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循证医学的历史范文1
论文摘要：介绍了循证医学的概念，阐述了循证医学实践中的知识管理，分析了知识管理在循证医学实践中的重要作用，提出了增强知识管理能力的措施。
1循证医学的概念
循证医学(Evidence—BasedMedicine，EBM)意为遵循证据的医学。是20世纪90年代初发展起来的一种临床医疗决策模式，目前已经成为世界医学领域关注的新热点。循证医学实践的过程必须基于现有的最佳证据，结合医生个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，从而保证患者得到最好的治疗效果。在循证医学的模式里，每一项临床决定都应该基于现有最佳的研究证据之上，证据就是知识，知识管理是循证决策系统的基础。要想顺利地推进循证医学实践，必须注重知识管理能力的开发。
2循证医学实践中的知识管理
知识管理是组织提高创造力的手段和过程，是对知识资源进行的一种全新的管理理念与方法。在知识管理研究中，根据知识外程度的不同，将知识分为性知识和隐性知识。显性知识是指存放在各种文件、报告、文章、手册、专利、罔形、图像、录音、录像、软件等文献中，能够用语言、义字、科学公式、公理、图像、计箅机程序等清楚地表达来，如期刊杂志上的论文、科研结果、门诊病历、药品说明等都属于显性知识。性知识易于编码、存储、交流和共享。隐性知识是指蕴藏在人的大脑中，未经系统化和正式化的知识，难以编码、表达和共享，属于主观个人化的知识，如医护人员与病人的交流能力、工作中积累的经验、体会等。
2．1显性知识管理
临床医生在每天的日常医疗工作中，会产生有关疾病预防、病阗、诊断、治疗及预后的信息需求，实施循证医学实践的第一步是将这些信息需求转化为医生要提的临床问题。其中提临床问题的依据包括：病史、实验室检查、体格检查结果以及医生的临床医学知识等。医生只有对这些性知识进行综合研究，才能找准临床问题，才能带着问题去寻找最佳证据。
循证医学实践中强调医疗决策要基于当前可得到的最佳证据．也就是说，并非所有的基础医学或临床医学研究都可以被视为循证医学的证据。应用于循证医学实践的证据必须符合真实性、重要性、实州性的特征。正规的统编教材及专业学术期刊是循证医学实践中比较可靠的证据来源。但是，面对浩如炯海的证据资源，寻找并判断…最佳证据，需要临床医生有较高的检索、评价和利文献的能力。他们必须做到制定合理的检索策略，熟悉数据库的结构特点，了解网络资源的分布，根据循证医学对证据的要求，在检索的文献中判断最佳证据。循证医学实践的对象是个体的患者，所以将证据应用于患者时要结合患者的实际情况，例如患者的病情、年龄、经济条件等。
2．2隐性知识管理
循证医学实践要求将个人经验与所获得的最佳证据与病人的意愿整合在一起，做…决策。这就需要临床医生有较好的交流能力和较强的责任心，以患者为中心去考虑问题，能够与患者建立和谐的医患关系，在耐心交谈的过程中，充分了解患者对治疗的顾虑及意见，了解患者的心理及所处的社会状态，同时也让患者了解治疗方案中的循证医学证据。正确的医疗决策离不开医生的临床经验。来自实践经验的隐性知识对提高医疗卫生服务质量、做正确的医疗决策十分重要。这些知识在书本中难以得到，不易表达和被模仿，包括临床思路、手术中的手法技巧、罕见的药物不良反应以及医疗失误中学到的知识等。
2．3知识整合
知识整合就是运用科学的方法对不同来源、不同层次、不同结构、不同内容的知识进行综合和集成，实施再建构，使单一知识、零散知识、新旧知识、性知识和隐性知识经过融合提升，形成新的知识体系。循证医学实践需要临床医生有较强的综合分析和判断能力，能在错综复杂的信息中去粗取精、去伪存真，在拟采用的诊治方案中权衡利弊，将现有的性知识和隐性知识整合起来，做最适合患者的医疗决策。
3提高知识管理能力的措施
3．1加强循证医学教育
为了更好地推进循证医学实践，医院应该为医生提供系统循证医学教育的机会，培养医生存循证医学实践时需要的各方面的能力，如文献检索和严格评价的能力。医生应该树立主动学习、终身教育的观念，对于医疗行业现的新成果、新技术能主动去了解和掌握。
3．2重视隐性知识的挖掘与利用
对于医院来讲，隐性知识是医院知识的主体，是保证医院工作质量的关键。隐性知识的挖掘和利．能力将成为个人和组织成功的关键。医院应根据隐性知识的特点，采取措施，提高隐性知识的利州水平。医院应为员T提供方便、快捷的沟通平台，建立有效的知识管理激励制度，鼓励医生进行知识交流与创新，激发他们的表达欲望和表达能力。而医生应该注重知识获取和积累，将自己的隐性知识总结、提升为理性认识，将性知识片断整理、归纳，存知识共享、知识交流和知识创造的过程中不断提高循证医学实践能力。
