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循证医学的基本要素范文1
胃癌治疗的转变
根据过去临床和基础医学的研究，医学界总结出了对癌症治疗的一种模式或做法，先手术，后放疗、化疗以及现在采用的新方法――免疫疗法。而且，医学界认为，肿瘤能开刀的，首选开刀。这就如同先把大山（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉一样，是卓有成效的治疗模式，学术上称为“去肿瘤负荷手术”。
但是，在国内外一些专家看来，这种治疗模式已经落伍，至少是对晚期癌症病人不能按这套模式来治疗。上海瑞金医院胃肠外科的胃癌诊治与研究专家朱正纲提出，不能对晚期胃癌病人开刀，因为晚期病人开刀后没多久就会复发，生存期很短。相反，要采取另一种方法，先化疗，后手术。
这种新的治疗观念和做法是国外近几年提出来的，称为“转化治疗”，是在一些临床研究的基础上得出的。新的癌症治疗方法颠覆了传统的肿瘤治疗观念，即先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再手术切除，甚至达到根治的结果。
手术前的肿瘤转化方式是化疗，即“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（NIPS），瑞金医院试用这种新的治疗方法有一年多，结果令人吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的术前新辅助腹腔与全身联合化疗治疗后，再接受肿瘤切除手术，存活至今。此前，医生对他们的生存期预判仅为3～6个月。
基于这样的结果，朱正纲认为开刀没用，还会起反作用。而且北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生也在转变观念，不轻易给晚期胃癌患者开刀。
但是，有些医生并不认同这种观点，朱正纲则认为，明明有更好的治疗方法但太多医生不了解或不敢尝试，让一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。
为什么朱正纲等医生深信对晚期癌症先化疗再手术的治疗方式才能更好地救治患者，因为这是近年来国外医生在临床上进行循证医疗所得出的结果，是有科学依据的。
循证医学与治病救人
很多疾病是在试错的过程中找到最好的治疗方法，即花钱少，疗效显著，康复时间缩短和病人的预后较好（能获得较长的生存时间和较有质量的生活），显然，上述晚期胃癌的新疗法就是获得了证据才提出的，这就要引入一个现代医学的观念――循证医学（医疗）。
循证医学（EBM）意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也称证据医学，指的是医疗决策（即对病人的诊断和治疗指南及医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合医生个人的临床经验。
循证医学是1996年由英国牛津大学约翰・拉德克利夫医院国家卫生服务部（NHS）循证医学中心临床流行病学教授、流行病学家萨基特提出的，其代表专著就是《怎样实践和教授循证医学》。
萨基特在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出对病人的治疗措施”。
循证医学的基本内容可以归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三个基本要素、四个基本步骤和五级证据梯度。
一个核心概念就是医生治病要讲证据和依靠证据，而证据来源于高质量的临床研究，是相关最新而且可靠的文献信息，这是相对于个人经验的外部证据。
不过，证据有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的证据，也就是两个金标准证据。一是多个随机对照试验（RCT）的系统评价（SR），即系统综述或荟萃分析，二是单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验，这两者是证明某种诊疗方法有效性和安全性的最可靠证据。
三个基本要素是指，临床医生对待不同的患者要依靠三个基本要素制定最佳诊疗方案，即收集到的最新最好的临床研究证据、医生熟练的临床经验和患者的个体情况及其意愿。
