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类风湿治疗的方案范文1
虽然100多年以前，已经提出类风湿性关节炎这个病名，而且此后世界各国对本病的病因也作了大量的探索和研究，可惜直到如今，仍无定论。一般来说，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、外伤等，常为本病的诱发因素。祖国医学对该病早有精辟的记载。古代医学所称的“白虎历节”、“痛风”、“痹”等都像这类疾病，认为多由风寒湿邪气侵入人体，或素有蕴热，风寒湿郁久化热，留滞经络，闭塞不通而成。若日久不愈，肝肾亏损，筋骨失于濡养，以致关节畸形僵硬。
类风湿关节炎的临床表现与病程差异很大，从短暂、轻微的个别关节受累到急剧进行性的多个关节受累及周围血管炎。关节侵犯程度与周身症状及关节外表现的轻重不平行。
类风湿关节炎症状虽是本病最突出的表现，但最初却不一定出现关节的症状，而且还不一定是最明显的临床表现。病人通常先感到全身乏力、食欲不振、消瘦、手足麻木、刺痛。继而出现1～2个关节的疼痛和僵硬，僵硬往往在晨间较为明显，可持续几小时，此时关节的外观并无异常。接着便出现关节肿大和疼痛，逐渐为对称性多关节痛。四肢大、小关节呈游走性疼痛、肿胀。近端指骨间关节呈具有特征性的梭形肿胀。关节肿痛的结果，使活动受到限制，慢慢就出现肌肉萎缩、关节僵硬变形。有的病人病变累及下颌关节，以致张口困难，连吃苹果、梨、馒头都不方便，如果四肢的重要关节僵硬变形的话，病人不但丧失了劳动力，甚至连生活也不能自理。另外，需要指出的是，类风湿关节炎不是一个关节局部的疾病，而是一个全身性疾病，因此，有的病人可出现全身其他系统的病变表现，如皮下结节、皮肤溃疡、淋巴结肿、肺纤维化、脾肿大等。
类风湿关节炎的治疗目的主要是为了减轻疼痛，控制病情进展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可能地保护关节和肌肉的功能，改善病人的生活质量。
目前由于治疗类风湿关节炎的药物很多，一般将其分为非类固醇抗炎药、改变病情药（慢作用药）、糖皮质激素。非类固醇抗炎药作为抗风湿药物广泛应用于临床，起效较快，包括阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、怡美力、莫比可、布洛芬、酮洛芬、萘丁美酮等。改变病情药有氨甲喋呤青胺、氯喹柳氮磺吡啶、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素、雷公藤等。其中，糖皮质激素应用于临床已有半个多世纪。
有了这么多药物，究竟如何来使用它们呢？在治疗中，为了取得更好的疗效，除有好药外，还要有好的治疗方法。哪些药先用，哪种药后用，抑或几种药加起来用，其中自有窍门。
多年来，对于类风湿关节炎的治疗方法，都采用所谓的“金字塔”方案，即对初发类风湿关节炎病人给予一般性措施如理疗和休息外，还给予阿司匹林和其他非类固醇抗炎药一段时间，对不能奏效或不能耐受者加用慢作用抗风湿药，最后再用糖皮质激素。“金字塔”方案虽顺应类风湿关节炎病变的发展趋势，避免了慢作用抗风湿药物的许多不良反应。但近年来的研究表明，由于类风湿关节炎滑膜病变只在最初两年间进展很明显，50％关节骨破坏在此期间出现，若按部就班，像爬金字塔那样，逐级由塔底向塔顶攀登，则会坐失良机，90％的关节会出现破坏性损害，甚至寿命比普通人群低。因此，近年来治疗该病时采用了更为积极的方案，以改善其预后。
目前，类风湿关节炎趋向于联合治疗。联合治疗是指慢作用药中的两种或更多种药物的同时联合使用，其目的是加强疗效，而不增加不良反应。1989年，有学者提出了“下台阶”方案，即从上而下，一级一级地走，在起病初期就应用小剂量糖皮质激素泼尼松（强的松），以控制其炎症，并很快地继续以几种药物的联合应用，包括非类固醇抗炎药及一种以上的慢作用药。这样的联合治疗，能使作用机制不同的药物最大程度地各自发挥其作用，以尽量控制类风湿关节炎，防止骨破坏。1990年又有学者提出了锯齿形模式，即所使用的改变病情药一旦失效或病情加重，则换用其他改变病情的药物，使病情再次缓解。这些方案与传统用法最大的不同之处是，早期加用了慢作用的抗风湿药，从而使病情能及时得到控制，阻止病程的进一步发展，使病人得到较好的治疗效果。
类风湿治疗的方案范文2
关键词：甲氨蝶呤；柳氮磺吡啶；类风湿性关节炎
Treatment of methotrexate and salazosulfapyridine on active rheumatoid arthritis
Hong YifanLi Guixi
Abstract:Objective:To observe and evaluate the effect and safety of the methotrexate and salazosulfapyridine on treatment of active rheumatoid arthritis. Methods：Patients take methotrexate and salazosulfapyridine. Results：ACR20 and ACR50 had statistica significance after 12 weeks. Conclutions：The treatment for active rheumatoid arthritis is safe and effective.
