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各种护理诊断及护理措施范文1
中医在数千年的临床实践中，积累了丰富的诊治疾病和护养患者的经验，并形成了独特的理论体系，其基本特点是整体观和辨证论治。因中医历来医护不分家，强调“三分治，七分养”，因而，其基本理论同样是护理工作的指导思想。现代的整体护理模式与中医护理有着十分相似的内涵，在中医院开展整体护理的目的，就是要将现代的护理观与中医的基本理论有机地结合起来，创建具有中国特色的整体护理，以进一步丰富整体护理的内涵。现就中医护理人员在运用护理程序的临床实践中，应如何体现中医的特色和优势，简要论述如下，以供进一步探讨研究。
1 中医护理评估
评估是通过对护理对象和相关事物进行全面的了解，做出准确的推断，为护理活动提供可靠的依据。中医护理的评估方法须在掌握中医基本理论的基础上，通过“望、闻、问、切”的手段，收集与病因、病位、病性有关的资料，为辨证施护提供依据。例如：患者表现神昏烦躁、面色红赤、恶热喜冷、口渴欲饮、手足烦热、小便短赤、大便燥红、舌尖红、苔黄、脉数，则属热证，病位在心；表现纳呆腹胀、面色苍白、恶寒喜热、口淡不渴、手足厥冷、小便清长、大便溏薄、舌淡苔白、脉沉迟，则属寒证，病位在脾胃；病程较长，表现腰膝酸软、精神萎靡不振、声低气短息微、腰痛喜按、舌质淡、胖嫩、少苔或无苔，脉细无力，属虚证，病位在肾；病程较短，表现高热，精神尚佳或兴奋烦躁，声高气壮息粗，腹痛剧烈拒按，舌苔厚腻，脉实有力属实证，病位在大肠。同时，要了解发病原因是与感受“风、寒、暑、湿、燥、火”之邪有关，还是因“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”过度，损伤相关脏腑，或由于饮食、劳倦、外伤所致。在基本分清寒、热、虚、实及病位、病因的基础上，才能为“寒者热之”、“热者寒之”、“虚则补之”、“实则泻之”的护理法则提供可靠的依据。因而要求护理人员对患者的临床表现能运用中医理论正确判断。这绝非一日之功，临床实践中须在熟练掌握中医基本理论的基础上，加强与患者的沟通，提高观察能力，不断积累经验，才能真正掌握具有中医特色的评估技能。
2 中医护理诊断
护理诊断是对护理对象生理、心理、社会文化及精神、情志方面现存或潜在的健康问题反应的一种临床判断。其诊断范围必须是在护理职责范围内能解决或缓解的问题。现代医学从健康自理能力方面、营养代谢方面、排泄方面、心理活动方面、活动锻炼方面、睡眠方面、感知能力方面、症状及体征等方面归纳出128个护理诊断，每一诊断有名称、定义、诊断依据以及原因、促成因素和危险因素组成。
关于中医护理诊断的描述，不必强求全部采用中医理论，例如：自理能力缺陷与肢体偏瘫有关；知识缺乏与缺乏对本病的认识有关等。但某些护理诊断是从中医护理评估中产生的，其健康问题和相关因素是应用中医辨证分析作依据的，描述中可采用中医理论或增加中医辨证的相关因素，以更全面、细致地反映患者现存的或潜在的健康问题。
例如：关于营养代谢方面的，可以提出辛凉解表饮食的需要与外感风热有关。以此类推，可根据患者的证候提出各种饮食的需要。如：滋阴饮食的需要与肝肾阴虚有关，温补饮食的需要与脾肾阳虚有关，清热生津饮食的需要与燥热伤津有关等，从而提供有针对性的饮食指导。又如：关于排泄方面的，除西医护理诊断中的相关因素外可增加便秘与胃肠积热有关，或与气虚传导无力有关，与血虚津少有关，与饮食不节、过食辛辣有关等，以采取更有针对性的措施解决便秘问题；关于体温方面，可提出壮热（体温过高）、恶寒发热、寒热往来、但热不寒、但寒不热、畏寒肢冷等，可以更形象、准确地表述患者存在的健康问题，其临床依据、相关因素各不相同，护理措施也完全不同；关于睡眠方面，可提出不寐、多梦易醒、入睡困难、早醒等，其相关因素中的病理因素除西医提出的以外，可增加肝火扰心、心神失守、气血不足、心神失养、痰热扰心、神不守舍、饮食不节、胃中不和等，护理措施内容也可更有针对性。但中医护理诊断还有待于专门的学术机构探讨和研讨，以确立一系列具有中国国情和中医特色的护理诊断。
3 中医护理计划
