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完善医疗保障制度范文1
关键字：农民工；医疗保障
在我国的近三十年的改革开放的进程中，农民工群体在发展中做出了有目共睹的贡献。但是这个群体本身却是由于劳动强度较大、工作条件恶劣等因素，而对自己本身的健康带来了巨大的风险。而我国政府积极推行的医疗保障制度可以针对性的解决其财务上的困难，维持农民工群体的健康进而为社会提高生产的效率。目前的我国各级政府的大力支持下，农民工群体的基本医疗保险也都取得了重大的进步。
目前我国农民工基本医疗保险的问题
（一）农民工医疗保险缴纳费率较高
在我国的大多数地方实行的就是把当地的平均工资的一半拿出来作为缴费的基数，这一规定完全不顾农民工群体本身收入较低的事实，过高的缴费基数使得大多数的农民工群体难以承受其压力。况且大多数的农民工也都是工作于私营企业，过高的缴费基数使得其经营负担过重，这也在很大的程度上加大了企业的用工成本，对于企业的健康发展也都有所不利。
（二）农民工基本医疗保险的享受门槛太高
在实际中通过调查发现，大多数地区的医疗保险的补偿的门槛也都比较高，这过高的门槛也就并不能够很好地来帮助到农民工群体真正的享受到其实惠。大部分的时候一些生病的费用达不到相应的起付的标准，使得大部分的时候农民工的医药费用得不到报销，或者有些农民工生大病达到报销的比例的话，因为难以承受其自己需要支付的部分，使得其被迫返乡接受治疗而无法得到相应的待遇。
（三）保障制度仅仅涵盖正式农民工群体
农民工群体本身由于工作机会的变动而使得其流动率非常大，但是相关部门的规定都是仅仅保障与用人单位签订了正式用工合同的正式农民工，这样一来就使得很多的农民工群体被排除在外了，而忽略了大多数的农民工群体都是非正式就业为主的人口，这样一来就违背了这项政策设立之初的初衷，即使全部的农民工群体的医疗健康可以得到保障。
（一）加强国家的投入来减轻个人负担
国家的财政需要加强对于农民工的基本保险的资金投入的力度来减轻农民工群体的压力。从国际其他国家的经验来看，在发达国家人均工资成本占人均增加值比重的一半左右，而发展中国家大多数是占有其三成的份额，但是在我国的农民工广泛就业的劳动密集型的制造行业中，这个比例仅仅是一成左右，我国的农民工群体在人均工资占人均增加值的比例一直是处于较低的水平，还有很大的改善空间。在生产的发展中，资本的投入一般都获得了较为丰厚的回报，但是劳动要素的投入与产出却没有相应的产出。农民工每年给城市留下近两万亿元的增加值，所以城市融资水平能够有进一步上升的空问。在提高农民工基本医疗保险融资水平的过程中，应该加强公共财政的投入比重，强化政府的筹资责任。
（二）提高农民工医疗保险的补偿的标准
政府的有关部门需要可以扩大农民工基本医疗保险的补偿的范围，并且来提高相应的标准。长期以来较低的基本医疗保险的补偿标准较低使得并不利于帮助农民工群体得到真正的帮助。在我国的城镇居民中，补偿的标准为七成左右，有的发达地区达到了八成，但是农民工群体的补偿标准仅仅是四成左右，这中间有着巨大的差距。在一般看来农民工群体大多由欠发达地区向着发达地区流动，发达地区由于医疗设施的完善以及医疗服务的完善，所以往往价格会较高，使得医疗服务的可得性较低。而作为第三方的医疗保险的机构，一旦降低了医疗机构的应付比例就会导致农民工失去获得医疗服务的能力。有鉴于这一点，农民工基本医疗保险的管理机构和经办机构，应该提高农民工基本医疗保险的补偿标准，减轻农民工自身的医疗费用负担。
（三）采用新的模式来对医疗服务的价格进行控制
根据发达国家的经验，可以在农民工流动较为集中地地区，有较多农民工群体在其中就业的企业内部，相应的成立一些医疗的小组，进而实现对于医疗价格的控制。这种方式采取预先向服务对象收取固定的医疗费用，之后为特定的人群来提供全面的医疗服务，这种合作的方式最大的优点就是其医疗服务的价格较低，在之前付了一些费用之后，在生病时只需要支付较少的挂号费用即可，之后也都没有其他的支出了。小组与提供医疗服务的机构签订一些合同，通过制定一些规则来对医疗服务的价格进行控制；为了维持一定的利润率，医疗机构也就需要大量的群体来为他们提供医疗服务。这种方式在实际中检验之后发现是非常有效地方式来控制医疗服务的价格，非常适合于我国的低收入群体的农民工。
