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全麻呼吸道梗阻最常见原因范文1
关键词：全身；麻醉；并发症
全身麻醉简称为全麻，是指给患者静脉注射或从呼吸道吸入物，使患者达到痛觉消失、可逆性意识丧失的效果，以方便实施手术等操作。血液内药物浓度决定了物对中枢神经系统抑制的程度，还可以调节和控制。这种抑制方式是完全可逆的，当这些药物成分从体内排出或被代谢后，患者的各种反射与神志逐渐恢复。但其偶尔伴随着一些并发症现象，特别是误吸和反流现象的发生率较高，发生率较高的人群为小儿患者、产科患者、老年患者，这些并发症现象处理不当时还可能发生急性呼吸道梗阻。恢复期间如果没有严格的血压监控也有可能引发循环系统等的并发症，常见又心律、血压等方面的并发症，严重者甚至出现中枢神经功能障碍、心肌缺血等器官灌注不足体征。麻醉恢复期机体处于一种较弱的状态，此时患者容易出现多种并发症，如果治疗护理不当，后果严重。
一，临床资料及并发症发生的情况
（1）临床资料对入院治疗的262例采取全身麻醉的患者进行恢复期并发症的临床及护理资料进行研究，其中男性患者共145例，女性患者共177例。其中手术时间小于两小时的160例，大于两小时的102例。年龄在9-69岁之间，分布较均匀。急诊手术为125例，择期手术的病例为137。
（2）并发症发生情况对全院262例采用全身麻醉的患者术后麻醉恢复其进行分析和总结得出，262例患者中的并发症情况主要出现在呼吸系统、循环系统、神经系统与消化系统。其中呼吸系统占39例，占总病例的14.89%，循环系统占129例，占总病例的49.23%，神经系统占40例，占总病例的15.26%。消化系统为54例，占总病例的20.61%。对各系统出现并发症现象进行比较可以看出循环系统占最高比例。
二，常见并发症及其原因
（1）呼吸系统并发症
全身麻醉术后恢复期呼吸系统出现的并发症主要有高碳酸血症与低氧血症，在小儿及老年人人群中较为常见，但其原因却是多种多样的。上呼吸道梗阻常见原因为喉头水肿、口腔分泌物或异物、舌后坠等引起的机械性梗阻。喉头水肿常因为气管插管刺激喉头或牵拉所引起。患者临床表现主要为呼吸困难，完全性梗阻者临床表现为鼻翼呈三凹征煽动。不全梗阻者临床表现为鼾声与呼吸困难；下呼吸道梗阻的原因有导管斜面过长而贴于气管壁、气管导管扭折、呕吐物或分泌物误吸入后阻塞支气管及气管。症状轻者肺部能听到啰音，但重者则表现为潮气量降低，缺氧，呼吸困难，发绀，气道阻力增高，血压降低和心率增快，甚至危及生命。
（2）神经系统并发症
全身麻醉术后恢复期神经系统并发症主要有苏醒延迟和躁动。发生苏醒延迟并发症的原因最常见的是镇静药物和物的残余作用，术前合并肝肾功能障碍及手术中或手术后一段时间内脑灌注的减少也是导致麻醉恢复期苏醒延迟的原因之一，水电解质紊乱、低血糖等为苏醒延迟的一些代谢原因。躁动的主要是吸入或静脉注射的影响，及手术后的一些疼痛、导尿管、气管导管等不良刺激，心理制动、应激不当也可导致患者术后麻醉恢复期躁动。
（3）循环系统并发症
循环系统并发症为最常见的并发症，主要为心律异常、低血压和高血压。术后高血压的发生主要跟缺氧、疼痛、容量负荷过高或拔管期间强烈刺激有关。由于老年人体质差、年龄大，常伴随心脑肺等多种疾病而使得麻醉恢复期高血压以老年人居多。手术及麻醉刺激承受力有限，也使得易出现心律失常及高血压等循环系统并发症。术后再出血易致低血容量，则是低血压的最常见原因，术后镇痛泵的应用也是导致恢复期间低血压的发生的原因之一。
三，并发症护理对策
（1）呼吸系统并发症护理对策
在麻醉恢复期应适当采取呼吸机辅助通气来减轻低氧血症。对于血管或呼吸道残留凶肌松剂而引起的呼吸肌无力现象进而导致的低氧血症，可调整呼吸机通气模式及参数，同时可用阿托晶拈抗肌及新斯的明松剂以促进患者恢复肌力。麻醉恢复期间应及时吸痰以清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止气管导管移位或脱出，并及时进行必要的血气分析，对高碳酸血症患者可通过加大呼吸幅度、加快呼吸频率等方法来使二氧化碳排出体外；对因胸腔积液、积血、气胸所引起的肺不张，可做胸腔闭式引流，促进压缩肺泡的扩张，以改善肺的通气功能，进而减轻高碳酸血症。
（2）神经系统并发症护理对策