3-3创造知识管理的环境
对于要引入循证医学实践的医院来讲，应该有完善的网络环境、良好的数据库资源以及大量的针对临床医生的继续教育项目。通过日常例会、疑难病会诊、学术研讨会、家讲座等形式，为临床医生的知识交流创造机会。构建学术梯队，在日常医疗工作中使经验丰富的医生与年轻医生之问实现知识转移。同时，计算机网络为知识管理带来了新的契机。医院可以通过构建知识地冈、知识仓库来进行知识管理。利州BBS或Blog建立医院内部学术交流的空间，为临床医生总结经验和分享知识提供平台，临床医生可以交流工作中；到的问题；同时，他们也可以使用个人知识管理软件来管理自己的性知识和隐性知识。
3．4构建学习型医院文化
要提高知识管理能力必须形成学习知识、分享知识的医院文化。知识共享有利于整个学习型组织的共同进步。医疗队中成员的互相信任、团结合作是进行知识共享的基础。知识交流和知识共享不仅不会使知识拥有者的知识减少，反面可以使知识内容增值。在良好医院的文化氛围中，培养临床医生分享知识的价值取向；知识和信息在交流和分享过程中，使医疗队的知识得到融合和升华。
循证医学的历史范文2
医院感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染两部分[1]。手术室是患者进行手术的场所，是医院感染的高危科室，极易导致交叉感染的发生。近年来，循证医学已被证实其在控制医院感染中的促进作用[2]。本研究以循证医学为基础，建立手术室感染控制流程，对手术室感染患者的病原菌情况及护理效果进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取浙江省义乌市中心医院收治的1140例患者为研究对象。纳入标准：年龄18～70岁；择期行手术治疗者；非感染性疾病；思维正常，具有一定的语言交流能力；对本研究知情同意。排除标准：入院后48h内发生感染者；伴恶性肿瘤者或其他严重慢性疾病者；精神病史者或意识障碍者，听力功能障碍者。其中将2010年1月至2012年6月接受手术治疗的556例患者作为对照组，将2012年7月至2014年12月入院接受手术治疗的584例患者作为对照组。对照组男308例，女248例；平均年龄（48.73±4.31）岁。其中妇产手术198例，普通外科手术91例，骨外科手术145例，其他手术122例；文化程度初中及以下164例，高中以上392例。观察组男324例，女260例；平均年龄（44.81±7.12）岁。其中妇产手术208例，普通外科手术96例，骨外科手术152例，其他手术128例；文化程度初中及以下173例，高中以上411例。两组患者在一般资料等方面差异均无统计学意义（＞0.05）。
1.2方法
对照组按照传统的护理流程进行口头及实际操作形式的护理，由责任护士分管负责，观察组在此基础上依据循证医学的基本模式进行管理。
1.2.1建立循证医学护理小组由研究者担任循证医学护理小组的负责人，同时纳入具有丰富妇产科、普外科、骨科及胸外科等手术经验的副教授及以上医生3人，护士15名。护士入选标准：具有护师及以上资格证书，并有3年及以上有护理经验；本科及以上学历；有良好的沟通、表达能力；自愿参加本研究等要求。其中工作经历超过10年的3名护士担任护理组长，每组1名，共3组，每组4名护士，分管不同的患者。
1.2.2具体措施
（1）培训：以科室为单位，纳入包括妇产科、普外科、骨科及胸外科等科室护士及手术室护士进行医院感染控制流程培训，提高护理人员医院感染意识，树立预防为主的手术室感染控制理念。培训以PPT讲解或视频播放的方式，每次培训后，护士要对培训内容进行总结，一旦护士中发生与内容相关的医院感染，视情况追究护士的责任，并与奖金挂钩；
（2）规范消毒操作步骤：根据手术器械的不同，规范其消毒操作步骤，并严格要求消毒护士按照操作步骤进行消毒；
（3）建立器械污物去除评价标准：每次对器械进行清洗去污后，由护理小组组长对去污情况进行检查监督，且护理组长定期对器械去污情况进行抽查，以完善检查监督制度；
（4）个人防护指导：由经过培训的责任护士，对患者预防医院感染的防护措施进行介绍，保证个人卫生。由研究者向医护人员进行医院感染流程及个人防护措施进行指导，严格要求医务人员保证手卫生、护理操作严格执行无菌操作；
（5）评估与改进：对实施循证医学模式后的手术室感染控制质量给予及时跟踪和评估，发现不足及浪费资源现象及时改正，并进行持续改进[3]；
