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简述护理诊断的步骤范文1
文章编号：1003-1383(2011)06-0818-02 中图分类号：R 722.12 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.065
新生儿窒息是产科中最常见的新生儿危象，是新生儿神经发育异常和围生儿死亡的主要原因，严重窒息缺氧还可造成新生儿不可逆的脑损害［1］。实行正确、及时、有效的新生儿窒息复苏技术是降低围生儿病死率和伤残率的关键。现将我院近两年来对新生儿窒息复苏及护理体会简述如下。
临床资料
1.一般资料 我院自2008年1月～2010年1月经阴道分娩活产新生儿1420例，发生新生儿窒息77例，其中足月儿69例，早产儿8例；重度窒息10例，轻度窒息67例。
2.诊断标准［2］ 根据新生儿评分（Apgar评分）标准，出生1 min评分4～7分者为轻度窒息，0～3分者为重度窒息；轻度窒息（亦称青紫窒息）：新生儿面部及全身皮肤呈青紫色，呼吸表浅或不规则，心跳规则且有力，心率减慢，对外界刺激有反应，喉反射存在，肌张力好，四肢稍屈；重度窒息（亦称苍白窒息）：新生儿皮肤苍白，口唇暗紫，无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸，心跳不规则，心率＜80次/min且弱，对外界刺激无反应，喉反射消失，肌张力松弛。
3.产前准备
（1）了解产妇情况：对高危产妇及早发现新生儿窒息的高危因素。严密观察产程进展及胎心变化，胎儿宫内窘迫者，立即给产妇持续输O2 4～7 L/min，并尽快采取措施结束分娩。
（2）复苏准备工作：①环境温度维持在28～30℃、湿度50%~60%，预热辐射保暖台: 早产儿34～36℃，足月儿32～34℃。②备齐抢救药品及物品。物品准备：呼吸气囊面罩、新生儿喉镜、气管插管全套、新生儿电动吸痰器、氧气设备、听诊器、注射器、手套等。药品准备：0.1%肾上腺素、纳洛酮、5%碳酸氢钠、0.9%NS、5%GS。③复苏人员必须熟练掌握复苏技能,以保证抢救工作的顺利进行。④通知麻醉师及儿科医师做好抢救准备。
4.治疗结果 经抢救77例窒息新生儿中，72例治愈出院，3例转上级医院治疗，2例放弃治疗。
复苏及护理配合
1.快速评估 新生儿娩出后立即在数秒内根据4项指标进行快速评估：①是否足月儿。②羊水是否清。③是否有呼吸或哭声。④肌张力是否正常。如4项均为“是”，则对新生儿进行常规处理即可。如任何1项为“否”，则进行初步复苏。
2.初步复苏 ①保暖：断脐后将新生儿置于辐射保暖台上，并立即擦干体表血迹及羊水，减少散热。②摆好、吸净黏液：保持头部轻度仰伸，即取“鼻吸位”，使咽部、喉、气管位于一条直线上，吸净口鼻内黏液，保持气道通畅。通畅的气道是新生儿复苏的首要措施。③触觉刺激：轻弹足底1～2次，或沿长轴快速摩擦腰部皮肤1~2次促使呼吸出现，并注意观察心跳、呼吸和皮肤颜色。
3.复苏方法 采用国际公认的新生儿窒息复苏ABCDE方案［3］。A(airway)清理呼吸道：在胎儿娩肩前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用新生儿电动吸痰器接吸痰管先口咽后鼻腔清理分泌物，吸引时间不宜过长，以免导致喉痉挛和心动过缓。如羊水粪染应及时气管插管。B(breathing)建立有效呼吸：呼吸道通畅后，经刺激仍无自主呼吸，或心率＜100次/min，则需进行正压人工呼吸，频率40～60次/min。C(circulation)维持正常循环：正压人工呼吸30秒后，心率＜60次/min，在正压人工呼吸的同时进行胸外心脏按压。按压部位为胸骨下1/3(双连线与胸骨交界处)，按压和人工呼吸的比例为3∶1。