前言：中文期刊网精心挑选了医保和医疗的区别范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
医保和医疗的区别范文1
这些老年人对攀枝花当地人文环境和托老服务都表示认可，但却在医保面临“异地漫游”的途径上出现了梗阻。他们的医疗费用不能及时报销，这成为老人们的一大心病。他们盼望着能像农民工那样享受到医保异地漫游服务。
住在攀枝花市东郊寿星大厦的王伯一想到医疗费就头痛。去年冬天，女儿将他从辽宁接来安享晚年。春节过后，王伯中风住进医院，出院后女儿又将王伯送进寿星大厦疗养。王伯在住院期间花费上万元，报销医疗费的时候问题就来了。王伯原是辽宁一家国有工厂的工人，要报销医药费，先得出示医院证明，老人最新的照片。王伯的女儿一一照办，等了好几个月以后，却被工厂告知王伯是在异地产生的医疗费用，要想部分报销，必须要王伯本人亲自回辽宁办理。
王伯的身体不好，行动不便，要想回去拿到这笔医疗费，必须得女儿陪同回去。父女俩算了一下，单是他们两人从四川到辽宁，来回车票就要很大一笔钱，加上王伯的女儿请假的误工费，两人路上费用，没有几千元是拿不下来的，而能报销的医疗费也就几千元钱。
“候鸟式养老”想说爱你不容易
2011年秋天，成都的李老先生退休后一直闲居在家，当了解到一家养老服务中心提供“候鸟式异地养老”服务后，产生极大兴趣，办理了候鸟养老金卡。双方约定，该中心只提供异地养老服务，但不负责异地就医费用结算报销。
冬天来临，该服务中心将李老先生等一批老人接到了在攀枝花的养老基地过冬。没想到李老先生到了没多久，就出现了脑血栓等疾病，没住两个月，就叫了数次120急救，送当地医院治疗，花费近万元。因为李老先生的医保是在成都缴纳的，其医保本无法在攀枝花地区通用，看病就医费用都是该养老服务中心垫付。最终，李老先生不得不回到成都看病，他的“候鸟式异地养老”因医疗费用结算问题成为泡影。
记者调查发现，绝大部分来攀枝花养老的异地老人会遇到类似王伯这样的困难。王伯等异地养老者向记者表示，希望有关部门尽早铺好老年人医疗保险“异地漫游管道”，让异地养老的老年人也能享受到医保福利。
异地医疗费报销成难题
目前，由于我国医疗保险体制还很不发达和完善，无论是老年人长年的异地养老，还是“候鸟式养老”都遭遇医疗保险结算的地域阻隔问题，无疑抑制了老年人异地养老模式的发展。
具体而言，医保异地结算的阻隔主要表现在以下几个方面：
其一，我国现行的医疗保险制度是离退休人员通常必须在单位所在地社保机构指定的定点医院看病就医，否则医疗费用不能报销。
其二，我国当前的基本医疗保险统筹主要还是市级或县级统筹，全国各地的医疗保险统筹层次还很低，而且各地政策不统一、医疗保险待遇标准也不一致，各地的医疗保险结算起付线、自付比例、封顶额度等计算标准都不相同。
其三，即使部分实现了异地医保结算制度的发达地区，异地医保可以结算，但仅限于部分通用药才能在异地结算，其他大多数药品还需要回原医保所在地结算，结果异地参保人员就医报销仍然很不方便，与异地不能结算的区别不大。
异地就医报销需事先获批准
记者从医保部门了解到，在我国现有医保结算条件下，老人们需要注意以下几个方面才能保障其在异地就医后的费用报销：
其一，退休老人在异地养老时需要就医，要先到其退休地所在的医保管理机构申请办理异地就医手续。老人到异地养老的地方选定指定医保定点医院，经医院盖章及当地医保部门确认，再回医保所在地管理机构办理申请，并取得批准。
其二，老人们在并地乔老住院必须到经医保所在地批准的指定定点医院看病消费，否则无法申请报销医疗费用。
其三，住院期间的医疗费先由个人用现金垫付，注意留存好住院期间的所有医疗费用票据，待出院后再凭有关票据回原地医保部门报销。
其四，医疗费用报销必须经过医保机构审核后以确定不同的医保待遇，区别不同的报销范围和额度。
值得注意的是，《社会保险法》已经干2011年7月1日生效。该法第二十九条规定，社会保险行政部门与卫生行政部门应当建立异她就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。这样的规定，为医保的异地结算制度提供了社会保险基本法的支持和保障。
医保和医疗的区别范文2
一、阻碍新农合与城镇居民医保整合管理的因素
