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1.转型国家：俄罗斯和波兰。对原苏联的社会保障制度进行市场化改革是俄罗斯市场经济体制转轨的重要内容。改革后，强制和自愿医疗保险缴费是医疗保健的主要资金来源；在职人员的强制医疗保险缴费由企业承担，以“统一社会税”形式缴纳，而非在职人员和预算范围内的就业人员的强制医疗保险费由预算拨款支付。据俄联邦统计委员会的资料，国家预算为非在职居民缴纳的强制医疗保险费只占企业缴费的 31%，而与此同时，非在职人口的数量是在职人口数量的108%；②在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务的数量和条件，依据政府批准的强制医疗保险基本纲要和当地权力机关通过的地方性纲要来执行。目前在俄罗斯低收入人群主要是靠免费医疗，而有经济能力的人群大多选择自费医院或自费医疗保险途径。波兰在岗就业人员按收入的 9%缴纳医疗保险费，个人缴纳的医疗保险费已包括了用人单位应缴部分，故用人单位不需再缴纳医疗保险费。①医疗保险费由用人单位每月代为扣缴，各项社会保险费均缴到国家社会保险公司，再由该公司通过银行转到国家医疗基金会。对于退休人员，绝大部分医疗费用由医疗卫生基金支付，另一部分由国家预算保障。2.发展中国家：韩国、巴西和印度。发展中国家尽管经济发展水平较低，由于政府强烈的政治意愿，也建立了覆盖全民、保障水平不高的健康保健制度，为全体居民提供低水平、广覆盖的基本医疗卫生保健服务。韩国、巴西、印度等发展中国家，在建立覆盖城乡的医疗保障制度体系过程中，完善政府职责，着眼于绝大多数公民，尤其是弱势人群的医疗保健；根据本国实际，建立和完善多层次医疗保障体系，同时鼓励私立医疗机构和商业医疗保险发展。转型及发展中国家建立覆盖城乡的医疗保障制度体系内容（表略）
台湾地区建立覆盖城乡医疗保障制度体系的内容
台湾地区全民健保以“全民参保、强制性投保”为原则，在原劳工保险、公教人员保险、农民保险的基础上，扩展其眷属并将其他人口纳入保险。被保险人依其职业与所属单位，分为六个类别分别投保，由个人、单位、当局承担不同的比例。对于经济困难的弱势人群，包括低收入户、身心障碍者、失业劳工等，可由当局补助其自付的缴费部分。不在上述范围内但无力缴纳医保费用的贫困人员，也可向台湾地区健保管理部门申请分期缴纳保费、办理帮困基金无息贷款、申请慈善团体代缴医保费。参保人员享受的医疗服务，根据不同项目个人也要自付相应费用，以达到医疗资源的合理利用，促进医疗分级服务。此外，台湾地区健保管理部门还将恶性肿瘤、尿毒症等疾病纳入重大伤病项目，领取重大伤病卡人员享有就医免除个人负担部分医疗费的优待。目前，台湾地区全民健保与商业健康保险两险互补存在。
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目前农村新型合作医疗已经覆盖超过全国20％的县，覆盖地区参合率在70％以上。按照卫生部的规划，到2006年试点范围将扩大到县总数的40％，2007年达到60％，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。农村医疗救助制度的初步实践是《关于进一步加强农村卫生工作的决定》除了关于农村新型合作医疗方面的内容外，还提出了在中国农村建立贫困人口医疗救助制度：要求对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，并对贫困家庭参加合作医疗给予资助；在农村建立独立的医疗救助基金，基金将通过政府投入和社会捐助等多种形式进行资金的筹集；明确规定了政府对医疗救助的筹资和管理等方面的责任。
2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助制度的意见》。具体而言《意见》所呈现出的今后农村医疗救助的框架主要包括以下几部分：救助对象是农村五保户和农村贫困家庭成员以及当地政府规定的其他符合条件的农村困难居民。救助方法包括资助救助对象参加合作医疗；对于患大病，经合作医疗补助后仍有困难的，给予医疗救助；未开展合作医疗地区，因患大病个人难以承担费用的给予医疗救助；对于某些特定传染病(如非典)的救治费用给予补助。救助标准视不同类型的贫困人口和疾病类型而不同。医疗救助服务由合作医疗的定点医院提供，未开展合作医疗的地区由救助对象户口所在地的乡(镇)卫生院和县级医院提供。关于资金筹集方面，各地要建立独立的医疗救助基金，通过各级财政拨款和社会各界资源捐助等多渠道进行。
