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常见的护理诊断及护理问题范文1
1病例介绍
患者女性，72岁，半年前主因肿块，淋巴结广泛转移诊断为乳癌晚期。之后保守治疗。入院前半小时肿块表面皮肤发生溃烂，出血且奇臭难闻而入院。入院后立即给予创面清洗后涂生肌玉红膏[2]，每次一贴，每日一次。并支持及抗炎治疗。7天后患者皮肤好转出院。
2 护理诊断
2.1营养失调，低于身体需要量。癌症晚期慢性消耗引起 食欲差，代谢需要增加等多种因素均是引起病人 营养失调的原因。
2.2有皮肤完整性受损 的危险。患者年龄大，病情重，长时间卧床易导致皮肤损伤。皮肤完整性受损。
2.3知识缺乏，患者不断出现新的健康问题，需要有知识指导。
2.4有生命体征改变的可能。
2.5七情护理
3 主要护理措施
3.1饮食问题.鼓励病人摄取足够的营养，宜进高蛋白.高碳水化和物 .高维生素.清淡.易消化的饮食。
3.2有计划合理 用药，加强皮肤护理。合理安排支持及抗炎治疗药物的输注时间。定时翻身及按摩皮肤。定时把馈破的皮肤清洗及涂生肌玉红膏。
3.3与病人和家属讨论护理问题。恰当诚实地回答他们的问题。了解他们的顾虑和感受。帮助他们以减轻压力。
3.4.严密观察病情 严密观察并准确记录患者意识变化情况及体温.脉搏.呼吸.血压及出入量。发现异常变化及时报告并处理。
3.5.心理护理是很重要的。而祖国医学的七情与肝腑都有关系，常见的是郁怒和忧思。所以要避免七情的刺激，作好心理护理，使病人保持心情舒畅，精神愉快，消除恐惧。
4 效果评价
病人入院后经过外涂生肌玉红膏及支持及抗炎治疗，病情明显好转。
参考文献
常见的护理诊断及护理问题范文2
关键词：护士；护理；心理
1 心理护理方法
运用护理程序，可以使用五个科学的解决问题的步骤，来解决病人健康问题，从而促进病人康复。这5个步骤分别是：评估病人的健康问题及其形成原因；做出护理诊断；根据诊断制定护理计划；实施护理计划；评价护理效果。【1】
1.1 心理社会评估的内容及范围
1.1.1 病人的一般社会情况 包括病人的年龄、性别、体重、婚姻及家庭情况、营养与代谢，排泄功能、生活习惯及有无其它方面嗜好、职业与教育程度、活动与锻炼等方面的评估。
1.1.2 病人对健康问题及医院环境的感知 了解病人对健康问题的感受，如能否正确认识自己所患疾病，是否对自身疾病的诊断、治疗护理有不切实际的期望或感受等。是否能接受自己病人角色，是否有角色适应方面的问题，病人是否对住院环境有压力，是否有医院压力等。
1.1.3 应激水平及应对能力 首先要评估病人患病前一年内的应激水平。 应激研究证明，患病前一年内的应激水平，与疾病有直接关系。【1】可以用生活事件量表来测量病人患病前的应激水平。来明确病人疾病的社会心理原因，从而采取心理护理措施，帮助病人预防、减轻或消除以上方面的心理影响；对病人应对能力的评估，包括评估病人的一般应对方法以及技巧等，有无潜意识的心理防卫。
1.1.4 植物神经功能状态 评估病人的睡眠、精神状态、食欲、性功能及胃肠功能等。
1.1.5 精神心理状态 评估其定向力 、注意力、意识水平、仪表及举止行为、情绪状态、感知情况、语言及非语言交流情况、思维与记忆、判断能力等。还有要评估病人的精神信仰等。
1.1.6 人格类型及自我认识 评估病人的人格类型，是否有人格障碍。并且评估病人患病对自身人格、自尊、自我概念、自我形象、自我控制感等方面的影响。
1.1.7 患病后的心理 社会问题 患病后有无焦虑、恐惧、否认、绝望以及自责、内疚、愤怒、悲哀、失控、无助等情绪问题。有无信任感改变、自尊变化、自我形象，自我概念方面变化，是否有爱与归属及应对无效方面的问题。
2 心理社会评估的方法
2. 1 访谈法 访谈法是应用与病人及家属交谈的方法了解其心理问题的方法。
2.2 观察法 通过有计划、有目的的系统观察法来观察病人的面部表情、言语动作、身体姿势、生理反应、仪表及打扮等方面，以了解病人的心理状况及心理变化。
2.3 整体评估法 是美国护理界以GORDEN的功能性健康模式为指导，为住院病人设计的一套具体而实用的心理社会评估方法。要求护士用会谈、观察、仪器、心理试验、实验室检查等方面来全面收集病人的资料。
2.4 实验法 采用试验的方法在一定条件下或某种环境下产生某种心理现象，以了解病人的心理活动。
