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园艺心理治疗范文1
关键词：新型农村；合作医疗；直报；利；弊
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）31-0090-01
建立新型农村合作医疗制度，是从中国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。自2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断地增加，参合人员也在不断增加，为了减少中间环节，减轻农民负担，农合直报又成了一个新的话题，那么农合直报又存在什么利弊呢？
直报优化了报销程序，降低了办事费用。农村合作医疗的登记、报销程序也很烦琐。直报前新型农村合作医疗的就诊患者，是完全自费后拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销的。病人在住院时要持诊断证明回县卫生局开转诊，等出院后还要准备好所需东西回乡镇卫生院报销，交到卫生院后要再等财政局审批后将补偿款打至银行，从出院报销到最后领到补偿款最少要半年时间，有的村庄离报账中心和银行很远，来回的车费都比较贵。烦琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。自直报以来，患者只要开来转诊单，拿来两证（农合证、身份证）即可出院后直接由医院垫付补偿，极大地缩短了报销时限，减少了中间环节。方便了广大农民群众，大大提高了农民的参合积极性。
减少了人为干预，减少了中间环节，减少了冗余部门的设置，降低了工作人员的劳动强度，统一性强，出现问题的环节少，监督管理到位。降低了管理成本，提高了资金的抗风险能力，也大大方便参合患者选择不同级别的医院就诊。避免了逐级转诊审批带来的不便。而市卫生行政部门和新农合管理机构统一负责监管，也有利于各级医疗机构规范服务行为。 资金流动明确资金流动一共两个环节，个人与医疗机构；医疗机构与资金补偿机构，资金流向透明，操作环节少，进一步提高工作效率。监督到位可时时查阅医疗单位补偿情况，基金发放情况。补偿手续简化：个人到医疗机构就诊，只要出示医疗证就可直接得到补偿，补偿比例、金额由系统自动计算，补偿准确性、合法。个人不必到相应部门进行二次清算，大大减少了个人和部门机构之间的手续审批，做到“即治即补”的原则。
但是新农合直报给患者带来一系列方便的同时，也存在这样或那样的问题，在我们摸索前行的过程中也一一暴露了出来。
首先，医疗费用的控制问题：由于县级合管经办机构在医院管理职能上受限，对医院次均费用居高和可报销率偏低的现象束手无策，因为病人出院直报，造成合管部门对医院的监控力度减小，不能有效地控制医疗费用的快速增长，造成了病人的报销比例提高了，但是病人的负担并没有减轻，而这部分多报的费用都用来支付了医院增长的费用，不能切实地返还到病人的身上。
其次，在接收参合农民住院治疗方面：出现病人入院门槛低，大夫降低收入院门槛，将不符合住院条件的病人收住院，滥做检查，滥用药品，尤其是因为卫生局离医院较远，造成病人信息审核不严，出现冒名顶替患者入院。
那么针对以上存在的问题我们应该如何发扬长处，避免短处呢？首先应该设立专门的新农合管理办公室，配备专人对入院病人进行审核，杜绝冒名顶替的现象，通过对病人在院病历的审核，杜绝了滥做检查，滥用药品情况的发生。每年定时对全院人员进行新农合政策宣传，以达到对新农合的政策全员知晓的目的。通过以上的管理政策，切实规范了医院的医疗行为，维护了医患双方的关系。
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一、新医疗卫生体制下医院财务管理工作要求
随着医疗卫生体制改革步入了深水区，各项改革的不断深化，各项医改方案得到了快速实施。我国专门针对医院财务工作出台了一系列相关制度，在医院财务管理工作中得到了具体运用，医院财务管理工作要求也更加明确。第一，医院财务工作实施中，要对日常各项收入进行合理核算，加强对货币资金，固定资产的日常管理，使各项医疗活动能够顺利进行，并对医疗开支进行合理控制。第二，医院财务管理工作实施中，需要依据医院实际财务状况，对各项财务管理制度及相关内部机制进行调整和完善，提高医院财务管理工作质量，实现各项资金的合理分配及应用。第三，成本控制是医院财务管理工作中需要考量的重点内容，以绩效考核方式，开源节流，精细化管理，使医院内部管理工作得到强化，提高医院管理工作质量及效率。第四，医院财务管理工作中，要对国有资产管理进行科学合理运用和配置，以监督医院各项经济活动，防范该过程中的国有资产的流失和浪费，使财务管理工作更具实效性。医院要依据实际发展情况，提升财务管理工作水平，使各项医疗卫生改革方案得到顺得实施和落实。
二、传统医院财务管理工作弊端
（一）投资规划不合理
医院基础设施建设及设备采购工作过程复杂，涉及到方方面面的利益主体，管理者仅依据医院财务状况，很难对各项经济活动投资回报情况进行科学的考证和必要的分析，使投资过程过于片面和盲目，很容易造成资金浪费现象。有形财产管理过程中，部分医院过度追求设备新颖和精细，追求“高，大，上”，高端设备采购较多，在实际使用过程中效率和效能发挥不够充分，造成部分设备的闲置和资源的浪费。与此同时，设备日常保养及安全维护不科学不合理，仅在故障时，进行维修，造成了浪费，妨碍了设备的正常工作的运行，增加了财务成本。
（二）财务预算制度不科学
很多医院没有认识到编制财务预算的重要性，预算编制不够科学，预算安排不够合理，编制的预算相对比较粗糙简单，导致财务报告缺乏科学依据，也没有事后财务决算和评估报告，影响了所编制预算的可操作性，约束着预算的有序执行，对财务管理工作产生了阻碍。另外，重收入、轻管理，重医疗，轻财务，使医院财务管理对收入结构缺乏完整的分析和研究，仅重视业务收入目标完成情况，导致收入结构不合理。医院财务管理也没有对成本实施有效控制，导致成本核算不及时，不具体，无法形成有效的成本管理和监控机制，也造成了财务预算的编制缺乏可靠的依据。
（三）监督评估机制不完善
当前，我国一些医院财务预算存在形式化现象，财务报表评估环节缺乏，将收支环节作为重点关注内容，对支出把控不严，资产管理把控不严，也没有认识到非货币资金信息的重要性，使医院财务工作缺乏真实性和完整性，无法体现出财务报告的关联性和准确性。同时，财务管理执行过程中，监管不到位，财务不透明现象普遍存在，使得财务监督机制不完善，无法对医院整体收支，预算的有效执行进行有效的评估。
三、新医疗体制下医院财务管理工作改进和创新
（一）切实做好对外投资管理工作
现阶段，很多医院在保证医疗服务有序开展的同时，充分发挥自身资源优势，在资金或技术方面允许的情况下，组建医疗集团，实行一体化建设，实行跨越式发展。医院要重视这种投资行为，集团式和规模化发展使医院获得更大的经济效益和社会效益，为其长远发展奠定良好的?Y金和资源基础。医院要依据自身情况，对各类投资进行分析、判断，对投资风险及回报进行综合评估，切实做好对外投资工作，实现长远稳定发展。
