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老年骨质疏松解决方法范文1
[关键词] 人工股骨头;假体;并发症; Harris评分;置换
[中图分类号] R683.42[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)06(a)-198-02
人工股骨头置换术是治疗高龄患者股骨颈骨折的一种有效治疗方法,但是其术后并发症是临床较难处理的问题,有些甚至是灾难性的,因此避免手术操作失误和术后并发症的发生是人工关节置换术获得良好效果的关键,本文对我院2000年8月～2008年12月行人工股骨头置换术的高龄股骨颈骨折患者17例进行回顾性分析,以期总结经验,提高临床疗效。
1 临床资料
17例高龄患者行人工股骨头置换术,其中男10例,女7例。年龄74～89岁,平均82.5岁。骨折左侧8例,右侧9例,均为单侧。骨折类型:新鲜股骨颈骨折15例(其中,头下型9例,基底型4例,经颈型2例),陈旧性骨折1例,股骨头坏死1例。
2 结果
治疗效果采用Harris评分,术前平均30分(4～62分),术后平均83分(64～95分)。本组患者优良率为85.7%,其中优8例:无疼痛、无跛行,正常上下楼梯,不用把扶手;良6例:较长时间行走稍有疼痛,正常上下楼梯,需要把扶手;可1例:行走时有疼痛感,休息后减轻需扶双拐;差1例:有明显疼痛与跛行,活动严重受限,不能上下楼梯。另有1例为截瘫患者,未做Harris评分。
住院及出院后出现的主要并发症为髋关节感染,粗隆间纵向骨折及假体周围骨折,关节周围异位骨化,疼痛及假体松动,下肢血栓静脉炎等。术后完成随访的平均随访时间为36个月(12～74个月),17例中4例出现并发症,占23.5%。
3 讨论
人工股骨头置换术作为一种成熟的手术方法,提高了患者的生活质量,但也出现了较多并发症。笔者观察到6种并发症有较高的发生率,分析总结如下:
3.1 感染
感染是人工关节置换术的最严重并发症之一,人工股骨头置换术后髋关节感染发生率国内外学者报道一般为0.5%～1.2%[1]。对无明显脓肿形成者采用保守治疗是一种良好、安全的治疗手段,但是一旦发现深部感染,应早期取出内置物,彻底清创,消除病灶,充分冲洗引流,足量抗生素运用。高龄患者身体原有基础疾病较多,潜在感染病灶不易完全被发现,术前必须全面检查身体,排除和治愈患者体内的一切感染灶;术前预防性应用抗生素;术中减少组织损伤和出血,缩短术时;术后负压引流,应用抗生素。
3.2 疼痛
假体松动、髋臼退行性病变、髋臼底变薄、人工股骨头中心性脱位是造成髋关节疼痛的主要原因[2],另一主要原因是假体选择匹配不当,比如人工股骨头颈过长,造成股骨头与髋臼间隙相对变窄,术后下地负重时感疼痛;人工股骨头过大,使髋臼与股骨头造成不正常摩擦引起疼痛。如果发生疼痛应及时恰当治疗,如果疼痛剧烈或保守治疗效果差,则应手术翻修。
3.3 关节周围异位骨化
关节周围异位骨化与术中关节周围残余骨屑未予清理干净、骨水泥碎屑、剥离范围过广、切口内积血有关系。为预防关节周围异位骨化发生,术中尽量避免过多分离,用生理盐水彻底冲洗关节腔中骨碎屑,安放负压引流管防止切口内积血。
3.4 粗隆间纵向骨折及假体周围骨折
粗隆间纵向骨折多发生在术中,扩大后的髓腔与假体柄的型号不匹配,安放假体时动作粗暴,准备不充分。一旦发生应用骨水泥及钢丝加固。假体周围骨折为术后并发症,其原因在于人工股骨头置换多为老年人,老年人反应能力及协调能力均下降,加上术后髋部肌力的下降,康复不到位,常可能发生跌倒、摔伤而致骨折。假体柄尖端是应力过度集中并反复作用,造成局部骨硬化、骨质增生和骨膜肥厚等增生改变,同时使近端应力减少甚至消失。在不正常的外力作用下,发生股骨干骨折的可能性相对于未经人工假体置换术者明显增加,本组病例均有不同程度外伤史。另外,老年人均存在不同程度骨质疏松、骨密度下降、骨量减少、骨脆性增加、抗应力下降,很易发生骨折。其次,假体柄与髓腔不匹配,假体松动,柄在髓腔内产生微动、磨损或撞击外侧骨皮质,或产生应力遮挡,轻微外力下即可导致骨折[3]。
3.5 下肢血栓静脉炎
下肢血栓静脉炎尤其是下肢深静脉血栓是人工股骨头置换术后并发症之一,它是由于髋部手术创伤后静脉血管痉挛、血流缓慢、血液黏度高等所致。本组患者为高龄体弱,卧床时间较长,表现为下肢弥漫性肿胀,皮肤张力大,疼痛,体温升高。应采用患肢抬高及使用扩张血管、降低血液黏稠度的药物。笔者体会术后24 h使用低分子肝素钙(或低分子肝素钠)效果好。
3.6 假体松动