护理计划应包括护理诊断的陈述、预期达到的目标、准备实施的措施和健康教育，制定一份具有中医特色的护理计划，应遵循以下原则：（1）在中医理论指导下，对护理对象及相关因素进行全面、细致评估的基础上制定，因而必须加强与患者及家属的沟通，掌握关键的信息。（2）对收集到的临床资料、症状、体征应进行最基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的前提下，才能提出更有针对性的护理措施。（3）在制定护理措施及健康教育计划时，应充分发挥中医护理的优势，开展有辨证施护，应用中医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护理。
中医护理计划除以上介绍的护理诊断外，中医特色主要应体现在护理措施和健康教育中。
3.1 护理诊断
体温升高（恶寒发热）与外感风寒有关；预期目标：患者无恶寒，体温降至正常范围；
3.2 护理措施
（1）卧床休息，限制活动。（2）遵医嘱给予辛温解表中药，服药后喝热牛奶一杯或热稀粥一小碗，加盖衣被，静卧休息2h。（3）观察汗出、脉象及体温情况，若微汗出，脉静热退为顺，若大汗淋漓或汗不出，热不退，患者烦躁不安，应及时报告医生。（4）汗出后及时用温热毛巾擦干，必要时更换衣被。（5）给以清淡半流质饮食，可进葱姜热汤面、香菜肉末粥等具发散解表作用的食品，忌油腻煎炸食物。（6）保持室内空气新鲜，温湿度适宜，防止患者直接吹风。
3.3 健康教育
（1）向患者讲解外感病须卧床休息的意义。（2）向患者及家属宣教解表药的服法及服药后的注意事项，以取得最佳药效。（3）向患者及家属宣讲热退汗出后应及时擦干汗液或更换汗湿衣被，防止受风的方法和意义，以免重感。（4）指导患者及家属调配饮食的方法，并讲解其必要性。
以上护理诊断是在恶寒、发热、咽痒、流涕、头痛、鼻塞等临床表现中提出的，其护理计划针对外感风寒证的发热制定的。能密切配合医疗，达到辛温解表、退热祛邪的目的，比一般的高热护理有更好的效果。
中医护理计划也有待于系统整理，可按“病”和“证”制定中医标准护理计划，以供临床实施。
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关键词：护理程序;护理查房;心脏外科护理
心脏是人体诸多重要器官中独一无二、终身不停跳动的生命动力器官，与其他器官疾病对人体的影响相比，心脏疾病致残、致死的可能性都比较大。随着诊断技术以及灌注、心肌保护、手术技术的改善，心脏外科发展迅速，而心脏外科手术的增多，对心脏外科护理查房也提出了更高的要求。如何提高护理查房水平、做好手术的护理配合、规范护理操作、减少术中术后护理并发症，已成为手术护理的重点。护理程序是临床护理中的一个完整的、科学的确认问题和解决问题的工作过程，它以系统论、人的基本需要论、应激与适应、沟通等多学科理论知识，作为收集资料、分析问题的理论基础。以病人的需要为核心，作为针对病人问题采取措施的依据。以系统论为框架，与周围环境相互作用，将病人的基本情况输入，通过评估、计划、实施，输出护理后病人健康状况信息、通过评价、反馈结果。若病人未达到预定目标、则重新评估，修改计划、实施，直至病人达到健康目标。护理程序也进入下一个新循环。
1护理查房安排与内容
1.2护理查房安排
（1）护理部主任或副主任护师以上职称人员进行查房，每季度1次。由护理部成立三级护理查房小组，定期组织副主任护师及其以上职称人员进行高级护理查房，用标准、规范的查房制度来调整整个外科病房的护理工作。要求全院护士长参加，对病房护理工作起到行政监督和检查落实的作用。（2）护士长查房，每月1次。由护士长进行中级查房，根据外科病房特点和护理工作中的薄弱环节，有倾向性地进行病例选择，根据实际查房的情况调整查房次数。（3）病区责任护士查房，每天1次。对所在病房进行统筹安排，调整好护理人员查房的时间表，统一归主管查房的护师管理。
1.3护理查房内容
（1）外科病房整体护理质量。由分管护士口头进行熟练的汇报，提出外科患者目前存在的护理问题和护理措施，主管护师根据病情分析护理工作的问题，当场对发现的护理问题进行反馈。（2）执行常规的护理规章制度和技术操作。对护理人员操作技术掌握程度及操作的目的、步骤和可能出现的问题、预防措施进行分析，加强护理体检意识和统一的规范程序。（3）外科疾病的健康指导。健康宣教一直是护理工作的重要组成部分，也是临床护理人员的基本职责，要求分管护理人员在查房前完成各种宣教工作。
