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急性肝病的治疗范文1
关键词 丙型肝炎 标准治疗方案 博赛泼维 特拉泼维
中图分类号：R978.7； R512.63 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）11-0011-04
A new standard treatment protocol for genotype 1 chronic hepatitis C
ZHENG Jianming*， ZHANG Yongxin
（Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
Abstract Objective： Hepatitis C is a serious public health problem. There is some new progress of antiviral agents in recent years and practice guidelines are also updated， thus it’s necessary to introduce these important progresses. Methods： The research progress of anti-virus drug was summarized by searching literatures. Results： Two antiviral agents of boceprevir and telaprevir which have direct actions have been approved in clinical application. They are recommended in combination of peginterferon alfa and ribavirin as a new standard optimal therapy for genotype 1 chronic hepatitis C. Conclusion： The research suggests that the present standard treatment protocol of peginterferon alfa combined with ribavirin and then jointed boceprevir or telaprevir has become the new standard treatment protocol for genotype 1 chronic hepatitis C.
Key words hepatitis C； standard treatment protocol； boceprevir； telaprevir
目前公认的病毒性肝炎有5种类型，分别为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎。甲型和戊型肝炎病毒感染一般仅表现为急性肝炎，而其他类型肝炎病毒感染可以导致慢性肝炎。其中，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， HCV）最容易导致慢性感染，导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可以发展至肝硬化甚至肝细胞癌，对患者的健康和生命危害极大，是严重的公共卫生问题。HCV属黄病毒科，其基因组为单股正链RNA、易变异，故丙型肝炎抗体（抗HCV）非保护性抗体，且至今尚无有效的预防性疫苗。据世界卫生组织统计，全球HCV感染率约为3%，大约有1.7亿人患有慢性丙型肝炎。在欧美地区，丙型肝炎相关肝硬化患者发生肝癌的5年累积风险为17%。我国的流行病学调查资料显示，我国一般人群的抗HCV阳性率为3.2%。HCV目前可分为6种基因型及不同亚型，其中基因型1b型和2a型在我国较常见、尤其以基因型1b型最为常见[1]。
2004年，美国肝病研究协会颁布了丙型肝炎治疗指南[2]。同年，我国中华医学会肝病学分会和中华医学会传染病与寄生虫病学分会也组织国内有关专家制定了我国的慢性丙型肝炎防治指南[1]。因聚乙二醇α-干扰素联合利巴韦林的疗效最好，故这两部指南均推荐此方案为治疗慢性丙型肝炎的标准治疗方案（standard of care， SOC），即患者如果没有特殊情况均应以此方案进行治疗。2009年，美国肝病研究协会又对其指南进行了更新，在治疗适应证中不再考虑谷丙转氨酶（alanine aminotrans-ferase， ALT）水平是否异常、而只要患者HCV RNA阳性且无治疗禁忌就应考虑开始抗病毒治疗[3]。2011年，该协会又针对难治性慢性丙型肝炎即基因型1型慢性丙型肝炎以及新上市的直接作用抗病毒药物（direct-acting antiviral agents， DAAs）再次对其丙型肝炎治疗指南作了部分更新[4]。几乎同时，欧洲肝研究协会也制定了自己的慢性丙型肝炎治疗指南，并将病毒学应答的定义从病毒载量下降2 log10提高为病毒载量低于检测下限[5]。我国的新的慢性丙型肝炎防治指南也在制定中，可能不久就会颁布。
目前，慢性丙型肝炎的SOC为24或48周疗程的聚乙二醇α-干扰素联合利巴韦林治疗，其治疗HCV基因型1型，4型、5型或6型，2型或3型患者的持续病毒学应答（sustained virologic response， SVR）率分别为42%～52%、65%～85%和76%～82%[6]。患者获得SVR意味着其血清中的HCV RNA得到长期清除，往往临床预后良好；反之，对标准治疗方案无应答则表明肝病将持续进展。基因型1型患者的SVR率明显低于其他基因型患者，即临床治疗疗效欠佳，故常被称为是难治性丙型肝炎。
近10年来，人们发现一些DAAs、包括HCV非结构（nonstructural， NS）3/4A蛋白酶抑制剂以及核苷或非核苷类的RNA依赖的RNA NS5B多聚酶抑制剂和NS5A蛋白酶抑制剂等能有效治疗HCV基因型1型的慢性丙型肝炎患者。博赛泼维（boceprevir）和特拉泼维（telaprevir）是目前已获准上市的仅有两个DAAs，均为口服的HCV NS3/4A蛋白酶抑制剂，最终的Ⅲ期临床试验结果已于2010年在美国波士顿举行的第61届美国肝病年会和2011年在泰国曼谷举行的第21届亚太肝病年会上发表[6]。由于博赛泼维或特拉泼维联合聚乙二醇α-干扰素和利巴韦林治疗能提高基因型1型慢性丙型肝炎患者的SVR率，故此治疗方案已成为治疗基因型1型慢性丙型肝炎的新的SOC[4]。
1 影响丙型肝炎治疗疗效的宿主和病毒因素
现已发现数个可用于预测慢性丙型肝炎治疗的病毒学应答和帮助决定患者个体化治疗方案的关键性宿主和病毒因素，其中有利的宿主因素包括青年（≤40岁）、低体重（≤75 kg）或低体重指数（
此外，编码IL28B基因的单核苷酸多态性与SVR有关。单核苷酸多态性（rs12979860）强烈预示基因型1型慢性丙型肝炎患者易达到SVR。
2 初治基因型1型丙型肝炎患者的新的SOC
2.1 博赛泼维
代号为“SPRINT-2”的研究是一项Ⅲ期、随机、安慰剂对照临床试验，评价了博赛泼维每8 h口服800 mg联合聚乙二醇α2b-干扰素（每周1.5 μg/kg）和基于体重的利巴韦林（800～1 000 mg/d）治疗初治基因型1型慢性丙型肝炎患者的安全性和有效性。
该研究设计为首先给予聚乙二醇α2b-干扰素联合利巴韦林（PR）诱导（lead-in）治疗4周，然后再随机分为3组：一组为博赛泼维联合PR（BPR）治疗24周（如在8～24周可检测到HCV RNA，再给予额外的PR治疗20周）；另外一组为BPR治疗44周；最后一组为安慰剂联合PR治疗44周。
共有1 097例初治患者入组“SPRINT-2”研究，结果显示博赛泼维组的SVR率优于对照组，BPR 44周组、（BPR 24周±PR 20周）组和对照组的SVR率分别为66%、63%和37%。入组患者中有938例非黑人和159例黑人患者。非黑人患者在BPR 44周组、（BPR 24周±PR 20周）组和对照组中的SVR率分别为68%、67%和40%；黑人患者在BPR 44周组、（BPR 24周±PR 20周）组和对照组中的SVR率分别为53%、42%和23%。总共有44%的患者由于在治疗8～24周后HCV RNA水平低于检测下限而缩短了疗程。
在“SPRINT-2”研究中，患者对博赛泼维治疗的耐受性良好，主要不良反应为贫血（49%）以及味觉障碍（37%～43%）。12%～16%的患者因药物不良反应停止了治疗。由于43%的患者接受了促红细胞生成素治疗，故只有2%的患者因为贫血而停止治疗。
2.2 特拉泼维
代号为“ADVANCE”的研究是一项Ⅲ期、随机、安慰剂对照临床试验，评价了特拉泼维每8 h口服750 mg联合聚乙二醇α2a-干扰素（每周180 μg）和基于体重的利巴韦林（1 000～1 200 mg/d）治疗初治基因型1型慢性丙型肝炎患者的安全性和有效性。