加强术前对患者的探视、沟通，使患者有一定的心理准备，减轻患者对手术和麻醉的恐惧与不解，即对术中术后一些可能发生的突发或常见情况及对应的治疗措施向患者做个大致说明。并应采取可靠的制动措施并及时撤走气管导管，而对一些通过护理不能治疗的中重度躁动患者可采用一定量镇痛剂或镇静剂治疗，但应及时清理气道及口腔分泌物，确保呼吸通畅。患者为老年人时，建议高流量吸氧，以降低呼吸强度，进而缓解心脏负担。密切监测动脉血气、电解质、血糖等，快速定位苏醒延迟的原因，以对症下药和护理。不佳、疼痛、气管导管不良刺激、尿潴留等引起的躁动，可通过诱导小便、调整或给予一定止痛剂。当去除所有可能的产生躁动的因素后躁动仍未消除则可采取适量的催眠药，并密切监测患者的生命体征。
（3）循环系统并发症护理对策
对于老年患者在全身麻醉恢复期应密切监测心电及血压，控制好输液速度，吸痰拔管动作应尽量轻柔，维护循环的稳定；在呼吸肌及其肌力恢复良好的情况下，确保在一定镇静深度时拔管，最大限度的减轻循环系统的一些不良反应；同时需加强对呼吸道的管理，防止上或下呼吸道梗阻而导致缺氧；术后镇痛管理及处理疼痛等管理也需加强。麻醉恢复期还应严监测患者伤口引流及血压情况，以便及时输液输血、补充血容量，必要时还可应用多巴胺或麻黄碱等一些升压药物，术前还可采用阿托品等药物抑制汗腺的分泌。
全麻呼吸道梗阻最常见原因范文2
【关键词】 全麻苏醒期;躁动;护理
在全麻开颅手术后患者意识尚未完全清醒，又处于开颅术后观察期，是病情变化，麻醉后重要生理功能全面恢复的重要时期。手术结束后数小时内，麻醉作用并未终止，各种保护反射尚未恢复，易发生呼吸、循环系统等并发症[1]。手术对中枢神经系统的干扰、颅内原发病灶以及相关因素刺激影响均可引出继发性病理改变，对意识造成影响，全麻患者术后清醒前烦躁是全麻最常见的并发症，而此种表现对于开颅手术的患者都会造成一定的危险性。本文通过对98例昏迷患者在其复苏期间出现烦躁的原因进行分析，提供相应的护理对策，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
2006年1月至2009 年5月武汉市中心医院神经外科行开颅手术患者98例，在复苏期均发生烦躁。其中男68 例，女30 例，年龄16～76 岁，平均44 岁。重型颅脑外伤术后34 例，脑血管病术后48 例，脑肿瘤术后16例。
2 原因分析
躁动是意识障碍的一种表现，在疾病进展中是一种中继状态，当患者原来处于昏迷向清楚发展或原来是清楚向昏迷发展，都可能出现躁动的表现，引起苏醒期躁动的原因是多方面的[2]。发生躁动的患者，表现为兴奋，高度烦躁，强烈挣扎，企图拔除气管导管、输液管、胃管和伤口的引流管，心率增快，血压升高等。待患者完全清醒后随访，大部分患者对躁动时发生的事情无记忆，只有小部分患者记起躁动时发生的片断。症状的轻重演变往往提示病情的好转与恶化[3]。
2.1 颅内因素 常见于脑出血、脑外伤、脑组织受损、神经调节紊乱。绝大多数患者行为自控能力丧失，在昏迷期过渡到清醒期或发生继发性颅内出血、脑水肿、脑疝等颅内压增高，容易出现烦躁，继之躁动不安，躁动的持续时间及程度因患者的体质不同而有差别。本组颅内疾病因素32例，占33%。
2.2 各种有害刺激是引起躁动的最常见的原因 如气管导管，疼痛，留置导尿管，留置胃管，各种引流管的刺激。本组有害刺激25例，占25%。
2.3 麻醉作用 全身麻醉药作用于中枢，但对中枢的抑制程度不一，因此恢复时间也不一样。在某些情况下，患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响患者对感觉的反应和处理，这种功能完整性的缺失可以表现为多种形式。如一些药物的副作用已被证实，术前应用东莨菪碱可致术后定向力障碍及躁动不安，术前使用阿托品可致术后谵妄[4]。吸入麻醉剂如七氟醚对气管的刺激作用，及全麻引起呼吸道分泌物增多，气道不畅通;麻醉药残余作用可导致患者严重的焦虑和躁动，发生原因可能是呼吸功能尚未完全恢复，患者烦躁，误以为是由于气管导管引起的，如果此时拔除气管导管，患者会更加烦躁，出现无力咳嗽，舌后坠，呼吸道不全梗阻，是SpO2 下降，出现高碳酸血症。可出现剧烈的不协调运动，并有明显定向障碍;静脉麻醉药如德普利麻、万可松、米达唑伦、芬太尼等麻醉剂，都有可能引起术后精神症状。临床经验显示静脉麻醉药大多在术后一天内代谢，但老年患者及手术时间较长者易发，多在术后1~2天发生，可持续3~7天。本组麻醉因素19例，占20%。
2.4 颅内压增高 是引起患者烦躁各因素中最危险的一个，处理不及时可形成脑疝，危及患者生命。颅内压增高是由于术前或术后继发性脑出血或脑水肿形成所致。患者表现为躁动不安，身体和四肢不停地扭动或抽动，呕吐频繁。本组颅内压增高16例，占16%。