（四）推行商业保险公司经办医疗服务业务
商业保险公司经办农民工的医疗服务，可以有效监督医疗服务的价格，控制医疗费用的不合理支出。农民工的流动性较强，医疗保险异地就诊费用的有效核查是亟待解决的难题。
农民工在外地工作时，将可能出现以下情况：其一，外地就诊的医疗费用，其真实性难以核查；其二，如果返回家乡所在地就医，虽然医疗保险管理机构比较容易核查医疗费用的真伪，
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关键词：两型社会；失地农民；医疗保障制度
中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）25-0097-02
随着长株潭两型社会建设进程的加快，各种用地需求大量增加，征占农业用地的力度越来越大，失地农民也越来越多，并迅速扩大为一个新的社会群体。一些失地农民在生产和生活方式转变过程中出现一些不适应，正逐步形成一个新的社会弱势群体，并对长株潭两型社会发展带来了深刻的影响。由于缺乏规范和完善的社会保障体系，失地农民在赖以生存的土地被征收后的医疗保障问题日益突出。而当前以货币补偿为主的安置补偿模式无法真正解决失地农民在就医时所面临的一系列问题。如何探索建立一个合理的失地农民医疗保障制度，成为当前两型社会建设亟待解决的一个重要问题。
一、失地农民医疗保障问题的凸显
据调查统计，长沙市仅2004年至2007年城市建设征地就有约8万的农民失去了土地；湘潭市截至2010年4月失地农民总人数达到了132 088人；至2009年10月株洲市石峰区有失地农民10 540人。在土地被征收后，由于征地补偿制度的缺陷、补偿款过低、相关法律法规的缺失、农村社会保障体系的不完善等问题使得这些失地农民成为了游离于农村和城市之间的“种田无地，上班无岗，低保无份”的三无人员。由于受到文化素质的局限，许多失地农民缺乏对医疗保障制度的认识，注重眼前利益，缺乏对未来的规划，在失地农民中推行医疗保障制度颇为困难，部分失地农民甚至宁愿花钱去烧香求神拜佛，也不愿意花钱买保险。随着近年来湖南省的医疗费的逐步增长，而政府支付给失地农民的征地补偿款有限，只能够维持基本生活需求，一旦发生重大疾病或者非常事件，则需面临吃饭还是吃药的两难选择。
二、构建农民医疗保障制度的思路与原则
失地农民医疗保障制度的建立，首先应认真研究长株潭三地失地农民的现状，在充分吸收其他省市地区开展失地农民医疗保障体制改革的经验和教训的基础上，同时借鉴城镇职工的医疗制度，以农村原有传统医疗制度为基础，按照因地制宜的原则，循序渐进，分层次推进医疗保障制度。其次，明确失地农民社会保障基金的构成。地方政府和农民集体应当为失地农民医疗保险提供主要资金来源。即地方政府从土地出让金中拿出一部分，农村集体在土地征收过程中所获得的土地征收补偿款中拿出一部分共同作为失地农民医疗保障基金的费用。再次，明确失地农民医疗保障范围。即失地农民医疗保障体系中不仅包括那些承包土地被征收的农民，同时也应当包括土地未被征收的本集体农民。但在医疗保障救助程度上，对于后者则只提供一定的医疗保障救助和适当提高其相应的医疗补贴标准。
在构建失地农民医疗保障原则上必须在尊重地区社会经济的基础上体现社会公平和公正，尽量扩大医疗保障体系的覆盖范围，力图将长株潭三地的所有失地农民都纳入到社会医疗保障体系中来。其次，还应当坚持政府作为社会保障责任主体的原则。在失地农民社会医疗保障制度的构建中政府必须主动承担起制定规范性政策文件、给予政策指导以及组织具体实施的责任。而且失地农民医疗保障制度要尽量与城镇居民的社会保险相衔接，便于社会保障制度的城乡统筹、协调发展。再次，由于长株潭三地经济发展水平不一样，而医疗保障制度取决于本地区城镇职工的平均工资水平和被征地的土地资源禀赋所产生的土地价值两项因素，因此在构建失地农民保障制度的时候要依据当地经济水平，有所区别，体现因地制宜的原则。