共有1 095例患者入组该研究。研究分为3组：一组为首先给予特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗8周，然后再给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗16周；第二组为首先给予特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周，然后再给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周。这两组患者如未达到早期和快速病毒学应答（early and rapid virologic response， eRVR），即在4和12周后HCV RNA水平未低于检测下限，则继续给予聚乙二醇α2a-干扰素联合利巴韦林治疗至48周。对照组给予聚乙二醇α2a-干扰素联合利巴韦林治疗48周。
特拉泼维组的疗效优于对照组，特拉泼维治疗12周组、特拉泼维治疗8周组和对照组的SVR率分别为75%、69%和44%。特拉泼维治疗12周组和8周组中分别有58%和57%的患者达到了eRVR，这部分患者的疗程缩短至24周。
代号为“ILLUMINATE”的研究是旨在评价延长治疗疗程能否提高SVR率的补充研究。该研究首先给予初治基因型1型患者特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周，达到eRVR的患者继续治疗并在第20周随机分为两组，分别给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗至24周或48周；如患者未达到eRVR，给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗至48周。结果发现，总SVR率为72%；在达到eRVR的患者中，总疗程为24周组的SVR率并不劣于总疗程为48周组的SVR率，这两组的SVR率分别为92%和88%，但差异无统计学意义。
在“ADVANCE”研究中，特拉泼维的常见不良反应为贫血、瘙痒、皮疹、恶心和腹泻。皮疹的发生十分常见，特拉泼维组的发生率为53%～56%、对照组的发生率为41%，严重皮疹发生率为3%～6%。
在“ILLUMINATE”研究中观察到的特拉泼维的不良反应与前了解的相似，主要为贫血（39%）和皮疹（轻至中度皮疹为37%、重度皮疹为7%）。皮疹为湿疹性，在停止治疗后消退。有7%的患者因皮疹而终止治疗、有2%的患者因贫血而终止治疗，总共有17%的患者因药物不良反应而停止治疗。
3 经治基因型1型丙型肝炎患者的新的SOC
3.1 博赛泼维
代号为“RESPOND-2”的研究入组了403例经SOC治疗失败的基因型1型慢性丙型肝炎患者，但是无应答（12周后HCV RNA水平下降
3.2 特拉泼维
代号为“REALIZE”的研究是Ⅲ期、随机、对照临床试验，入组患者为经SOC治疗失败的慢性丙型肝炎患者。662例复发、部分应答或无应答的患者被随机分为3组：第一组先给予特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周，然后再给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗36周；第二组先给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林诱导治疗4周，然后再序贯给予特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周、聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗32周；对照组给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗48周。特拉泼维组和对照组的SVR率分别为64%～66%和17%。第一组和第二组中的复发者的SVR率为83%～88%、部分应答者的SVR率为54%～59%、无应答者的SVR率为29%～33%，第一组和第二组在病毒学应答、突破或SVR率方面均无统计学差异。
4 博赛泼维和特拉泼维治疗的耐药率
对慢性乙型肝炎和艾滋病患者治疗的经验提示，使用DAAs可能存在选择出对DAAs敏感度下降的病毒突变株的风险。到目前为止，人们已发现HCV NS3/4A基因中的数个位点的变异会产生对博赛泼维或特拉泼维耐药相关的突变株。HCV基因型1a亚型似较1b亚型更容易发生对蛋白酶抑制剂耐药相关的突变株。虽然在蛋白酶抑制剂单药治疗中常可观察到对药物耐药相关的突变株，但博赛泼维或特拉泼维联合聚乙二醇α-干扰素和利巴韦林治疗可在多数患者中预防耐药株的产生。耐药株对聚乙二醇α-干扰素和利巴韦林依然敏感。对DAAs耐药的突变株最常见于对聚乙二醇α-干扰素和利巴韦林治疗无应答的患者中。
在“SPRINT-2”研究中，经初始4周治疗后HCV RNA水平下降>1 log10 IU/ml的患者对博赛泼维的耐药率为4%，而经初始4周治疗后HCV RNA水平下降
5 结语
总之，正如2011年欧洲肝研究协会颁布的治疗指南所总结的，所有基因型慢性丙型肝炎患者如果能达到RVR，治疗的疗程为24周；如果仅达到EVR，治疗的疗程为48周；如果仅达到延迟的病毒学应答（delayed virological response， DVR）即治疗24周后HCV RNA水平才低于检测下限，治疗基因型1型或4型患者的疗程为72周，而治疗其它基因型患者的疗程为48周[5]。上述研究结果证实，由现有SOC联合博赛泼维或特拉泼维组成的新的SOC可使基因型1型慢性丙型肝炎患者达到更高的SVR，标志着慢性丙型肝炎治疗已获得一次重大进步。
参考文献
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[6] Hofmann WP， Zeuzem S. A new standard of care for the treatment of chronic HCV infection [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol， 2011， 8（5）： 257-264.
急性肝病的治疗范文2
[关键词] 新生儿；消化系统；感染性疾病；诊断；治疗
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）09（b）-0098-03
[Abstract] Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of neonatal digestive system infectious diseases， so as to provide reference for clinical treatment. Methods Group selection diagnosed in our hospital in January 2013 to January 2016 admissions for neonatal digestive system infection diseases in children with 114 cases were studied， their clinical data were retrospectively analyzed， diagnosed by clinical manifestations， microscopy， ask the etiology， laboratory examination （stool culture， etc.） etc.， also are actively carry out symptomatic treatment， summarize the diagnostic and therapeutic effect. Results 114 patients with a total of culture 80 strains of pathogens， including nosocomial infection in 42 cases of 42 strains of pathogens were detected（100.00%）， outside the hospital infection in 72 cases of 38 strains of pathogens were detected （52.78%）， the difference is statistically significant（P < 0.05）； 114 cases of 28 cases of children with thrush， infection of diarrhea in 86 cases， among which the infection diarrhea appeared 1 cases died， among groups mortality compared with no statistical significance （P > 0.05）. Conclusion Early intensive monitoring and observation， timely diagnosis and treatment， can avoid the occurrence of infectious diseases of the digestive system， improve the survival rate.
