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呼吸系统疾病鉴别诊断要点范文1
关键词：临床病例讨论；呼吸系统疾病；护理本科生；临床见习；临床思维
我校近年来实行了成人护理学课程教学模式的改革，学生在学习了医学基础和临床基础课后，早期进入临床见习，增加了实践的机会。临床典型病例讨论这一生动有趣的学习形式，也成为临床实践中培养护理本科生进行病史采集、掌握相关疾病临床表现及护理观察要点、制订切实可行及针对性强的护理诊断和护理措施等临床综合能力的重要教学活动之一。其程序是事先选择相关疾病的典型病例，安排学生进行病史采集、相关体格检查，并进行归纳总结，提出自己的护理观察要点，制订相应的护理诊断和护理措施。教师按照教学目的进行引导，组织学生就病史采集的完整性、相关阳性体征、临床护理观察重点、护理诊断和依据以及护理措施的制订等进行充分讨论，并有的放矢地进行辅导。在呼吸科临床见习带教中，通过病例讨论方法的实施，能使学生巩固所学的基础理论知识，并与临床具体病人相结合，培养学生正确的临床思维，从而提高她们观察病情、分析和解决临床问题的能力，获得良好的互动学习效果。下面将我们呼吸科开展典型病例讨论教学的体会总结如下。
一、加强基本技能训练
在临床护理工作中，完善的病史采集、体格检查、病情观察及如何有针对性地实施有效护理措施等技能是一个护士的基本素质，也是学生综合能力培养的重要内容。虽然护理本科生已经经过了诊断学及成人护理学的学习，但因学生缺乏实践经验，问诊的技巧及体格检查正规性还较欠缺，造成采集病史简单粗略，阳性体征掌握不全，对疾病的具体临床表现、可能出现的相关并发症、护理观察重点等不能详细、正确地进行描述。因此在病例讨论过程中，我们十分强调临床基本技能的训练，包括采集病史、体格检查及其手法的规范化和系统化、阳性体征的正确描述等，对学生存在的缺点和不足严格地加以纠正。
呼吸科临床病例讨论选择的内容以呼吸科的常见病、多发病为主，如COPD、肺炎、自发性气胸等。由于呼吸系统疾病存在临床症状特异性差、代偿能力强等特点，要求学生除掌握问病史的一般方法外，还要注意学习呼吸系统疾病在临床表现方面的差异性。例如呼吸系统疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困难三大临床表现，如果仅知道三大临床表现，而不知道不同的呼吸系统疾病相关临床表现的具体差异，则不利于对所学知识的掌握。弄清了咳嗽时间的长短，咳嗽的性质是干咳还是有痰，咳嗽的规律是阵发性还是持续性，与气候及季节的关系；痰液的性质特点是白色泡沫痰，还是黄脓痰、铁锈色痰；呼吸困难是吸入性的、呼出性的、还是混合性的等具体问题，就会发现尽管许多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困难三大临床表现，但各种疾病的三大临床表现各有其具体特点，发现和认识这些差别，将会使学生对所学的理论知识有深入的理解。
二、培养学生的临床思维能力
临床思维是临床护士利用基础医学和护理学知识，对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从而找出主要问题所在并进行归纳总结，在此基础上建立疾病的护理诊断并实施有效护理措施的一种逻辑方法。当学生进入临床见习时，往往会出现以下情况：一是诊断时往往只考虑一两个症状即用所学的护理诊断往病人身上套，未进行详细分析，这时教师要加以引导，拓展思路，把科学的思维方式作为教学工作的指导，在给学生解惑的同时，使学生受到一次科学方法上的训练。二是虽然思路广了，想得多了，提了很多的护理措施，但缺乏针对性，不够深入、具体。这时教师应帮助学生进行深入的比较分析、去伪存真、去粗取精，增强学生的信心。结合病例，针对学生的每一分析步骤，提出问题，进行层层剖析，抓住主要矛盾进行引导，培养其临床思维能力。如讨论COPD时，讨论的重点是临床表现、相关诱因、主要治疗、相关并发症、护理诊断及具体护理措施，我们要引导学生按下列思路进行思考：病人的发病过程如何病人的生活习惯、工作环境该病人有哪些临床表现采取了哪些治疗措施要保证各项治疗措施取得预期效果，护理上应采取哪些干预措施这位病人可能会出现哪些问题如何通过护理观察及时发现问题，处理问题怎样做好该病人的相关疾病宣教？从而起到以点带面，将所学的知识融会贯通的作用。同时也使理论与实践有机地结合起来，促使学生完成从感性认识到理性认识的飞跃。
三、培养学生自主学习的能力