（一）基于城乡二元户籍制度的医保体制设计
我国现行的医疗保障制度主要从户籍属性出发进行设计的，把农民、城镇居民分别纳入不同的保障模式，两种模式的个人参保缴费标准、总筹资水平、报销比例、报销范围都存在差别。这种分割管理的体制模式对于农村居民的保障水平范围明显低于城镇居民，这事实上是對农村居民的一种不公平。这种按照城乡二元化户籍制度设计的制度，难以适应城乡庞大的流动人口医疗保障需求，也难以适应市场经济和城市化快速发展的趋势。
（二）管理体制分化增加衔接难度
为我国广大农民群众提供医疗保障的农村合作医疗一直以来都是由各地的卫生部门负责管理的，城镇居民医疗保险则则一直是由劳动保障部门负责管理。这就形成了同为我国的社会医疗保障工作，但是农村和城镇的医保工作却分别归属于两个部门管理的局面。这种城乡分割的医保制度缺乏紧密的内部联系和统一的管理办法，增加了管理人员岗位设置和各种管理成本。
（三）地区经济发展不平衡阻碍衔接进度
由于自然条件、地方政策等原因，我国的经济发展水平呈现出东高西低的不平衡性。从当前新农合与居民医保的发展来看，财政实力较强的地区发展较好，而筹资问题仍旧是影响欠发达地区医保工作开展的主要原因，其中的关键就是经济发展水平较低地区当地政府承担医保资金能力有限。两种制度整合以后，为了提高农村居民的医保待遇可能需要各地政府支出更多地财政资金。因此，经济发展的不平衡是建立城乡一体化医疗保障制度的客观障碍。
二、新农合与城镇居民医保整合一体化的基本方式
新农合与城镇居民医保的整合涉及到的人员众多，各种社会群体的情况也千差万别，因此这是一项非常复杂和繁巨的工作。需要区别不同群众的具体情况采取适当的整合方式。
（一）农村务农人员的整合
对于原地务农人员，当地政府可以在现有新农合的基础上，依据居民实际承包的耕地（林地）面积以及每个家庭实际人均收入对其进行分组，合理划分出高档、中档和低档。高档组的农民，可直接纳入当地居民医保，个人缴费标准与居民医保相一致；对于中档者，可在原新农合缴费标准基础上适当提高其个人缴费额，并视情况适当提高或保持新农合的国家补贴标准，也可以考虑使用集体扶持资金，使他们的总人均筹资水平与居民医保保持一致；对于低档组的农民，可以保持甚至降低其原有当地新农合个人缴费标准，各级政府要加大财政救助力度，将其纳入居民医保的保障，享有同参保居民同等的保障水平。
（二）被征用土地农民的医保衔接
随着我国和城市化的逐步推进，农村土地被当地政府大批征用，许多农民成为既无地又不同于城镇市民的无地、无业、无保障人员。对于这一部分群体，首先是改革和完善农村征占土地的程序和方式，给予被征地农民合理补偿。在此基础上，多渠道筹集保障经费，按不同年龄段分类办理：达到法定退休年龄者，征地补偿费按照一定的折算方式按月发放，每年年初从征地补偿费中扣除本年度居民医保该年龄段个人缴费部分，政府的补贴资金参照居民医保的规定；对于劳动年龄段的农民，可以按现行居民医保该年龄段参保居民的个人缴费标准，从征地补偿费中逐年划入居民医保统筹基金。
（三）城镇居民的医保制度整合
医保和医疗的区别范文3
一是农民工参保意识不强。由于农民工特点是流动性强，打工的地点不固定，加之他们当中的多数人比较年轻，而且身体健壮，因此，他们往往只顾眼前，不看长远。
二是农民工工资待遇偏低。出来打工的农民由于文化素质不高，又缺乏应有的专业技能，多数只能从事城里人不爱干，又脏又累的简单劳动，收入较低。在工资不高的情况下，他们首先考虑的是一家老小的生存问题。
三是农民工缺乏参保知识。农民工基本生活在社会最底层，他们多数只顾挣钱，不关心政治，也没有学习的习惯和条件，思想保守闭塞，至于什么叫医疗保险？医保会给他们带来什么好处？怎样才能参加医疗保险？他们多数都不了解。
四是农民工参保起步较晚。即使有些农民工有了参保欲望，但随着全国农民工医疗保险的逐步展开，我市20__年才启动农民工医保工程。至于参保程序和途径好多农民工不熟悉，他们对缴费数额也觉得缺乏承受能力，感到心有余而力不足。
二、农民工医保的制约因素
一是农民工医疗保险政策不到位。当前，农民工医疗保险是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种保障制度中间的断层。在城乡医疗保障制度快速稳步发展的同时，农民工的医疗保障出现了政策空缺，农民工的医疗保险游离于三个险种，没有明确的政策规定。