多为晚期并发症,假体松动主要原因为长期卧床造成骨质疏松,继而造成假体松动,松动后造成下沉;明显的可考虑翻修手术;预防骨质疏松、假体松动,关键是避免患者长期卧床,术后早期活动。文献报道假体松动下沉率可达35%～90%。除去骨质疏松外,其他原因还很多:①股骨距短缺不能提供假体可靠的支托。②前倾角偏大或假体偏外,假体领未能托在股骨距上。③截骨面>45°或假体偏前内,假体承受的压力过分集中在股骨距上,引起股距吸收和塌陷。④早期负重过多,Whittaker认为早期负重是造成骨质吸收、假体下沉不稳和髋痛的重要因素。此时假体柄眼的骨栓尚未与股骨融合,且假体与股骨距不相适应,容易发生股距压迫吸收。因此笔者主张术后4～6周下地,双拐轻负重保护半年,并鼓励多做髋部的起蹲活动。⑤假体材料因素,Amstutz等[4]提出由于材料的性能,关节面及界面的活动都会不同程度地产生磨损微粒,它是造成假体松动的主要原因。目前尚无有效解决假体松动下沉的手段。增加固定的稳定性,应用抗骨吸收药物,髓腔内植骨支撑均有可能成为解决方法。
[参考文献]
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老年骨质疏松解决方法范文2
[关键词] 四肢骨折；HIS数据库；临床用药；关联规则
[Abstract] To explore the clinical medication rules in the patients with limb fractures， and provide guidance for clinical practice. Data of 48 398 patients with limb fractures from 2001 to 2011 was extracted from the hospital information system（HIS） established by the institute of basic research in clinical medicine， China academy of Chinese medical sciences. The gender and age distribution of patients and clinical medication characteristics were described. Apriori algorithm was adopted to analyze the common drug combinations of Chinese medicine（CM） and western medicine（WM）. The study results showed that the ratio of included males and females was 1.83∶1. There was a high peak of incidence for the patients from 18 to 44 years. Apriori algorithm showed that the usage of WM was more frequent than that of CM. The most commonly used CM was Lugua polypeptide and sodium aescinate injection. Blood-activating and stasis-resolving medicines， as well as tendons and bones-strengthening medicines were the commonly used CM types. In addition， WM antibiotics plus blood-activating and stasis-resolving CM， or antibiotics plus tendons and bones-strengthening CM was the most commonly used drug combination. Based on the analysis of available data， the prevalence of limb fracture was higher in men than in women；more in young and middle-aged patients；the common drug combination was antibiotics plus blood-activating and stasis-resolving CM， or antibiotics plus tendons and bones-strengthening CM. More prospective and high-quality clinical trials are necessary to evaluate the effect of CM or integrative medicine treatment for limb fracture in the future research.