2.5 心理测试 用标准化的心理测量量表或测量仪器来测量病人的心理状况，以分析病人的心理问题。测量量表的选择必须根据病人的具体情况及心理问题来决定，且必须考虑量表的信度及效应。
2.6 自我评估法 由服务对象以简单而准确的方法，了解自己心理状态，确定自己是否有心理问题，是否需要进一步检查和治疗。
2.7 其它方法 包括与病人家属、朋友、同事、病友交谈，查阅病人病历，阅读病人提供的日记书信文章等以了解病人心理变化原因及形成过程等。
3 心理护理诊断
3.1心理护理诊断的步骤 一般包括确定病人心理反应性质、强度、原因，形成恰当的护理诊断，按照心理问题的轻重缓急，确定问题的先后次序。
3.2心理护理诊断的陈述 可以按照PES公式书写。即按照问题、原因、症状体征来书写护理诊断。
4 心理护理计划
4.1 护理目标 护理目标是针对病人护理诊断，希望通过心理护理达到病人心理状况的改变。心理护理目标同时也是检验心理护理效果有效性的标准。其分为长期目标、中期目标、短期目标。
5 心理护理的实施
5.1 心理护理实施的范围 心理护理贯穿与护理活动的各个环节。可独立进行也可与其它活动同时进行。其实施对象包括所有的护理对象，即可以是健康人，也可以是患各种疾病，需要治疗及护理的病人。因而，心理护理为健康人提供心理保健，同时也为患病人提供心理康复护理。
6心理护理的评价
评价是反馈结果的的过程，计划实施后要了解实施的效果，并应用反馈过程检验原护理计划的可行性及效果，并在评价的基础上进行必要的修改和补充。
7 心理护理的方法和技巧
7. 1 包括 ：为病人创造轻松的恢复环境 、解决病人的实际问题而满足病人各种需要、提供有关疾病的信息、锻炼病人的自理能力、加强病人的意志锻炼、心理疏导及自我心理保健训练。还包括各种放松训练、治疗性的身体接触、心理支持技术等。
7. 2 临床中比较重要而常见的 具体心理护理措施主要有;
7.2.1 建立良好的第一印象 “微笑无需成本，却能创造许多价值” ， 在接待新入院病人时，面带微笑接待患者是进行沟通的首要条件，微笑可使患者消除陌生感、恐惧感，增强对护士的信任，缩短护患间距离，建立良好的第一印象【2】
7.2.2 语言交流 理解 与尊重，关心与帮助病人，增强其信心。 沟通时 尝试与患者进行交流，善于观察，从患者微小的情绪变化来发现其心理矛盾及冲突等，让患者尽情发泄，诉说、、甚至痛苦流涕等，均不要加以劝阻，等患者心情稍平静下来后再予以疏导，做有针对性的心理说服及解释鼓励工作。【3】沟通时，语言是沟通护患关系之间的桥梁。美好的语言不仅使患者感到亲切温暖和心情愉快，并且起到治疗疾病的作用。沟通时，要有技巧，可以利用技巧语言，先耐心倾听，再发表自己看法感受，尽量使患者感到你在帮他，以达到我们期望的目的。我们只有热情接待，无形沟通，使他们不知不觉也会尊重你，接纳你，使你的工作得到患者和社会 的认可。【4】现代护理学模式要求护士运用 心理学、营养学、行为学等有关知识，对患者实施全方位的整体护理，其中语言的作用就显得非常重要。【5】
【总结】护士在临床工作中应用护理心理学方面知识，应用护理程序，应用护患沟通技巧，可使患者心情舒畅，早日康复出院，护士应加强以上方面的知识学习，提高自身素质，为患者提供更为优质的心理护理。
参考文献
1 李小妹.心理护理[J].国际护理学杂志. 2006, 25（1）; 74-77
2 候卫洪,刘丽敏,王超，等.护患沟通在临床护理中的重要性[J]中外医疗 ，2010，29（32）；1
3 张建芬.老年抑郁患者的护理 医学新知 2011，24（24）；237
常见的护理诊断及护理问题范文3
护生轮转到烧伤科实习,首先要求每位带教老师必须熟悉理解和掌握徐荣祥主编的《中国烧伤创疡学》和《烧伤医疗技术蓝皮书》教材内容及意义,制定出带教计划,做出单元学习目标和学习导向(见表1)。单元学习法是一个学习“软件”包,覆盖面广,内容丰富,包括常见的各种烧伤,仪器,评估方法,图表流程,烧伤科具体的治疗方案,护理方法及介绍再生医学的新技术、新进展等。
学习时间可灵活选择,白班、夜班均可实施。烧伤科每位护士都是带教老师,有一主管护师负责管理。带教老师负责解答有关学习单元的各种问题,并亲手指导教学,护生们通过实践临床护理技术、观看教学录像、阅读相关文章,以及小组讨论等形式提高理论与实践水平。学习效果通过科间实习和效果反馈、理论测试、现场操作考核、整体素质调查等措施综合分析做出评价。
二、教学法评价,提高再生医学临床教学效果