Key words: methotrexate; salazosulfapyridine; rheumatoid arthritis
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0098-01
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫病[1]。类风湿性关节炎是基层医院常见疾病之一。选药应以有效、副作用低、价格低廉为主原则。本试验通过对86例活动性AS患者进行为期24周的甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶治疗，以观察其疗效及安全性。
1资料与方法
1.1病例选择。入选标准：(1)符合美国风湿病学会1987 年制定的RA 的诊断标准[2]；(2)处于疾病活动期。(3)试验前无使用任何慢作用药物。
1.2治疗方法:患者接受甲氨蝶呤7.5-15mg每周定量一次口服联合柳氮磺吡啶每次1.0g，每天3次口服。
1.3疗效评价:在用药前、用药后的4周、12周、24周对患者的ACR20、ACR50进行测量[3]。
1.4安全性评估:对用药期间出现的不良反应进行记录，并予以随访。
1.5统计学处理:对统计数据使用SPSS 16.0进行X2检验。
2结果
86例患者接受甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶治疗，共有82例完成24周试验，并在治疗前、治疗中进行和随访记录。6例患者治疗过程中无法完成随访，治疗过程中无1例患者因严重副作用退出治疗。用药后4周，4例患者达到ACR20,3例患者达到ACR50；用药后12周，42例患者达到ACR20，12例患者达到ACR50;用药后24周，62例患者达到ACR20，22例患者达到ACR50,具体见表1。试验组无1例患者因严重副作用退出试验，无患者出现肝功能异常等严重副作用。
3讨论
类风湿关节炎是一种进行性的自身免疫性疾病，并有较高的致残率，对患者的生活质量产生严重影响。基层医院以前常仅使用非甾体抗炎药（NSAIDs）进行治疗,鲜有使用改变病情抗风湿药（DMARD）进行治疗。早期联合给予改善病情抗风湿药治疗对疾病预后至关重要。以甲氨蝶呤为基础药物的联合治疗方案使用最多。本试验从疗效、副作用、价格等因素综合考虑，使用甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶对活动性类风湿性关节炎进行试验治疗。探索适合基层活动性类风湿性关节炎的联合用药方案。
甲氨蝶呤单药治疗活动性类风湿性关节炎存在起效慢，对部分患者疗效差的缺点。联合其他慢作用药物治疗，疗效较单药治疗好，但有文献报道副作用较大[4]。本试验通过甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶进行联合治疗，发现并无出现严重副作用，胃肠道、皮肤等副作用通过对症治疗均能缓解。但评价治疗ACR20和ACR50在用药4周后，与治疗前并无统计学差异，证明仍然存在起效慢的缺点。
综上所述，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶治疗活动性类风湿性关节炎虽然有起效较慢的缺点，但从疗效、副作用、价格等多方面综合考虑，仍不失为基层医院治疗活动性类风湿性关节炎的选择方案。
参考文献
[1]胡大伟, 鲍春德, 陈顺乐, 等. 重组人Ⅱ 型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗类风湿关节炎双盲随机多中心对照临床研究[J].中华风湿病学杂志, 2005, 9(11): 664-668
类风湿治疗的方案范文3
方法：选取我院80例类风湿关节炎患者，分为治疗组和对照组，对照组给予甲氨蝶岭和美洛昔康治疗，治疗组在此基础上加中药治疗，观察其疗效结果。
结果：治疗组的临床疗效明显优于对照组（P
结论：采用中西医结合治疗类风湿性关节炎可互补长短，充分发挥各自的优势，不但能提高其疗效，缩短其治疗时间，并且能减少其毒副作用，减少病人的痛苦，提高患者预后生存质量，值得临床推广。
关键词：中西医结合 类风湿性关节炎 疗效
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0352-01
类风湿关节炎（RA）是以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫性疾病[1]。以对称、多个周围性关节的慢性炎症病变为主要特征，临床表现为受累关节肿胀、疼痛、功能受损，并且处于一个持续、反复发作的过程。近年来，发现西医对于此病的治疗有一定的毒副作用，而且费用较高，通过结合中药治疗能够提高疗效的同时，减轻毒副作用及费用。本研究通过以中西医结合治疗类风湿关节炎为主要研究对象，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院2011年5月～2012年5月门诊确诊为类风湿关节炎患者80例，随机分为两组。治疗组40例，男17例，女23例，年龄35～72岁，平均年龄（41.25±4.26）岁，病程1～12年，平均病程（5.41±0.7）年。对照组40例，男15例，女25例，年龄38～69岁，平均年龄（43.63±4.72）岁，病程1～13年，平均病程（5.38±0.5）年，两组基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法。