[Key words] Newborn； Digestive system； Infectious disease；Diagnosis； Treatment
新生儿属于感染高危人群，免疫系统尚未发育健全，加上有特殊解剖特点，极易发生泌尿系、肺部、消化系等感染，其中消化系统感染疾病比较常见，以细菌感染居多[1]。为了进一步探讨新生儿消化系统感染性疾病诊断及治疗情况，该院针对2013年1月―2016年1月收治的114例新生儿消化系统感染性疾病诊断及治疗进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取该院接诊的确诊为新生儿消化系统感染性疾病的患儿114例作为研究对象，纳入研究时间范围为2013年1月―2016年1月。114例患儿中有男性62例、女性48例；日龄1～25 d，均值（15.4±5.7）d；最终确诊有鹅口疮28例、感染性腹泻86例；院内感染42例、院外感染72例。
1.2 方法
回顾性分析临床资料，包括发病时间、临床症状或体征、病因、临床特点、诊断及治疗等情况，并对病原体培养结果进行统计学分析，比较院内感染与院外感染情况。具体的诊断与治疗如下：
1.2.1 诊断 ①鹅口疮：本病根据患儿发病年龄、病史，以及口腔入凝块样白膜便可确诊。少数患儿取少量白色膜状物，滴入1滴氢氧化钠（10%），然后在显微镜下进行观察，若可见白色念球菌包子及菌丝便可确诊[2]。②感染性腹泻：根据患儿病史、发病季节、临床症状或体征、大便性状等一般能作出诊断。
1.2.2 治疗 ①鹅口疮：患儿口腔先利用碳酸氢钠溶液（2%）清洗，之后局部涂抹甲紫液（1%），2次/d。若病变面积较大，则采取制酶菌素口服或制霉菌素鱼肝油混悬液涂抹口腔处理，同时予以适量维生素C与维生素B2[3]。②感染性腹泻。第一，维持饮食与营养。尽量缓解胃肠负担。急性期应暂时禁止哺乳，时间约为8～12 h，切勿禁哺乳24 h及以上，防止营养不良。第二，重视体液疗法。及时纠正患儿的酸碱失衡、水电解质紊乱等症状 [4]。第三，药物疗法。具体可从如下3个方面实施：其一，若为细菌感染所致，则以广谱抗生素治疗最佳，氨苄西林与阿莫西林属于最为常用的抗生素。若为病毒感染所致，则采取蒙脱石粉治疗。若为真菌感染所致，则采取制霉菌素或克霉唑口服治疗。其二，合理应用微生态调节剂。微生态制剂的应用在于促进患儿尽快恢复肠道正常菌群生态平衡，并对病原菌定植与侵袭造成抑制作用。常用的有双歧杆菌、乳酸杆菌需氧压板杆菌、粪链球杆菌等。其三，必要时可采取肠黏膜保护剂治疗[5]。肠黏膜保护剂能与肠道黏液蛋白相互作用，增强屏蔽效果，这类药物以蒙脱石粉最为常用。
1.3 统计方法
将该次研究的相关数据录入Excel表格中，计数资料用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P
2 结果
2.1 病原体检出情况
114例患儿共计培养80株病原体，其中院内感染42例检出病原体42株（100.00%），院外感染72例检出病原体38株（52.78%）。差异有统计学意义（P
2.2 鹅口疮与感染性腹泻患儿治疗结果对比
28例鹅口疮患儿治疗后基本全部治愈，而感染性腹泻86例患儿治疗后出现1例患儿死亡，组间死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。
3 讨论
新生儿因刚脱离母体不久，其自身器官、系统等发育均不完善，加上该阶段是逐渐适应外界生活最为关键的时期，极易受到病原体感染而发病，其中消化系统感染性疾病属于最为常见的类型[6]。从以往临床研究报告来看，新生儿消化系统感染性疾病以鹅口疮与感染性腹泻，而在该次研究中114例消化系统感染性疾病患儿中也以这两种疾病为主，其中鹅口疮有28例（24.56%）、感染性腹泻有86例（75.44%）。此外，从病原体培养结果可以看出，院内感染检出病原体100.00%，院外感染检出病原体52.78%，显示院内感染率较高。同类研究针对消化系统感染疾病病原学进行了研究，比如孙红芹等[7]针对123例消化系统感染新生儿病原学进行调查，结果显示病毒检出率最高，占了38.04%，其次为细菌，占了35.87%，最后为真菌，占了26.08%。可见，病毒、细菌、真菌属于新生儿消化系统感染性疾病最为主要的病原菌，临床诊断与治疗时可进行必要的病原学检测，检出病原菌情况后对症处理。
鹅口疮与新生儿感染性腹泻均有各自的致病原因及临床特点。鹅口疮是因白色念珠菌感染造成，其感染途径主要经产道或产后经、不结乳具及乳母手指等感染。临床特点主要为口腔黏膜白色或者灰白色凝乳块样物，以齿龈、颊粘膜、上颚及舌等最为常见，少数可能波及咽部。发病初期，主要为小片状与点状，微微凸起，之后逐渐融合为大片状，白膜的界限十分清晰，不易擦去。白膜若强行剥落，有糜烂创面与充血症状，甚至出现局部黏膜潮红粗糙，但不就白膜可重新生成。感染性腹泻多因病毒、细菌及真菌等感染所致，临床表现主要有大便次数增多，每天数次或10余次，多为蛋花样或黄色水样大便，伴有少许黏液，甚至血便。感染性腹泻也可因其他疾病诱发，比如轮状病毒肠炎，潜伏期1～3 d，起病急，伴有上呼吸道感染及发热等症状；大肠杆菌炎，具体的分型和大肠杆菌感染型别有关，比如炎症型主要为痢疾样脓血便，伴有黏液、臭味等，而非炎症型主要是蛋花样大便，尿液多、腥臭[8]。该次研究不论是鹅口疮还是感染性腹泻患儿，经对症治疗均取得了不错效果，家属比较满意，但有1例感染性腹泻患儿因病情危急，入院治疗较晚，错过最佳治疗时机而死亡。
综上，新生儿无法自主表达自己的病情，为此医护人员早期必须加强监测与观察，尽早发现异常情况，及时诊断与治疗，避免消化系统感染性疾病发生，提高生存率。
[参考文献]
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[3] 孙清华，张金平，李东颖，等.炎症性肠病机会性感染的诊治策略[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（12）：1522-1526.
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急性肝病的治疗范文3
[关键词] 肝性脑病；乳果糖；益生菌制剂
[中图分类号] R747.9[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2011）08（a）-075-02
Observation on the efficacy of Lactulose and Probiotics in preventing hepatic encephalopathy
YANG Lili, ZOU Bing, WANG Junping, DU Yiping, HE Min, GUAN Xingqiu
Digestive Department of the Shenzhen Hospital of Peking University, Guangdong Province, Shenzhen 518036, China
[Abstract] Objective: To explore the efficacy of Lactulose and Probiotics in preventing hepatic encephalopathy (HE) after upper gastrointestinal bleeding． Methods: 68 cases of cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding were randomly divided into therapy group (34 cases) and control group (34 cases)． Patients in the control group received routine comprehensive therapy while those in the therapy group received combined Lactulose and Probiotics． The efficacy after 2 weeks was observed． Results: The incidence of hepatic encepha1opathy was 17.7% in the therapy group and 55.9% in the control group，there was significant difference between two groups (P