2.5 其他 另外与其年龄、性格、心理压力过大，文化程度及社会背景密切相关。本组因素6例(6%)。
3 护理措施
3.1 确保患者安全 当手术结束患者由手术室送回病区重症监护室，病房接患者护士需与麻醉师、手术室护士及医生一起将患者平行托起平稳过床，同时要注意保护气管插管、输液管、引流管、尿管。胃管等，防止各类管道脱落、扭曲等意外情况的发生。术后患者在复苏期间，病情千变万化，必须严密观察，加强安全管理，如使用约束带、床栏等保护措施，对烦躁患者及时查找原因，有时同一患者引起烦躁的原因也有多种。同时观察患者四肢血液循环，确保患者无擦伤，使患者安全渡过复苏期。
3.2 密切观察病情变化 患者术后回病区监护室时麻醉未醒，意识、自主呼吸尚未恢复，带气管插管接呼吸复苏器，需辅助呼吸，要立即将已经准备好的呼吸机与气管插管连接，并观察患者胸廓起伏情况，听麻醉师和手术室护士交待患者术中情况并做好详细记录，监测生命体征，同时注意观察意识、瞳孔及肢体的变化，做好头部引流管、胃管、尿管的清洁消毒处理，翻身搬运时防止扭曲、受压、脱落，观察各引流管引流液的颜色、性状和量并做好记录。气管切开患者，要做好内套管清洁消毒，局部敷料保持干燥清洁。发现异常，及时报告医生处理。
3.3 适当使用镇静剂 连接静脉镇痛泵，内加止痛镇静药物，使患者在无痛睡眠状态下平稳渡过全麻后的烦躁期。患者突然烦躁应查找原因，是管道刺激，还是患者的病情变化所致，对烦躁异常且病状异常的患者及时复查CT 作出综合分析，对症处理。对患者病情稳定，可适当使用镇静剂或止疼剂。防止患者烦躁加速脑细胞耗氧量，加重脑水肿或继发脑出血，使用镇静药期间应密切观察病情变化情况。
3.4 正确使用约束物 严格遵循烦躁患者的约束制度，约束带应采用棉织物制作，不同的部位有不同的长度与宽度，接触皮肤部位应附有衬垫。约束松紧以能伸入两指为宜，并定时(1 h为宜)松解1次，每次10 nin。严格交接班，密切观察约束处皮肤状况及约束远端血液循环情况，冬天可戴无指手套，以防着凉，并将身上导管固定于双手触及不到的地方，以免患者自行拔除。患者睡后应及时予以解除，并加强看护，做好记录。向家属做好解释工作，告知其意义及必要性，取的家属配合及理解。
3.5 控制术后高血压 高血压是神经外科手术患者在麻醉苏醒期最常见的并发症。对术后麻醉苏醒期患者进行血压监测，当血压超过基础血压25% ～30%、血压≥160/100 mm Hg时，遵医嘱给予降压药物尼莫地平50 mg静脉注射，持续静脉输注降压药，根据患者的血压，用微量泵随时调节降压药的流量，将血压控制在理想范围，预防高血压引起的术野出血和脑水肿等。
3.6 注意保温 因术中暴露太久或大量输液、输血，全麻后患者多伴有体温过低，有的出现寒战[5]。而寒战可使机体的代谢率显著升高，增加机体的耗氧量，从而加重心肺负荷。因此，术后注意观察患者的体温变化，患者体温过低，应及时用热水袋进行保温，热水袋的温度不超过50 ℃，并用热水袋套或毛巾包好，避免与皮肤直接接触，防止烫伤。调节室温，增加盖被，减少对流引起的热量散失，至体温恢复正常，寒战停止。
3.7 撤离呼吸机和拔除气管插管护理 患者术后麻醉未醒、自主呼吸未恢复，带气管插管用呼吸机辅助呼吸。当患者麻醉清醒、自主呼吸恢复，呼吸平顺，监测血氧饱和度>95%，有良好的吞咽和咳嗽反射时，报告当班医生，遵医嘱撤离呼吸机，给予氧气吸入。在撤离呼吸机的过程中，密切注意患者的呼吸频率、节律，同时监测心率、血压及血氧饱和度。撤机后患者自主呼吸1 h，并可根据指令睁眼、握手，有呕吐、吞咽反射，通知医生拔除气管插管，拔管后首先嘱患者咳嗽排痰，咳嗽反射弱时，及时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。采用早拔管技术，患者在一定麻醉深度拔管，拔管前吸净患者口腔内及气管内的分泌物，观察潮气量达到8 ml/kg 拔管，拔管前保持呼吸道畅通，为患者的康复创造良好的条件。
3.8 心理护理 患者麻醉清醒时，在病区重症监护室，没有家属陪伴，感到孤独、恐惧，护士应及时主动与患者交谈，告诉患者手术顺利结束，现在已经回到监护室，气管插管造成的不适和疼痛只是暂时的，拔除气管插管后疼痛会逐渐缓解，使患者心中有数、安心休息和配合治疗。主动询问患者有何需要，及时给予满足，从精神、行动上给予患者鼓励和支持。