教学评价不仅有“鉴定”和“改进”作用,还有“导向”和“激励”功能[2]。良好的教学评价可引导和激励护生的学习积极性。传统教学评价集中表现在用“一把尺子”来评价所有的学生,学生习惯于死记硬背课本内容,大大限制了学生的思路。
临床思维能力也是重要的临床实施能力之一,是一种完成临床工作所必需的综合性的实践能力。如在整体护理中,进行护理计划练习,《外科护理学》课本中护理诊断/问题、护理措施部分是按照疾病护理顺序逐条组织的,我们要求护生制定护理计划时,按照标准护理计划格式,以徐荣祥主编的《中国烧伤创疡学》和《烧伤医疗技术蓝皮书》为理论依据,结合烧伤湿性医疗技术护理特点,针对烧伤护理个案的实际情况因人而异地提出护理诊断/问题、每个护理诊断/问题对应相应护理措施。
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常见的并发症之一，坠积性肺炎更是神经外科患者死亡的主要原因之一。
1 护理
1.1评估了解起病的急慢程度以及诱因，掌握临床表现、生命体征、既往史、现病史，采取X哥拉斯分级法评估病人症状，重点观察病人的意识障碍程度、吞咽、咳嗽反射是否存在等问题。上述三点是导致坠积性肺炎发生的直接原因。其中昏迷时间最长的患者达10个月，对这样的患者做好呼吸系统方面的评估非常重要。要注意听诊双肺的情况、了解X线的检查以及有无吸烟史、慢性支气管炎等。上述病人是坠积性肺炎发病的高危人群。
1.2护理诊断 神经迭外科患者护理诊断包括，应对患者的意识行为、认知行为、认知能力、心理是否健康、呼吸频率及快慢程度和有无叹息抽啼样呼吸的改变、是否存在气管切开等术后问题进行诊断，注意坠积性肺炎的发生。在护理工作上与呼吸道是否通畅有关，与患者的意识咳嗽反射丧失有关；也与肢体功能障碍与偏瘫、手术恢复程度、吞咽障碍、气管切开、意识障碍或延髓麻醉有关；此外也与语言功能障碍、卫生知识缺乏有关。
1.3护理措施
1.3.1对于气管内分泌物粘稠不易咳出的患者，可实施间断雾化吸入。每日4-6次，气管内持续滴入抗生素和糜蛋白酶，以稀释粘稠的分泌物。同时每2h为患者翻身，由下向上扣背1次，使气管末梢的痰液受到振动，将痰液充分排出，可以降低长期卧床患者的坠积性肺炎的发病率。
1.3.2手术后患者多采用气管内插管及鼻饲。因气管插管气囊对呼吸道粘膜的压迫，使其完整性破坏，屏障作用下降，鼻饲及昏迷时间过长，影响了呼吸道分泌物的排出。而通过翻身推背可使病人被动活动，增加肺通气，避免分泌物积聚、肺泡壁塌陷造成的肺不张、坠积性肺炎。
1.3.3正确吸痰 首先保持呼吸道充分湿润，预防因气道水份减少，导致分泌物粘稠和排出障碍。因此对室内空气要调整适当湿度(60%-70%)，患者取平卧位，中心吸引压力应在11-20kPa，采用旋转提拉手法。注意动作轻柔，吸引时阻断负压，插管深度不易过长。从深度向上提拉，左右旋转，避免上下提拉，造成污染，吸出呼吸道分泌物。抽吸时间不可超过l0s，防止患者脑驴。另外吸痰管应每日更换2-3次，气管切开局部定期更换敷料、观察切口有无渗血情况、气管套管进行高压灭菌处理，从而降低坠积性肺炎的发生。
常见的护理诊断及护理问题范文5
【关键词】 教学法； 妇产科； 护理
Application of manifold teaching methods in gynecology and obstetrics nursing teaching WANG Xin,ZHOU Ying,ZHAO Guo-xi. College of nursing, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182,China
【Abstract】 Basing on the teaching aims and contents, a variety of teaching methods，such as PBL，systematic teaching, reversed thinking teaching, comparison and association teaching and case-based learning have been applied to gynecology and obstetrics nursing teaching, and we received the good teaching results.
