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超声在重症医学的应用范文1
关键词 基层医院功能科 急诊 夜诊
我院属县市级医院，是国家三级医疗网中的骨干龙头医院，肩负着对乡镇、社区医院人员进行教学和培训，同时肩负着筛查疑难杂症，并及时向上级医院转诊的目的。本科室工作人员6人，平均年龄为43.5岁，从事本专业时间为20.5年，参加执夜班的人员均应掌握超声及心电图学的诊断技术。对2010年7～9月份847例患者进行系统回顾性分析，以求对基层医院医生有所帮助。
资料与方法
研究对象：2010年7月～9月在我院晚间急诊、夜诊的患者，男297例，女550例；年龄2～75岁，平均36.5±9.0岁。其中心电图540例，腹部超声307例，夜诊心电图6人次/夜，超声3.3人次/夜。
仪器：采用MAC-1200ST心电图仪及PHLIPS-ENWISOR，百胜570FDMK超声诊断仪，探头频率3.0～5.0Hz。
方法：采用黄宛心电图学所示导联位置，超声采用仰卧位，侧卧位及相互结合的标准方法。
结 果
心电图组：急性心肌梗死27例，房颤19例，心肌缺血30例，室性心动过速5例，心动过速42例，房早、室早15例，左右心室腔肥大17例，正常285例，阳性率约占28.7%。
超声组：142例晚妊，胎儿畸形6例，宫外孕17例，急性阑尾炎15例，胆囊结石7例，肠梗阻9例，外伤至腹腔内脏器破裂8例，尿潴留2例，泌尿系统结石18例，胰腺炎7例，正常68例，阳性率达80.6%，手术127例，转院8例，随访病历通过临床手术病理验证。
讨 论
急诊医学科（室）或急诊医学中心是医院中重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。因此，急诊科的工作可以说是医院总体工作的缩影，直接反映了医院的急救医疗、护理工作质量和人员素质水平。20世纪90年代的急诊科突出了科室的特色和融入了重症监护的优势，因而在现代急救医疗体系中占有重要地位。21世纪现代急诊医学科已发展为集急诊、急救与重症监护三位一体的大型的急救医疗技术中心和急诊医学科学研究中心，可以对急、危、重病人实行一站式无中转急救医疗服务，被喻为现代医学的标志和人类生命健康的守护神。
在县级基层医院中，心电图仪、中高档彩色超声仪都已全部覆盖，心电图仪及超声仪因其简便实用安全而广泛使用，并且能够及时为许多种疾病提供有价值的诊断依据，而受到临床科室医生的信赖，在本时间段内我院收治的病例中不乏出现诸如急性急肌梗死、房颤、室性心动过速、宫外孕、胆总管结石、肠梗阻、腹腔脏器破裂、胰腺炎等危急病例，如不能及时准确做出诊断，延误病情，将危及到生命，在超声医学中所示的急腹症，在本章节超声组中占总病例数阳性率达62.5%之多，在心电图组，急性心肌梗死27例，室性心功过速5例等也占有不少比例。因此可以这么讲，及时准确客观地为临床医生提供有价值的诊断报告，对拯救病人的生命至关重要。本文所指急腹疾病是指腹腔内、盆腔内、心血管及表浅器官或器官发生了急剧的病理变化，所产生的一系列的症状、体征为主生理变化，同时伴有全身反应的临床表现，可分为器质性、穿孔性、梗阻性、脏器破裂、出血性、缺血性等类型，涉及到内、外、妇、儿等诸多科室。如何做好此项工作是关系到患者生命得以延续的一项重大课题，从实际工作中总结如下几点。
要有扎实的基础理论知识，掌握人体器官病理、生理、解剖学、电生理学，还应熟悉心血管不同器官，组织血液供应的动态变化。基础理论知识的扎实与否直接影响到对急性疾病特征的认识和正确思维的培养，进而影响诊断水平。
要具有正规的超声仪器的操作技能，要尽可能多地掌握各类超声诊断仪的性能、特点及操作方法，调节方法以及计算机技术，并要了解超声声像产生的物理基础，善于识别声像图中伪像的种种表现，增强对于某些结构及病变的识别能力，有助于提高诊断水平。
重视正确的临床思维，急诊因图像及心电图的复杂性及多样性、缓急等，决定了应对所获图像资料进行系统、全面、客观地分析。
超声检查如何恰当地做出诊断，是下临床诊断、病理解剖诊断，还是病理诊断？这是超声医师多年来极为关心且分歧较大的问题，对于超声具有确诊价值的疾病，如积液、结石、血管栓塞等可以直接做出明确的临床诊断、病理解剖诊断甚至病理诊断，而对于超声检查只具有参考价值的疾病，则应尽可能做出符合客观实际的影像学诊断，供临床医师参考。需要特别引起注意的是一种疾病可以有几种不同的超声征象和声像同类型，它们皆可以成为声像图诊断的依据，然而不同的疾病又可能具有某些共同的超声征象，使声像图的诊断变得难以肯定。如腹腔大量积液，明确的解剖部位诊断和物理性质诊断，当进一步判断这一现象属于哪一种疾病时，则面临诸多的选择，诸如宫外孕、外伤、腹水等，所以，因有的放矢地做出正确恰当的结论或提示；对某些急诊要动态观察，必要时进行系统地追查或复核比较，检查者应提出复查的日期和要求内容。
注意反馈与随访。应自觉地建立一套完整的反馈与随访体系，时常下病房，积极参与相关的病例讨论，多到病案室查阅病人疾病最终诊疗意见，特别是临床医师的反馈更是有针对性和指导意义，以上做法均是丰富知识，避免错误，提高诊断水平的有效方法。
县市级医院承担着承上启下的作用，夜间发生的急诊及乡镇、中心社区送至我院的患者，很大一部分患者都是有急腹症的特点、体征，作为基层功能科医生，同时要掌握多项诊断技能，要不间断地学习，从实战中认真总结经验，才能做到游刃有余。
参考文献
1 刘兰芬,张来阁,等.急诊超声诊断.北京:人民军医出版社,2007.
