前言：中文期刊网精心挑选了普外科护理知识点范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
普外科护理知识点范文1
【关键词】 PBL教学法； SP教学法； CP教学法； LBL教学法； EMB教学法
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.12.090 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）12-0162-03
【Abstract】 Teaching method must be innovating in face of the development of science and technology.According to conditions，teachers shall be smart to choose appropriate teaching methods，comprehensive consideration in order to achieve the best teaching effect.This article has carried on the induction and analysis of multi-teaching methods.
【Key words】 PBL teaching mode； SP teaching mode； CP teaching mode； LBL teaching mode； EMB teaching mode
First-author’s address：Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China
进入21世纪后，随着科技的迅猛发展，现代医学模式也随之转变。这对医学教育也提出了新的挑战和要求。只有不断更新的教育理念与方法，方能适应医学模式的转变，培养出符合当代医学模式所需的医学人才。2012年教育部联合卫生部颁发了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，提出通过不断创新的医学教育改革，进一步提升医学教学水平，使新时期医学生能更好的服务于祖国医药卫生事业发展[1-2]。作为军医大学附属医院，笔者所在医院积极引入国际先进医学教学方法，不断探索符合我国国情的医学教学模式，已在多学科、多层次开展试点教学，并取得了阶段性成绩。笔者结合多年教学经验，对目前笔者所在医院以及兄弟单位采用过的各种教学方法在普外科临床教学中的应用情况进行分析总结，便于及早发现新教学方法存在的问题，优化出适于推广使用的教学方法。
1 以问题为基础的教学法
以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是一种以学生为中心的教育方式，强调将学习与实际问题挂钩，使学生投入一个真实问题中[3-4]。该方法通过设置问题，让学生从问题的背景知识出发，以小组的形式通过集体分工学习，形成解决问题的方案和技能，最终达到培养学生自主学习的能力。这与传统的教学方法有着根本性的差异[5-7]。传统的教学方法，老师是整个课堂的核心，从头到尾按大纲教学，而学生则处于被动的知识接受者。在PBL教学中，倡导学生才是整个学习过程的主宰，是问题的探索者也是讲述者。而过程中，教仅仅扮演启发者和辅助者的角色。从2012年起，笔者所在科对临床医学五年制、八年制多个班次实施PBL教学。在取得成功的同时，也在实践中暴露出一些问题。（1）学生从小已适应应试教育模式，对教师讲重点、学生记重点具有一定依赖性，缺乏自主学习及解决问题的积极性和能力。这就要求将考核与PBL讨论有机结合，让PBL讨论时的表现反映到最后的考核成绩中。当然，在PBL教学中，一个好的PBL问题可以激发学生兴趣，调动学生就问题去学习的主动性。（2）学生对知识掌握的系统性不如传统教学方法。在PBL教学中，学生就问题进行讲解和讨论，对知识点的覆盖就不再可能面面俱到。更多的时候是以点带面，更重要的是让学生掌握学习的方法和思路。学生需具备一定自学能力和熟练使用信息检索能力，强调自觉性和上进心。（3）教师角色定位不够准确。PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身知识储备以及课堂驾驭能力都提出了更高的要求。部分教师认为PBL教学是在传统理论授课的基础上，再抽出部分课堂时间进行病案讨论就是PBL教学。当学生讨论偏离教学内容时，教师就会介入讨论，并将自己准备的授课幻灯拿出来开始传统讲授。这都是对PBL教学模式认识不够充分。PBL教学模式应该体现在任何一个环节。在刚进入PBL课堂讨论时，教师是整个课堂讨论的引导者。将学生引导入临床讨论后，适时地对学生提出的问题以及解决问题的思路进行一定总结；随着活动的进行教师则变为聆听者，对学生的大胆创新进行鼓励、激发和培养，并引导学生对身边同学的创新思维或解决问题的方法进行借鉴和思考。
2 标准化病人教学法
标准化病人（standard patient，SP）又称模拟病人，指经过标准化、系统化训练，逼真地模拟临床情况，同时可作为学生操作的评判者和指导者的患者或正常人。在当前医疗模式转变期，我国医疗法规不够完善以及媒体舆论的不实渲染使得医患关系紧张的大背景下，典型而配合的患者越来越少，从而使SP在临床教学中的优势开始凸显[8-10]。真正的SP应该扮演好双重角色。患者：为学生提供典型病例，让学生进行查体以及病史采集，同时可模拟复杂、困难的临床情况，从社会、心理、文化、经济等多方面培养学生处理医患关系的能力，形成良好执业道德和行为；评估者：SP通过医学生对自己整个临床诊疗过程的体验，结合评分标准为学生评分。与普通患者不同的是，SP须全面掌握评分标准，同时保证为每一名医学生打分的可靠性、客观性。对具有医学背景的SP，可以同时对学生在操作过程中所存在问题进行反馈性指导。普外科是一门涉及多器官系统，涉及疾病种类多，患者构成复杂的三级学科。将SP引入普外科临床教学为学生实习前提供一个训练平台，很好地解决了我国临床医学教育中理论学习和临床实践脱节的问题[11]。但由于经费、师资等因素制约，笔者所在科SP数据库尚未建立，仅由科室部分主治医师在受训后扮演SP，在阑尾炎等少数课程中试点开展SP教学。在教学过程中笔者发现：（1）对SP的培训主要是基于典型病例，学生很容易就掌握问诊、操作、治疗的规律，这与变化多端的临床情况具有一定差异。学生回到了背“重点”就能获得高分的情况。（2）SP主要是模仿病史或部分腹部体征，所扮演的病种比较有限，难以大规模推广到所有病种的教学。（3）标准的SP须专人招募培训，需要大量的人力和时间配合，这在一定程度上限制了该教育模式的推广和应用。由此可见，SP教学在提高学生积极性，培养医患沟通能力，有效规避医学考试中涉及道德伦理等方面具有很大优势。但要将其推广，还有很长的路要走。在实践过程中笔者发现，可以将在笔者所在科室住院，具有一定文化水平且依从性较好的患者经过本人同意后，招募为SP。同时，也要明确SP仅是一种教学媒介，还应与其他教学手段有机结合，相互补充。相信随着SP教学方法在广大医学院校的大量尝试，定会总结出一套适合在中国医学院校运用的SP管理及教学体系，到时候SP教学法必将发挥更大作用。