三、建立两型社会失地农民医疗保障制度的途径和策略
要建立适应两型社会的失地农民医疗保障模式，就要因地制宜地考虑长株潭三地失地农民的医疗保障制度现状，从三地农村经济发展水平的实际情况出发，切实考虑到三地在经济发展上的差距，从各自的经济水平和地方财政出发，尽可能地将所有失地农民的医疗保障都纳入到社会医疗保险制度中来，从多方面、多渠道来建立一个多层次、多形式、低水平和广覆盖的医疗保障制度。
完善农村新型合作医疗制度。要通过加大政府资金的支持力度，争取更多经费支持，解决建立医疗保障制度的财力问题；要改革转移支付制度，提高政府对农村转移支付的力度，制定相应的规章制度，保障和规范农村卫生专项转移支付制度的实施；要积极改造和扩充现有的卫生资源，建立“一网多用”的卫生保健制度，从根本上纠正原有制度在设计上所存在缺陷问题，从而避免农民产生“逆向选择”等问题。
适时开展商业医疗保险作为补充。对于家境较好的村民，可将一部分征地补偿费用用于大病医疗保险。商业保险仍然是一条重要的选择途径或补充模式，应积极创造条件为失地农民投保团体大病保险等。此外，政府还可积极引导、支持和鼓励农民进行自主创业，在税收、信贷、工商等方面为其提供方便和优惠；对于公益性基础设施建设的征地，政府可以让失地农民以土地入股，分享土地的增值收益；政府还可以开展多种就业培训，对失地农民的就业进行必要指导，从而增强其自谋职业的本领，间接地为解决失地农民医疗保障创造条件。
加强舆论宣传，增强失地农民入险意识。失地农民参加医疗保险的积极性不高，与政府的宣传力度不够是有关的。政府应当加强舆论宣传，积极组织专项讲座，定期召开大型的公众宣传活动，成立专门的医疗保险宣传小分队，甚至可以深入到各县、村区进行上门宣传指导服务，耐心细致地为失地农民讲解参加医疗保险的相关政策、实施办法，以及参加医疗保险的必要性和不参加医疗保险所导致的不利影响和因素，使他们从内心认识到参保的重要性和参保给他们带来的实惠，强化失地农民参保的内在动因，从而提高参保率。
制定相应法律，完善监督管理。加快和完善合作医疗组织立法。明确农村医疗的资金筹措方式采用以个人出资为主，集体相应扶持，政府适当支持的资金筹措机制。针对长株潭三地农村合作医疗运作的各个环节以及农民住院费用的确认和报销，制定严密、科学而又便于操作的系列管理制度，加强管理；实行政务公开。对于资金的筹集使用和管理等情况，要定期向社会公开，接受群众监督，本着监督、管理两条线的原则，建立健全失地农民合作医疗的民主监督机制。
规范和发展医疗市场。除了对经济效益明显较差的地区仍旧采用政府投资和控制的医疗机构外，对于其他地区的医疗市场应当适当放开医疗机构的准入限制，通过市场调节，使其成为独立自主、自负盈亏的市场竞争主体。这样，既可以通过市场规范医院等医疗服务机构的行为，又可以促使其改善服务态度，提高服务质量，达到提高效益，达到事半功倍的效果。另外，还可以让参保的农民自主选择医疗机构，而非采取定点医疗机构的方法，从而通过市场导向合理的引导医疗机构规范和改善自己的行为，消除其利用政策所可能形成的垄断性优势。
总而言之，要建立一个完善的医疗保障制度，就要从完善农村新型合作医疗制度建设、发展商业医疗保险、加强舆论宣传、制定相应法律和规范、发展医疗市场多个方面入手来构建失地农民医疗保障制度，才能真正有效地解决当前失地农民的就医问题。
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关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