通过病例讨论的教学过程，我们不仅要教给学生相关的理论、具体的问诊方法，更应该注意培养学生获取知识和运用知识的能力，即“授之以鱼，不如授之以渔”。每次病例讨论前，教师都要求学生认真准备，准备的内容包括与病例相关的医学基础及临床护理知识，近年出版的有关书籍，上网查询相关护理论文等，归纳总结出关于具体疾病的认识，提出自己的见解，这种全面查询相关知识的过程，有助于提高学生对资料检索、逻辑分析的能力，培养她们的独立性和创造性，减少她们对教师的依赖，从而培养她们较强的自主学习能力，整理、归纳新知识、新信息的能力。病例讨论时，我们更要充分发挥学生的主动性，放手让她们先去想、先去讨论，然后教师再给予分析、补充、总结。只有这样，学生对教师的纠正和讲解才更能领会，才能掌握好重点内容，印象也会尤其深刻。学生由此学到的不只是一招一式，而是学会了举一反三。经过积累，学生会逐渐形成独立思考的习惯，提高解决问题的能力。
临床护理学是一门实践性的学科，只有通过临床实践和理论的结合，以学生临床思维培养为重点，开阔学生的视野，才能培养出高素质的护理人才。从这个意义上讲，临床典型病例讨论教学法训练了学生的基本功，培养了其正确的思维方法及对病情的观察和实际处理能力，不失为一种将医学基础和临床初步实践有机结合起来的有效途径。
参考文献：
呼吸系统疾病鉴别诊断要点范文2
猪流感全称猪流行性感冒，是猪的一种急性、传染性呼吸器官疾病。其特征为突发，咳嗽，呼吸困难，发热及迅速转归。猪流感是猪体内因病毒引起的呼吸系统疾病。猪流感由甲型流感病毒(A型流感病毒)引发，通常爆发于猪之间，传染性很高但通常不会引发死亡。秋冬季属高发期，但全年可传播。猪流感多被辨识为丙型流感病毒(C型流感病毒)，或者是甲型流感病毒的亚种之一。该病毒可在猪群中造成流感暴发。通常情况下人类很少感染猪流感病毒。
猪流感有很多个不同的品种，计有：H1N1、H1N2、H3N1、H3N2和H2N3亚型的甲型流感病毒都能导致猪流感的感染。与禽流感不同，猪流感能够以人传人。过往曾经发生人类感染猪流感，但未有发生人传人案例。2009年4月中，墨西哥公布发生人传人的猪流感案例，有关案例是一宗由H1N1猪流感病毒引起，并在基因分析的过程发现基因内有猪、鸡及来自亚洲、欧洲及美洲人种的基因。人感染猪流感的症状：猪流感患者通常有39摄氏度以上的高烧、剧烈头疼、肌肉疼痛、咳嗽、鼻塞、红眼等病征。
[编辑本段]猪患猪流感的症状以及防治
诊断要点流行特点各个年龄、性别和品种的猪对本病毒都有易感性。本病的流行有明显的季节性，天气多变的秋末、早春和寒冷的冬季易发生。本病传播迅速，常呈地方性流行或大流行。本病发病率高，死亡率低（4%-10%）。病猪和带毒猪是猪流感的传染源，患病痊愈后猪带毒6～8周。
临床特征本病潜伏期很短，几小时到数天，自然发病时平均为4天。发病初期病猪体温突然升高40.3℃～41.5℃，厌食或食欲废绝，极度虚弱乃至虚脱，常卧地。呼吸急促、腹式呼吸、阵发性咳嗽。从眼和鼻流出粘液，鼻分泌物有时带血。病猪挤卧在一起，难以移动，触摸肌肉僵硬、疼痛，出现膈肌痉挛，呼吸顿挫，一般称之为打嗝儿。如有继发感染，则病势加重，发生纤维素性出血性肺炎或肠炎。母猪在怀孕期感染，产下的仔猪在产后2-5天发病很重，有些在哺乳期及断奶前后死亡。
病理变化猪流行性感冒的病理变化主要在呼吸器官。鼻、咽、喉、气管和支气管的粘膜充血、肿胀，表面覆有粘稠的液体，小支气管和细支气管内充满泡沫样渗出液。胸腔、心包腔蓄积大量混有纤维素的浆液。肺脏的病变常发生于尖叶、心叶、中间叶、膈叶的背部与基底部，与周围组织有明显的界限，颜色由红至紫，塌陷、坚实，韧度似皮革，脾脏肿大，颈部淋巴结、纵膈淋巴结、支气管淋巴结肿大。
类症鉴别由于猪的流行性感冒不一定总是以典型的形式出现，并且与其它呼吸道疾病又很相似，所以，临床诊断只能是假定性的。在秋季或初冬，猪群中发生呼吸道疾病就可怀疑为猪流行性感冒。
暴发性地出现上呼吸道综合征，包括结膜炎、喷嚏和咳嗽以及低死亡率，可以将猪流行性感冒与猪的其它上呼吸道疾病区别开，在鉴别诊断时，应注意猪气喘病和本病的区别，二者最易混淆。
呼吸系统疾病鉴别诊断要点范文3
关键词：肺功能检查影响因素应用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.159
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0118-01
就肺功能检查而言，其对于临床检查有着重要的价值存在。在临床上，采用肺功能检查不仅可以让医师更直接得出诊断或者是鉴别诊断的依据，也可以助于医师来评价手术实行的风险[1]，以便于做好术前和术后的准备工作。从目前来看，肺功能检查不仅应用于医院多个科室，如胸部部外科、呼吸内科、妇产科等，其还应用于高原医学、深海医学或职业病评定等多个领域，且具有重要的价值意义。特别是中华医学会制定的COPD诊断指南中，肺功能检查也占据着重要的地位。
1影响肺功能检查的相关因素