2004年，全国已有19个省市出台了试点方案和相关政策，943个县正式启动了农村医疗救助工作，占全国县数的33％。[7]
综上，目前对于农村医疗保障建设而言是一个前所未有的契机，过去很长时期以来医疗保障资源过度向城市倾斜，农民无医疗保障的状况有望得到缓解。然而正如农村贫困人口卫生服务利用和医疗保障覆盖的数据所显示的，农村医疗保障制度建设的任务异常艰巨，对于一个刚刚起步的制度体系，能否在短期内从无到有地建立起来，覆盖绝大多数农村人口，同时在实施过程中兼顾资源的公平与效率，尤其是避免城市中存在的医疗保障资源分配不公平、不合理现象，目前都是未知数，有待实践检验。
2．国内外在该方向的研究现状及分析
国内：在对我国基本医疗保障适度保障水平的研究中，发现我国实际值为0.57％，理论下限值为1.96％，社会医疗保险总量远未达到下限值，若达到理论下限值要在总量上增加约244倍；按2005年的价格计算，我国基本医疗保障总量约358845亿元。在资金可行性研究中，测算公共卫生财政预算投入为2051－3427亿元；基本卫生保健资金投入总量最低1031亿元，最高1485亿元。对贫困人口医疗救助方面，提出通过医疗救助制度与其他医疗保障制度在保障对象、保障效果、管理模式及人员、保障基金等方面的有效衔接，扩大救助面与救助对象的受益程度，有效保障贫困人口最基本的医疗需求。兼顾低收入人群的基本医疗保障，通过多重制度保障，使其自付医疗费用比例降低到30％以下，使其真正成为确保贫困和低收入人口基本卫生保健可及性和筹资公
平性的制度保障；本研究还对城乡医疗救助资金需求量进行了测算。通过文献和实证研究，分析国内已实行城乡制度衔接地区的基本特征、国外代表性国家（东亚四国：韩国、泰国、印度尼西亚、菲律宾等国家）实行全民覆盖医疗保障的制度设计框架和所需要的时限；医疗保障制度效果评估在此基础上，提出我国现阶段和未来医疗保障制度的发展框架与阶段性目标及实施机制与策略。中国贫困人口卫生服务不公平的现状。已成为危害贫困人口健康,限制其生活水平的提高,拖慢脱贫步伐的一个严重制约因素。对贫困人口实施医疗救助或加强健康保障,提高贫困人口的健康服务能力,改善贫困人口的健康状况,不仅体现了社会公平同时也是贫困者摆脱贫困的基本条件。对贫困人口实施医疗救助,已引起社会各界的关注。
国外：发展中国家由于经济、社会、文化、历史和传统等发展的不平衡性，各国农村医疗保障制度呈现多种多样的形式，但从筹资方式分类，大致可以分成四类：医疗保险制度，免费医疗制度，社区集资医疗制度和自费医疗制度。本文介绍的有关国家简况见表1。一、医疗保险制度1．韩国覆盖全体农民1963年韩国通过第一部《医疗保险法》，由于当时韩国社会与经济状况较困难，国家健康保险计划只能实行自愿性保险，参保人数不多。七十年代后期韩国经济发展较快，国家健康保险计划开始实行强制性保险。美国政府医疗保障计划，即由政府为老年人、残疾者举办的医疗照顾计划（MEDICARE）和为贫困人群举办的医疗救助计划（MEDICAID）。最近，这项计划的改革成为美国政府和社会关注的热点问题，尤其是削减老年医疗照顾预算成为政府和国会争论的焦点之，甚至酿成美国家机器数次瘫痪的严重局面。美国政府医疗保障计划及其改革财政部社保司费朝晖内容摘要美国政府医疗保障计划，即由政府为老年人、残疾者举办的医疗照顾计划（MEDICARE）和为贫困人群举办的医疗救助计划（MEDICAID）。最近，这项计划的改革成为美国政府和社会关注的热点问题，尤其是削减老年医疗照顾预算成为政府和国会争论的焦点之，甚至酿成美国家机器数次瘫痪的严重局面。下面将其主要情况、面临困难和发展趋势介绍如下：一、美国政府医院保障计划的产生自从本世纪初以来，美国国会中就不断有人建议建立政府医疗保险。
3．主要研究内容