D(drug)药物治疗：胸外心脏按压和人工呼吸30秒后，心率＜60次/min，在继续做胸外按压和正压工人呼吸的同时使用药物。①心脏兴奋剂：1∶10000肾上腺素按0.1～0.3 ml/kg计算，脐静脉或气管内注入，必要时3～5 min重复一次。②纠正酸中毒：5%碳酸氢钠3～5 ml/kg加等量5%GS缓慢静脉推注，时间不少于5 min。③呼吸兴奋剂：如窒息儿的母亲产前4小时用过麻醉剂或镇静剂，可给予纳络酮，剂量为0.01～0.03 ml/kg，脐静脉、气管内或肌肉注射均可。E（evaluation）评估：评估应该贯穿整个复苏过程，每操作完一个步骤都要对患儿进行评估（包括呼吸、心率、皮肤颜色），然后决定是否要进入下一个复苏步骤。
4.复苏后护理
（1）复苏后监护：将患儿头偏向一侧，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 严密观察患儿的体温、心率、呼吸、皮肤颜色及瞳孔等变化，记录首次排尿及尿量。
（2）保暖：室内温度控制在24～26℃，根据情况使用温箱或保温物品，使患儿体温处于36.5℃左右，减少耗氧量。保暖过程中注意观察，防止烫伤。
（3）合理喂养：尽量以母乳喂养，由少到多。重度窒息恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐物吸入呼吸道再次引起窒息，必要时鼻饲或静脉补充营养。
体 会
新生儿窒息严重影响患儿的生长发育，为减少新生儿窒息的发生，我院采取了有效的措施：①做好产前保健，加强对高危孕产妇管理；②加强产时监护，预防并及时处理胎儿宫内窘迫和难产；③提高助产技术及熟练掌握新生儿复苏技术；④新生儿发生窒息时，医务人员应紧密配合、明确分工、有条不紊的各施其责，才能有效提高抢救成功率。
参考文献
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简述护理诊断的步骤范文2
【关键词】介入手术；护理
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.361文章编号：1004-7484（2013-10-5868-02
血管内介入技术是一项新发展起来的防治脑血管病的方法，与传统的脑血管病治疗方法相比较有一定的优势，国际上脑血管病的介入技术正处在高速发展阶段，而我国的脑血管病介入治疗目前尚处在初级阶段，尤其是神经血管介入治疗是近年来开展的新技术，护理人员的理论知识，护理水平，工作责任心对患者的愈后起着重要作用。
1术前护理
1.1健康教育责任护士，导管护士向患者介绍病区情况，使患者尽快适应周围环境，讲解介入手术的目的，意义，优点，操作过程，以往成功的病例，特别要强调患者在术中的注意事项，消除患者思想顾虑，使患者平静或愉快的接受介入放射学的诊断和治疗。操作过程应简明扼要，消除患者的恐惧心理，使患者更默契地配合。重要的是向患者指出运动伪影可降低血管造影的质量，向患者简述保持一定不动或屏息不作吞咽动作的道理。这样可减少造影剂的用量，缩短导管留置时间，从而减少脑血管造影，治疗的并发症。对术后注意事项也应介绍。
1.2协助患者完成术前必要检查常规检查血，尿，便三大常规，传染病四项，肝肾功能，出凝血时间，乙肝二对半，摄x线胸片，做心电图等。
1.3需绝对卧床的患者，应向患者说明术后卧床制动的意义，术前二天训练患者在床上排尿便。
1.4按医嘱给药，支架术前3-5天给予口服阿斯匹林300mgd和波立维75mgd，高血压患者术前用药将舒张压控制在110mmhg以下。
1.5检查手术野的皮肤，按穿刺部位做好双侧腹股沟的毛发处理，注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况，便于手术中，手术后对照。