3 临床路径教学法
临床路径（clinical pathway，CP）首先被使用是在波士顿新英格兰医疗中心，运用于医疗管理。CP的使用显著的降低患者的医疗费用。CP开始为人们所关注，笔者所在医院也于2010年将包括普外科在内的多个病种纳入CP进行管理。CP指医务人员针对某一种疾病进行专门地护理、检测、治疗和康复，共同制定的一个诊疗计划，能够为临床工作者提供科学、规范、标准、完整的诊断与治疗方式。Steven等首次将CP与教学计划结合，形成以CP为平台的CP教学法[12]。笔者所在科从2014年开始，对CP教学法进行了大胆尝试。按现有的普外科常见病的CP，利用笔者所在科原有的带教制，引入CP进行见习带教。由教师统一安排，按照CP对每个病种进行规范化教学[13]。对普外科常见疾病，按照CP逐步规范化提出诊疗方案，进行规范化操作处理。让教师进行标准化带教，让学生进行标准化学习[14-15]。笔者发现，CP教学法可以使学生完全、系统的了解和掌握某单一病种的诊断与治疗。但在开展的过程中，笔者也发现以下不足。（1）CP教学法易僵化学生思维。在临床教学过程中，学生过分依赖现成CP，从而限制了学生创新能力的培养；（2）由于存在现成CP，学生主动发现问题、提出问题及最后自行解决问题的积极性受到影响。因此，笔者考虑在下一步的教学中，学生在接触CP前可自行拟定CP，再与现行CP进行比较性学习，发现自身知识体系的缺陷，并从两者差异中发现和解决问题。综上所述，CP教学可以为学生提供标准的学习流程，建立科学的临床思维，提高学生临床操作的安全性[16]。但在启发学生创新能力等方面，CP教学法仍难以得到理想效果。随着普外科CP教学法的不断建立和发展，如何更好地引入CP教学模式需要进一步探索。
4 以授课为基础的学习教学法
传统医学教育模式即“以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL）”。LBL教学法是临床教学中重要的教学方法，目前是医学生掌握基本理论、基本知识的主要途[17-18]。通过对基础理论知识的系统化、重难点讲解，LBL教学法能够导向性地针对学生所学的章节内容进行深度解析，使得每门课程都能兼具相当的深度、广度，极大地提高学生精准接受知识的效率[19]。以往开展LBL教学的经验是结合教科书及教学大纲，采用多媒体课件，从疾病的概念、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面进行系统讲解。这种教学方式要求授课教员有较丰富的临床经验和一定的授课技巧，对知识点的讲授主次分明，对课堂时间分配合理。在基础理论学习阶段，LBL教学法有高效全面的优势，利于学生快速掌握大量的基础理论、基本知识。而在临床课程及见习阶段，LBL亦有利于在较短时间内集中学习，促进知识获取与实践，扩大知识面。然而，教师与学生之间缺乏高效的互动交流，形成教师单方面灌输、学生被动接收的局面，极易导致学生学习以及思维惰性。针对一项医学生的调查显示，94.3%的学生认为当前医学课堂教学方式主要是LBL教学法。但其中71.7%的学生认为此教学方式效果一般[20]。伴随着医学知识的不断丰富和医学交叉学科的涌现，现行传统LBL教学已不能满足这种快速发展趋势，也不断暴露出诸多的不足和弱点，如不利于培养学生主动学习的能力，不利于培养学生的创新思维和协作精神。这需要在掌握知识点和培养能力方面找到平衡点。笔者认为可根据不同培养层次有所侧重，如临床医学八年制教学，应减少LBL教学法的使用，而尽量运用PBL教学法等教学。
5 循证医学教学
循证医学（evidence-based medicine，EMB）又称实证医学。21世纪以来，EMB作为一门快速崛起的新兴学科逐渐被临床医生所认识和接受，作为反映新世纪世界医学发展趋势的新趋势，将极大程度地改变当今的临床医疗模式，并进一步影响临床医学的教育模式。EMB的教育一个重要方面就是训练学生如何提出问题、分析并解决问题。分析和解决问题的途径和手段之一，就是使用EMB对现有理论、方法和结果进行提取、分析和判断。因此，通过文献复习，笔者将EMB教学引入普外科临床教学的基本步骤总结如下：（1）根据临床病例提出问题；（2）根据提出的问题查询最可靠的临床研究证据，尤其是多中心、大样本、随机对照试验的结果和结论；（3）对检索结果进行筛选评价，并研究证据的真实性、可靠性、对临床实践的重要性，结合实际情况和临床专业知识，选择最好的研究结果与证据，解决临床问题，如诊断、治疗等。有研究显示，接受EBM教育干预的医学生在MEDLINE运用、批判性评价、Meta分析等方面均优于未接受EBM教育的学生[21-22]。同时，与对照组相比，接受EBM教学的学生在学科总成绩上并无差异，但病案分析成绩和病历写作成绩均明显高于对照学生。但是，任何事物都需要辨证的看待。从目前我国医学教学的现状及政策看，要全面推广EBM教学具有一定难度。首先，EBM需要具有一定的英语基础和文献检索能力，这对于部分本科生来说要求偏高，加上课业压力大，很多学生参与EBM教学主动性不强；其次，EMB教学对教师本身素质要求较高。不仅需要指导学生进行文献检索，还应指导学生如何按照EBM的具体原则对所获得的证据进行分析和评价。在选择和分析检索的资料同时，教师需要结合临床提出合理的意见，并客观地分析试验数据。然而，部分教员只是临床经验丰富，对文献检索以及科研思维方面还有所欠缺。这也进一步限制了该教学法的推广。
由此可见，作为临床医学生教育中的关键环节，临床见习课程是医学理论向临床实践转化的始发点；同时，医学科技的高速发展不断地影响、促进医学模式的转变，高等医学人才的培养模式也必须以更严格、更高效的要求不断提升和转变，以更好地适应时展的需求。通过结合多种创新教学模式，积极引导学生主动参与教学过程，倡导大胆假设、小心求证、多提问、多实践，努力营造开放、多元化、严谨而不失活泼的教学氛围，更好地敦促学生完成见习阶段的学习，为其日后临床工作奠定良好的基础。时展不仅对教育革新提出了新的要求，对医学教师也提出了更高的要求。作为医学教师，除了具备扎实的医学理论知识和丰富的临床经验，更应具备与时俱进的教育学理论，二者的有机结合才能在教学实践中发挥积极高效的效果。以上5种教学法能否提高学习和保持效果，取决于教师是否全面深入地了解学生能力和知识状况，是否充分理解、掌握各种教学方法的精髓，是否合理、高效地组织教学进程。同时，每种教学手段和方法并非孤立和完美的，通过借鉴、补充、交叉和并用实现彼此互补和完善，更好地应用到教学实践中。综上所述，教学方法是随时代和科技发展不断革新的，正所谓教无定法，有参考、有借鉴，却无标准答案。针对不同的教学内容和学生，教师应当因地制宜，灵活选用适宜的教学方法，综合考虑以达到最佳的授课效果。
参考文献
[1]李明.改革创新培养卓越医生[J].中国高等教育，2013，59（7）：17-19.
[2]李善妮，何海伦，武翠玲，等.以创新能力培养为核心的卓越医生教育改革研究[J].中华医学教育杂志，2015，35（2）：185-188.
[3]薛东波，张伟辉，薄红，等.普外科临床实习教学中PBL教学模式的应用[J].医学教育探索，2007，6（1）：54-55.