（二）对预算环节加强约束和管理
加强预算管理是医院财务管理工作中的重点内容，也是医院各项业务活动顺利开展的前提和保障。医院要认识到预算管理工作的重要性和必要性，使各项收入更加合理，各项费用支出更加规范，要依据医院实际财务工作状况，强化预算约束，将预算管理工作落实到位。预算外支出和追加额外开支要应采用书面申请形式，集体审批，严格控制。除此之外，重视预算执行过程，实行全过程管理，建立完善的考核考评制度，及时通报考核考评结果，使医院财务预算管理工作更加科学、有效。
（三）构建完整的监督评估机制
新医疗体制下，应认识到医院财务监督工作的重要性，注重财务报表和收支环节评估及监督，对医院财务支出进行严格管理，收集非货币信息，使医院财务管理工作更加完善。依据医院财务管理工作要求，构建完整的监督评估机制，将财务管理监督工作落实到位，使该过程中更加透明，对医院收支状况具备清晰的认识，为后续各项工作开展奠定良好的基础。
（四）注重医院财务绩效考核
在新的医疗卫生体制背景下，医院要依据自身状况，有效规避日常经营中的各类风险及问题，强化财务监督职能，不断提高医院的财务效益。在医院财务核算和财务管理中，实行绩效考核是医院经营现状改善、经营风险防范和经营效益提高的有效对策。对于医院而言，财务绩效考核的重点在于制定针对性的绩效考核指标，要重点考核财务工作人员的专业技能、业务能力等，并以此为依据，促进个人业务的提升，通过制定一系列合理的财务考核指标，使得医院的财务预算得到优化调整，在医院内部构建良好的经济运行环境，使医院的各项经济指标更加量化和细化，提高医院的财务核算工作和财务管理工作水平。
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法律并不能使所有人都平等，但是所有人在法律面前都是平等的，这种平等需要法官来实现。因为法官是正义的使者，是法律弘扬的传播者。政法系统开展的“规范司法行为，促进司法公正”活动，是确保司法质量，提高司法效率，树立司法权威的当务之急，也是必要之举。
我们桃山法院年初制定了以科学发展现为统领，坚持“司法公正、一心为民”的总体工作思路。立案庭作为法院的窗口，是审判工作的第一道关口，肩负审查立案、接待、法律咨询、司法统计、案卷移送等多项繁杂的工作职能。行为是否规范，语言是否严谨，都对法院的形象产生极大的影响。因此我们在以“一心为民”为工作导向，认真谱写着一曲曲无私奉献的人生乐章。
第一章便民服务让八旬老太露出笑容
为了让群众真正享受到优质便捷的服务，我们在立案大厅内设立了便民服务台、咨询台、柜台式立案窗口及接待办公室。便民服务台配有专门的桌、椅、笔、眼镜和纸张等；咨询台有专门法官为当事人答疑；大厅内舒适的休息场所摆放有钦水机、茶杯、报刊等；公共大厅内摆放布置有序涵盖面广的“法制橱窗”等，将立案条件、收费标准、院内各项规章制度、相关法律法规、司法救助条件等公诸于众，彰显了司法的亲和力。
今年四月的一天傍晚，我们正在收拾东西准备下班，这时进来一位衣衫褴褛的老太太，拄着拐杖边走边哭，接待员管颖将老人搀扶着落座后，了解到老人叫赵xx，82岁，家住东胜村，老伴去逝留下三间坯瓦结构的平房，被儿子霸占着，现在把老太太赶出来了。面对此情景，我们立案庭全体人员共同研究决定，天已经快黑了立案来不及，老人又无处可去，还是先把老人送回家里去，找她儿子谈一谈再说吧。我们把这一决定跟老太太说了，但赵老太坚决不同意，坚持让法院立案，说街道、居委会、邻居已经多次调解过了均无效。但我们考虑到天太晚了还是把才人先送回去和她儿子谈谈，实在不行再立案。当我们打车来到老太家里时，她儿子看到三位穿制服的法官和老人一起回来，非常气愤。我们看到这种情况出示了工作证，并且说明了来意，谈话中我们了解到，错并不在儿子一个人身上，老太太还有个女儿，单身带着个孩子生活比较清苦没有房子住，想和老太太一起居住让老主太把儿子赶走，所以经常耸恿老太太和儿子、儿媳吵架，儿子在忍无可忍的情况下才说了老人几句，并没有把老太太撵出去。我们了解了周围的邻居和居委会主任，均证实了老太太儿子所说的话是事实。于是我们说服了老太太找来老太太的女儿，向她讲明了道理并做了大量的思想工作，后来其女儿也表示今后要处理好家庭中的一切关系，善待老人，不再让老太太和儿子、儿媳产生矛盾了。当我们伴着月色往回走时，我内心深处有了很深的感慨，立案庭的工作没有轰轰烈烈的庭审过程，没有威摄加方的惊堂木，更没有百件办案能手的荣誉称号，就用这普普实实的话语，用人间最真挚的感情融化了一颗颗冰冷的心，我们用这最平凡的工作方式也能让八旬老太脸上露出会心的微笑。
第二章绿色通道让几十个农民工安心回家过年
为方便当事人诉讼，立案庭开辟了立案绿色通道，实行电话预约立案、邮政、上门、口头立案等便民措施，当事人的立案审查到正式立案、交费仅需20分钟左右时间，就能从首接诉讼材料的法官手中拿到立案通知书等全部立案手续；对材料不齐全或不属法院受案范围的，接待法官都能为当事人做好相关的解释工作。
今年春节前几天，我早晨上班，刚踏进法院便大门看见立案庭门前的走廊围着三、四十人在议论纷纷，神情看上去非常气愤，当我打开立案大厅的门，这些人蜂拥而进，问我：“这是不是说理的地方，我们的事如果不给个说法就不走了”。面对这些人我感到非常紧张，不知发生了什么事，于是我叫来法警维持秩序，让他们选派一、二个代表说明事情的经过。原来他们是一伙来自河北省某县、桦南县、勃利县自发组织的建筑施工队伍，在桃山九井附县隆朋彩钢厂干活，欠其工资六万余元经多交索要未果。当时临近春节还有六天，而这些农民工又都急着要回家过年，要求先行给付路费钱。我把这种情况向主官院长做了汇报，院领导研究决定由立案庭先负责审查，如符合立案条件立即为他们办理诉讼费缓交手续，并通知业务庭一定要处理好此事。十分钟后，我们办完立案的全部手续，将案卷和当事人一并移送业务庭。嗣后，经了解，业务庭当天就向被告送达了状，通过耐心细致地说服劝导，被告同意先行给付七千五百元，作为这些工人的返城路费，并通知双方当事人春节后上班即可开庭由于我们立案庭和业务庭的共同努力使这些农民工能够安安心心地回家过年了，作为法官，我们也感到安心了。
第三章真情相见让上访者服判息访
在工作中，为让人讲理有门、申诉有路，立案庭推行“热情接待、重在解决”流程管理工作机制，把对进京、进省访和每周二院长接待日的上访案件看得一样重要，对群众来信来访做到了事事有着落、件件有答复，使这项工作赢得了群众的信任和理解。
园艺心理治疗范文4
中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)008-0594-08