四个基本步骤是指，在临床实践中提出问题，在全世界范围内寻找证据，对收集到的最新、最全面的证据进行评价，然后应用确认为最好的证据并进行再评价。
五级证据梯度是指，将研究证据按质量、可靠度分为五级，证据程度依次降低。一级为所有多个随机对照试验的系统评价，二级为单个样本量足够大的多个随机对照试验，三级为非随机的对照研究，四级为无对照的系列病例观察，五级为专家意见。
萨基特认为，在临床治疗中应首先考虑使用一、二两级金标准证据，在没有金标准证据的情况下可依次使用其他级别的证据，专家意见可信度最低。
按照上述循证医疗的理念，晚期胃癌或其他晚期癌症的治疗从先手术再化疗到先化疗再手术的治疗方式的转变应当有证据，按瑞金医院的证据来看，现在应用术前新辅助腹腔与全身联合化疗方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中RO切除（相当于肿瘤彻底切除）达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。
显然，按照循证医疗的两个金标准，多个随机对照试验的系统评价，即系统综述或荟萃分析和单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验来看，仅仅是第二条金标准――单个病例样本要足够大，瑞金医院的证据也显得分量不足，只有30多例。因此，还需要更多的病例来证明这种治疗方式的有效性和对病人更大的益处。
不过，国外对此提供了较多的一、二两级金标准证据。
美国国家综合癌症网络的治疗标准
要治好病人，还需要遵循医学专业协会、权威的国家医学研究中心或权威的国家卫生行政部门制定的治疗指南，这些治疗指南也是循证医学研究的结果。
同样以胃癌的治疗为例，可以通过三个胃癌治疗指南来理解医生的治疗是在遵循什么样的科学标准进行治疗，一是《美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南》2015年第3版，二是《美国国家癌症中心（NCI）胃癌治疗指南》（2011最新版）和中国卫生部的《胃癌诊疗规范（2011年版）》（最新版）。这些指南都是建立在大量的一、二两级金标准证据基础上的。
美国国家综合癌症网络是由世界上25个著名的癌症中心（包括美国的国家癌症中心）组成的一个非营利联盟组织，每年各种恶性肿瘤的临床实践指南，由于具有广泛性和权威性，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。美国国家综合癌症网络的《美国国家综合癌症网络胃癌临床实践指南》（简称NCCN指南）更新内容主要通过医学生命科学数据库检索2013年6月27日至2014年6月27日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、荟萃（Meta）分析、系统综述等文献，为临床医生诊治胃癌提供指南。
“NCCN指南”提出，外科手术是早期胃癌的主要治疗方法，但是手术前应用CT扫描（胸部、腹部和盆腔）对病变范围进行临床分期，可联合或不联合内镜超声检查。手术的首要目的是达到切缘阴性的完全切除（R0切除），肿瘤的完整切除需要有足够切缘（≥4厘米）。远端胃癌首选胃次全切除术，这种手术治疗的预后与全胃切除术相似，但并发症显著减少。
显然，“NCCN指南”推荐的是对早期胃癌进行手术治疗，同时“NCCN指南”又提出了不可手术切除的患者包括，进展期胃癌（指癌组织浸润到黏膜下层以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的总称，又称中晚期胃癌）、局部复发或存在远处转移的病人，同时把旧版指南中姑息性治疗方案中的化学治疗改为系统治疗，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列治疗。也就是说，中晚期胃癌即便考虑手术切除，也要进行术前新辅助放化疗，现在上海瑞金医院的做法也可能是参考和接受这一指南进行的。
另外，美国国家综合癌症网络的新版指南重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，提出应尊重病人的选择，对“身体状况差，不能耐受手术的病人”更名为不适合外科手术的病人，这就包含了“不能耐受手术病人和能耐受手术但不愿手术病人”两类。这也使胃癌的临床治疗更人性化，也更充分尊重病人个人的意愿，体现了个性化的治疗。