超声在重症医学的应用范文2
【关键词】早产儿；室管膜下出血；室管膜下囊肿；头颅B超
近年来，随着新生儿重症监护医学的深入开展，小儿头颅超声的普及，检测技术水平提高。通过新生儿头颅B超检查，新生儿颅内病变检出率大大提高，为早期诊断、早期治疗提供有力依据，为追踪小儿智力研究提供依据。
1 资料与方法
1．1 资料 回顾分析我院2006年至2007年在新生儿科住院的高危新生儿，出生1~5 d内常规行头颅B超检查，除极低体重儿及重症窒息高危儿行床边头颅B超检查外，其余均抱到B超室，小儿在安静或入睡情况下检查。2年中行头颅超声检查的高危新生儿2090例，其中男1241例，女849例，男女比例1．46∶1；早产儿461例，其中男272例，女189例，男女比例1．44∶1。
1．2 方法 使用仪器为日立-EUB2000，日立-EUB450床边B超机；小儿超声探头4~8 MHz。全部检查结果均用超声工作站图文储存，床边头颅B超有图像贮存。
1．3 超声判断标准 每个新生儿均以前囟作为超声检查窗口，凡在冠状或矢状切面，位于尾状核头部和丘脑交界处的室管膜下呈现稍不均匀的强光团，可考虑室管膜下出血；如室管膜下强光团内出现环状无回声区，可考虑室管膜下出血伴囊肿形成；如在室管膜下出现近似圆形、椭圆形、葡萄串状、蜂窝样等无回声区，均诊断室管膜下囊肿或室管膜下囊性改变。脉络膜丛出现增粗，边界毛糙，旁边出现条状或光团样回声，伴有室管膜下出血或脑室出血，可以诊断为脉络膜丛出血；如不伴有室管膜下出血或脑室出血，未排除脉络膜丛出血，1周后追踪检查确诊。脉络膜丛囊肿：为脉络膜丛内出现边界清的无回声区。
1．4 脑室内出血判断标准 按Papile分级法分成四级：I级：单侧或双侧室管膜下胚胎生化层基质出血；II级：室管膜下出血穿破室管膜进入侧脑室，引起脑室内出血；III级：脑室内出血伴脑室扩张；IV：脑室内出血伴脑室周围出血性梗死。Ⅰ~Ⅱ级脑室内出血为轻度脑损伤,Ⅲ~Ⅳ脑室内出血为严重脑损伤。早产儿诊断标准根据《实用新生儿学》：胎龄
2 结果
2．1 早产儿461例，其中侧脑室内病变90例，占早产儿19．5%。
2．2 早产儿侧脑室内超声诊断情况见表1。
3 讨论
3．1 461例早产儿中，侧脑室内出血或囊性改变有90例，占早产儿19．5%。而室管膜下出血，占侧脑室病变总量的44．4%。这是因为室管膜下出血与早产儿胎龄有关：胎龄越小、出生体质量越低,发病率增高，其出血程度也愈重；而目前认为早产儿发生脑室内出血，与胚胎生发层基质的血管内外及血管本身的多种因素有关，例如：围生期窒息、妊高征、合并有肺透明膜病、肺炎、肺出血、呼吸暂停等疾病以及机械通气等因素与早产儿脑室内出血密切相关[1]。室管膜下出血属于轻度脑损伤。因此，对早产儿特别有高危产前因素合并症的早产儿，头颅超声重点检查室管膜下及侧脑室的细微改变，有利于及早诊断与治疗，防止病情进一步发展。
3．2 在本文检查早产儿病例中，出生1~5 d内B超检查有室管膜下囊肿或囊性改变的早产儿占41．1%；一方面，生后不久即发现的囊肿与先天性感染密切相关，常见为巨细胞病毒及风疹病毒，少数为弓形虫感染，囊肿可以发生在脑室周围的脑实质，尤以室管膜下多见，因此形成室管膜下囊肿[2]。另一方面，可以认为在胎儿时期已有室管膜下出血：因为在胎儿30~32周，胚胎生发层基质则主要集中在侧脑室在的近尾状核头部和丘脑交界处的室管膜下，32周后生发基质逐渐萎缩，至足月时基本消失[3]；因为室管膜下出血后，出血灶分解、吸收、机化过程中，高回声变为等回声，在出血10~14 d后，出现血灶中心液化，变为低回声，成为囊肿，呈完全无回声[4]。因此，出现此类超声诊断时，注意查找产前2周前可以引起囊肿形成的高危因素，对新生儿进行有的放矢的检查及对症治疗。
3．3 从表1中可见，室管膜下出血伴囊性改变仅占侧脑室超声病变的5．6%，这可能由于胎儿时期存在某些高危因素，不但引起胎儿时期室管膜下出血，也引致胎儿早产。而且室管膜下出血时间在2周以内，部分出血灶已发生吸收，形成小囊肿。所以出生1~5 d内出现室管膜下出血伴囊性改变声像。因此，当出现此类超声图像时，注意查找产前2周内的可以引起产前高危因素,并及早对症治疗。
3．4 从表1中可见，脉络膜丛出血所占的比例这2．20%，当室管膜下出血量稍增多时，出血血流破膜进入同侧侧脑室，可引起脉络膜丛增粗、边界毛糙或出现强光带、强光团附着；也可由于尾状核头部和丘脑交界处室的室管膜下与脉络膜丛头部相距不远，因室管膜下出血范围较大，引起相邻的脉络膜丛头部出血所所致。因此脉络膜丛出血的发生机率远远低于室管膜下。
3．5 从表1中可见，脉络膜丛囊肿占侧脑室病变的6．7%，一方面，可能与胎儿时期，特别是孕中期已出现脉络膜丛的囊肿，但由于产前超声检查时，超声仪器分辨率不高、或由于因素影响，无法发现脉络膜丛内细小的囊性改变。另一方面，未排除由于脉络膜丛出血后局部的出血后吸收形成囊性改变。在本文的6例病例中，均为单侧出现，而且，无合并室管膜下出血或囊性改的超声声像，基本上排除由于脉络膜丛出血后形成的囊肿，因此，此类脉络膜丛囊肿的形成原因仍待进一步探讨。
从上述分析可以说明早产儿及高危因素增加，引起脑室内出血的机会大。减少早产机会，降低产前高危因素的发生，可以减少室管膜下出血的发生，减少神经系统的病变发生。出生1~5 d内行小儿头颅超声检查，及早发现颅内病变，为早期诊断、早期治疗提供有力依据。
参考文献
［1］ 曹兆兰,黄志云．早产儿脑室内出血的高危因素和诊断分析．海南医学，2007，18(11)：129-130.