1.6一般患者术前1日洗澡，术前4小时禁食，以防止术中术后呕吐集中手术时尤其注意患者的进食时机，防止患者发生低血糖，有口服降糖药，注射胰岛素患者禁食则禁药，药物供给相应给以推迟完成。
1.7术前排空大小便，根据病情必要时给予术前导尿或灌肠更换干净的病号服，取下项链，义齿和其他饰物以防术中伪影影响判断。
1.8为使患者安静地接受检查治疗或减少迷走神经反应，术前30分钟肌肉注射鲁米那100-200mg
1.9术前做好导管室器材，药品，敷料等的准备。
1.10提供费用咨询，增加安全感，由于手术在脑血管造影室完成，由管床医生全程陪同，免除患者及家属的后顾之忧。
2术中护理
2.1做碘过敏试验，首先询问患者有无碘过敏史，若没有则可以静脉推注造影剂欧乃派克或欧苏1ml。
2.2接心电监护，监测神志，瞳孔，生命体征，及时发现问题及时汇报处理导管护士要求非常熟悉术中可能发生的各种并发症的处理方法。做好患者的心理护理，医生穿刺成功后，根据病人体重的三分之二计算肝素的用量并给予静脉推注，如操作超过1小时，则应在第二个小时再给予首剂量的一半，应尽量争取在1小时内完成介入操作。
2.3每次造影后护士要及时进入机房询问患者有无不良反映，并观察患者皮肤有无潮红，丘疹，以便及时发现造影剂副作用并进行处理。
2.4术中要经常观察患者静脉通道是否通畅，尤其注意加压输液袋有无滴空，肝素注入时间，适时给于追加肝素，高压注射器中造影剂的量等。
2.5根据治疗需要，按介入医师要求准备好各种更换器材，并及时做好物流管理。导管护士要熟悉手术步骤及医生的习惯动作以便显得更加灵活。
2.6在介入治疗过程中，护士要监督操作者及参观者遵守无菌操作原则。
2.7对重点患者及突况给予急救处理。
3术后护理
3.1患者术后返回病房，要重视穿刺点的护理①股动脉穿刺点护理：拔管后压迫止血15-30分钟，松手不出血后盖上无菌的5-8层纱布，用弹力绷带加压包扎6-8小时，髋关节应处于伸直位24小时（患侧制动，观察双侧足背动脉搏动，了解穿刺侧股浅动脉有无闭塞，穿刺部位有无红肿，渗血，皮下血肿等情况发生。24小时后可以解除绷带，患者下床活动。②股静脉穿刺点护理：股静脉压力较低，拔管后可直接盖上5-8层纱布，加压包扎，12-24小时即可。③颈静脉穿刺点护理：颈静脉穿刺拔管后，直接盖上4-6层纱布，患者取半卧位，6小时后去掉纱布。④锁骨下动脉，桡动脉穿刺点术后护理：拔管后加压包扎24小时，患者不需卧床，但必须注意观察手指末梢循环情况，如末梢循环差则提示压迫过紧。
3.2注意穿刺点远侧肢体的血管搏动情况，30分钟一次，一共测六次，与术前作对比同时注意其皮肤颜色，温度及感觉和运动功能等，如发现肢体冷，苍白，无脉搏或脉搏弱可能有血栓形成，应及时通知医师处理。
3.3注意观察穿刺部位的出血与肿胀情况一看：看有无血肿及范围，伤口敷料有无出血；二摸：摸血肿肿胀情况；三听：听血管杂音，判断有无假性动脉瘤危险。出血或血肿立即用消毒纱布指压穿刺部位上方1指处的动脉，同时报告医师处理，述后三天发现穿刺部位有红肿，则可能是感染或迟发血肿，可用50%的硫酸镁湿热敷，利多卡因局部封闭以减轻局部疼痛和血肿。如确定为假性动脉瘤，则需手术解决。
3.4纪录患者24小时尿量，观察尿色及肾区疼痛情况，术后注意大量补液，鼓励患者多饮水以利于造影剂的排出，24小时的尿量应在2000ml以上，若术后2小时仍未排尿，应及时向医师联系，尿潴留者行导尿术，如肾区疼痛剧烈，则需考虑有无出血可能，及时汇报处理。
3.5术后24小时监测患者神志，生命体征，神经功能变化，发现异常者及时报告医师及时处理。
3.6胃肠道反应时给予对症处理①恶心呕吐，可给予20-40mg胃复安肌肉注射或用欧贝8mg静脉推注。②轻度呃逸患者，可给予安定或山莨菪碱肌肉注射，顽固性呃逸用中医针灸治疗可逐渐缓解。
简述护理诊断的步骤范文3