【Key words】 Teaching methods; Gynecology and obstetrics; Nursing
妇产科护理学是临床护理教学的主干学科之一，历年来妇产科护理学教学内容多而杂，课时数较紧，加上专业特殊性，给妇产科护理学的教学带来了很多困难。如何针对学科特点把枯燥的、难以理解记忆的内容传授给学生，用什么方法教学使学生易懂、易接受、易感兴趣且扎实、牢固地掌握知识是教育工作者努力的方向。笔者在近几年的妇产科护理学教学工作中，整合教学内容和教学资源，就理论课教学方法进行了一些探索，采取多种教学方法结合，收到了较好的效果，汇报如下。
1 循序渐进式PBL教学法
以问题为基础的教学法(Problem Based Learning,PBL)是以学生为中心，由教师引导，学生通过多种途径在解决实际问题中获取知识的主动学习模式［1］。选取具有重要临床意义、可以横向或纵向联系的章节作为PBL内容，如为笔者所在学校按生命周期模式培养的双语班学生编写了“不孕症及护理-辅助生殖技术及护理-卵巢过度刺激综合征及护理”的循序渐进式PBL内容。具体操作：学生每8~10人一组，第一次课先由老师给出不孕症的典型病例“患者，女，32岁，结婚4年未怀孕，诊断为‘原发性不孕症’”，然后学生开始讨论，教师把握学生讨论的节奏及方向。经过积极的讨论后，围绕PBL病例形成一系列问题，之后各组每个学生分配1~2个问题，课后通过自学、查阅书籍、文献、检索或咨询获取答案。第二次课先由每组学生以PPT形式交流自己收集的资料，然后在教师带领下进行小组讨论，通过小组讨论,综合各种信息和资料，解决第一次课提出的问题，之后由老师给出有纵向联系的第二个病例“病史同前，该患者被建议进行体外受精与胚胎移植（IVF-ET）”，由学生讨论形成问题，课后查阅资料。第三次课同样由各组学生汇报，老师组织讨论总结，然后老师给出第三个病例“病史同前，该患者3天前行促排卵治疗后出现下腹胀痛、恶心、呕吐、呼吸困难，遂急诊入院，诊断为‘卵巢过度刺激综合征’”，第四次课时汇报总结上次课提出的问题。通过这几次纵向联系的PBL课程，学生们对不孕症的定义、常见病因、评估方法及护理措施，辅助生殖技术的种类、各类的适应证、禁忌证、主要操作步骤、护理要点等有了全面的了解，“卵巢过度刺激综合证”这一目前临床多见而理论课一般不讲授的辅助生殖技术常见并发症都有了全面深入的认识。
2 系统讲述法
不可否认PBL教学法有显著的优点，但也存在不足。首先，PBL费时太多。为了得到解决问题的答案，学生必须在讨论课开始前一周通过各种途径搜寻所需要的资料，由于医学生课程太多，花费在该环节上的时间过多，势必影响学生对其他学科的学习。其次，如果在医学教学过程中全部采用PBL教学法的话则学生对基础知识缺乏系统性、连贯性学习，这对医学生的知识体系的构建是不利的［2］。因此笔者采取了PBL加系统讲授法的双轨教学法，将传统的教学方法与新型教学法相结合，既引入了PBL教学法在教学内容、方法和手段上的创新性，又避免了PBL教学法可能存在的知识面不全面，基础不扎实的局限性［3］。
3 “逆向思维”教学法
长期以来，临床护理课程的教学绝大多数老师都是按照“疾病概念-病因-临床表现-诊断-处理原则-整理护理程序”的思维程序组织教学。这种教学程序与教材编写的逻辑顺序是一致，是一种顺向思维过程，不易激发学生的学习兴趣，也不利学生以后的实习。如果在教学过程中适当时候模仿临床“患者-临床表现-疾病-病因-处理原则-整理护理程序”的逆向思维过程组织教学，不仅能激活学生的思维，使他们充满思辩能力，也能培养学生分析问题的能力。笔者在讲解“念珠菌性阴道炎的护理”时，先给出学生“38岁已婚女患者，主诉外阴瘙痒、内裤上有豆腐渣样白带，诊断为‘念珠菌性阴道炎’”的病例。教师利用病例激发学生探求问题的欲望，然后启发学生提出问题：(1)什么是念珠菌性阴道炎？这种病常见吗？（2）这种病还有其他临床表现吗？（3）什么原因会导致这种疾病？（4）这种疾病怎么治疗？（5）作为一名护士，怎样为她提供护理？这样就把学生注意力集中到探求问题上，通过启发引导，使学生的思维层层深入，从而使学生较好的掌握所学的内容。