［2］ 曹海玮．新生儿室管膜下囊肿的超声诊断及鉴别．中国超声诊断杂志，2000，1(1)：3.
超声在重症医学的应用范文3
世界上急诊医学发展最早的是美国。美国人发现在朝鲜和越南战争中由于战场和途中的及时急救，受伤士兵的存活率大大高于因车祸而送至缺乏专业急诊医师的医院急诊室的患者。于是1968年成立美国急诊医师协会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美国国会颁布加强急救工作法案。1979年急诊医学正式被确定为一门独立的专业学科，并成为美国各医学院校医科学生必修课程。美国有急诊医师进修学院，各省、州卫生当局下设急诊医疗服务办公室，负责计划和组织对危重病、创伤、灾害等突发事故进行急救并提供技术援助，同时负责领导、培训和考核急救工作人员。美国急诊医师实行全科医师制，目前每年有近3万急诊专科医师在全国6000多个急诊室为约1亿急诊患者提供医疗服务。全美国共划分为304个急诊医疗体系行政区，并相互联结成急救网[1]。日本的急救中心可通过电脑和无线电通讯与警察署，消防局，二、三级医疗机构和中心血库进行紧密联系，可随时了解急诊患者应诊的科室是否需要急诊手术及急救医院的空床情况等，以便使急诊患者以最快的速度到达最合适的医院获得治疗。英国有140多个处理急诊的专业医疗机构，英国皇家医学院设置急诊医学专业课程，全国统一呼救电话号码为“999”。急诊室、急救中心实行全科医师制，全面电脑化管理。法国的院前急救工作全由以麻醉医师为主的医师负责，全国统一急救电话号码为“15”，接到呼救电话，由中心值班医师判断病情后决定采用何种类型救护工具到现场抢救。危重患者往往需要配备有现代化监护急救设备的监护型救护车，在现场经医师、护士抢救，患者生命体征稳定后，再护送到合适的医院[2]。我国现代急诊医学的发展不过20多年的历史。1980年10月30日中华人民共和国卫生部（简称卫生部）颁发（80）卫医字第34号文件“关于加强城市急救工作的意见”，1984年6月又颁发了（84）卫医司字第36号文件“关于《医院急诊科（室）建设方案（试行）》的通知”，推动了我国大中城市急诊医疗体系及综合医院急诊科（室）的建立和发展。目前，绝大多数县级以上医院建立了急诊科（室），大医院都建立了重症监护病房（ICU），配备了一定的专业队伍。全国有100多个大中型城市有一定规模的急救中心，统一急救电话号码为“120”。中华急诊医学学会成立于1986年12月。同时国务院学位评定委员会也批准设立急诊医学硕士研究生点，少数医科大学相继成立了急诊医学教研室，将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程[3]。
急诊医学的范畴
一、院前急救
院前急救也称初步急救（firstaid），包括现场急救和途中急救。现场的最初目击者首先给患者进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心（站）呼救，在进行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。现场急救主要依靠具有初步现场急救知识和技能的公民来完成。因此，向广大公众进行急救知识和操作的培训是急诊医务工作者的重要任务之一。院前医疗急救包括急救医疗技师所进行的现场急救和途中救护，是由经过专业训练的人员进行的医疗活动，其目的是维持患者的主要生命体征并尽可能快速平稳地将患者送往医院急诊室[4]。
二、复苏学
复苏学是针对心搏、呼吸骤停的抢救，现代复苏学经过数十年的实践，有了较快的发展，尤其是心、肺、脑复苏技术的改进、普及和规范化，使复苏成功率不断提高。
三、危重病
医学危重病医学作为急诊医学的重要组成部分，其定义是受过专门培训的医护人员在配备有先进监护设备和急救设备的ICU中，对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症（如急性器官损害）进行全面监护及治疗。
四、灾害医学
灾难是突然发生的，在造成生态环境破坏的同时，也使得大批人员受到伤害。如地震常造成多发伤、感染、休克，洪水造成溺水、胃肠道传染病、眼病、皮肤病，火灾造成烧伤、感染、休克，而交通事故（航空、公路、铁路）造成多发伤等。如何有效、迅速组织抢救，减少人员伤亡，防止急性传染病的发生和流行，即研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学叫灾害医学。灾害医学涉及所有临床医学及预防医学[5]。
五、创伤学
创伤是青年人（＜44岁）中的第1位死亡原因。如在美国每年约有14.5万人死于创伤，3倍于此数的人伤残，医疗及各种开支达几千亿美元。在我国目前每年仅交通事故死亡人数就超过10万人。创伤作为造成人民群众生命财产损害的常见重要原因，已越来越受到各国的重视。对创伤后患者死亡高峰的发现和研究促进卫生行政部门在各地建立更多创伤急救中心[6]。
六、毒理学和急性中毒
研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。在美国，每年各州或城市中毒咨询中心可接到近200万个中毒咨询电话，其中约25％的患者去急诊或住院治疗，5万多患者因病情危重而进入ICU。在我国，据估计在城市急诊患者中5％与急性中毒有关，在农村每年10多万人死于农药中毒。随着每年世界上成千上万种各类新化学产品不断出现、各国的工业化加强和环境污染的加重，中毒已成为危害人民健康的一个重要因素，越来越受到重视。如何诊断、治疗和预防急性中毒是这门学科的重要内容，其往往涉及职业病学、毒理学和法医学等多学科内容，是一门新兴的发展迅速的临床学科[7]。
七、急诊医疗
管理学如何组织急救网络，建立有效的现代化急救呼救和通讯系统，研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员等都是急诊医疗管理学的内容。具体包括急诊医疗行政管理、质量管理、信息管理、人力资源管理、急诊医疗培训与教育、急诊医疗经济学等，其中很重要的是对急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。
八、现代EMSS