2护理程序步骤
护理程序运作是一个综合、系统、连贯的过程，主要分为三个阶段，五个步骤。
2.1准备阶段
听：交班报告、床头交接班，目的是了解病人情况。阅：护理记录、诊断问题表，目的是了解护理问题。看：病人医嘱、治疗服药单，目的是了解诊疗情况。备：护理用品，弄清合作者，下病房为病人解决问题。
2.2操作阶段
2.2.1评估
进病房，打招呼，介绍自己，有针对性地与病人交谈、体查，了解病人健康状况、生长发育状况、生活方式、环境对疾病的生理、心理反应等情况，对病人当前情况进行评估。
比如术前护理，评估患者的身心状况，并给予针对性的心理疏导，讲解各种治疗护理的目的、意义及方法、手术方式、麻醉相关知识;说明术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法;说明术后留置各种管道的意义，减轻患者术前紧张、恐惧、焦虑等心理，增加患者参与治疗和护理的意识，以积极乐观的态度接受手术。
术后护理，患者清醒仍带气管插管者注意语言及非语言沟通及指导，用肢体语言安抚患者，减少其紧张及恐惧的心理，及时告之手术效果，以取得配合。
2.2.2诊断
对病人生理、心理、社会文化发展及精神方面健康问题进行判断，并通过护理方法解决，属于护理职责范畴以内的护理问题，如一位病人少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，诊断为急性肾功能衰竭。
2.2.3计划
计划是一个决策的过程，需要实施的措施是应注意尿色变化，维持尿量1ml/kg.h.y疑为肾功能衰竭者，需配合医生完成各项检查严格记录出入量，限制水和电解质摄入;补液应量出为入，宁少勿多，每日水入量=前一天液体排出量+500ml;严格控制高钾食物，如橘子、香蕉、红枣等。
2.2.4实施
实施是评估、诊断、计划的延续，是将计划付诸实现。准备用物、具体操作，同时进行宣教，指导家属。操作完收拾用物，按PIO格式书写护理记录，并继续收集资料。
如术前1天肠道准备、配血、药物过敏试验、沐浴、洗头、剪指（趾）甲，更换清洁衣裤、进行手术部位标记等。术日晨准备：（1）测量T、P、R、BP。（2）皮肤准备：清除手术区域毛发和充分清洁手术野皮肤。皮肤准备范围：①正中切口：前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下;②右进胸切口：右侧的前胸正中线至后脊柱线，包括右腋下、上从锁骨水平线至剑突下;③介入切口：下腹部及会包括脐孔。（3）其他：患者准备好生活用品交至监护室护士，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等;准备手术需要的物品，将病历、胸片、胸引瓶、术殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。
2.2.5评价
预期目标实现与否，实现预期目标后又重新估计，进入下一个新循环。
2.3结束阶段
离开病房前，为病人准备好开水、电铃、便壶，告诉病人随时会来看望他。护士在这一程序运作中充当了决策、实施、教育、组织和联络者角色，体现了主动护理、护患合作的过程。
3讨论
通过护理程序在心脏外科护理查房中的应用可以促使护士加强心脏外科专科护理和基础护理的学习，丰富了专业知识，培养护士的正确思维方式，提高了护士的专业素质水平;提高护理程序查房的效果和护理人员学习的成效，以及在护理查房中的质量和效率。
参考文献
[1]张琳.运用护理程序进行外科护理教学查房[A].全国外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].2002
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1.1病房护士与床位比不达标。病房护士与床位比应该达到0．4∶1的标准[4]。要实施整体护理，首先需要配备充足的护理工作人员，就本院而言，现有病床100张，在编护士21名，护士与床位比为0.21∶1，护士与床位比例严重不足。