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2008—2010年，山东省城镇居民参保率由46.56%上升至96.18%，3年累计增加比例为106.57%。人均筹资额3年分别为103.9元、111.6元和130.63元，其中个人缴费占居民医保基金收入额比重由55.74%下降为39.45%。住院总费用由2008年的51145元增加到278543元，人均住院费用由86.99元增加到226.58元，住院次均费用由5058.2元下降到4829.7元，但实际报销比例3年仅为38.59%、41.96%和43.42%，个人支出仍占大半。2011年，山东省城镇居民基本医疗保险财政补贴标准从每人每年120元增加到200元，政策范围内住院费用报销比例达到65%左右。截至2010年，山东省实行城镇居民医保统筹地区数达到81个，其中实现地市级统筹的地区达到9个；门诊统筹数达到81家，比例为100%；住院统筹地区为77家，比例为95.06%；能实现区内即时结算的地区数为81家，比例为100%；能实现省内即时结算的地区数为1家，比例为1.23%；山东省尚未实现省与省之间的即时结算（表3）。
2医疗救助情况
伴随城乡居民医疗保障制度的快速发展，针对城乡居民特困人群，山东省医疗救助制度也不断完善，城乡救助制度实现了全覆盖。自2008年至2010年山东省医疗救助登记人数增加61.1万人，增加比例为22.35%。救助新农合、城镇职工人数增加比例分别为97.13%204.01%，门诊和住院救助人次数增加比例分别为25.46%和22.74%，门诊救助与住院救助比例数约为7:20。从资助方向来看，以住院救助金额较大，自2008年至2010年，分别为1.45亿元、2.52亿元、3.45亿元，住院救助补偿增加2亿元，累计增长比例为137.93%，分别占救助总额的73.7%、80.7%、76.4%。但是由于全省医疗救助政策和制度的不健全等原因，虽救助人数有所提高，救助数额尚不能满足城乡特困人群的需要。2011年，山东省应急救助规模不断扩大，安排城乡医疗救助资金5.7亿元，比2008年增长52.46%,医疗救助水平正逐步提升（表4）。
3进一步完善医疗保障制度的探讨
3.1建立控制医疗费用上涨的有效干预机制
近年来医疗费用上涨速度明显高于社会经济发展速度，这直接影响到基本医疗保障制度运行的效果和水平[1]，因此适当干预医疗费用的过快增长是提高医保基金使用效率、提高制度共济水平的另一个工作重点。随着人口老龄化的到来、新医学技术设备的广泛使用、公民健康意识的逐步提高，这些因素都在考验基本医疗保障的费用控制力。如何权衡局部利益与整体利益、个人利益与社会利益、低水平健康福利与高水平健康福利的关系，是摆在制度设计者面前的现实难题。因此综合医疗卫生体制改革应该增加政策的协调性和整体性，基本医疗保障制度的设计必须区分哪些是必需医疗服务和非必需医疗服务[2]，合理确定不同类型服务的补偿范围和补偿标准，对于基本医疗卫生服务政府必须承担主导责任；同时医保制度设计应积极引导患者基层就医，探索逐步建立定向首诊制度，规避过度医疗服务利用。
3.2完善覆盖城乡居民的多层次的医疗保障体系
基本医疗保险领域在医疗保障市场中应占据基础性地位，为全体社会成员提供最广泛、最基本的医疗保障需求[3]，除此之外在金融一体化、全面开放的新形势下基本医疗保障制度也要引入市场机制，尤其在全民医保的时代背景下，这对于进一步拓展筹资渠道、满足多层次人群的健康保障需求、树立“管理式医疗”的新理念，提供专业化的项目服务、节约行政管理成本等方面，都有重要现实意义[4]。在现有的制度基础上，进一步构建和完善满足多层次、多样化需求的医疗保障体系。逐步形成以全民医疗保障制度为基础、基本医疗保险为主体、补充医疗保险制度为延伸、医疗救助制度为托底的医疗保障体系。
3.3逐步强化“一级预防”保障体系
