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医疗保障制度的概念范文1
关键词：城乡统筹；医疗保障；制度
我国是传统的农业大国，农业长时期居于主导地位。长期的二元社会结构下，城市在政策的扶植下发展了起来，农村却长时期的停滞。城乡差距逐步拉大，城乡居民生活出现巨大反差，收入差距、生活环境差距、社会保障差距、受教育和民利差距等，这些差距的拉大不利于全面小康建设目标的实现，不利于社会的繁荣稳定。为了化解日益紧张的城乡关系，破解城乡差距日益扩大的难题，城乡统筹作为一种解法被提出来。
1 城乡统筹的概念
关于城乡统筹的渊源，我们可以追溯到早期的社会主义经典著作中，马克思、恩格斯批判的吸收了空想社会主义学者“和谐社会中是没有城乡差别和城乡对立的，城市不是农村的主宰，乡村也不是农村的附庸，二者是平等的”观点上设想未来的社会不是固化城乡的分裂，而是城乡在新的基础上的平衡、协调，即实现城乡融合。所谓的“城乡融合”，就是指“结合城市和乡村生活方式的有点而避免两者的偏颇和缺点”。
城市和农村作为人类生产生活的两类空间载体各具特色，分工不同，功能上也有差别。人口密度、自然景观、居住环境的差异，这些反映了城乡特色，也是区域多样性的体现。城乡统筹应当是在允许区域多样性的前提下，城乡之间的和谐发展，良性互动，城乡公平的分享公共资源，分享社会公共服务，是一种追求城乡之间，人际之间公平和谐的一种发展理念和政策导向。
2 社会保障制度的统筹
我国传统体制下，实行的是城乡完全不同的保障模式，最为突出的特征是城乡分割和身份差别，城乡居民各自群体内部的平均主义和城乡群体之间的极不公平同时存在。这种隔离式的社会保障模式极不合理，却又是与当时的计划经济相适应的，符合二元社会结构的要求。改革开放之后，经济转型，城市化的发展以及市场化的运作力度加强，我国的经济体制乃至社会结构都发生了深刻的变化。在这种大的经济社会背景之下，重新审视城乡社会保障结构成为一种必然。
统筹城乡社会保障的含义包括两方面内容：一是指社会保障资金的筹集层次，即由哪一级来承担资金的筹集、管理并分配使用，如常见的省级统筹、国家统筹；二是指通盘考虑全国的社会保障问题，城乡社会保障制度作为一个整体筹划，不再割裂单独进行。构建和谐社会，保证社会的公平正义，必须着力保障和改善民生，建立城乡一体化的社会保障制度是统筹城乡社会保障制度的终极目标。从现有条件来看，一步到位实现城乡一体化的社会保障很不现实，必须整体规划，分阶段进行。现阶段城乡社会保障制度统筹的目标应是：基本上建立覆盖城乡的社会保障制度，作为一个有机整体规划城乡社会保障制度建设，让城乡居民平等的享受社会保障。
统筹城乡社会保障制度，基本建立覆盖城乡的社会保障制度，使城乡居民平等的享受社会保障，我们必须处理好以下两个个关系。首先，远期目标与近期规划。统筹城乡社会保障制度，最终目标是实现城乡一体化的社会保障制度，实现人人有保障。一体化的社会保障必须分阶段实现，近期规划应是优先解决民生最为紧迫的问题，农村社会保障体系的建设特别是农民看病就医，困难救助等。其次，公平与效率。社会保障的筹划必须与国情相适应，保证人们的生活水平与生产力水平相适应，居民获得保障待遇与经济发展水平相适应。加强财政的转移支付力度，对经济欠发达地区进行社会保障资金支持，让国民分享经济社会的发展成果。
3 建立城乡统筹的医疗保障制度的可行性分析
首先，工业化、城镇化进程的加快为推进建立城乡统筹的医疗保障制度奠定了经济基础。近年来，快速工业化、城镇化促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，对社会保障等民生问题的投入明显增加，解决一些需要财政拿钱的问题有了相对雄厚的财力支撑。
其次，坚持科学发展和民生工程为推进城乡医保一体化奠定了政治基础。党的十七大把“病有所医”列为民生问题的“五有”之一，要求“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”
第三，由于区域发展不平衡，我国还没有实行全国统一的医疗保障制度，医疗保障标准甚至在一个省内部也不统一；各地城市政府对医疗保障项目的待遇水平也不相同。
4 农村医疗保障制度的建立和完善
社会保障的最初设计者是将社会保障作为一种风险防范的措施，在一国内，是没有地域、性别和身份区分的。在我国，长期的二元经济结构作用下，社会保障也二元性明显，我国的社会医疗保障专注于城镇，而在占人口绝大部分的农村，医疗保障制度缺失，农村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我国城镇医疗保障制度相对完善，因此城乡医疗保障制度统筹的重点在农村。
农村医疗保障制度的建设是城乡政治统筹的要求。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。
农村医疗保障制度建设是城乡经济统筹的保证。要彻底改变城乡二元的经济结构，实现城乡的经济互动，实现人才、技术、资金的充分流通，资源的互补利用，必须有农村医疗保障制度作为后盾。构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。没有农村社会保障这一风险防范的后盾，所谓的经济统筹很难实质的进行下去。
总之，城乡二元医疗保障制度与我国现阶段的政治经济和社会发展趋势不相适应，迫切需要改革。应从改进民生和提高政府治理水平、从促进社会公平正义和改进收入分配状况、从促进社会和谐和政治稳定、从促进城乡统筹发展、从促进全面建设小康和部分地区率先建设现代化、从保障人权和维护宪法尊严等高度来看待医疗保障制度的城乡统筹发展与建设：应尽快放弃以城乡身份决定居民医疗保障制度类型和福利待遇的做法和重城轻乡、挖农补工医疗保障制度设计理念，以公平而不是效率作为医疗保制度建O的首要价值追求，尽快整合医保资源，理顺管理体制，发挥医保制度在促进公平、改进民生、促进社会稳定进步、促进经济社会协调发展、促进城乡统筹等方面的积极作用。
参考文献
[1]姜作培.统筹城乡发展：主要矛盾和出路分析[J].理论前沿，2003（22）.