[Key words] Hepatic encepha1opathy; Lactulose; Probiotics
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷[1]。其发生严重影响肝病患者的生活质量，也是该类患者最常见的死亡原因之一。目前对肝性脑病发病机制的研究仍停留在某几种假说的水平。但血氨增高仍是肝硬化患者并发肝性脑病发病机制的关键因素[2]。消化道出血后，肠内蛋白经细菌分解后产氨增多，因此预防血氨增高是预防HE的重要措施之一。本文笔者分析乳果糖加用肠道益生菌制剂口服治疗肝硬化合并上消化道出血患者预防HE的临床疗效，总结报道如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料
选择2006年1月～2010年12月收入本院的符合肝硬化诊断标准[3]的合并上消化道出血患者68例。其中，男44例，女24例，平均年龄（41.13±12.8）岁；出血病因：食管胃底静脉曲张破裂出血42例，门脉高压性胃病出血10例，消化性溃疡出血6例，急性胃黏膜病变8例，不明原因上消化道出血2例；临床表现单纯呕血17例，单纯黑便25例，呕血合并黑便26例；将患者随机分为治疗组和对照组（各34例），两组患者在性别、年龄、病因、病程、病情严重程度等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部病例均排除糖尿病、妊娠、合并严重心脑肾及心理精神系统疾病等、对本研究药物过敏、近期服用镇静剂及酒精中毒者。
1.2 治疗方法
对照组给予抑酸、止血、抗感染、护肝降酶、限制蛋白摄入、维持水电解质平衡及补充支链氨基酸等综合治疗。治疗组在此基础上加用乳果糖10～20 ml口服，3次/d，益生菌制剂（双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊，商品名：培菲康，上海信谊药业有限公司提供，210 mg/粒） 口服，2粒/次，3次/d，调整乳果糖药量使患者每日大便次数达3～5次。连续使用2周后观察疗效。
1.3 观察指标与方法
①数字连接试验（number connection test，NCT）在一页纸上随机散在分布1～25个数字，记录被试者用连线顺序连接数字所用的时间，包括纠正错误所用的时间；②数字符号试验（digit symbol test，DST ）统计被试者90 s内写出的与数字相应的符号数；③两组分别于治疗前1 d和疗程结束后1 d检查NCT、DS及检测血谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、血氨（NH3）水平；并记录2周内两组患者发生HE的例数。HE的诊断标准依据文献[4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13．0统计软件进行数据处理，计量资料比较用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P
2 结果
2.1 两组HE的患病情况
对照组中发生HE 19例，总发生率为55.9%（19/34），其中前驱期5例，昏迷前期6例，昏睡期5例，昏迷期3例。治疗组中发生HE 6例，总发生率为17.7%（6/34） ，明显低于对照组（P
2．2 治疗前后血清TBIL、ALT、AST变化治
治疗结束后，两组ALT、AST 、TBIL均较治疗前明显下降，差异有高度统计学意义（P0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗前后TB、ALT、AST的变化比较（x±s）
注：与治疗前比较，P0.05
2.3 两组治疗前后NH3、NCT、DS变化
治疗结束后，治疗组含量NH3显著下降，NCT 时间显著缩短，DST 评分显著增加（P
表2 两组患者治疗前后NH3、NCT、DS的变化比较（x±s）
注：与对照组比较，P
3 讨论
HE是各种重型肝病患者的常见并发症和致死原因。发病机制主要与血氨升高、支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失调以及假性神经递质等因素有关[5]，其中氨中毒学说被国内外学者广泛接受[6]。因此，去除诱因，减少肠道氨的生成和吸收，加速氨的转化，促进氨的排泄，是临床防治HE的主要措施。 肝硬化合并HE常有明显诱因存在，而上消化道出血是最常见的诱因，占44.6%[7]。失血可致肾前性氮质血症，使血氨增高；肠道积血经细菌和消化酶作用后，肠内产氨增多；另外，失血可致肝脏缺血及缺氧，肝损害进一步加重，易出现感染等并发症；而脑细胞缺氧降低了脑对氨毒的耐受性，因此上消化道出血易诱发HE[8]。而肝硬化患者上消化道出血后预防HE显得尤为重要。
乳果糖是一种合成的不吸收酸性双糖，在小肠不会被分解和吸收，在结肠被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸，使肠道的pH值降低，抑制肠道内产尿素酶的细菌生长，减少蛋白质的分解；乳果糖的渗透性腹泻作用使粪便在肠腔内停留时间缩短，不利于氨和其他有毒物质的生成和吸收，因而可用于预防及治疗各期肝性脑病[9-10]。培菲康是双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和肠球菌的三联活菌制剂，进入人体肠道后通过磷壁酸与肠黏膜上皮细胞紧密结合形成天然的肠道生物屏障，抑制致病菌生长繁殖，同时其代谢能降低肠内pH，并促进胺和NH3 转化为NH4+以及促进肠蠕动来加快肠道内毒素及血氨的排泄，从而降低血氨[11]。卜淑蕊等[12]通过动物研究发现培菲康能明显降低肝硬化大鼠的血氨和内毒素水平，从而减少导致肝性脑病发生的物质基础。
本研究结果发现乳果糖联合培菲康治疗肝硬化上消化道出血患者，能明显的降低血氨水平，缩短NCT时间，增加DST评分，明显降低HE发生率，减轻肝昏迷程度，提高患者生活质量，表明其能有效地预防肝硬化上消化道出血后HE的发生。两组治疗后肝功能明显改善，但两组差异无统计学意义。因此，对于慢性重症肝病患者，在护肝、降酶等综合治疗同时，加用乳果糖联合益生菌制剂口服，能有效预防HE发生, 并且能减轻患者的痛苦，提高生存质量，对改善预后非常有意义，乳果糖、益生菌制剂价格低廉，无明显不良反应，且临床依从性好，长期应用安全性较高；并为益生菌制剂治疗慢性肝病、肝硬化及预防肝性脑病提供了有力的证据，但需进一步扩大标本量观察远期疗效。
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急性肝病的治疗范文4
交感型颈椎病是颈椎间盘退行性改变刺激或压迫颈部交感神经纤维引起的一系列反射性症状。由于缺乏颈椎病常见的肢麻、颈项疼痛，医生在遇到中老年男性患者时首先想到的是心脑血管系统的疾病。如为中年女性患者则将症状归咎于更年期综合征或神经官能症，从而延误诊治。
颈部交感神经在受到刺激后可产生多系统症状：①交感神经兴奋可反射性地使椎动脉痉挛，影响椎动脉供血而出现头晕、耳鸣、听力下降。②影响颈内动脉的供血，出现视物模糊、眼球肿胀感、流泪和眼睑无力。③影响咽丛神经，出现咽干、咽部异物感，④影响心上、心中、心下神经，出现心前区疼痛、心慌、胸闷、气短、心动过缓或过快，⑤引起自主神经功能紊乱，如失眠多梦、烦躁不安、消化不良、多汗或少汗。
诊 断