[4]俞颖，李晓，黄丽丽，等.浅谈PBL教学模式下教师的重要性[J].西北医学教育，2012，20（1）：116-118.
[5]崔舜，陶阅希吴汉妮，等.PBL教学模式改革的思考[J].医学与社会，2005，18（6）：58.
[6]高修卫，于淼，李天娇，等.医学PBL教学与传统教学模式下课堂创造氛围的比较研究[J].中国高等医学教育，2010，24（5）：94-95.
[7]戴晓明，戴建国，王子妤，等.课堂教学引入PBL教学法利于学生综合能力的培养[J].现代生物医学进展，2009，9（5）：947-949.
[8]张立海，王娇，黄文丽，等.多媒体结合SP教学模式在肛肠外科临床见习中的应用初探[J].科技创新导报，2015，12（23）：159-160.
[9]王伟，罗晓丽，杨小利，等.新形势下实施“标准化病人”教学法的紧要性与推进策略[J].西北医学教育，2014，22（1）：137-139.
[10]冯梅，王晓戎，储成志，等.标准化病人在中医临床课程教学和技能考核中的应用[J].宜春学院学报，2013，35（3）：157-159.
[11]张立海，王娇，王跃生，等.应用SP教学法构建肛肠外科临床见习教学模式的研究[J].黑龙江医药科学，2015，38（2）：39-40.
[12] Pearson S D，Goulart-Fisher D，Lee T H.Critical Pathways as a Strategy for Improving Care：Problems and Potential[J].Ann Intern Med，1995，123（12）：941-948.
[13]李立奇，李茂霖，肖卫东，等.PBL-CP联合教学法在临床医学八年制胃肠外科见习中的运用初探[J].西北医学教育，2014，22（5）：1021-1023.
[14]郭玲妹.临床路径教学法在普外科护理教学中的应用[J].上海护理，2010，10（3）：87-88.
[15]司文，王文杰，王铁军，等.临床路径教学法在实习医师带教中的应用[J].基础医学教育，2010，12（10）：1013-1015.
[16]于波，宁景志，鲁申.浅析临床路径教学法在普外科临床带教中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（2）：223-224.
[17]王忠永，邱会芬，董大群.PBL+LBL双轨教学模式在皮肤性病学教学中的探索和实践[J].临床医学工程，2012，19（12）：2266-2267.
[18]杨雪莲，林梦瑶，黎巧玲，等.医学生对TBL、PBL、LBL教学法的再认识[J].广东化工，2015，42（12）：255-256.
[19]王文献，张冬，刘卫金，等.LBL教学法对影像学实习生临床知识结构的影响[J].现代医用影像学，2014，23（1）：94-95.
[20]王华，张忠为，黄晓曼，等.医学课堂教学改革必要性的调查研究和新教学方式初探[J].中国高等医学教育，2010，24（3）：110-1113.
[21]党西强，易著文，王秀英，等.儿科开展循证医学教学实践的研究[J].中国高等医学教育，2001，15（6）：45-47.
普外科护理知识点范文2
[关键词] 批判性思维；中西医结合；外科；护理；学生；教学
[中图分类号] R282.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0149-04
[Abstract] Objective To study the effect of critical thinking in integrative medicine surrgery nursing teaching. Methods 86 practice five-year undergraduates practiced in the Department of General Surgery of Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine （“our hospital” for short） from July 2014 to July 2015 were selected， including 18 men， 68 women， aged 21 to 23 years， mean （22.2 ± 1.1） years. Students were divided into control group and observation group using random number table method， with 43 people in each group. The traditional teaching method was applied the control group， critical thinking teaching method was used in the observation group. The changes of two groups of students' critical thinking skills were observed. "Nursing Research" Teaching Evaluation Questionnaire （questionnaire independently researched by our hospital） was issued in late practice， two groups of nurses participating in the study were evaluated of teaching effectiveness analysis， including the conscious use of critical thinking， analytical skills， cognitive maturity degree， scientific thinking， reasoning， judgment， each contained 10 items （2 points per item）； every major item equaled to 20 points out of 100 points； ②Two groups of students graduation were compared， including theoretical results， nursing results，both full marks for 100 points. Results The difference between the two groups of students before teaching ability in general was not statistically significant （P > 0.05）， which was comparable； conscious use after teaching critical thinking， cognitive maturity， scientific thinking， reasoning， judgment and ability in both groups were improved（P < 0.05）， but the observation group of students improved more significantly（P < 0.05）； analytical capacity of observe group improved more significantly（P < 0.05）， control group had certain improve， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）； clinical results of theoretical knowledge， practical nursing skills scores of observation group were higher than control group， the results of the two groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The critical thinking philosophy and teaching methods in Chinese and Western medicine surgery clinical care can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.Western medicine surgery clinical care in critical thinking philosophy and teaching methods can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.