（6）停止收部分诊疗费：以往的患者一旦发生感染医疗费用将大大增加，对于医院来讲，患者发生医院感染医院的收入越高，本研究同时创新采用停止支付部分诊疗费用，从而从政策上促进多部门的医院感染管理工作。
1.3观察指标
观察患者医院感染发生情况及感染病原菌的分布。护理质量评价采用自行设计的护理质量调查问卷[4]，包括环境管理、护理人员培训、护理安全、消毒隔离、护理监控及人文关怀及护理文件管理7方面内容。
1.4统计方法
采用SPSS14.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
对照组共分离菌株50株，革兰阴性杆菌较革兰阳性球菌略多，共29株（58.00%），以铜绿假单胞菌为主；革兰阳性球菌共19株（38.00%），以金黄色葡萄球菌为主；真菌1株（2.00%）；观察组共分离菌株26株，革兰阴性杆菌较革兰阳性球菌略多，共15株（57.69%），以铜绿假单胞菌为主；革兰阳性球菌共10株（38.46%），以金黄色葡萄球菌为主；真菌1株（3.85%）。观察组患者医院感染率低于对照组[47（3.23%）22(8.20%)，2=6.94，＜0.05]；观察组患者在护理人员培训、消毒隔离、护理监控、人文关怀、护理文件管理的得分均高于对照组[(14.63±2.47)(7.22±4.13)、(14.01±2.05)(9.04±2.79)、(14.05±1.64)(8.26±3.15)、(13.90±2.33)(9.00±2.84)、(13.74±3.19)(8.91±2.96)，≥7.58，均＜0.05]。
3讨论
3.1手术室患者感染的原因分析
导致手术室感染的主要因素包括患者因素和手术因素两方面。而患者因素多受患者年龄、性别及机体免疫等因素影响。其次一些慢性疾病如高血压、糖尿病等也会增加患者术后感染的概率；手术因素主要包括护士对相关手术了解较少，术前对患者、仪器等准备不充分，手术室的清洁不到位，术中、术后对患者生命体征的监控不及时，术后营养摄入不足等。同时手术时间过长、切口暴露时间过长、手术切口大及失血过多等均可能造成手术切口污染。抗生素的大量使用导致大量致病病原菌出现耐药性，这也是导致手术室感染的因素之一。本组研究显示在导致下肢静脉曲张术后感染的病原菌分布中，革兰阴性杆菌较革兰阳性球菌略多，其中主要以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌为主，因此对于术后感染的患者进行病原菌分析及药敏试验具有重要意义。本研究两组发生感染的患者均给予药敏分析，并根据药敏分析结果选取了敏感抗生素进行治疗，均取得了满意的疗效。
3.2循证医学模式对手术室感染的影响
循证医学是依据遵循证据进行医学决策的方法创立的。建立科学的手术室流程管理对控制和降低医院感染具有重要的现实意义。陈利姑等[5]研究表明，手术室感染控制是医院感染控制的重要内容，流程控制强调的是实用性和可操作性，需要对其控制结果进行系统评价，促进医院感染控制工作更加贴近临床，简洁、有序。而循证医学模式的建立，使各项操作更加科学化、规范化，从而达到控制医院感染的目的。本研究结果显示观察组患者医院感染率低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），说明循证医学对于手术患者医院感染发生率的控制具有很好的效果。
3.3循证医学模式对护理质量的影响
循证医学模式的建立，对手术室感染控制的流程进行了系统化，每个流程都有护理组长的检查与监督，从而保证了每个流程的质量，也达到了提高整体护理质量及患者满意度目的。本研究结果提示随着护理学科的不断发展及医院感染管理学科的迅速发展，医院在护理安全及环境管理方面均有了较大的改善，故应用循证医学模式前后环境管理、护理安全评分并未得到改善。而应用循证医学模式后，对护理人员进行了系统培训，对消毒隔离、护理监控、人文关怀、护理文件管理进行了严格的把关，从而保证了每一个护理过程的质量。说明循证医学对于手术护理质量及患者满意度的提高具有很好的效果。
参考文献：
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循证医学的历史范文3
【关键词】 血透室; 感染控制流程建立; 循证医学应用