1.2招聘三证齐全的临时护士困难，护理队伍不稳定。为开展整体护理，需要招聘临时护士，以前本院招聘临时护士时都要求三证齐全，但招聘数年均未实现，现用临时护士10名，三证齐全的临时护士有6名，余4名只有护理专业毕业证，有的临时护士觉得本院待遇太低又到其他医院就业，护理队伍不稳定，这也是职工医院护理管理的难点。
1.3整体护理要求护士是教育者和操作者，护士要具备丰富的知识，能够设计完整的方法以全面研究人类。现在职工医院30％的护士缺乏整体护理知识，年资低的护士不愿做一些基础护理，如剪指甲、刮胡须、梳头等；还有20％的护士由于知识面不足，与患者沟通困难，不能把患者真正地看成是一个生物的、心理的、社会的统一体，导致护理过程存在薄弱环节。
1.4护理病历的书写难点：护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，其是临床护理工作的重要组成部分之一。由于尚无标准化、规范化的护理病历书写规则出台，护士照抄医生的诊断、病程记录、治疗方案，护理措施的落实记录不全，不能正确给出护理诊断，有的护理措施的落实与医生的记录不相吻合，48％的护士不能独立完成护理诊断，整体护理难度增加。
1.5护理管理需要科学化、系统化。护理管理者不能机械地照搬照抄执行，单独靠行政手段抓落实，科室护士长忙于抵班和做常规护理工作，整体护理制度得不到有效落实，护理管理工作没有主动性，对护理人员进行素质管理时，只重视表面，只采取考试、检查等措施，没有注重对护理人员综合素质的培养，不能有效地实施整体护理。
2对策建议
2.1增加护士编制，使病房护士与床位比例达标，医院建立完善临时护士的招聘、管理制度，提高临时护士的待遇，杜绝护士无证上岗。
2.2提高护理人员业务水平、加强技术培训。注重护士继续教育，提高护士整体素质，树立整体护理新观念。
2.3加强护理人员理论培训，把整体护理的理论思想贯穿于护理工作中。整体护理的内涵是把人视为一个整体，从生理、心理、社会、文化、精神5个方面考虑人类存在的或潜在的健康问题，并通过护理程序来解决这些问题。
2.4带领、督促护理人员学习整体护理知识，适应护理模式的转变，建立新的护理管理机制，通过管理来促进护理人员加强学习，提高思想、文化素质和能力。一名合格的护士除了具备医学护理知识以外，也要具有社会学、心理学、人文科学、自然科学等知识，根据年龄、职业、生活环境、经济情况等的不同，采取不同的护理措施，有效地进行整体护理。
2.5护理部组织各种技术和整体护理知识培训，鼓励护士参加自学考试及职业培训，提高护士的职业素质，使护理人员完成好整体护理，树立以患者为中心的护理观念。
2.6护理管理人员要求护士书写护理文件应及时、准确、真实、标准，从执法的高度提高对护理记录的认识，规范护理记录以预防医疗纠纷的发生。
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入院病人的评估
为了使护理病历具有完整性、连续性，我们认为护理病历应该从患者一入院就有一套完整的资料。为此，我们设计制定的护理病历的第一个内容为入院病人评估，内容包括一般资料、主观资料、客观资料、护理级别、入院宣教。患者入院后有当班责任护士完成“入院病人评估”，在收集患者资料的同时，对患者进行入院宣教，从病房的环境、主管医生、主管护士的介绍，到病房设施使用方法的介绍，均详细地对患者及家属讲解清楚，减少患者初次进入陌生环境的恐慌感，缩短护患之间的距离，使患者尽快熟悉医院环境，配合做好各种治疗。宣教结束，要求患者或家属签字认可，责任护士签字，护士长确认后签字。收集资料后对患者进行评估，并将详细情况交给接班护士，使下一班护理人员对患者进行连续性的观察护理。
护理工作计划
任何工作都要有目的、有计划、有实施方法、有效评价等。护理工作对计划、措施要求就更加严格。“护理工作计划”中有提出护理问题的开始日期、时间，及执行护理措施的开始日期和时间。存在期、时间，及执行护理措施的开始日期和时间。存在的护理问题得到解决后有停止的时间，其相关的护理措施也有停止的时间。我们要求：对一级护理以上的患者，责任护士8小时内完成护理计划，提出护理问题，制定护理措施并组织实施。随病情好转与恶化及时修订护理计划。修订前后有责任护士签字，组长或护士长对计划进行评估并检查护理措施落实效果，对不符内容提出指导修改意见，确认后签字。
