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基本医疗保障制度范文1
一、实行城镇基本医疗保险市级统筹
根据《内蒙古自治人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔〕57号）和《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）要求，年我市实施城镇基本医疗保险市级统筹，在全市范围内实现城镇基本医疗保险政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统“四统一”。
（一）统一基金征缴政策
全市执行统一的基本医疗保险缴费政策。根据《人民政府办公厅关于深化医疗保险制度改革有关问题的通知》（内政办字〔〕76号）要求，市县两级财政部门要做好医疗保险费预算编制工作，确保医疗保险费足额预算，凡是机关事业单位采取由财政代扣代缴医疗保险费的，从年起，一律改由地税部门依法向参保单位全额征缴。
（二）统一医疗保险待遇
1、参保职工在全市范围内就医、购药，医疗保险待遇执行统一标准。
全市城镇职工医疗保险，一个医疗年度内最高支付限额由13万元提高到17万元，即基本医疗保险最高支付限额维持5万元不变，社会医疗救助保险最高支付限额统一提高到12万元。
2、鼓励和允许城镇职工到定点社区卫生服务机构住院就医。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准为100元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。住院医疗费支付比例比其他医疗机构提高5%。
3、城镇基本医疗保险其他相关待遇仍执行《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）所规定的标准。
（三）统一经办流程
城镇参保职工住院手续的办理、住院过程的实时监控和面对面的稽查，执行统一的流程，住院医疗费的结算全部实行即时结算。
（四）统一信息系统
年在全市范围内，城镇医疗保险实现计算机网络有效连接，社会保障卡实行全市“一卡通”，医疗保险费用实行即时结算。
二、实施城镇医疗保险“一卡通”
本着统一规划、稳步实施、规范管理、提供人性化服务的基本原则，全市城镇基本医疗保险参保职工从年1月起逐步实施医疗保险“一卡通”。“一卡通”结算业务实施后，全市参保职工持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社保卡”）可在赤峰市范围内确定的定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定单位”）就医、购药。
（一）“两定”单位管理
各旗县区人社部门在本辖区内确定的“两定”单位中，选择二至三家二级以上定点医疗机构、三至五家定点零售药店作为全市管理的“两定”单位，其余“两定”单位仍由各地区自行管理。全市管理的“两定”单位的管理办法、考核办法和服务协议由市人社部门统一制定。
（二）就医购药
全市范围内，城镇基本医疗保险参保职工均可持社保卡在本地区所确定的“两定”单位就医、购药，亦可在全市管理的“两定”单位就医、购药。
（三）医疗费用审核、资金结算和资金清算
医疗费用审核、资金结算和资金清算总的原则是参保地审核，就医地结算，医疗保险经办机构间清算。
1、费用审核。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，应由参保地医疗保险经办机构按照国家、自治区、市医疗保险规定进行审核。
2、资金结算。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，属于个人负担的，由“两定”单位直接向参保职工收取；需由参保地医疗保险经办机构支付的，先由就医地医疗保险经办机构预留一定数额的保证金后，以垫付的方式定期与“两定”单位结算。
3、资金清算。市医疗保险经办机构负责各地区间“一卡通”资金往来清算的综合协调工作，根据参保职工跨参保地发生的就医、购药费用，每月清算出各经办机构应支付或应回收的资金。各地区医疗保险经办机构须在规定时间内及时予以支付。
三、引入商业保险机构参与市本级城镇职工社会医疗救助保险
根据赤政纪字〔〕27号《研究市本级医疗保险管理和服务引入“湛江模式”有关事宜》会议纪要精神，按照以政府经办为主导、商业保险参与管理为补充的原则，借鉴湛江经验，引入商业保险公司参与市本级城镇职工社会医疗救助保险的管理和服务。
（一）资金筹集