【Abstract】 Objective To explore with infection control process in hemodialysis room by using evidence-based medicine.Methods Under the guidance of evidence-based medicine and process management theory, investigating and collecting relevant materials on hospital infection, searching the related literatures from the evidence-based medicine(EBM) websites(MEDLINE database, etc) and undertaking comprehensive evaluation, establishing the infection control process in hemodialysis room, in connection with practice, then using it in internal medicine and surgery wards.Results After using infection control process, infection rate is reduced by 2.93%.hygienic monitoring index P
【Key words】 Hemodialysis room; Infection control process management; Evidence-based medicine
血透室是医院感染性疾病发生的高发区。是感染重点监控科室。随着医疗手段的不断提高,各医院透析的患者日益增多,同时透析人群日趋高龄化,感染已成为透析患者死亡的第二位原因[1]。同时在整个医院感染疾病中,乙型肝炎、丙型肝炎感染率占第1位。医院感染问题越来越受到各医院的重视。目前国内外在医院血透室感染控制中系统的工作流程尚未建立,本课题将最新的医院研究成果和临床工作实践有机的结合。以科学的系统的方法建立血透室感染控制的操作流程:在各环节应用,并对效果进行评价。取得了较满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将山东省枣庄市立医院2009年1~5月、医院住院血透患者的感染发病率;血液透析器复用清洗消毒、血透机出、入口液、手、空气、物表的卫生学监测、医务人员手卫生依从性;各项监测指标作为对照组;采用循证方法流程管理2009年6~10月流程管理后作为观察组进行对比。
1.2 方法 遵循循证的模式,采取下述实践步骤:找出问题、寻找证据、评价证据、整合证据、评估实施情况、继续改进。
1.2.1 确定医院血透室感染控制工作实践中的问题,找出医院感染控制工作中急需解决的问题, 如:血液透析器复用清洗消毒、血透用水及透析液的监测、出、入口液的监测、手、空气、物体表面的卫生学监测、医务人员手卫生等。
1.2.2 检索相关文献 应用期刊检索系统和网上检索系统, 资源有医学文献检索医学文献检索数据库 (MED LiNE)、中国医学科学院信息研究所制定的中文生物医学文献数据库、专门的循证医学网站等,根据提出问题的关键词检索相关文献。
1.2.3 严格评价文献 应用临床流行病学及 EBM质量评价的标准对收集的文献从证据的真实性、可靠性、适用性及价值上做出具体评价。
1.2.4 整合证据应用最佳证据 从经过严格评价的文献中提取真实、可靠、有应用价值的最佳证据, 用于指导医院血透室感染控制决策的制定。
1.2.5 评估实施情况、继续改进 将实施后医院感染质量控制效果进行评估,以避免资源的浪费。
1.3 流程的建立 根据国家卫生部医院感染管理办法、消毒技术规范要求;结合循证临床决策方法建立各项流程 11 项。
1.4纳入标准
1.4.1 医院感染发病率 根据卫生部2001年医院感染诊断标准,入选两组的患者就诊前均排除感染性疾病。调查人员为从事感染管理专职人员。
1.4.2 卫生学监测 采样方法按中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》(第3版)第1分册实验技术规范要求执行。
1.5 培训方式 以科室为单位进行培训
1.6 统计学方法 本课题采用自身对照的方法,两样本构成比的比较用χ2检验,使用SPSS 10.0软件进行统计学。P
2 结果
2.1 感染控制流程实施前后血透患者感染发生率比较,见表1。
表1
血透患者感染发生率(%)
组别人数感染感染率%
对照组187189.63
观察组179126.70