影响肺功能检查包括四方面因素：①环境因素，在肺功能检查中，预计值是检要依据，对患者的身高、体重、性别、年龄和等做预计值设置，检查之后，根据检查得到的数据占预计值的百分数来评比患者的肺功能，从而判断患者的肺功能是否有异常情况存在；从环境因素来看，不同的环境，肺功能检查得出的结果不一定相同，例如在高原地带，患者很容易有低氧血症发生，而在一些气候比较潮湿且是平原地带的环境中，那么预计值在这些不同的环境中就会有差异存在，其为宏观环境差异[2]；而从微观环境差异来看，同一天在同一个仪器上检查、在同一地区的不同医院进行检查，也可能因为当天的气候变化，导致检查结果有所不同。②基础病因素，很多患者由于患有一些呼吸系统类的基础疾病，其可能会导致患者的肺功能有所障碍出现，比如支气管哮喘，又例如COPD（慢性阻塞性肺疾病），这些基础病都会让患者的通气功能受到一定程度的影响；其次一些非呼吸系统疾病也会造成患者的通气功能受到影响，比如患者腹腔存有大量腹水等情况，也会对肺功能检查造成一定程度的影响。③治疗因素，并不是所有的治疗方式都对患者的健康没有影响，比如对患者胸部放疗，那么很可能造成放射性纤维化，从而让患者出现通气障碍，导致肺功能检查受到影响。④测定因素，测定因素时在肺功能检查过程中的一个重要因素，患者不配合检查或不完全理解测试者的讲解，可能会影响到肺功能检查，其次，测试者操作不规范、检查仪器不够可靠、质控和定标不够规范也是影响到检查结果的重要因素。
2肺功能检查的临床应用
首先，在进行检查测试时，应按操作规范执行。对患者的身高及体重，进行准确的测量。使其取舒适端坐位，对口含嘴高度进行调整，至感觉最佳位置[3]。夹住患者鼻子，嘱咐其用力呼吸，含紧口含嘴，以在进行测试时，保证不漏气。对患者进行要点，及操作方法的强化，对相关动作要领进行示范，至其可动作正确到位，及正确理解。嘱咐患者尽量保持放松，对测试者发出的口令，进行配合，以在最大努力下，及时作出吸气，及呼气动作。对自己的力量，不要有所保留。在观察屏幕显示情况时，包括呼吸液曲线，及参数栏数据等，应做到耐心细致，并且认真负责。对测试情况，进行详细准确的记录，如患者基本情况，疾病情况，及测试指标值等。在进行肺通气功能，及肺容量测试时，其主要的测定指标，应做重复测定。各项的测定值，其误差范围约为5%[4]。在测试中。对于患者的表情变化，应进行密切观察。如患者出现情绪烦躁的情况，应给予积极安慰。以建立良好信任关系，进而达到配合目的。如患者配合程度较差，应控制其负面情绪。针对其心理状态，采取情绪疏导。完成检查测试后，应按质量控制要求，通过对比测定值，及正常参考值，结合患者病史，体格检查，胸部X片检查，CT和其它检查等，对患者肺功能检测，进行综合分析评估，即结果正常与否，以做出结论性意见。
对于进行肺功能检查的患者而言，其大部分为老年人，及重症病人。其通常耐受力较差且体弱，在检查中，通常会出现多种症状，如胸闷、憋气等。在检查过程中，通常需休息多次，才可完成整个检查。测试者应用亲切的语言，温暖的目光，轻柔地动作，对患者传递理解，信任及鼓励等。应具有足够耐心，对患者给予支持，使其顺利完成检查。
对产生的不良情况，进行防控和处理。对于肺功能检查而言，虽为非侵入性检查，同时，也需要受检者进行配合，才可完成的诊疗技术操作。因此，在进行检查的过程中，应重视技术技法，按规范进行操作。另外，对受检者的病情，特别是年龄较大者，或者病情较为严重者，应进行严密的观察。对患者口唇、面色，紫绀情况、呼吸，及心率变化等，均应进行严密的观察。如患者产生异常情况，则立即停止检查，使其卧床休息，给予相应急救措施，如给氧、吸痰等，联系临床科室。另外，在进行检查的过程中，应对检查仪器进行观察，重视其运行情况，即工作状态。对仪器部件、部位，应重视观察，检查器有无异常，如发现异常，则立即停止检查，根据出现情况，采取相应措施，以避免发生意外。
参考文献
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[2]吴纯刚，梅牧.老年OSAHS并COPD患者辅助通气治疗前后多导睡眠监测及肺功能检查分析[J].中国老年学杂志，2011，31（8）：1324-1325
呼吸系统疾病鉴别诊断要点范文4
关键词 误诊肺结核 原因分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.038
资料与方法
2005～2009年收治的以肺结核入院,在住院期间确认误诊为肺结核184例,占同期住院患者7685例的24%。男102例(554%),女82例,男女之比为124:1;年龄18～68岁,平均462岁。
确诊肺癌70例(381%),其中手术后经病理确诊25例/70(357%);痰检脱落细胞阳性21例/70(157%);纤支镜活检阳性5例/70(71%);胸膜活检阳性2例(29%);淋巴结活检阳性4例/70,(57%);胸腔积液7例/70,阳性10%;纤支镜刷检阳性6例(86%)。
细菌学检查:包括结核菌、杂菌、霉菌、支原体抗体等。
结核菌:本组184例全部做痰结核菌涂片3次,培养1次均为阴性。PPD试验176例/184为阴性(957%),弱阳性8例/184