一般护理记录
以前护士在工作中将患者的病情变化记录在交班报告中。众所周知，交班报告不随医疗病例保存，对搜集举证资料非常不利。而“一般护理记录”既解决了保存举证资料的问题，又符合卫生部护理中心的要求。我们参照《医疗事故处理条例》及配套文件汇编中住院病历书写要求及内容一章，对不需要记重症记录的患者，一级护理需交班者应每班记录一次护理记录；不需要交班的一级护理患者至少2天记录1次护理记录，二级护理至少3天记1次，三级护理至少5天记1次；病情发生变化是随时记录，患者出院必须记录。书写内容有衔接性，修改方法正确，无错别字，应用医学术语。
重症护理记录
根据不同患者病情的需要，我们制定和使用了同类型的“重症护理记录”单。对普通病房的危重患者要记录生命体征、血氧饱和度、病情变化、液体出入量、治疗处置等，则使用重症护理记录（Ⅰ），重症护理记录（Ⅰ）的内容包括了危重患者全部需要的记录项目；重症护理记录（Ⅱ）的内容是只记录患者的生命体征和简单处置；而重症护理记录（Ⅲ）则是针对需要要记录液体出入量患者设计的。这样做可减少重复记录内容，节省护理人员书写复杂表格的时间，使护理人员能够更多的为患者做一些实际的护理工作，同时也达到了对危重患者及时观察和处理的目的。
护理健康教育实施记录
健康教育是对患者实施整体护理的重要内容之一。“护理健康教育实施记录”内容包括：①疾病及治疗检查知识介绍：讲解疾病的临床相关知识；讲解并发症的防治；遇到危机情况时的处理措施；讲解专科疾病护理知识及自我护理方法；留取化验标本的方法及化验目的；各种相关检查的目的及注意事项；讲解所用药物的作用及不良反应；讲解如何配合医生护士做好各种治疗；手术前准备及术后康复指导；饮食指导；活动及锻炼方法等；②出院指导：严格遵医嘱按时服药；注意劳逸结合，生活规律，预防感冒；出院后保持良好的心情和稳定的情绪；饮食指导；如有不适及时就诊；患者的联系方法等。要求护士按时根据病情需要向患者或家属进行健康指导和效果评价，指导结束由患者或家属签字确认，指导护士签字，护士长确认签字。
讨 论
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【关键词】Roy护理程序；立体定向；护理
文章编号：1009-5519（2007）21-3180-03 中图分类号：R47 文献标识码：A
Nursing care of the intraoperative patients of brain stereotaxic biopsy by using Roy's nursing program
WANG Xiao-dan，QI Chao-ying，JIANG Yu-mei，et al.
（Operating Room，The First Affiliated Hostipal of SUN Yat-sen University，GuangZhou 510080，China）
【Abstract】Objective：To investigate the adaptive problem of the patients during stereotaxic biopsy. Methods：To analyse patients' problem and nursing intervention about physiological need， self-concept， role function and correlative dependence in intraoperation of stereotaxic biopsy by using Roy's nursing program. Results：Nurses could hold the patients' adaptive problem allroundly. The patients had good adaptivity and could co-operate with the operation well.Conclusion：Making use of the Roy's nursing program， nurse can promote the patient's adaptive reaction.