[Key words] limb fracture；hospital information system；clinical medication；apriori algorithm
doi：10.4268/cjcmm20161331
骨科临床中四肢骨折发生率、致残率较高，严重影响患者的生活质量 [1]。目前中西医结合治疗骨折多是随机对照临床试验和流行病学调查研究，然而基于大样本真实世界的临床观察尚未涉及。四肢骨折临床治疗存在诸多难点，比如高能量损伤引起的高致残率和术后并发症[2]，粉碎性骨折复位困难，骨折延迟愈合及不愈合[3]，老年骨质疏松骨折患者治疗难度大[4]等。除亟待攻克的临床问题外，临床治疗骨折药物种类繁多，合理用药一直是临床关注的重要内容[5-6]。本研究所使用由中国中医科学院中医临床基础医学研究所构建的基于医院信息系统（hospital information system，HIS）的数据仓库[7]，记录了临床医师治疗疾病时的用药信息，能够真实反映临床实际，是从HIS中选择48 398例来自全国20家三甲医院第一诊断为“骨折”患者的基本信息及临床用药情况进行回顾性分析，通过对四肢骨折的筛选以期了解真实世界中四肢骨折用药的现状，揭示临床中西药结合的实际情况，为临床骨折药物治疗提供参考。
1 材料与方法
1.1 数据来源
中国中医科学研究院中医临床基础医学研究所构建的HIS数据仓库作为源数据。
1.2 数据纳入及排除标准
纳入标准：第一诊断为四肢骨折的患者。排除标准：年龄大于100岁的患者和住院天数大于365 d的患者。
1.3 数据规范化
西药数据：参照《中国药典》（2015年版），将不同的商品名、化学名采用国家食品药品监督管理局颁布的通用名称进行整理。中药数据：中成药采用药典的规范名称表述，依据方剂学将中药成剂进行分类。单味中药依据《中药学》中最常用名称进行表述，按照药物作用进行分类。
1.4 数据分析
将 HIS数据库中记载的患者用药数据，运用关联规则的数据挖掘方法，找到最常用以及经常联合使用的药物联合模式。采用的描述分析软件为SAS 9.2，并利用 Excel 2007 辅助作图。运用 Clementine 12.0， 采用 Apriori 模型，调整最小支持度为 5%，最小可信度为 1%。
1.5 分析内容
本研究基于患者一般信息表对患者的性别、年龄等信息进行描述分析，基于医嘱记录表对中西药联合用药情况进行统计分析，以进一步了解肢体骨折患者的人口学特征、联合用药特征等。
2. 结果
2.1 肢体骨折患者基本信息分析
符合纳入、排除标准的患者共计48 398名，其中男性30 451名，女性16 617名，男性与女性比为1.83∶1。第一位患者入院时间为2001年1月13日，最后一位患者入院时间为2011年8月30日。所纳入患者的年龄分布提示18～44岁年龄段发生四肢骨折最多，占43.03%，其次是45～64岁，占24.57%，见表1。
2.2 四肢骨折药物使用情况
2.2.1 四肢骨折治疗使用频率前8位药物 37 060例患者存在用药记录，共计176种西药、65种中药，使用频率前8位的西药依次为头孢唑啉、骨肽注射液、肝素、地塞米松、甘露醇、苯巴比妥、青霉素、阿托品，中药依次为鹿瓜多肽、七叶皂苷钠、红花黄色素、接骨七厘片、金天格胶囊、仙灵骨葆胶囊、血栓通、灯盏花素，见表2。
2.2.2 四肢骨折治疗使用频率前8位的药物归类 根据药物的药理作用，将其归为西药21类，中药18类，其中西药最常用的为抗生素、止痛药等，中药最常用的为活血化瘀药、强筋壮骨药等，见表3。
2.3 四肢骨折中西药联合用药规律
2.3.1 联合用药关联分析 基于HIS系统的研究，共挖掘出5种联合用药形式：1种中药+1种西药/2种西药/3种西药，2种中药/3种中药+1种西药，并建立不同药物间关联关系，见表4～8，图1。从图1可见，四肢骨折西药间联合用药最为常见。