医疗保障制度的概念范文2
关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病
一、医疗保障与养老保障的性质差异
医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。
我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。
需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。
首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。
其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。
最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。
简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。
二、医疗保障的基本原则和模式
世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。
医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。
其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。
其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。
其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。
三、城镇医疗保障方案的实施
1.基金筹集
资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。
其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有A、B两种选择。其中，A类与职工相同，其缴费自然也相同。B类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。
其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。
其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。
2.费用分担
医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。
此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。
关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。
关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。
问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。
第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。
第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分NU全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。
关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。
3.不同类型疾病的差别政策
疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。
从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。
对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。
四、关于农村医疗保障问题
我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。
1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础
农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。
现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国CDP增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。
2.农村医疗保障也应以大病保障为重点
从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。
3.建立以县一市为中心的医疗保障体系
农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。
五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系
疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。
医疗保障制度的概念范文3
关键词：服刑人员 人权 医疗保障 制约因素
监狱不仅是刑罚执行机关，更是社会文明的窗口，监狱人权保障一直是人权保障最为核心和敏感的部分之一。英国首相丘吉尔曾经说过:“社会民众对于犯罪与犯罪人处遇之态度，乃为对任何国度文明最佳之试金石。”健康权是服刑人员最重要的人权，因而针对健康权的医疗保障自然成为监狱人权保障工作的晴雨表。目前针对我国监狱服刑人员的医疗保障虽有一定程度的发展，但受诸多因素的影响，极大地制约了服刑人员医疗保障制度的发展。对此，笔者认为，原因有以下几点。
一、立法不足