一般细菌检查:本组病例全部做一般细菌涂片3次,培养1次,检查结果69例/184阳性(375%),细菌包括G+、G-,细菌生长有金葡菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌、克雷伯杆菌属、肠杆菌属肺炎链球菌等病原菌感染。确诊为肺内炎症19例/69(279%),肺化脓症18例/69(261%),支气管扩张合并感染17例/69(243%),支气管囊肿合并感染7例/69(102%),肺炎性假瘤8例/69(116%)。另有5例手术前诊为肺结核(略呈圆形斑块影),术后病理确诊为肺炎性假瘤。
痰霉菌检查:痰液涂片3次,培养3次,结果查到菌丝及孢子,确诊白色念珠菌病16例/184(87%),肺曲霉菌病8例/184(43%)。
肺炎支原体抗体检查:本组全部做支原体抗体试验(血清),仅有16例强阳性,经治疗12例2～3周吸收,另有4例因合并肺内感染经治疗迁延至4个月方吸收。
误诊病种及时间:本组误诊病种达9种,误诊时间1个月~2年,误诊时间以1～3个月为最多103例(56%),4～6个月55例(299%),7～9个月22例(12%),10～12个月3例(16%),1～2年1例(05%)。
X线表现与各种疾病误诊关系:肺结核各种类型及各期的表现不同,胸部X线片及CT片影像往往不一致,痰结核菌的检查基层医疗单位检验技术目前受到一定限制,因此各种肺部疾患与肺结核之间极易发生误诊。临床非专科医生常误诊肺结核的依其X线表现不同类型依次为浸润病变、块状病变、球形病变、纤维增殖性病变、空洞及胸液等。本组病例浸润病变误诊为浸润型肺结核77例(418%),其中包括肺癌21例,肺内炎症11例,支原体肺炎12例,支扩合并感染4例,肺真性假瘤4例,支气管囊肿2例,肺化脓症8例,白色念珠菌病12例,肺曲霉菌病3例,均属此类。
团块状及球形病灶多误诊为肺门淋巴结结核或结核球。被误诊疾病有9种,共61例(332%),鳞癌、腺癌、未分化癌、细支气管肺泡癌、胸膜间皮瘤、转移癌、支气管肺炎、肺部炎性假瘤、肺内炎症、肺化脓症、支扩合并感染、支气管囊肿、肺白色念珠菌病、肺曲霉菌病等均可误诊为此型。
有空洞者常误诊为结核性空洞,被误诊疾病有4种16例(87%),其中鳞癌、肺化脓症、支气管囊肿、肺曲霉菌病等疾病的空洞而误诊。
有胸腔积液者而误诊为结核性胸膜炎,被误诊疾病为胸膜间皮瘤7例(38%)。
双肺弥漫性大小不等的斑点状阴影者误诊为血行播散性肺结核9例(49%),被误诊疾病为弥散性细支气管肺泡癌7例,结节型2例。
肺部广泛病变及空洞伴肺不张误诊为慢纤洞型肺结核1例(05%),被误诊疾病为慢性肺化脓症。
一侧或双侧肺下野有条索状纹理粗大紊乱伴有浓淡不均的斑片状阴影误诊为肺下叶结核13例(71%),被误诊疾病为支气管扩张合并感染。
讨 论
本组184例误诊为肺结核,有些病例本可避免误诊,只要临床医师能熟悉和掌握肺部各种常见疾病的知识及诊断和鉴别诊断等要点,同时详细询问病史,全面查体及相关实验室检查外,必要时应进行特殊检查,如纤支镜、胸腔镜、纵隔镜、肺穿刺活检、胸膜活检、淋巴结穿刺液涂片及活检、脱落细胞检查,连续多次阳性率较高以及碘油造影等,利用各种手段寻找线索,根据全面检查结果,进行客观分析,可取得及时诊断及治疗。
本组184例误诊肺结核,误诊原因:询问病史不详而致误诊59例(32%)。只要医生认真询问病史,对不同的疾病,绝大多数患者终可找到较为特殊的临床表现。如支气管扩张症可追溯到幼年时期曾患麻疹后肺炎或百日咳等,病史长且有反复发作史,肺下叶常伴有斑片阴影,期间可见疑似透光区而误诊为肺结核。本组有17例支扩症,其中有9例做碘油造影确诊,8例合并感染经细菌学检查及CT片所见确诊。转移癌应追查原发肿瘤所在器官的临床症状,本组有7例转移癌来自胃癌、肠癌、前列腺癌、乳腺癌术后3～5年,转移至肺脏。入院时1例患者有单发团块状阴影2~3cm,边缘有少许毛刺,另有4例其中右肺下野3例,左肺下野1例。3例在双肺下野2～3个10cm×15cm及20cm×22cm不正形团块阴影,周边有少许短毛刺,分叶征(-),当时误诊为肺结核,后经痰脱落细胞检查阳性5例,阴性2例手术确诊。在入院前门诊医生对既往手术经过及既往史均未做详细询问而误诊。充分说明应重视详细询问病史的重要性,否则易造成误诊。
缺乏全面检查造成误诊75例(41%):临床医生绝对不可仅靠胸部X线片及CT片的阅读,就草率确定诊断。必须对患者全面检查,尤其对病原菌的发现更应注意。尤其对肺部疾病患者的痰液检查尤为重要,应多次连续检查3次以上甚至20次以上涂片及培养以及病理细胞学检查,包括结核菌、一般细菌、霉菌、支原体抗体、脱落细胞等,对诊断有重要意义。同时应注意痰标本的收集,必须取晨起从肺深部咳出的第一口痰,咳出合格的痰标本可提高痰液的阳性率对诊断有重要意义。本组有21例(30%)。痰脱落细胞检查阳性,均多次送检,最多有6例送检21～24次才发现典型脱落细胞方确诊。其中胸液(血性)6例查脱落细胞阳性6～32次。凡怀疑肺癌患者,查痰癌细胞是最简便的方法,只要痰标本合格,阳性率是比较高的。对特殊病例也应给予纤支镜及组织活检,如淋巴结、胸膜、肺穿活检等对早期确诊亦是不可缺少的检查。