联合使用频率6%以上的用粗线表示，联合使用频率5%～6%用细线表示，联合使用频率5%以下用虚线表示。
2.3.2 药物类型联合使用关联分析 共发掘出5种不同类药物间联合情况：1类中药+1类西药/2类西药/3类西药，2类中药/3类中药+1类西药，将不同类药物间建立关联关系。见表9～13，图2。从图2看出，在四肢骨折中西药联合应用方面，西药抗生素和中药活血化瘀药或者强筋壮骨药联合使用频率最高。
联合使用频率25%以上的用粗线表示，联合使用频率5%～25%用细线表示，联合使用频率5%以下用虚线表示。
3 讨论
3.1 四肢骨折患者特征
四肢骨折是骨科常见的骨折类型，包括肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、尺桡骨干双骨折、桡骨远端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折等。通过检索国内外研究文献，针对四肢骨折的临床流行病学调查研究较少，本研究以48 398例四肢骨折患者作为研究对象，回顾性分析显示四肢骨折发病人群男性多于女性，青中年患者人群最多（43%），其次是中老年患者（25%）。
3.2 四肢骨折最常用中药为鹿瓜多肽、七叶皂苷钠
从本研究结果可知，骨折治疗中西药联合用药较为常见，其中抗生素、激素、肝素、甘露醇的使用较多，尤其是抗生素的合理使用仍然是降低骨折术后感染风险的重要手段[8-9]。就中药而言，鹿瓜多肽、七叶皂苷钠使用频次较高。汪吹却臃肿由物学角度研究证实鹿瓜多肽在促进骨折愈合过程中能有效促进表皮生长因子的分泌[10]。吴震东等通过随机对照试验证实鹿瓜多肽注射液可显著缩短四肢骨折愈合时间，具有良好的消肿止痛效果，且不良反应少[11]。七叶皂苷钠是中药婆罗子干燥成熟果实中提取的三菇皂昔钠盐，主要作用是消除水肿。随机对照临床试验证实七叶皂苷钠在防治骨折术后血肿及深静脉血栓形成方面显著优于甘露醇[12]。一项七叶皂苷钠治疗胫腓骨骨折所致肢体肿胀的Meta分析显示[13]，七叶皂苷钠单独使用可以增加治疗胫腓骨骨折所致肿胀有效率，但不能缩短疗程，而与甘露醇联合用药不仅能增加治疗肿胀有效率，同时能缩短疗程。
3.3 四肢骨折最常见中药类型为活血化瘀药、强筋壮骨药
本研究中33.9%的患者使用活血化瘀药，16.63%应用活血消肿药，9.38%使用活血止痛药，排在前8位的中药类型中活血药占59.91%，其次强筋壮骨药占30.82%。中医认为骨折辨病为骨断筋伤，“损伤之症，专从血论”，脉络受损，血离经络，瘀积不散，发为瘀血，气随血行，瘀血阻于经络则气滞，气滞血瘀为骨折的基本病机，因此以活血化瘀为基本治法。根据骨折损伤三期辨证治法，初期活血化瘀、消肿止痛为主，中期活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，后期补养气血、肝肾、脾胃，强筋壮骨为主[14]。临床文献提示在西医治疗基础下，采用中医三期辨证理论（早期：活血化瘀、止痛行气，中期：强筋壮骨、养血通络，后期：填精益髓、疏经通络）在治疗骨折愈合、骨痂形成、消肿止痛、软组织修复方面取得显著疗效[15-16]。
3.4 四肢骨折中西药联合应用情况为抗生素+活血化瘀药或者强筋壮骨药
根据四肢骨折联合用药多项关联分析图可看出，西药使用频率高于中药。西药以抗生素、激素为代表，本研究结果也佐证了抗生素在临床骨折治疗中广泛使用的现象。其原因主要是由于手术治疗多为骨折的主要手段，而围手术期、术中、术后药物的使用大多数为西药，如抗生素使用预防内固定术后感染[9，17]。由不同药理作用之间的关联分析可见抗生素与活血化瘀药或者强筋壮骨药是最常见的中西药联合应用方式，3类药物间的联合置信度达91.921%，规则支持度达19.004%。在应用抗生素预防感染的基础上，针对术后仍可能存在疼痛、骨折愈合慢、骨痂形成困难、骨折后期肢端肿胀等实际问题，临床应用活血化瘀、强筋壮骨类中药较多。根据骨折三期辨证原则，活血化瘀中药使用贯穿于全程治疗，可显著减轻患者疼痛症状，有效促进骨折愈合与骨痂形成，缓解骨折后期肢端肿胀[18]，而强筋壮骨中药主要应用于骨折治疗的中、后期，可有效促进骨折的愈合，增加骨组织承载力[19]。