本文通过对我国贫困人口的卫生服务利用和医疗保障覆盖情况的概述，总述与贫困人口相关的医疗保障制度从而进行分析并提出科学合理的建议。另外结合案例加以论证说明，加强了本文的实际操作性。本文的基本内容包括：
一、我国城乡贫困人口医疗保障研究现状
二、我国人口卫生服务利用和医疗保障覆盖
1.卫生服务利用之比较
2.医疗保障覆盖之比较
三、我国与贫困人口相关的医疗保障制度
1.城市与贫困人口相关的医疗保障制度
2.农村与贫困人口相关的医疗保障制度
四、分析与建议
1.城市：重点在于公平
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［关键词］新农村 新型医疗 保障制度 对策
［中图分类号］D9［文献标识码］A［文章编号］1009-5349（2011）11－0028－01
一、完善我国农村新型医疗制度的几点立法建议
（一）我国农村新型合作医疗保障制度法律上的价值取向
社会保障的基础是社会经济条件，社会的功能性是其所强调的，社会稳定、社会的公正和社会的补偿三者结合为一体。其最根本的价值追求是社会的公正。目前世界大环境给予我们启示，我国经济的快速增长需要我国的经济政策起到促进作用，从而建立比较完善的社会保障系统，使我国的劳动力得到最有效的保障。我国农村新型医疗保障体制所追求的价值目标有很多，其中的公平与效率是比较重要的一项。农民的医疗得到有效的保障是我国保障的宗旨之一。同时，社会投资主要适用于保护广大农民的健康，农民取得收入需要靠其充分的劳动，农民发挥其劳动生产效率要以拥有健康的体魄为前提的。公平与效率两者可以有效地起到互助的作用
（二）我国农村新型医疗保障制度的立法原则
其一，保障最基本人权原则。生存权和健康权可以说是人权最主要的两个基石，这两项是作为每个农民作为农民和公民所必然要享受到的权利，要是农民得到比较完善医疗保障农村医疗保障法必不可少，农村医疗保障法必须将其规定到其中。其二，起点低，共同保障的原则。现在我国的农村生产力水平还没有达到发展所预期的要求，农民的经济能力还是比较低的，现阶段的农村医疗保障总水平还比较低是我国这样一个大国国情所决定的。其三，强制与自愿相结合原则。农村医疗保障制度是一项制度，是制度就需要相关法律给予特定的保障。比较贫困的农民有的时候即使是在自愿的前提下仍然没有足够的钱加入医疗保险，其中最贫困的农民是需要帮助的重中之重，他们参加医疗保险的能力非常有限而不能够参与保险。然而社会保障制度一大原则就是保护弱势群体，进行一般性保护。其四，权利义务相辅相成的原则。现在我国的城市和广大农村差距还是比较大的，国民经济发达程度也远远没到达到预期的效果，中央财政大力度的投入到农村医疗当中不是很现实，农村如果要享受权利，就必须要付出必要的劳动，农村医疗保障事业才能够蒸蒸日上。
（三）完善农村医疗保障法律体系
我国要建立比较完善的社会保障体系，比较完善的社会立法是必不可少的。综合的全方位的立法模式总体上来说还是比较适合我国的，可以充分发挥基本法的基石作用。作为基本法如何发挥其基石作用，统帅的功能必须发挥出来，使社会保障法运行中可能出现的问题得到有力的解决，立法部门应从大局整体的角度去考虑，《社会保障法》这个最基本的法律从根本上得到完善。从立法学角度来看，母法与子法之间必须有一个先后顺序，母法必须发挥其基本法的作用，规定基本的目标、方向和原则，在这个大前提下对使社会保障制度的各个方面都能够得到大力的保障与保护。如果只从农村医疗保障单个方面出发，《农村医疗保障法》的基本内容还应该包括：立法的基本原则、立法的保障对象、立法的保障的范围，以及要承担的法律责任等内容。制定了《农村医疗保障法》以后，还需要建立一些法律体系与之相配套和协调。
二、依法强化中央在农村医疗保障体制建设中的职能
中外经验表明，每个政府在再分配中起着至关重要的作用，我国的医疗保障制度需要广大的农民予以保护，使广大农民真正成为农村医疗保障制度的主体，使广大农民切实享受到新型农村医疗保险制度所带来的便利，不然不但影响到了农民就医的主动性，同时也会使农民失去参加的主动性。现在城乡之间的收入差距不断地增大，两极分化更加严重一些，农村合作医疗需要更多资金，政府应加大对农村的投入财政对社会保证的支出法定化，财政每年都应该对社会保障有一定比例的资金支持，并且这种比例应该按照比例逐年提高。政府还应该加强对农村医疗服务的规范，加强对农村医药品的法律监督和监管。加强对农村药品的监管力度，是农村药品能够准确的，安全的发放到农民手中去。要建立安全的监管体制，必须要坚持公平、公正、公开的原则，同时定期向社会公布农村医保基金的具体收支，使广大农民能够有效地了解资金的用途，也使政府能够进行比较全方位的监督。