另外,肺部疾病患者做痰液细菌学检查必不可少,因肺部存在不同部位及不同性质病灶往往发生在炎症、结核、霉菌、寄生虫、肿瘤、胸膜疾患等。有时X线及CT片影像学确诊有困难时,应随时考虑到鉴别诊断问题,及时做相应的检查,尤其是以上的细菌学方面的检查,绝大多数能得到确定诊断,切不可草率诊断为肺结核而造成误诊而延误治疗。
痰结核菌检查假阳性造成误诊12例(7%):临床上呼吸系统疾病,痰液检查、细菌学检查是肿瘤等疾病的诊断和鉴别诊断是必须做的检查,尤其是细菌学检查如阳性结果对诊断可以说是金指标。但少数病例可出现假阳性,因此,结核菌假阳性病例时有发生,而给临床诊断及治疗造成一定困难,痰结核菌假阳性的来源有多种原因,较常见的原因如送检的器皿和标本被结核菌污染,亦可在病房或在实验室检查时不慎被污染出现假阳性。其次个别病例仅1次痰菌阳性,但临床表现和X线所见与结核菌检查结果明显不相符合,多能及时发现和纠正,不易误诊。再者痰液结核菌阳性菌量较多者临床上较易误诊。此类病人均给予抗结核药物治疗,如1～2个月无效时即应考虑有其他疾病的可能,及时进行相关检查,以求尽快确诊及治疗。
延循既往诊断不加分析就按原诊断治疗,造成误诊38例(20%)。本组病例在住院期间经临床观察及理化学方面的检查综合分析,最后发现有184例误诊均为非肺结核病。而造成误诊原因有9种,涉及14种疾病,其中绝大多数是院外门诊误诊,多次转诊数家医院迁延时日,造成误诊和治疗,给患者增加了不必要的痛苦及经济损失。究其原因,非呼吸科和结核科医生缺乏有关呼吸及结核病方面的知识以及未掌握诊断和鉴别诊断的要点。
总之,临床医生应重视肺部疾患的诊断和鉴别诊断,当病情复杂诊断有一定难度时,应及早采取积极措施,可以减少和避免误诊。
参考文献
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呼吸系统疾病鉴别诊断要点范文5
急性胸痛的病情千变万化。危险性存在较大差异。急性胸痛的病因分心原性和非心原性两大类，后者涉及很多引起胸痛的病因。急性胸痛的诊断要求快和准，首先考虑或排除危及生命的急症，应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；低危胸痛则种类更多，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等，两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确的处理，低危胸痛患者，则可观察6～8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。
对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何快速鉴别高危胸痛（尤其心原性胸痛）与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。如果患者的特征非常典型，而医生对这种疾病也非常熟悉，通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。但是，由于可能的疾病多、相关的信息量大，急诊室需要快速而准确判断，就有必要拟订一个诊断流程作为急诊胸痛诊断和处理的参考。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查分析资料建立病例特点必要的诊断/排除检查逐步排除确诊。应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项日，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T）和D-二聚体也是必查项目。上述检查结果加上痛史和查体资料构成胸痛诊断的第一轮信息。 急性高危胸痛急性心肌梗死
急性胸痛中有15%～25%的患者被确诊为急性冠状动脉综合征（ACS），ACS包括不稳定型心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病猝死（SD），是临床常见的心脏急症。也是造成急性死亡的重要原因。美国每年死于冠心病60万人，其中60%～65%猝死于院外，而3%急诊诊断为心原性胸痛患者，在30天内有可能发生恶性心脏事件，约2%的急性心肌梗死患者由于各种原因导致漏诊，其急性期病死率是确诊患者的2倍。对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何鉴别ACS与其他病因所致的胸痛。应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。对于低危的胸痛患者，可观察6小时，若无反复胸痛发作且经序列心电图和心肌损伤标志物检查阴性者，可行负荷试验评价，试验结果阴性可安全出院。