4 巧用比喻联想教学法
恰当的比喻联想不仅能够帮助学生理解授课内容，还可以加深印象、帮助记忆、活跃课堂气氛，使学生更牢固地掌握知识，有些知识可多年不忘。如讲授子宫内膜的基底层和功能层时，笔者引入一首唐诗“离离原上草，一岁一枯荣，野火烧不尽，春风吹又生”，将基底层比喻为“根”，功能层比喻为“春风吹又生”的“草”，每次月经剥脱的就是这层“草”，使学生容易理解记忆。在讲授内生殖器的解剖结构时，笔者参照幻灯图片给学生讲了一遍理论，然后叫一个学生到讲台上前臂展开，两手掌分别握住一个小球，并向下弯曲，两下肢并拢相当于阴道，躯体相当于子宫，两手臂相当于输卵管，两球相当于卵巢。用这种联想的方法形象地讲解内生殖器的结构，学生一般都能牢固掌握有关教学内容。
5 比较教学法
妇产科护理学内容多，需要记忆的知识也多，学生普遍反映“重点太多，容易混淆”，针对这一问题。笔者在教学过程中运用了比较教学法。即把内容或形式上有一定联系的章节及之前学过的内外科知识加以联系比较，辨别异同。通过比较，不仅认知异中之同，掌握知识的共性，也辨别同中之异，了解知识的个性。比如：分别将前置胎盘与胎盘早剥、侵袭性葡萄胎与绒癌、常见生殖系统恶性肿瘤、常见生殖系统炎症、妊娠高血压综合征与高血压疾病、妊娠期合并糖尿病与糖尿病等的异同点进行比较。在比较的过程中，学生对所学的知识进行充分的遴选、聚合，从而加深理解和记忆。
6 典型病例教学法
在教学中适时地运用典型病例，有助于学生系统地识别患者疾病问题，在掌握专科护理知识的基础上学习如何计划和实施综合的护理措施［4］。例如讲解“产后出血”、“前置胎盘”、“子宫颈癌”等章节，由典型病例场景导入，其主要症状、体征映入学生眼帘，再讲授产生这种症状的原因，诊断、处理原则，然后重点讲授护理评估、护理诊断、护理措施等。从课堂气氛可以看出，运用这种教学方法，课堂气氛轻松、愉快，学生课堂反应兴奋、兴趣勃发、全神贯注、提问踊跃，取得了课堂理论教学的较好效果。
7 模型直观教学法及多模体技术
在理论教学中充分利用模型可变抽象为形象、变复杂为简单，提高理解、记忆效果。比如，在讲授“分娩机转”时，如果仅讲述理论，过于抽象，学生很难理解，若辅之以模型边讲边演示就很明了，讲完后让学生在模型上练习，使学生对该堂课的内容有较强的感性认识。在讲授“工具避孕法”时，给学生展示男、女用，各种类型和形状的宫内节育器；使用正面透明的子宫模型演示如何放置和取出宫内节育器，并讲解适应证、禁忌证、副反应及护理要点，既激发了学生的学习兴趣，又加强了学生的理解、记忆。同时在教学过程中将难以用抽象的语言描述清楚的内容，如受精卵的形成、正常分娩、人工流产术的过程，以及罕见病例、珍贵的录像资料以幻灯、录象、VCD等多媒体教学手段展现出来，使课堂教学变得直观、生动，提高学生的学习兴趣，巩固所学的知识。
教师选择教学方法的目的是要在实际教学活动中有效地运用，应根据具体教学实际，对所选择的教学方法进行优化组合和综合运用。教学方法无所谓好坏，每一种方法都各有优缺点，教师在选择教学方法时应依据教学目标、教学内容的特点、学生的实际特点、教师的自身素质以及依据教学条件选择适当的教学方法，以提高教学质量为最终目的。总之，单一的教学模式会抑制学生的学习兴趣，灵活多样的教学方法可以使抽象难懂的知识变得具体易懂，多种教学方式也会促进合作学习的开展［5］，在妇产科护理临床教学改革、提高整体素质、培养合格的医学人才方面具有积极的意义。
参考文献
［1］ Kwan CY. Learning of medical pharmacology via innovation: a personal experience at McMaster and in Asia. Acta Pharmacol Sin,2004,25 (9):1186-1194.