目前，我国就监狱服刑人员的医疗保障制度已经初步形成，但仍存在许多缺陷，表现在：
（一）服刑人员医疗保障中的某些关键性问题缺乏法律规定
诚然，为服刑人员提供医疗保障是监狱代表国家所应当承担的法律责任，然而，监狱应该为罪犯提供什么样的医疗保健，我国法律却没有作出具体规定，使得监狱管理者能够轻易规避自己的义务。监狱缺乏一个可操作的标准，在实际工作中就会承担一些不该承担的责任和风险。①此外，监狱医疗管理法律规章的缺乏，使得监狱管理者倾向于照抄照搬一些社会医院的管理制度，因不切实际往往成效甚微。
（二）现行法规陈旧、粗略，操作性不强
随着科学技术的发展，医疗水平愈加发达，一些医学概念、医学术语在不断更新，现行的关于服刑人员医疗保障方面的法律法规已经不能很好地适应该领域的发展。由于理论与实证研究的不充分、立法技术有限，并遵循“宜粗不宜细”的立法传统，服刑人员医疗保障方面的法规普遍过于粗略。例如，《监狱法》第54条规定，监狱应当设立医疗机构和生活、卫生设施，建立罪犯生活、卫生制度。罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划。但仅为笼统规定，至于应当具备哪些医疗资源以及政府如何拨款等方面都没有规定。再比如《罪犯保外就医执行办法》对保外就医的条件和程序规定也很不完善，使得实践中有权审批的机关不知道该如何操作，条件放得过宽有放纵犯罪之嫌，反之又有侵犯人权之嫌。
二、医疗经费严重不足
目前除个别正在试点医疗费用改革的监狱外，全国绝大部分监狱仍实行的是服刑人员免费医疗制，即由国家财政拨款和监狱企业收入来共同负担服刑人员医疗费用，这种医疗费用体制的弊端从以下的数据中可见一斑：服刑人员的医疗费全国监狱系统长期以来维持在平均每人每月在9元左右,有些地区还不到3元。虽经2007年财政部和司法部联合下文,调整了该标准,但在病犯比例不断增大、危重病犯人数增加、医疗费用成本不断上涨的情况下,服刑人员医疗费用缺口仍然较大, 据悉，有24个省(区、市)监狱统计,近3年医疗经费实际支出4.5亿元(不含服刑人员本人及家属承担的自费购药、自费就医的支出),超支1.37亿元,超支部分占经费标准43%。对此，监狱只得把大量的精力投入到监狱企业生产中去赚取效益而忽视了对罪犯的改造，造成恶性循环。
三、医疗保障水平普遍较低
我国服刑人员的现有医疗保障水平普遍偏低，主要体现为以下三个方面：一是医疗技术不高；二是医疗设施落后；三是所用药物低廉。导致实践中服刑人员的很多疾病不能得到及时有效的救治，小病拖成大病，大病则束手无策的现象屡见不鲜。
四、监管人员权利保障意识不高
监狱服刑人员的人权保障是整个国家人权保障的重中之重，而作为跟服刑人员朝夕相处的监管人员却往往不以为然，究其原因主要有：其一，监管人员往往戴着“有色眼镜”看待服刑人员，认为他们都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了别人权利的人，其权利应当完全剥夺；其二，权责认识不到位，只看到作为监管人员具有代表国家教育改造惩罚服刑人员、维护监管秩序的权力，殊不知自己还应当依法保障服刑人员的权利；其三，由于纠错惩罚机制不健全，监管人员可以随心所欲；其四，监管人员素质相对较差，法律知识欠缺，使其对服刑人员应当受到保障的权利尚缺乏鉴别能力，更谈不上去具体实施合法有效的保障措施。
五、重身体疾病诊疗，轻心理疾病诊疗
我国监狱医疗保障长期以来存在着一个很大的误区，即只重视对服刑人员身体疾病的救济，而忽略对其心理疾病的诊治。而据统计，大量的服刑人员都有一定程度的精神障碍, 如精神分裂症、精神病、心理障碍和神经症等。此前江苏省就曾做过一项调查显示： 罪犯精神病患病率为 11%，明显高于社会一般人群。②目前，全国范围内设置有专门的心理健康咨询室，并配备专业工作人员的监所只占少数，扎实开展心理疾病诊疗的监狱微乎其微。
六、服刑人员维权意识缺乏，维权路径受阻
一方面，服刑人员的文化素质普遍不高，法律意识不强。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救济途径的封闭性，服刑人员的维权之路注定举步维艰。
七、对服刑人员医疗保障监督不到位
就目前而言，检察机关对监管场所的监督主要限于对罪犯劳动、学习、生活“三大场所”的监督，缺乏对罪犯医疗保障方面的监督机制，使得服刑人员应当享有的医疗保障很难落到实处。仍以保外就医为例，实践中普遍存在监管人员办理保外就医、，致使本应当保外就医的服刑人员不能及时保外就医。据统计，2001年1月至2004年10月，全国保外就医罪犯25371人，平均每年保外就医6400人，其中违法办理的3708人，平均每年近930人，占保外就总数的14.6%。③
参考文献：
①陈兴良主持讨论:《我国监狱行刑理念与实践一一罪犯权利保护的新进展》载《犯罪与改造研究》，2004年第5期，第3页。
②郑振玉、孟庆跃：《监管场所医疗卫生服务需求与供给分析》载《中国卫生经济》第 27 卷 第 3 期( 总第 301期) 2008 年 3 月第41页。
医疗保障制度的概念范文4
（上海交通大学国际与公共事务学院，上海 200030）
摘 要：我国正处于医改变革时期，医疗保险制度的发展正在不断完善，本文通过对我国医疗保险基本框架的分析，结合国外几种典型的医保制度，在剖析国内实现医保通用难点及相关经验的基础上，提出了可行的解决方案。
关键词 ：医疗保险；全国通用；可行性
中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）13-0217-03
一、问题提出
当今社会，人员流动频繁，各地医疗保险不通用、异地看病不能报销成为日益突出的一种社会矛盾。对于长期在异地工作、扎根并想与父母共同生活的独生子女来说，医保不能全国通用给日常生活带来了极大的不便。另一方面，不同地区参保比例不同，报销标准不同，如实现医保全国通用，那么流动人口较集中的所在地政府的医疗支出就越多，甚至无力承担。同时，本土百姓担心医疗资源被外地流动人员挤占，因而极力反对医保全国通用。
那么，医保究竟能否实现全国通用？
二、基本概念