具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。临床症状对急性心肌梗死的诊断缺乏足够的敏感性和特异性，因为急性心肌梗死的临床表现差异很大，从无症状症状轻微甚至漏诊心脏性猝死或严重血流动力学障碍，均可出现，而心电图诊断急性心肌梗死的敏感性可达80%，且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义。目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性心肌梗死的金标准，仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为最好的替代指标，而心肌肌钙蛋白具有几乎100%的特异性和高度的敏感性，故生物学标志物首推心肌肌钙蛋白，其次才是CK-MB。由于心肌肌钙蛋白反应迅速，可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌梗死，使过去不能诊断的小灶性心肌梗死得到明确。
应在10min内完成初步评价，通过病史、体检、心电图及初次心脏生物标记物检测。20min内确立诊断，综合上述结果可确定急性心肌梗死：心电图+心脏标记物正常，15min后心电图复查，6～9 h，12～24 h心脏生物标记物复查。急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高成活率的关键。 主动脉夹层（aortic dissection，AD）
系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。主动脉夹层的平均年发病率为0.5～1/10万人口，在美国每年至少发病2000例，最常发生在50～70岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下发病者应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。主动脉夹层的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。
诊断要点：①突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛；②类似“动脉检塞”表现（有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关.脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及）；③有高血压及动脉粥样硬化病史，且大多入院时血压均较高，但亦有以休克为初始症状者，此时往往已累及心包；④心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；⑤主动脉CT扫描可确诊，CT可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，从而确诊主动脉夹层的存在。尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢心肌收缩等，确诊后禁用抗栓药物。有适应证者尽早行外科手术。 急性肺栓塞
与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20%，在美国，深静脉血栓的发病率为0.1%，而肺栓塞的发病率为0.05%，年发病约60万人；病死率高。发病1 h内猝死率11%，总死亡率32%，快速作出正确诊断十分重要。肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30%患者。肺栓塞的主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭的体征和下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程建议，对任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者，都要考虑急性肺栓塞的可能。大面积肺栓塞，出现严重呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、低氧血症，甚至晕厥。心电图可呈急性右心室负荷的特征性改变，D-二聚体可助诊断。UCG及肺增强螺旋CT亦能提供诊断依据。 气胸
临床表现：①突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症。②喘憋症状尤为明显，80%的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。③如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。④体检气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧），叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。⑤胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊。治疗为迅速排气。 低危胸痛食管疾病