城镇职工社会医疗救助保险费每人每年150元。其中100元作为社会医疗救助保险资金由人社部门所属的医疗保险经办机构管理，50元作为大额医疗补助保险资金，由人社部门所属的医疗保险经办机构（以下简称“医疗保险经办机构”）代参保职工向保险公司再投保。
（二）保险待遇
参保职工在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额部分，由个人、社会医疗救助保险和大额医疗补助保险共同承担。社会医疗救助保险和大额医疗补助保险支付比例均为85%。即：在城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元标准不变的前提下，将社会医疗救助保险最高支付限额由8万元提高到12万元，其中，医疗保险经办机构用社会医疗救助保险费中的100元承保7万元，商业保险公司用社会医疗救助保险费中的50元再承保5万元。一个医疗年度内，医疗保险最高支付限额达到17万元。
（三）服务管理
1、市本级城镇职工在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，涉及大额医疗补助部分再由医疗保险经办机构与商业保险公司结算。
2、市本级城镇职工异地住院所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据等就医资料到医疗保险经办机构报销结算。
3、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督检查，定点医疗机构要积极配合，及时提供检查所需资料等。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。实施城镇基本医疗保险市级统筹和“一卡通”工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便参保职工跨参保地就医、购药费用实时结算的有效手段，是提升医保服务水平和保障能力的重要举措，也是政府为民办实事的一项民心工程。各地区及有关部门要从大局出发，切实提高认识，加强领导，采取积极有效措施，认真做好市级统筹的衔接工作，确保年完成市级统筹并开展好“一卡通”工作。
基本医疗保障制度范文2
说实在话，舞钢的全民医保，并不是笔者心目中所期望的全民医保。全民医保真正的内涵是实现公共服务的均等化，其核心至少有两点：一是全面覆盖；二是同一受益标准。但舞钢的“全覆盖、无缝隙全民医疗保障制度”，实际上分成了三大块，即城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、参照新农合针对“第三类人”的医疗保障，后两者适用的都是新农合的标准。换句话说，舞钢的全民医保对三大块人群，执行两套保障水平差异很大的医保标准。因此，舞钢的医保模式创新并不是真正意义上的全民医保。但笔者仍然为之叫好，因为这是医疗保障制度建构理念上的重大突破——医疗保障制度应该实行全面覆盖，即便是最低水平的保障。就舞钢市而言，此前“第三类人”游离于医疗保障制度之外，而更具有普遍性的是，农村居民的制度性医疗保障整体缺失。而医疗保障制度改革应该重塑的理念就是，无论是城镇居民、农村居民抑或“第三类人”都应该无一遗漏地被纳入保障的安全网。
考虑医疗保障制度设计时应秉持何种理念和原则，实际上就是讨论医疗保障制度改革的规范性目标和制度转轨过程的公平问题。在这方面，罗尔斯的正义论以及阿玛蒂亚·森关于社会公正理论等，都为我们提供了很好的思考视角。从罗尔斯的理论出发，首先应该从“无知之幕”的初始立场来重新考量城乡社会保障的二元结构。摈弃现实生活中人们在地位、能力和利益等方面的不同和冲突，从“无知之幕”的角度重新考量，城乡社会保障制度的二元结构和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。
其次，根据平等自由绝对优先原则，社会保障是每一个公民的基本权利，必须无条件予以满足，除非所有国民同时没有满足。
最后，根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民。在城乡二元结构的背景下，农民作为一个群体在社会中处境最差，就有权要求得到更多的社会资源，无论这种补偿是否会导致社会总体效用的最大化。这种社会资源，在罗尔斯看来，就是社会基本品（primary social goods），即包括自由和机会、收入和财富以及自尊的基础。
阿玛蒂亚·森的理论同样赋予我们很多启发。首先，从森的理论出发，基本医疗保障作为“实质性自由”是发展的首要目的。在讨论建立全民统一的基本社会保障制度（包括基本医疗保障制度）时，降低效率、损害国家竞争力、妨碍经济发展，乃至“洋跃进”都是反对者的通行观点。根据森的“以自由看待发展”这一更为基本的观点，以这样的方式提出问题，本身往往就是缺乏一种重要的认识，即接受基本医疗保障的机会作为一种“实质性自由”，是发展的组成部分，其与发展的联系，并不需要通过其对国民生产总值增长或对工业化进程促进的间接贡献而建立起来。