注:感染不包括血源性感染
2.2 环境卫生学监测情况见表2。
2.3医院感染控制流程实施前后,室两组医护人员洗手依从性比较见表3。
表2
卫生学监测情况
项目例数
对照组观察组
合格不合格合格率%合格不合格合格率%
P值
手3224875.0031196.87
空气3027390.00300100.00
物体表面3228487.50320100.00
出口液3024680.00300100.00
入口液3026486.67300100.00
表3
医护人员手卫生依从性比较(%)
手卫生
实施前实施后
是否执行率是否执行率
P值
接触患者前283246.67372361.67
接触患者后332750.55481280.00
戴手套前263443.33471378.33
脱手套后322753.33421870.00
3 讨论
3.1 循证医学在血透室感染管理中应用的现实意义 目前国内外在医院血透室感染控制中系统的工作流程尚未建立,本课题将最新的医院研究成果和临床工作实践有机的结合。应用循证医学的方法制定医院感染控制的标准,以科学的系统的方法建立医院感染管理各部门的操作流程,在各区域应用并对效果进行评价。近年来,随着循证医学(evidence-based medicine, EBM)研究的日益深入,一种以可靠的、科学的证据为基础的医院感染控制实践正在展开,正以狭义的经验主义模式,转变为依据科学研究的新观念,医院感染控制流程的建立,使感染控制工作更加科学化、规范化,为院内感染学科的提高,促进了本学科发展提供了科学的、系统地的工作方法。循证医学的概念是由加拿大麦克马斯特大学David L.Sacktt教授[2]于1992年正式提出,其公认的定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。为院内感染控制工作提供一种新的模式,它可以把院内感染控制工作进行系统的陈述和表达,选择并严格评估科学论证,为临床院内感染管理工作的决策和科研提供真实有效的证据。并对效果进行科学地、系统地论证。
3.2 把握循证思想的要义,科学应用循证的方法 循证医学的要义在于,医务人员应将其个人知识和经验与最新的可靠研究证据相结合,并以之指导决策,这一过程要求医务人员必须找到相关的研究证据并能确定其可靠性与真实性。一个典型的例子是关于在临床介入诊疗中一次性医疗用品能否复用的争论,加拿大学者针对部分一次性医疗器械的再利用, 从安全性和伦理等方面进行了评估, 发现心导管和气囊可以安全地再次使用。卫生部采纳该报告的建向各地区医学委员会和医院推广, 每年节约 700 万美元[3]。而另有研究则认为重复使用一次性用品的感染危险性增大,清洁处理后的心导管、球囊等产品的结构发生了改变[4]。可靠的结论源于可靠的证据,Dunn D[5]认为可靠的结论需要双盲的、随即控制的试验、较大的样本量、可靠的资料、明确定义的参数和一定的研究时间才能得出,试验必须是准确地、与现实相似的和容易干预的。卫生部采纳上述研究结果。二OO五年八月十一日卫生部印发《血液透析器复用操作规范》这些进一步指出在医院感染控制中应用循证医学的过程中,医务人员提高应用证据能力的重要性。从而为患者提供安全可靠的灭菌方法并节约医疗资源,减少患者的医疗费用。
3.3 降低了医院血透患者感染的发生 国内据中山医大附一院、湖南医大附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明,平均每例医院感染患者增加医疗费用2400～3200元,延长住院时间15～18 d,2400×0.01×22 644=543 456元 15×0.01×22 644=3397 d,因此经济损失巨大。另外而血透为重症患者免疫低下是易于感染的原因。院内感染的发生率越高。长期广谱抗生素的应用易造成正常菌群的紊乱,广谱抗生素的应用。细菌发生波动越大,招致更具致病性或抗菌菌株的定植。空气污染是造成院内感染的重要原因。空气不流通、温度过高、湿度过大都有利于微生物的生长繁殖。改变了呼吸道的环境,增强了感染的人为因素。本院通过安装空气消毒机,在动态环境下进行空气消毒,空气质量达到卫生部标准要求。使各项流程实施前后对比,表1显示,流程实施前后,两组患者医院感染率比较,医院感染率下降了2.93%,减少了因感染带来巨大的经济损失。表2显示手、空气等卫生学监测质量均达到卫生部标准要求。通过各个环节的控制,降低了医院感染发生率。有效地节约发生医院感染治疗的费用。