交感型颈椎病缺乏特异的辅助检查来明确诊断。颈椎X线片是最重要的检查手段，但因其显示的病变程度多与临床症状不平行，还需要一些其他的诊断手段。如颈部星状神经节阻滞、颈椎高位硬膜外腔神经阻滞等可作为交感型颈椎病满意的辅助诊断和治疗方法。通过阻断交感神经的病理反射弧，使症状得以缓解，交感神经功能的实验室检查亦可作为诊断的参考。包括交感缩血管反射(SVR)、交感皮肤反应(SSR)、肌肉交感神经电活动(MSNAD)。以皮肤血流变动为指标观察交感神经功能。
治 疗
绝大多数交感型颈椎病患者均可采用非手术治疗，且疗效明显。
药物治疗 以1个月为1个疗程较为稳妥。其中安定疗效稳固，但不宜长期使用；扩血管药物要考虑病人的血压。目前比较常用的是酚妥拉明静脉给药，应用酚妥拉明前先静脉注射心得安2mg，用以预防酚妥拉明易引起的心动过速。中药可改善局部软组织的血液循环，防止肌肉挛缩，从而改善和消除症状。
交感神经节阻滞 星状神经节阻滞由于阻滞部位的节前和节后神经纤维功能受到抑制，使得分布区内交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌张力、支气管平滑肌收缩及痛觉传导也受到抑制。除外周作用外，星状神经节阻滞还通过下丘脑机制对机体的自主神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能进行调节，从而有助于维持机体内环境的稳定，解除交感神经功能紊乱为主要表现的临床症状。星状神经节阻滞除短时间内抑制交感神经兴奋性外，还可调整受抑制的交感活动。这种双重调节作用保持了交感神经的功能稳定性，使兴奋或抑制，的交感神经恢复正常。对头面部疾患的治疗，可选用颈中神经节阻滞，以代替危险性较大的星状神经节阻滞。
牵引 牵引重量一般在5～6kg，牵引时间一般在15～25分钟，2次/d，20～30次为1个疗程。颈部牵引不仅可以减轻椎间盘压力，扩大椎间隙、椎间孔和钩椎关节，同时还能稳定颈椎，恢复颈椎内平衡，更重要的作用是减去椎间盘、钩椎关节内的交感神经纤维的压迫和刺激，从而有利于功能的恢复。
手 法 可使颈椎及周围组织、肌肉、韧带的血循环发生动力变化，解除颈周肌肉的痉挛；也有助于交感神经型颈椎病的恢复。
急性肝病的治疗范文5
【关键词】AIDS；OIs；T-CD4；诊断与治疗
【中图分类号】R743【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0027-03
1 HIV相关疾病的临床特点：
1.1 与严重免疫抑制未必相关的疾病有：支气管炎、细菌性肺炎、结核病、疱疹等；
1.2 与严重免疫抑制相关的疾病有：肿瘤、真菌性肺炎、鸟分支杆菌性肺炎、巨细胞病毒性肺炎等。
2 艾滋病常见OIs的临床特点
2.1 病原体的多样性:细菌、病毒、真菌、原虫等；
2.2 感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜等；人体各个部位，匀可感染。
2.3 病情的复杂性：可涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。在不同的T-CD4水平上， AIDS相关疾病和各种OIs的发病几率是不同的；OIs未经正确的治疗，其预后差，常导致患者死亡。但早发现、早治疗OIs，能延长患者的成活期，预防治疗可以降低死亡率。T-CD4和OIs之间的关系：T-CD4在200-500时, 常见的OIs有：皮肤真菌感染、口腔念珠菌病、结核病、单纯疱疹、带状疱疹、口腔毛状白斑、kaposi肉瘤、非何杰金淋巴瘤；T-CD4在50-200时，常见的OIs有肺孢子菌肺炎（PCP）、隐球菌病、弓形体病、艾滋病痴呆综合征；T-CD4＜50时，常见的OIs有隐孢子虫病、巨细胞病毒病、鸟分枝杆菌复合群感染、原发性中枢神经系统淋巴瘤、进行性多灶性白质脑病（PML）。OIs的常见病：如卡氏肺孢子菌肺炎，巨细胞病毒视网膜炎,肺炎,食道炎及肠炎,脑炎,隐孢子虫肠炎等等，都是正常人不易感染的。机会肿瘤：卡波济瘤在正常人中很少，淋巴瘤发生率则高于非AIDS人群。
3以下分系统简述各器官的疾病谱
3.1 呼吸系统：卡氏肺孢子菌感染,发生率大多在50-60%间，少数在35%左右；结核及肺部非典型分枝杆菌感染的发生率在31-16%间；巨细胞病毒性肺炎的发生率在23-34%间；念珠菌及隐球菌肺炎均在6-7%间，肺部曲霉菌病较少，为4.4%；弓形虫性肺炎的发生率在1-2%间；在T-CD4＜400时，结核与真菌感染增多，T-CD4〈300时，卡氏肺孢菌肺炎增多。
3.2 消化系统：在口腔，最常见的感染病原为白色念珠菌，一般占70%左右，单纯疱疹病毒可以导致口腔黏膜或舌部溃疡,EB病毒感染可导致黏膜毛状白斑，该白斑是HIV感染后AIDS特有的表现；卡波济肉瘤可侵犯口腔黏膜；淋巴瘤中部分病人的原发灶可为扁桃体；少见的口腔感染有放线菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等、巨细胞病毒感染、人类状瘤病毒可引起上皮疣；其他较少见的HIV相关口腔病变有口腔非特异性溃疡,坏死性口炎等，复发性阿弗他溃疡（阿弗他口炎）的发生率在1-12%之间，属非感染性，但确切的病因不明；在食道，最常见的是念珠菌感染，常由口腔溃疡引起，病人常主诉吞咽疼痛和困难，严重时吞咽水都会疼痛；巨细胞病毒感染，多数病人在食道原端有多个直径＜1cm的浅表溃疡，偶有＞1cm的大溃疡,食道的巨细胞病毒感染远多于口腔；疱疹病毒食管炎表现为食管的水肿或囊泡，随后形成溃疡；其他少见的有带状疱疹病毒及人类状瘤病毒感染。HIV相关性慢性食管溃疡的诊断必须除外上述病原的感染，才能诊断；卡波济肉瘤侵犯食道者也不少见。小肠及结肠寄生虫感染，可引起腹泻的寄生虫达30余种，其中最常见的是隐孢子虫、小孢子虫、贝氏等孢子虫、溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫等等；隐孢子虫常引起顽固性腹泻，每日可达数十次水样便了。病毒感染：巨细胞病毒可累及整个肠道，常发生在T-CD4＜100，结肠病变多见，表现为腹痛,腹泻，个别可引起穿孔；单纯疱疹病毒常发生在同性恋中，引起肛周或直肠内感染，有直肠炎者常有坠胀感及里急后重等。细菌感染：常见菌有沙门菌，志贺菌,空肠弯曲菌等，与一般人的感染相近，但同性恋的AIDS患者发生率高，AIDS患者发生沙门菌的菌血症比列也高；其他还有结核分枝杆菌（MTB）和乌-胞内复合型分枝杆菌（MAC）的肠道感染。真菌感染：AIDS病人的肠道念珠菌感染发生率明显低于口腔及食道。肿瘤：卡波济肉瘤及淋巴瘤的肠道病变多于口腔及食道。
3.3 神经系统：大脑，小脑,脑干,骨髓和周围神经均可受损；AIDS病期，尸验证明有神经系统病变者占40-80%，包括HIV相关性脑病、周围神经病变、脑血管病变、OIs及肿瘤性疾病等；HIV脑病或称AIDS痴呆综合症、HIV脑炎、HIV相关痴呆、AIDS脑病、亚急性脑炎、多核巨细胞脑炎、小神经胶质细胞结节性痴呆、AIDS痴呆综征，发生率在7-30%；白质脑病常见，脑白质弥漫性脱髓鞘病变，累及大脑白质，为双侧性。空泡性脊髓病与脊髓炎 ,常见于胸段脊髓后索及侧索，白质有空泡形成，表现为共济失调、痉挛性截瘫等，发生率可高达20-30%，可与HIV脑病同时发生。无菌性脑膜炎可出现头痛、畏光、发热等，脑脊液可分离出HIV病毒，细胞数略多，以单核细胞为主，蛋白轻度增多，其余均正常；HIV相关的周围神经病变，含HIV相关植物神经病、复合性神经炎、远端对称性多神经病、多发性单神经根病、急性多发性神经根病（也称格林巴利综合征）、面神经瘫痪等；以上中枢神经、周围神经及肌肉病变均属于与HIV相关，或由于自身免疫的结果。艾滋病痴呆综合症，是成人HIV感染引起慢性神经功能障碍最常见病因,其临床表现主要有三个方面，即学习、运动、行为功能障碍三联征。痴呆是首发或主要症状，见于约20%AIDS病人；有2-3%无症状HIV携带者早期发生AIDS痴呆综合征；合并淋巴瘤男性患者发病率高达50%。