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一、我国新型农村合作医疗制度的发展现状
新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截止2011年底，全国开展新农合的县（市、区）共有2716个，参合人口达到8．33亿，参合率为97．15%，人均筹资额为300元，当年基金支出1114亿元，补偿受益人次为8．46亿。新农合制度体现了党和政府重视农民的健康问题，加大的政府的资金投入力度，在一定程度上缓解了农民看病难和看病贵的问题。新农合制度彻底改变了传统的农村合作医疗制度，改善了广大农民的就医环境，体现了国家的惠农政策以及逐渐开始重视农村居民的社会保障权利。但是由于历史原因和国家卫生政策的倾斜性的影响，我国城乡居民的医疗保障待遇差距仍然十分明显，城镇居民和职工的医疗保险在筹资水平和待遇水平方面要高于新农合，这是由我国长期以来的二元经济体制造成的，在一定程度上损害了农村居民的医疗公平权。在倡导城乡社会保障制度统筹发展的今天，国家应更加关心农民的就医问题，切实保障农民的健康权利，逐步实现健康服务均等化和公民健康福利的公平化和最大化。
二、新农合制度的福利经济学分析
从福利经济学的发展历史来看，其核心目标就是追求公民社会福利的最大化。俞卫（2010）认为我国的医疗保障制度应该以缩小城乡医疗保障水平差距，实现公共卫生服务均等化（健康均等化）为主要目标。新农合制度是我国医疗保障制度的一个子系统，对改善农民的健康状况、减小农民就医时的经济负担、实现国民健康福利公平化至关重要。新农合制度体现了诸多福利经济学思想。
（一）理论基础
1．帕累托改进理论与新农合制度
帕累托改进是意大利著名经济学家帕累托在1897年提出的著名的福利经济学理论，其主要内容是指在某种经济境况下，如果可以通过适当的制度安排或交换至少能提高一部分人的福利或满足程度，而不会降低所有其他人的福利或满足程度。2003年试点的新农合制度，提高了农村居民的就医能力，在一定程度上改善了农民的医疗福利状况，同时又没有降低城镇居民的医疗保障水平，那么可以认为，新农合制度体现了帕累托改进原则。由于任何一项政策都不可能是完美的，都存在着两面性：即有人所得就会有人所失。基于此，福利经济学家们又提出了“补偿准则”，其中比较著名的是“卡尔多—希克斯补偿准则”，即如果一个人的境况由于变革而变好，因而能够补偿另一个人的损失而且还有剩余，那么社会的整体福利就有所改进。因此，政府在公共财政有限的情况下，增加对新农合制度的资金补贴，用来改善广大农民的健康福利，那么即使减少了城市居民的福利，但只要农民所增加的福利收益大于城市居民的福利损失，这种政策政府是可以考虑的。
2．福利分配理论与新农合制度
福利分配理论认为，穷人绝对收入增加会导致福利总量的增加；穷人福利的增加可以大于富人福利的减少，可以通过强制性措施（税收）和自愿性捐赠两种方式向穷人转移收入，以实现社会公平。根据相关统计数据可知，2010年我国农村处于年收入1274元贫困线以下人口为2688万人，还有许多农民徘徊在贫困线附近或略高一些，在如今农村居民消费品价格飞速上涨的情况下，许多农民仅能维持最基本的生活，一旦遇到疾病，会为经济原因无法及时治疗，严重影响的农民的健康。相关调查显示，我国目前的基尼系数为0．458，超过国际公认的0．4的警戒线，进入了分配不公平区间。我国地区之间、城乡之间的差距日益明显。我国收入分配不平等状况逐渐加深。如前所述，笔者认为，国家应当增加对新农合的资金补偿力度，此外，公益机构和慈善组织也应该关注农民的健康问题，在力所能及的前提下，增加对农民医疗保障费用的捐赠，以提高农民的健康福利。
3．消费者剩余理论与新农合制度