而实际上，医疗保障的自由和权利对经济进步也做出了很大的贡献。然而，尽管这种因果联系确实是显著的，但是由这种因果联系所证明的自由和权利的作用，只是这些自由在发展中所起的直接的建构作用之外的额外的贡献。换句话说，健康本身就是发展的一个目的，我们必须将农村医疗保障缺失以及基本医疗服务缺乏等问题纳入发展的评价体系中，促使我们去正视和解决这些问题。
其次，以可行能力剥夺看待因病致贫和因病返贫。从森的理论出发，农村医疗保障制度（或目前的合作医疗）就不能仅仅定位于降低大病的经济负担，减少大病发生的医疗费用导致的农民收入视角下的贫困。因为从可行能力的视角出发，根本的问题要求我们按照人们能够实际享有的生活和他们实实在在拥有的自由来理解贫困和剥夺。发展人的可行能力直接顺应这些基本要求。诚然，提高人的可行能力一般也会扩展人的生产力和挣钱能力。这种关联提供了一种重要的间接联系，通过它，可行能力的改善既能以直接的、又能以间接的方式帮助丰富人的生活，使剥夺情况减少、剥夺程度减轻。但是这种工具性联系尽管重要，却不能取代对贫困的性质和特点的基本理解的需要。
最后，医疗保障作为实质自由的“工具性”功能要求覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。建立覆盖全民的医疗保障制度有利于直接扩展防护性自由，进而促进社会自由、乃至经济自由、政治自由和透明性自由，发挥作为实质自由的“工具性”功能，从而为发展做出贡献。
另外，人权、健康权、社会保障权等理论也有助于我们反思农村医疗保障制度的建构理念。我国作为《经济、社会及文化权利国际公约》的缔约国，就应该认真履行条约规定的尽最大能力实施和非歧视的一般义务，保证人人享受社会保障的实质权利。这当然包括当前农村居民的医疗保障权利。我国农村居民同样享有健康权，国家应该尊重、保护农民的健康权，并有义务通过合适的政策安排实现农民的健康权。社会保障权作为一种人权，国家应该保证人人享有，不得有任何歧视。而我国农村居民的医疗保障权利长期被忽视，实质上是对人权的践踏，对一部分国民的歧视。
综上所述，从罗尔斯的正义论出发，无论是从“无知之幕”的角度重新考量，还是基于个人权利必须平等的视角，还是根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民，目前城乡社会保障制度的二元结构造成严重的不平等，和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。同样，从阿玛蒂亚·森的“实质性自由”和可行能力出发，覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。从人权、健康权和社会保障权等权利的角度看更是如此。无论是农民的医疗保障，还是舞钢市“第三类人”的医疗保障，都是同一个道理。
城乡医疗保障制度的严重不公平严重背离了农村医疗保障制度的建构理念。为了实现真正意义上的公共服务均等化，必须从目前的二元割裂的制度结构走向全民医疗保障。但全民统一的基本医疗保障经常受到质疑（城乡统一的社会保障制度也是如此）。比较常见的观点是以“国情”、特别是“财力有限”为由，说中国还不发达，缺乏建设统一的社会保障的能力。如北大陈平教授就极力反对建立统一的社会保障体系，在他看来，在中国这么大的发展中国家搞统一的社会保障体系是根本不可行的，战略目标是错误的，是“洋跃进”。《财经》杂志的总编辑胡舒立女士也认为“全民医保脱离实际”，“口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途”。
但正如中国改革开放以来经济的较快发展却伴随着农村健康状况的相对恶化一样，经济增长和财力增强并不一定直接带来人们医疗保障水平的提高，相反，收入水平相对较低，也并不意味着我们在医疗保障层面无所作为。从森的理论出发，我们一方面要区分增长引发（growth-mediated）和扶持导致（support-led）两种机制，另一方面，要认识到公共服务、低收入和相对成本之间的关系。
森和德热兹区分了两种迅速降低死亡率的成功类型，分别称作“增长引发”和“扶持导致”的过程。现在重建农村医疗保障制度，就要综合运用增长引发和扶持导致两种机制。纵向来看，目前我国的经济发展水平和财政实力比以往任何时期都要好，要充分运用增长引发的机制，通过发挥高速经济经济增长的作用，主要的切入点就是扩展农村医疗保障，建立城乡统一的基本医疗保障制度。横向来看，和发达国家相比，我国确实经济发展水平较低，但这不能构成反对建立统一的基本医疗保障制度的理由。因为我们可以发挥扶持导致的机制，而扶持导致的过程并不等待人均实际收入水平的大幅度提高以及财政实力的大幅度增强，其机制实质上是把优先重点放在基本医疗保障上。