3.4 流程的实施提高了医护人员手卫生依从性 有研究表明:标准洗手的方法,能使医务人员手的菌落符合卫生部的标准要求。强调医护人员手卫生依从性是降低医院感染发生率的一个重要环节,手污染与医院感染有着极其密切的关系,如何提高医护人员洗手的依从性,从而降低医院感染的发生率,是目前国内外有关洗手行为共同关心和研究的焦点 [6] 。在国际上美国1981～1993年发现30万艾滋病患者中,有60%是卫生工作者,因此,美国疾病控制中心对医务人员职业暴露接触感染提出“普遍预防”和“标准预防”的策略[7]。只有有效提高洗手依从性,才能减少医院感染发生机会。本课题通过手卫生流程的实施,表3结果显示,对照组与观察组对比,P
4 小结
在血透室医院感染管理中,循证医学向医院感染者提供了科学地过渡的方法学,应用循证的方法制定医院血透室感染控制工作流程, 科学地进行医院血透室感染管理,降低医院血透患者的感染率,提高了医护人员手卫生依从性,保障医疗安全。为各级医院血透室的感染管理工作提供了一种科学化、规范化的工作方法。
参 考 文 献
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循证医学的历史范文4
关键词 骨科 临床教学 循证医学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062
骨科临床教学相对于其他学科而言,具有一定的特殊性主要表现为与生物力学、材料学密切相关,影像学资料多而且复杂。临床疾病季节性强,疾病治疗周期长。目前缺少一种系统、有效的教学方法。循证医学的兴起给骨科教学带来了机遇。
循证医学(EBM)的含义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定出患者的治疗方案”。它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使得临床医疗决策更加科学化[1]。
循证医学的临床实践称为循证医疗,它采用包涵、归纳、演绎、分析、综合等方法,整个过程分为5步骤[2] :①提出问题;②查寻证据;③评价证据;④应用证据;⑤后效评价。其基本步骤如下:①首先对此病例的基本信息进行分析:病史如何采集、如何进行查体、患者可能的诊断、需要哪些补充检查、患者的主要诊断是什么、最佳的治疗方案、最好的康复治疗措施是什么,然后对先前就相关基础知识提出的问题进行继续扩展学习。②根据提出的问题,查询现有的、最好的临床研究证据,这时需要向学生讲解如何应用网络技术查阅相关文献,学生学习的热情和积极性会被进一步调动起来。③评价研究证据的真实性和临床重要性,利用学习过的统计学方法对文献资料进行对比分析。④结合患者的具体情况和临床专业知识,将现有的最好研究证据应用于患者的诊断、治疗决策中,这既是理论与实践的具体结合过程,也是培养学生医德医风的最佳时机。⑤评价实施上述程序的效果,以便在以后的临床实施中加以改进,这是临床评价过程,也是总结、分析过程,有利于培养学生分析、归纳、总结问题的能力。同时可教会学生如何进行患者出院后的随访及对随访资料进行整理。根据病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值,采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。这种教学过程不但加强了学生对基础理论知识的理解,培养了学生的自学能力,也提高了学生思考问题和解决问题的能力。同时可使学生早期了解临床疾病与基础课程的关系,提高了学习兴趣,并使学生的知识结构向纵、横两方面拓展。达到了将理性认识上升为感性认识的目的。
循证医学不是对传统医学的彻底否定,而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。骨科学的临床教学中应用循证医学的方法,必将对骨科学教学的发展起到积极的促进作用,学生只有经过循证医学思维模式的学习,才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题,运用最有效的方法解决问题。在骨科临床教学中融入循证医学理念,必将提高其教学质量。更好地为临床服务。
参考文献
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循证医学的历史范文5
在临床教学的各个环节中，首先要用循证医学的思想武装老师和学生的头脑，确立循证医学思想指导医疗实践的理念，应该让学生认识到以下的问题。