二是农民工医保参保资格不确定。长期以来，由于片面强调医疗保险参保资格与户籍和就业状态一致，导致大量农民工被排斥在医保之外。
三是对农民工医保不够重视。就目前情况看，农民工的医疗保险从上到下并没有明确的说法，也没有形成规模。
四是现行医保体系不完善。近年来,不少地方开始尝试将农民工医疗保障就地纳入城市社保范围，但各地政策均不相同，无法满足农民工流动性的需求，社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动存在尖锐矛盾。
三、农民工的医疗保障对策
一要加强宣传教育。首先必须让农民工懂得医疗保险知识，知道医疗保险对个人和社会的益处。为此，还要加大社区的工作力度，充分利用广告、画廊、广播、电视等媒体进行广泛宣传，并安排专人深入工地，利用农民工休息时间发宣传材料，讲解有关问题，针对农民工思想实际做好宣传动员工作，让农民工深切感受到自己身上的政治责任。而且通过宣传活动，在全社会形成一种参保和督促氛围，推动农民工医疗保险工作的深入开展。
医保和医疗的区别范文4
1.1解读医保政策规定，扩展HIS功能
医院的管理者很少参与HIS的设计与开发，开发人员需了解医院管理的需求以及不同地区医疗机构的运行规律，通过对医院实际情况的调查来设计和修改程序，这个过程需要使用者、管理者和工程技术人员共同合作。决策者和开发人员需对HIS的功能进行整合和统一，最大限度地满足医保政策和院内医保管理的需求。如：①在门诊收费子系统设置不同病种处方药品的限量范围，超量时HIS会自动显示提示窗口，替代专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核，提高工作效率；②在医生工作站、护士工作站、门急诊收费处、中心摆药工作站等子系统的药品字典库中，务必标识药品的报销类别和限指征用药品的范围，以便提醒操作人员正确选择药品的计价属性，提高了医护人员对医保患者用药范围掌握的准确性；③其他系统应根据不同的医保方案、报销比例及限额，设置相应的项目对照以做区别；④若政策规定发生变化，应指定工作人员随时进行调整和完善，院内管理部门，如经管、临床、药品等部门需进行协调合作；⑤在内部收费系统与LIS、PACS、ORIS、病理管理系统等之间，设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费，避免多收费或漏收费，确保患者和医院双方的利益；⑥在HIS的门急诊系统中，采用“一卡通”规范就诊流程，对初次就诊患者的基本信息进行登记，以方便后期的信息管理。
1.2建立规范化、专业化、标准化的管理制度
医保制度的全面覆盖使定点医疗机构传统的工作观念、流程、方法和管理模式发生了重大变革。如：医嘱的转录与查对，药品的领取方法与途径，出院、转科的操作流程，以及药品、检查检验的计价和收费等都发生了重大变化。因此，必须建立完善、严格、规范的管理制度。在参照《医疗护理技术操作常规》有关网络技术的应用与管理要求的基础上，制定医院信息系统运行操作规程,如医生、护士电子病历操作流程，住院药房及中心摆药站操作流程，医护工作站电子医嘱审核制度，住院门诊收费子系统运行程序。同时，应根据医院诊疗工作的特点调整管理模式，加强沟通与交流，注重网络技术与管理流程相结合。例如，为避免医嘱更改，病人转科、出院，手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况，可通过协调护士工作站与住院药房等部门，采取病区备2d用量的药品基数，中心药房将隔日摆药改为当日摆药。同时，应对网络运行的安全性、可靠性，医嘱录入的准确性、规范性，医嘱与费用的准确对应等提取细致的量化指标，将系统的运行情况纳入质量考核体系中，落实质量控制，明确责任，奖罚分明，确保HIS有序、优质、高效地运行。
1.3建设兼容性、前瞻性的标准化编码
定点医疗机构和医保经办机构是密不可分的两个部门，其数据要实行共享。共享数据包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用明细等，所以设置科学化、标准化、通用化的编码非常重要。否则，医保部门将无法识别、统计、汇总来自定点医疗机构的信息源。因此，建立一套标准化、科学化、通用化、前瞻性强的医嘱字典，对于分析检查、治疗和用药的合理性具有重要意义。