森的相对成本理论同样可以用来回答很多人对于现有的经济发展水平和财政实力是否能够支撑全民基本医疗保障制度的担忧。根据森的理论，扶持导致这一过程的可行性依赖于以下事实，即有关的社会服务（诸如保健）是劳动密集型程度极高的，因此在贫穷——低工资——经济中是相对便宜的。一个贫穷的经济可能只拥有较少的钱用于医疗保障，但与富国相比，它也只需要较少的钱就能提供富国要花多得多的钱才能提供的服务。相对价格和成本是决定一个国家能负担什么的重要参数。在给定一定的社会投入的情况下，特别重要的是要注意与医疗保障等社会服务有关的相对成本的变化。改革开放之前农村医疗保障制度的实践也充分证明了这一点。
因此，除了增长引发的过程，扶持导致的过程作为一条发展道路所取得的成功，确实指明了一个国家不必等到（通过可能是相当长期的经济增长）富裕起来之后，才开始争取基本医疗保障的迅速扩展。通过适当的医疗保障制度安排，尽管收入相对较低，但生活质量还是可以迅速提高的。况且，医疗保障制度的发展也能够促进经济增长率的提高这一事实，也增强了在贫穷经济中应该大力发展基本医疗保障制度这类社会安排，而不必等到先“富裕起来”的观点的说服力。
基本医疗保障制度范文3
建立和完善城镇居民医疗保障制度刻不容缓
建立和完善城镇居民医疗保障制度是事关群众生命安全的大事｡目前,我国城镇医疗保障体系构成的主体是城镇职工基本医疗保险制度,其覆盖范围仅限城镇用人单位及其职工｡随着新型农村合作医疗发展步伐的不断加快,在各级财政的补助下,广大农村居民已逐渐被纳入医疗保障范围｡而城镇职工家属及其子女在劳保公费医疗制度改革后,尚未有任何形式的医疗保障形式,成为医疗保障制度覆盖的空缺｡据统计,截至2005年底,我国共有城镇人口5.62亿,占全国总人口的43%,其中就业人口2.73亿,非就业人口2.89亿｡城镇已参加基本医疗保险的约1.38亿人,仅占全体城镇人口的25%｡由于大部分城镇居民没有任何形式的医疗保障,他们的医疗问题只能主要依靠个人和家庭力量解决｡快速增长的医疗费用和极低的医疗保险覆盖率,使群众“小病扛､大病拖”､“因病致贫､因病返贫”现象时有发生｡由于社会转型的日益加快,疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切,城镇医疗保障建设面临着巨大的压力和挑战｡中国已经进入人均GDP1000-3000美元的重要发展机遇期和社会矛盾凸显期｡没有保障,难有社会的公平与和谐｡构建和谐社会,彰显了社会保障制度建设的特殊作用和战略地位｡就医疗保障要保障权益､调节公平､促进和谐的特殊作用机制而言,目前的医疗保险仅覆盖1.38亿人就意味着改革还只是开始｡十五届五中全会明确指出:“要加快形成独立于企业事业单位之外､资金来源多元化､保障制度规范化､管理服务社会化的社会保障体系｡”医疗保障制度是社会保障体系的一个重要组成部分,以人为本的理念体现在医疗保障制度建设中,就是要明确医疗保障制度改革的最终目标是实现人人享有基本医疗保障,这是我国城镇医保制度改革所面临的新的历史方位｡
城镇居民医疗保障制度的架构及原则
基于城镇职工基本医疗保险制度改革十多年的经验,结合一些地区对城镇居民医疗保险的探索,笔者对城镇居民医疗保障制度建设的架构及原则作出如下设想:
首先,在组成上,城镇居民医疗保障制度体系应包括:基本医疗保险､社会医疗救助和补充医疗保险,保障范围为全体城镇居民｡基本医疗保险主要是对当前城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展,保障对象要从城镇从业人员拓展至所有城镇居民｡保障形式主要是:统账结合医疗保险､住院医疗保险和大病医疗费用统筹｡统账结合医疗保险就是统筹基金和个人账户相结合,在完善现行统账结合保障形式的基础上,进一步拓展和转换个人账户的功能｡住院医疗保险不设个人账户,为参保人员提供住院医疗费用补偿｡大病医疗费用统筹是对前两个险种的补充,重点对参保人员自负医疗费超过一定金额后进行补偿｡在基本医疗保险的筹资方式上,有雇主的采取雇主和雇工双方共同缴费的方式,无雇主的以个人缴费､财政补助等方式参保｡社会医疗救助是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式,主要体现政府责任,各级财政共同筹资,对困难弱势群体提供医疗救助｡补充医疗保险是对基本医疗保险的补充｡主要是对特殊人群的补充保险,如公务员医疗补助､突出贡献人员医疗补助,以及企业补充医疗保险等｡补充医疗保险涵盖商业医疗保险｡商业医疗保险应遵循自愿参保原则,包括个人投保､企业投保和互保险等｡