【Key words】Roy's nursing program；Stereotaxis；Nursing
Roy适应模式是美国护理理论家Sister Callista Roy于1974年提出的一种护理理论，Roy认为人是一个整体，是由各个部分在一起行动所形成的整体。这个整体为了维持自身的完整状态，持续地适应环境的变化，与环境不断进行信息、物质和能量的交换，这种特征被称为开放性[1]。机体内外环境的刺激作为输入进入机体后，机体适应系统通过一系列应对机制对其进行控制、调整，并通过效应器表现出来，即产生生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖方面的变化。Roy的适应模式强调人的适应，即人对环境的应激原进行适应的过程。Roy根据适应模式发展的护理程序分为6个步骤，即一级评估、二级评估、护理诊断、护理目标、护理措施和评价。神经外科行立体定向活检手术的患者由于术前准备时间长，术中使用局麻，始终保持清醒的状态，术中可能会出现各种应激反应。另外，立体定向要求高度精确， 误差不超过±1 mm。因此术中护理变得尤为重要，护士要进行有效的具有针对性的护理，使患者积极配合，保证手术顺利、安全的进行，防止患者的消极或过激反应。本文旨在探讨如何应用Roy护理程序对脑立体定向活检手术患者进行护理。
1 对象与方法
1.1 对象：初步诊断为脑占位性病变、性质不明，于2005年6月~2006年9月在我院手术室行脑立体定向活检手术，为明确诊断，以待进一步治疗的患者32例。其中男14例、女18例，所选患者均为意识清醒、沟通无障碍。
1.2 方法
1.2.1 生理功能：一级评估：评估患者的生命体征，实验室检查，有无饥饿、口渴等。 二级评估：主要刺激有手术。相关刺激是术前12小时禁食、禁饮。术前半小时予鲁米那钠0.1 g加阿托品0.5 mg肌肉注射。固有刺激／剩余刺激：术前一晚的睡眠质量。（1）护理诊断：①疼痛：与手术有关。②体液不足：与术前禁食及肌注术前针药有关。（2）护理目标：患者能对出现的疼痛及体液不足的症状有一个清楚的认识，耐受能力得以提高。（3）护理措施：①在注射局麻药之前提醒患者，麻醉的过程会有点痛，但是可以忍受，就像在手上打针一样。同时要告诉患者如果在术中有强烈的疼痛要及时告知医务人员，适当的分散其注意力。②向患者讲授术前准备的相关知识，让患者理解禁食的重要意义和术前针药的不良反应，使患者在获得知识的基础上，清楚自己目前的生理状况是一种正常的反应，并增强对这种反应的耐受力。③术中要严密观察患者的生命体征及患者主诉的变化，如有异常立刻通知麻醉师和手术医生积极处理。（4）评价：患者对相关知识的了解状况，是否能配合相关的手术操作，并表现出相当的耐受能力，生命体征是否平稳。
1.2.2 自我概念
1.2.2.1 生理自我：一级评估：身处陌生的环境，自我感觉有否紧张。二级评估：主要刺激：身体制动，头部固定；相关刺激：头部佩戴立体定向固定架，个人形象受到影响；固有刺激／剩余刺激：手术室医务人员的陌生，本来熟悉的主管医生经无菌包装后变得陌生。（1）护理诊断：①恐惧：与环境陌生有关。②自我形象紊乱：与术前剃头及佩戴头架有关。③躯体移动障碍：与手术制动有关。（2）护理目标：①患者尽快适应陌生的环境并感到一定的舒服。②对自己的形象有重新的评估。（3）护理措施：①患者步入手术间时向其介绍负责这次手术的洗手巡回护士和麻醉师，同时带他参观手术间的全貌和所需的仪器设备并稍作讲解。②给患者尽量摆置既适合手术又相对舒适的，躯干下面垫哩垫。注意患者的自我感觉。③在不影响手术进程的前提下，给患者放些轻松的音乐。④保证头架固定完好，讲解头架在手术过程中的重要意义，帮助患者认识到目前的形象是暂时的，对日后的正常生活不会有任何影响。（4）评价：患者的紧张心理有否减轻，能否配合手术的精确操作，身体尤其是头部的固定状态。