肿瘤：中枢神经系统常见肿瘤为恶性淋巴瘤，与其他系统不同，卡波济肉瘤在中枢神经系统中很少见；在颅内肿块性病变中，淋巴瘤发生率仅次于弓形体病；AIDS患者中，淋巴瘤发生率在2-10%，而非AIDS病人的发生率仅0.3-1.5%。脑血管病：临床表现有语言障碍、轻度偏瘫、头痛、眩晕等；脑血管造影资料显示有动脉阻塞，尸检发现，这些血管病变可能和念珠菌、巨细胞病毒、淋巴瘤或非细菌性血栓性心内膜炎有关。艾滋病 IOs有：隐球菌脑膜炎、弓形体脑炎、巨细胞病毒脑炎、脊髓炎最多见；隐球菌脑膜炎是中枢神经系统IOs中最多见者；其他真菌有组织胞浆菌病、球孢子菌病、念珠菌、曲菌、毛霉菌等。弓形虫脑炎也是常见病，还有阿米巴病，卡氏肺孢子菌脑炎，粪类圆线虫病等；病毒性脑炎除巨细胞病毒脑炎外，还有PML，该病发生率在1-10%之间，由状瘤空泡病毒引起；单纯疱疹病毒，水疱一带状疱疹病毒，麻疹病毒等也可引起中枢神经病。细菌感染中以结核菌为多见，也可发生鸟分枝杆菌感染，少数发生金黄色葡萄球菌及革兰阴性菌感染。神经梅毒也常见。
3.4 淋巴造血系统： 可分为HIV相关病变，OIs及肿瘤；①、HIV相关性淋巴结病中，肿大淋巴结常见于锁骨下，其次为腋下，腹股沟，颈后，耳前，肱骨，滑车上，耳后，颌下淋巴结；急性期70%左右病人伴发热、腹泻、体重下降等症状；②、OIs：常见的有淋巴结结核，鸟分枝杆菌感染，隐球菌病，组织胞浆菌及弓形虫感染；③、肿瘤：卡波济肉瘤中约有50%左右病人会累及淋巴结；而淋巴瘤中，一半以上病人累及浅表淋巴结。④、淋巴造血系统：a、造成AIDS病人贫血的原因，维生素B12、叶酸缺乏及红细胞生成素减少，脾肿大所致红血球破坏争多，OIs或药物所致的骨髓抑制，恶性肿瘤累及骨髓，HIV抑制骨髓红细胞生长。b、白细胞减少症/粒细胞缺乏症：白细胞计数＜4000个/mm3称为白细胞减少症；粒细胞＜500个/mm3称为粒细胞缺乏症；在病人进入AIDS病前阶段，发生率约为10%,而AIDS病人则达30%。c、血小板减少: 血小板减少的发生率约35-43%,通常由于干细胞的损害出现自身抗血小板抗体或OIs及肿瘤均可到致血小板减少。
3.5 心血管系统 :AIDS病人合并心血管疾病，常呈隐匿性，临床不易发现，尸验证明发生率为20-40%,而临床发现者仅5%左右,在尸验中常见的心脏病变有:心包积液、心包炎、心肌病、心肌炎等。心内膜炎为感染性，病因以念珠菌、隐球菌、巨细胞病毒、结核杆菌、组织胞浆菌、球孢子菌为主。吸毒者可合并三尖瓣心内膜炎，病因以葡萄球菌常见。在AIDS中常见非细菌性血栓性心内膜炎；心肌病可由HIV直接引起，也能是自身免疫所致；少数由OIs引起，如弓形虫心肌炎；心包炎的病因多数不明确,部分为结核性、真菌性、单纯疱疹病毒等的OIs引起。心脏肿瘤：以卡波济肉瘤和淋巴瘤多见。
3.6泌尿系统:AIDS的泌尿系统合并征中HIV相关肾病为多见，该病与人种相关，黑人中多见，占84%，而白人仅11%，中国人的资料尚未见报道。lgA肾病则大多发生于白人，发生机制可能与免疫复合物有关。低血钠症常见，常因抗利尿激素异常分泌有关。高血钾也常见。
3.7 艾滋病常见相关皮肤病的病因有：表2。非感染性疾病中20~72%的AIDS会发生丘疹样皮疹；另有46~83%AIDS易发生脂溢性皮炎；其它还有毛囊炎、甲病、银屑病等。卡波济肉瘤在白色人种的发生率为30~94%不等，中国汉族的发生率低，维吾尔族的发生率高，非霍杰金淋巴瘤的发生率在4~15%间。HIV感染者中有85~100%合并不同程度的皮肤病变。感染性皮肤疾病中，浅表真菌病的发生率约10%，可由孢子丝菌、帚霉菌 及毛孢子菌引起。单纯疱疹病毒可引发皮肤慢性溃疡，发生率可达22%。水痘-带状疱疹病毒感染在男性同性恋中的发生率甚高；传染性软疣由痘类病毒引起，AIDS中的发生率8~15%不等。人类瘤病毒（HPV）引起尖锐湿疣，在男性同性恋中的发生率约40%。巴尔通体可引起杆菌性上皮样血管瘤病，本病仅见于免疫缺陷患者，表现为皮下血管结节，也是AIDS的指征性疾病之一。
4 IOs常见疾病的诊断、治疗、预防
4.1隐球菌：病因：分布广、存在于土壤、鸽粪中，鸽子是重要传染源，在干燥环境中可生存一年；国内A型最多，体外无荚膜，进入体内很快形成荚膜，具有致病力，该菌可经呼吸道或皮肤破坏处侵入人体；借血行播散可到脑、脑膜、骨骼和皮肤；单独侵犯神经系统的百分率很高，可达80%左右，可能隐球菌从鼻腔经嗅神经纤维及淋巴管传至脑膜；颅底软脑膜病变显著。临床分型：中枢神经系统隐球菌病、肺隐球菌病、皮肤粘膜隐球菌病、骨隐球菌病、内脏隐球菌病。
4.1.1 肺隐球菌病：肺部隐球菌性肉芽肿可以是原发灶，以后再蔓延到中枢神经系统等处；肺部单独发病且出现症状者较少见，自愈；症状与肺结核不易区分，如低热、咳嗽、粘液性痰、胸痛、胸闷、倦怠、体重减轻等，但多趋于自愈，严重者罕见。少数患者可呈急性肺炎表现，双侧中下肺多见，病灶多样，球形、结节、粟粒、浸润；诊断：实验室检查，脑脊液直接镜检，墨汁染色见到4-8um的厚壁孢子；真菌培养；脑脊液中蛋白升高，单核细胞0-100个/mm3，葡萄糖降低；治疗：肺部感染：两性霉素B气雾吸入，1-2mg/次，1-2次/d；氟康唑：不能耐受两性霉素B者 400mg qd应用10周，再改为200mg qd。
4.1.2 隐球菌脑膜炎：概述：病原为新型隐球菌，免疫功能低下是发生本病的重要诱因；隐球菌通过呼吸随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血进入中枢神经系统；CSF（脑脊液）中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子，所以脑膜炎的发病率较高。最常见的感染部位是脑膜，可达80%左右，引起亚急性脑膜炎；也可涉及肺，严重的可波及全身；表现为发热、间歇性头痛、晕眩、易激惹、呕吐、颈项强直、颅神经受累，甚至出现意识障碍；常伴有肺部感染，表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。临床表现：主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征和颅压增高现象，尚可有复视、视力障碍、视神经水肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经及面神经麻痹现象；少数表现为占位性病变；CFS常规检查：外观呈毛玻璃样，白细胞100~200×109/L，以单核细胞为主，蛋白质高，糖和氯化物降低，CFS离心取沉淀作涂片墨汁染色，可见隐球菌，和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似；病原学检查，直接涂片：CFS离心沉淀涂片墨汁染色，早期阳性率可达85%以上。 真菌培养：CFS阳性率超过血培养。免疫学检查： 抗体检测、抗原检测，抗原检测用CFS及血清抗原阳性率均超过95%。A、病原治疗，⑴、首选方案：诱导期：两性霉素B 0.7mg/kg/d iv+5FC（5-氟胞嘧啶）100mg/kg/d po 14d；巩固期：氟康唑400mg/d,8周或至无菌；抑制期：氟康唑200mg/d；⑵、替代方案：①、两性霉素B0.7-1mg/kg/d iv 14d，接着氟康唑400mg/d,8-10周；②、氟康唑400-800mg/d+5FC100mg/kg/d po，8-10周；③、巩固期：依曲康唑200mg po Bid；⑶、两性霉素B鞘内注射：首次0.05-0.1mg,渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过1mg,每周给药2-3次，总量15mg左右，鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或氢化可的松同时给与，并需用脑脊液反复稀释以减少不良反应，如严重头痛、发热、呕吐、劲强硬直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫。⑷、两性霉素B的iv，用药小剂量开始，一般第1次只用1mg +5%GS500ml中缓慢iv需避光，两性霉素B不良反应：①、即刻反应：寒战、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等；肾脏毒性：几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害，低钾血症。②、血液系统毒性：有正常细胞正色素性贫血，偶可有白细胞或血小板减少。③、肝毒性：较少见，可轻可重。④心血管系统毒性：iv过快可引起心室颤动或心脏骤停；外周静脉易发生血栓性静脉炎；⑤、神经系统毒性：鞘内注射时刻引起 过敏性休克；⑥、皮疹：偶有发生。⑸、5FC：不单独应用，因易产生耐药性，对隐球菌脑膜炎需和二性霉素B或氟康唑联合用，成人剂量5~10g/d，分3~4次口服，不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶和胆红素升高，偶有全血细胞减少和神经精神障碍，因此用药过程中要复查肝、肾功能及血象等；致畸作用，孕妇禁用；B、降颅压治疗：颅压升高是本病的主要死因；脱水治疗，腰椎穿刺排放脑脊液；（致颅内压