美国国家癌症中心指南
美国国家癌症中心胃癌治疗指南也为医生治疗胃癌提出了指南或参考意见，并且对于各期胃癌的治疗有比较具体的意见。
0期胃癌：该期肿瘤局限于黏膜层，在日本该期肿瘤诊断率较高，而且预后很好，根治性手术后超过90%的病人可以生存5年，美国的一个系列研究也证实了这一点。
Ⅰ期胃癌：由于该期胃周围区域淋巴结可能有累及，该期病变需行区域淋巴结清扫，至少包括胃大、小弯侧胃周淋巴结。如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），已证明该术式和全胃切除术有同样的根治效果，而且手术死亡率较低。当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除术（D1）或全胃切除（包括足够长度的食管，D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须行全胃切除术。
对于有区域淋巴结转移（T1M0）或者病变侵及肌层者（T2N0）推荐术后行联合放化疗的辅助治疗。一项前瞻性多中心的Ⅲ期临床试验证明，术后进行放化疗联合的辅助治疗可以明显提高病人的5年生存率，新辅助化疗效果尚待明确。
归纳起来，Ⅰ期胃癌的标准治疗选择有两种。一是适当的手术方案：包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术、近端胃大部分切除术和全胃切除术，不推荐进行常规脾切除。二是淋巴结转移或有肌层侵犯的病人进行术后放化疗联合的辅助治疗。
Ⅱ期胃癌：如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须进行全胃切除术（D1）。无证据证明扩大的区域淋巴结清扫（D2）能改善患者预后，相反在某些试验中该术式增加了手术死亡率。
此外，对Ⅱ期胃癌患者都推荐术后进行放化疗联合辅助治疗，INT-0116试验已经证明Ⅱ 期患者术后放化疗联合的辅助治疗能够明显改善患者的预后，不但能减少复发率，而且能提高生存期。INT-0116试验是由著名的北美胃癌治疗协作试验组进行的试验，针对胃癌根治术后同期放化疗获益情况进行研究。
此外，欧洲研究人员评价了手术期间的化学治疗的作用，在多中心随机对照试验中，病人被随机分成两组，一组为单纯手术组，一组在手术前后各接受3个疗程的化疗，与单纯手术组相比，手术期间化疗组具有明显生存优势，5年生存率由23%提高到36.3%。
显然，瑞金医院的“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”也符合美国国家癌症中心胃癌治疗指南的标准。
中国的胃癌治疗规范
中国卫生部同样了胃癌诊治的指南，即《胃癌诊疗规范（2011年版）》（简称“中国规范”）。
“中国规范”首先提出了胃癌的总体治疗原则，即采取多学科综合治疗（MDT）原则，根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和API特异生物免疫疗法（A为主动免疫，P为被动免疫，I即个体化）等治疗手段，以求根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善患者生活质量。
早期胃癌并且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。
复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
“中国胃癌诊疗规范”详细规定了手术治疗的原则和适应症，认为手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）、D0切除术和D1切除术等，还有部分进展期胃癌手术（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。
外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3厘米;对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5厘米。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。