社会医疗保险制度（以下简称医保）是指国家通过制订法律法规，向因患病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力的劳动者提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度。医保作为社会保障体系的重要组成部分，在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用，是社会文明和进步的标志。
（一）我国现行医疗保险的基本框架
目前，中国特色的多层次医疗保障体系框架已基本形成，分为三个层次：一是基本医疗保险体系，这是医保的主体层次，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。二是城乡医疗救助体系，这是医保的最低层次，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。三是补充医疗保障体系，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外的多层次医疗需求。
（二）区域公共物品的提供
我国医保属于区域公共物品，在不同区域参保，享受的医疗资源是不同的。区域公共物品在一定范围内有其自身的特殊属性，主要体现在以下几个方面：其一，区域公共物品具有特定的区域性，在一定的区域范围内，区域公共物品具有消费的非竞争性和非排他性，而在区域范围之外，则会出现一定的排他性和竞争性，并且受其区域范围公共物品规模大小的影响。其二，区域公共物品具有地理依赖性和外部效应的溢出性，区域公共物品一旦被生产出来，就会覆盖整个区域，具有很强的外部性，因此区域内的各地方政府都存在着搭便车的机会主义行为，导致供给主体缺失而使区域公共物品供给不足。其三，区域公共物品与其他公共物品相比，具有供给和需求主体的复杂性和多样性，因此其相应的制度安排和机制设计比较复杂，需要一定的灵活性。
三、国外几种典型的医疗保障制度
（一）美国的管理式医疗商业健康保险制
美国政府只保证老人、儿童、低收入者等弱势人群的卫生保健，大部分人的卫生保健都是通过市场提供。由保险方、投保方和医疗服务供给方签订合同，明确各自的权利和义务。资金筹集由私营机构负责，缴费由个人承担，医疗服务主要由私营机构提供，医疗费用由保险机构和医疗机构结算，政府通过制订法律，规范、监督保险合同各方履约。美国的这种医疗保险体系被称为“管理式医疗商业健康保险”，其管理式医疗机构主要包括健康维护者组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、专有提供者组织（EPO）、记点服务计划（POS）。奥巴马上台后，提出“让人人都能享有医疗保险”的医改法案，并于2010年3月21日经议会讨论通过，该法案的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能入”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。
（二）日本的国民医疗保险制
日本的医疗保险分为两类：一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供公共医疗保险；二是由民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗。职工医疗保险资金主要来源于职员和雇主缴费以及政府补贴；以非工资收入者为对象的国民健康保险，没有固定的保险费率；加入者的保险费一般以户为单位，根据其家庭收入和人口确定，由地方政府征收。不同的保险种类，国家补贴比例不完全相同，如职工健康保险，国家负担比例为13%，而国民健康保险则高达50%。保险费的支付方式也有两种：一种是现物支付，二是偿还式支付。
（三）新加坡的医疗保障制
新加坡医疗卫生体制改革的重要的举措是实行全国统一的医疗保健制度，主要采用三种医疗保险项目：一是实行保健储蓄计划，规定储蓄比例为薪金6%～8%，主要用于住院医疗费用和重病医疗费用；另设特别基金，存入比例为薪金4%，主要用于养老金和特殊情况下的使用。二是实行健保双全制度，主要解决一些重病和慢性病患者的就医问题；筹资方式和标准是从会员保健储蓄账户中按照不同年龄段提取少量费用，统筹管理，调剂使用。三是实行保健储蓄基金，该基金由政府拨款或捐助款项，利用基金的利息拨付给公立医院，专门用于解决少部分有可能得不到很好医疗服务的贫困家庭。
四、我国医保实现全国通用的难点分析
（一）统筹层次难改变
除个别一线城市外，大多数地方城镇职工基本医疗保险仍以县级统筹为主，统筹层次较低，异地就医受到严格限制，医疗保险结算十分不便，保险基金抗风险能力差。虽然封闭运行的保险基金数目繁多，医疗保险基金结余总数较多，但分散到各统筹地区的平均基金结余不足，造成基金使用效率低下，不符合医疗保险现收现付的原则。由于我国实行省管县的财政体制，统筹层次受财政体制制约，基金的收支管理与其直接相关，因此要改变统筹层次确有很多困难。
（二）城乡医疗资源不均衡，医疗投入差距大
我国政府卫生投入存在先天性结构失衡现象，即“重城市、轻农村”。政府在医疗资金投入方面，偏向城市高层医疗机构，即县级及以上医院、疾病预防控制中心和妇幼保健医院等，而基本医疗卫生和公共卫生服务主要由城镇社区和农村乡镇两级机构提供，这就造成了城乡医疗资源分布不均衡、优质资源过度集中在一线大中城市的弊端。据统计，2007年北京、安徽、云南的三级甲等医院数分别为48个、10个和13个，由于医疗财政投入的差异，使得北京三级甲等医院数字超过了安徽和云南医院总数的两倍，而北京的人口却只有这两省人口之和的10%。然而，医疗保险的消费补偿水平又与当地社会经济发展水平成正比，若一旦实现医保全国通用，风险难以确定，管理较为复杂。
（三）三项保险制度不对接
目前我国建立的城镇职工医保制度、新农合医疗保险制度、城镇居民医保制度是根据不同人群设计的。制度的分割运行造成各险种政策不一，缺乏相互衔接，因而造成了参保者无法在正常区域流动及医保管理机构之间的矛盾。目前，社会人员流动性越来越大，工作岗位变动也越来越频繁，一部分人的身份在短时间内会发生多种变化，而三项医保职能分别由劳动、卫生、民政等部门分管，一个人因身份改变而想继续用同一个账户参加其他医保存在困难。