基本医疗保障制度的“一级预防”强调对致病危险因素采取有效的干预措施，但目前开展的医疗保障模式仍主要采取的是医后补偿的模式，对于部分疾病尤其是慢性病缺乏有效的健康教育和健康干预，这样不利于整体费用性的实现。我们必须转变以疾病为中心的卫生服务理念，因此在相应的基本医疗保障制度中也应该做出适当的政策调整。山东省的部分地区应在开展慢性病门诊统筹的基础上，要增加统筹项目与和提高统筹水平，一定程度上提高门诊疾病特别是一些慢性病医疗保障的水平。同时适当拿出一部分资金对统筹居民进行必要的健康教育，这对于一些慢性病的预防和控制及城乡居民的健康保健意识的提高将有较大促进作用。
3.4缩短3项基本医疗保险的保障水平的横向差距
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[关键词]城乡统筹；医疗保障；二元体制；社会公平；政策建议
一、统筹城乡医疗保障基本概念界定
（一）统筹城乡
统筹城乡在我国应该说是一种崭新的理念，这一理念至少包括统一筹划、平等对待和共同发展几个涵义。就我国目前情况来看，指的是逐步消除一直以来存在的经济社会发展城乡二元结构，把农村的社会经济发展看成是整个国家社会与经济发展不可分割的一部分，进行统筹策划、综合考虑；以城市带动农村发展，以农村促进城市发展，最终实现城乡经济社会一体化；统筹城乡物质文明、精神文明、政治文明和生态文明，对城乡经济社会发展中出现的各种问题统筹解决，优化资源配置，打破城乡界线，实现共同繁荣。
（二）医疗保障制度
医疗保障制度是社会保障制度的组成部分，其最基本的价值取向就是要保障社会的整体公平和人们的应享权利，即不论贫富，保证所有公民平等地获得基本的医疗服务。目前，我国的医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助。
医疗保障制度具有强制性、公平性、社会性、共济性和公益性的特点。医疗保障制度的建立和实施，可以保护和提高劳动者的身体健康，促进社会生产力的发展；医疗保障制度通过收入再分配和为公民提供保障服务，在一定程度上缩小了贫富差距，减少了社会冲突，缓和了社会矛盾，有助于维护社会稳定。
（三）统筹城乡医疗保障
统筹城乡医疗保障是指，从考虑国民经济和社会发展全局出发，从整体上对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助进行筹划和制度安排，将它们看做是一个完整的社会医疗保障体系的组成部分，消除城市和农村在享受医疗保障方面的不公平现象，打破城乡分割的二元医疗保障体制，使基本医疗保障覆盖全社会，无论是城市居民还是农村居民都能平等地享受保障，建立城乡协调发展的医疗保障制度。概括来讲，在统筹城乡医疗保障体系建设中，政府是责任主体，对象是城乡全体居民，手段是体制和机制创新，目标是全体社会成员均等享有社会基本医疗保障，最终实现医疗保障的城乡统筹发展。
二、统筹城乡医疗保障相关理论
（一）福利经济学理论
福利经济学对社会保障制度的产生和发展影响非常大。福利包括个人福利和社会福利，福利经济学所研究的对象主要是指社会福利中能够直接或间接用货币来衡量的部分，即经济福利。福利经济学之父庇古提出了国民收入极大化和收入均等化两个影响经济福利的因素，主张通过国民收入增加和国民收入在社会成员中的再分配两种方式来增加社会福利。国民收入总量越大、收入分配越均等，社会经济福利就越大，因此，要想更好的增加社会福利，不仅应提高国民收入总量，更要逐步增强国民收入分配的均等性。
（二）公共产品理论
公共产品包括纯公共产品和准公共产品。准公共产品又包括垄断性公共产品和优效产品。供水、供电系统等属于前一种，基础教育、卫生保健、社会保障等属于后一种。在准公共产品中，垄断性公共物品一般在政府给予一定补贴的前提下，可由私人企业来提供。而优效产品则需要由政府来提供，是无论人们的收入水平高低都应该得到的。同时优效产品还具有正外部性，对于它的提供可以使政府获得长远的经济效益和社会效益。医疗保障产品即属于优效产品，无论人们的收入水平如何都应该有权利消费或者得到，并且当达到一定数量后，消费者人数的增加会减少全体消费者的效用，具有明显的拥挤性。
（三）公平公正理论