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［3］ 王丽琼，施晓波，丁依玲.PBL+LBL双轨教学模式在妇产科教学中的应用.医学教育探索，2006，5（10）：940-941.
［4］ 侯同秀，王自然.多形式教学方法在临床护理教学中的应用.护理学杂志，2004，19(22)：58-59.
常见的护理诊断及护理问题范文6
随着我国法律的日臻健全，人们运用法律保护自己的权益已成为一种趋势。法律观念和自我保护意识的日益加强，对医疗、护理安全提出了更高的要求。为了让医务人员充分认识自己的法律责任，有效避免法律风险，增进医护患之间的有效合作，从法律角度约束自己的行为，现将法律知识缺陷对医疗护理安全的影响综述如下。
医护患沟通中的法律因素
医疗方面：医学之父希波克拉底说过医生有三大法宝――语言、药物和手术刀。阐玉英等［1］报道医师的言行会以一定的方式影响患者的情绪状态，医师高超的谈话能力可以给患者增加信心、希望和力量。医护人员和患者及家属的良好沟通，是建立良好的和谐医患关系，减少或避免医疗纠纷的重要环节。陈凤霞［2］报道传统医学的概念中，医护人员与患者的关系仅仅是人与人之间的关系，而当今社会，医护人员的关系由个人关系变为社会关系，患者的治疗需要有一整套的规章制度和整个系统的正常运转来保障。但临床工作中，因沟通不畅引起的纠纷屡见不止。在很多医疗机构中由于种种原因医师与患者之间的沟通和理解显著不足，患者没有得到应有的尊重，医师则缺少倾听的姿态，医患交流时间短，交流方式呆板，信息沟通不充分［3］。医生对一些重要的检查、治疗仅简单告知，没有将其治疗方法、可能出现的并发症等向患者及家属做好解释工作，在病历上没有相应谈话或操作的文字内容，患者情况出现异常时会造成医疗纠纷［4］。高叶青［5］报道由于肿瘤患者疾病的特殊性，很多患者的家属都不愿意将患者的真实病情、治疗措施、医疗风险等如实告知患者，避免对患者产生不利后果。然而一旦告知，就有可能对患者产生不利后果，违背其家属的意愿，导致家属产生过激行为。因此，对如何执行这一规定所采取的方法还值得商榷。楼海舟等［6］报道加强与患者家属之间的沟通，可以要求患者家属参加医患之间的交流和讨论。王吉善［7］认为应提供真实信息以获得患者信任。
护理方面：护患沟通的几种常见情况有对护理专业技术解释不到位；委托非专业人员进行护理技术操作；护理风险告知不够；治疗不良反应交代不清。护患沟通障碍的法律风险有患方误会医疗护理行为，产生不必要的争议和纠纷；沟通不够影响护理效果，构成医疗事故；告知不到位构成侵权［8］。沟通障碍表现为交流信息量不足；责任心不强、专业技术不精湛；语言交流方式不恰当；护士不良情绪等［9］。孙玉英［10］报道部分护士对患者及家属提出的需求解决不够热心，对在治疗和护理过程的解释不够耐心，服务态度生硬。部分护士不注意自身修养，护理用语不恰当，沟通缺乏一定的技巧。曾选飞等［11］报道护士与患者之间以及护士与医生之间的交流对保障患者的健康非常重要。护士需要及时把患者的病情变化告诉医生，又要及时的执行医嘱，在这双向沟通过程中，护士需要耐心倾听患者的叙述，同时要细致地观察患者的病情变化心理反应。由于实际工作中患者及危重患者多，工作量大。但护理人员的配置不能满足患者的需求［12］。医护之间多忙于治疗和护理一些操作性的工作，彼此之间几乎没有沟通，加之护理人员严重缺编，大量的非技术性工作占用护士的大部分时间，护患之间沟通交流不及时。护理人员自我保护意识缺乏，导致言行上的不慎，说话无技巧做事不讲究方法，导致法律纠纷。
患者方面因素：随着社会经济的繁荣和人们生活质量的提高，患者的经济意识和法律意识逐步增强［13］。张蓉等［14］报道患者和家属维权过当滥用法律给予的权利以维护自身的生命权和健康权而提出一些不合理的要求。患者由于种种原因不能很好配合治疗与护理，如有的患者不遵守医院的规定擅自离院使治疗与护理不能正常进行［15］。对医疗期望值过高，对病情变化不了解，将情感发泄迁怒［16］。王大壮等［17］报道全国范围内医疗纠纷数量明显上升，但与医疗事故并不成比例，这反映医疗技术问题不是主要原因。当前卫生工作中存在的基本矛盾，是群众越来越高的卫生健康需求与医疗服务的供应严重不足之间的矛盾，并提出有些患者因为缺乏法律知识，通过“医闹”等不正当途径希望医院给于相应的赔偿。这必然会增加医疗机构的负担，所以提升患者方的法律意识也是当务之急。