边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder,BPD）以前被认为是非常难以治疗的一种障碍，它表现出复杂、多维度的问题，很多对其他障碍有效的方法在治疗BPD时往往效果很慢而且不确定。不过，现在这一情况已经发生了一些改变，BPD更多地被看成是一种“慢性病”，所以并不能期待治疗立刻就会产生很好的效果。在长期追踪的研究中，大约有90%在20多岁被诊断为BPD的病人中年后已不再符合BPD的标准，他们各方面的功能也得到了显著的提高［1］。治疗被看成是加速了自然康复的过程，而且更重要的是，现在有很多事实可以证明：治疗确实能减轻BPD症状、提高BPD病人的生活质量，甚至有时症状能得到迅速的改善，此外病人还可以有一个相对比较理想的愈后［2］。
关于BPD的治疗，现在以心理治疗为主，国外研究得比较多、效果比较好的有辨证行为治疗（DBT）和移情中心疗法（TFP）等［3-4］，也有人尝试用小组治疗和家庭心理教育等其他治疗形式。本人从2003年开始对BPD的治疗进行了新的尝试，主要是运用沙盘游戏治疗的方法对患者的潜意识进行工作，结果也取得了比较令人满意的效果。
关于沙盘游戏这一治疗方法，国际沙游协会的最新定义是：沙盘游戏治疗是一种以荣格心理学原理为基础，由多拉•卡尔夫发展创立的心理治疗方法。沙盘游戏是采用意象的创造性治疗形式，“集中提炼身心的生命能量”（荣格） 在所营造的“自由和保护的空间”（治疗关系）气氛中，把沙子、水和沙具运用在富有创意的意象中，便是沙盘游戏之心理治疗的创造和象征模式。一个系列的各种沙盘意象，反映了沙盘游戏者内心深处意识和无意识之间的沟通与对话，以及由此而激发的治愈过程和人格发展。而关于它的历史、理论、原则、设置和操作等，申荷永教授的《沙盘游戏：理论与实践》［5］一书中有详细的介绍，这里就不再赘述。
虽然国外有些沙盘游戏治疗师对应用这一技术治疗重症人格障碍的态度比较保守，怕激起患者太过强烈的情感，或引起不必要的退行，但实践证明，如果能在深入理解BPD的基础上按照一定的原则来进行分析工作，沙盘是可以有效地帮助BPD患者逐渐消除症状、改善人格状态的（详见华南师范大学2006届李江雪博士论文《边缘型人格障碍的心理分析研究》）。下面本人就详细介绍一例追踪了近两年的BPD个案（2003年9月-2005年7月）的沙盘治疗情况。
1 个案背景资料
该个案为大学三年级学生，性别女，年龄22岁，为保护来访者和叙述方便，我们称之为“G”。G在幼年和青少年时期经历过父母离异、经常遭继母和父亲毒打等很多不幸事件，身体和精神上都遭受了很大的损害。从高中起到大学的这些年，她的身心状况一直都非常不好，不但经常罹患各种疾病，夜里还常常被噩梦惊醒。此外，她的情绪也一直起伏很大，经常体验到强烈的孤独、空虚、痛苦、烦燥和怨恨等感受，并经常难以控制自己的愤怒和冲动行为，经常与人发生激烈的争吵和冲突，事后又后悔和自责，感到活着没有意义，多次想尝试自杀。
由当地综合医院精神科医生根据DSM-Ⅳ的标准诊断如下：边缘型人格障碍（BPD），共病创伤后应激障碍（PTSD）、重度抑郁（MDD）以及其他人格障碍。此外，在治疗中发现G还伴有偏头痛、月经不调、腰椎间盘突出、心律不齐、慢性肠胃炎等多种躯体疾病。生理和心理上都有家族遗传病史。
G的心理治疗断断续续持续了近两年，由于是在校大学生，所以考试、实习、寒暑假期间以及生病请假回家期间都不得不暂时中断治疗，其余的在校时间基本保持了每周治疗一次，每次一个小时的设置，并尽量固定见面的时间和地点。最终累计治疗次数40次，其中初始访谈和最后的评估4次，言语治疗12次，沙盘治疗16次，梦的分析8次。治疗方法以沙盘游戏治疗为主，一般言语治疗和梦的分析为辅，其中言语治疗主要集中在治疗初期的收集资料和建立关系阶段，以及最后的沙盘总结和回顾阶段，梦的分析则根据G的需求灵活穿插在整个治疗之中。由于篇幅所限，这里只介绍沙盘治疗的部分内容给大家。
2 初始印象――巨大创伤阴影的笼罩
2003年9月9日，我第一次见到G，她身材适中，五官端正，但是面容焦燥、愁苦，有着与年龄不相称的苍老感。她风风火火赶来，见到我后就像抓到了一跟救命稻草，从头到尾滔滔不绝地向我哭诉、求助，不断地表达自己绝望的心情，中间还有好几次泣不成语，放声大哭。
她断断续续地讲述了自己以前的一些不幸经历：6岁以前，父母经常吵架、打架，并殃及到她，父亲动不动就打她撒气，母亲也常抱怨她拖累自己，骂她又蠢又笨……6岁以后，父亲在外面忙于事业并有了外遇，从此很少回家，母亲不肯离婚，家里气氛冰冷，但仍平均不到半年就会大闹一次……12岁时，母亲终于同意离婚，后来父亲再婚，她跟母亲住，每月去向父亲要生活费，但每次都会起冲突并挨打，就象琼瑶小说《烟雨蒙蒙》中的情节……15-16岁时，母亲迫于经济压力离开原来住的房子，父亲与后母住进来，母亲气不忿让她留下来，从此她成为母亲报复父亲的工具，开始挑起与后母之间的无数次冲突，每次都被父亲大骂、暴打，但她却越来越倔强偏激，有一次闹到不可收拾，她用刀在手腕上割了很深的一道口子，被邻居送到医院抢救，缝了七针，这件事情之后，她就搬到学校里去住了……
几年来，她几乎每天都生活在以前的创伤阴影中，爱恨纠结，痛不欲生，但仍凭着顽强的毅力考上了大学。最近，她脑海里经常出现的念头就是：拿刀杀死继母！甚至连一系列的杀人过程都已经想得清清楚楚；但同时，她又感到非常恐惧，很怕自己有一天真的会控制不住。大仇不能报，每天一睁眼，她就感到活着没有任何意义，很绝望，想自杀，但又不甘心就这样死去……
3 问题的呈现――分裂与矛盾
一开始，我主要用精神分析、认知治疗和梦的分析等方法对G进行心理疏导，在建立了稳定的治疗关系并取得初步成效之后，治疗开始陷入瓶颈，中间还中断了几个月。所以，在新学年也即第一次见她的一年之后，当她再次来找我时，我决定开始使用沙盘游戏作为主要的治疗方法对她进行深度分析。G的第一个沙盘做的非常得快，我给她介绍完沙盘游戏的规则和程序之后，她立刻起身拿了两个大房子放在沙盘中间，然后是很多的人物、卡通动物、木屋、桥……到她跟我说“可以了”，前后总共只用了5分钟的时间。我问她时间很充分为什么做得这么快，她回答我说：“我不喜欢慢慢腾腾的。”然后就开始向我讲述她的沙盘，边讲边不时地往沙盘中再加进一些人、树、草之类的物件。
“我就是喜欢房子，大大的房子，以前也经常做梦梦到房子……我也喜欢小矮人，感觉他们会保护白雪公主，但我没有拿她（白雪公主），她来了，我会跟她处不好，她不来，他们就会保护我了……”
“我还没有找到自己。”接着她就拿了一个带箩筐的小姑娘放在大房子的门边，并说：“不要这个箩筐。”可是这个箩筐却是不能跟小姑娘分开的。她又拿了绿色的栅栏把房子的三面围起来，形成一个大大的院子，同时把其他人和卡通动物都隔在了外面。
“还应该有花、草。”她自言自语，接着又拿了小松树、小桥放进院子。她还选了一块草坪倒着架在院子的左下角，并说：“它应该有一个阴凉的地方……门在这里，有树荫挡着，安全一点。”本来她还在院子里放了一棵大树，但又很快拿走了，因为“感觉阴森森的，好怕。”
在把沙盘重新充实了以后，我让她静静地看着自己的沙盘，不要说话，看看有什么感受。她看着看着，突然发现小矮人都在栅栏之外，“这怎么跟我玩呢？我好像有点孤单。”接着就要把小矮人拿进院子，可拿了一些人进来之后，她又觉得不舒服，又拿出去一些……如此反复、犹豫不定。我让她先不要急着变动沙盘，再好好体会一下自己的感受。