4.1.3 皮肤粘膜隐球菌病 ：很少单独发生，常为全身球菌病的局部表现；可能由脑膜、肺部和其他病灶播散所致；主要表现为面部座疮样皮疹、硬结或随病变扩大而中心坏死，形成溃疡，其间或也有发生于硬腭、软腭、舌、齿龈、咽部、鼻腔等粘膜上，自觉症状并不严重，病程漫长；诊断：临床表现、实验室检查是本病诊断的重要依据；病原体检查，墨汁染色法是迅速、简便而可靠的方法，根据受损部位取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁一滴，覆以盖片，显微镜下检查，可见特有形态的隐球菌。隐球菌病为持续治疗：氟康唑：200mg qd 或依曲康唑：400mg qd 需终身维持治疗，免疫功能重建后可考虑停止持续治疗，T-CD4>100的患者可停用，一般不推荐预防性治疗。
4.2 肺孢子菌肺炎（PCP）：是AIDS病人最重要的OIs和主要致死原因之一。1、病原学：耶氏孢子菌属真菌类，由于传统习惯，目前仍划归原虫；正常成人4-8%常有肺孢子菌，但无临床症状；AIDS病人由于免疫功能损害，导致其在肺泡内大量繁殖，引起肺毛细血管阻滞，同时，由于减少了肺泡表面活性物质，导致肺的顺应性降低，引起低氧血症。通过基因分析是真菌，自然界广泛存在，存在于人、鼠、兔、犬、猫、猪和马肺组织，传染源是带菌者和PCP患者，空气飞沫传播，90%患者发生于T-CD4
4.3 念珠菌病：是酵母真菌引起的感染，白色念珠菌最常见；1、口腔念珠菌病：典型表现为颊粘膜、舌面上无痛性奶酪样白斑，容易拭去（鹅口疮），也可以呈现红色斑点；其它表现有：萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑），好发于T-CD4
4.4 分支杆菌感染 ：结核分支杆菌 鸟分支杆菌，（略）
4.5 弓形虫脑炎：1、概述：弓形虫是寄生在细胞内的原虫，其滋养体呈弓形或新月形，最初在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫，弓形虫感染是世界范围的人畜共患病。免疫功能正常的人感染弓形虫后多表现为隐性感染；但是免疫功能低下患者，特别是艾滋病患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染，20-47%的血清弓形虫抗体阳性的HIV感染者会出现弓形虫脑炎。T-CD4
4.6 隐孢子虫腹泻：1、概述：隐孢子虫病是认出共患病，有三种：微小隐孢子虫、鼠隐孢子虫及贝氏隐孢子虫。2、传播途径：通过粪口途径传播，饮用水的污染可引起暴发流行，在欧洲的现患率是1-2%，北美是0.4-5%，亚洲、非洲、美国中南地区是5-20%。隐孢子虫腹泻占艾滋病慢性腹泻病因的10-30%。3、临床表现：a、无症状携带占4%，病程2月的慢性腹泻占60% ，暴发性腹泻（W:2kg/d,）占8% ，b、 腹泻是主要的临床表现，象霍乱一样有轻有重，水样泻为多。c、其他症状：恶心、呕吐、腹痛；约1/3患者有发热。病情的严重程度取决于免疫状态；严重病例多见于T-CD4100的病人一般可以在2-8周内自愈。巴龙霉素、螺旋霉素、阿奇霉素有一定疗效；巴龙霉素：500mg tid或1000mg bid 14-28天后改为500mg bid，阿奇霉素：第一天1200mg bid，随后27天1200mg qd,然后600mg qd ；螺旋霉素：200mg tid。治疗水电解质平衡：营养、止泻药物。6、预防：由于缺乏有效的治疗措施，在患者T-CD4＜200时，应注意以下情况：饮用煮开的水或经过滤过的水，避免食用未过滤的水洗的生水果和蔬菜，避免接触动物的粪便，如必须接触需戴手套。
4.7 巨细胞病毒视网膜炎（CMV）：1、诊断：艾滋病患者最常见的CMV疾病，多见于T-CD4
参考文献
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急性肝病的治疗范文6
【摘要】 目的：探讨新生儿病房内采用单种抗生素治疗新生儿感染性疾病的可行性。方法：随机选取在广西壮族自治区妇幼保健院住院的新生儿115例，对入选病例均采用单种抗生素治疗，对所有病例均行无菌操作。结果：115例患儿经单种抗生素规律治疗后，除2例新生儿脐膨出术后感染外，其他疾病的血白细胞计数和C反应蛋白均发生明显变化，经统计学分析有显著差异（P
【关键词】 新生儿；抗生素；感染性疾病；病房
［Abstract］ Objective:To explore the possibilities of treating infection diseases by adopting single antibiotics in neonatal wards.Methods:115 cases of neonates were randomly selected from neonatal wards of Guangxi Zhuang municipality maternity and children healthy hospital and treated with single antibiotics and germfree operation. Results:115 infection diseases treated with single antibiotics， with exception of 2 cases of postoperative infection of acromphalus， had obvious changes in their white blood cell (WBC) and Creactive protein (CRP) (P
［Key words］ Neonatal; Antibiotics; Infection diseases; Ward
抗生素是临床上治疗感染性疾病的必要手段，但目前滥用抗生素的问题愈来愈严重，抗生素之间配伍的合理性也愈来愈为各医院所重视，如何合理使用抗生素成为目前国内外关注的焦点。笔者在临床工作中采用单种抗生素治疗感染性疾病，效果良好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象
随机选取2006年4月～8月期间在广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科住院的新生儿115例，男62例，女53例，胎龄32～40（36±3）周，年龄1～27 d（15±7）d，体重900～3 900 g（2 900±500）g。早产儿42例（36.52%），足月儿73例（63.48%）；生后24 h内入院患儿78例（67.83%），出生24 h后入院患儿37例（32.17%）。其中顺产84例，剖宫产31例；产妇孕期均无明显感染病史，胎膜早破23例，破膜时间1～72 h［（23.61±10.91）h］；Apgar评分1～3分7例，4～7分21例，需呼吸机治疗9例。