1.医学知识理论的不确定性。由于医学科学本身的特点，医学理论中相当一部分知识是建立在微观生物学试验或者动物试验上，所发现的规律不能完全等同于人体中的规律，尤其是作为社会群体的人体生物学规律，临床很多沿用的知识也往往可能仅仅是逻辑上正确，因此临床医学实践中医学知识的应用存在着一定的不确定性。也许平时我们经常可以遇见到的临床药物或治疗方法的有效与无效与这种不确定性就有着必然的联系，这样的事实应该让大家有个清醒的认识。
2.实践的经验也可以是谬误的。临床医学的研究中，很多文章是前人实践的经验总结，这种经验总结受到诸如学术水平、研究条件、技术手段甚至科学伦理道德等多方面因素的影响，无不带有鲜明的个人印记和历史的局限性。我们可以发现，在医学期刊中公开发表的对某一个现象的研究，结论相反的比比皆是，其中必定有无限接近真理者，我们如何利用前人的观点来承启我们的实践?唯有自我做出理性的判断才是正确的选择，这也正是循证医学的初衷。
3.一般的总结性经验与RCT差距明显。在我们目前的医学教育体系中，以及医学本科生所能接触到的中文期刊论文中，有关临床经验总结的文章不在少数，但这些文章的缺点是人所共知的。其中最大的问题是这些临床经验大部分是作者个人或一个小团体的实践经验，最多能够达到单个RCT(rando而zedeontroltrial，随机对照试验)的要求，这样的研究得出来的结论，往往与大多中心的RCT研究不一致。循证医学方法中的系统评价(SR或者META分析)，正是避免临床中的谬误以讹传讹的重要工具。
二、以循证医学思想指导临床教学改革—注重创新方法论
1.“以问题为基础”的教学模式的变革。前面我们提到，临床医生面对的病人的第一感性认识是病人所表现出来的表面临床症状和体征，而不是具体的明确的疾病。医生的工作就是要在纷繁复杂的表面现象中去伪取真，制定合理的临床决策。而我们目前的教法和教材的编排却恰恰相反，是就某一个确定的病去学习他的各种特征和处理原则。近10年来，国外很多著名的医学院校为了培养学生适应临床思维的能力，采取了以小组讨论形式的培养解决问题能力为目标的以问题为基础的学习(problembasedlearning)。值得注意的是，这里的用词不是用“以问题为基础的教学法”，体现了把教学的主体定位为学生，培养学生的自我教育的能力。在我的临床教学实践中，我们对大课讲授中进行了大胆的改革，采用“以症状为主线，以问题为中心”的教学方法，将《儿科学》教材的内容重新组合，用临床症状这一条主线，将教材中相关的疾病串在一起与学生进行讨论，取得较好的教学效果，初尝甜头。
2.临床实践教学方式的改革。医学临床实践的教学问题，我们长久以来强调医疗文书的书写和动手能力的培养，这无疑是必要的。但这仅仅是一个很基础的工作，对于培养一个高级临床医生是远远不够的。笔者认为，有条件的教学医院，应该将循证医学的内容和临床教学紧密地结合起来，让循证医学成为学生的一个工作习惯。我们的做法是，在学员实习的过程中，选择一些典型的病例，让学生提出自己的看法和诊疗方案，这个方案必须提出循证医学的证据。
3.考核手段更新。任何时候考核的手段和方式都是学生学习的最权威的指挥棒，以往风靡一时的标准化考核方式，采用了大量的多选题考核方法，要求学生得出标准答案。这种考试方式与循证医学的要求背道而驰，已经为不少有识之士垢病，它鼓励的是死记硬背、题海战术。同时在循证医学临床实践看，过多的所谓“标准答案”，扼杀了学生的创新意识和想象力，这样的考试要求培养的思维方式，会引导学生在临床实践中也是针对某一疾病去寻找“标准答案”，扼杀了学生通过循证医学手段获得新知识的愿望，一旦处理结果欠佳，则手足无措。由于考核方式涉及的各方面利益比较复杂，关系到对教学双方的评价，改革难度相当大，这需要上级教学主管部门的决心和勇气，需要慎重的论证。在学生的出科考试，我们采取了答辩式考试的方式代替以往的答卷子，学生就某一个问题或者病列作主角，先发表自己的观点，提出解决问题的办法，老师作为听众适当提出问题，让学生回答，然后打分。
4.教学内容重新组合编写新教材。目前医学院校统编教材，基本上还没有引人循证医学的理念。编委都是各个专业的专家和权威人士，他们丰富的临床经验和智慧使教材的内容或多或少会带上个人的印记，这些丰富的经验也会是专家忽略他人的研究成果和不同经验。有鲜明个人风格的教材本无可厚非，但循证医学的系统评价的结论，会使学生能够更深刻的理解医学治疗方法的变迁和理论基础，以及目前的基础理论还不能解决的问题。因此，我们新的临床各专科的医学教材编写，应该引人新的理念，使循证医学的思想贯穿整个临床教学的每个环节。
三、清扫循证医学指导下的临床教学改革的主要障碍—正确地把握好矛盾论