她看了很久，然后叹了口气，有些凄凉地说：“我喜欢热闹，喜欢大家都围着我……可是为什么我感到这样冷清？我的防备心、怀疑心很重，我不愿让别人靠近我。离得越近，伤害越重……我比别人懦弱，我怕伤害，我觉得我没有能力保护自己……我的妈妈（戴着围裙、拎着水桶的妇女）、爸爸（穿着靴子、抗着麻袋的男人）、妹妹（系着领巾、可爱单纯的女孩）也都在外面，我也不想让他们离我太近，我觉得他们还是不能理解我。没有人能理解我！”
整幅沙盘（见图1）有好多个大大小小的房子、好多个大大小小的桥，还有好多人和卡通动物，看起来热热闹闹，可是沙盘中间的院子却显得冷冷清清，只有一个小姑娘拖着个箩筐孤孤单单地坐在那里，外面的热闹与她无关，而且还与里面的冷清形成了鲜明的对比。这个初始沙盘不但反映出她与别人和外界的隔离与分裂，更在很多细节上反映了她的内心非常缺乏安全感，比如围住院子的栅栏、挡在门口的树篱、有威慑作用的两根大柱子、很多的房子，还有宝塔和亭子等等。此外，整个沙盘还传达出G在无意识里非常渴望沟通的信息，小小的空间里居然放了六座大小不等的桥，虽然这些桥暂时都没有起到连接的作用，但却是未来治愈的一个线索。
虽然这是G的初始沙盘，但并不是G与我的第一次治疗，前面有十次言语治疗的积累，所以沙盘中并没有表现出太多的创伤主题，但分裂和隔离的主题还是比较明显的，还有威胁的主题（女孩身后的两个大大的卡通熊让她很害怕）和潜在的不安全感，以及整个沙盘传达出的这种热闹与冷清、隔离与沟通的矛盾，都是BPD患者的内心世界的典型写照。
两周后G的第二个沙盘（见图2）中，这种分裂、矛盾和缺乏安全感的主题仍然十分的明显，而且跟第一幅相比，好像镜头被拉近了，进入到了房子里面，只是表面的形式有些变化：上次隔离在外的是一些成人、有力量的矮人和卡通熊， 她感到威胁、怕被伤害，这次是没有伤害力的婴儿和温顺的妇女，她仍不能信任、接受她们；太近了感到压抑、喘不上气，太远了又觉得冷清、孤独；希望大家都围着她，但又不能靠近；上次是很多的房子，这次是很多的床，在她自己的那个大床两边还放了两个屏风，床脚放了两盏大油灯，作用类似上次门前的两根大柱子，再次表达了她对安全感的渴望。
第二次的沙盘中还增加了一个新的主题――忽视，整个沙盘有很多的婴儿，但却没有足够的照顾者，表达了“内在儿童”渴望被关注、被照顾的愿望。而且，上次是用一个带着箩筐的小姑娘代表自己（箩筐象征着负担、压力，虽然她说不想要那个箩筐），这次就变成了躺在摇篮里、抓着奶瓶的婴儿了――“退行”得非常厉害。另外还增加了一些活动的元素，向着治疗师的方向奔跑的马群、行驶的汽车――马没有马鞍，车都是敞篷的，象征着她渴望不被压抑、无拘无束，并对治疗师有所期待……
4 人格结构的发展――接纳与试图整合
第三次沙盘开始前G先谈了谈她在生活中的变化：她发现自己“在心情烦燥时总是向别人发气，没事找事、无中生有”，以前没有意识到，总认为是别人跟她过不去，但现在可以马上意识到是自己的问题了；还有以前总想让别人包容自己，总想依靠别人，现在知道自己“要独立、照顾好自己”了；以前她的字典里有很多“应该”、“必须”，现在则“看得淡了”，在慢慢正确定位。所以她最近的人际关系也改善了很多，不再像以前那么紧张和冲突了。“我感觉自己正处在一个重新开始的阶段，在稳步上升”。她高兴地对我说，然后做了下面一个沙盘（见图3）。
和前两次的沙盘相比，这次有非常大的变化：
首先，前两次都是自我和外界分裂、隔离的状态，这次则出现了非常明显的联结、对话主题――沙盘中用人物呈现出三个相连的环。
其次，所选的自我形象发生了很大的变化，以前的“我”是“自哀自怜、孤芳自赏”的小姑娘，现在是“自信、干练”的少女。――其实更可能的是，三个环中的每一个物件都是她，代表着不同“我”的状态：幼稚的本我、弱小的自我和强大的超我，三者虽然相连，但还没有完全协调、整合起来。
再次，前两次她十分突出和强调自己的位置与领地，结果反而显得孤单，这次把自己放在一个角落里了，却感到“很和谐”。
此外，这次的沙盘还表现出她意识“容器”的扩大，包容性增加了许多，以前她讨厌、看不惯的人现在都可以接纳了，比如那些成熟、世故的男男女女，一对手拉手、眼对眼的米老鼠，以及不理解她、伤害过她的“妈妈”、“爸爸”。而且，这次“妈妈”、“爸爸”所处的位置可以对视了，第一次沙盘中他们“根本不往一块看，谁都不理谁”。
最后，这次的沙盘还露出了蓝色的底面――象征着大海，初次呈现出“深入”的主题。在后面的沙盘中，同样的“海”和“山”又出现了一次，而且跟这次惊人地相似，仿佛是从一个模子里套出来。Kay Bradway曾经说过：“（沙盘中）一些情境反复出现，或仅仅只有很小的变化，这些情境就会扮演很重要的角色。”那么，这片山海相连的场景对G来说，应该是太长久、太深刻的记忆，并且和很深的心理创伤相连吧。事实上也是如此，G后来有谈到她以前在家乡经常一个人坐在大海边痛哭，有愤怒，有怨恨，有委屈，也有无奈……
大约将近两个月后，G的第六次沙盘中（见图4），弗洛依德人格理论中提到的“本我、自我和超我”又一次象征性地出现了，并改变了原来三连环的结构形式。这次我们可以清晰地看到她的“自我”成长了，不再是以前“弱的婴儿”了，力量也加强了，还结合了以前“本我”（几个小矮人）和“超我”（代表她父母的人物形象等）的一部分内容。而且，“自我”的功能也扩大了，不再仅仅是“本我”和“超我”的连接，还在人格结构中占据了主导的地位，企图掌控“本我”和“超我”。
我问她这次的感觉如何，她说：“很好啊。白雪公主在领导，我现在可以在旁边比较愉快地接受她的领导。”她这次用带博士帽的小女孩（在白雪公主的左边）来代表自己。我问她是否还记得第一次的沙盘，那时她没有拿白雪公主因为怕小矮人都围着公主而不理她，她笑了，说：“是啊，不过我现在不怕了。”
这次的沙盘中还多了一些新的元素，都集中在沙盘下方靠近她自己坐的位置，有水果、手机和真实的动物等，说明她的现实感加强了，渴望得到外界的滋养和沟通。另外，还有一个细节，她这次终于把“爸爸”和“妈妈”放在一起了，虽然在放的时候有一点犹豫，但最后还是放了。
在G的第七次沙盘中，变化更为明显，用各种人物形象组成了大圈里面套一个不太规则的小圈和一个半圈的图案（见图5）。这一次，象征着“自我”的大圈把部分的“本我”和“超我”都统统围起来了，试图接纳和整合它们。但这时的“自我”圈力量还不均匀，左边又出现了婴儿，是比较薄弱的环节。圈中的“本我”和“超我”也显得有点别别扭扭，不那么协调，她说她现在还不想把它们都围成一个圈，我问她围成一个圈对她意味着什么，她说：“缺乏自由、受束缚，没有临时放纵、逃离的通道……如果不围死，就可以在需要的时候一个人悄悄地逃离……”