如上所述，在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，然后用配备急救器械的运输工具将其安全、快速护送到医院急诊室接受进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到ICU或专科病房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗这三部分有机联系起来，以更加有效地抢救急危重症伤病员为目的的系统叫做EMSS[4]（见图1）。EMSS是目前各国研究最多、发展最快的急诊医学领域之一，从急救通讯工具的现代化以及急救中心和各级医院急诊室的电脑化和网络化，到院前多方位、立体（空中）救护，EMSS已发展成为高效、发达的急救医疗系统[8]。
急诊医学作为一门临床专科的特点和不平衡发展
急诊医学专科在全球范围内的发展目标定位于培训正规专业急救队伍和制定专业培训计划。与其他临床专业相比，急诊医学专业就专业知识、操作技能和诊疗指南而言是一门相对新兴的学科，需要凭借多系统交叉、多学科交流融合，是在不断实践中摸索出的一条独特的专科成长之路。我国自20世纪80年代初即成立了急诊医学专业和学科，从时间和专业技术来讲，与世界发达国家特别是欧洲急诊医学专科的差距并不如其他专业领域那样显著，这为我国急诊医学专业的发展并与国际接轨创造了一定的先决条件。然而，不同国家和地区由于地理和人口需求不同，对急诊医学专业的发展要求有很大差别。例如，在欧美等高福利国家，急诊医学专业以不断提高心肺复苏质量、院前急救效率、建立各临床专科间互助“绿色通道”和普及全民急救基本知识和技能为主。这些国家凭借经济优势和财力，致力于将高科技和先进装备运用于团队医疗急救和急救体系的建设[1]。以色列等一些长期处在战争或恐怖活动威胁的中东国家的急诊、急救发展模式侧重于重大创伤立体救护和急性化学中毒的诊治。而对于自然灾害多的地区和国家，急诊医学中的灾害医学分支就显得尤为重要。同时，对于同一国家或地区，时代背景的变化也会影响急诊医学亚专业的发展方向，例如美国的急救知识和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活动影响，比原来更强调防恐方面的急救知识内容[9]。近年来，随着我国综合国力的提高，医疗卫生事业发展与国际水平日趋接近。很多临床专业从落后世界发达国家几十年到已基本达到国际平均水平，甚至有些专业已在国际上处于先进地位。那么，急诊医学如何结合经济发展提升整体医疗水平，创新性地努力建设并走出一条有中国特色的发展之路呢？
我国急诊医学发展面临的挑战及其对策
急诊医学作为医疗和社会保障体系的重要部分，在抢救急危重症患者生命、应对灾害和突发事件中发挥着极为重要的作用。在我国由于各种因素如社会人口的老龄化，人们对健康要求的提高，各种突发事件、灾害和交通事故造成创伤的增多，新生疾病如感染性疾病的产生，更使我国急诊医学的发展面临严峻的挑战。
一、院前急救
如何尽快建立快捷、有效的我国院前急救系统，规范和高质量地运作各地的“120”急救中心已成为卫生行政部门的一项重要、紧迫的工作。虽然我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救初级服务系统和急救网络，人员、通讯、车辆装备得到了一定的充实和改善，一些急救中心的功能已从单纯运输型转变为急救与快速转运为一体的急救医疗型，但由于各地区的经济发展不平衡，院前急救的资源投入存在较大差距，各城市院前急救发展也极不平衡，与发达国家相比存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，还存在急救立法、网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流、灾害应急救援等诸多问题需要探讨和解决。
二、医院急诊科（室）
医院急诊科（室）是EMSS中最重要的中间环节，也是医院内急救的第一线。我国目前一般500张床位以上的医院都建立了急诊科，有固定编制的医师和护士，配备了相应的急诊设施和急救器材，方便了急危重症患者的就诊。总的来说，急诊科的应急能力和急救医疗水平综合反映了一所医院的管理、医疗水平和特色。可喜的是，2009年国家卫生部颁布了《医院急诊科建设规范》，对医院急诊科的设置、仪器配备、人员要求和培训作出较为详细的规定，为我国急诊医学的发展起了催化剂的作用[8]。然而这些年来我国医院急诊科（室）却普遍存在着基础设施陈旧、老化，不能适应现代急诊医疗需要[如严重急性呼吸综合征（SARS）期间国内不少医院急诊室成为疾病传播的场所]，新建急诊科（室）又缺乏国家权威的设计标准和规范，院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好地应对突发公共事件、群体群伤的急救需要，急救专业医护队伍不专、不稳等诸多问题。上海某大医院所做的一项急诊患者流行病学研究显示，目前我国城市大医院急诊科（室）普遍患者众多（特别是老年患者），疾病谱广，涉及各个系统脏器，急诊医护人员的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪费一定的医疗资源来充当夜门诊的角色），需要住院的急诊患者入院困难，不得不在观察室等待一定时间方可住入各相关专科病房。因此必须建立严格的急诊就诊制度（符合急诊的情况才予以就诊），完善社区医师制度，提前分流一部分急诊患者，加强社区一、二级医院力量，帮助三级医院分担一些常见病的患者。要加大对广大普通群众的健康教育，使其认识急诊的真正含义，不要盲目地急诊就医，浪费医疗资源。对于“120”急救系统来说，应根据患者病情的轻重缓急送往不同级别的医院，做到既不浪费医疗资源也不耽误患者病情。在医院内部，要理顺各专科与急诊科的关系，对急诊患者的去向必须建立一条“绿色通道”，由急诊科统筹安排患者，其次，还可以同周围的一、二级医院合作，将一些病情较轻、已经稳定的患者转至那里进一步治疗。充分体现急诊医学“抢救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊”的医疗实践特点。
三、重视急诊的医疗行政管理
急诊的医疗行政管理包括急诊医疗质量管理、人才资源管理、急诊信息管理、急诊医疗经济学、急诊计算机运用等方面。具体如制定急诊范围，急诊医疗各种规章制度（包括首诊负责制、急诊抢救医疗常规、急诊医疗流程和工作程序等），如何保留急诊医师和护士，急诊病例资料管理，急诊患者咨询与投诉管理，急诊医疗事故差错及其防范，急诊科的安全保卫，涉及法律问题的伤病员处理办法，急诊医疗成本与效益，等等。另外，还必须积极开展急诊医学的教学和培训，培养急诊医学专业医师和护士，重视急诊的管理和科研，如进行有关急症病因、发病机制、病程、诊断和治疗的研究，研究如何使急诊患者就诊流程更优化合理，如何提高急诊的质量并做好质量控制[5]。