1.2.2.2 个人自我：一级评估：患者是否有特殊信仰或有何种个人期望。二级评估：主要刺激：患病；相关刺激：术后诊断结果及术后一系列的可能并发症的影响；固有刺激／剩余刺激：有亲属、朋友或通过某种信息途径了解相关脑肿瘤患者的不良预后。（1）护理诊断：①焦虑：与疾病预后及家庭负担有关。②情境性自我贬低：与不良预后和负面信息有关。（2）护理目标：减缓焦虑程度，对自己的康复有一定的信心。（3）护理措施：①介绍我院高水平的诊断和治疗环境，针对患者病情，做好健康宣教。②给患者讲述好诊断、好预后的范例，助其找到重塑信心的动力，强化自我感觉良好的意识。（4）评价：患者是否认可护士的观点，对自我将来的发展有了一定程度的憧憬。
1.2.3 角色功能：一级评估：第一角色是患者的年龄、性别即社会角色。第二角色是职业及家庭角色。第三角色是患者。二级评估：主要刺激：由健康者的第二角色转变为患者；相关刺激：工作事业的停滞；固有刺激／剩余刺激：家庭和社会对成年人的期望。 （1）护理诊断：①角色冲突：与疾病住院有关。②角色失败：与工作停滞，无法投入患者角色有关。护理目标：能意识到患者角色的重要性，愿意做好患者角色促进手术的顺利进行。（2）护理措施：①做好宣教，让患者知道自己的积极配合是手术成功重要原因，要全身心的投入患者角色中。②讲道理，健康是保证成功扮演社会角色的前提，而做好患者角色是重返健康的第一步。（3）评价：患者是否可以接受患者角色。
1.2.4 互相依赖：一级评估：患者不能照顾家庭成员并离开家属的陪伴。二级评估：主要刺激：进入手术间，没有亲人和好友的陪伴；相关刺激：来到手术室，没有归属感，对手术室的护士缺乏信任；固有刺激／剩余刺激：病友及社会关于手术室护士态度冷淡说法的印象。（1）护理诊断：孤独：与缺少心理依赖有关。护理目标：患者基本适应手术室环境，对手术室护士充满信心和依赖。（2）护理措施：①平时注意提高自己的业务水平，把娴熟的技术和肯定的态度展现给患者，从而取得患者的信任。②与患者沟通要以肯定、和善、教导的口气，使患者愿意把心理和生理上的不适讲给护士听，以寻求并依赖护士的帮助和照料。（3）评价：患者对护士的信任和依赖程度，护患沟通得是否融洽。患者在术中的配合情况。
2 结果
接受Roy适应模式护理的32位患者术中适应良好：生命体征稳定，术程顺利，患者无1例出现因术中配合欠佳而导致的并发症。
3 讨论
3.1 Roy适应模式把人、环境、健康和护理四个概念有机地结合在一起，认为人是一个有生命的适应系统[2]。这一系统的行为分为适应性反应和无效性反应，通过生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面表达，护理的目的是在了解人的适应水平以及所有的刺激的基础上，促进与此四个方面相关的适应性反应。此观点提出一个整体的框架，强调护理的完整性和整体观，是现代护理的特征和取向，值得推广和应用。
3.2 Roy护理程序有其相应的实施准则：一级评估要收集四方面的行为，判断其有效性，考虑这些行为是否有助于健康，以及需要护士帮助的适应性反应。二级评估要收集各种刺激的资料，将这些资料进行分析，发现护理问题、提出护理诊断。护理目标的提出要尊重个人的利益和权利，并且可能达到。措施的制定要着重于扩大人的应对能力和适应能力。评价的过程要注重再调整和改进护理措施。
3.3 目前脑立体定向肿瘤活检术以其定位准确，对脑功能损伤小等优点已广泛应用于神经外科，特别是对脑深部重要结构区的病变更具有优越性，不仅可达到定性诊断的目的，还可为下一步治疗提供可靠的病理学依据[3]。护士应用Roy护理程序，可以对该手术患者存在的适应性问题进行正确评估，帮助护士做出采取正确行动的决定，使患者达到良好的适应水平，体现整体健康。同时，Roy护理程序为手术室贯彻整体护理提供了一个有效的方法，加强了护士对整体护理的认识及实施。但是，Roy护理程序是针对最普遍的人这个系统，所指的对象较泛泛，缺乏专科特色，在对各专科患者的应用过程中需要临床护士针对患者的具体情况及手术方式不断充实相应的专科内容，应用起来才能更加得心应手，取得事半功倍的效果。
参考文献：
[1] 袁义厘.罗伊（Roy）的适应模式与应用[J].现代护理，2005，11(11):844.
[2] 邹 恂.护理理论[M].北京: 北京医科大学护理系， 1993.104.