1.2.1 对照组。采用甲氨蝶岭和美洛昔康治疗。口服甲氨蝶呤（MXT）起始量7.5mg，每周1次，逐渐加量至15—20mg，同时口服美洛昔康，每次一片，每日2次。
1.2.2 治疗组。在对照组基础上加以中药内服。方案方剂为：乌梢蛇15g、地龙15g、木瓜15g、赤芍15g、白芍20g、党参15g、当归10g、鸡血藤20g、红花10g、川芎15g。风寒型加肉桂15g、细辛5g；湿热型加苍术20g、黄柏15g、防己20g；肝肾亏虚型加熟地黄30g、山茱萸15g、续断20g、杜仲20g。服用方法：每日l剂，水煎2次，餐后2小时分早中2次口服。2个月为1个疗程。两组以治疗3个月为1个疗程，治疗一个疗程后观察临床疗效。
1.3 疗效判定。根据《中药新药临床研究指导原则》[2]拟定疗效标准。显效：症状和体征改善明显，整体改善率≥75%，主要化验指标（血沉及C-反应蛋白）正常或明显改善或接近正常；进步：症状及体征整体改善率≥50%，主要化验指标有所改善；有效：症状及体征整体改善率≥30%：主要化验指标改善不明显或无改善；无效：症状及体征整体改善率
1.4 统计学方法。所有数据采用SPSS17.0软件处理，用卡方检验计数资料，以P
2 结果
本研究结果显示，与对照组相比，治疗组的临床疗效明显优于对照组（P
3 讨论
类风湿性关节炎是一种以关节和关节周围非感染性炎症为主的慢性全身性自身免疫性疾病，一般会引起关节严重畸形。在中医学中属于“痹证”范畴，其多由肝肾亏虚日久，复感寒湿之邪重，导致筋骨失养，肢节痹阻，以肝肾亏虚为本，寒湿痹阻为标，属于本虚标实之证。故治疗以滋补肝肾、调补脾胃气血为大法。
本治疗方案中MTX，为本病的首选药物[3]，具有较强的免疫抑制作用，为慢作用抗风湿药，对类风湿有改善症状、减轻或延缓关节破坏的作用；而美洛昔康能很好地减轻RA患者的疼痛。本方案选用的中医药方从现代医学角度讲，能防治甲氨喋呤等药的肝肾损伤、骨髓抑制、性腺抑制等不良反应，在一定程度上修复损伤关节面，减少骨质增生的程度，尽量降低关节畸形发病概率，对患者的预后很好。药理学实验证实，补肾通络方各单味中药既有补益肝肾，调节免疫作用，又有通络消炎止痛的一方面。前期研究显示补肾通络方联合MTX治疗寒湿痹阻型活动期RA疗效显著；起效快，毒、副反应少，不良反应发生率低[4]。本研究结果显示，与对照组相比，治疗组的临床疗效明显优于对照组（P
参考文献
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类风湿治疗的方案范文4
【关键词】 类风湿关节炎； 相关间质性肺疾病； CT
【Abstract】 Objective：To study the clinical significance of CT in the examination of rheumatoid arthritis associated with interstitial lung disease.Method：31 patients with rheumatoid arthritis were selected as the research objects， and the clinical data were retrospectively analyzed.Result：CT diagnosis of 30 patients with rheumatoid arthritis associated with interstitial lung disease， the diagnostic accuracy rate was 96.77%. CT performance： 5 cases were with ground glass image，11 cases were with infiltration of patches，14 cases were with mesh image.Conclusion：The clinical application of CT in the examination of rheumatoid arthritis associated with interstitial lung disease can clear about the location and type of lesion，help to develop treatment plan.
【Key words】 Rheumatoid arthritis； Associated interstitial lung disease； CT
First-author’s address：Longgang District Central Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518116，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.014