五、建议
（一）提高医保覆盖面，将流动人口纳入医保
目前我国医疗保险的最大问题就是保险范围覆盖率低，尚有大量流动人口未被纳入医疗保险范畴，不利于社会的和谐稳定。覆盖全民的医疗保障体系是我国新的医疗保障制度建设的目标，英国、德国、日本等国家是实行全民医保，美国也正走向全民医保，从国外医疗保障发展的历史与现实可以看出，医疗保障必须覆盖到全体国民，这是社会发展的必然要求，否则便违背了社会保障的最初宗旨。国外的全民医保，特别是将流动人口纳入医保的模式对我国推进医疗保险制度改革具有重要参考价值。扩大医疗保险的覆盖面，从根本上说就是实现从制度上实现城乡居民医保全覆盖，特别是要将城镇企业中大量就业的农民工，灵活就业和从事个体经营的流动人口纳入城镇医疗保险体系。相关部门应对企业进行监督，使企业能够按照相关规定为流动人口办理医疗保险，并定期检查企业雇员的医疗保险参保状况，处罚未予流动人口缴纳医疗保险的企业，保障流动人口利益。同时，为了使对流动人口医保的制度全覆盖变为实际全覆盖，需要以社区流动人口服务站和社会保障服务站为依托和平台，全面落实属地管理措施，在社区建立“一站式”服务窗口，实行“一站式”联合办公，负责流动人口登记，基本医疗保险服务等工作，按照低费率、全覆盖、可转移的原则，研究探索适合流动人口特点的医疗保险操作程序和办法，特别要解决农民工医疗保险关系异地接转、中断就业及返回城镇重新就业的医疗关系接续问题，认真解决农民工城镇医保与农村合作医疗的衔接、转移问题。
（二）完善参保人员异地就医报销体系
基本医疗保险“结算难”，原因很多，主要矛盾一是各统筹地区筹资和待遇水平差异大，其中多为市级统筹，但有的还是县级、区级统筹，标准尚不统一；二是医疗保险信息网络建设相对滞后等。逐步解决异地就医方法如下：一是实行市级统筹，实现同城无异地。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保应实现市级统筹，有条件的地方应探索实现省级统筹。二是对于省内异地就医，通过实行省内联网，解决结算不便问题。三是跨省异地就医，应通过省际协调、参保地和就医地协商的办法，探索实行点对点联网结算，使流动人员可在居住地就医、就地结算。此外，医保要实现全国联网必须具备4个条件：信息网络系统全覆盖、各项业务管理标准统一、社会保障卡统一和全国结算中心的建立。目前，全国联网的技术条件已逐步具备，但在业务管理标准方面，由于我国医疗保险制度的建立是基于县级统筹的基金筹集模式，各地管理差异明显，因此各项业务管理标准建立和统一的工作难度相对较大。在暂不能实现全国联网的情况下，可建立协作机制的地区，可通过点对点联网结算的办法，方便参保人员跨省异地就医报销，减轻个人负担。
（三）优化从医院到医师的医保监控机制
我国基本医疗保险筹资水平和保障水平虽持续提高，但百姓仍然感觉负担较重。不可否认，医疗总费用快速攀升，部分医疗机构和医务人员存在为利所驱、过度治疗的问题。因此，应该通过大力推进付费方式改革，鼓励地方推行总额控制，按人头、按病种付费等方式，取代以按项目为主的付费方式，使医疗机构和医务人员通过主动控制医疗成本、节约医疗资源获得更多的收入，发挥自身开展合理医疗的积极性。另一方面，在次均费用、住院天数等指标控制和处方审核的基础上，研发统一的医保实时监控系统，利用网络等信息化手段开展实时监控。此外，进一步细化、完善协议管理机制，探索建立定点医疗机构医师库，将监控管理机制由医疗机构延伸到具体医师，从而使医保改革、惠民举措落到实处。
综上所述，首先，政府在医疗财政投入方面要尽可能折中，平衡各地区医疗资源；其次，要重视流动人口的医疗保障，完善医保异地结算方式；最后，加强对医院及医师在医疗成本和医疗费用上的监管，才能为医保实现全国通用打下坚实基础。
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医疗保障制度的概念范文5
当前，我国存在三张基本医疗保障网，即城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。其中，“城职医保”和“城居医保”统称为城镇基本医疗保险。“城职医保”建立时间较长，主要参保对象是企业职工。基金账户由个人账户和统筹账户构成。这种统账结合的模式是我国城镇职工医疗保险的一大特色。城镇居民医疗保险制度从2007年开始进行试点,参保对象是没有参加城镇职工医保的城镇未成年人和没有工作的居民。“城居医保”只设立统筹账户，没有个人账户，实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资模式。“新农合”从2003年开始试点，2007年全面推进，是由政府组织并支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。由于三大基本医疗保障制度在保障水平和资金利用率等方面存在较大差别，如果仅将制度简单合并，脱离各自所依托的经济基础，就会产生新的不公平，造成“一体化”内部动力不足，阻碍制度融合的进程。
（一）医保基金保障水平差异及其成因分析
1.保障覆盖率根据官方公布的数据，我国三张基本医疗保障网覆盖了95%以上的人群，但实际上，由于制度碎片化分割，总有部分人群排除在三网之外，离“人人享有基本医疗保障”的改革目标还有一定差距。首先是非正式部门从业人员以及个体劳动者难以纳入到“城职医保”之中。截止到2012年底，我国“城职医保”参保人数为26485.6万人，仅占城镇就业人口的71.4%。“城职医保”即便能够实现全覆盖，仍有24—35%的非正式部门就业人员无法得到医疗保障①。虽然这部分从业人员可以参加职工医疗保险，但是必须自行缴纳企业缴费部分。而这部分从业者由于收入并不稳定，相当一部分人收入较低，过高的费用负担加大了参保门槛。其次是“城居医保”中还存在部分参保人有账户而无缴费的情况。现行制度要求以户籍所在地参保，许多人员在跨区流动过程中，账户转移续接存在诸多不便，虽然医保账户建立起来了，但缴费不持续，甚至是空账运转。三是外出农民工群体的医疗保障仍旧薄弱。外出农民工是比较特殊的一类人群，依据现在的制度设计，既可以在当地参加“新农合”，也可以在务工地参加城镇基本医疗保险。而目前的大部分外出农民工选择在户籍地参合，有学者测算“新农合”的名义参合率在83%[11]。但是，“新农合”是县级统筹，如果在务工地患病，需要先付医疗费用后再回到本地报销，考虑到期间成本较大，参合的外出农民工并未能享受“新农合”的保障待遇。部分外出农民工选择在务工地参保，2012年外出农民工有1.6亿，其中加入城镇基本医疗保险的却只占16.9%②。当年“城职医保”和“城居医保”未参保人口为1.8亿，可见大部分未参保人口是在城镇工作的农民工。因此，从保障受益人群来看，将近20-30%的人口仍旧没有基本医疗保险，部分人群虽然有基本医疗保险但无保障。