其次,完善城镇居民医疗保障制度要坚持以下基本原则:广覆盖原则｡城镇居民医疗保障制度设计,应在当前城镇职工基本医疗保险制度的基础上,把覆盖范围拓展至全体城镇居民,通盘考虑城镇各类人群的收入水平及医疗需求,体现出制度覆盖范围的广泛性和对城镇各类人群医疗保障需求的适应性｡公平与效率的原则｡“公平”就是要打破当前城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的局限和政策条框,在保障权利与缴费义务对等的前提下,全体城镇居民一视同仁均可参加医疗保险｡“效率”就是保障待遇水平与缴费筹资水平相对应的前提下,最大限度地发挥统筹基金的作用｡保障基本医疗的原则｡城镇居民医疗保障水平要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应｡当前应以为广大城镇居民提供基本医疗服务保障为原则,同时对城镇居民特别是困难人群､失业人员､低保家庭等在保障基本医疗的基础上,对其发生的大额医疗费用进行补偿,降低大病风险｡多层次保障原则｡城镇居民医疗保障制度要根据城镇人群结构多样化的特点体现保障的层次性和可选择性,使各类群体根据自身的承受能力选择相应的缴费水平并享受到相应的医疗保障待遇,形成多层次保障的体系,并实现体系内各险种的的有效衔接｡
第三,在城镇居民医疗保障基金的筹集上必须通盘考虑,综合运用各种集资模式,取长补短｡当前社会保障基金筹集模式主要有三种:现收现付制､完全积累制和部分积累制｡现收现付制的优点是不受通货膨胀的影响,缺点在于它要求人口增长相对稳定,即每年进入和退出劳动大军的人员数目大致相当｡对于目前面临的人口老龄化问题,这种方式的可行性值得研究｡完全积累制对保障对象自我保障的激励机制强,度过人口老龄化高峰时有足够的基金,不存在支付危机,国家､资方负担较小,而且不受年龄结构变动的影响,缺点是难以抵御通货膨胀的影响,且基金投资和管理的难度大｡部分积累制介于现收现付模式和完全积累模式之间,即在现收现付模式的基础上,在国家､企业和个人支付能力范围内,比现收现付社会统筹多征集一部分金额作为积累基金,使收大于支,从而积累一部分基金,以适应人口结构变动的需要｡综合比较三种模式,城镇居民医疗保障制度应按照“以收定支､收支平衡､略有节余”的原则筹集管理基金,建立部分积累式基金模式,并采取一定的风险调剂机制｡
构建城镇居民医疗保障制度面临的问题和应采取的对策
当前,城镇居民医疗保障制度建设面临的问题主要集中在四个方面:一是制度建设问题,二是医疗保障基金运行管理问题,三是医保机构管理服务能力问题,四是法律约束问题｡这四方面问题也成为构建城镇居民医疗保障制度系统工程的切入点和核心抓手｡为解决这些问题,笔者拟从具体操作的角度提出几点构思:
在制度建设上,要建立完善覆盖所有城镇居民的各种保障需要层次的医疗保障制度体系｡一是制度设计体现多层次｡城镇居民医疗保障的制度设计,应突破当前险种单一或按人群设置险种的做法,打破城乡户口界限､打破居民身份界限､打破就业形式界限,综合考虑城镇各类人群的性质,总体设计覆盖各类人群的医疗保障制度,并通过分步实施,把没有固定工作､没有稳定收入来源的城镇居民､城镇弱势群体､学生儿童等都纳入到医疗保障范围｡二是合理确定保障水平｡保障水平和缴费水平要挂钩,根据缴费水平合理确定保障水平｡在医疗服务范围上,应当以提供基本医疗和使用基本药品为主,同时注重对参保人员大额医疗费用的补偿和救助｡随着老龄化社会的到来,还可研究建立独立的老龄人口医疗保障机制,实行单独统筹,以利于基金风险的调控｡为了规避参保的逆向选择风险,应制定连续缴费待遇享受的有关管理制度, 防止“无病不参保､大病就参保､病好即中断”的现象发生｡三是建立稳定的筹资渠道｡拓宽筹资渠道,坚持政府､单位､个人三者合理负担的原则,明确各方责任,建立健全以医疗保险缴费机制为基础,财政支持､社会资助､家庭责任为辅助的筹资体系,形成医疗保险缴费机制､困难人群和老人(退休人员)的财政补助机制､地区间基金平衡调节机制､基金安全补偿机制等｡建立费率浮动机制,根据经济发展､收入增长等因素合理确定缴费率｡明确缴费满一定年限后可免费享受保障待遇的模式,刺激个人缴费动机｡借鉴一些国家的经验,还可以研究通过开征社会保险税的方式来确保筹资的稳定来源｡