G在做这次沙盘之前谈到自己有“两个我”，一个是积极向上的自我，一个是破坏性的自我，她以前总是用前者压抑、压制后者，后来则是恳求后者“请你不要出来啊”，还是要牺牲后者，这在她的梦中也多次体现。用荣格的理论来理解的话，“两个我”的问题其实就是如何处理人格面具和阴影之间的关系的问题，一味的压制阴影固然不行，恳求它让它不要表现恐怕也不是长久之计，而学会接纳阴影，让二者对话，甚至成为朋友和睦相处，则是人格成长中非常重要的一部分。G现在已经开始逐渐明白这一点并已经尝试接纳和整合自己人格中的各个部分了。
事实上从第三次沙盘开始，G的心灵就逐渐发生了神奇的变化，自我的力量开始显现和逐渐加强，整个人格也开始变得接纳和趋向整合。
5 改变前的准备――从喧嚣归于平静
经过一个寒假，新学期后G的心态开始发生了明显的变化。她的第十次沙盘呈现出来的“世界”与以前的非常不同，沙盘开始空下来，只用了很少的物件，仅有的一些几乎都分布在沙盘对角线的左上边（见图6）：中间是一个小孩（大头婴儿），旁边是拿着羽毛扇的诸葛亮，后面是一棵椰子树、一艘小船（现在还在沙上），诸葛亮的左下边对着三个和尚和一个小矮人，左上边是一块草地，上面有路灯和小松鼠。这些物件看起来零零散散的，似乎彼此之间没有什么关联。
接下来的三次沙盘跟第十次有些大同小异，都比较空，物件都是在对角线的左上边。沙盘空下来了，说明心灵也腾出空间了，抛弃很多旧的东西，这应该是成长必须经历的一个过程，只有空间腾出来了，未来新的东西才有可能加入。
跟以前相比，G还有一个很大的变化，就是在完成沙盘后她开始谈论得比较少了，多数的时候都只是静静地看着自己的沙盘。“好像没什么可说的了，就这样看着就好。”她说。
她的生活在这个阶段发生了很多事，又面临着找工作、写论文、毕业的压力，很忙、很乱，但是她说自己的内心却开始平静下来了，并开始学着自己分析自己。“当遇到困难、挫折时，只要想到有你在，我的心里就很踏实。”一次治疗结束时她对我说。
到了两个月后的第十四次和第十五次的沙盘，整个“世界”开始变得更空、更静了，完全是自己的空间，甚至连一个人也没有了，但小船却开始出现在水上，逐渐可以航行了（见图7、图8）。
“我只是想一个人静静。”第十四次沙盘完成后她说，又指着右上角一片小小的模糊不清的水域上的一艘小船说：“这艘小船简单、小、安静，但暂时还进退两难。”
在第十五次的沙盘中，连自己也不在了，右边出现了一大片长条形的水域，非常醒目，完成后，G还特意用手仔细地把“水面”弄干净，让它看起来更加清晰，而小船终于航行在水面上了，虽然，目前看起来还不知道方向……“我会好好整顿一下，然后再出发。”她说。
跟以前的沙盘相比，这两次的沙盘还有一个比较明显的变化，那就是只出现一个房子了，而以前经常是两个房子（第一次沙盘中更多）。“我希望一个是熟悉的，另一个是可以放松的……我不能在一个地方呆得太久，不然很快就会厌烦……但是现在，我有一个房子就够了。”她这样说道，说明现在她的内心开始稳定下来了，安全感也增强了很多。
这个阶段G的沙盘跟以前比有了很大的不同，她说那是因为她的心态发生了改变，跟以前不同了，她开始能忍受并逐渐喜欢一人独处，开始讨厌“小孩圈”、“卡通动物圈”，觉得它们太幼稚了，但还不想进入“成人圈”，所以，很多时候宁愿一个人呆着。还有，她说在以前她总是把自己放在中间，希望别人都围着自己，现在则不那么自我中心了，能认识到自己只是“芸芸众生中的一员”；以前她总是缺乏安全感，要拿很多很多的物件，把沙盘放得很满很满，现在则不那么“贪心”了，沙盘也就空了下来。
她在此期间多次对我表达了感谢，说她以前的梦都是黑洞洞的，很压抑，现在的梦则越来越清晰了，并且不恐怖了；虽然最近经历了很多挫折（比如丢掉了一份很好的工作、感情一直没着落、考研失败），但心态很好，不再自我中心，也不再怨天尤人了。“我会好好整顿一下，然后再出发。”她说。
6 新的征程――联结与流动
由于面临毕业，事情又多又杂，G有一个月没来治疗了。临离校前，她来做了她的第十六个沙盘，也即最后一个沙盘（见图9），她说自己很怀念那些小东西（沙具）。
她先是拿了一对结婚的新人放在沙盘中间，然后在他们前边放上白雪公主和一个可爱的手里拿着礼物的蓝精灵，接着在旁边放了一幢蓝墙白顶的房子。然后，她开始在沙盘的左上角堆“山”，在右上角造“海”，并逐渐扩大海面到几乎覆盖了整个沙盘的右边，同时把在右边挖出的沙子运到左边的山上去。当海和山都造完后，她又用手指从海向山的方向划出一条“河道”，并在河上架起了一座沟通两岸的大桥。接着，她在海面上放了一艘前面出现过的绿色的小船，后来又在小船旁边放了一艘大一些的没出现过的木船，还在海边种了一些美丽的椰子树；在山的后坡铺上大片的绿色灌木丛，前坡种了一棵翠绿的松树，然后选了四匹拉车的白马放在山脚下，马头朝向后山的灌木丛。最后她又回头布置她的“家”，在房子旁加了一个沙发，还有一个小床，在房前的空地上放了一辆蓝绿色的小汽车。后来她又找来两个小蘑菇种在山坡的松树下。
整个沙盘完成了，她觉得比较满意，说中间的白雪公主是她，蓝精灵在给公主献礼、讨好公主，还说那个新娘是理想中的自己，希望自己有一天也能幸福地披上婚纱。
这次的沙盘跟上一阶段的相比，内容又充实起来了，并用满了整个空间，但又不像最初阶段的沙盘那样充满了分裂、矛盾性和不安全感，而是呈现出一个非常幸福、美丽、和谐又静谧的世外桃园的画面。沙盘中出现了很多积极的治愈主题，比如联结、流动、深入、对话、成双和仪式等，具体由山与海的连接、桥的沟通、船的结伴航行、车的开动、海面的扩大、公主与精灵的互动、结婚等细节场景体现出来，而在最初的沙盘中经常表现出来的分裂、隔离、威胁、限制、忽视等创伤主题，则统统不见了。而且这次，她用白雪公主代表自己，也是一个非常大的变化，虽然在以前的沙盘中，白雪公主出现过很多次，但都是她嫉妒、羡慕的对象，现在则可以在象征层面上“成为她自己”了。此外，沙盘中汽车和两艘小船的方向都是朝向我的（我通常坐在沙盘的右边），除了移情的意义，也许还暗含着她希望以我为前进的目标，希望有一天也能“成为治疗师”的潜在愿望。最后，马匹钻入后山坡的灌木丛，象征着能量流回潜意识，除了暗示我们之间心理分析治疗的暂时结束，也留下了未来可以继续工作的一个线索。
由于毕业手续已办好，她不得不离开广州了，我们的治疗也不得不暂时结束了，好在她现在已经有了从经验中学习和自我反省、自我分析的能力，沙盘最后呈现出的天地也很宽广，预示着她将会有一个美好的未来。
“就要走了，以后没有拐杖了，我不知道自己会怎么样。”她有点哽咽，说很怀念在广州的一切。“我相信你可以靠自己的力量越来越好，人格的完善不是一天两天而是一生要做的事……”我最后对她说。
7 疗效评估
为了研究的需要，在治疗前、治疗中和治疗后，我都用SCL-90和PDQ4+这两份心理量表对G进行了测量评估。
在SCL-90的测试结果中，治疗前G的总均分和所有分量表的得分都远远超过国内常模的最高值；治疗中G的得分除了敌对、偏执和其他三项变化不大外，其余各项都有所下降，尤其是躯体化、抑郁和恐怖三项下降得最快，到达了常模最高值的界限，不过其他各项仍高于常模最高值；治疗后G所有分量表的得分都低于常模均值，回归到正常水平（见图10）。可见，通过以沙盘为主的心理分析治疗，G在SCL-90上的得分变化非常大，说明她的各项神经症状均得到了很好的缓解，甚至到最后已基本消失。