腹腔镜是发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用应当选择Ⅰ期患者为宜。另外，“中国规范”提出，D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。
姑息性手术仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。
此外，不适合进行胃癌根治术（根治性手术禁忌症）的病人包括，全身状况无法耐受手术;局部浸润广泛无法完整切除;已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。
根据以上美国国家综合癌症网络、美国国家癌症中心、中国卫生部的胃癌诊治指南，胃癌应采用综合治疗原则，并且要个体化，手术治疗适用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，换句话说，手术适用于早期、进展期胃癌，并且有选择性，辅之以化疗手段，对于全身转移的晚期胃癌以及身体状况无法耐受的病人不宜进行手术。
循证医学的基本要素范文2
【关键词】 中医学；方证相关；运动神经元病；痿证
“方证相关”是中医辨证论治的核心，是方剂学中一个重要的逻辑命题，已成为临床防治疾病的最基本技术规范。方药与病证一脉相承，两者之间具有高度的相关性或针对性。运动神经元病(motor nerve disease，MND)是神经科的疑难病症，属于中医“痿证”范畴。我们基于中医学“方证相关”的内涵，即“方证相关”是在中医学整体观念与辨证论治基础上探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”，并趋向兼合具体定量、微观精确的临床思想体系来治疗运动神经元病。
1 中医学方证的相关内涵
“方证相关”学说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。“方从法出，法随证立”，方剂与证候是中医学两个最基本的概念。病证是疾病处于某一阶段的病因、病性、病位、病势、邪盛正衰等病理要素的综合性表征；方剂是在一定的治则、治法指导下，针对所主病证的基本病机，根据药物的性味功能及其配伍关系，将多味药物合并在一起运用的形式，并在长期医疗实践中逐渐固化；“方证相关”则是指一个方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性[1-2]，强调了方剂的功用是特定方药与其作用对象特定证之间相互作用的效应程度及其结果，即“方药-机体”密切的整体相关性。作为医疗实践过程中的基本要素，病、证、方、药在理论上存在必然的相关性[3]。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”其中“求之”、“责之”均与“病机”相应，是“方证相关”内涵的体现。笔者现将其学术内涵分述如下。
1.1 “方证相关”是中医学整体观念与辨证论治的有机统一体
辨证论治一直被认为是中医学理论体系中最具特色的学术精髓，而且作为一种普遍适用的临床指导原则、最基本的技术规范，支撑与支配着中医临床实践的全过程[1-2]。“方证相关”理论是在整体观的基础上对辨证论治的具体应用，达到“有是证用是方，用是方而治是证”。方剂作为一复杂系统干预了复杂系统的人体，病证亦是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”、“多维界面”的复杂巨系统[4-5]，“方证相关”规律是一种复杂的对应关联性规律，反映了方证在多系统、多靶点、多环节、多层次、多时空效应的整体相关性。方药-机体密切关联性的整体观即“方证相关”是中医学临床辨证论治的核心，而以方证相关性为核心的中医学辨证论治体系则是临床辨证、立法、选方、遣药的有机统一体，也是中医学整体观念与辨证论治的有机统一体。
1.2 “方证相关”是探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”的有效途径