1.4加强对HIS使用者的培训
HIS的应用者是医院的全体员工，员工的年龄、专业、素质不同，决定了其对计算机的接受程度参差不齐。人员的流动以及应用程序的不断改进和系统的不断升级，决定了计算机的培训工作需要不断进行。管理者必须把培训工作作为一项系统工程，有计划、有步骤地进行。
（1）抓住骨干，强化培训。组织系统应用培训，其内容包括网络技术基本理论、基础操作、工程系统，以及各个应用系统的窗口功能操作等。将医保政策、有关规定与信息网络技术在院内的运行机制有机结合，使医生、护士和收费员掌握操作程序，适应日常的工作流程。
（2）以点带面，全员培训。逐步形成常规的培训流程，由前期培训合格的骨干担任管理协理员，将“传帮带”运用到日常工作中，使医护间、科室间相互交流协作。
（3）现场指导，有针对性地培训。HIS网络管理组成员要去医院科室进行调研，解答特殊科室存在的个性问题，并有针对性地组织培训，集中解答普遍存在的共性问题。
2总结
医保和医疗的区别范文5
关键词：大病医保 家庭灾难性医疗支出 医保政策
中图分类号：F840
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）12-052-02
2015年8月国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，国务院部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。
一、大病医保政策具体内容
城乡居民大病保险，是对基本医疗保障制度的一项补充，目的是防止大病患者发生巨额医疗费用引起的家庭灾难性医疗支出。大病医保政策的出台除了完善国家医疗保障体系之外，还致力于减轻大病医疗费用负担，从而达到有效防止发生家庭灾难性医疗支出。
（一）医保对象及报销标准
根据规定大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。报销标准以城乡居民经济负担能力为基础，按照所花费的金额来判定（实际支付比例不低于50%），同时按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
（二）医保范围及水平
大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
对于高额医疗费用的界定，虽然具体金额由当地政府确定，但是大体都是以个人收入以及个人医疗支出作为评定标准，有一定的弹性。同时，合规医疗费用的界定也由当地政府具体确定，根据部分地区的实行情况可以看出，多数地区主要从个人负担严重的疾病病种开始进行大病保险，并主要从个人医疗负担情况出发，负担越重报销金额就会越大，以达到此次保险的主要目标。
（三）报销方式及手续
据悉城乡大病保险是由商业保险公司承接，因此大病医疗保险依照商业保险公司的规定实行每半年或一年报销一次，具体的报销方式也是患者直接向商业保险机构报销。为了提高城乡居民报销效率，减少居民报销手续，医院医疗信息与承接保险的商业机构实行患者资料共享。
二、家庭灾难性医疗支出
（一）家庭灾难性医疗支出的概念
1.中国认识。将规定中的高额医疗费用作为出现家庭灾难性医疗支出的标准，当个人的医疗费用超过城镇居民的人均可支配收入或者农村居民的人均纯收入时，就形成了家庭灾难性医疗支出。
2.国际标准。根据世界卫生组织规定，当一个家庭的强制性医疗支出大于或超过家庭一般消费的40%就会出现灾难性医疗支出，即发生家庭灾难性医疗支出。
3.国内外认识差异。第一，度量基础差异，我国以个人医疗费用支出作为衡量家庭灾难性医疗支出的基础，世界卫生组织是以家庭为单位进行计量。从目的出发，我国以个人医疗支出作为度量基础存在片面性，当家庭存在多个患者且个人医疗支出不能达到规定标准时，家庭将会出现支出困难，但却不能得到大病医疗保险的制度保障。第二，衡量标准差异，我国以个人的社会平均收入为标准，世界卫生组织是以家庭为单位的整体支付能力为标准，相比较来说，我国的衡量标准更高一些，能照顾到部分贫困家庭，但是并不能到达大病保险的基本目标即防止家庭灾难性医疗支出。