类风湿性关节炎是临床上比较常见的一种疾病，主要指的是以对称性多关节炎为典型特征的一种自身免疫性、系统性、异质性疾病，滑膜炎是诱发该病的一个重要因素[1]。有研究表明，类风湿关节炎患者发病后，不仅会出现关节症状，还容易累及心脏、皮肤、肺以及眼等重要器官，其中肺脏的血供和结缔组织比较丰富，是比较常见的一种受累器官，肺间质病变在类风湿关节炎患者中具有较高的发病率，约为19%～44%，在一定程度上严重威胁患者健康[2]。由于类风湿关节炎相关间质性肺疾病发病早期在临床上缺乏典型性特征，出现漏诊或者误诊的几率较高，容易延误最佳治疗时机，使病情进一步发展恶化，导致肺部感染或者呼吸衰竭等并发症，严重的情况下，甚至导致患者死亡[3]。因此，早发现、早治疗对改善患者预后有着极其重要的意义。因此，本文对CT诊断类风湿关节炎相关间质性肺疾病的临床意义进行了研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院收治的31例类风湿关节炎相关间质性肺疾病患者为研究对象，男11例，女20例，年龄57～69岁，平均（63.5±8.1）岁，病程15～35 d，平均（17.9±5.1）d，其中合并脑血管疾病者1例，合并高血压者5例，合并肺气肿者1例，合并糖尿病者2例，合并冠心病者3例。
1.2 方法 运用Philips Brilliance 16和东芝AquilionONE（320排CT）扫描仪对患者进行CT检查，层间距和层厚分别为3 mm、3 mm，按照常规方式进行扫描，完成扫描后，由1名呼吸科专家和1名放射科专家共同阅片，观察指标包括病变范围、病变部位以及病变类型等，其中病变类型包括磨玻璃影、网格影、蜂窝状影、渗出斑片浸润影、胸腔积液、肺气肿以及结节影。
2 结果
2.1 病变类型 CT诊断30例患者为类风湿关节炎相关间质性肺疾病，诊断准确率为96.77%。16例为寻常性间质性肺炎，占53.33%；10例为非特异性间质性肺炎，占33.33%；4例为机化性肺炎，占13.33%，CT表现：磨玻璃影5例，占16.67%；11例为渗出斑片浸润影，占36.67%；14例为网格影，46.67%。
2.2 病变部位 所有患者均为双肺受累，其中29例为左肺下叶受累，占96.67%；5例为左肺上叶受累，占16.67%；5例为右肺上叶受累，占16.67%；18例为右肺中叶受累，占60.00%；29例为右肺下叶受累，占96.67%。
2.3 病变范围 30例患者中，累及5个肺叶者5例，占16.67%；累及3个肺叶者13例，占43.33%；累及2个肺叶者11例，占36.67%。
2.4 治疗中的CT表现 所有患者入院后，均接受常规抗炎治疗，但是CT结果显示，患者的肺内病变吸收不明显，其中14例患者的CT表现呈进行性发展，运用糖皮质激素对患者进行14 d的对症治疗后，CT结果显示，患者的肺部病变明显吸收，其中CT表现为蜂窝状影和网格影患者的病灶吸收不明显，而CT表现为磨玻璃影和渗出斑片浸润影患者的肺内病灶吸收情况较好。
3 讨论
肺间质病变是类风湿关节炎比较常见的一种并发症，包括类风湿结节、胸膜炎、肺动脉高压、间质性肺炎、肺血管炎以及卡布兰综合征等，其中类风湿关节炎相关间质性肺疾病是比较常见的一种肺部受累表现形式[4]。临床研究资料表明，类风湿关节炎相关间质性肺疾病具有复杂的发病机制，诱发该病的因素有很多，包括运用抗风湿药物、免疫损伤以及遗传因素等，与细胞外基质、细胞因子以及细胞之间的相互作用有关，是多环节、多因素共同参与的一个复杂过程[5]。当前临床上在对类风湿关节炎相关间质性肺疾病进行诊断时，还存在着一定的难度，由于该病早期缺乏典型性特征，容易被患者所忽视，再加上当类风湿关节炎患者出现异常胸部影像和呼吸系统症状时，也应该正确判断是类风湿关节炎累及肺部还是运用细胞毒类药物或者糖皮质激素导致的肺部感染，必要的情况下，可以对患者进行肺穿刺活检、支气管肺泡灌洗或者纤维支气管镜检查[6]。当前临床上普遍认为肺活检是诊断类风湿关节炎相关间质性肺疾病的一个金标准，但是肺活检对患者的损伤较大，再加上一些患者的病情在长时间内保持稳定，且病理类型以寻常性间质性肺炎为主，所以不应该将肺活检作为首选方法[7]。有学者认为，如果患者的CT图像出现明显改变，再与类风湿关节炎病史相结合，将其他肺部病变排除后，则可以确诊为类风湿关节炎相关间质性肺疾病[8]。
在本次研究中，本组的31例患者均出现了呼吸困难、咳嗽以及发热等呼吸系统疾病，再加上CT检查结果显示异常，所以被收入呼吸内科病房接受治疗。由于患者均存在类风湿关节炎病史，不排除出现类风湿关节炎相关间质性肺疾病的可能，但是也可能是其他肺部疾病或者肺部感染，所以并没有直接确诊为类风湿关节炎相关间质性肺疾病，而是按照常规方法给予患者针对性治疗。治疗期间，患者的病情没有发生明显改善，且肺CT检查结果显示为进行性发展，经实验室检查，将其他肺部疾病排除后，再与间质性肺疾病和类风湿关节炎病史相结合，从而确诊为类风湿关节炎相关间质性肺疾病，并运用糖皮质激素对患者进行治疗，结果显示，患者的临床症状明显缓解，且肺内病灶明显吸收。