[Key words] Critical thinking； Integrative medicine； Surgery Nursing Student Teaching
批判性思维泛指人们对某一事物或现象长短利弊的评断，又称为评判性思维、解放性思维、辨证思维以及逻辑思维，要求人们对所判断的事物做出有意义的建设性、综合性、独立性的见解，不能依赖个人的喜好，思维过程要根据理性思考，简而言之就是提出恰当的问题与做出合理论证的能力。目前已有许多学者提出了情景教学、以问题为基础的学习、自学讨论、程序教学、概念形成、案例教学等各种教学方法[1]。目前，世界发达国家新西兰、澳大利亚、美国等在大学本科基础授课中，增加开设批判性思维课程。我国也自20 世纪末期，开始提出重视在护理教育中护理学员的批判性思维方面的培养，进行积极研究探索，但是对于中西医结合特色护理方面的研究相对较少，笔者结合所在的中西医结合外科临床护理的特点，根据批判性思维方法进行临床教学和带教，目的是提高学生的素质及解决临床实际问题的能力[2-3]，在临床工作中发挥其创造能力以及主观能动性，在实习后期进行理论知识、操作技能等成绩考核，对照两组护生情况，实验研究组护生在教学的各个方面都有不错的成绩，目前具体研究如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自2014年7月～2015年7月期间在北京中医药大学东方医院（以下简称“我院”）普外科进行护理实习的五年制本科生86人，其中男18人，女68人，年龄21～23岁，平均（22.2±1.1）岁。采用随机数字表法将学生分为观察组和对照组两组，每组43人，对照组男护生8人，女护生35人；研究组男护生10人，女护生33人，对照组学生应用传统教学法，观察组学生采用批判性思维教学方法。两组参与实践教学研究的护生，教学前其年龄、性别、技巧运用能力、实操经验累计、相关专业知识等基本资料方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 培养方法 对照组学生应用传统教学法，由授课老师使用PPT加教具进行授课，内容包括中西医结合外科临床护理的特点、特殊性、一些护理知识的基本概念、临床意义，特别是围术期相关护理的操作步骤、禁忌证，在教学中也提及批判性思维的概念和思考方法。授课结束后教师结合教具进行演示操作，增加学生感官认识，学生分小组在仿真模拟人上反复训练。观察组在对照组教学基础上采用批判性思维方法教学，具体方法有：①采用新的教学评价方式。观察学生的特长和不足，在基本知识、基本操作基础上增加个性化护理意见，根据批判性思维提出的合理措施来设立新的评分标准，启发学生根据患者具体情况制订个体化护理程序，同时可以发现临床护理中潜在的问题并提前加以纠正，在提高锻炼批判性思维的同时又可以发现一些新颖的护理方法，要注重批判性思维过程的培养，发现思考中的问题，而不是注重结果[4-5]；②采用新的教学方法。批判性思维其实是一个较为抽象的思考过程，不仅需要教师的教学和引导，更需要学生的亲身体会、实践以及主动参与。由教师提出4～5个问题，例如中西医结合护理的特点，怎样发挥中西医结合护理的优势，中西医结合外科疾病的特点等。由学生成组进行讨论，查阅资料、文献，进行总结分析来制订具体护理方案，解决教师提出的问题，若未达成预期目标，再进行新一轮讨论、学习以及分工。通过小组人员之间的互相评价以及自我评价来衡量学习效果[6]；③创造开放式学习氛围和环境。以往的传统教学中学习是在说-听的严肃环境中进行，学生是以一种严肃、毕恭毕敬的心态被动的去接受知识点，要提倡学生提出与课本知识不相同的问题和见解，了解学生的的兴趣点和想法，对于学生提出的任何问题都要耐心解答、引导、共同探讨，鼓励其发展好奇心来主动地思考问题，征求学生对课堂教学的想法和建议，通过与中西医结合理论相关的游戏、故事来活跃课堂气氛，增加学生的学习气氛，老师要放低姿态，以朋友、亲人的姿态去跟学生交流，鼓励其发展与教师观点不同的想法，促进学生对课堂内容用批判性思维进行性思考[7-8]。
1.2.2 观察指标 ①观察两组学生批判性思维能力的改变。实习后期，发放护理研究教学效果评价问卷（问卷由我院自主研究制订），对参与研究的两组护理人员进行教学效果评价分析，内容包括：自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力，每项含10小项内容（一项2分），每大项20分，总分100分；②两组学生毕业成绩比较。包括理论成绩、护理操作成绩，满分各为100分。
1.3 统计学方法
应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s ）表示，采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组实习生批判性思维能力的变化情况
教学前两组学生在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性；教学后观察组在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比教学前均有所提高，与之前比较差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组学生在自觉使用批判思维、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比教学前均有所提高，与之前比较差异有统计学意义（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但与教学前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组学生教学后在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比对照组护生提高程度更加明显且增幅较大，两组成绩比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组实习生理论、操作成绩比较
两组学生实习结束后成绩比较，观察组学生理论成绩、操作成绩分别为：（97.35±13.59）、（98.33±14.00）分，对照组学生理论成绩、操作成绩分别为：（93.11±13.21）、（93.07±13.03）分，可以看出理论基础知识、操作技能两方面观察组护生的成绩优于对照组护生，两组数据比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 小结
自20世纪60年代国外学者提出批判性思维概念并加以研究，近年来关于批判性思维在我国的应用领域被不断地发展扩大，特别在教育领域，更加重视为学生培养起批判性思维[9-10]。国际医学教育专门委员会制订的全球医学教育最基本要求中把批判性思维能力的运用规定为医学生具备的核心技能[11-12]。
批判性思维是一种可以进行培养和训练的技能，是21世纪医学生的重要素质之一，目前国内外护理教育系统，将学生批判性思维能力看作是护理教育重要的基本职能之一[13]。在日常教育教学中缺少批判性思维的理念，教学手段单一，以教师为中心，以考试为目的的教学理念贯穿在教师和学生的教-学活动中[14-15]。
在本研究中发现：教学前两组学生在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性；教学后观察组在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比教学前均有所增多和提高[16]，与接受教学前相比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；而对照组护生在自觉使用批判思维、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比教学前均有所提高，与之前比较差异有统计学意义（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但与教学前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组学生在自觉地用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面与对照组的一定程度增加比较，使用的频率以及效果等更加出色明显。两组数据比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。促成此结果的主要因素：即教学方法的不同致使学生学习方式的不同，与传统教学方式相比，新的教学方法能够活跃教学时课堂气氛[17]，还有助于促进护生开放思想[18-19]，使护理学生的思维更加清晰、理性，认知得到发展，以发散的思维创造解决问题的条件[20]，通过反复的质疑与探究，从而促进了批判性思维能力的提高[21]。
综上所述，批判性思维教学法组得分均显著高于对照组，说明这种批判性思维教学法能够在日常工作学习中促进实习生的批判性思维的形成，同时，对其理论知识、操作能力的提高均有帮助，增加护理学生的临床工作能力和社会竞争力，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 毛秋婷，曾.护理人员批判性思维能力培训现状及发展策略[J].护理研究，2013，27（20）：2054-2056.
[2] 李丽端，魏碧蓉，郑建盛.护理专业实习生评判性思维能力及影响因素调查分析[J].中华护理教育，2011，8（9）：421-423.
[3] 陶巍巍，张新宇，丁淑贞.实习前临床护理综合训练对高职护理专业学生评判性思维及临床能力的影响[J].中华护理教育，2011，8（10）：452-454.
[4] 苏琳，黄银久，朱宁宁，等.植入批判性思维的护理技能教程实践[J].蚌埠医学院学报，2014，39（3）：367-371.
[5] 马晓璐，赵海平.护理本科生学习风格与批判性思维倾向性的相关性研究[J].中国误诊学杂志， 2012，12（4）：793.
[6] 张Z，王维利，洪静芳，等.护理管理者核心能力的调查分析[J].护理研究，2014，28（3）：290-292.
[7] 柳丽，付敏丽，张宇燕，等.本科护生临床决策能力的现状和培养策略探讨[J].全科护理，2015，10（8）：756-757.
[8] 吴英，任辉.护理本科实习生评判性思维态度倾向性与护理临床决策能力的现状及相关性[J].护理研究，2011， 25（1A）：20-23.
[9] 蔡晨佳，孙一勤，吴淑敏，等.本科护生评判性思维与共情能力的调查研究[J].护理与康复，2015，14（8）：715-717.
[10] 陈红涛，雷芬芳，邓翠珍，等.体验式教学对专科护生共情能力的影响[J].护理学报，2015，16（15）：4-6.
[11] 辛惠明，庞书勤，张琪，等.高等中医院校护生评判性思维能力与一般自我效能感相关分析[J].中国实用护理杂志，2015，17（30）：2268-2272.