各种护理诊断及护理措施范文6
【关键词】 急性阑尾炎；术后护理；疗效；预后
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.426 文章编号：1004-7484（2013）-08-4460-01
急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端，因此对每一具体病例都应认真对待，详尽询问病史，仔细检查，这样才能准确诊断，早期手术，防止并发症。在明确诊断及治疗的基础上，加强对患者术后护理措施，能够显著提高患者的预后情况，值得临床重视。本文将对急性阑尾炎患者的术后护理措施介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文所观察的60例患者均为2010年1月――2013年4月在我院进行急性阑尾炎手术治疗的患者，患者的年龄介于16-72岁，平均年龄为42岁；其中男性患者为42例，女性患者为18例。按照两组患者就诊的先后顺序将患者均分为2组，即观察组及对照组，每组患者各30例，两组患者的一般情况相似，无明显的统计学差异，P>0.05。
1.2 方法 对两组患者均进行常规的术前、术中以及术后的常规护理措施；对观察组患者在常规护理的基础上，根据患者的病情及手术特点加强术后护理措施。采用如下的术后护理措施：
1.2.1 术后常规护理 ①护理：根据患者使用的麻醉方式不同，选择合适的术后，如针对腰椎麻醉病人采取去枕平卧6-12小时，防止脑脊液外漏而引起头痛。连续硬膜外麻醉患者采用低枕平卧；对放置有引流管的患者，待血压平稳后应改为半卧或低姿半卧位，以利于引流和防止炎性渗出液流入腹腔。②生命体征观察：密切观察患者术后的生命体征，定期进行血压、脉搏的测量，同时及时观察伤口部位，针对异常情况采取必要诊疗措施。
1.2.2 术后并发症的预防护理措施 急性阑尾炎患者术后一出现一些手术并发症，如：切口感染、腹腔内出血、腹腔残余脓肿、阑尾残端结扎线脱落或手术时误伤肠管等。在术后应加强对常见及多发并发症加强观察，及时进行护理处理，并将患者的情况及时如实的告知主管医生，以便采取相关的治疗措施。
1.2.3 加强对老弱患者的护理观察，注意术后的保暖护理措施，定期拍背帮助痰液的排出，从而有效预防坠积性肺炎等相关术后并发症的发生。
1.2.4 术后饮食指导 指导患者术后尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。同时根据患者的肠道功能恢复情况，患者进行饮食控制。急性阑尾炎患者术后应由流食逐渐过渡到正常饮食，在术后一周内应清淡且富于营养，同时避免将食物粗渣带入饮食中。忌食鸡肉、火腿以及各种蔬菜的汤类。限制含粗纤维素的食物，如：芹菜、蒜苗、韭菜、菠萝等，以减少大便次数和未消化的粗纤维对伤口的磨擦。禁食肥甘厚腻的物品，减少机体的代谢负担，加快身体的康复。
1.3 疗效评定 ①治愈：手术切除阑尾，症状、体征消失，切口愈合，无并发症。②好转：手术未能完全切除阑尾，症状减轻，有待再手术治疗，部分手术并发症出现。③无效：手术未能切除阑尾，患者的临床症状未见明显好转，病情加重，手术并发症出现。
1.4 统计学方法 数据比较采用t检验，选择统计学软件SPSS13.0进行统计，以P
2 结 果
2.1 结果治疗2月后，对比观察两组患者的临床疗效 见表1。
3 讨 论
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，护理急性阑尾炎病人，术前应做好急症手术准备，术后鼓励早期活动，应严密观察内出血、腹腔残余脓肿等术后并发症。切口感染多因手术操作时污染，坏疽或穿孔性阑尾炎尤易发生。腹腔内出血阑尾动脉出血均因阑尾系膜结扎线脱落，患者可出现面色苍白、伴腹痛、腹胀、脉速、出冷汗，有血压下降等休克症状，必须立即平卧，镇静，氧气吸入，静脉输液，同时抽血作血型鉴定及交叉配血，准备手术止血。腹腔残余脓肿患者可持续高烧，感觉腹痛，腹胀，有里急后重感，出现中毒症状。应将患者半卧位引流，使分泌物或脓液流入盆腔，减轻中毒现象的护理措施。早期诊治及术后采取有效的护理措施，患者可短期内康复，患者的死亡率较低约为：0.1%-0.2%；如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症，甚至造成死亡。因此加强对患者的术后康复护理措施。急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切降，此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。由于该病的手术方式与患者的疾病类型、有无阑尾穿孔、有无脓肿的形成等多种因素有关，患者的手术切口以及手术难易程度各不相同。在对患者开展术后护理措施后，应更具患者的临床情况采取术后护理措施。
此外，急性阑尾炎对患者的身体影响较大，应加强对该病的预防护理，如：饭后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌贪凉过度，尤其不宜过饮冰啤酒，以及其他冷饮。平时注意不要过于肥腻，避免过食刺激性。应积极参加体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。如果有慢性阑尾炎病史，更应注意避免复发，平时要保持大便通畅。增强体质，讲究卫生、注意不要受凉和饮食不节，及时治疗便秘及肠道寄生虫，减少该病的发生概率。
参考文献
[1] 孔素娟.77例急性阑尾炎患儿围手术期护理[J].护理实践与研究，2010，12（08）：116.
[2] 杨丽芬，林敏英.老年急性阑尾炎围手术期护理方法探讨[J].中国现代药物应用，2008，15（23）：149.