有报道显示，由于类风湿关节炎的病程较长，抗环胍氨酸抗体、红细胞沉降率、类风湿因子以及C反应蛋白等炎性因子指标较高的患者更容易发生间质性肺疾病，并且发病年龄大、吸烟、病程活动度高以及男性等是出现类风湿关节炎相关间质性肺疾病的重要危险因素[9]。通常情况下，临床上运用CT对类风湿关节炎相关间质性肺疾病患者进行检查时，蜂窝肺和网状影是比较常见的CT征象，其中磨玻璃影是病变早期的主要征象，说明存在肺泡炎，且经对症治疗后，患者的病情能够得到明显好转，而出现蜂窝样和网格影征象，则说明存在肺间质纤维化，临床治疗难度大。同时，有学者认为，类风湿关节炎相关间质性肺疾病的CT表现呈现出4种模式，其中寻常性间质性肺炎的CT表现主要为胸膜双侧下网格影征象或者合并蜂窝样改变；非特异性间质性肺炎的CT表现主要为磨玻璃影；炎症性气道疾病的CT表现主要为支气管扩张或者小叶中心性线样影；机化性肺炎的CT表现主要为实变影[10]。类风湿关节炎相关间质性肺疾病有多种多样的类型，其中寻常性间质性肺炎是比较常见的一种类型，约占56%，其次为非特异性间质性肺炎，占33%，机化性肺炎占11%[11]。本次研究结果显示，30例患者的CT表现，16例为寻常性间质性肺炎，占53.33%；10例为非特异性间质性肺炎，占33.33%；4例为机化性肺炎，占13.33%，与相关研究报道基本一致。此外，临床上运用CT对类风湿关节炎相关间质性肺疾病患者进行诊断，不仅具有操作简单、无创性、安全性高以及诊断准确率高等诸多优点，还能观察患者的病情改善情况，有助于及时调整治疗方案，提高疗效[12]。
综上所述，类风湿关节炎相关间质性肺疾病CT表现以网格影为主，其次为渗出斑片浸润影、磨玻璃影，大部分患者呈双肺同时受累，少部分合并空洞性结节或者肺气肿。所以，临床上运用CT诊断类风湿关节炎相关间质性肺疾病时，一定要掌握影像特点，提高诊断准确率，从而为治疗方案的制定提供有效依据。
参考文献
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类风湿治疗的方案范文5
2009年1月，欧盟委员会批准了由中外制药和Roche两公司共同开发的托西珠单抗(toeilizumab／RoActemra)，用于治疗成人中至重度活动性类风湿性关节炎。托西珠单抗属人源化单克隆抗体，具有新型作用模式，为白介素(IL)－6受体(IL6R)阻滞剂。本文就该药的作用原理、研究数据、临床地位和市场潜力作一简要介绍。
1 领域背景
类风湿性关节炎是一种慢性炎症性疾病，以关节疼痛、肿胀和进行性的损毁直至因此病残为特征。过去十几年中，已有多种生物学疾病缓解性抗风湿病药物(DMAtLD)相继获准上市。这些药物以类风湿性关节炎的基础免疫一炎症过程为作用靶的，临床证实能够延缓患者的关节损毁进程，故已极大改善了该疾病的治疗结果。不过，相当比例的患者对现有DMAR9治疗没有响应或不能达到持续的响应，从而提示临床对新的、更有效的类风湿性关节炎治疗药物仍存在着客观需求。
2 作用原理
类风湿性关节炎的疾病进程除涉及α－肿瘤坏死因子外，还与其它前炎症性细胞因子如IL―1和IL－6等直接相关。其中IL－6是一多效性细胞因子，在广泛生物学过程(包括调控免疫应答和炎症过程)中起着重要作用。
IL-6的信号传导是通过一种由配基结合的膜蛋白IL一6R(naiL-6R)和信号传导膜蛋白gp 130组成的受体系-统介导的。一种缺乏胞质域的可溶性IL 6R(sIL一6R)形态也能在与IL-6结合后再结合至gp 130，由此触发下游-信号传导事件。
一些证据已指出，IL－6与类风湿性关节炎的发病机理有关。例如，类风湿性关节炎患者滑膜中的IL－6表达提高，他们血清或滑液中的IL－6水平升高幅度亦与疾病严重程度间存在着对应关系。此外，小鼠研究显示，IL－6是胶原诱导性关节炎(CIA)发展所需物质，而给予抗IL－6R抗体则可以抑制CIA的进展。
托西珠单抗能够特异性地与SIL－6R和mIL－6R结合，从而抑制slL-6R和mIl－6R介导的IL－6的信号传导。托西珠单抗最早于2005年在日本获得批准，用于治疗一种罕见的淋巴增生性疾病(Castleman氏病，亦称巨大淋巴结增生病)。2008年，托西珠单抗又在日本获准治疗类风湿性关节炎和幼年特发性关节炎。
3 研究数据
托西珠单抗减轻类风湿性关节炎体征和症状的安全性和有效性已得到5项随机、双盲、对照临床试验(研究I～V)结果的确认。这些试验中的受试者均为符合美国风湿病学学会(ACR)诊断标准的成人活动性类风湿性关节炎患者，他们在进入研究前至少存在8处触痛和6处肿胀关节。研究的主要终点都是在24 wk时达到以ACR标准衡量的疾病活动性程度降低20％以上(ACR20)的患者比例。托西珠单抗在所有试验中的给药方案均为每4 wk静脉内注射1剂4 mg／kg或8 mg／kg。
研究I包括673例患者，他们在随机化前6个月内未使用标准小分子DMARD甲氨蝶呤(methotrexate)治疗，且既往没有因毒性或缺乏响应而中止过甲氨蝶呤治疗病史。该研究结果证实，托西珠单抗8 mg／kg的治疗作用显著优于每周1次注射甲氨蝶呤疗法：24 wk时，托西珠单抗和甲氨蝶呤两组中达到ACR 20响应的患者比例分别为70％和53％。
