综合治疗模式,大量的多中心联合随机对照研究应证了多学科综合治疗在恶性肿瘤治疗中的优势。相关研究显示,45%的恶性肿瘤是可以治愈的,其中18%可以通过放疗治愈,22%通过手术治愈,另外,5%通过化疗治愈。由此可见,恶性肿瘤并非不治之症,只要在作出早期诊断后用正确的手术、放疗、化疗等综合治疗方案,其5年生存率可明显提高,前景乐观。恶性肿瘤患者明确诊断后,医生根据患者的临床分期、病理分型及身体状况,综合采取手术、放疗、化疗相结合的治疗方案,而不是仅仅考虑某一种治疗手段,以防延误患者正确的治疗时机。对待同一名患者,采用一种治疗手段主导、多种方法辅助的综合治疗方案,按循证医学原则制定个体化疗方案。
3.循证医学证据在晚期肿瘤患者诊断中的作用
人们听到恶性肿瘤晚期,第一反应可能会联想到那些生命垂危、奄奄一息卧病在床的病人,这种认识很不正确。肿瘤学临床专家最新的观点是把恶性肿瘤当作一种慢性疾病来看待,就像心脑血管疾病一样。恶性肿瘤的发生发展是一个多阶段、多步骤的过程,其发生侵袭和转移的过程也同样如此,恶性肿瘤的早期诊断率不高,多数患者确诊时已处于晚期。晚期恶性肿瘤患者的治疗同样重要,如何减轻患者痛苦,提高患者生存质量,使患者获得更好的生存期和生存状态是肿瘤专科医生必须考虑的问题。恶性肿瘤晚期患者的典型表现为恶液质、营养不良、极度消瘦、眼窝深陷、皮肤干燥松弛、肋骨外露,也就是人们形容的“皮包骨头”的状态。据统计,约一半左右癌症患者受到过度消瘦的折磨,其中10%～25%患者的死因是恶液质。根据循证医学意见,晚期恶性肿瘤的治疗原则就要讲究安全,然后考虑有效,尝试新的治疗手段需冒一定风险,一定要和患者本人与家属充分沟通,以求得患者本人与家属的理解与支持。另外,很多恶性肿瘤晚期病人表现为疼痛,据调查统计,目前到医院就诊的癌症患者中,约70%已属中晚期。疼痛是这些患者急需解决的问题,约70%的院外和60%的住院病人的疼痛得不到有效的缓解,癌痛已成为癌症康复治疗的首要问题。从疼痛发生的原因看,约65%的疼痛与肿瘤有关,25%的疼痛由治疗引起,其他因素引起的疼痛占10%左右。而恶性肿瘤疼痛治疗的三阶梯治疗方案是建立在循证医学科学依据上制定出来的。循证医学证据在恶性肿瘤临床诊疗中起到了指导性的作用,恶性肿瘤诊断手段的运用和治疗方法的采纳都是有循证医学依据的,必须符合循证医学治疗原则才会对患者带来长久的获益。
总之,循证医学与医学各学科相辅相成共同发展,为恶性肿瘤的诊治带来了巨大的发展空间。临床肿瘤专科医师应不断增强循证医学意识,以循证医学科学的方法和模式来指导恶性肿瘤的诊断和治疗,以期提高恶性肿瘤的诊治水平。
参考文献:
[1]Bucknall T,Hutchinson AM. Is using an evidence-based clinical management tool sufficient for implementing evidence-based practice.Worldviews Evid Based Nurs,2006,3(4):137-138.
[2]Malik VS,Hu FB. Popular weight-loss diets:from evidence to practice. Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2007,4(1):34-41.
[3]Cahana A. Ethical and epistemological problems when applying evidence-based medicine to pain management.Pain Pract,2005,5(4):298-302.
[4]DiBiasie A.Evidence―based review of retinopathy of prematurity prevention in VLBW and ELBW infants[J].Neonatal Netw,2006,25(6):393-403.
[5]郭思恩.重视循证医学在临床实习教学的作用.[J].广西医科大学学报,2007,24(S1):177-178.
[6]民.循证医学与临床科研[J].医学与哲学,2002,23(2):39-40.