在PDQ4+的测试结果中，治疗前G在十二项分量表上的得分均超过正常的临界分值，其中边缘型、强迫型、表演型、依赖型、被动攻击型和抑郁型六项的得分还达到了满分；治疗中G的各项得分均有所下降，其中自恋型、依赖型和型三项下降得最快，但除分裂型外，其他各项仍高于临界分值；治疗后G的各项得分又有所变化，除分裂性和分裂型有所上升，及偏执型、表演型和自恋型不变外，其余七项都又有所下降，而且边缘型、依赖型、被动攻击型和抑郁型四项已降到低于临界分值（见图11）。可见，通过以沙盘为主的心理分析治疗，G在PDQ4+上的得分变化也比较大，说明她的各项人格问题也得到了较好的改善，甚至有些到最后已得到基本解决。
此外，经临床精神科医生评估，G在治疗后均不再符合治疗前下的边缘型人格障碍、创伤后应激障碍、重度抑郁等诊断。G以前的一些躯体疾病也都有不同程度的好转。
为了更好地了解G的治疗效果的持续情况，在治疗完成半年后，我用DIB-R（边缘型人格障碍诊断性访谈修订版）对G进行了一次长达两个多小时的电话访谈。结果发现，在边缘型人格的四个核心症状（情感、认知、冲动行为模式及人际关系）方面，G都有所改变，尤其是情感和冲动行为两个方面变化非常大。
G自我的感觉和评价也非常的积极：比如觉得自己不再像以前那么敏感和冲动了；心态上改变了很多，不再自我中心、怨天尤人；遇到事情开始能够自我反省、从自己身上找原因，还开始能够从别人身上学习、从经验中学习；内心开始平静下来了，能够一个人独处，能够忍受孤独和寂寞，不再感到空虚和无意义了；笑的次数多了，而且现在的笑是从心里往外发出的，不像以前只是在喉咙里，同时哭的次数减少了，而且哭的性质和内容也不同了，以前是伤心、绝望的哭，现在则更多的是感恩的哭；跟别人能够和平相处了，可以尊重他人了，不再像以前那样总是与人发生争吵或冷战；对自己也宽容了，能够逐渐学会接纳自己不好的地方，做事量力而行，不再像以前那样苛求和拼命了，开始学会享受生活。
8 关于疗效的思考和治疗原则的总结
对BPD这样的重症个案进行沙盘治疗一定要小心谨慎，关系的建立和情绪的处理至关重要，所以不宜在治疗初期就使用沙盘。反思G的治疗过程，也不都是一帆风顺的，中间也有过阻抗、反复和倒退（这与BPD的病理特点也有关），但由于我们关系建立得比较稳固，所以总的趋势还是向好的方向发展，最终也取得了比较理想的疗效。此外，对BPD患者进行以沙盘游戏为主的心理分析治疗，除了要遵守沙盘游戏治疗的五个基本工作原则（无意识水平的工作、象征性的分析原理、游戏的治疗意义、共情的治愈作用和感应性的转化机制）［5］之外，考虑到BPD患者内心的独特性，本人认为在治疗中还需要特别强调以下三个方面的内容：一是针对患者内心超敏感、极度缺乏安全感和对人的基本信任的特点，更要注意给予患者充分的安全感和自由，以及无条件的爱与支持；二是针对患者极不稳定的内心特点，要求治疗师能主动地和患者保持良好并稳定的治疗关系，严格遵守设置，由于患者情绪容易激动，在治疗前还要注意让患者先平静下来再开始沙盘过程，并及时处理治疗过程中发生的阻抗、负移情以及治疗师的反移情；三是当分裂或奇异呈现在患者的沙盘中出现时，治疗师要给予患者充分的时间去感受和处理矛盾的双方或分裂的各个部分，然后引导对方逐渐接纳并整合对立或分裂的各个方面。这三点特别强调的原则，甚至可能是用沙盘治疗BPD成败的关键。
志谢：感谢导师申荷永教授的指导！
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园艺心理治疗范文5
[关键词]呋塞米；依那普利；慢性肺源性心脏病心力衰竭
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0044-03
[Abstract]Objective To study the clinical effect of Furosemide combined with Enalapril treating heart failure due to chronic pulmonary heart disease.Methods 92 patients with heart failure due to chronic pulmonary heart disease treated by our hospital from May 2014 to May 2016 were selected and they were randomly divided into control group and treatment group，and each group had 46 cases.Control group was treated by Enalapril，while treatment group was treated by Furosemide combined with Enalapril.The improvement degree of related biochemical index level before and after treatment，drug treatment effect，disappear time of heart failure symptom，total time of drug treatment for heart disease and related adverse reaction during treatment between two groups was compared respectively.Results The improvement degree of related biochemical index level before and after treatment in treatment group were obvious larger than those in control group and disappear time of heart failure symptom and total time of drug treatment for heart disease in treatment group were obviously shorter than those in control group，and drug treatment effect in treatment group was obviously better than that of control group （P0.05）.Conclusion Furosemide combined with Enalapril treating heart failure due to chronic pulmonary heart disease has a very obvious clinical effect.