[12] 肖惠敏，林雁，张旋.护理专业本科生科研能力与评判性思维的相关性研究[J].中华护理教育，2013，10（10）：468-470.
[13] 江月英，蒋红，由淑萍.基础护理教学中本科护生评判性思维能力的培养[J].中华现代护理杂志，2014，20（27）：3487-3490.
[14] 王桂敏，张新宇，尹兵.护理专业本科生一般自我效能感、评判性思维与自主学习能力的关系研究[J].中华护理教育，2014，11（1）：10-12.
[15] 喻丹，彭玉娇，黄丽，等.护理本科生科研能力与评判性思维态度倾向性的相关性研究[J].护理研究，2015，18（13）：20-23
[16] 林雁，肖惠敏，张旋.《护理研究》课程互动式教学对护生科研能力及批判性思维能力的影响[J].中华现代护理杂志，2013，48（34）：4284-4287.
[17] 朴元林，孙华，梁晓春，等.改善中医院校实习生临床实习效果的教学实践经验[J].世界中医药，2010，5（5）：355-356.
[18] 蒋冬花，赵琼兰，吴艳平，等.护理本科生评判性思维与自我导向学习能力的相关性[J].护理管理杂志，2014， 14（04）：258-260.
[19] 曹慧.专科护生批判性思维与心理韧性的相关性研究[J].护理研究，2014，17（23）：2841-2843.
普外科护理知识点范文3
【关键词】 PBL教学法； 传统教学法； 外科手术
中图分类号 R61 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）6-0160-02
外科手术基本操作的教学是将医学理论知识运用到临床实践中的重要步骤，其对学生综合技能的要求较高。PBL（problem-based learning），是一种以问题为向导的教学方法，其原理是以临床问题为中心，学生为主题，教师参与引导，学生以自我指导学习和小组讨论的形式来对问题进行学习和研究[1]。此法克服了传统教学方法中学生缺乏主动性、创造性等缺点，并加强了学生对基本知识的掌握能力、思维能力和操作技能[2]。笔者就采用PBL教学法对104名学生进行外科手术基本操作的教学后，得到较为满意的结果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在学校2009级208名临床医学专业的学生为研究对象，将其随机分为对照组和观察组。对照组104名，其中男65名，女39名；年龄18～21岁。观察组104名，其中男68名，女36名；年龄18～22岁。本次课程的内容为外科打结法。两组学生年龄、性别、学习成绩等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用传统教学法：上理论课时教师对所学内容进行详细讲解，并放映教学录像辅助教学，学生有问题时可向老师请教；实验课教师作出正确操作示范，学生按照实验册上的步骤进行操作，期间老师在学生做实验时指导并纠正其所犯的操作错误。
观察组采用PBL教学法：上理论课前，教师把将所要讲授内容的重要知识点和思考题发给学生，让其进行预习，然后随机将其分组，每组8～10人，以小组为单位进行讨论，并要求下次上课时学生自己以小组为单位在课堂上进行讲解，教师和其他组的学生对其进行提问、补充。实验课前学生做好充分的准备，并对所做实验的目的、操作流程及结果有明确的了解，操作过程中遇到问题时要积极思考原因和解决措施，然后再请教老师。
1.3 评价方法
本次课程结束后，对两组学生进行理论课考核和实验操作的考试，比较两组学生的考核成绩；发放问卷调查208名学生对这两种教学方法的接受情况。
1.4 统计学处理
用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 成绩得分
理论课和实验课的考核成绩，观察组成绩明显优于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 教学效果比较
调查问卷的结果显示观察组的学生的满意率为91.35%（95/104），对照组学生的满意率为73.08%（76/104），即学生对PBL教学法的满意度更高（P
3 讨论
外科手术基本操作的掌握需要很强的实践操作能力和扎实的基础知识，因此对于学生的学习有一定的难度，这就需要有合适的教学方法来提高学生的学习效率。目前主要采用两种教学方法来教授学生，即传统教学法和PBL教学法[3]。
传统的教学法虽然能够帮助学生系统地掌握知识，但是不能够发挥出学生的主动性和积极性，学生只是靠死记硬背或者一定程度的理解来学习老师上课教授的内容，无法深、全面地掌握所教授的知识。PBL教学法是老师提出问题，学生自己通过课前预习或到图书馆查阅资料等方式来自己找出答案，再以小组的形式进行讨论分析，最终不明白的问题由老师解答。PBL教学法与传统教学法相比，PBL教学模式教学的中心是学生，以问题的方式提出知识，学生在教师帮助和引导下进行讨论和自学，同时加强临床技能培训，实现理论与实践的结合，提高先生的技能水平[4-6]。PBL教学模式具有培养学员的自学能力，提高学生阅读讲义、查阅网络资源及参考资料能力，帮助拓展临床相关的知识和技能等特点。如何引导学生学会和提高学习能力是教学工作者面临的一个重大难题。PBL教学在理论上是一个通用的基础模式，它促进了医学教育理念的变革，重构临床基本操作课程体系，重建教学方法革新及教学评价，极大地推动着临床实践和医学科研的发展[7]。
PBL教学法主要注重于学生学习的主动性、积极性，而教师只是担任辅助和引导的作用，因此，此法有助于培养学生的观察能力、创新能力以及解决问题的能力，有助于学生掌握学习的方法，进而对以后其他知识的学习具有一定的帮助。近年来，PBL教学法作为一种新型的教学理念在我国刚刚起步，还没有制定出比较完整的规范化教程，尚存在一定的缺陷需要大家来探索和补充[8-10]，因此，PBL教学法应用于教学时要注意以下三点：首先，要重视前期的预习和小组之间的合作；其次，指导教师必须具有丰富的教学经验；最后，设计合适的问题也十分重要[11-12]。经本次研究显示，在对208名临床专业学生的外科手术基本操作的教学中，学生的综合考核成绩，即理论知识和实验技能，和学生对于教学方法的满意程度，PBL教学观察组均优于传统教学对照组。
综上所述，PBL教学法应用于外科手术基本操作的教学中，有利于提高学生学习的积极性和创新能力，培养学生独立分析和解决问题的能力，增强学生的团队合作意识。PBL教学法作为一种新的教学理念，值得在外科手术基本操作教学中推广使用。
参考文献
[1]Srinivasan M，夏颖，顾明敏，等.PBL教学法与CBL教学法的比较--基于两种教学法的转换在临床课程学习上的效果分析[J].复旦教育论坛，2009，7（5）：89-91.
[2]王松，段春燕，王清，等.PBL模式在外科实验教学中的应用[J].医学教育探索，2010，11（11）：1483-1485.
[3]黄素群，李力燕，林雪静，等.关于PBL教学法与医学课程教学法改革的思[J].局解手术学杂志，2009，18（2）：133.
[4]Kneebone R，Ap Simon D.Surgical skills training：simulation and multimedia combined[J].Med Educ，2001，35（9）：909.