消费者剩余理论是在西方边际效用理论基础上建立起来的。其主要内容是指消费者购买一定数量的商品所愿意支付的最高价格总额减去实际支付的价格总额之后的余额。新农合制度作为农民的一种医疗消费制度，也存在这消费者剩余的现象。
（二）国际经验
“他山之石可以攻玉”。我国的新农合制度实施时间不长，虽然取得了不错的成效，但是依然存在着诸多问题。纵观世界各国的农村医疗保障制度，我们可以从中汲取好的方面来促进我国新农合制度的持续发展。笔者选取了瑞典、智利、和中国台湾地区的医疗保障制度进行国际比较。
1．瑞典的医疗保障制度众所周知，瑞典是世界上高福利国家的典型代表。其医疗保障制度较为完善，保障水平较高。医疗保障的对象是全体公民和在国外工作不足一年的具有瑞典国籍的人以及在瑞典工作的外国人。可以看出瑞典的城乡医疗保障已经实现了统筹发展。投保人按规定缴纳社会保险税后，本人和家属就可以享受医疗保险待遇，覆盖范围广、保障水平较高，基本上实现了健康均等化和医疗福利的公平化。
2．智利的医疗保障制度智利实行的是双重的医疗保险制度，即公共部门医疗保险和私人部门医疗保险并存的双轨制的“智利模式”。这种模式的好处是在医疗保险中引入了市场化机制，拓宽了医疗保险基金的筹资渠道和方式，尽可能使医疗保障制度覆盖全体国民，让全体国民公平的享有医疗方面的福利。
3．台湾地区的医疗保障制度。台湾在1994年颁布《全民健康保险法》，之后对《全民健康保险法》进行修改，在1997年又颁布了《修正全民健康保险法》将全体台湾公民纳入医疗保障体系，城乡居民无差别的公平享有医疗保障权，体现了保险原则中的大数法则和风险共担机制，这一点上值得我们大陆借鉴。
三、促进我国新农合制度持续改进的建议
（一）变自愿保险为强制性保险，使新农合做到全覆盖新农合制度是我国农村医疗卫生改革的一个重要组成部分，其运行效率和成果关系到整个农村医疗保障制度发展的大局，因此，必须重视妥善设计和运行新农合制度。笔者认为，应该促进新型农村合作医疗向社会医疗保险转变，只有这样才能让每位农民都等享受到新农合所带来的医疗福利。当前，我国的新农合制度是“农民医疗互助共济制度”农民本着自愿缴费和参与的原则，政府不得强制农民参合和缴费。在这种自愿原则的引导下，不可避免的会产生“逆向选择”，即容易患病的群体愿意参加，患病风险比较小的群体往往不愿意参加，这会减少新农合资金的筹集，难以保证制度的持续顺利运行。且推行强制性缴费，也不会增加农民的经济负担。对于少数生活困难缴不起费的农民，可采取免缴制度，当然要进行严格的审查。
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关键词：农村医疗保障政府行为
建立农村医疗保障制度是事关社会和谐发展的根本性问题。随着社会主义市场经济体制的建立和不断完善，农村原有的医疗保健网络迅速瓦解，90%的农村居民被排除在医疗保障体系之外，许多农民看不起病，导致农民因病致贫返贫的现象越来越凸现，一些地方性疾病和传染病又重新抬头和蔓延，引起了国内外的广泛关注。由此推动农村医疗保障制度改革，如何为农民提供医疗保障服务，将是我国今后一段时期建设新农村、统筹城乡发展的重大战略举措，这对促进农村经济发展、维护社会稳定、实现全面小康具有十分重要的意义。
推动和完善农村医疗保障制度改革，需要各方面的努力，而政府行为将起着主导作用。综合世界各国经验，公平高效地实施农村医疗保障制度，必须需要政府的介入和调控。本文在介绍我国农村医疗保障制度现状的基础上，探讨政府如何行为的问题。
一、我国农村医疗保障的现状
2003年1月国务院下发了《关于建立农村合作医疗制度意见》的通知，提出了建立政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，并开始在全国试点推广。力争到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村医疗合作制度的目标。截止到2005年底，全国有678个县（市、区）开展了试点工作，占县（市、区）总数的23.7％，覆盖农业人口2.36亿人，参加合作医疗的农民为1.79亿人，参合率75.8％1。新型合作医疗保障制度的实施提高了农民健康保障水平，减轻了农民医疗负担，并取得了重大成效。但在实施过程中也出现了一些问题，主要表现在：