病案中的法律因素
病案是医院和医护人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一，也是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要根据［18］。王艳红等［19］报道护理记录体现护理措施的连续性和护理效果；体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任，同时又要有利于笔记，有利于事故处理部分对事故的调查分析，保护护士与患者的合法权益，有助于记录病情观察的实际结果，不对结果加以分析和评价，以体现记录的客观性。
医师的书写缺陷：苏军霞［20］报道病案首页填写主要缺陷有各级医师签名；科主任签名通常缺陷；基本信息不准确；出院主要诊断选择正确。余秀琴等［21］报道首页中的入院诊断往往错写成入院记录的初步诊断；主要诊断与次要诊断选择正确；主诉描述缺陷表现在以诊断代主诉或主诉与现病史不符的现象；对于“诊断”与“修正诊断”的问题，部分资历浅的医师概念模糊。吴兆雪［22］报道病案首页填写缺陷主要是不良习惯造成的，医护人员从思想上不重视首页的填写；进修生实习生及试用期医生没有经过严格的入科培训，对《病历书写规范》内容生疏，掌握不够，加之带教老师对他们书写的部分没有审查、修改随便签字了事，导致病案缺陷；三级医师负责制落实不到位；重操作轻记录也是导致病案出现缺陷的主要原因。陈有彩［23］报道病案质量中存在有医生的责任心和法律意识不强。重做轻写，未按时完成病案记录。实习生写记录未及时请带教老师审核签名。部分医生依赖心理，病案有病案室终末把关，未认识到病案在医疗保险、伤残鉴定及医疗纠纷和医疗事故评定中起法律依据的重要性。
护理记录的真实性、完整性、客观性和及时性缺陷：田丹生［24］报道护理记录中存在回忆性记录、虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名等，使护理记录失去了真实性和完整性。在护理实践中，由于对病历主观资料认识区分不清，记录中时常出现主客观判定混淆、客观判定主观否定、客观资料认为转化等情况，造成对护士的举证不力［25］。刘丽［26］报道中指出，护理记录缺乏真实性、及时性。在日常工作中，护士忙于处理各种医嘱及治疗护理，不能完全将病情变化、护理活动及时记录，常常是临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理进行补记，导致记录不及时，有时使关键的内容漏记。张玉兰等［18］报道护理记录有遗漏的现象。由于各方面的原因，护理记录常常不清楚，被遗漏，如体温单的点线描绘不清晰，护理记录中护理诊断不清等。长期以来护理人员只注重治疗，以为护理记录纯属是多余劳动，与医生的病历记录重复，有的护士干脆照抄医生的病程记录［27］。周晓等［28］报道，对护理记录书写不重视，重操作、轻书写是目前护理工作中存在的较为普遍的问题。在日常工作中，有的甚至存在抄袭现象，严重影响了护理记录的真实。部分护理记录过于简单，往往流于形式、不够完整。
医疗护理记录不相符：苏晓丽等［29］报道，主要是因医护之间沟通不够和医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。王兆明［30］报道医疗和护理是两个不同的学科，有着各自的体系，在临床医疗过程中两者是密不可分的，但是由于具体的工作内容不一致，在涉及患者隐私的时候，护士往往陷入两难的境地。李永莲等［31］报道医护记录不一致，存在护士收集的资料与医生的不同。表现在病情判断的差异；病情变化时间、主诉等内容记载不同；医嘱开出时间与护士执行时间不同。一旦发生纠纷，这些存在缺陷的护理记录无法证明医疗机构的医疗行为是否存在过失。陈素珍［32］报道，在病历书写过程中，经常有医护记录不符和，前后记录不符合的情况发生，两者之间必有一方是正确的。它反映医务人员工作责任心不强，做事不认真，粗心大意。工作时没有全身心投入。吴爱平报道，护理记录不及时，导致了护士与医生的记录不一致，特别是为重患者的记录、死亡患者的抢救时间及具体死亡时间与医师记录不一致［33］。当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实避免医护记录的不相符性［34］。
医护行为中的法律因素