研究Ⅱ包括1 196例已对甲氨蝶呤疗法没有适当临床响应的患者，他们在继续使用稳定剂量甲氨蝶呤治疗的基础上，再分别接受托西珠单抗4 mg／kg或8 mg／kg、或安慰剂进行盲法治疗52 wk。该研究的共同主要终点是预防以放射图像学评价的关节损毁。研究结果显示，托西珠单抗此两剂量治疗均能较安慰剂显著抑制患者的关节结构损毁进展。
研究Ⅲ在623例已对甲氨蝶呤疗法没有适当临床响应的患者中比较了托西珠单抗4 mg／kg或8 mg／kg合用稳定剂量甲氨蝶呤治疗的疗效。研究Ⅳ以1120例已对现有疗法(如一种或多种DMAR9治疗)没有适当临床响应的患者为对象，评价了托西珠单抗8 mg／kg合用DMARD和单用DMARD(两组剂量稳定且相同)治疗的作用。研究V包括499例已对一种或多种α－肿瘤坏死因子阻滞剂治疗没有适当临床响应或不能耐受的患者，比较了托西珠单抗4mg／kg或8 mg／kg合用甲氨蝶呤和单用甲氨蝶呤(两组剂量稳定且相同)治疗的疗效。
所有上述研究均显示，与对照组相比，托西珠单抗8mg／kg治疗组在24 wk时的ACR 20、ACR 50和ACR 70响应率都显著更高，同时到获得响应时间也更迅速(早至2wk后)，且响应程度能随治疗期延长而持续提高。对研究I、Ⅲ、Ⅳ和V的开放性扩展期研究还确认，托西珠单抗连续治疗24个月持续有效。此外，对各研究数据的合并分析也指出，托西珠单抗8 mg／kg的治疗作用优于4 mg／kg方案。
研究I―V中，患者在基线时的平均疾病活动性得分(DAS 28)为6.5～6.8。24 wk后，托西珠单抗和对照两组患者的DAS 28均值分别自基线减少3.1～3.4和1.3～2.1。托西珠单抗组中达到DAS临床缓解(定义是DAS 28得分
主要依据上述研究结果，托西珠单抗被欧盟批准联用甲氨蝶呤治疗已对既往一种或多种DMARD和(或)α－肿瘤坏死因子阻滞剂治疗没有适当临床响应或不能耐受这些药物治疗的成人中至重度活动性类风湿性关节炎患者。其中对甲氨蝶呤不耐性或不适继续使用甲氨蝶呤治疗者，托西珠单抗亦获准可以单药进行治疗。
4 临床地位
现有类风湿性关节炎治疗药物可使约20％的患者达到严格的缓解标准，另使近40％的患者达到低疾病活动性水平。因此，仍有40％左右的患者处在中至高疾病活动性状态，进而表明临床对新的类风湿性关节炎治疗药物依然存在着实质性的需求。
随着欧盟批准抗IL－6R抗体托西珠单抗，类风湿性关节炎治疗药物中又增加了一类新型生物制剂。在此之前，类风湿性关节炎治疗用生物制剂中已有靶向细胞因子α－肿瘤坏死因子、B细胞以及IL－1和T细胞共刺激等药物类别。有关托西珠单抗的确切作用机制尚不清楚。但IL－6会影响B细胞、单核细胞和破骨细胞等细胞群，而这些细胞都被认为在类风湿性关节炎发病机理中起着重要作用。IL－6也会诱导肝急性期反应。托西珠单抗能够靶向上述部分甚至全部细胞的信号传导过程，所以可能有较其它生物制剂更宽的效应谱。
托西珠单抗的安全性也主要与其作用模式有关。例
如，托西珠单抗会提高感染风险(其它生物制剂也是这样)。托西珠单抗也会提高脂质水平，这可能是其抗炎活性所致，潜在的心血管风险有待今后临床的长期观察。托西珠单抗还会提高肝酶水平(特别是在与甲氨蝶呤合用时)，尽管至今尚元会致发展产生药物诱导性肝炎的证据。
托西珠单抗对各类类风湿性关节炎患者均有作用。合用甲氨蝶呤时，托西珠单抗治疗活动性类风湿性关节炎有效，且不论患者既往是否接受过甲氨蝶呤、其它合成DMARD或α-肿瘤坏死因子阻滞剂的治疗。另外，临床研究还发现，托西珠单抗单药治疗早期类风湿性关节炎的疗效优于甲氨蝶呤。
与其它生物制剂类似，托西珠单抗在临床试验中也显示，其治疗响应率会随患者在接受该药治疗前的病程延长或既往疗法数的增加而降低。为尽力维持类风湿性关节炎患者的关节功能以及最大程度地阻止关节损毁进展，控制疾病的活动性在临床上至关重要。通常，要达到低水平的疾病活动性或至少ACR指标改善70％才意味着获得了非常好的治疗响应。不过，即使是对无既往甲氨蝶呤治疗史的早期类风湿性关节炎患者，这种程度的响应在使用甲氨蝶呤治疗时亦仅能达到20％～25％，合用α－肿瘤坏死因子阻滞剂后可提高到30％～40％。对曾接受过甲氨蝶呤治疗的活动性类风湿性关节炎患者，他们接受甲氨蝶呤加生物制剂治疗能够达到的此水平响应率降至20％～25％；而对α－肿瘤坏死因子阻滞剂治疗失败后再接受另一类生物制剂治疗的活动性类风湿性关节炎患者，该程度的响应率只有10％～15％。
鉴于现已有数类靶向不同细胞或细胞因子的生物制剂，故明确哪类生物制剂是类风湿性关节炎患者或亚群患者的最好治疗选择便显得日趋重要和迫切。遗憾的是，迄今临床还不能预言哪类药物可使患者获得最好的治疗响应。总的来说，各类生物制剂治疗类风湿性关节炎的响应率相当，医师目前主要依据自己对某类药物的熟悉程度以及毒、副反应和剂量方案进行选择。
5 市场潜力