非心原性胸痛中，有半数来自食管病变。食管疾病所引起的胸痛与心原性胸痛非常相似，但前者引起的胸痛一般与进食有关，同时还伴有一些消化道症状。食管疾病中以胃食管反流病（GERD）最为常见，其表现为胸骨下方或胸骨后持续样疼痛，在进食后发生或进食时疼痛加重。 急性心包炎
呈尖锐性及稳定性疼痛，可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或后背。通常有胸膜疾病的成分，向前倾斜身体可缓解症状。干性心包炎可闻及心包摩擦音。 胸膜炎
干性胸膜炎病变局限者X线胸片可无明显变化，胸腔积液较少时见肋膈角变钝，胸腔积液较多时可见弧形积液影，超声检查可见液性暗区，可提示穿刺的范围、部位和深度。胸腔积液表组织学检查可明确病因。
颈椎骨关节炎
可引起神经根损伤，疼痛可放射至前臂，偶尔也可引起前胸痛，但这种疼痛在做颈部运动时由于脊椎孔狭窄故可使疼痛加剧，斜位颈椎X线摄片可示脊椎孔狭窄则提示本病诊断。
胸廓出口综合征
本病是由于前斜方肌或颈肋异常压迫臂丛神经和锁骨上动脉而产生上肢的感觉、运动和血行的障碍。可有臂痛和前胸痛的表现。体征有尺神经分布区域的感觉减退或过敏，桡动脉搏动减弱、指端发凉等。颈椎X线可显颈肋及第一肋骨畸形等征象。
肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵隔肿瘤、肺尖上部癌以及隔疝等均可累及臂丛下支神经，引起胸痛。
带状疱疹
常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。
心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒断综合征
这些患者常有焦虑不安、心悸、坐立不安以及含糊不清的胸部不适的主诉，但必须除外辅助检查阳性发现者作为排除诊断。 总结与建议
急性胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低危。高危患者生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病。要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊，通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，既要避免治疗不足又要避免过度治疗。
呼吸系统疾病鉴别诊断要点范文6
关键词：TBL教学法 传统教学法（LBL） 临床实习教学 呼吸内科
长期以来，我国的医学教育采用以教师从头讲到尾的授课为基础的传统教（lecture-based learning， LBL）学方法，忽略了对学生的学习方法的培养，不利于调动学生学习积极性，限制了医学生自学及创新能力的培养和发展[1]。目前单一的教学法很难满足实际教学工作的需求，为适应社会发展和培养高质量的医学生，教学方法的改革和探索成为教育工作者的重要任务。
20世纪90年代，由美国Oklahoma大学的Larry Michaelsen 教授正式提出了以团队为基础的教学（Team-Based learing，TBL）方法，在美国50多所医学院校和日本、韩国、新加坡等国家中被广泛采用[2]，但在我国，TBL教学法的文献较少见。为此，在我院呼吸内科临床实习教学中开展了以学生主动学习、讨论式学习和互学互教的拓展性学习，以教师为“引导”的TBL（Team-based learn ）教学法，其教学效果显著，现将结果报告如下：
一、材料与方法
1.研究对象
按内科学大课结束时的考试成绩排名，将进入呼吸内科实习的临床医学专业本科实习生80人平均分为两组，LBL 组40人为对照组，TBL组40人为试验组，两组学生的一般资料包括年龄、性别、以往的成绩等无统计学差异。参研的实习生在教师的指导下参与分管病人。
2.教学及考核安排
LBL 组：（1）上一次课后临床教师小范围教学查房（结合病人实际，从理论到临床进行系统的讲述、示范与复习，老师讲课的内容要求课后学生复习）;（2）根据教师示范病例的病史、体征、检查结果进行病例讨论。
TBL组：（1）老师讲课的内容以提纲形式发给学生，要求学生先自己查找资料自学;（2）上课时先进行课堂测验（选择题形式，―个人独立完成）（3）课堂测验二（同样问题，5-6人为一个小组内讨论完成，代表发言，要求给出答案并说明理由）;（4）教师进行精讲和总结课堂作业;（5）学生自我总结，组内互评（小组内对各成员贡献度互相评分）;