3.5 本研究局限性及对未来研究的提示
本研究充分展示了四肢骨折用药的实际现状，总结出临床四肢骨折联合应用的规律。但研究存在以下几点不足之处：数据来源于全国多家三甲医院，主要考虑实际用药更接近于临床实践指南，但不能反映二级医院、社区医院以及其他级别医院药物使用的实际情况；数据库时间跨度大，纳入患者从2001―2011年近10年时间，但未包括近5年的数据，纳入资料仍然具有时间偏性；大样本、回顾性的HIS数据能够弥补严格设计的前瞻性临床数据的不足，但信息难免有不同程度的缺失；本研究集中于四肢骨折的分析，并未集中分析某一具体的四肢骨折，如桡骨远端骨折、胫腓骨骨折；尚未对四肢骨折药物疗效及安全性进行深入细致的探讨。
今后研究中，在西医常规治疗的基础上，选择四肢骨折常用的中药进行干预，参照国际SPIRIT标准[20]，开展设计严谨、大样本、前瞻性的随机对照试验，以骨折治疗是否达到临床愈合标准、愈合时间等作为客观疗效标准，验证临床疗效，观察其安全性。
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老年骨质疏松解决方法范文3
“模块”一词是外来词，其英文为Module，一是指标准尺寸的建筑部件，家具部件；二是指计算机或计算机程序的模件、组件、模块。由于计算机软件、硬件采用了模块化结构，不仅大大缩短了软、硬件产品的开发周期，降低了生产成本，而且能灵活地满足多功能需求。目前模块化思想被广泛应用于各个技术领域。模块式教学（MES）是国际劳工组织在20世纪70年代开发出来的一种较为先进的培训模式，在我国一般称之为模块式教学法。它是在深入分析每个职业和技能的基础上，严格按照工作标准，将教学大纲和教材开发成不同的教学模块，形成类似积木组合式的教学方式。将各种教学模块组合而成的教学计划称之为模块式教学计划。模块化教学方法较传统的教学方法具有学习目标明确、结构清晰、教学严格统一这三个明显的特点。模块化教学法是把操作技术和相关理论组合在一起进行教学的一种方法，它在理论学习和操作训练之间找到了最佳的切入点。实施模块化教学法，可以强化学生的技能训练，促进学生操作技能的形成[6]。
1模块化的PBL教学模式
临床医学教育不仅是医学生从院校理论知识学习到临床实际工作转变所必须经历的重要阶段，也是学生转变思维方式，培养临床工作技能的重要环节；同时，临床实习教学还承担着培养学生独立学习、独立工作能力的重要使命。笔者对骨科临床实习教学进行了一些探索，把PBL与模块化教学方法结合应用于骨科临床实习教学中，取得了一定成果，现将模块化的PBL教学模式归纳总结如下。
1.1改进授课内容
按照教学大纲要求和实习技能的需要，将相关知识组合成模块，所涵盖的知识面不仅包括医学，还应涉及健康与疾病、医患关系、医社关系、医学伦理、职业道德等，让学生大量摄取相关信息，了解学科最新进展，把握学科发展方向。以病例和问题为导向，通过对病例的分析，让学生学会发现问题，分析同一疾病在不同病人身上反应不同的原因及解决方法，提高学生学习兴趣和求知欲望，培养其探索精神。培养学生的自学习惯和终身学习能力，提高学生创造性思维能力[7，8]。
1.2组织小组讨论典型病例