全球类风湿性关节炎治疗药物市场规模现已达到约107亿美元，且近3年的增长率均保持在20％左右。类风湿性关节炎治疗药物市场目前主要为α－肿瘤坏死因子阻滞剂占有，这类药物包括Amen和Wyeth制药两公司的依他西普(etanereept／Errbrel)、Abbot公司的阿达目单抗(adal―imumab／Humira)以及Johnson&Johnson公司的英芙昔单抗(infliximab／Remicade)。2008年，依他西普和阿达目单抗仅用于治疗类风湿性关节炎的销售额就分别达57亿和38亿美元，英芙昔单抗用于包括类风湿性关节炎在内的各适应证的总销售额也近48亿美元。除此之外，Bristol―MyersSquibb公司最近上市的靶向IL－1和T细胞共刺激药物阿巴西普(abatacept／Orencia)，其2008年的销售额为3.61亿美元。
类风湿治疗的方案范文6
关键词：针刀 类风湿关节炎膝关节体会
【中图分类号】R684
【文献标识码】B
【文章编号】1D08―1879(2010)02―0027一03
类风湿关节炎是一种主要累及关节的自身免疫性疾病，关节病变主要表现为滑膜的增殖、骨质破坏、关节畸形和功能障碍，该病主要侵犯小关节，但临床中，膝关节病变亦属常见，而且一旦发生，将直接影响患者行动，造成生活能力下降，是严重影响我国人民健康的重要疾病之一。我科自2007年9月开展小针刀治疗类风湿关节炎膝关节功能障碍取得了较好疗效，现将临床经验报告如下：
1 类风湿关节炎膝关节病变针刀治疗方案设计
1．1定点：
1．1．1髌周型：在髌周的压痛点处定点，主要有髌上正中点、髌尖下正中点、髌骨两侧点主要松解股四头肌腱止处、髌内侧面下1／3脂肪垫附着处、松解髌副韧带和髌下斜束支持带等组织。
1．1．2膝周型：在膝周的压痛点处定点，膝关节内侧副韧带、外侧副韧带、股四头肌止点、髌下脂肪垫、胭部股骨内、外髁、部胫骨内、外髁点等定点，松解相应组织、肌腱和韧带。
1．1．3膝内型：在局部压痛点处定点，松解前交叉韧带或髌滑膜襞。
1．2消毒与麻醉。采用退出式局部浸润麻醉法，所有患者用0．25～0．5％的利多卡因，5ml注射器在定点处快速刺入，到达病变位置，回抽确认无回血后边退针，边将药物分层注射至治疗点。
1．3针刀操作。刀口线与大血管、神经干、如果局部没有大血管或神经干部位，应与肌纤维的走形平行，一般与肢体纵轴平行，根据治疗点的解剖和病变特点确定刀体与皮面的角度，加压分离，用汉章Ⅲ号刀，快速刺人皮肤，直达骨面，稍退刀，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。具体部位操作如下：
1．3．1髌上正中点。刀口线与股四头肌腱纤维平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，穿过股四头肌直达股骨骨面，松开刀柄，使刀锋自然浮起，再捏住刀柄，在股骨骨膜外行纵行疏通，横行剥离1～2次，刀下有松动感后出刀。
1．3．2髌尖下正中点。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达髌骨下极。调整刀锋至髌骨下级骨边缘，使刀体与下端皮面呈30度角，刀口线平行于髌骨内侧面(即于人体冠状面平行)，刀锋沿髌骨内侧面切开脂肪垫附着部3～5刀，纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
1．3．3髌骨两侧缘点。刀口线与髌骨周缘的切线位平行，刀体与皮面呈100度角。快速刺人皮肤，直达髌骨边缘骨面。沿髌骨边缘切开髌周韧带各3～4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2～6个松解点，各点均如此操作。
1．3．4膝关节内侧副韧带各点。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤，直达骨面。行纵行疏通，横行剥离。在内侧关节间隙狭窄，并有明显压痛时，在关节间隙点，经疏通、剥离后，可调转刀口线90度，切开内侧副韧带和关节囊1～2刀后，出刀。
1．3．5膝关节外侧副韧带各点。此处定点必须定点于韧带的末端，而不可定于韧带的中间部位，因为在韧带与关节囊之间有一间隙，其中有膝动脉和胭肌腱穿过，故不宜盲目做针刀治疗操作。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达股骨髁或胫骨髁骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
1．3．6股四头肌腱点。刀口线与股四头肌腱纤维走向平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达股骨骨面或髌骨上缘骨面。松开刀柄，让刀体自然浮起，再捏住刀柄。行纵行疏通、横行剥离；必要时可调转刀口线90。，与股四头肌腱纤维呈垂直状态，沿骨缘切开股四头肌腱2～3刀。刀下有松动感后出刀。
1．3．7髌下脂肪垫点。
1．3．7．1髌韧带中点。刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺人皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下(或由下而上)纵行切开剥离脂肪垫3～4刀，深度约5mm(不穿透脂肪垫)。然后将刀锋提至髌韧带内侧面与脂肪垫的外面之间，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜与髌韧带内侧面平行，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘。在此层次内，进行通透剥离。即刀体沿刀口线方向呈扇形大幅度移动，将髌韧带和脂肪垫分离开来。提起刀锋至髌韧带内侧面，再向对侧，同法通透剥离，务必使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松解。