四、加强医院急诊针对突发事件的应急能力
最近，卫生部专门就加强急诊抢救和提高应急能力向全国医疗机构发出通知，强调必须提高急救中心和医院急诊科对灾情、事故的应急能力和日常急救工作水平。县、区级以上综合医院原则上均应成立突发事件抢救组，由院长或业务副院长、医务处（科）主任、急诊科主任担任正、副组长，进行组织指挥，抢救治疗和后勤保障等，具体负责院内急诊工作的组织、协调并实施一线抢救和分类救治。要认真制订灾害和突发事件院内急诊保障预案，忠实执行“通知及时、各就各位、各司其职、协调合理、及时报告”的伤病员急诊处置抢救原则，在最短时间内启动EMSS，调集医院所有可调动的医疗资源，安全有效、全力以赴地救助伤病员。
五、建立急诊专科医师认证体制，努力培养急诊医学的专业人才和队伍
急诊医学涵盖了广泛的临床医学知识背景和多学科操作技能。急诊服务对象是危、急、重的伤病员。“时间就是生命”，急诊医师通常需要掌握包括创伤复苏、高级心脏生命支持和呼吸道管理以及综合内科专科诊治能力（内科学各专科），例如治疗心脏病发作（心脏科）、管理困难呼吸道（麻醉学）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急诊超声波检查（影像科）、缝合复杂的裂伤（整形外科）以及处理宫外孕（妇产科）等。急诊科医师还需要通晓几乎所有专科领域的常用药物。在美国和加拿大，需要4~5年的时间培养一名急诊专科医师。在美国，目前有近10个急诊医学专科医师和学术组织，包括ACEP、美国儿科急诊医学(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急诊医师协会(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足见急诊医学学科以及急诊专科医师学术生涯在医学界的地位和急诊专科人才培养的重要性。在有些发达国家，急诊医师还根据社会和地区的差异分为家庭急救医师和临床急救中心医师，这样更便于按需培养人才[4]。因此，对从事急诊工作医护人员素质和岗位职责往往有很高的要求。首先应热爱急诊工作，有奉献精神和高度的责任感。其次要有良好的医德和心理素质，能冷静处理各种紧急情况和事件。第三，急诊科医护人员将向全科医护方向发展，实行全科医师、全科护理制。因为急诊服务对象是患急性疾病任何年龄的伤病员，这些急症包括各临床医学学科。通常急诊患者来急诊时首先遇到急诊医护人员，而有些急症，如多脏器功能不全、多发性创伤、急腹症等常涉及多个专科的问题。因此急症患者先由全科急诊医师作紧急诊断处理，有效地组织和实施心肺复苏，维持患者的生命和主要脏器功能，需要专科医师处理的，再由急诊全科医师请专科医师会诊处理。最后，急诊医护人员必须具备扎实的临床技能和专业知识，熟练掌握各种急救技术和各种急救仪器的操作应用。同时要完善急诊专业医师的专业晋升机制，尽快实施急诊医学专业医师准入制，建设和增加急诊医学硕士、博士学位授予点，以培养急诊医学的高级人才。
超声在重症医学的应用范文4
Application of problem-based learning in emergency clinical probation
LI Hong MENG Shuai KONG Xiangyun
Emergency Department， Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Beijing 100029， China
[Abstract] Clinical probation is the turn point from medical theories towards clinical practice for medical students. During clinical probation， practice will increase the integration of theories， improve study interest and develop clinical logical thinking. Once theory is divorced from clinical practice， students will be confused in the diagnosis and treatment， miss the best opportunity of disease control， especially for acute and critical diseases. Cardiovascular diseases are the specialty of Beijing Anzhen Hospital. Emergency department are experienced with rapid diagnosis and treatment of acute chest pain， abdominal pain and dyspnea. In recent years， problem-based learning （PBL） has been widely used in clinical teaching and has obtained favorable effects. PBL is more important in emergency clinical probation. Medical students can improve the ability of systemic analysis of disease and make rapid diagnosis through PBL training. The authors summarize the experiences and understandings of PBL in emergency cases， so as to provide experience and help for the teaching of emergency medicine.