2.实际补偿比为了促进“三网”融合，医保管理部门往往通过调整“政策范围内报销”比例的扩大来增强制度吸引力，然而，参保人员真实保障水平的反映应该是实际补偿比，即医保补偿金额占城乡居民医疗费用的比例。在这里，由于城乡居民医疗费用支出数据无法直接取得，所以我们用医院和基层医疗机构业务收入来作近似替代。医保补偿金额用三大基本社会医疗保障支出加总来体现，由此测算出基本医疗保障的补偿比。如表1所示，得到我国基本医疗保障补偿比大概在40～50%之间，与国家“十二五”医改规划提出的政策范围内报销比例达到75%相差不少。国外实行社会医疗保险的国家个人自负比例一般也在30％以下[12]。造成这种差距的原因：一是自费药物和诊疗项目所占医疗费用的比例较大；二是大额医疗费用个人自负部分过高；三是住院费用增长过快，高于筹资水平的增长，降低了医保补偿作用。从三大制度各自的支付水平上看，2011年“城职医保”、“城居医保”和“新农合”的实际报销比分别为64.1%，52.2%和49.2%③。“城职医保”个人账户属于个人自付，如果将这部分支付作相应扣除，实际报销比应该没有那么高，估计在50%左右；“城居医保”的政府补贴要比“新农合”低，但城镇医疗费用水平较农村高，因此“城居医保”被保险人的保障程度比“新农合”要低。可见，“城职医保”的保障水平最高，“新农合”保障水平次之，“城居医保”保障水平最低。当然，这种差异并非绝对意义上的不公平，而是由筹资水平和现有制度设计决定的。职工医保的保障水平高是以企业和职工必须尽缴费义务为前提，是职工人力资本的一部分，政府补贴较少。“城居医保”和“新农合”筹资水平较“城职医保”要低，但大部分来自政府补贴，个人筹资比例较低，且全部进入统筹账户。所以，城乡医保简单融合并不能根本解决这种差异，反而会产生新的问题。首先，城乡家庭收入水平不同，医疗需求和医疗服务价格有差异，保障水平无论就高还是就低都会引起矛盾。其次，政府对“城居医保”和“新农合”加大了财政投入，目的是为消除城乡二元结构，但制度简单合并运行，会产生农村补贴城市、落后地区补贴发达地区的逆向再分配，反而会固化这种二元结构，与制度设计初衷相背离。现阶段“城职医保”是市级统筹，“城居医保”是县级统筹，“新农合”是先付费后到户籍所在地报销。若离开统筹地区，“城职医保”只能带走个人账户；“城居医保”不能带走，外出农民工疾病风险不能得到有效保障，即“有保险无保障”。而且这种大规模补贴能否可持续有待考验[13]。再次，“城居医保”和“新农合”的个人缴费部分相同，但是没有考虑到参保人员收入水平的差异，产生纵向分配不公平，有明显的累退性。财政补贴也存在累退效应。因此，仅仅通过形式上简单合一并非我们真正需要的医保城乡“一体化”，应该考虑到各种制度的现实情况，追求实质的公平和适宜的保障水平。
（二）医保基金资金利用率差异及其成因分析
为了加快城乡医保“一体化”进程，提升医疗保障水平，新医改启动以来国家各级财政对城乡医保支出累计达1.1万亿，2012年政府预算医疗保障支出为3789亿，占当年政府医疗卫生支出的45%，财政“补需方”力度日益加强。然而，2013年底我国基本医保累计结余达9202亿元，大量医保资金沉淀下来，人民群众“看病贵”问题依然严峻。可见政府对医疗保障的投入产出效率低下，优化医保资金利用率管理显得刻不容缓。医保基金属于短期项目，基金在使用过程中应该贯彻“以收定支，略有结余”的原则。目前我国对医保资金利用效率的管理还没有形成统一标准，2009年，国务院颁布的《关于深化医药体制改革的意见》规定，城镇职工医疗保险基金累计结余应控制在6—9个月的平均支付水平，上限为15个月平均支付水平，过多或过少都要引起警戒。“新农合”统筹基金规定了当年结余率上限为15%，累计结余率上限为25%。截至到2012，“新农合”资金利用效率相对较好，城镇基本医疗保险的资金利用效率较低，其中“城职医保”资金利用存在较多问题。下面对各个制度医保基金资金利用效率进行分析。
1.“城居医保”资金利用效率随着新医改的推进，“城居医保”资金结余率逐步下跌，但结余水平仍然高于城镇职工医保和“新农合”的结余率。2012年累计结余相当于13.5个月平均支付水平，虽然没有超过15个月，但已经超过了合理范围的上限9个月（见表2）。从区域分布来看，中部、西部和东北部省份基金结余较多，经济发达的东部沿海省份结余情况相对较好。2012年，过半省份结余率高达30%。其中广西结余率最高，支出仅占收入的一半左右，累计结余可支付36个月。安徽、吉林、黑龙江、陕西等省老龄化并不严重，当年结余和累计结余都较多。天津、上海、浙江、重庆、四川这些老龄化程度较高的地区结余不多，其中天津、上海累计结余可支付月数还不到3个月，已经出现了结余不足的情况。而云南、这两个老龄化程度较轻的地区，当年结余情况却出现负数（见表3）。可见，除了个别地区外，“城居医保”资金结余较高，资金使用效率有待加强。可能原因是该项保险从2008年开始试点，各地医保管理机构对基金收支管理和风险控制尚缺乏经验，对基金结余的管理仍有较大可以改善的空间。