（一）农民参保积极性不高,覆盖面低
到目前为止，全国试点地区，农民参与率为76%。但实际上，76%的参保率很大程度是在一些乡村干部努力工作结果，甚至采取某些强制手段的结果。影响农民积极性因素有很多，且是非常复杂的。一传统合作医疗制度采取“自愿原则”，新型的合作医疗也强调“自愿原则”，这给广大农民群众有充分的更大的选择空间。但在实际操作过程中，导致了许多农民家庭把成员人为分为健康者和老弱病残者，选择老弱病残者参加医疗保障而健康者不愿意参加。许多贫困人口由于缺乏缴费能力也被排斥在外；二现行的合作医疗保障补偿水平不高，受益面与受益率较低。我国目前实施的新型农村合作社主要保障大病住院医疗，把一些费用很高的慢性病治疗和其常发病都排除在外，与农村初级卫生保健基本目标相悖，不少农民觉得合作医疗给予的实惠不大，受益面必然很低，对此吸引力不强。且在许多地方都有明确规定，参加合作医疗的农民在生病时必须到定点医院或诊所接受医疗服务，农民自由选择权相对较小，特别对一些流动人口来说参保积极性就更小。第三农民对政府、对政策的不信任。目前许多地区在合作医疗管理上缺少系统化和规范化，也没有完整的规章制度可以约束和监督。为此有的人担心合作医疗资金被挪用，有的担心政策能否能长久实行，许多农民对此都比较谨慎，先观望一段时间再说，导致了农村医疗覆盖面狭小。
（二）资金筹集缺乏可持续性
按照目前政策规定，新型农村合作社资金主要来源于集体、政府和个人。从各地试点情况看，农民特别是经济发达地区的农民，年人均缴费20元钱并不是什么大问题。但对许多经济薄弱的集体经济和地方财政来说，面临严重资金压力。现行“分税制”财政体制在加强中央对地方宏观调控的基础上，财力越来越向上级政府集中，而公共责任被层层下移，农村医疗卫生事业投入职责基本上落在了县乡财政身上。事实许多地方乡镇政权都是负债运转，哪有钱来重建合作医疗。同时在农村经济体制改革之后，许多农村村级组织体系尽管比较健全，但功能在逐渐弱化，导致在开展合作医疗时，往往基于自上而下的行政力量推动的原因，迫于形势村组织才做些宣传发动和部分资金投入。一旦外部推动力有所松动，合作医疗的资金筹集就缺乏连续性。因此对一些经济条件和基础比较差的地区来说，如果农村合作医疗制度的重建，没有各级政府的财政补贴和支持，仅仅依靠农民个人缴纳的，这些资金无法使合作医疗制度发挥分担风险、互助共济功能。
（三）医疗服务体系和管理不健全
从许多地区试点情况看，医疗费用总体保障水平很低，且报销的手续和程序过于严格复杂。许多试点地区都明确规定医疗费用先由自己垫付,然后通过市、乡镇（街道）、村层层统一结算，经审核后统一结报，然后再逐级返回。手续繁杂，报销周期相对较长，成本较高，报销费用事先不可确定。因此许多农民担心医疗费用，特别是大病重病的高额费用能否及时报销。同时现行农村医保对定点医院也作了严格规定，要求参保农民在生病时必须到定点医院和卫生院接受治疗，使农民缺少一种自由选择权。从某种意义上说，这些定点医院具有垄断的特性，也使服务质量和态度打了一定折扣。
二、农村医疗保障制度改革中政府行为产生的理论依据
市场经济条件下，市场机制能够使资源达到有效的配置，也是迄今为止最佳的资源配置方式。但是市场机制不是万能的，存在着自身的缺陷和局限性，不可能调节经济生活中所有领域，现实客观要求在充分发挥市场机制作用的同时强调政府行为。农村医疗保障制度改革中，政府行为产生的背景也主要缘于市场机制固有的缺陷，即市场失灵。
（一）医疗卫生具有典型的准公共物品特点
医疗卫生是典型的准公共物品，这是增进社会福利和保障社会公平所不可或缺的，如果单纯由市场机制来提供，无法保证其效率和公平，必须由政府部门介入。这点几乎没有人提出质疑，即使主张“自由放任”的亚当•斯密也承认政府应提供最低限度的公共服务。从经济效率的角度看，一个社会的政府，其存在的经济理由就是为了增进人民的集体福利，而医疗卫生就是这种集体福利的载体。在著名的《贝弗里奇报告》中，也把社会保障作为政府的一项基本职能确定下来，“政府由人民组成，而为人民谋福利之机关，人民有所困苦则应加以救济，人民有所需要，自当俾与协助，此乃贤明政府所应负之责任”。因此决定了农村医疗保障需要政府来保证有效供给，这是政府义不容辞的责任。