3.9 术后颅内出血的观察 术后出血的原因很多，呼吸道不畅、二氧化碳蓄积、躁动不安、用力挣扎等均可引起颅内压骤然增高，也可造成出血[6]。由于颅脑手术术野表面有颅骨覆盖使得术后出血观察困难，术后出血量较大的，若未能及时发现，随着出血量逐渐增多颅内压将增高，甚至导致脑疝形成。因此，开颅术后应严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，呼吸道分泌物多的及时给予吸除，躁动不安的不能强行按压，必要时遵医嘱给予镇静剂，一旦发现患者有颅内出血的征象，应立即报告医生，复查头部CT，同时做好再次手术的准备。
3.10 伤口及引流管的观察 注意观察伤口敷料有无渗血，包扎是否完好，伤口渗血、渗液多的，要及时报告医生，检查伤口并更换敷料。各种引流管要妥善固定好，注意引流袋的高度，避免受压、扭曲、打折，保持引流通畅，给患者翻身时要注意避免牵拉引流管，以免引流管脱出。观察引流液的色量，并准确记录。发现引流不畅或引流液颜色、量异常时，要及时报告医生处理。
全麻开颅术后苏醒期有一定的危险性，在护理过程中，应针对患者可能出现的术后高血压、体温过低、呼吸道梗阻、颅内出血及孤独、恐惧心理等，采取有效的预防和护理措施，使术后患者能够平稳安全的苏醒恢复。因此，应对患者的病情严密观察和认真分析，确定原因后及时做出相应护理对策，提高救治成功率。
参考文献
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全麻呼吸道梗阻最常见原因范文3
【关键词】重型颅脑损伤；呼吸道；肺部感染；气管插管、切开；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0163-01
颅脑损伤是神经外科常见的疾病，原因大多有由高处坠落、楼梯滑跌、打架，或由于自行车、机动车辆的交通事故而受伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。
1、临床资料
一般资料 本组92例，男59例，女33例，平均44岁；GCS评分3～5分25例，6～8分43例；均给予重症监护，给予氧气吸入2～4L/min。患者中度昏迷至深昏迷，单侧瞳孔散大42例，双侧瞳孔散大13例。头颅CT表现：脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内血肿、颅骨骨折。
2、护理体会
2.1 基础护理 ①室温18～20℃，湿度60%～70%为宜。定时通风换气，保持室内空气新鲜。②：去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐引起窒息，避免舌后坠。③清除口鼻分泌物，每天2次口腔护理，预防和减少口腔细菌滋生。④每1～2 h翻身叩背1次，每4 h做1次肢体被动运动和按摩，每次20min，防止肌肉萎缩和关节挛缩。⑤超声雾化吸入α糜蛋白酶、庆大霉素及地塞米松。每天4～6次，每次15 min。⑥加强尿管和会阴护理，用0.05%碘伏消毒尿道口，每天2次，膀胱冲洗每天2次，尿袋每天更换1次，留置尿管时间长者1～2周更换导尿管1次。
2.2 保持呼吸道通畅 意识障碍者容易发生误咽、误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起的呼吸道梗阻。必须及时清理咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，痰黏稠不易咳出者给予雾化吸入，每6h 1次，可加用α-糜蛋白酶1支、庆大霉素8万u、地塞米松5mg，驱动雾化时，氧流量调至每分钟6～8L。舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。
2.3 气管插管的护理 患者常因喉咽分泌物、舌后坠致呼吸道不畅，应将患者头偏向一侧，清除口咽部分泌物，给予大流量氧气吸入（4～6 L/min），必要时行气管插管。气管插管可保证吸痰效果，有利于患者的呼吸。如果患者呼吸微弱应及时行气管切开，以减少呼吸道阻力，清除呼吸道死腔。