[Key words] Problem-based learning； Clinical probation； Emergency Department
?习是医学生初涉临床、由理论到实践的转折点。学生对临床问题产生兴趣，会有效激发学习积极性，培养临床思维能力，为实际诊治患者打下良好基础。急诊科急危重症患者多，病情复杂，快速诊断和治疗可挽救生命。在见习中，教师对病例以传统方式进行疾病诊治的授教，不利于启发学生进行自主诊治的积极性和主动性。基于问题学习的教学模式（problem-based learning，PBL）是以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的教学模式[1]。近年来笔者在急诊科见习教学中结合急诊科室的特色，积极采用PBL模式，更好地调动了医学生的学习积极性，培养了他们的思维能力。
1 将PBL模式引入医学见习
PBL模式自1969年被引入教学之后，在国内外医学院校中得到了应用与推广[2]。PBL模式打破了传统的以学科为基础的课程教学模式，不再是单一的由老师向学生传授知识、学生被动地接受知识，而是围绕着某个临床具体病例，以5～7人为小组查阅资料、积极思考、分析讨论，最后达成统一的诊疗方案[3]。带教老师的角色是有效的辅导和引导及最终评价[4]。
经过系统的临床学习之后，医学生对疾病有了初步的认识，但是缺乏临床经验，面对真实案例时思路不够系统完善。北京安贞医院具有多年教学经验，教学质量稳步提高，尤其将PBL模式引入见习与实习阶段之后，更好地激发了医学生的学习兴趣，拓展了临床思维，提高了学习质量。在急诊临床见习中，我们将见习医师每7～9名分为一组，对胸痛、腹痛或者呼吸困难病例进行病史采集、体格检查，提出诊断及鉴别诊断意见，然后由学生提出辅助检查申请，带教老师给出相应检查的结果，再由学生拟定下一步诊疗方案，最后进行讨论、分析和讲解。
2 见习病例
2.1 病例1
患者，女，66岁，因活动中胸痛6个月，加重1周伴气短于2016年9月25日就诊。患者半年前于快步走路、上楼时出现胸部正中闷痛，休息可好转。1个月来发作频繁，2周前于当地医院行冠脉造影为右冠脉狭窄70%，给予常规药物治疗。近1周来胸痛仍有发作，伴气短，服用速效救心丸效果不佳。
2.2 病例2
患者，女，36岁，因突发背痛2 h于2016年9月26日就诊。患者2 h前突发剧烈刀割样背痛，不能忍受，伴大汗。急救车送至急诊。血压86/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率120次/min，急性痛苦病容，大汗，意识清楚。既往高血压病史20年，最高200/120 mmHg。5 d前行剖宫产产下1男婴。
2.3 病例3
患者，男，50岁，上腹痛5 h于2016年9月23日就诊。凌晨2：00因上腹烧灼样疼痛而觉醒，伴反酸、烧心、出汗。疼痛逐渐加重，不能忍受。既往高血压病史，血压最高160/110 mmHg，服用硝苯地平控释片。慢性胃炎2年。
3 病例分析要点
3.1 病例1
典型心绞痛症状，2周前行冠脉造影示冠脉70%狭窄。但是患者近1周来胸痛仍有发作伴气短，速效救心丸无效。这点非常重要，即对冠心病的针对性治疗效果差，同时出现气短。应引导学生分析胸痛、气短的其他原因，不能将思维拘囿于冠心病。患者近期曾发生的重要事件为2周前造影，手术是否顺利？术后胸痛是否在短时间内复发？与以前的表现有无不同？什么时候出现的气短？经询问后发现，患者经由右股动脉造影之后，因伤口出血，卧床48 h，伤口一直加压包扎。查体示右下肢肿胀，右腹股沟区大片紫色瘀斑，累及右下腹部皮肤和腰部。临床上，由于各种原因导致患者长期卧床时，活动减少，血流瘀滞，常诱发下肢静脉血栓及肺栓塞，尤其是老年女性患者，缺乏剧烈胸痛、咯血、呼吸困难等典型症状。带教老师应引导学生发现术后出血、压迫止血、连续卧床等危险因素，而不是只着眼于冠心病。当学生提出血管超声和肺动脉CTA或肺灌注-通气扫描的检查申请后，教师给出结果：右下肢血管超声发现右侧小隐静脉、肌间静脉血栓形成，肺动脉CTA示双上肺、左肺舌段栓塞。主要诊断：肺栓塞。
该病例提示学生，不同病因会产生相似症状，而不同病因之间又存在着潜在关联。需要提醒学生确诊之后，在告知病情时要注意方式和技巧。肺栓塞与冠脉造影术后伤口出血、制动有关，用词不当可能导致患方与原手术医院医患纠纷[5]。
3.2 病例2
患者突发剧烈刀割样背痛，伴休克体征。获取简要病史后，应注意学生是否立即关注到剖宫产及高血压病史。简短的病例，知识点却横跨内科、外科及妇产科三科危重症。重症高血压通常需要联合降压治疗才能将血压控制在目标范围内，以降低发生心脑血管并发症和肾病的风险。由于多种降压药物对胎儿存在致畸作用或不利于胎儿发育，因此，为了避免孕妇发生危及生命的子痫、或者降压药物诱发胎儿异常，重症高血压育龄妇女应严格避孕或发现怀孕后立即终止妊娠。妊娠高血压或者高血压患者妊娠，在围生期需高度警惕一个危及生命的疾病：主动脉夹层。追问本例患者可发现，产妇为了避免胎儿受到药物影响，自怀孕就停用降压药物。高度疑诊主动脉夹层，每分钟的延误都可能致死。大动脉CTA示A型主动脉夹层，夹层自升主动脉延伸至髂总动脉。即刻转至心外科手术治疗。
3.3 病例3