关键词：模拟定位机；检测宫颈癌；常规放疗；摆位误差；研究分析
【中图分类号】TH774【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）06-0025-02
1摆位误差概念简述
摆位误差包括患者和照射野区域里一切具有不确定性质的因素，主要针对治疗机器来说。摆位误差中的改变包括以下内容：设备机械误差，例如治疗床、机架、激光灯等；人为误差，例如模拟机、计划系统、CT机、加速器操作者能力及经验等；测量剂量误差，例如具有差异性的剂量测量措施、验证机制等；④传输数据误差，例如模拟机、计划系统、CT机、加速器在传输时出现的误差。分次治疗摆位时随机与系统误差是导致摆位误差的根本原因，随机误差出现在实际治疗过程中，患者每次接受治疗时其重复性之间出现的差异、位置的维持、器官运动及操作者技术水平等都是随机误差的影响因素。放疗机器系统本身存在不相符因素是导致系统误差最直接的原因，例如模拟机和加速器没有处于一致状态，模拟定位时与加速器引发的误差等，患者模拟定位时位置与分次治疗位置存在的不同，只有定期对放疗机器设备进行检测才能使其具备良好性能，有效降低系统误差出现的机率。
2宫颈癌常规放疗摆位误差
宫颈癌放疗过程中如果出现随机误差就会引起剂量分布的改变，降低部分肿瘤控制率或者提升正常组织并发症出现的机率。因为患者射野及在照射摆位里存在偏移，导致部分组织存在机会于射野外，部分组织于射野中，还有部分组织于射野内或射野外。在施行常规宫颈癌放疗时，如果设计靶区面积是15cm×13cm，射野及允许偏移数值为8.0mm。那么就存在两种布野策略：射野面积长度及宽度分别提升1.6 cm，也就是增加照射体积。正常组织耐受剂量会伴随着体积的改变而发生变化，因此要适当降低剂量；若标准野和正常组织损伤维持相同，就应该酌情减少靶区剂量。这种策略通过扩大照射野来获取全部靶区，患者很多正常组织将会遭受过多照射，可能引发一系列并发症，而且肿瘤靶区不能实现预期根治量。若仍旧使用15cm×13cm的射野面积，那么将会因为射野偏移或移动减少靶区边缘剂量，提升靶区边缘肿瘤细胞复发机率。因为同时存在摆位误差，应该通过扩增CTV边界，也就是PTV基本上都能让CTV获得处方剂量。
宫颈癌照射误差引发原因一般包括以下几种：肥胖患者体型改变、腹式呼吸、皮肤体表标志线粗细差异、医生及操作者选择标准画线的差异、操作者视觉误差、患者双腿距离差异、患者体型轴线差异等。患者由于摆位及体内器官运动导致的误差在8.0mm范围之内就可以满足标准要求。剂量会使肿瘤及其周围正常器官发生些微改变，例如肿瘤或正常器官收缩、充盈降低、肺扩张现象等，因此在完成一段时间的治疗之后要再次进行准确定位。如果患者体内存在食物、积液，或者进行排泄等都会使肿瘤区域发生改变，医生及操作者在面对这些情况的时候必须要进行验证，符合预期治疗方案要求才能继续进行治疗。根据一些调查资料及数据可知，大约有百分之二十患者的摆位误差都会超过10.0mm，然而正常射野边界余量也是10.0mm，因此10.0mm是最大的容忍限值。若按照标准规定将摆位误差控制在5.0mm左右的话，将会有百分之二十九的患者需要进行调整，这个比例的数值是比较大的，从而可以通过对摆位施行拍片验证来满足。
3模拟定位机上检测宫颈癌常规放疗的摆位误差