[5]凌春阳.改良PBL教学法在外科护理教学中的应用[J].广西医学，2008，30（9）：1457-1458.
[6]刘文忠，王岩，张晓明，等.PBL教学模式在耳鼻咽喉头颈外科学临床见习中的应用[J].辽宁医学院学报（社会科学版），2012，10（1）：38-40.
[7]Zenobia C Y.Chan Role-playing in the problem-based learning class[J].Nurse Education in Practice，2012，12（1）：21-27.
[8] 李妍，孙淼，吴效科，等.临床医学专业妇科方向应用PBL教学法的体[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（7）：156-157.
[9]管俊昌，刘勇，闵宏林，等.PBL教学法在临床医学专业教改实验班医学微生物学教学中的应用[J].蚌埠医学院学报，2013，38（4）：482-483.
[10]王齐，陈辉，戴寒晶.PBL教学法在临床医学专业生物化学教学中的应用[J].蚌埠医学院学报，2013，38（4）：486-488.
[11]Selcuk G S，Caliskan S.A small scale study comparing the impacts of problem-based learning and traditional methods on student satisfaction in the introductory physics course[J].Procedia Social and Behavioral Sciences，2010，2（2）：809-813.
普外科护理知识点范文4
1.1研究对象
2010年5月，某大学护理本科2008级64名学生，均为女性，大学二年级，刚完成健康评估临床情境下基于问题的问诊学习。根据学生来源、学习成绩、是否担任班干部等情况，采用目的抽样法，从中选择12名有代表性的学生，年龄20~22岁。
1.2方法
1.2.1教学方法设计与实施
临床情境下PBL的问诊学习包括2轮。第1轮为理论学习，在教室进行，共5次课，15学时，时间跨度为5周。教师根据教学目标和教学内容编写标准病例，涵盖呼吸、循环、消化、泌尿系统的常见症状，学生采用基于问题的学习方式学习各大系统的常见症状的临床表现、评估要点。第2轮为临床情境下PBL的问诊学习，在临床科室进行，共4次课，12学时，时间跨度为2周。教师选择呼吸、循环、消化、泌尿、普外5个临床科室，为保证学生对各个系统症状均有全面的了解，5组学生在不同科室进行轮转。教师在每次轮转前会预先在5个科室各选定3~4例具有不同症状的典型病例，每3~4名学生作为1个小组，对5个科室的不同病人进行评估。评估结束后，在示教室由主问的学生向大家汇报病人的一般资料、主诉、现病史、既往史以及功能健康型态评估的情况，教师引导学生讨论症状的评估要点、临床表现，针对学生临床实践中关于症状的疑问，教师及时给予解答。
1.2.2现象学研究
采用访谈法，以面对面、半结构、深度访谈结合观察法收集资料。具体方法如下。
①选择访谈员。
为避免研究对象产生顾虑，访谈员为护理学院的科研助理，不涉及对学生的成绩评价。该科研助理具有硕士学位，熟练掌握了开展访谈和资料分析的方法，同时全程跟随学生进行临床情境下基于问题的问诊学习，对学生在学习过程中的表现进行观察。
②资料收集方法。
访谈前由访谈员向受访对象说明研究的目的、过程、可能的受益，征得受访者的同意，该研究结果不会涉及学生的任何学业评价。访谈提纲为：能否谈谈你在临床情境下基于问题的问诊学习经历？有哪些情况是让你印象深刻的？你当时有怎样的感受？你是怎样面对这些情况的？你觉得这些方法的效果怎么样？你希望在哪些方面得到帮助和支持？访谈时充分运用有效沟通技巧鼓励学生描述其学习体验，表达其感受。访谈者对其谈话内容不加任何评价。对访谈过程进行录音，认真倾听并仔细观察访谈过程中她们的情绪变化，同时做访谈记录（包括事实记录和访谈者反应记录），每次访谈时间为60~80min。
1.2.3资料分析方法
访谈结束后，研究人员反复聆听录音，将受访者的陈述内容（包括受访者的非语言行为）和研究者的现场记录分别录入计算机。反复阅读形成的书面文字资料，逐一推敲谈话内容和访谈者的反应，采用Colaizzi内容分析法对资料进行分析［5］。包括：
①仔细反复阅读访谈资料；
②析取有重要意义的陈述；
③对反复出现的有意义的观点进行编码；
④将编码后的观点汇集，写出详细、无遗漏的描述；
⑤辨别出相似的观点，升华出主题概念；
⑥将整理结果返回受访者处求证。
1.2.4访谈资料的严谨度
主要依据Lincoln和Guba提出的可信赖度的4个标准［6］：
①可信度：以建立被访者的信任取得资料；研究者具有一定的访谈训练和经验。
②推广度：本研究共访谈12名学生，将所获得的丰富资料加以分析后，所形成的概念能推广至临床实践上应用。
③可靠度：研究者亲自访谈、录音并逐字转录成文字资料，并经具有一定研究经验的第二人核对。
④可确认度：将所有原始资料、分析过程都予以保存；分析得到的主要概念和次要概念经由第二名研究者验证。
2结果
本研究共提取“压力与挑战”“应对方式”“感知的教师支持”“收获与反思”4个主题，分叙如下：
2.1压力与挑战
学生在第一次进行临床问诊时，会面临来自个体本身、人际间、个体外的许多问题，既是压力，也是挑战。
2.1.1个体本身
（1）经验不足：
学生在下临床问诊之前，由于没有问诊的经历，缺乏问诊经验。有7名学生表示自己问诊时很紧张。学生A：“看别人问诊的时候感觉比较清楚，但是等到自己问的时候，思路马上就断了，连贯不上来，很紧张。脸蛮红的，然后我出来了一身汗。”学生C：“第一次问诊时有点恐惧，有点害怕。”学生问诊时容易使用专业术语，而不是通俗易懂的话，也容易出现表述不恰当的情况。学生J：“我问病人，是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难，病人就不懂。”学生F：“有一次问子女健康状况，我说‘你的子女有啥疾病没有？’话说出口后，就觉得用词不当”。
（2）知识不足：