在管理方式上,要完善适应城镇医疗保障制度发展的规范化､科学化､专业化管理手段｡一是建立专业化管理机构｡加快医保管理机构建设,建立从上到下统一的医疗保障管理服务机构,明确管理部门性质和专业化人员配备标准,实现管理的规范化｡同时完善管理机构内部制衡监督机制,并建立独立于医保管理部门之外的监督体系｡二是完善管理信息网络｡坚持金保工程建设标准,对信息管理系统进行科学规划,注重接口的标准化和系统的可扩展性,为各统筹地区之间的联网和数据传输提供支持｡在信息系统中完善数据交换､异地就医结算､安全认证等功能,使居民在任何一个医保经办窗口都可办理业务,享受到全程服务｡信息系统建设应切实发挥出支撑经办业务的功能,同时完善指标运行分析体系,及时监控医疗服务行为,对异常变动数据进行跟踪,为分析决策提供直观有价值的数据｡三是合理确定统筹层次｡社会保险统筹水平越高,集合风险和化解风险的能力就越强｡因此,提高覆盖率与提高统筹水平二者之间是互为前提､相辅相成的｡当前我国城镇职工基本医疗保险制度统筹地区最底层为县级,对于大部分经济欠发达的县级统筹地区,抵抗基金运行风险的能力极其微弱｡医疗保险覆盖到城镇居民后,随着人口在城乡和地区间的大规模转移,城镇居民医疗保障制度统筹层次可适当提高至省辖市级,这样有利于实行保险关系转移接续,有利于保障资金统一调度,也有利于一个地区居民的负担公平｡四是建立医疗保障风险储备调剂金制度｡为了应对统筹基金的支出风险,应当从统筹基金中提取一定的风险基金,达到一定额度后(一般为上年度医疗费用总支出),用于弥补重大医疗突发事件等基金支出风险｡同时,可研究采取基金保值增值措施｡通过保险基金的有效投资增强基金的支付能力和抗风险能力｡五是推进医疗费用结算标准化｡制定完善医疗费用给付标准,形成既有效保障居民基本医疗待遇又不损失医疗服务效率的偿付机制｡建立医疗费用支付标准库,包括诊疗项目､高值耗材､药品等,在省级乃至全国范围内统一执行｡
在服务方式上,要构建覆盖全体城镇居民的医疗保障社会化服务体系｡一是建立社会化管理服务体系｡城镇居民参保后,医保管理服务将面临更多个性需要,为了提供人性化的便捷的保障服务,亟需建立起以医保经办机构为龙头,以定点机构为基础,以社区劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络｡要把医保服务向社区前移,明确界定社区医保管理服务职能,把宣传医保规定､提供政策咨询､汇集医保信息､经办医保业务､利用卫生资源､监控费用支出等经办服务延伸到社区劳动保障平台,为参保人员提供便捷的经办服务｡二是完善定点医疗服务网络体系｡定点机构网络包括定点医院､定点社区卫生服务机构､定点零售药店和定点专科医院,应按照参保人员就近就医的原则,发挥各层次医疗服务资源的互补作用｡按照WHO的研究结果,80%的疾病问题都可以在社区层面解决｡为实现城镇居民医疗保障制度用较低的成本提供优质的医疗服务,应充分利用社区卫生服务资源,把符合条件的社区卫生服务机构纳入定点,把体现社区医疗服务特点和优势的特色项目,如老年医疗保健､残疾人医疗辅助､家庭病床护理､慢性病监护等纳入支付范围,通过建立就医导向机制,如降低自付比例或起付标准､明确社区首诊制和转诊制等,引导参保人员“小病康复在社区,大病诊治进医院”｡
基本医疗保障制度范文4
医疗保障是广大人民生存、生活和生命质量提高、发展的基本前提，其实施过程，就是调整社会各利益群体、全社会成员健康利益关系，以满足人民群众健康需求，促进社会发展的过程。作为社会和谐的前提和保障，欠发达地区的医疗保障应与发达地区站在同一起跑线上，绝不能因为欠发达地区发展滞后，医疗保障也理所当然地慢半拍、低半格。加大欠发达地区医疗保障制度建设力度，是加快该地区和谐社会建设的题中应有之义。
欠发达地区医疗保障制度存在的主要问题
目前，反映在医疗保障上的问题，是医保体系建设从探索到定型过程中暴露出来的体制设计上的缺陷，正视这些问题，有助于医保方案的完善。
享受社会医疗保障的人员覆盖面较低目前我国医疗保障制度采取的是以社会医疗保障为主的模式，具体可分为城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度两大项。截止到2006年底，甘肃城镇基本医疗保险参保人数已达196.58万人，但这只覆盖了城镇总人口的25.2％，加上去年底进入医疗保障范围的66万低保人员，占城镇人口的比例也只有33.7%。大批城镇人口仍游离于基本医疗保险之外，特别是国有关闭破产、转制企业职工的医疗保险费用来源没有明确稳定的渠道。截至2006年，甘肃农村参加新农村合作医疗的人数852.7万人，只占农村总人口的47.5％，覆盖率仍然很低。广大农村缺医少药、因病致贫、因病返贫的现象时有发生。作为从农村转移出来的农民工等边缘群体的医疗保险问题，还缺乏相应的制度安排。