2.4 气管切开术后的护理 ①保持适宜的温湿度，空气新鲜及流通；②局麻者取半卧位，全麻未完全清醒者去枕平卧，头偏向一侧，清醒6小时后改为半卧位。给氧，心电监护，吸痰。手术当日不宜过多的变换以免套管脱出；③对小儿、精神病及全麻者应约束双手，防止抓脱套管；④保持套管通畅，给予翻身拍背、吸痰、雾化吸入等措施，每日消毒内套管至少3次，套管内滴入1%的碘化钾稀释痰液，鼓励患者早日下床活动，防止肺部并发症发生；⑤规察呼吸变化，如有烦躁不安，口唇发绀，应及时检查处理；⑥术后第二天调节套管系带松紧，以系带与皮肤间能插一指为宜；⑦保持伤口敷料清洁干燥，观察并发症，如伤口出血、皮下气肿、感染等；⑧拔管前先行堵管，堵管后严密观察病人呼吸情况，如堵管48小时后无呼吸困难可拔管。拔管后继续观察1-2天；⑨病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气管切开或气管插管等急救器械，以备万一。
2.5 吸痰 吸痰时应严格无菌操作，吸痰管一次性使用，尽可能减少感染的机会；吸痰前先用无菌生理盐水试吸，检查导管是否通畅。吸痰方法：①确定通畅后关闭导管近端，使其消除负压，快速进入气管内，插入10～15 cm。松开导管近端，恢复负压，边旋转边退出。插入气管时不做吸引，切忌做上下抽吸，损伤气管黏膜。②每次插入只吸引1～2次，注意每次吸痰时间不得超过15 s，保持吸引负压低于120 mmHg。需要进行多次吸痰者，两次间隔期间应吸氧或连接呼吸机待血氧饱和度回升后再进行吸引。③为预防吸痰导致的低氧血症和组织低氧，吸痰前后应给予充分吸氧5 min。吸痰时动作要轻柔，减轻呼吸道黏膜的损伤，同时要注意痰液的性质和量，注意观察患者有无发绀和呼吸困难等症状。
2.6 吸氧及呼吸机应用 颅脑损伤患者必须保证有效供氧，及时清除口腔、鼻腔及气管内分泌物。可采取面罩，气管插管和气管切开气管套管内给氧。根据患者的血氧饱和度调整氧气流量，氧气导管要深置，以防止导管滑出影响氧疗效果。应用呼吸机辅助呼吸的患者，应保持呼吸机在正常工作状态，调整好各项参数。
全麻呼吸道梗阻最常见原因范文4
[中图分类号] R767.4[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-065-01
双侧声带麻痹由双侧喉返神经不全麻痹引起,表现为喉梗阻,轻者因呼吸困难不能从事体力劳动,睡眠时出现明显喉喘鸣,影响日常生活及工作,严重者可引起窒息,危及生命。导致双侧喉返神经常见原因有甲状腺手术、颈部外伤、感染等。目前常见的手术方法有支撑喉镜下CO2激光治疗、喉裂开单侧声带、杓状软骨部分切除术等。其中较为成熟并在各大医院广泛应用的是支撑喉镜下激光治疗,但因需添置激光设备而不能在基层医院开展,喉裂开单侧声带、杓状软骨部分切除术无需添置设备,可帮助基层医院治疗此类患者。我科于2008-06-2010-01采用喉裂开单侧声带、杓状软骨部分切除术治疗双侧声带麻痹2例,效果肯定,现报告如下。
1资料与方法
2例患者,其中1例为女,64岁,主诉“吸入性呼吸困难10月,加重10天”。体检:平常活动时吸入性呼吸困难,吸入性喘鸣,三凹征(-),口唇无发绀,双声带活动受限,双声带充血,表面光滑,声门裂窄。未见明显肿物(图1)。另一例为男,37岁,主诉“吸入性呼吸困难2月”。体检:平常活动时吸入性呼吸困难,吸入性喘鸣,三凹征(-),口唇无发绀,颈前正中见陈旧性气管造口疤痕,已闭合,并见一长约10cm的陈旧性横行手术疤痕。喉部外观无异常,无压痛,喉摩擦感存在,双声带活动受限,双声带充血,表面光滑,声门裂窄。未见明显肿物(图2)。两例均为甲状腺手术所致。术后出现喉梗阻,突发加重就诊,2例患者均无明显声嘶,入院时喉镜检查发现双侧声带位于正中位,外展受限(图1)。由于患者入院时均为I度喉梗阻,故于术中同时行气管切开术,经气管切开处插入气管插管施以全身麻醉,手术选择声带较水肿一侧,取平卧位,肩垫高,头后仰固定,常规消毒铺巾。1%利多卡因10毫升加1‰肾上腺素2滴于颈前正中浸润麻醉。颈前正中环状软骨下、胸骨柄上纵行切口切开皮肤、皮下,从白线正中锐性分离达气管前,呈倒“U”形切开气管前壁,缝合固定于皮肤切口下缘,置入气管插管,固定。气静复合全麻下,取颈前正中舌骨水平至环状软骨上纵行切口,切开皮肤、皮下组织(颈阔肌),沿中线分离带状肌暴露甲状软骨、环甲膜,切开环甲膜,于甲状软骨正中裂开甲状软骨板,切除一侧部分声带 (中后部)及部分杓状软骨。对位缝合于声带创面。甲状软骨对位缝合关闭喉腔。颈前带状肌缝合,切口分两层间断缝合。更换气管插管为金属气管套管(直径10mm),切口加压包扎。术后给予抗生素及营养支持治疗。
2结果
术后均1次拔管成功,拔管时间分别为15d和23d;术后未留置胃管,均可自口进食,无呛咳;术后喉喘鸣消失,但有声嘶。均随访24个月无呼吸困难,喉镜检查一侧声带、杓状软骨部分切除后杓状软骨间切迹宽达5 mm (图3、图4)。