腹痛患者需对胸腹部、外科疾病和全身性疾病进行全面鉴别诊断。患者症状逐渐加重，伴反酸、烧心、出汗，有慢性胃炎病史，首先要考虑是否为消化道溃疡及穿孔或者出血，查体、腹部X线检查、大便化验可提供重要线索。此外，患者50岁，凌晨发生疼痛且呈加重，既往高血压病史，不能忽略急性心肌梗死可能。急性心梗常诱发消化道反应甚至应激性溃疡，使得上腹痛的鉴别诊断易于混淆，简单易行的心电图检查可协助确诊。表现为腹痛的急性心梗多为下壁，典型的心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，心肌酶谱异常升高，心脏彩超可见室壁运动异常。鉴别诊断时应快速排查外伤、糖尿病酮症酸中毒、腹腔脏器肿瘤等其他疾病。结合本例患者临床症状、心电图、心脏超声，支持急性下壁心梗。
4 PBL模式在应用过程中的反馈
PBL模式具有传统教学不可比拟的优势[6-7]。PBL教学以学生为主体，教师不再直接传授知识，而是引导启发，学生由被动地接受知识转向主动学习，自主能力全面提升，以事实为依据进行合理的质疑、辨析、推论、评估与反思。学生在诊疗过程中分工协作、查询资料、讨论及自我反思，培养了团结协作能力[8-11]。在提出和解?Q问题的过程中，既激活了学生既有的知识，锻炼了临床技能，又培养了他们独立思考的能力，有利于良好临床思维方式的形成。
PBL模式的特征之一是以小组为单位进行分工合作，各成员从不同方面、不同角度来共同处理复杂的临床问题[12-14]。在传统教学中，学生常依赖于老师传授知识而懈怠于自主思考和解决问题，对临床问题产生的不同想法多会不了了之。PBL教学能激发学生主动提出、解决问题的积极性，理论知识在问题的提出和解决中越来越扎实。因此，PBL模式是培养临床医生的优秀教学方法[15-16]。
PBL教学过程中，带教老师需要丰富的医学知识来应对学生可能提出的问题[17-19]。医学的发展日益细化，不同科室之间分工越来越细，使得我们更倾向于将人体划分为不同的部件交由各个科室进行诊治。虽然这种分工有利于专科疾病的精准诊治，但作为有机整体的患者，更需要得到医师全面的看待，不仅是躯体，还包括精神及心理、社会的需求。带教老师通常为专科高年资医师，带教过程不仅是教授学生，还是全面复习临床医学知识的过程。然而带教教师成长于传统的教学模式下，对PBL教学的优势可能会认识不足，而对学生的思维导向干预过多，限制了学生们的自主性，因此在上岗前需要接受充分的PBL教学培训[20-22]。
5 PBL模式在医学生见习中的应用展望
超声在重症医学的应用范文5
1美国急诊医学教育培训体系
1.1教育过程
美国对急诊医学教育主要有本科教育和毕业后教育2个阶段。医学生经过4年医学院本科教育毕业后，才能进入住院医师培养体系，这是由美国毕业后医学教育委员会（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）认证的［3］。在此之前，需要通过美国医师执照测验（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急诊医学在美国是竞争非常激烈的学科，它是申请难度排名第三的专科，整个住院医师的培训时间大致为3~4年，如能完成住院医师培训后，就可获得专科执业医师协会认证，成为一名能独立执业的主治医师，可以选择教学医院或者社区医院进行执业。另外有一部分医师则可以继续选择专科医师的培训，专科医师的培训是住院医师培训后的亚专科教育，一般为1年或2年，在此期间还能通常同时获得额外的硕士学位（如公共卫生硕士）。
1.2培训项目
为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程［4］，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.3资金保障
专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程
与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目
与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障
与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设
上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
3.4加强人员保障
超声在重症医学的应用范文6
关键词：口腔溃疡；治疗；疗法
中图分类号：R781.5 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-0-02
口腔溃疡就是人们常说的“口疮”，发病一般在口腔粘膜上，大小不一，为圆形或椭圆形，周围充血，有较强烈的疼痛感。
1 口腔溃疡的发病原因
口腔溃疡是口腔的常见疾病，其发病原因复杂，目前医学界尚无统一的认识。
1.1 西医认为口腔溃疡的发病原因
1）病毒感染：部分学者认为口腔溃疡的发病可能是由于疱疹病毒感染引起，在患者发病后服用抗病毒类药物可使病情明显减缓、减轻。但在临床中，大多数患者在单纯的使用抗病毒药物后未能控制口腔溃疡的复发，治愈效果不明显。
2）自身免疫现象：在对口腔溃疡的研究过程中发现，口腔溃疡患者的免疫细胞和非免疫细胞之间的协调功能紊乱，在溃疡增多时抗体效价也会升高，据此推测口腔溃疡的发病与患者的自身免疫有关。通过调节免疫功能治疗口腔溃疡临床应用较多，治疗效果较好。
3）内分泌因素：在临床诊治中，女性患者的发病率明显高过男性患者，而且结合资料得出，女患者在经期前发生口腔溃疡比较常见，在给予黄体酮制剂后症状会好转或消失，因此认为口腔溃疡的发病与内分泌变化有很大的关系。