学生在学习问诊时，只学习了基础课，还未学习与疾病有关的专业课，会出现专业知识和心理知识缺乏的情况。学生D：“有一个肠造瘘的病人，开始他说话我没听清，听完我都不知道他得了什么病，只知道是肠有问题。造瘘可能是专业术语，我对疾病的了解不是很多。”学生L：“有个结肠癌的病人问我，咳嗽与他的病有什么关系，我也不知道怎么回答他。”学生H：“我们问诊一个要切除右肾的年轻人，我们还没学过对这样的病人怎样做心理辅导，就是不能开导他，不好说话，怕说错话什么的。”
（3）能力不足：
①沟通能力不足。
临床问诊时需要学生与病人进行深入交谈，而学生之前与病人沟通的机会较少，因而沟通能力比较欠缺。学生B：“跟病人之间的交流，有点不太习惯，不知道怎么去拉近跟他们的距离。感觉就不能像平常聊天一样”
②知识技能的实际应用能力不足。
学生D：“学习问诊的时候嘛，当时学得都很好，这些步骤也挺清楚的，但是真正的一站到病人面前去，就感觉是另外一回事了吧。”学生I：“体检刚考试完，再给病人做体检，突然发现在病人身上真正体检，有很多东西都会忘掉。”
③鉴别信息真伪能力不足。
学生E：“有些病人说话前后矛盾，之前说没有住院史，后来又说因为什么病曾经住过院。”学生G：“有位便血的老年人，病人说没有腹泻，儿子说‘你那天不是腹泻了吗？’病人就说‘哦哦好像是这样吧’。我也不太清楚怎么去判断。”
④应变能力不足。
学生K：“第一次下临床问诊前，老师说重点看一下便血和腹痛，我们就只准备了这两个症状的问题，结果有个病人主要症状是腹泻。腹泻在上课时也不是重点，所以不知道该怎么问，也没有问腹泻时大便是什么样的之类的问题。”
⑤控制力不足。
学生由于问诊次数少，接触各种病人的机会少，所以在问诊过程中出现了对问诊过程和场面控制不好的问题。学生F：“我问的一个病人是警察，他特别敏感。他说‘看你的表情就知道你下一句要问什么’。就觉得我们是被他控制的，而不是我们来问他的。”学生A：“有个病人我们一进去，他就开始自己讲了，也不听我们怎么问，我们事先准备的问诊问题也没派上用场。那次问诊好像就是次序啊，重点啊，都把握得不太好。”
（4）阅历不足：
学生由于一直在学校学习，没有工作和独立生活的经验，阅历较浅，对于病人的一些感受认识不足。学生L：“我们这个年龄年纪轻，自己没有社会经验，像病人生病后对家庭、工作的影响，这些我们可能体会不到。”
（5）无助感：
学生在问诊过程中，见到一些病人病情严重或有沉重的经济负担，同情病人的同时，却又觉得无论是治疗还是经济方面，自己能做的事情太少，所以会产生无助感。学生D：“有一个晚期肝癌病人，来自农村，家里依靠种田为生，经济状况不好，生病后为了看病，把房子都卖掉了。病人很黑很瘦，咳嗽比较厉害，还有呕血。和我们说话时，一直低着头，不停的重复家里没钱了。我们看到这个病人床边有7张催款单，交的钱不够了，已经欠费了。我们觉得这个病人特别可怜。”学生F：“我看到了催款单，眼泪都快流出来了。我感觉自己很无能为力，帮不上他什么忙。”学生K：“治疗费用太大了，即使发动我们所有学生捐款也帮不上什么忙。”
（6）挫败感：
当学生问诊不顺利或问诊没有达到预期效果时，学生内心就会产生挫败感。学生I：“第一次问诊时，一开始大家都找不到头绪，思路啊全被打乱了，当时觉得挺懊恼的。”学生C：“那次问诊回来都感觉自己不好不行，就感觉自己特别失败。”
2.1.2人际间
（1）病人：
①语言沟通障碍。
由于病人来自不同地方，有些病人听不懂或不会说普通话，造成学生与病人之间的语言沟通障碍。学生D：“很多病人口音很重，有很多都听不懂说什么，经常是教师在旁边翻译。”学生J：“有个病人是福建的，他听不懂我们说普通话，我们也听不懂他的话。”病人的病情也是影响沟通的一个重要因素。学生H：“有个病人戴着氧气面罩，说话很不方便，我们听不清，我觉得这是一个很大的障碍，很影响我们的沟通。”
②不配合。
一些病人会因为病情或自身的性格原因不配合学生的问诊。学生G：“有一名肺癌术后的病人，因用靶向治疗的药导致肺水肿、引起急性呼吸困难，病人情绪比较激动，我们问啥，他就说‘这我哪知道啊？’”学生C：“有一个男病人，问他结婚了没有，他就说这个保密。好像有个问题我们问重复了，他说‘成绩不好的，就这样，不认真，老开小差，让你们成绩最好的来问’。我们后面都没人敢吭声了”。
③对学生缺乏信任。
一些病人对见习期间的学生缺乏信任。学生D：“有一个25岁因右肾积水导致肾衰竭需要手术切除的男病人，我们问他生病后的精神压力，他看我们年纪小，敷衍地跟我们讲一下‘一般般’。其实他把真实的感受隐藏了起来，不会跟我们说真实的感受。”
（2）家属：
一些家属出于保护病人的心情，会降低对学生问诊的配合程度。学生L：“有一个直肠癌的病人，自己不知道病情，我们问诊时家属在旁边，基本上都是家属替他回答的，感觉是在抢答，就怕会说漏嘴，让他知道。”学生D：“家属觉得病人有点儿累了，就说‘行了行了，我们要吃饭’，就感觉有点儿不想再谈下去了。”
2.1.3个体外
（1）病房环境：
很多学生问诊之前没有去过病房，对病房环境不熟悉、不适应。学生A：“我们去那个呼吸科，关着窗子不通风，还戴口罩，病房本来就小，有一种压抑感，人围的也多，很多学生都反映特别难受，觉得很闷，透不过气。”学生K：“老病房大楼光线比较昏暗，还有一种药味，有的病房还有加床横在那儿，感觉太拥挤，一种说不出的感觉，很难受。”
（2）作业：
学生问诊后要求完成学员手册上的作业即书写病历，多数学生反映作业比较难。学生G：“现病史那一部分，具体就是一些小症状不知道该不该写上去。把问诊的内容以文字的形式写出来吧，感觉这个比较有难度。”学生E：“接触这些材料（病历）啊比较少，还是不知道怎么写，不会组织这个语言。”
（3）伦理问题：
学生在遇到一些恶性疾病的病人时，不知如何把握获取疾病信息同时又能保护病人，这样的伦理问题会给学生造成压力和困惑。学生B：“在普外科问诊时，教师上来就跟我们说‘这个科的病人都是得了癌症的，你们问诊的时候小心点，不要老提到什么病’。当时我准备了很多资料，一提到这点我就很紧张，很担心，怕影响到病人的情绪，很多地方都不好意思开口，不敢问了，所以就草草地结束了，不敢去问那个病人，怕引起人家的伤心。”学生H：“有个直肠癌病人，他只以为自己是痔疮，不知道是癌。问的时候我们的表情、用词，都不能太敏感。”
2.2应对方式
2.2.1小组合作