针对学生感兴趣的问题，提供一些典型病例，并就大家共同存在的问题展开讨论[9，10]。在讨论过程中解决问题，提高认识。让学生从中发现问题，并通过网络检索文献、查询信息。经过基础阶段的学习，学生有了坚实的专业理论知识基础，临床实习中遇到的问题更有专业性和针对性。他们熟悉病人和病情，解决问题的主观能动较强，希望通过自己的思考和经验作出正确的判断，因而有极大的热情去寻找依据和解决办法。如有医生就其治疗的病人提出这样的问题：老年性股骨颈骨折病人在基层医院通常采用牵引治疗，病人不开刀，治疗效果还可以。
为什么在本院要进行手术治疗？导师收集过去收治并手术治疗的此类病例资料及相关信息，学生通过研究和学习找到答案：手术治疗后，病人的功能会明显改善，远期效果良好。这就是PBL教学模式的优势所在。传统教学模式临床教学不能将授课内容贯穿起来，学生学习效果大打折扣。使用PBL教学模式，极大地调动了学生学习的积极性和主动性，激发了学生探索未知事物的热情。
1.3PBL教学模式在骨科临床教学中的应用体会
1.3.1题目选择首先，题目要能够吸引学生，调动学生学习的积极性，同时提出的问题要有层次感，逐层递进，在解答问题的同时完成临床教学内容。题目的来源主要有以下途径：需要重点强调的问题，每次考试学生容易答错的问题，学生经常问到或普遍存在疑惑的问题。
1.3.2把握好设问的时机在开始讲课时，教师首先提出一个比较新颖的问题来吸引学生注意力。在做小结时，用具有延伸性或前沿性的问题，激发学生的求知欲。好的设问小结，一方面可以起到画龙点睛的作用；另一方面针对有延伸性或前沿性的问题，可以鼓励学生利用业余时间查阅资料。
1.3.3授课效果观察与评估学生擅于思考，而且有很强的独立思考问题和解决问题的能力，采用该教学方法，其发现问题和解决问题的能力是否得到加强，是本研究关注的一个重要方面。PBL教学模式改变了传统教学相对固定、死板的方式，教学过程比较灵活，课堂气氛比较活跃，学生的参与性增强；同时，较为开放的教学过程还可以培养学生科学的思维方式和思维习惯，使学生做到对知识，不仅知其然，更要知其所以然，从而达到提高教学效果的目的[11]。总之，在骨科临床教学中，灵活应用PBL教学法，可以调动学生的学习积极性，提高教学效果。
1.4充分发挥多媒体教学的优势
1.4.1利用多媒体使教学内容直观化、形象化，提高学生学习兴趣调查显示，多媒体教学的最大特点是能使抽象的知识直观化、形象化，创建生动的表象。多媒体可以为教学提供丰富的视听材料，调动学生学习兴趣，活跃课堂气氛，保证教学任务的顺利完成。
1.4.2利用多媒体教学形式多样、信息量大等优点，提高教学效率多媒体可以提供丰富、生动的教学资源，友好的人机界面，缩短了教师板书时间，减轻了教师的体力劳动强度，增加了课堂容量，使教师的精力有可能完全放在引导和启发学生学习，充分讲解课程基本概念、方法以及重点、要点上，从而提高教学效率。另外，学生的答疑、作业提交均可通过电子邮件、网络课件平台中的答疑系统高效地完成。通过网络查询，教师可及时了解本学科的前沿及相关资料，学生则可在教师指导下查找资料，分析归纳，得出结论，实施个性化教育。
2讨论
传统医学教育模式一直采用三阶段式课程体系，即公共基础课、专业基础课、临床课。学生经过一段时间才能完成全部公共基础和专业基础课的学习，之后才能真正接触到与之相关的临床教学内容，从基础课到临床课有一个很大的时间跨度，两者之间存在一条无形而又明确的分界线。这就人为地在基础课与临床课教师之间形成了时间上的隔离，客观上阻碍了基础与临床教师的交流与合作[12]。模块化教学突破基础与临床课之间的阶段性界线，将肌肉与骨骼系统的解剖、影像诊断与骨科临床教学内容整合在一起，在学生学习完有关肌肉与骨骼的解剖学基础知识后，紧接着就进入到肌肉与骨骼系统相关疾病的学习。由于基础课学完后立即得到应用，学生学习基础课的兴趣大大提高，而且也加深了对基础课知识的理解，有效地避免了学生学习临床课时已忘记解剖学基础知识的情况出现。同时，培养了学生用基础理论分析临床现象的能力。