社会公平涉及诸多领域，是一个跨界概念，美国政治学家约翰・罗尔斯是社会公平理论的集大成者。罗尔斯在他的著作《正义论》中提到：正义是社会制度的首要价值。罗尔斯的正义理论有两个原则。首先，人们应当在资源方面平等一一平等原则。一般来说，资源指的是外在物质资源，比如收入或财富。而罗尔斯的正义理论中所指的资源，是社会可以为个体提供的基本有用品，主要包括自由、权利、机会、收入和财富。其次，在个体的基本有用品得到满足和保障的前提下，允许收入或财富的不平等分配一一差异原则。但对差异原则的要求是，这种不平等必须有益于全体社会成员，尤其是贫穷者和弱势群体。基本医疗保障，作为一种保障公民生命健康权利的公共品，也属于罗尔斯所提出的基本有用品的范畴。
（四）城乡发展观理论
美国伟大的城市规划理论家和杰出的作家刘易斯・芒福德在他的名著《城市发展史》中，把城市社区赖以生存的环境称为区域。他认为，所谓区域，作为一个独立的地理单元是既定的；而作为一个独立的文化单元则部分体现了人类深思熟虑的意愿。这里所说的区域也可称为人文区域，它是地理要素、经济要素和文化要素的综合体。每一个区域、每一个城市都存在着深层次的人文差异。自然的影响愈是多样化，城市的整体特性就愈复杂、愈有个性。这是避免人们长期形成的过分简单化趋向的一种永久的保证。他提出，为保护人居系统中的自然环境和谐统一，城乡之间一定要关联发展，并指出其重要性。
三、统筹城乡医疗保障制度的建议
（一）推进城乡经济统筹发展，消除二元差异
第一，要加快城市化建设，吸纳农村剩余劳动力；第二，对农村采取积极的财政政策和货币政策倾斜，加大投入，加快包括生态环境、水利建设等在内的农村基础设施建设，提高农业生产能力，大力发展农村经济；第三，要从各城市实际承受能力出发，进行户籍制度改革，加强城乡医疗保险制度的公平性建设。
（二）整合相关管理机构，实现统一管理
统筹城乡医疗保险，必须有完善的管理体制作支撑，以促进行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重组医疗保障相关管理机构，以促进行政效率的提高和优化管理体制是当务之急。依据医疗保险职能的对口管理原则，应把各个医疗保险制度统一到一个机构，分列不同的部门进行管理，理顺各部门职责，加强各部门之间的协调。这样，社会保障部门不仅能在长期工作中积累丰富的管理经验，培养出高效高水平的工作队伍，还能够提高医疗保险管理工作的效率，促进社会保障事业更好更快发展。
（三）加大政府财政投入，合理配置城乡医疗资源
政府在医疗保险制度的统筹工作中发挥着主导性作用，应责无旁贷地在财政上加以支持。不仅应在总量上继续加大对城乡卫生费用的投入，而且应向基础薄弱的农村倾斜，加大农村财政的拨款、加强农村卫生基础设施的建设，增加农村公共卫生资源的投入，提高农村卫生医疗服务质量，促进城乡医疗卫生资源的合理配置，加快统筹城乡医疗保险制度。具体来说，首先，加强基层医疗服务机构的硬件建设，对乡镇卫生院加大资金投入和政策扶持，使其既具有村卫生室的快捷方便，又具有县医院的可靠技术。同时，乡镇卫生院也要根据农村居民医疗服务的需求来调整服务内容和服务结构，提高服务质量和服务水平。加强村级卫生机构的建设，对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助。其次，加强基层医疗服务机构的软件建设。通过系统的理论培训机制、灵活的实践训练机制，进一步加强基层医护人员在职在岗培训，强化基层医疗卫生人才队伍建设，同时健全和落实其评价、使用和激励机制，留住人才、发展人才，为农村居民提供优质高效的医疗服务。
（四）增加财政补贴，稳定筹资机制
我国现行的筹资水平是逐年提高的，但筹资机制还不够规范，有很强的随意性，因此，探索建立科学合理有效的筹资机制势在必行。有学者提出参合农民可以按照农村居民人均纯收入的一定比例来缴纳保费，而参保居民则可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳保费，同时，各级财政也根据居民医疗费用开支增长的一定比例来补贴，这种提法较为科学合理，值得参考。