现行医疗保障支付模式保障水平过低现在实行的医疗保险制度基本上都采取“统账结合，费用共担”的支付模式，并规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人所应承担的自付额。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源，但规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重。在欠发达地区，由于财政补助能力有限，参保人员缴费的能力也不高，导致筹资总额小，进而造成支付限额和报销比例偏低，从而影响了个人或家庭参保的积极性；个人和家庭参保积极性不高，反过来又制约了筹资总额的增长。这样，个人负担比例过高，“看病难、看病贵”的问题，仍然没有从根本上得到缓解。
医药费用上涨过快欠发达地区的一些医院，尤其是县级医疗机构的费用上涨最为突出。据调查，甘肃景泰县医院2006年1―4月人均次住院费用每月上涨都在100元以上，4个月之内上涨了25%；靖远县医院人均次住院费用4个月之内上涨了43%。医药费用的过快增长，既有科技进步、诊疗条件快速改善以及人民群众需求日益增长等合理因素的影响，也有医疗机构补偿机制不健全以及医药行业普遍存在的逐利趋向等不合理因素的作用。如不采取有效措施，农民“看病难、看病贵”的问题将进一步加剧。
医疗保险保费收缴难一些大中型国有企业面临企业负担过重和经济效益不好等困难，尽管缴费比例较低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然很严重，造成此类企业在职职工和下岗、离退休人员基本医疗保障严重不足。甘肃尚有23万离退休人员未能参加医保，占离退休人员总数的30%。特别是那些1999年以前关闭破产的企业，由于未预留参保费并失去缴费主体，这些企业离退休人员的医保无从谈起。而一些经济效益好的新兴国有股份制企业、外资企业，因雇员年龄构成偏低，负担轻，对医疗需求较少，对于基本医疗保险的参保积极性不高，有意拖延参保，从而造成公平性在基本医疗保险的运作中无法充分体现。在广大农村，特别是经济发展水平较低的偏僻地区，即使人均年缴10元的合作医疗费用，一些农民也拿不出。
政策取向与制度设计
注重政策的配套与衔接在制定政策时，要统筹考虑，注重各项政策的配套和衔接，才能最大程度的满足广大群众的基本医疗需求。如甘肃金昌市出现了城镇低保人员自觉转为农村户口的现象，其原因就是农村实行了合作医疗，看病能报销，有了保障，而城市由于没有对低保人群实行医疗保障制度，看病没有保障。这种现象促使当地政府开始思考并试行城市低保人员的医疗保障制度，这也说明了我们在制定政策时，缺乏统筹考虑。同时，医保政策与其他相关政策的配套衔接也不可忽视。比如，低保人员医疗保险在一些地方实施以后，因为其参保条件较为优惠，又造成一些低保家庭成员不愿参加劳动强度较大而报酬较低的工作，从而影响了消除“零就业”家庭政策的顺利推行。还有，目前在农村推行的计划生育、扶贫开发、地方病防治等政策，亦应通过部门协调，与新型农村合作医疗制度有效衔接。
确立基本医疗支出的政府主导地位建立良好且稳定的筹资体系，才能保障合作医疗的持续发展。各级财政支持是保证医疗保障制度正常运转的关键。离开了财政的支持，城乡的医疗预防保健网和卫生队伍建设就无从谈起。为此，需要适当调整现行的财政体制，制定地区性差别补助标准，补助应向欠发达地区倾斜，以保证欠发达地区能有必要的资金投入医疗保障。在各级财政加大投入的情况下，还需要建立一个稳定的多方筹资体系。建议政府考虑通过调整税收的使用方向、开征社会保障税、发行彩票和建立合作医疗基金等方式，为医疗保障筹集资金。根据国际经验，只有开征社会保障税才能给社会保障体系以稳定的支撑。早在1990年，全世界118个国家中就有80个国家开征了社会保障税，因此我国也应尽快研究社会保障税的征收问题。
监管能力建设目前，甘肃的居民医疗保险由劳动保障部门负责，而农村的新型合作医疗制度由卫生部门负责，职能交叉、政策不统一，有可能出现“都管都不管”的现象，致使一些群体有可能游离于医疗保障体制之外，比如农民工和流动人口。因此，建立统一的医疗保障机构显得非常迫切。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，监督医保基金的筹集、使用情况，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。加强对医院药品价格的监管，千方百计地降低医疗费用，降低药品生产成本特别是非生产性成本，规范药品市场，减少药品流通环节，挤掉药价中的“水分”，做到药价合理。同时，要进一步规范医疗单位的服务行为，做到科学用药，合理检查，制止各种乱开药、乱检查和乱收费行为。