2.“城职医保”资金利用效率从表4可见，“城职医保”的结余率一度高达30%，2012年结余占收入比重为20%，累计结余率为110%,可以支付16.55个月，远远超出了国家规定标准。其中，统筹基金平均累计结余率高达72%，2009年甚至接近80%，个人账户平均累计结余率为40%（见表5）。个人账户性质为个人储蓄，属于自保范畴，不具备统筹共济功能，对于身体健康的参保者来说，基金便滞留在个人账户中。随着人口老龄化加速，可以预见这部分资金沉淀将会在未来逐步消耗。从各地区情况来看，与城居医保结余相反，经济发达的东部沿海省份结余情况较高，部分中轻度老龄化地区结余率相对较低（如表6）。然而，从分账户情况看，有些结余较多地区，统筹账户结余并不多，最典型的是上海，个人账户结余为统筹基金结余的5倍。天津、山西、湖南、贵州、宁夏、新疆统筹基金结余也低于个人账户结余水平。而广东、浙江、四川、山东等省份统筹基金累计结余超过结余总额的70%。如果说个人账户结余过多缘于统账结合的制度设计，那么统筹基金结余高达70%则凸显基金运营管理方面存在较大问题。“城职医保”运行时间最长，但是资金利用效率偏低，其原因主要是：第一，个人账户的制度设计不科学。最初设立个人账户的目的在于防范道德风险，然而不少实证研究表明，无论是“板块式”还是“直通式”设置的个人账户，并不能有效避免道德风险的发生，还会衍生出制度负效应：一方面造成大量个人账户沉淀，职工及其家属保障水平不足；另一方面，诱发个人账户违规滥用和套现[14]，比如小病大治，加速个人账户消耗以便尽早进入社会统筹等等。第二，“城职医保”除了承担医疗保险责任，还需要承担养老保险责任[15]。而“城职医保”的参保人在达到退休年龄后，就不需要继续缴费而享受基本医疗保险待遇，这就要求在缴费期保留一定规模结余以进行积累。尤其是为解决破产国企员工参加城职医保的问题，中央财政给一次性趸交累计达1300亿，统一纳入统筹基金[16]。这部分资金是用于解决破产国企员工未来二、三十年的医疗保障问题，因此不能当期征收当期使用，必须有一定规模的资金沉淀。可见，“城职医保”基金具有短期项目特点，却又必须满足长期支付要求，这实际上是将医疗保险的职能扩大到养老保险的范畴。应该说，如果是仅承担单一职能的纯粹医疗保险，按“以收定之，略有结余”原则并没有异议，但对于现有混合多种职能的“城职医保”，“略有结余”原则显然是不适用的。要提高“城职医保”的资金使用效率，必须要对账户职能和账户结构进行梳理，分清职能边界。
3.“新农合”资金利用效率从2008年开始，“新农合”基金结余率逐步下降到15%以下，基本符合国家要求的“当年统筹基金结余一般不超过15%”的标准（见表7）。累计结余略高，但是也接近规定上限25%的要求，基本能达到“以收定支，略有结余”的标准。截至2012年，“新农合”当年结余率为3.04%，累计结余率33%。“新农合”资金利用率较高，原因是新医改启动之后，各级财政对新农合的补助逐步提高，并全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作，大大提高了参合者的补偿比和医疗保障水平，使目前“新农合”基金结余保持了一个相对较低的结余水平。
（三）结论
通过上述分析可以得出：现阶段城乡医保“一体化”进展缓慢，源于三大制度间保障水平的差异，存在经济落后地区向沿海发达地区、农村向城市、低收入向高收入的逆向再分配，制度融合缺乏内部动力，没有兼顾制度依托的经济现实基础。一方面，部分跨区流动人口及其家属没有基本医疗保险，有部分人口有保险而无保障，保险补偿比在50%左右，保障水平不足；另一方面，医保资金利用率较低。其中，“城居医保”保障水平最低，结余率最高；“城职医保”保障水平较高，但承载过多职能，基金结余存在较多问题；“新农合”虽然资金利用效率较高，但总体筹资水平和服务利用仍处于较低水平，在财政吃紧的情况下，能否可持续有待考验。
二、重构城乡医疗保障制度体系
构建统筹城乡的医疗保障制度体系，其内在推动力应该是居民对医疗保障的需求，而不是单纯由政府主导，或者由被保险人单方推动，这样制度变迁才比较容易成功。“新农合”是政府主导的，之所以能够获得认同是因为顺应了农村居民对医疗保障的强烈需求[16]。城乡医保的融合如果没有改变其依托的经济基础，在收入、保障水平、医疗价格、服务质量、资源配置等都存在较大差别的情况下，寻求形式上简单合一的一体化路径，是违背基本规律的，也很难获得成功。基于前面的分析，我们提出重构城乡医疗保障制度体系的实施目标和政策建议。
（一）实施目标
城乡医保体系重构分为三个阶段：初期目标是保持城乡二元并行，调整各制度接口，加强资金效率管理，逐步提升保障水平。中期目标逐步提升城乡参保强制性，建立农村保费增长机制，提高筹资标准。长期目标是在经济发展和城镇化率达到较高水平时，建成强制性全民医保体系，在“人人均享有健康保障”的概念下建立较高实际补偿比、全国统一的医疗保障制度。
（二）政策建议
1.应建成强制性参保的基本医疗保险体系基本医疗保险覆盖率的扩大受制于城市化水平、经济发展、人口结构以及政府管理能力等因素，无论是国际经验，还是我国实践，通过保险扩面来实现城乡医保全覆盖这在未来仍然是一个漫长的过程。在初期阶段，采用自愿为原则，政府补贴是必须的，但是长期来看，无法达到人人有保障的目的，总有部分人口会在保障网上漏出。当城镇化率达到较高水平时，必须选择强制性参保。2013年开始，社会保险纳入政府预算，自愿缴费不与社会保险预算相容；而强制性保险则有利于预算管理，政府投入也更有保障。
2.实现属地参保和属地服务目前“城职医保”中存在经济落后地区向沿海发达地区逆向再分配的原因在于参保者需在户籍所在地参保，按户籍所在地标准补偿，当跨区移动时,统筹账户无法一并转移。但随着城镇化的推进，应该逐步实现属地参保，以有效解决有保险无保障、缴费与待遇水平不一致的问题，降低逆向再分配效应。这几年也有不少地区尝试在创新异地结算方式上寻求解决流动人口保障的问题，但这只是解决报销的便利性，当农村人口向城市流动，如果按参保地水平报销，在城市消费就会有保障不足的问题。户籍改革是新型城镇化的核心，依户籍参保已经不适应现有经济的发展，医疗保险改革也应顺应这一变化。