（五）完善工作机制，实现信息衔接
完善工作机制需要集中做好以下两方面的工作：完善医疗保障监理，建立激励与惩戒并重的约束机制；通过谈判、协商，制约医疗消费不合理增长，有效控制医疗服务成本，探索医疗保险谈判机制。实现信息衔接指的是通过建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的衔接，以及建立异地就医结算机制，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务，提高统筹层次，减少异地就医人数，以城乡流动的农民工为重点做好基本医疗保险关系转移续接，使参保人员在身份发生变化时或者在城乡之间、区域之间流动时医保关系“可转移、可衔接”。异地就医机制的完善还需要医疗保障电子系统的技术支持，因此要实现现代化的管理，应该加快建设覆盖全国的医疗保障电子系统，使各地医保资金的缴纳、记录、核算、支付、查询等服务能够实行全国计算机联网管理，使劳动者在全国范围内实现资金转移和续存，逐步解决参保人员跨省以及跨市异地就医结算问题。此外，还要加强政府购买服务，发挥医疗保险“团购”的优势，为参保人员提供更多更好的医疗保障服务。
（六）加强监管力度，降低城乡居民就医成本
首先要加强对医疗保险基金的监管，对骗保等侵害公共利益的行为严惩不怠。医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，因此必须建立预警机制，加强对医疗保险基金的监督，完善管理机制，并加强对经办机构及人员的监管，对医疗保险管理人员实行目标管理责任制，定期考核，提高其工作积极性和工作效率。加大对骗保等违法行为的惩处力度，提高其犯错误的成本，只有这样，才能有效杜绝此类违法违规行为的发生。其次要加强对医药价格的监管力度，努力将其控制在一个合理的水平。在目前我国医疗、药品市场尚不规范的情况下，各地价格、卫生主管部门要下大力气规范医疗服务的价格和质量监管机制，强化患者对服务提供者的监督和约束作用，使医疗服务产品的价格能够真实地反映其价值，降低因信息不对称而造成的对患者利益的损害。
（七）完善农民工医疗保险，促进农民工自由流动
2009年新一轮医改针对农民工医疗保障问题提出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，参加城镇职工医保，其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或城镇居民医保。当务之急，应逐步提高医疗保险的统筹层次，以解决因农民工在城乡和地区流动性大而导致的医疗保险关系难以续接的问题，促进农民工自由流动。农民工跨地区流动就业的，由原参保地医疗保险经办机构开具参保缴费凭证，其医疗保险关系转移到新参保地，个人账户余额一并划入其个人账户。其次，在制度设计上要以大病统筹为主，做好大病风险的防范，解除农民工的后顾之忧。同时，需考虑农民工的年龄结构特点，把覆盖范围扩展到门诊服务，设置较低起付线。另外，还应加快国家级信息化系统平台的建设，为农民工群体跨省就医即时结报创造良好的技术平台支撑。
（八）建立完善的法制体系，加快城乡统筹法制化建设
加强社会保障的立法，是完善城乡统筹医疗保障制度一个不可忽视的因素。因此要加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。就我国现阶段来讲，应当制定一部统一的《社会保障法》，《社会保障法》应当把城市和农村作为一个整体，围绕城乡统筹的基本理念，针对农村的特点做出特别的规定。在《社会保障法》基础上可以再制定子法，包括一些相关的单行法规，以根据不同的情况进行区分立法。
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