3.教学效果的评估：教学结束后TBL组和LBL组同期进行考试考核（包括理论考试、病案分析和调查表的填写）。理论和病案分析各占50分，理论考试内容主要包括基础与临床理论的掌握程度。病案分析主要考核学生分析疾病的诊断、鉴别诊断和治疗的思路与方法，要求写出诊断和治疗的流程图。
4.统计学处理 采用SigmaStat3.5 统计软件处理。计量资料采用t 检验，数值以均数±标准差（？X±S ）表示，P
二、结果
1.TBL组和LBL组教学后考核结果详见表1，TBL与LBL组理论考核成绩无统计学差异，但TBL组的病案分析的考核成绩要高于对照组，且差异有统计学意义。
表1 实验组和对照组理论考核和病案考核成绩（X±S）比较
组别 理论成绩 病案分析成绩
实验组 42.5±3.4 40.3±7.5
对照组 41.7±4.6 35.8±8.2
P值 P〉0.05 P〈0.01
2.问卷调查：课程结束后，采用问卷调查的方法对TBL组的学生进行了教学效果调查，其结果表明：多数学生认为TBL教学法能调动学生学习的积极性和主动性，提高了学生的自学能力、临床分析问题能力和团队合作精神。见表2。
表2 学生对TBL教学法的评价[ n （%）]
调查内容 同意 不同意
TBL教学法能调动学习的积极性 36（90%） 4（10%）
TBL教学法能培养团队合作意识 30（75%） 10（25%）
TBL教学法能培养自学能力 31（77.5%） 9（22.5%）
TBL教学法能提高临床分析问题能力 33（82.5%） 7（17.5%）
对此次教学方法满意 35（87.5%） 5（12.5%）
TBL教学法能增强学习效果、提高成绩 36（90%） 4（10%）
希望下次能继续TBL教学 39（97.5%） 1（2.5%）
三、讨论：
本研究表明，医学生在经过理论大课学习，具有一定临床基础知识，进入临床后，我们采用TBL教学法进行临床带教，学生的病案分析能力考核成绩即临床思维能力明显高于采用传统教学法（LBL）的学生的成绩。此外，研究结果显 还显示：与LBL相比，TBL教学法对培养学生的学习积极性和临床思维能力具有肯定的优势。这与李荣梅[3]等的研究结果一致
TBL教学法是2002年Larry K Michaelsen提出的一种有助于促进学习者团队协作精神的新型教学模式，其形式多样，主要以团队协作为基础，是以教师讲授和学生讨论相结合的一种教学方法[4]。TBL教学法的基本教学过程是：课前发给学生自学要点一学生自学一课堂测验一（个人独立完成）一课堂测验二（同样问题， 小组内讨论完成，代表发言）一教师精讲课堂作业（小组讨论完成）一组内互评（学生自我总结， 小组内对各成员贡献度互相评分）。其考核也是以形成性评价的形式，及通过每次课堂表现，课堂测验结果以及组内个人的得分等进行综合评价。TBL强调的是在有清楚学习目标的课前及课上的学习，一定程度可弥补LBL教学法的不足[5] 。通过课上不同的测验方式及作业，既保证了学生基础理论知识的掌握，又培养的学生的临床技能的教学方法。首先，TBL教学过程通过不同形式，实现了学生主动学习、讨论式学习和互学互教的拓展性学习，既注重学生临床技能的培养，又注重了基础知识的学习，真正做到基础理论与临床技能培养并重;其次，TBL教学法以团队协作为基础，提高了学生分析问题、解决问题能力，以及团队合作和人际交往等综合能力。
当然，我们在研究过程中也发现，TBL教学法存在一些缺陷，与LBL教学法相比，学生耗时多、对学生的素质和能力的要求较高以及师资和教学条件的要求高等;其次，TBL教学法虽注重了基础知识的学习，但因课时所限，老师传授内容相对较少，学生对一些较难理解知识的理解深度和广度较差。
总之，教无定法，对教学法的研究是永恒的话题，也是永远没有标准答案的问题。在呼吸内科临床带教过程中，需要教师结合学生的学习进展情况采用不同的教学方法。学生在经过理论大课的学习进入临床生产实习之后，TBL教学法是一种值得借鉴和推广的提高和培养医学生临床思维能力的教学方法。
参考文献：
[1] 冉素娟， 李廷玉， 李秋. 案例导学课程教学模式的改革与实践研究[J]. 重庆医学， 2012， 41（7）： 720-721.
[2] Dean X PARMELEE.Team―based learning：Moving forward in curriculuminnovation：A commentary[J].Medical Teacher，2010，32：105-107.
[3]李荣梅，吴敏范，杨宇等.TBL教学法在生理学教学中的应用.中国高等医学教育，2013，2，102-3.
[4]钟铧.大学医学院引进PBL教学模式的不足与对策[J].大学学报（自然科学版），2009，24（2）：95―99
[5]于述伟，王玉孝. LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应[J].中国高等医学教育，2011，5，100-102.