张仲景在《伤寒论》中指出“证以方名，方由证立”。孙思邈亦主张“方证同条，比类相附”，有是证用是方，方证相关，方证一体。“方证相关”包含着证与方之间相关性的程度，方证的高度相关性是临床所寻求的，从而在理、法、方、药、效的一体上反映了医者的水平。所谓“同证异治”、“异证同治”的法则，也取决于临床方证相关性。方剂的本质是关系学[6]，方药与证实质上都是关系学[7]，方与证之间存在着特定的关系，一首方剂总是有其适应的病证，而机体的一种病证在方证相关体系的指导下定会有与其最佳匹配的方药。故方证之间的关系具有类似锁-钥间的对应关系[8]。中医临床寻求最佳匹配方主要依靠经验摸索，丰富的临证经验与实现方证高度相关性之间成正比关系，名老中医在临床上治疗病证取得的较高疗效，表明了临床实践对正确发挥中医疗效的重要性。因而，方药与病证高度相关性及针对性的原则是指导临床从中医理、法、术上探求与患者疾病及其病变状态高度契合的“最佳匹配方”。
1.3 “方证相关”是中医临床指向兼合具体定量、微观精确特征的循证中医学趋势
纵观中医学的发展史，是一个继承-总结-创新-继承的过程[9]，是建立在实践上的以经验为主的医学科学。循证医学(evidence-based medicine，EBM)是遵循证据的医学，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利价值和期望，三者完美地结合制定出患者的治疗措施。可见，循证的特点是中医本身已具有的。然而，如何构筑中医学从抽象到具体、从定性到定量、从宏观到微观、从模糊到精确，以及兼而有之的循证辨证论治体系，“方证相关”体系显然成为其最好的指导原则。证的物质基础应是一组相关物质[10]，随着对“方证相关”疗效物质结构与功能的逐渐深入研究，方与证的相关性研究必然使中医临床导向具体、定量、精确、微观的趋势，以及兼合抽象、定性、宏观、模糊自身特点的更为完善的循证中医学体系。“方证相关”是中医药现代化研究思路取向的逻辑依据[1]，在很大程度上是中医药与世界主流医学接轨的桥梁。由此可见，“方证相关”实质上是在中医学整体观念与辨证论治基础上探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”，并趋向兼合具体定量、微观精确的临床思想体系。
2 基于“方证相关”内涵治疗运动神经元病
MND是指一组病因未明，选择性地侵犯脊髓前角细胞、脑干颅神经运动核及大脑运动皮质锥体细胞及锥体束受损的上、下运动神经元的运动系统进行性变性病，包括运动神经元障碍和运动神经病，属于中医“痿证”范畴。方证相关体系在临床上具有很强的指导性，我们结合临床经验，基于“方证相关”内涵将MND分为以下7个证型。
2.1 血虚肝热，筋脉拘急
由于感受寒湿之邪，寒湿侵犯于下，血虚不养筋，故以筋急而挛为主。如《素问·痿论》云：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛。”以两上肢痉挛性瘫痪为主，肌肉拘急，或有大小便失禁，晚期可有强哭强笑，并有肝气郁滞、情志失常等症状，脉弦数，舌质红，苔薄黄。肌电图和肌活检提示神经源性损害。治宜养血清肝、柔筋通络，取大定风珠加减。若伴下肢抽搐、肌肉僵硬者加白僵蚕、全蝎、白花蛇舌草；大小便失禁者加覆盆子、菟丝子；强哭强笑甚至神志不宁、失眠者加茯苓、茯神、远志。
2.2 肝肾阴虚，筋肌枯萎
久病内伤精血，肝肾阴虚。肝主筋，肾主骨，精血亏损，精虚不能濡养筋骨，血虚失于灌溉肌肉，则筋骨失荣、肌肉萎缩消瘦。首先多见于两手肌肉，以大小鱼际肌肉、骨间肌、蚓状肌肌肉萎缩为主，严重则成爪形手、握固无力。肌肉萎缩从远端向上发展则有前臂、上臂及肩胛肌萎缩，前臂抬举困难，形体消瘦，情绪不稳，脉沉细，舌体萎缩，舌红，少苔。肌容积变小，肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜滋补肝肾、养血柔筋，施地黄饮子加减。若伴四肢萎缩、肌肉挛急者加地龙、僵蚕；肌肤干涩、握力不固者加女贞子、白芍；阴虚有热、掌热颧红者加玄参、知母。
2.3 脾胃气虚，精血不足
久病气虚，脾胃不足，精微亏虚，肌肉失于水谷精微之溉养，上肢肌肉萎缩，下肢萎缩无力，此即《素问·太阳阳明论》“脾病而四肢不用……令脾不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。临床见上肢肌肉萎软，其后相隔数日，下肢也发生肌肉无力，或僵直，动作不协调，行走困难，疲乏无力，但无明显肌肉萎缩；由于肌肉拘挛，行路呈痉挛步态，肌张力增高，肌肉拘紧，运动不灵活，或肢体麻木、发凉，脉沉弱无力，舌体胖大，质淡，苔薄白。肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜益气养血、生精润脉，方用补中益气汤加减。若伴食少腹胀者加砂仁、枳壳、焦三仙；四肢乏力者加枸杞子、冬虫夏草、刺五加；气虚心悸者加龙眼肉、远志、柏子仁。