图1术前双侧声带麻痹(女,64岁患者);
图2术前双侧声带麻痹(男,37岁患者);
图3、图4喉裂开一侧声带、杓状软骨部分切除术后1个月
3讨论
双侧喉返神经麻痹是指双侧喉返神经损害引起其所支配的喉内肌瘫痪,声带运动障碍,可分为完全性和不完全性麻痹。其中完全性麻痹发声无力,易误吸,因双侧声带固定于旁正中位,不能外展及内收,故无呼吸困难;不完全性麻痹可内收,故发声好,但因不能外展,故出现明显呼吸困难,后果严重,其原因有甲状腺手术、颈部外伤、感染[1]及不明原因的“特发性”声带麻痹等,也可因多种原因共同作用使病情加重。双侧喉返神经麻痹经保守治疗6个月以上无效者需采用手术方法。目前常见的手术方法有支撑喉镜下CO2激光治疗、喉裂开单侧声带、杓状软骨部分切除术等。自1984年Ossoff首次报道应用CO2激光行杓状软骨切除术以来国内有大量文献报道在支撑喉镜下各种激光行杓状软骨切除[2-3]或声带切除术[4],具有创伤小、出血少、操作简便、术中即可估计呼吸道大小等优点[3],但因需购买昂贵的激光设备,适合大医院开展。喉裂开单侧声带、杓状软骨部分切除术是较传统的手术方法,效果是较肯定的,不需添置激光设备,适合基层医院开展。术后声嘶和拔管失败是本方法最常见的并发症,解除呼吸困难与保留良好发声功能是相互制约的,术中确保杓状软骨间切迹宽达4～5 mm是关键,少于3 mm不能拔管,超过6 mm易出现声嘶,力求在解除呼吸困难前提下保持患者良好发声。术中需注意不要过多切除声带及杓状软骨,声带创面要尽量对位缝合。喉裂开单侧声带、杓状软骨部分切除术因安全性高、操作简便、疗效肯定、所需器械少、患者恢复快,在基层医院能得到推广。
参考文献
[1] STEELE N P, MYSSIOREK D. West nile virus in-duced vocal fold paralysis[J]. Laryngoscope,2006,116:494-496.
[2]关中,郑亿庆,许耀东,等.Nd :YAP激光杓状软骨切除术治疗双侧声带外展麻痹[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2006, 14(6): 376-378.
全麻呼吸道梗阻最常见原因范文5
[中图分类号]R541，6+3
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-191-02
高原围手术期急性肺水肿属内科急症，现将我院近期诊疗的3例围手术期肺水肿，结合查阅了近10年来国内外报道围手术期肺水肿的相关文献总结分析如下：
1病例资料
1.1病例1
患者1，女，40岁，来自平原。因“停经52 d，腹痛1h”入院。查体：T 38.3℃，P 110 bpm，R 25 bpm，BP 70／40 mmHg，四肢厥冷，贫血貌，口唇发绀，双肺(一)，心率110次／min，律齐无杂音。全腹柔韧感，右下腹压痛。移动性浊音(+)，B超提示：右附区不均质回声，腹盆腔积液。后穹隆穿刺有不凝血。尿HCG(+)。
诊断：异位妊娠破裂、失血性休克、失血性贫血。
立即剖腹探查+右侧输卵管切除。腹腔内有游离血液及血块约2 500ml。术中诊断：右侧输卵管峡部妊娠破裂型。行右侧输卵管切除术。术前补液500ml／0.5 h。术中输液4 300ml，输液速度1 700 ml／h。其中前2 h内补液中使用胶体液1 000 ml，手术结束时，Sp02：70％，双肺满布湿音，CT检查示肺水肿。诊断围手术期肺水肿。予吸氧(无创呼吸机辅助通气)、强心、利尿、抗休克等治疗。病情好转出院。
1.2病例2
患者2，女,28岁，来自平原，既往体健。因“停经43d,腹痛5h”入院。查体：HR128次／min，BP 80／50mmHg，R21次／min，双肺(一)，心率128次／min，律齐无杂音。全腹柔韧感，右下腹压痛。移动性浊音(+)，B超提示：右附区不均质回声，腹盆腔积液。后穹隆穿刺有不凝血。尿HCG(+)。
诊断：异位妊娠破裂、失血性休克、失血性贫血。
立即手术剖腹探查+右侧输卵管切除。手术历时2 h。术前补液1 000ml/h。术中输液3 500m1，相当于1 750ml／h。手术结束时：SpO2 77％，双肺满布湿音，CT检查示肺水肿。诊断围手术期肺水肿。予吸氧(无创呼吸机辅助通气)、强心、利尿、抗休克等治疗。病情好转出院。