（二）医疗卫生具有典型外部性特点
“外部性”指生产者或消费者在自身的生产或消费的过程中，对其他生产者或消费者带来的非市场性影响。这种影响可能是有利的，如一个地区有好的医疗条件，不仅会给本地区的人群带来好的医疗保障，预防疾病提高健康，且对周围的人群和地区产生良好的效应；但也可能是不利的，如某些疾病由于贫困而无法医治时，很有可能会导致这种疾病的进一步恶化和蔓延，造成更大范围内的疾病传播和发生，从而带来负外部性。这种外部性影响，一般要求医疗卫生服务具有强制性特点，要求人人都能接受基本医疗卫生服务，而这不可能通过市场行为自行消除，必须由政府出面进行解决。
（三）医疗服务市场具有明显的信息不对称和“委托―”特点
1963年ANOW在其经典著作《不确定性和医疗保障经济学》中指出，医疗市场中供需双方存在着严重的信息不对称4。医疗卫生的消费者即委托人是信息拥有的劣势者，无法掌握了解人的完全信息，往往是在信息严重缺失的情况下作出购买决定的；而医生（人）既是医疗服务供给者，又是医疗需求的创造者，增加了其“寻租”的可能性。这种行为是难以监督和规避，必须由政府介入。
在医疗卫生中，信息不对称和委托问题以道德败德和逆选择的形式表现出来。道德败德在医疗领域中主要表现在病人过度利用卫生资源，要求医生多开些不必要的贵重药品，多使用先进的医疗设备等，导致卫生费用的不合理上涨和卫生资源的浪费。逆选择表现在医疗市场中往往风险大者更愿意购买保险，从而使根据大多数法则制订的保险费难以应付事故损失的赔偿。必须由政府通过医疗保险的强制性购买得到有效的规避。
三、农村医疗保障制度改革中的政府行为
党的十六大将“全民族的健康素质明显提高，形成比较完善的医疗卫生体系”作为我国全面建设小康社会的奋斗目标之一。强调从中央到地方，各级政府要高度重视农村卫生工作，加强管理，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡差距，建立和完善适合中国国情的农村卫生服务体系和医疗保障体系，解决广大农村的缺医少药问题，保护农民的身体健康。
（一）加强宣传教育，努力提高农村医疗保障的覆盖面
由于我国农村医疗保障在历史上曾起起落落，再加上一部分农民侥幸心理，使农民在个人掏腰包参加医疗方面很谨慎和被动。基层地方政府特别是村、镇领导干部要通过现实中发生在农民周围的因病致贫和参加医疗保障减轻家庭负担的典型事例，利用各种宣传媒体，深入到各农户家中，进行广泛细致的宣传教育，促使农民尽快了解农村医疗保障内容、意义，增强农民互助共济意识，调动农民参加医疗保障的积极性。在此基础上，吸收和借鉴世界各发达国家农村医疗保障成功的做法，通过制定一系列政策和法律条文，把农村医疗保障纳入到整个社会保障体系中，并带有强制性的特点。德国在1884年就制定《疾病保障法》，规定农民医疗的加入是强制性的。日本政府规定所有居民必须全部参加医疗保险，并按不同职业纳入到期不同医疗保险组织，使农民无后顾之忧。因此我国政府也必须以立法的形式来强制实施。现阶段我国坚持自愿原则，现实中，由于农民对政府管理合作医疗的不信任，农民的健康意识和收入水平等因素促使部分农民不愿参加农村医疗保障，导致覆盖面较低，不利于农村医疗保障可持续发展，也减弱了农民抗风险的能力。建议政府根据各地区经济发展情况，探索建立不同层次和水平的农村医疗保障制度。对经济发达、农民参与率高的地区先以法律条文逐步强制全体农民入保，其他地区采取部分强制原则，做到村不漏户、户不漏人的原则，扩大农民参与率。
（二）采取多种措施促进筹资的持续性，保障资金的有效供给
目前我国卫生总费用占整个GDP的比重不足6%，且这一比例还在缓慢降低，而世界大部分国家为10%，且其中的80-90%由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%。我国农村医疗保障缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的资金投入。因此必须采取多种措施促进筹资的持续性，保证医疗资金有效供给。
首先政府应加大对农村医疗保障的投入。
其次加大中央和省级财政对农村基层的转移支付力度。