总之，由于度量基础、衡量标准的差异，我国大病医疗保险的保障范围较窄，在计量上不能以家庭为单位，将不利于防止家庭灾难性医疗支出。
（二）家庭灾难性医疗支出的影响因素
1.自身因素。家庭大病医疗支出的经济承受能力是家庭是否出现灾难性医疗支出的决定性因素。就个人而言，个人特征、文化程度、经济收入、所在地区等都会严重影响家庭发生灾难性医疗支出。就家庭来说，家庭人口数量、家庭遗传病史、家庭总收入水平等都直接影响家庭大病风险的经济承受能力。
2.外部环境因素。首先，国家政策是影响家庭灾难性医疗支出的主要外部环境因素，完善的医疗保险制度以及相配套的社会福利将会直接减少家庭医疗支付比例，是避免出现家庭灾难性医疗支出的有效途径。其次，医院卫生服务利用效率也直接影响家庭灾难性医疗支出，有效的卫生服务将会降低重大疾病的发生，从而减少医疗费用的产生。同时，医院的医疗水平也将影响家庭灾难性医疗支出，较好的医疗水平将会减少医疗物资的浪费；准确地治疗病患，不仅会减少患者的医疗费用，还将提高治愈效率。
总之，国家福利政策是影响家庭灾难性医疗支出的重要因素，加强医疗保险与社会福利的配合，能够有效防止家庭灾难性医疗支出的发生。
三、大病医保政策的局限性
（一）组织实施难度大
对于政府来说，大病医保政策由政府提出，而具体实施细则由当地政府具体规定。一方面，这符合中国发展不平衡的经济现状，但具体实施缓慢，各地政府对大病医保政策的认识不一，难以统一管控；另一方面，城乡二元化区别明显，大病医保政策虽然分别从城、乡两个标准进行衡量，但缺乏公平性，也不利于城、乡二元化的进一步融合。
从商业保险机构来看，政府以保险合同方式与商业保险机构进行合作，商业性质的合作很可能出现问题即道德风险、逆向选择。此时，政府的管控能力显得尤为重要，这都加大了大病医保政策的实施难度。
（二）医保资金的筹集和来源
1.筹资标准不确定。大病医保基金从社保基金中划出的比例不确定，没有统一标准，同时各地区社保基金实力不一，大病医保基金的计算额度以及划分比例还需进一步研究。
在结合各地经济、医疗水平、筹资能力等实际情况后，能否精确计算出合理的大病保险基金的筹资标准还是一个未知数。因此，筹资标准还有许多不确定性，这都不利于大病医保政策的实施。
2.资金来源不稳定。大病医保资金一部分来源于城镇居民医保基金、新农合基金等，同时将会提高居民的医保费用，在一定程度上大病医保基金具有稳定的资金来源。然而，对于不同的地区，不能保障资金的有效划转，因此在统筹方面存在一定的筹资压力，并不能保证大病医保基金具有稳定的资金来源。
（三）医保资金的使用效率
1.医保计量标准缺乏合理性。大病医保政策总的来说有利于总收入较高的家庭，就报销标准来看，当同时满足制度要求的较高收入家庭与低收入家庭，他们的医疗保障标准相同，报销费用不会随着家庭经济收入的差别而改变，在相同的报销费用下，低收入家庭由于自付的那部分医疗费用将可能发生家庭灾难性医疗支出，而较高收入家庭很可能不会受到影响。因此，由于医保计量标准缺乏合理性，给不同经济收入水平的家庭带来不公平的医疗保障，不仅说明医保资金使用不合理，也表明医保资金的使用效率低下。
2.合规医疗费用制定不明确。合规医疗费用所包含的项目要视具体就医情况而定，在一定程度上能够避免浪费，但是由于医院救治水平的不同，是否满足合规医疗费用标准取决于救助环节的医疗费用的使用情况。而医疗水平的不同将会引起救助环节医疗费用的差异，救助环节医疗费用的浪费情况较为普遍，因此降低了医保资金的使用效率。
3.监控管理范围较广。大病医保是由商业保险机构出售的一项团购性质的保险，国家政策严格要求商业机构实行“收支平衡，保本微利”的原则，于是商业保险机构在考虑自身利益的同时极有可能出现问题，因此，政府必须对商业保险机构实行严格的监控管理。同时，与商业保险机构较为密切的医院部门也是需要监控管理的重要单位，医院部门是否实施合理救助、是否合理使用医疗费用，都是政府需要管理监控的方面，由此可以看出，在大病医保政策的实施过程中，需要政府实施管理监控的地方实在太多，而稍微的疏忽都将会降低医保资金的使用效率，进而影响城乡居民的医保利益。