1.3病例3
患者3，来自平原，女，30岁，既往体健，因停经10个月入院。孕妇平素月经规律，孕期体健，因预产期到，就诊收住。胎监提示CST频繁出现晚期减速，考虑头盆不称，胎儿宫内状况不良。立即行剖宫产结束分娩。术中输液3 600 ml，相当于1 800 ml／h。手术结束时发现Sp02：72％，双肺满布湿哕音，患者呼吸困难，不能平卧。诊断围手术期肺水肿。予吸氧(无创呼吸机辅助通气)、强心、利尿等治疗。病情好转出院。
2讨论
高原围手术期肺水肿可直接威胁手术病人的生命，必须引起足够的重视。我们体会到如下几点：
2.1病因
急性肺水肿的发生与多种因素相关，最常见者如既往有器质性心脏病者在一系列诱因作用下出现急性左心功能不全。造成非心源性肺水肿的原因包括ARDS、变态反应或特异质因素、神经源机制等因素引起。但上呼吸道梗阻引起缺氧所产生的肺水肿亦为常见。其他原因有：术前肺功能差，低蛋白血症及贫血等构成肺水肿的潜在因素。
2.1.1高原因素是产生围手术期肺水肿的重要危险因素正常妊娠后即可发生明显的生理性改变，循环血量比非妊娠期增加30％-45％，左心室前负荷增加10％-20％，易合并肺动脉高压，而肺动脉高压可致PCWP升高，导致肺水肿。芦莉等研究发现不但肺水肿程度较平原地区重，多数患者继发多脏器功能障碍综合征(MODS)。该3例考虑高原因素为主要诱因。
2.1.2围手术期静脉输液需合理运用Arieff认为：术后36 h若净输液潴留量>67 ml／(kg・d)可能发生肺水肿。输液过量和单位时间内输液过快两方面问题是急性肺水肿原因之一。此3例患者术前和出现肺水肿前，液体人量明显多于出量，而且单位时间内输液过快。由此可见，术中控制性补液是避免发生急性肺水肿的关键。
2.1.3早期诊断是治疗成功的关键麻醉期间出现呼吸道涌出白色或粉红色血性泡沫痰时已为肺水肿晚期。虽诊断并不困难但为时已晚。清醒病人早期常仅有呼吸困难、呼吸增快，潮气量减少，发绀及听诊出现哮鸣音或小泡音。而全麻病人并用肌松药后常掩盖了呼吸系统症状。因此。在辅助呼吸时突然感到呼吸阻力增大及肺一胸顺应性降低时。需要立即查找原因，紧急处理。
2.1.4 PEEP的使用是危重病患者治疗的关键鼻饲管和简易面罩给氧对严重低氧血症病人多难奏效，应立即采用持续正压呼吸或呼气末正压呼吸，此法是紧急处理急性肺水肿最重要的措施。因为正压呼吸可以增加功能性残气量，降低呼吸道阻塞，改善低氧和CO2蓄积。增加液体向血管外漏出的阻力，增加氧弥散量及改进肺泡通气的分布，有利于切断肺水肿缺氧的恶性循环。对治疗具有重要意义。
2.1.5对休克病人的补液需要慎重本组例1、例2，均为休克病人，患者进入病理生理学意义上的休克期以后，毛细血管网大量开放，毛细血管通透性增大，血浆外渗增多，在补液时若过早大量使用胶体液，使分子量较大的胶体液漏入肺泡，使得肺泡积液的渗透压增高，血浆向肺泡渗漏更明显。导致肺水肿发生。在休克微循环障碍，酸中毒未纠正之前，切勿输人大量胶体液。
2.2治疗策略
全麻呼吸道梗阻最常见原因范文6
摘要：为探讨65岁以上绞窄性肠梗阻病人的临床特点，提高其治疗水平，回顾性分析2003年1月～2005年7月不同原因引起肠梗阻并存不同疾病经手术治疗资料。结果，围手术期病死率5%(3/62)，切口裂开3%(2/62)，切口感染率8%(5/62)，手术治愈率95%(59/62)。重视老年绞窄性肠梗阻的特点，做好围手术期处理，选择良好麻醉，手术简单、快捷、有效是提高治愈率的关键。
关键词：绞窄性肠梗阻；老年人；手术治疗
随着社会高龄人群的增加，老年绞窄性肠梗阻发病率呈逐年上升趋势，现对我院2003年1月～2005年7月间收治62例65岁以上该类患者诊治体会报告如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料 本组62例绞窄性肠梗阻患者中，男39例，女23例，年龄65～92岁，平均74.1岁。肠梗阻原因：乙状结肠扭转肠坏死3例，小肠系膜血栓形成2例，结直肠癌8例，内疝5例，腹外疝10例，其余34例系各种术后黏连、系带悬吊肠扭转嵌顿造成。其临床症状轻，体征重，肠鸣音均消失。个别病人被并存病掩盖腹部疾病，经体查、立位腹平片等确诊。均急诊手术。
1.2 45例病人合并其他疾病，占73%，有29例并存两种以上并存病。其中高血压22例(35％)，高脂血症13例(20％)，糖尿病19例(30％)，冠心病，陈旧性心梗12例(21％)，呼吸系统疾病14例(22％)，肾功能异常8例(12％)，贫血6例(9％)，低蛋白血症18例(29％)。