第三要发动全社会的力量，拓展医疗资金的多元融资渠道。
（三）加强农村医疗卫生基础设施和服务机构建设
农村医疗卫生基础设施和服务机构建设是保证农村医疗保障制度有效进行的物质载体，也是农村医疗保障的重要力量。目前农村许多地区出现农民进城看病的现象，一个重要原因是我国农村卫生资源和基础设施严重不足，不能完全满足农村居民的就医需求。因此必须坚持以政府为主导，双管其下，一方面要加强改善房屋设备等外在物质条件，特别是乡、村两级，这是农民主要利用的公共医疗卫生服务机构；另一方面要加强其技术水平的提高。加大对农村医务人员的培训，特别是加强农村全科医生的教育培养，提高乡村医生的业务技能，从而使农民小病不出乡村，能方便就医，确保农民权益。
（四）建立和完善农村医疗扶贫和救助制度
我国《宪法》明确规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病、或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。”因此农村医疗扶贫和救助是政府应尽的责任和义务，是保障农民基本权益和实现“人人都享有卫生保健目标”的手段。政府特别是民政部门要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫和救济作为发展和完善农村医疗保障工作的重点内容之一，必须在每年财政资金中安排专门的救助资金，列入当年的财政预算，并把经济扶贫与卫生扶贫科学结合起来，把农村医疗扶贫和救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。
（五）加强对农村医疗卫生管理和监督
目前医疗服务质量和药品高价是导致农民看病难、看病贵的主要原因。为此首先必须建立健全专门的、独立的监督管理部门，如药品价格监督管理机构、医疗服务监督部门、医疗基金管理机构等。药品价格监督管理机构主要实现药品价格部门与新药审批部门的一体化管理，建立由企业、政府、医院各代表共同参与价格听政制度、联合定价的方式，形成相互信息沟通机制和相互制衡的约束机制。做到医药分开核算，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，尽可能减少药品流通。医疗服务监督机构主要对医疗卫生执业进行独立监督，定期或不定期地对医生处方进行检查、审核，对不规范行为者给予一定的处分，从而规范和约束医生的行为。医疗基金管理机构主要随时检查和监督基金使用情况，加强对医疗保险基金的监督和审计，定期向村民公布合作医疗基金使用情况，使农民有一定的参与权、知情权和监督权。在此基础上，建立合理的医疗费用控制制度。探索改革付费方式，有效利用卫生资源从而约束成本。
[参考文献]
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医疗保障制度的内容范文6
【关键词】城镇居民 医疗保障 构建
一、加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
二、建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
（一）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（二）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。
（三）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
三、健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
四、建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法。
总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
参考文献：
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007.