4.医保内外部链接不够完善。大病医保政策是作为基本医疗保险制度的一项制度性补充项目，是进一步完善国家医疗保险制度的需要，主要目标是防止发生家庭灾难性医疗支出。因此，大病医保政策是否能够达到其主要目标不仅取决于大病医保政策本身的实施情况，还取决于大病医保政策与其他医保政策以及相关社会福利的衔接情况。
一方面，要做好大病医疗保险与基本医疗保险、重特大疾病医疗救助等的衔接，这就需要建立强大的信息共享制度，而目前我国还缺乏医疗病患的基本情况通报制度；另一方面，大病医保作为一项社会福利政策，需要社会上其他一些福利组织协作，在完成大病医保报销的同时给予相应的社会福利，切实保证家庭避免出现灾难性医疗支出，但是目前社会福利机构与大病医保政策的合作较少，还没有建立全面完善的社会福利组织，因此将会给防止家庭灾难性医疗支出带来一定难度。
综上，无论是组织实施大病医保政策，还是实施过程中医保资金的筹资压力都在一定程度上阻碍了大病医保政策的顺利实施，而医保资金的使用效率问题不仅给大病医保政策的实施带来巨大挑战，还直接关乎家庭灾难性医疗支出问题的解决，因此，大病医保资金使用效率的问题显得尤为重要。
四、建议与总结
（一）完善医保政策与社会福利的衔接
医保政策作为一项政策利是不能完全解决家庭灾难性医疗支出问题的，因此医保政策要与社会福利联手，在医保政策之外，社会福利机构根据医保信息对患者家庭给予适当的补助，这将会提高大病医保政策的实施效率，有效防止家庭灾难性医疗支出的发生。
（二）提高医保资金使用效率
可以看出，医保制度顺利实施过后，医保资金的使用效率将是影响家庭灾难性医疗支出的关键问题，因此提高医保资金使用效率，是实现大病医保政策基本目标的重要手段，应该从商业保险机构的资金管理与医疗救助效率两方面来提高医保资金使用效率。
（三）完善家庭灾难性支出认定标准
在判定家庭灾难性医疗支出时，以社会平均收入作为判定标准，这样的标准不适合我国贫富差距大、城乡收入差距大的基本国情，因此认定标准还需要进一步完善和修改。
总而言之，大病医保政策能够减少家庭灾难性医疗支出问题，但是不能从根本上防止家庭灾难性医疗支出的发生，在进一步完善国家医疗保险制度的前提下，需要社会福利机构与医疗机构的共同协作，才能更好地防止家庭灾难性医疗支出问题的发生。
参考文献：
[1] 常文虎，赵劲红，邹声金，等.大病医疗统筹对农民灾难性卫生支出作用的案例研究[J].中国初级卫生保健，2005（2）：5-10
[2] 朱铭来，宋占军.完善大病保险筹资补偿模式[J].中国金融，2014，（2）：69-70
[3] 刘颖，任苒.大病卫生支出以及影响[J].中国卫生经济，2010（3：37-39
医保和医疗的区别范文6
关键词：城镇居民基本医疗保险；医保体系建设；对策
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）02-0-01
全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，城镇基本医疗保险工作陆续展开，按照国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，结合当地实际，临淄区城镇居民基本医疗保险工作稳步推进，截止目前已基本实现全覆盖。但在实际工作中，存在相关政策不完善等诸多问题，这些难题成为深化和完善我区医保体系急需突破的瓶颈。
一、临淄区城镇居民基本医疗保险的现状及成效
1.参保形式人性化。去年以来，医疗保险网络系统下延，居民可以在各乡镇、街道办事处就近办理居民医保相关业务。同时，在各乡镇、街道办事处，都有固定的医保便民服务点，为群众宣传医保政策，解疑答惑。注重加强与相关部门的协调配合，与银行建立了顺畅的协作机制，群众可通过个人账户缴纳医疗保险费用。
2.参保人数稳步增加。随着群众医疗保险意识的提高，部分参保居民得到实惠的影响下，居民参保续费的热情高涨，参保人数呈稳步递增趋势。截止2011年7月底，缴费成功总人数达到58014人，实际收缴医疗保险费563万元。
3.参保居民医疗费用报销方便、快捷。居民可以在全市定点医疗机构进行网上登记，结算当场报销医疗费用。全区有47家定点门诊药店可以供居民门诊划卡使用。现已为参保居民住院报销5630人次，支出医疗保险费用1136万元，其中低保残疾为130人次，老年居民1351人次，学生儿童3398人次。