[Key words]Furosemide；Enalapril；Heart failure due to chronic pulmonary heart disease
肺源性心脏病发病的主要原因是长期处于缺氧状态下导致人体的肺部血管出现异常收缩或痉挛，在该状态出现的早期阶段右心室尚能够进行一定的代偿，随着病情的进一步进展，肺动脉压水平处于持续性升高状态，远远超过了右心室的实际代偿能力，出现失代偿，右心排血量明显下降，右心室在收缩末期残留血量明显增加，导致右心室扩大和功能衰竭等[1-3]。本研究探讨呋塞米联合依那普利治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年5月～2016年5月我院收治的慢性肺源性心脏病心力衰竭患者92例，随机分为对照组和治疗组，每组46例。对照组患者心脏病史1～17年，平均（5.6±1.2）年；男27例，女19例；年龄52～87岁，平均（64.9±8.5）岁；心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级15例，Ⅳ级13例。治疗组患者心脏病史1～14年，平均（5.1±1.4）年；男30例，女16例；患者年龄54～85岁，平均（64.6±8.2）岁；心功能Ⅱ级21例，心功能Ⅲ级14例，心功能Ⅳ级11例。两组患者的上述相关指标比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组：口服依那普利（扬子江药业集团，批号：15020206），每次10 mg，2次/d，计划治疗7～14 d；治疗组：口服依那普利，每次10 mg，2次/d，口服或静脉注射呋塞米（上海禾丰制药有限公司，批号：3416023），每次20 mg，2次/d，计划治疗7～14 d。
1.3观察指标
两组治疗前后的相关生化指标[红细胞分布宽度（RDW）；脑尿钠肽（BNP）]水平的改善幅度、药物治疗效果、心力衰竭症状消失时间、心脏病药物治疗总时间、用药期间出现的相关不良反应等。
1.4治疗效果评价方法
显效：用药后心悸、呼吸困y、气促等各项心力衰竭症状表现明显减少甚至消失，心脏功能的提高程度达到或超过2级；有效：用药后心悸、呼吸困难、气促等各项心力衰竭症状表现部分消除或有所减轻，心脏功能的提高程度达到1级；无效：用药后心悸、呼吸困难、气促等各项心力衰竭症状表现没有任何变化，甚至病情加重或患者死亡，心脏功能没有任何提高表现[4]。
1.5统计学处理
数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组治疗前后相关生化指标水平改善幅度的比较
治疗组治疗前后相关生化指标水平的改善幅度明显大于对照组，组间差异有统计学意义（P
2.2两组心力衰竭症状消失时间、心脏病药物治疗总时间的比较
对照组中有33例患者治疗后（9.72±3.24）d心力衰竭症状彻底消失，该组药物治疗计划共实施（15.79±3.64）d；治疗组有42例患者治疗后（6.10±1.63）d心力衰竭症状彻底消失，该组药物治疗计划共实施（12.26±2.43）d，组间差异有统计学意义（P
2.3两组治疗效果的比较
对照组患者的总有效率为71.7%，治疗组为91.3%，组间差异有统计学意义（P
2.4两组用药相关不良反应情况的比较
对照组患者治疗期间有7例出现头晕、恶心、呕吐等不良反应，治疗组出现8例头晕、恶心、呕吐等不良反应，组间差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
慢性肺源性心脏病发病的主要原因是肺气肿等慢性阻塞性肺疾病导致患者的右心负荷水平明显加重。老年人属于该类疾病的高发人群，老年患者对外界不良刺激的抵抗力呈明显下降趋势，导致该疾病的病程普遍较长，且通常情况下患者还会伴随出现原因不明的呼吸困难、咳痰等症状。慢性肺源性心脏病患者体内大多存在电解质状态，二氧化碳分压水平明显上升，从而导致低氧血症，有头痛、呼吸减弱等症状，如果治疗方法不当，或病情在治疗后反复发作，继发出现心力衰竭的可能性就会明显加大，对患者的生活质量造成严重不良影响，因此及时诊断及有效治疗对于慢性肺源性心脏病心力衰竭而言显得至关重要。
呋塞米属于目前临床上最常用的一种治疗心力衰竭的药物，该药物作用于患者后可以通过排水排钠等多种方式，使患者的右心室负荷明显减轻，其淤血症状程度得到有效控制，水肿在短时间内消除，从而提高治疗效果[5-8]。近年来，有研究显示，呋塞米在应用过程中往往会导致患者出现痰液黏稠、气道阻塞、咳痰困难、利尿过度等不良现象，甚至有时还会导致血容量不足，低钾、低钠等水电解质紊乱，血液黏度异常增高，洋地黄中毒，心律失常等，使患者的病情进一步加重[9-11]。静脉持续性给药可使血液黏度降低，有效防止水电解质紊乱，主要是由于患者的肾小管腔内存在持续稳定浓度的药物，能够保持持续性利尿作用，且给药剂量相对较小，能够在最大程度上保证用药安全[12]。依那普利是临床上较常用的血管紧张素转换酶抑制剂类药物之一，该药物主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可明显降低心脏前后负荷，有效逆转心室肥厚病理学状态，在心室重构的预防和缓解方面均具有极其重要的作用。此外，依那普利还可有效保护血管内皮细胞，使血管的舒张性在短时间内得以恢复，使处于增厚、硬化、狭窄的小动脉能够尽快恢复至正常状态[13-16]。将上述两种药物联合治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭，可达到取长补短的效果，发挥积极的协同作用，不仅可提高治疗效果，还可有效减少不良反应。本研究结果显示，治疗组的总有效率为91.3%，明显高于对照组的71.7%（P
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园艺心理治疗范文6
【关键词】 ABO溶血病； 新生儿； 黄疸
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.12.059 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）12-0107-02
【Abstract】 Objective：To discuss the effective treatment of the neonatal ABO hemolysis disease in county-level hospital on the premise of medical safety.Method：The clinical data of 62 cases with neonatal ABO hemolysis disease were analyzed in our hospital.Result：62 cases of neonatal ABO hemolysis disease were early diagnosed.After 12-24 h active and comprehensive treatment in county-level hospital，the bilirubin of all children were significantly decreased and transferred to another hospital for exchange transfusion was not needed.Moreover，after 1-3 months，death，kernicterus or obvious sequelae were not occurred.Conclusion：Under the condition of county-level hospital，the early diagnosis and active comprehensive treatment of the neonatal ABO hemolysis disease are the key to avoid bilirubin encephalopathy and other serious sequelae.