2.4 阴虚内热，精亏肉陷
由于体弱，病久伤阴，精血不足，筋肌失养，肌肉陷下。主要症状为肌肉枯萎，手掌肌肉最为明显，肌肤干枯，肉消陷下，手指间肌肉萎枯，肌腱间呈现凹沟，握之无力，或见肌颤，伴有头晕耳鸣，两目昏花，或见两颧潮红，阴虚盗汗，口燥咽干，心烦口渴，声音嘶哑，脉沉细数，舌质红绛少津、有裂纹，少苔。患者的血清和脑脊液中可能存在免疫复合物增高，肌电图提示运动神经传导速度改变。治应益精填髓、育阴清热，取大补阴丸合左归丸加减。若伴腰背疼痛酸软、肌肉消瘦者加续断、狗脊、肉苁蓉、巴戟天；声音嘶哑、言语蹇涩明显者加木蝴蝶、锦灯笼；阴虚内热明显者加秦艽、鸡血藤、银柴胡。
2.5 脾肾两虚，津精匮乏
脾主津液，肾主藏精；脾主肌肉，肾主闭藏；脾主仓廪，肾主作强。脾气虚则津液匮乏，肌肉痿软无力；肾气不固，精关失守。临床表现为肢体痿软，活动乏力，肌肉瘦剥，皮肤松弛，举握无力，精神疲惫，面浮气短，面色不华，或伴肾虚阳痿，精关不固，遗精，脉沉细，舌体胖质淡，苔薄白。生化检查提示神经营养因子缺乏，肌电图提示运动神经传导速度改变。治以温肾健脾、固精生肌，方从右归丸加减。若伴阳气虚衰者加人参、黄芪；遗精者加金樱子、莲须、生龙骨、生牡蛎；阳痿者加巴戟天、肉苁蓉、羊藿。
2.6 气虚血滞，筋肌失煦
由于气虚不能运血，血滞肌肤，肌筋失于温煦，故肌肉枯萎，筋弛无力。主要症状为手指及手肌肉削陷萎软，双手痿软无力，运动功能障碍，抬举握固无力，神疲乏力，肌倦懈怠，易汗出肢冷，心慌气短，口不干，纳食可，二便调，舌质黯、有瘀斑，脉细涩。血清抗神经节苷脂抗体阳性，肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜益气活血、壮筋起痿，方取人参归脾汤合虎潜丸加减。若伴气虚明显者加紫河车、冬虫夏草；肌肉萎枯明显者加川芎、白芍、丹参；肌束颤动者加白僵蚕、蜈蚣、钩藤。
2.7 邪中廉泉，喑痱失语
病久缠绵不愈，病邪侵入，内犯廉泉，发声障碍，而为喑痱失语症，多属于疾病的晚期。临床可见构音不清，声音嘶哑，鼻音重，饮水呛咳，吞咽困难，流涎，可兼见表情淡漠，呆板，强哭强笑，肢体痿软无力等症。电生理可能显示多灶性传导阻滞，肌电图提示运动神经传导速度改变。治从滋补肝肾、开关通窍，投以地黄饮子加减。若伴痰盛者加贝母、竹沥、胆南星、天竺黄；口流涎、吞咽困难者加旋覆花、法半夏。
3 结语
在中医学整体观念与辨证论治基础上，探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”并趋向兼合具体定量、微观精确的临床辨治体系即“方证相关”的指导下治疗MND取得较好疗效。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫八岁……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”因此，肾之精气亏损应为MND之本。现代医学认为，MND主要损害脑与脊髓，即延脑及上下运动神经元。中医认为，肾主骨生髓，脑为髓之海，肾精亏损必脑髓空虚，精气亏损无以化生气血，可见肌肉萎缩、肢体软弱无力之气血不足之虚象，临证分析应为阴血亏虚、内风扰动、筋骨失养、痰热内盛、经络阻滞之证，病位涉及脑髓、肾、脾、肝及三脏相应的经络。若三脏受损或邪气侵袭可生“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，即所谓“三痿”。本病的病机应概括为髓海不足、肾精亏损、肝血不足、脾虚失健、痰瘀阻络，临床表现为“三痿”并存。MND的现代医学检查包括肌电图、肌活检、血生化、免疫组化检查以及基因诊断等。早期阶段症状单一，仅涉及单一肢体、单侧肢体，或仅现吞咽、语言困难，以经络病变为主，脏腑之气未见大衰，治疗以调理脾胃、疏通经络、涤痰化瘀祛邪为主；中期病情加重，病损范围扩大；晚期易合并呼吸麻痹，以脏腑病变为主，病势由浅入深，脏腑之气衰败，病情较复杂，治疗以填精补髓、补益肝肾、化痰熄风、开窍补虚为主。总之，早期诊断、早期治疗最为重要，做到“方证相关”，有的放矢，可减轻症状，能稳定病情，或延缓病情的发展。
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