在以往的骨科临床实习带教中，医学生普遍反映学习难点在于骨科病种、分型繁多，治疗方法多样。由于医学生在实习过程中不可能接触到每一种疾病的每一种分型，故骨科的常见病、多发病教学难点主要表现在：骨科实习时间短而教学内容多，针对常见病、多发病进行重点教学十分必要；骨科疾患的临床表现和治疗手段具有明显的个体化特点，在学习过程中，通过对问题的讨论、分析、推理和总结归纳，促进了学生对知识的有效运用，因而使枯燥的理论知识学习变得生动有趣。模块化教学还能提高学生的思辨能力，培养学生独立建构知识的能力、获取信息的能力以及评价、利用资源的能力。在协作学习中，通过学生之间的讨论与交流，修正、加深每位学生对知识的理解，达到对学习内容较一致和相对确定的认识。在骨科临床教学中，应用课间见习、案例引入、见习作业等教学方法，使学生的信息来源更丰富，有利于突破传统的思维定式，提高思辨能力。模块化教学灵活多样的评价手段促进了学生的个性发展，给具有不同潜能、不同特长的学生提供了展示的机会和自由发挥的空间。对基础理论模块，多用考试法、课堂表现等评估方法；对外科疾病模块，多采用作业法，如小论文、日记法等评估方法;对外科基础技能模块，多采用外科操作考核评分标准及外科综合操作技能考试等方法。这样，一部分学生可以成为讲台上的佼佼者，另一部分学生可以成为实验技能操作的能手。在过程中评价，对学习全过程的监控，既能保障学生基础知识的达标，又能提高学生对自己认知过程和结果的反省意识水平，帮助学生意识到自己思维的特性，促进其个性发展。采用模块化教学方法能够突出高等医学教育的特点，促进教师提高理论水平和实践能力，实现教学相长。
教师应根据骨科学专业教学不同章节各有侧重的知识点提出和设计问题，也可以是学生提出，再通过指导教师讨论后进一步修改和整理，利用实物展示台、电脑投影机等多媒体设施形象生动地讲解。在学科专业课教学过程中，根据学科建设和发展情况，有计划地设计几个教学模块，每个教学模块代表一个专业方向和技术特长。在学习过程中，学生根据自身特点、将来发展要求和工作需要，在指导教师指导下，有计划地选择一个或几个模块进行学习。模块化教学对于学生自主发展有良好的作用，从对学生的调查访问和对专业教师的座谈中了解到，主要体现在以下几个方面：（1）学生可以根据个人的兴趣爱好自主选择课程模块，这使学生在其选择的模块中取得更好的学习成绩；（2）有利于学生向更深层次发展，学生可以选择感兴趣的专业方向进一步深造，如考研、进修等；（3）根据就业需求，学生可以根据自身能力和就业方向，自主选择更加适合的专业课程模块，从而培养特长。在骨外科实习教学中，根据模块内容选择不同的教学方法。对同一教学内容选择PBL和模块化教学方法，既保证教学内容的整体效果，又能引导学生，加深其对知识的理解和运用。教师要利用一切教学资源，自觉地把评判性思维贯穿于自己的学习、备课、教学和科研工作中，并在科研与教学活动中出色地发挥自己的能力。建立骨科多媒体教学模块（:1）教学引导。利用多媒体展示学习要点和典型病例图片，进行形象、生动的精讲点拨。以解决问题为目标进行引导，然后引入典型病例（其内容应将医学基础课与临床骨科学融会贯通）及若干思考题（问题的设立具有相关知识综合性），并推荐可查阅的相关参考资料。（2）主动学习。学生围绕所选定的思考题，在课外查找相关文献、参考书，求助相关专家或同学，并在学习小组内分享有价值的信息。（3）小组总结。学生以学习小组为单位，围绕具体病例资料发言并形成讨论提纲，课堂上由各组推选的代表进行总结性发言（轮流进行补充，重复的内容省略），多媒体可同步放映相关内容，应用图示、照片帮助学生理解和记忆。（4）把握主题。教师把握讨论方向，紧紧围绕课堂主题进行。引导学生应用所了解的理论知识去分析遇到的问题，深入讨论，建立初步诊疗方案。（5）最后总结。采用问答式总结疾病的发生发展、演变过程，指导学生进行临床症状观察、诊断和鉴别，制定治疗原则及预防措施。经过知识梳理，展示较为清晰的疾病诊疗全貌。
3前景展望