加快医疗保障法制建设进程虽然我国的医疗保障制度走过了五十多年，但至今尚无一部完整的相关法规出台，导致基本医疗保险费的征缴、支付、统筹管理极不规范。1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，为各地实行基本医疗保险提供了框架，但行政规定毕竟不同于法律法规，缺少法律的强制性。国家立法滞后，地方立法分散，统一的基本医疗保障制度被分割，由此导致基本医疗保障没有达到广覆盖的要求，权威性差，保障程度低。目前在基本医疗保障方面发生争议，进行仲裁或提讼时，基本上处于无法可依的状态。因此，必须加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险的法律保障。
医疗保障体制的构建医疗保障体制应该由三个板块构成：第一块是由政府建立的覆盖城市和广大农村的社会基本医疗保险，是医疗保障制度的核心，是社会经济正常运行的稳定器。第二块是各类商业健康保险，旨在过充分发挥市场机制下的“效率”优势和资源配置的重要作用，满足人们在医疗方面的多元化需求。第三块是医疗救助体系，主要为老人、贫困人口等弱势群体提供医疗救助服务。通过“三大板块”，有机整合和统一社会保险与商业健康保险、城市与乡村医疗保障，以防范系统性风险和构建和谐社会为着力点，打造适于欠发达地区的医疗保障体系。
（1）农村医疗保障制度建设
新型农村合作医疗制度是一个农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。对于提高农民健康水平、保障和维护农民生活权益、促进全社会稳定协调发展、推动农村经济进步，以及全面建设小康社会都具有非常重要的意义。新型农村合作医疗制度建设要注意以下几个方面的问题：第一，农村医疗保障制度建设必须考虑广覆盖。不论从公平角度还是从发展及稳定的角度考虑，逐步建立覆盖所有农村居民的最基本医疗保障制度都非常必要。国家准备在今年扩大试点，甘肃将覆盖全省农民居民。第二，保障目标必须立足于保基本健康。无论是考虑到经济能力问题，还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求，必须注重常见病、多发病的预防和治疗，让更多的人受益。在低投入水平下，如果能够合理选择保障重点，也可以获得良好的健康结果。第三，在基本体制模式选择上，可进行服务补贴方式的试验。有的专家提出，把药品和诊疗手段作为服务包，以福利品方式向所有农民提供，收费要低于实际成本，对经济困难家庭还可减免自付费用，这种思路可以尝试。这种做法可以让所有农民得到实惠，还可提高卫生资源利用效率，大幅度降低组织与管理成本。
（2）城镇医疗保险
对城镇的医疗保险要分为几个层次。首先是城镇职工的基本医疗保险，这个制度出台得比较早，积累了一定的经验。其次是城市低保人员的医疗保险，甘肃在试点的基础上，从2006年12月开始在全省推开，城市低保人员医疗保险基金人均年筹资标准不低于80元，省财政补贴50元，市县两级财政补助20元，长期困扰低保人员的医疗保障问题开始有了解决途径；再次是城镇非职工居民的医疗保险，甘肃准备在试点的基础上全面推开。可以说，以上三个层次的医疗保障体系，基本上覆盖了城镇居民。
（3）完善医疗救助制度
医疗救助是国家为贫困人群建立的一种医疗保障制度。医疗保障制度的目标是利用最少的资源为最多数人口提供健康保障。甘肃城市医疗救助对象主要是城市“低保”对象中未参加城镇职工基本医疗保险的人员，或虽参加基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员，以及民政部门认定的其他困难群众。城市医疗救助采取降低医疗收费和医疗费用补助两种方式。救助对象持《城市医疗救助证》就诊时，原则上参照甘肃省城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录范围，制定医疗救助对象补助标准。医疗机构（医院、社区卫生服务机构）对挂号费、会诊费、出诊费等费用给予适当减免；住院费、检查费等优惠15％左右。优惠部分由民政部门补偿。农村重点救助对象为五保户、特困户、三等甲级以下伤残军人、革命烈士家属、因公牺牲军人家属和老复员军人中的特困户等。对多发病、常见病和急性传染病人的住院治疗费用按整个费用的40%－70%给予救助。救助对象全年个人累计享受救助金额不超过8000元。医疗救助制度的设立，将有效缓解困难群体看不起病的问题。
（4）协调发展社会医疗保险和商业医疗保险
基本医疗保障制度范文5
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l 000～2 200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2 200—7 000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
基本医疗保障制度范文6
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