在模拟定位机上校对时，患者的摆位条件如垫肩、加固定器等应与定位和照射时的条件相同。模拟定位机除各种机械结构、尺寸参数与治疗用加速器、钴-60治疗机相同外，其源轴距、源皮距、源托距等都有一定的调节范围，以便与具体的某台治疗机取得一致，实现真实模拟。另外，模拟定位机的放射源是与透视用X线管球相似的低能量，可在屏幕上清晰显示病变和重要组织结构在任何照射位置的空间相互关系，便于直观、清楚地发现不合理的设计参数并及时修改。宫颈癌常规放疗分为源皮距照射和等中心照射。课题将源皮距照射方式分为有真空垫仰卧照射、有真空垫俯卧照射；无真空垫仰卧照射、无真空垫俯卧照射。等中心照射分为有真空垫仰卧机架角0°对体表照射、有真空垫仰卧机架角180°对体表照射；有真空垫仰卧机架角0°输入定位时射野大小照射、有真空垫仰卧机架角180°输入定位时射野大小照射；无真空垫仰卧机架角0°对体表照射、无真空垫仰卧机架角180°对体表照射；无真空垫仰卧机架角0°输入定位时射野大小照射、无真空垫仰卧机架角180°输入定位时射野大小照射；等中心真空垫仰卧三周后重新定位机架角0度输入定位时射野大小的照射、等中心真空垫仰卧三周后重新定位机架角180°输入定位时射野大小的照射。在模拟定位机上，根据灯光野在盆腔皮肤上的投影用画线笔勾画出不同照射方式的体表野，并采集照射野的定位图像，将其保存在模拟定位机的计算机里。对同一病人，从第一周开始，在条件和步骤完全模拟治疗摆位的条件下，每周三次在模拟定位机上重复摆位摄摆位验证图像。模拟定位图像和验证图像能较清楚直观地记录了患者的照射野大小、形状、中心、照射野及人体解剖之间的关系。利用肿瘤邻近的位移性小、易辨认的骨性标志点判断误差大小：将真骨盆内的左侧骶髂关节下缘确立为参考点A。采用笛卡尔坐标，在定位图像、摆位验证图像上，设患者左右方向为X轴，头脚方向为Z轴。利用模拟定位机工作站计算机的测量工具测量出定位图像与验证图像同一患者骨性标志点A到X、Z轴的垂直距离。将验证图像骨性标记点A到X、Z轴的垂直距离与同一患者定位图像骨性标记点A到X、Z轴的垂直距离进行比较，求出误差。
4电子射野影像系统
以往验证图像验证照射野准确性形式无法观察整个器官运动周期中靶区移位情况，目前最先进加速器治疗机已经开始装备电子射野影像验证系统，该系统一种能够减少照射误差的新技术。固体探测器和液体探测器开始用于EPID的设计，该图像处理的显著特点是可以将模拟定位机和TPS输出的DRR图像与加速器治疗的实时验证图像对比，尤其是使用“双图全览”功能，可以很方便判断误差。一般运用射野照相（PF）和电子射野影像验证系统（EPID）进行摆位误差分析，射野照相定义为：定位照相，验证照相，双曝光照相。定位照相是指正式照射之前预照数个机器跳数的照相过程。通过及时检查定位片和校正大的摆位误差；大多数直线加速器都采用双曝光照相，在正式治疗前将准直器分别开到一个比实际照射野大的位置和一个与实际野大小相同的位置分别预照几个跳数，这样就可以同时看清射野内外的解剖结构，以此判断出摆位误差。
5宫颈癌放疗过程避免出现摆位误差要点的有效把握
宫颈癌放射治疗的根本目标，在于给肿瘤区域足够、精确的治疗剂量，而周围正常组织和器官受照射最少，以提高局部控制率，减少正常组织放射并发症。实现以上目标的关键是对整个治疗方案进行精心设计和准确地执行，保证患者体内得到计划设计阶段所规定的靶区剂量大小及其相应的剂量分布。宫颈癌常规放疗是一项施行步骤繁杂，困难系数较高的治疗技术，相关数据的准确性是确保获得理想治疗效果的有效措施。因此在实际操作过程中，需要具备高技能的人才队伍，才能促使治疗工作顺利进行。专业人才队伍中应该包括医学物理师、放射肿瘤专科临床医生、剂量师、放疗技术员、护理师、维修工程师等，同时还要注意结合放射诊断医生及外科医生技术力量。
6结束语
放疗技术与生物学因素对肿瘤治疗完成后的复发机率产生重要影响，但是由于生物学因素的构成等各方面较为复杂，因此在我国肿瘤临床治疗中一般选择对治疗技术进行控制来推动获得理想治疗效果。经由对常规放疗中出现摆位误差频率较高的情况开展针对性研究，能够切实提升摆位的准确程度，让肿瘤处于可控状态，减少对其四周正常器官及组织可能遭受的放射性损伤，为患者提供更为优质的服务。
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