1.全英语课程教学进展缓慢，需加快推行。目前国际科技刊物发表的论文中，95肠以上是用英文写作，影响因子大的刊物几乎都是英文刊物;几个著名的医学文献数据库和搜索引擎、循证医学网站和数据库都是使用英语。现代西医的学习，没有英语可能很难能适应时展的要求，至少赶超世界一流是句空话。
2.师资培训滞后，需进一步加强。循证医学在我们的教学实践中远没有达到深人人心，大部分老师对循证医学还没有了解，更谈不上能够掌握循证医学的研究方法。为能推动循证医学的教学，当务之急就是首先培养一批对循证医学有深刻认识并且能够使用循证医学工具和研究方法解决问题的教师。
循证医学的历史范文6
语文新课标指出，阅读教学要注重培养学生的基本能力，即听、说、读、写的能力，同时也要提高其人文素养。从课程性质来说，语文的基础性要求教师抓好语文训练，并能够加强语言的运用，对教学观念、教学策略进行改革创新，有效突破阅读教学的难点。阅读教学中的语言训练是重要的环节，可是如何才能将语言训练落到实处呢？
我有幸聆听了于永正老师执教的《“番茄太阳”》，其教学注重扎实的语言训练，注重学法的指导，更重要的是，他有一种本真自然的教学艺术，这是非常令人敬佩的，现择其教学片断进行赏析。
一、问具体，学字学词
课堂伊始，于老师便从检查预习作业入手，调查学生的学情，而后相机进行语言训练。
师：（板书“颊”）这是什么字？（学生读“jiá”）
师：“颊”字在课文中可以组成什么词？（面颊）
师：课文中哪一句出现了“面颊”？
学生找到句子：“她的小嘴呼出的温热气息拂过我的面颊。”针对学生的反馈，于老师让学生走到自己的面前。
师：（躬身）摸摸自己的面颊，面颊是哪里（生摸了面颊）？
通过实践，学生明白了“面颊”的含义。
在阅读教学中，有很多教师抛开课文和句段，单独解释词语，这显然背离了语文新课标的要求，学生的探索能力得不到发挥。于老师先问字词，再问词义，将词语放在文本中进行教学。从这里可以看出，语言积累的一种有效办法，就是将字和词结合起来，而词离不开句子，要找到文本中的词语，而后理解词语，这样才能让语言学习变得具体可感，而不是游离在文本之外，学生也能从阅读中获得真实的体验。
二、读出真情，训练语感
如何让学生在语言训练中养成良好的学习习惯？于老师采取的方法是一读再读，并划分了不同的层次。
师：这句话比较难读，先听老师读。
通过引读，于老师选择了其中的一句话（明明咯咯的笑声银铃样清脆，一串一串地追着人走）作为重点句子，让学生体会其中的意味。读的形式很多，有指名读、自由读、齐读等。
师：读书要用心，请大家想象一下，假如你就是失去了双腿的作者，听了明明的话，你会有什么样的感受？大家带着这样的心情来读读最后三个自然段。（生自由读）
师：书是读出来的，越读越有味道，要用心去读。
朗读在语言训练中的作用是举足轻重的，也是非常有效的。如何才能将朗读深入到阅读教学中？于老师做了有益的探索。他不但将学生引入了特定的情境，而且让学生将感情投向人物和情节，使学生通过反复朗读，体会到语言丰富的内涵。这种训练简单、朴素，又有极强的指导性，使学生体会到了语言的本真，从而启迪心灵。
三、批注、探究，用本真内化语言
让学生深刻理解课文的主旨，这是于老师教学的重点。他展开对文本的本真追问，让学生采用批注的方法解读文本。
于老师从课题入手设计了问题：我写课题时少了一个标点符号，是什么符号？（双引号）双引号有什么作用？（于老师投影出双引号的作用）
师：课题中的双引号表示什么意思？
生：表示引号里的内容有特殊的含义。
于老师从这里引出对课文主旨的探索，设计得非常巧妙。接下来，他让学生搜索文本，将课文中有引号的“番茄太阳”画下来。
师：读书要学会做记号，还要学会思考。请同学们思考每一处 “番茄太阳”的含义并写下来。
学生批注，于老师引导学生交流、探讨：课文中一共出现了三次“番茄太阳”，第一次你读到了什么？你怎么批注的？学生活跃起来：“番茄太阳”是明明给太阳起的名字；明明心里的太阳就像番茄一样红；“番茄太阳”运用了比喻的手法。（出示正确的批读）
师：第二个“番茄太阳”为什么指明明的笑脸？
生：因为明明的笑脸给作者带来了温暖、光明和快乐。
师：你们从哪里读出来的？哪个地方？（生齐读：“每次看到这一幕，我的心就温暖起来……”）
师：第三次“番茄太阳”出现在哪里？告诉了我们什么？（明明的爱心感动了人们，这是爱的传递。）书的味道在字里行间，我们要好好读，用心思考，这样读书才有价值。
在文本解读中，教师容易犯的毛病就是分析太多，缺乏学法指导。于老师采用先批注再探究的方法，让学生自己理解、交流，然后带领学生在文本的语言中穿行，让学生获得本真的体验，避免了教师的生硬灌输。