医疗行为具有法律性，是一种合法行为且受法律严格限制的行为［35］。护理行为广义指护士为护理对象提供护理服务的一切活动，包括生理的、心理的和社会的活动。狭意指护士在实现基本使命的同时所进行的基础护理，环境调整、保健教育、辅助诊疗等方面的行为，其中部分是由护士独立自主进行的，部分是执行医师的医嘱［36］。
医德医风方面的因素：张大有［37］报道，因医德医风引发的纠纷表现为医务人员在服务质量、态度上缺乏耐心、细心和同情心；有的医生对患者漫不经心，给患者一种不信任的感觉；医务人员在查房时某些方面处理不妥当或当患者的面讨论治疗效果、预后等；对病情解释或交代不清。对患者的病情保密应对患者情绪无不良刺激为原则，必要时，应把患者治疗中可能出现的后果详细向家属讲清。在患者转运过程未随时观察抢救措施进展情况及患者病情变化，以致患者液体外渗致肢体肿胀，以及有的患者呼吸心跳何时停止都不知道，使患者失去抢救机会［38］。夜班护士独立值班，无旁人监督，有些护士工作责任心不强，不严格执行医嘱；或是护士碍于情面执行非抢救治疗中的医嘱；或是对一些病情尚稳定的护理记录提前书写［39］。
护理工作中的侵权行为：田景华［40］报道，长期以来形成的护理传统中，存在着不可忽视的缺陷。护士在床头进行口头交接过程中，不顾及患者的自尊或不考虑患者是否愿意让周围的探视者或临床患者了解自己的病；护士在为女患者体检、备皮、导尿时，仅知道让男性暂避，而不注意应该让除医患其他同室的女患者回避，这均是忽视患者保密权和隐私权的一种表现，护士自身还没有真正意识到护士的言行也会触犯患者的某些权益。李虹等［39］报道，我国大部分医院的护理工作制度是夜班独立一个护士值班，如果该病区当夜危重患者多，如果由于某种原因不能临时调配护理人员支援，就容易出现侵犯患者生命健康权。由于工作较忙，一些操作程序被简化，或者违反操作规程。虽然这些操作短时间内不会导致患者出现临床症状和体征，但对其心理和生理将造成潜在的不良影响，也侵犯了患者的健康权。吴桂芳［41］报道，护理操作中，如没经患者同意强迫注射药物、身体敲打、约束治疗等，都可能构成侵犯他人身体的潜在危险。护理操作有时带有强制性，如术前备皮、导尿、灌肠等操作，护士习以为常，但患者总觉得是一件难为情的事，在接受操作时显得无可奈何。
医护患法律知识
阳红［42］报道，法律意识是人类关于法律现象的思想、观点、心理和知识的总称。由于医学科学的复杂性，决定了对疾病的认识是一个过程，来就医的患者不可能对自己的疾病有一个客观、科学的认识，患者中有的缺少相关疾病的知识，对病情变化及预后不了解，对疾病的诊断难度不了解，是医患关系紧张，甚至使医生和患者成为仇人。
住院患者法律意识现状：陈婷等［43］通过对住院患者法律意识现状的调查表数据分析，提出患者对自身权利已有一定的了解，86%的患者了解自身的知情同意权的范围及内容，92%的患者知道自己有可以向医院要求获得有关病情资料的权利，87%的患者及家属知道自己对有些治疗方案可以做出自己的选择。96%的患者及家属了解尊重医务人员是患者在享受权利同时义不容辞的义务。骆啸等［44］报道在住院患者满意度调查结果中，患者“不满意”的主要问题是部分房间空间太挤、患者太多，同室患者之间缺少私密空间，并存在增加交叉感染的隐患。肖等［45］报道，在住院患者医疗服务满意度调查结果中，患者最不满意的是病房内患者隐私权得不到保护。
护理人员法制教育现状：国内护校教育中未常规开设法制教育课［46］。段清萍等［47］报道，护生护理安全知识来源，588%来源于临床实习，221%来源于学校，147%通过电视、报刊、杂志等媒介获得相关知识，其他途径获得占44%，绝大多数实习护生的护理安全知识及行为是在临床带教老师的指导下形成的。临床护理教师掌握的有关法律知识有35%是通过学校教育获得的［48］。巴桑邓珠等［49］报道，目前我国护理基础教育中，中专教育法学课程设置只占全部学时的291%，主要讲授法律基础知识，没有与职业有关的法律知识培训内容。护理人员现有的法律知识主要来源学校教育。
讨 论
医疗、护理工作是一个特殊的职业，工作的每一个环节都会涉及各种各样的法律问题，医护人员需要知法、懂法，善于用法律知识来约束自己的行为，并且懂得在尊重患者合法权益的同时，正确地运用法律知识来维护自身的合法权益。
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