1.3 麻醉及手术方法 实施全麻加硬膜外麻醉41例，单纯硬膜外麻醉21例；肠系膜血栓1例行2次手术(坏死性肠管切除吻合术加抗凝治疗)。有6例结肠瘘行肿瘤一期切除hartman造口，2例低位直肠癌行近端造口，待二期根治。对乙状结肠已坏死均行切除，近端单口造瘘。小肠排除坏死行黏连松解术或排列术。二次手术以上者小肠梗阻坏死行肠切除，端端吻合术；无肠坏死腹外疝，一期行修补加强术。
2 结果
2.1 59例经手术后康复出院，占95%，切口裂开2例占3%，切口感染5例占8%，1例因造瘘口边缘缺血坏死，二次手术，无1例发生肠瘘。死亡3例(5%)，其中乙状结肠扭转1例，小肠绞窄坏死休克1例，肠系膜血栓形成1例，均因并存肺部感染、心脏衰竭等造成多器官功能衰竭后死亡。
3 讨论
3.1 老年性绞窄性肠梗阻有以下特点：①起病隐匿，病因复杂，如手术黏连、恶性肿瘤、血管心脏疾病引起血栓形成，乙状结肠扭转迅速转为闭攀性梗阻。②并存疾病多，症状体征不典型，痛阈值升高，反映迟钝，误诊漏诊率高。③病情发展快，易恶化。④病人对麻醉，手术的耐受性差，风险大。
3.2 围手术期并存病的处理
心血管疾病是本组最常见的并存病，高血压的危险度不仅取决于血压的高低，更取决于是否并存高血压以外的危险因子(男＞55岁，女＞65岁，吸烟、总胆固醇＞6.5mmol/L、糖尿病、高血压病史)，心、脑、肾靶器官的损害，因此治疗高血压的同时更重要的是要保护脏器，防止心、脑、肾进一步损害。常用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。应用麻醉药和降压药调控血压维持在140/90mmHg左右为宜［1］，术中，术后应监测血压、心电图、中心静脉压、脉搏、血氧饱和度，并且预防血压骤降及低血压。
3.3 术前要详细了解病史并作各种检查，对心脏病病情做出判断，对麻醉和手术风险做出估计，稳定型心绞痛病人的手术风险一般不大，无症状型心肌缺血病人因手术期发生心血管事件的危险性增加，遇到病情复杂应请心血管医师，麻醉医师共同商定治疗方案，术中，术后仍应防止心肌缺血，警惕急性心肌梗死的发生。
3.4 本组有19例病人并存糖尿病，5例隐性糖尿病，术前血糖正常，术后2h血糖升高至9.6～12.2mmol/L。因此，对无症状老年患者常规检查空腹及餐后2h血糖，要求血糖值术前维持在5.6～11.1mmol/L，术中7.0～12.9mmol/L，术后4.6～6.9mmol/L［2］，避免低血糖对病人造成更大的危害，术前30min用广谱抗生素及抗厌氧菌药预防感染。
3.5 手术后的肺部并发症是导致围手术期病人死亡的重要原因。本组有3例死于呼吸道感染性休克造成的多器官功能衰竭。接受腹部手术的病人肺部并发症远较心脏异常更为普遍，其患病率平均为30%［3］，本组占22％。要加强围术期护理，手术前后禁烟，行深吸气训练，正确咳嗽，拍背，麻醉拔管前吸痰，气道雾化，早日下地活动，抗感染适当液体补充，以减低手术后肺部并发感染发生率。
对伴有肾功能不全的老年病人，注意观察围术期尿量、尿素氮及肌酐值，注意保护肾脏灌注，利尿时注意电解质平衡，禁用肾功能损害药物。避免再灌注损伤。
对肝脏功能衰退者，低蛋白血症及腹水病人注意补充蛋白质、凝血因子，可使用维生素，保肝药物，提高病人免疫力和抵抗力。
3.6 手术时机和方式及麻醉选择
对老年肠梗阻病人如发生腹痛急骤，且为持续性疼痛或阵发性绞窄痛，间歇期仍有持续性疼痛，出现剧烈频繁呕吐，有时伴腰背疼痛，病情发展迅速，出现休克，抗休克治疗效果差，明显腹膜炎体征，可伴有发热，脉率加快，白细胞计数增高;腹部不对称，有局部骤起的肿块并伴有明显触痛，呕吐物、胃肠减压液体及排泄物呈血性，腹腔穿刺液为血性，X线腹部平片呈孤立的肠袢扩张，经积极的保守治疗后症状无缓解［4］应立即手术探查。因年龄较大，麻醉最好选择全麻加硬膜外麻醉，这样既能保证供氧，又可达到麻醉连续性好、腹肌松弛、血压波动小，用药少的最佳疗效。手术宜简单，快捷，有效，减少大面积内脏翻动及重复动作。术中、术后注意各种脏器功能的监测，避免选用肝肾损害药物，使用有效抗生素，注意营养支持，蛋白质补充，降低老年性绞窄性肠梗阻的病死率。
参考文献
［1］张秉约.并存心血管疾病病人的围手术期处理［J］.中国实用外科学杂志，2000，4(20)：197.
［2］陈雨强，张延龄.外科病人合并糖尿病的认识和处理［J］.中国实用外科杂志，1999，3(19)：176.