1．3．7．2髌尖下点。刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。匀速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90。，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3～5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。
1．3．8胭部股骨内外侧髁点。此为松解腓肠肌腱，此腱可以清楚扪得。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，穿过肌腱，直达骨面。先予纵行切开几刀；再行纵行疏通、横行剥离；如肌腱十分紧张则可调转刀口线90。，切开1～2刀后，出刀。两髁处定点均如此操作。
1．3．9胭部胫骨内、外髁点。两点的操作基本相同。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达骨面。纵行疏通、横行剥离；刀下有松动感时，出刀。
1．3．10内、外侧象限点。此二点的操作法基本相同，只是方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直(请注意：此处的皮面与冠状面不平行，有一定的倾斜角度)，即刀口线的近中面与矢状面之问约呈30。左右，而刀体与皮面则呈90。。快速刺人皮肤，穿过关节囊与滑膜襞，达胫骨平台前交叉韧带附着点的骨面上。(刀锋应有接触韧带上的柔韧感，而不是单纯的骨面)，然后调转刀口线近90。(即刀口线横行)，退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1～2刀即可出刀。此处元需剥离。
1．4注意事项。
1．4．1注意诊断问题，必须有x线照片，以除外骨科或肿瘤等疾病。
1．4．2应熟悉膝关节的解剖，特别是对重要的神经、血管的走形和投影。在进刀时做到胸有成竹。
1．4．3对于针刀闭合型手术操作，宁少勿多，尤其做交叉韧带的松解时，因为松解不足还可弥补，而松解过分则无法挽回。
2 针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变的疗效评价
2．1一般资料。
2．1．1临床资料。选择我院西医确诊为类风湿性关节炎且有膝关节病变的患者162例，其中门诊病人102例，住院病人60
例，男性63例，女性99例，病程最长21年，最短2年，年龄最小15岁，最大64岁。X线分级属I级者19例，||级者55例，|||级者73例，IV级者15例。
2．1．2诊断标准(1987年美国风湿病学会修订的分类标准)。
晨僵持续至少1小时(每天)病程至少6周
有3个或3个以上的关节肿，至少6周
腕掌指近指关节肿至少6周
对称性的关节肿至少6周
有皮下结节
手x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)
类风湿因子阳性(滴度>1：ZO)
有上述7项中的4项者即可确诊为类风湿性关节
2．1．3纳入标准。符合西医类风湿性关节炎的诊断标准且有膝关节病变，膝关节功能障碍者。
本研究确定受试年龄范围15～65岁。
签署进入临床治疗知情同意书。
2．1．4排除标准：
妇女妊娠或哺乳期患者。
合并有心、肾、脑、造血系统等其他严重原发病、精神病患者。
合并严重感染等并发症。 晚期患者，关节严重畸形，关节功能IV级者。
2．1．5剔除或脱落标准：
由于不良事件不宜接受继续治疗。
缺乏疗效患者决定退出试验。
违背试验方案(包括依从性差者)。
失访(包括患者自行退出)
2．2治疗方法。按2所设计的方案治疗，5天治疗1次，3次为1疗程。
2．3观察指标。
2．3．1安全性观察。治疗局部皮肤有无烫伤、过敏、水肿、溃烂等。
2．3．2疗效性观察。观察关节疼痛及压痛数、关节肿胀数的数、晨僵时间、关节功能活动情况的变化。
2．3．3疗效判定标准(参照中药新药临床研究指导原则一中药新药治疗痹证临床研究指导原则中华人民共和国卫生部2003)
显效：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动。
有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作和劳动能力有所恢复。
无效：和治疗前相比较，各方面均元进步。
2．3．4统计方法：用SPSSl3．0软件对数据进行t检验，P
2．4结果：
2．4．1脱失病例。计划纳入病例162例、脱落5例、实际观察157例，脱失率3．09％。
2．4．2治疗结果：
2．4．2．1有效率：显效101例，有效50例，无效6例，总有效率96．17％。