当学生在临床问诊时遇到压力和挑战时，学生会采取小组合作的方式进行应对。小组合作体现在问诊前、问诊中和问诊后的各个环节，可以化解难题、分解压力、提高学生应对的效果。学生A：“我们小组3个人，下临床之前，分配了一下任务，想到底要问什么？怎么问啊？问的顺序是怎样的？到问诊的时候还蛮顺利的。”学生C：“按照书上内容结合教师的讲课幻灯，整理问诊的框架，列出具体问题。把要问的东西写到本子上的，是有准备的，然后根据问题来问。”学生I：“（问诊时）一个主问，一个辅问，不问的时候思路还比较清晰，辅问一边记录，一边看一下主问有哪些没有问到的，可以帮忙补充问。”学生E：“每个人记录的不是很全面，把资料拼在一起然后去写，有自己漏的什么的，就相互探讨一下。”
2.2.2行为调整
学生在问诊时，通过病人的反馈或自身的学习，会做出行为调整。学生C：“有时候我们问题里有专业术语，病人听不懂，我们就换了一种方式，改成比较通俗的话，病人就听懂了。”学生F：“有个病人跑题了，我就乘病人说话的间隙吧，赶紧问我的问题。”学生J：“一开始我不知道怎么开场，怎么自我介绍，怎么问现病史。看第一组问了以后，感觉对我帮助挺大的。”
2.3感知的教师支持
学生在问诊的过程中，遇到压力或挑战时，教师会在第一时间给予学生支持。这种支持包括专业知识、问诊技能以及情感等方面。学生B：“问诊之前教师会给我们把问诊的内容、要点、注意事项提一提，然后问完一个病人进行总结和提出不足，然后把注意点再强调一下，然后进行下一个病人的问诊。这样的方式比较容易接受。”学生D：“教师会补充我们没问到的问题，这一点挺好，就感觉突然豁然开朗。”学生F：“问诊时教师在旁边，我就觉得特别踏实。”学生L：“问诊结束后我会看一下教师，就看她对我问的满不满意啊，一般教师都会笑笑，说问得挺好的’。得到老师的表扬和肯定，我很高兴。”
2.4收获与反思
2.4.1收获
①知识掌握的深入和问诊技能的提高。
学生D：“经过4轮的问诊学习，毕竟是自己准备的，对症状的了解更深刻，掌握知识更牢一点。”学生K：“4轮问诊下来，一开始很拘谨，后面会放开点。对于问诊的理论知识，像主诉、现病史、既往健康史，怎么问啊，通过这次问诊都弄得很清楚了。”
②对护理专业的认同感的提高。
学生K：“有个病人说，我让他看到了护士这个职业的崇高，他会永远记住我美丽的天使一般的笑容。我当时觉得原来人与人之间是相互的，我很感动。”学生D：“一开始一想到别人老是用端屎端尿来形容护士，我也不喜欢护士这个职业，但是现在看学到很多知识，对病人、自己、家庭朋友有很多帮助，现在观念有些改变了，能够适应了，感觉能接受了，不是那么排斥了。”学生C：“问诊结束后病人说‘你们真好’，还给我们鼓掌。听到他们（病人）的表扬，还蛮自豪的。”学生B：“第一次看到护士给病人剪指甲，感觉真好。”
③增强了同理心，学会了关心病人。
学生E：“那个来自农村的肝癌病人，我们小组的学生回来后买了氨基酸、西瓜、梨、牛奶，第二天去看他，他很开心。”学生A：“病人一吃力就会咳嗽，如果病人有不舒服，我们就会停下来，稍微等等。”学生F：“我能感觉到病人很痛苦，（作为学生）其实我们缓解不了病人的生理痛苦，但可以给些心理上的安慰，给他们（病人）多一点关怀吧。”
2.4.2反思
学生在问诊中见到很多病人患病后的痛苦以及对个人家庭的影响，会重新反思疾病与健康的关系、生命的意义，对自己现在的生活充满感激。学生E：“我现在觉得人的健康特别特别重要，真的要好好爱惜自己的身体。”学生J：“健康最重要。之前感觉这句话就是一个很笼统的概念，直到去医院见到这么多病人，我才发现健健康康平平安安原来是多么不容易的一件事。”学生G：“我突然很庆幸自己没有生这样或那样的病，我得重新思考一下我以后的日子应该怎么过。”
3讨论
3.1学生在问诊学习中的体验
对于二年级的学生来说，前期只学习了医学基础课和护理学基础课，缺乏临床专业课的相关知识，缺少与病人沟通交流的体验和实践，当学生第一次深入临床进行问诊时，感觉到紧张、恐惧、害怕，这与香港、台湾的相关研究结果类似［7-8］。问诊属于策略性知识，虽然学生下临床前学习了相关的理论知识，但要转化为实际问诊的能力还是需要不断的实践。学生初次问诊时，沟通能力、知识技能的应用能力、应变能力以及对场面的控制力尚有不足，容易面临不会与病人沟通、问题专业术语多不通俗、表述不准确、病人跑题、问诊内容不全、问诊无序等问题。这些问题对学生来说既是压力，又是学习中不可避免的挑战。由于学生在PBL的学习模式中，小组合作就成为学生应对这些挑战的有效策略。在下临床问诊前小组讨论问诊提纲、细化具体问题，问诊过程中主问辅问相互支持，问诊后讨论、写作业相互补充，小组合作可以充分发挥学生各自的优点，取长补短，使学生碰撞出思想的火花，顺利完成问诊的临床学习。
3.2教师对学生临床问诊学习的支持
学生在基于临床PBL的问诊学习中，会遇到很多的压力和挑战。此时，教师支持就成为学生学习中的重要资源。在问诊前，教师提醒学生有关症状问诊的要点、内容、顺序和注意事项。问诊过程中，教师陪伴在学生身旁，给予学生精神和情感上的鼓励和支持；对于学生遗漏的重要问题进行补充提问。问诊后，教师引导学生进行讨论，对问诊过程中的优点、不足、相关的知识点进行探讨。面对学生在问诊中的挫败感、与病人接触后产生的无助感，教师给予学生更多的是理解、接纳，同时鼓励学生从更积极的角度看待问题，挫败感和无助感是学生成长途中不可避免的，重要的是如何振作、做好力所能及的事情。
3.3学生的收获与反思
经过4轮基于临床PBL的问诊学习，学生见过了各种病人，对症状相关知识的理解更深刻、更生动，掌握得更牢固；每位学生都有主问的经历，再加上多次观察其他学生问诊的经历，问诊技能得到了很大的提高。其次，学生临床问诊学习的过程，也是与病人沟通交流的过程，同时也是观察护理工作的过程。在这个过程中，学生看到了护士对专业的认同和奉献，感受了护理专业的价值，对护理专业认同感有了极大的提升。同时，在与病人交流的过程中，学生也感受到了生命的可贵、健康的不易，对生命与健康的意义有了更深入的思考。
3.4下一步教学改进的建议
①学生进行第一次临床问诊前缺乏问诊经验，因而会产生一系列的问题。建议在下一步教学中，在学生下临床问诊前引入基于标准化病人的模拟问诊教学，让学生在实验室对标准化病人进行问诊情境模拟，锻炼问诊能力，以利于学生下临床后能熟练应对真实病人的问诊。