此外，西医还认为细菌感染、遗传因素、神经因素等也会引起口腔溃疡的发病。
1.2 中医认为口腔溃疡的发病原因
中医认为口腔溃疡的发病与内脏有很大的关系，发病原因可分为以下几种：
1）脾胃积热所致：患者伴有口渴、尿黄、便秘等症状。
2）脾胃虚弱所致：口疮反复发作，伴有气短、舌苔发白等症状
3）脾肾阳虚所致：溃疡面苍白、久治不愈，伴有腰酸、尿频等症状。
此外，还有心肾阴虚、血虚阴亏等原因造成的口腔溃疡。总之，中医认为口腔溃疡的发病与脾胃肾等器官有很大关系。
结合中西医对发病因素的理论，口腔溃疡的发病主要来自肠胃功能紊乱、内分泌失调、病毒感染等因素。发病机制复杂，需要进行更深入的研究，在临床治疗中常以中西医结合治疗为佳。
2 资料和方法
2.1 一般资料
今年9月份门诊患者26例，男患者9例，女患者17例；年龄最小3岁，最大67岁，平均年龄42岁；病程7d～3年，有70%以上的患者为复发性口腔溃疡，病情反反复复，治疗难度较大。
2.2 治疗分析及方法
约80%的口腔溃疡患者发病于口腔粘膜非角化层，口腔溃疡形状规则，圆形或椭圆形呈零星分布，溃疡面周围泛红，发病前2d半有强烈疼痛，随着治疗疼痛感逐渐缓解，一般病程为7～14d，治愈后不会留下疤痕，这类患者主要采用药物治疗。对于溃疡数目较多（十到几十个），溃疡较浅，周围充血、水肿严重，伴有低热、头痛等患者，可先进行肌注控制病情，再结合药物治疗。对于重症溃疡患者，溃疡面积大且深，周围充血、水肿严重，溃疡反复发作可持续数月之久，这类患者的治疗较为棘手，常采用肌注联合药物治疗，必要时进行输液治疗联合药物超声波雾化、局部封闭等治疗。
2.3 治愈标准
治愈：病变部疼痛感消失，溃烂面愈合，不适症状完全消失。
有效：病变部疼痛感减轻、不适症状有效缓解。
无效：疼痛、溃烂等状况无明显的控制，甚至一些症状还在进一步加深。
2.4 治疗结果
在26例患者中，5例7d内治愈，治愈后口腔溃疡短期内无复发；12例14d内治愈，治愈效果良好；7例21d内治愈，治愈过程中溃疡多次反复复发，治愈后患者状况良好；2例治疗后好转。治愈率达到77%，治疗有效率达100%。
3 分析
口腔溃疡的发病快、病理复杂，对于轻度的口腔溃疡患者一般多采用药物治疗。药物治疗分两种，第一种结合溃疡发生的实际情况选择局部用药，进行局部治疗。首先保持口腔卫生，防止溃疡面的扩大和续发。其次对已经发生溃疡的部分采取消炎、止痛治疗，促进溃疡面的愈合。常用药物有口泰、金霉素溶液等含漱剂；冰硼散、珍珠散等散剂；溃疡膏、甘美达凝胶等软膏或药膜；华素片、泰牙奇等口含片，其治疗效果都很好，70%以上的口腔溃疡都能治愈，从临床实例得出，治愈期一般不会超过两个星期。对于重症口腔溃疡患者的局部治疗多采用超声雾化法将药物化为雾粒然后经口吸入，一方面保证了药物的浓度，另一方面使药物的附着更均匀，能更好的起到治疗效果。此外，还可以结合激光、红外线照射等物理疗法进行溃疡的治疗。只是局部用药的效果局限性较大，由于口腔内的特殊环境导致一般的粉剂、染膏等药效不能持久发挥，药物的浓度前后变化也较大，影响了治疗效果。在临床中常会使用一些药膜，减少口腔环境对治疗效果的影响。第二种是进行全身治疗。首先使用免疫调节剂和免疫增强剂调节患者的免疫功能。如左旋咪唑等，可起到了增强细胞免疫力，调节免疫力的效果。又如，注射转移因子也能起到增强免疫力的效果，用于中型口腔溃疡患者的治疗疗效非常好。再如，口服肽咪呱啶酮，也能有效的调节患者的免疫功能，对长期、反复发作的口腔溃疡患者有很好的疗效。此外还有厌氧棒菌菌苗、聚肌胞等也能起到很好的调节免疫功能的效果，起到治疗效果。值得注意的是在用药过程中一定要对药物使用的副作用进行充分的考虑，结合不同患者体质选择最合适的药品。其次，免疫抑制剂的使用，在临床中较少应用，一般对复发性或重症口腔溃疡患者的临床使用较多，常用的有雷公藤、皮质类固醇激素等，对治疗溃疡有一定的疗效，但用药风险较大，用药效果有限，一般不主张使用。再次，使用其他药物进行口腔溃疡治疗，如葡萄糖酸锌、维酶素等，主要是通过补充人体多种维生素、微量元素等达到治疗目的，副作用较小，临床根治效果较差，治愈后复发率较大。此外，在口腔溃疡的用药中，中药主要以排毒清火为主，常用的如清胃散、地黄丸、藿香草酚等，治疗效果也很好。
总之，口腔溃疡是一种复发性很强且比较难以根治的疾病，发病时，疼痛感和不适感影响了患者的饮食和正常生活，严重时导致患者失眠等，致使患者身心疲惫，健康和正常生活受到严重的威胁。据临床经验可见，口腔溃疡的发病机理非常复杂，常见心脾积热、虚火上升等所致，少数与遗传、病菌感染有关，值得注意的是病毒感染所致的口腔溃疡往往发病紧急，伴有连续的发热等症状，如不及时确诊治疗容易引起其他并发症。在治疗中我们要注重辩证施治，针对于不同的发病原因充分考虑、仔细研究，提出最可行的施治方案。在治疗过程中注重中西医合并，充分发挥我国传统医学的优势，尽最大可能缓解患者病情、治愈患者病痛并防止疾病的再次复发。注意向患者传播口腔溃疡的防止方式，减少口腔溃疡的复发几率，尽职尽责做好自己的本职工作。
4 结语
正如人们所认识到的，口腔溃疡不是特别严重的疾病，基本上不会危及患者的生命。但是如果得不到有效的治疗将大大降低患者的生活质量，影响患者的生活水平，特别是复发性口腔溃疡，严重的影响了患者的正常生活、学习和工作，给患者带来了极大的苦恼。因此，我们必须充分认识到口腔溃疡疾病的危害性，及时的采取有效的治疗手段，减少患者所受的病痛折磨，使患者获得早日康复。
参考文献
[1] 程玮，孙应明，丁加根等.左旋咪唑联合中药治疗复发性口腔溃疡[J].现代中西医结合杂志，2012.