4.广泛宣传，充分发动，注重工作细化。针对2011年城镇基本医疗保险政策调整较大，为避免参保居民耽误缴费，在区电视台滚动播放政策指南、缴费通知长达2个月时间，举办专业政策讲座10次，张贴政策指南、缴费通知3000余份，同时，发放医保宣传材料10万余份。使得广大人民群众及时了解政策，保障自身权益。
二、当前城镇居民基本医疗保险工作中存在的问题
由于城镇居民基本医疗保险工作启动时间短，实际运行过程中仍存在不少亟待解决的问题，主要有以下几方面：
(一)社区卫生服务还不能满足居民的需求。一是较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。二是社区医院的硬件水平堪忧。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。三是社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗等加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够。
(二)社区医保管理平台建设滞后。职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站，但是街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益，街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。
(三)城镇居民医疗保险政策尚需完善。现行政策吸引力还不够大，收益面不够宽，存在“有病积极参保、无病不愿参保”的问题。部分村改居居民身份界定比较困难，绝大多数的人员已参加新农村合作医疗，对城镇居民医保政策还没有完全认同。参加城镇居民医保和新型农村合作医疗会重复享受财政补贴，造成财政负担。
(四)大病重病患者补偿费用偏低。居民医保为普通群众解决了“看病难、看不起病”的问题，但居民医保仅能提供基本的医疗保障，对于大病重病患者来说，医保报销费用仍是偏低。例如，某位接受肾移植手术患者，住院花费20多万元，服用的抗排斥药费达7万元。然而居民医保每年的最高报销额度仅为7.2万元。
(五)各种医疗保障制度不对接。目前，我国已建立城镇职工医保、城镇居民基本医保、新农合医疗保险制度，然而制度的分割运行造成了各险种政策不一，缺乏相互衔接。另一方面，上述三项医保职能分别由人力资源和社会保障、卫生部门管理，致使参保对象因身份改变而无法用同一个账户参加其它医保，从而造成参保人员的利益受损。
三、强化城镇居民基本医疗保险工作的举措思考
城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期”的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。针对城镇居民基本医疗保险工作的现状及存在的问题，建议着重从以下几个方面入手：
(一)推动逐步完善城镇居民基本医疗保险政策。坚持基本保障的特点，着重解决大病风险，按缴费比例设立一定比例的个人门诊账户；进一步加强定点医院管理，完善费用结算办法，加快医疗保险管理信息系统建设，实现网上审核、监管和结算；对应不同的保障待遇，按照“缴费多保障高”的原则，按年管理，享受和缴费水平相适应的待遇。
(二)健全保障机制，推行城镇居民大病补充保险。居民医保的原则是广覆盖，对大病重病患者来说解决根本问题力度不大。建议借鉴城镇职工大病补充保险运行管理办法，尽快建立城镇居民大病补充医疗保障机制，用于补偿超封顶线以上医疗费用。
(三)实行城乡统筹，缩小城乡医疗保障差别。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。国务院有关试点意见提出，“鼓励有条件的地区结合城镇医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。建议整合管理体制和管理资源，将职工医保、居民医保、新农合整合为一体管理，这样既可达到机构、人员、软硬件等资源共享，降低管理成本，又可以在制定政策时做到统筹兼顾，从而使整个医疗保障体系得到均衡发展。