【Key words】 ABO hemolytic disease； Neonatal； Jaundice
First-author’s address：Ningguo People’s Hospital，Ningguo 242300，China
新生儿溶血病是由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血病，人类有15种以上在遗传上各自独立的血型系统，抗原性强的几个血型系统易产生抗体，如ABO血型系统和Rh血型系统，ABO溶血较多见，占85.3%，Rh溶血病少见，占14.6%。ABO血型不合溶血病是新生儿常见多发病，好发于母亲血型为O型，婴儿血型为A型或B型时。主要临床表现包括病理性黄疸和高胆红素血症，病情严重者可继发胆红素脑病，并导致听觉障碍、脑瘫甚至智力低下等后遗症，严重影响患儿的生长发育及家庭生活质量[1]。在县级医院，因条件有限，多数不能开展换血治疗，因此对母婴ABO血型不合的新生儿应重点监护，做到早期诊断及积极的综合治疗，能有效避免患儿出现死亡及严重后遗症[2]。本研究选取笔者所在医院2015年2月-2016年8月收治的62例ABO溶血病新生儿进行了临床分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
现对笔者所在t院2015年2月-2016年8月收治的经母子血型、血清学检查并确诊的新生儿ABO溶血病患儿62例进行回顾性分析。62例患儿均来自笔者所在医院新生儿科。男25例（40.3%），女37例（59.7%）；入院日龄72 h 14例；第一胎（胎次包含母亲流产次数在内）38例（61.3%），第二胎及以上24例（38.7%）；入院时相应日龄胆红素达到换血治疗标准或光疗失败换血治疗标准的患儿5例（8.1%）；A型血患儿38例（61.3%），B型血24例（38.7%）；所有母亲均为O型血。
入选标准：（1）根据新生儿黄疸出现的时间、程度，母亲血型为O型，患儿血型为A型或B型，所有患儿均接受血清学检耍主要包括：直接抗人球蛋白试验，血清游离抗体检测及红细胞释放抗体检测，母儿血清学溶血三项检查符合第四版《实用新生儿学》新生儿ABO溶血病诊断标准[3]。且新生儿合并黄疸表现、血清学检查提示直接抗人球蛋白试验阳性或红细胞抗体释放检测阳性[4]。（2）对于入院时相应日龄胆红素达到换血治疗标准或光疗失败换血治疗标准的患儿，告知笔者所在医院无换血治疗条件，监护人签署知情同意书，不转院换血治疗，自愿在笔者所在医院治疗。（3）患儿首诊及治疗均于笔者所在医院完成。
1.2 方法
62例病例根据患儿情况，行以下选择性治疗，（1）加强新生儿护理，适时更换，保持皮肤清洁干燥；（2）对有感染指征的进行抗感染处理；（3）蓝光照射：根据黄疸程度，行单面或双面间断蓝光治疗，每次8～12 h，每日1～2次，经皮胆红素测定降至8 mg/dl后即可暂停蓝光照射24 h，如皮肤黄染反跳至轻度以上可再次照射，治疗中注意补液[5]；（4）肝酶诱导剂：如苯巴比妥5 mg/（kg・d），分2～3次口服，或尼可刹米口服（3次/d，总量100 mg/kg）；（5）及时进行三大常规及肝功、肝胆B超等检查；（6）其他治疗：加强母乳喂养、减少肝肠循环（口服思密达、培菲康等）、口服中成药退黄（茵桅黄口服液等）、适量补液、补充热卡、碱化尿液（如碳酸氢钠）纠正酸中毒等，并予以对症支持治疗[6]；（7）如果患儿达到了高胆红素水平的，则建议立即给予白蛋白治疗，避免患儿出现胆红素脑病。一旦经笔者所在医院检巳氛镂ABO溶血病，建议对其给予大剂量的丙种球蛋白进行治疗，剂量为每次1 g/kg，1～2次/d，给药方式为静脉滴注[7]。
2 结果
所有入选患儿经积极综合治疗12～24 h，其中7例（11.3%）患儿同时接受了白蛋白及静脉丙种球蛋白治疗，21例（33.9%）患儿仅接受静脉丙种球蛋白治疗，余下34例（54.8%）患儿则给予间断蓝光照射、口服肝酶诱导剂、茵桅黄口服液等相关治疗。经上述综合治疗12～24 h，复查血清胆红素，所有患儿胆红素均明显下降（平均较治疗前下降约3～6 mg/dl），即使是5例入院时相应日龄胆红素达到换血治疗标准或光疗失败换血治疗标准的患儿，经治疗后胆红素也迅速下降（因该院无换血条件，为保证医疗安全，综合治疗8～10 h胆红素水平无明显下降者或相应日龄胆红素仍达到换血治疗标准或光疗失败换血治疗标准的患儿仍建议转上级医院进行换血疗法），所有患儿无1例死亡或发生急性胆红素脑病，无1例转外院换血治疗。所有患儿随访1～3个月，无1例患儿死亡或发生核黄疸，均无明显后遗症发生。
3 讨论
新生儿ABO溶血病的发生机制在于母亲与新生儿血型的差异引发的同族免疫性溶血反应，是导致新生儿TBIL升高、出现黄疸的主要因素之一，约占新生儿溶血病的85%以上[8]。ABO溶血主要发生于母亲为O型血，胎儿为A型或B型，A型较B型多。新生儿ABO血型不合溶血病是新生儿常见多发病，也较易诊断，但是因为现在很多县级医院条件有限，甚至无专门的新生儿科，所以ABO血型不合溶血病不能早期诊断、及时治疗，造成胆红素脑病的病例也并不少见[9]。因此在基层医院，对于可能发生ABO溶血病的母亲，首先是在孕期要早期测定抗A抗B效价，生后积极做好黄疸的监测[10]。目前，经皮测黄是作为高胆红素血症筛查的重要方法，此方法简单易行，无创伤，适于在基层医院推广使用，对于经皮测黄高危患儿应及时进行血清胆红素复核，达到光疗干预标准的及时入院明确诊断及早期综合治疗。新生儿ABO溶血病患儿的临床表现差异大，可表现为无症状、重度黄疸、新生儿胆红素脑病、严重贫血甚至休克，轻症患儿发病隐匿，早期容易与新生儿生理性黄疸混淆，重症患儿则黄疸进展迅速，伴有明显贫血，因此新生儿ABO 溶血的主要危害在于高胆红素血症及溶血性贫血，因此治疗目的在于积极处理迅速进展的黄疸，减少红细胞破坏，防止急性胆红素脑病的发生，并同时注意纠正贫血及由此引起的组织供氧不足和心功能不全等。虽然对于重度的ABO溶血病患儿，换血治疗可直接去除致敏红细胞、置换抗体、减少红细胞的破坏，是最有效的方法，但换血需要组合血源，且费用较高，技术操作难度及术中、术后监护要求较高，并有电解质紊乱、空气栓塞、血栓、心脏骤停、感染等高危并发症可能，部分家长对治疗不理解、不接受，因此在基层医院开展受到明显限制。因而县级医院ABO溶血病的治疗仍应以光疗为主的综合治疗，光疗使间接胆红素的亲水基团暴露，发生同种异构体改变，转变为水溶性而排出体外，因而直接起着退黄作用[11]。一般光疗24 h可使胆红素下降约30%，使换血的病例大为减少[12-13] 。但对Rh溶血病，因大多黄疸出现早，进展极快，黄疸程度高，则仍主张换血疗法[14-16]。
综上所述，在县级医院，只要对可能发生新生儿ABO溶血病的高危人群，孕期进行关注，产后积极进行黄疸监测，早期诊断，积极予以光疗为主的综合治疗，即使是对相应日龄胆红素达到换血治疗标准或光疗失败换血治疗标准的患儿，同样可以避免或减少严重后遗症的发生，取得很好的临床效果。
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