3.厘清城乡医保不同职能边界，提升医保资金利用率（1）统筹账户依据不同职能分别管理。这主要是针对“城职医保”职能多元化不利于资金管理的问题，可在“城职医保”内部划出在职职工计划和退休职工计划。前者为短期项目，是纯粹医疗保险，应该量入为出；后者为长期项目，要保持较高结余率。但根本的解决办法，还是要让退休人员参保，保险费由养老保险基金支付。（2）逐步弱化个人账户功能，缩小筹资比例，最终取消个人账户。作为过渡期安排，可进一步扩大现有结余使用范围，实际上部分地区已经开始探索将个人账户使用范围扩大到直系亲属;对于不缴费老年人的门诊报销问题,为了减少制度阻力,可通过调整药品目录,确保老人的利益。（3）建立家庭联保制度，解决“一家多制”的问题。就业人口参保，家庭内抚养人口将自动获得保障，进一步扩大保险覆盖面和补偿水平。现有的体制下，城市内部“三网并存”“一家多制”的情况也比较突出。一个家庭内部，人均收入相同，服务需求弹性一致，但是筹资水平可能因参与的保障项目不同而有差异。如果“城职医保”资金，特别是个人账户资金使用不当的情况得到纠正，再加上“城居医保”资金补贴转化为城镇职工医疗保险的收入，那么在不增加额外负担的情况下，能够优化城镇医保的账户结构，解决“城居医保”保障水平偏低、内部碎片化的“不平等”问题。（4）建立社会保险精算机制，加强城乡医保结余率管理。医疗保险从试点到目前逐步全民实施，已经掌握了大量基础数据和积累了一定的管理经验，为医保基金的精算管理提供了条件。“新农合”资金利用效率在三大医保制度中是最高的，这是注重结余率管理的结果，广大参保者切实得到了政策实惠。城镇基本医疗保险在理顺内部职能之后，对于具有短期项目特点的纯粹医疗保险，当基金高于“略有结余”标准，可以用“二次报销”、举办大病保险等办法提高待遇水平，并逐步实现城镇居民和城镇职工大病保障制度待遇的统一[17]。
医疗保障制度的概念范文6
关键词社会管理 ， 创新 ， 科学化水平
Abstract: in February 19, 2011, the provincial or ministerial main leading cadres and its innovation project social management in the workshop central party school each class, President hu jintao in KaiBanShi published on important speech "to effectively improve social management scientific level, the construction of socialism with Chinese characteristics the system of social management". From the construction of socialism with Chinese characteristics of the current situation, the construction of the construction of the whole society is "short board", social management and social construction of "short board". Social management many problems in restricted economic development has become one of the main factors. "1025" period of the target of the task, especially a sustained economic growth to a large extent depends on social benefit relations coordination and on the basis of the social stability and social management as a times topic, increasingly highlights its challenging, urgency.
Keywords social management and innovation, scientific level
中图分类号：C916文献标识码：A文章编号：
一、准确把握社会管理的基本概念
首先是谁来管理的问题，就是社会管理的主体问题。党在十六届六中全会就已经提出要建设四位一体的社会管理格局，在同志的讲话中再次强调要按照健全党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的社会管理格局的要求，加强和创新社会管理。党委领导是根本，政府负责是关键，社会协同是依托，公众参与是基础，四位一体，有机联系，不可分割。政府必须告别传统的“单打独斗”的行政思维，要借助社会其他主体在资源、信息、技术甚至是机制上的优势，搭建公共问题处理的公共治理架构，最终促成公共问题的妥善解决。
其次是管理谁的问题，就是管理客体的问题。同志在讲话中明确指出“社会管理是对人的管理和服务”， 因此要坚持思想上尊重群众、感情上贴近群众、工作上依靠群众，把群众满意不满意作为加强和创新社会管理的出发点和落脚点。
第三，社会管理的具体任务是什么，或者说社会管理的界限在哪里。同志在讲话中明确指出社会管理的七项具体任务：协调社会关系、规范社会行为、解决社会问题、化解社会矛盾、促进社会公正、应对社会风险、保持社会稳定。
社会管理的最终目的是实现三个“最大限度”， 最大限度激发社会活力、最大限度增加和谐因素、最大限度减少不和谐因素。上述主体、客体、任务、目的构成了社会管理质的规定性，成为我们这里所说的社会管理区别于其他含义的社会管理以及其他管理的显著特征。
二、发挥各类社会主体在创新社会管理中的作用
（一）强化政府的服务职能是社会管理创新的关键。
最重要的就是要建设服务型政府，强化社会管理和公共服务职能。
首先要转变观念。要由经济主体型和投资型政府向公共管理型政府转变，由单一的不全面的发展观向科学的发展观转变，以 GDP衡量政府政绩向将公共服务和社会管理置于更重要的位置转变。还有一个重要的观念转变就是“寓管理于服务之中”，我们谈到管理不要认为就是高高在上地管制别人，而是要在管理中体现服务，在服务中实施管理，实现管理与服务的有机统一。