入选标准：所有病例疾病诊断均依据金汉珍主编的《实用新生儿学》，各种疾病的临床表现、血白细胞（WBC）计数、C反应蛋白（CRP）、脑脊液(CSF)、血培养和胸腹联合片均符合相应疾病的诊断标准。
1.2 研究方法
对入住新生儿病房的患儿均行血WBC计数、CRP检测，摄胸腹联合片，怀疑新生儿败血症的患儿行血培养和CSF检查。所有病例均依据病种安排病房，操作前均予消毒液涂手，专床专用听诊器等无菌操作，定时净化病房空气。所有病例在入院时均根据病情给予单种抗生素治疗，治疗依据如下原则：（1）生后24 h内入院的患儿，有早破膜者，选用主要针对G-菌抗生素，所用的抗生素有哌拉西林、阿莫西林、第二和第三代头孢菌素类药物；（2）出生24 h后入院、有院外诊疗史的患儿，选用针对G+、G-菌的广谱抗生素，主要选用第二、第三代头孢菌素；（3）病情危重的患儿选用第三代头孢菌素类（如头孢曲松、头孢地秦等）、β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素治疗；（4）在血培养结果明确后，改用敏感抗生素治疗。
1.3 统计学处理
所得数据以±s表示，SPSS 11.5统计软件包，采用方差分析和t检验。
2 结果
2.1 新生儿感染性疾病的构成比
结果见表1。 表1 感染性疾病构成比
2.2 经治疗3 d、7 d后血WBC计数变化 结果见表2。表2 经治疗3 d、7 d后血白细胞变化情况注：治疗3 d后与1 d比较*P10.05；治疗7 d后与1 d比较 P2
2.3 经治疗7 d后CRP变化
结果见表3。表3 经治疗7 d后CRP变化情况注：治疗7 d后与1 d比较，P0.05。
2.4 治疗结果
2.4.1 入院时68例胸腹联合片提示新生儿肺炎，其中生后24 h内入院胸片提示新生儿肺炎者23例，有早破膜者11例，选用主要针对G-菌的抗生素，首选哌拉西林、阿莫西林，规律治疗3 d后复查血常规，WBC计数较第1 d降低，表明治疗有效，继续原方案治疗，若WBC计数较第1 d升高，提示治疗无效，改用头孢呋辛钠、头孢噻肟钠或头孢曲松等治疗；出生24 h后入院或有院外诊疗史，胸片证实新生儿肺炎者25例，选用针对G+、G-菌敏感抗生素，首选头孢呋辛钠、头孢噻肟钠、头孢曲松等第二、第三代头孢菌素，常规治疗3 d后WBC计数较第1 d升高者，改用阿莫西林克拉维酸钾、亚胺培南西司他丁钠等β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素治疗；病情危重患儿，胸片证实新生儿肺炎者20例，首选第三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素。68例新生儿肺炎经治疗1周后，复查胸片显示63例肺部炎症吸收好转，好转率92%，复查血常规WBC计数为（8.54±2.65）×109/L，CRP为（7.4±2.6）mg/L。
2.4.2 新生儿败血症患儿15例，在血培养结果回报前首选头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢他啶等第三代头孢菌素治疗，3 d后复查WBC计数较第1 d增高者，改用β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素治疗。15例新生儿败血症中血培养表皮葡萄球菌4例，给予头孢拉定治疗；金黄色葡萄球菌1例，给予万古霉素治疗；大肠埃希菌2例，给予头孢曲松；变形杆菌1例，选用阿莫西林克拉维酸钾等敏感抗生素治疗1周血培养阴性。
2.4.3 新生儿化脓性脑膜炎患儿3例，脑脊液外观均混浊，WBC总数分别为1 500×106/L、1 800×106/L和2 010×106/L，蛋白定量分别为2.1 g/L、2.3 g/L和2.9 g/L。选用透过血脑屏障的药物哌拉西林他唑巴坦治疗2周后复查CSF均降至正常。
2.4.4 新生儿脐炎患儿，常规给予脐部护理，选用主要针对G+菌抗生素，首选头孢唑林、头孢拉定，治疗3 d后WBC计数较第1 d增高者，改用苯唑西林或氯唑西林。
2.4.5 NEC患儿4例，选用广谱抗生素头孢地秦、头孢曲松治疗1周后，复查WBC计数和CRP均降至正常（见表2、表3）。
2.4.6 感染性腹泻病11例，大便培养铜绿假单胞菌2例，给予敏感药物头孢他啶治疗；福氏痢疾杆菌1例，予敏感药物庆大霉素口服治疗；轮状病毒抗原检测阳性8例，选用抗病毒药物加抗G-菌抗生素哌拉西林、氨苄西林、哌拉西林他唑巴坦或头孢曲松治疗。经1周规律治疗后，大便常规正常，培养阴性，血WBC、CRP均正常。
2.4.7 新生儿脐膨出术后2例，选用头孢曲松治疗，切口愈合。
2.4.8 MAS患儿5例，血WBC计数为（19.64±2.32）×109/L，CRP为（9.7±2.5）mg/L，选用氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛治疗1周后，血WBC、CRP显著下降。
3 讨论
3.1 针对新生儿所处的环境，合理选用抗生素
新分娩的患儿，由于受母体影响，其细菌谱与母体产道菌群相一致，常见有G-杆菌、厌氧菌、B族链球菌和衣原体、支原体等［1］，在选用抗生素时，首先考虑针对G-杆菌的抗菌药物，如第二代头孢菌素类；社区感染的新生儿，其细菌谱与接触的环境密切相关，多为G-菌和G+菌混合感染，常见为大肠埃希菌、克雷伯菌类和葡萄球菌类［2，3］，则第三代头孢菌素类为首选；入住NICU病房的患儿，其细菌谱受其中综合因素的影响，包括医护人员的操作规范、医疗器械的使用、病房的设置和环境等，国内新生儿病房内G+菌中，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）为主，而G-菌中，主要为产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等［3-6］，鉴于感染菌复杂，我们多选用第三代头孢菌素或耐酶抗生素。
3.2 针对病种、临床经验和血培养结果选用抗菌药
细菌感染所致疾病多有特定的菌种，实验室检查多有CRP和WBC变化。CRP是一种急性时相反应蛋白，在细菌感染时其浓度急剧增高，是提示炎症早期的较好指标；WBC计数增高常见于急性感染，且以细菌感染为主，临床工作中我们以CRP和WBC值高于正常值上限提示为细菌感染。由于血培养是诊断细菌感染的重要依据，前期的血培养结果显示本院新生儿病房内葡萄球菌和大肠埃希菌出现频率高，因此应选用主要针对以上菌种敏感的抗生素，如头孢拉定、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾等，而血培养结果回报后则选用针对病原菌的敏感抗生素。
3.3 根据抗生素的抗菌谱、药代动力学和药效学参数等，合理选用抗生素
青霉素类、头孢菌素类为时间依耐性抗生素，无抗生素后效应（PAE），从第一代至第三代头孢菌素，其耐酶程度和对G-菌作用逐渐增强。文献报道［34，67］，我国产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶仍高度敏感，铜绿假单胞菌对头孢他啶的敏感率在80%以上，说明头孢他啶对G-菌感染仍是一个较好的抗生素；碳青霉烯类具有时间、浓度依耐型抗生素特点，有一定的PAE，为超广谱抗生素，对G-、G+菌均有很强活性，对β内酰胺酶高度稳定。临床上在血培养结果明确之前，我们把碳青霉烯类、第三代头孢菌素类作为G-菌重症感染的经验治疗药物。MRSA和MRCNS是新生儿感染性疾病的常见G+菌，对万古霉素、去甲万古霉素敏感，葡萄球菌对阿莫西林舒巴坦的敏感率也超过60%［68］。我们在对收治的患儿选用抗生素时，针对疾病病种、病例来源，依据临床经验选用单种抗生素。结果显示：经规律抗感染治疗3 d，部分患儿辅以静脉用丙种球蛋白，监测其血白细胞计数变化，除2例新生儿脐膨出术后差异不显著外，其他病种在治疗后均有明显差异（P
3.4 合理使用抗生素，减少耐药菌株的产生
抗生素联合使用能覆盖G+、G-菌，但也杀灭了机体内部分条件致病菌，严重者可致二重感染［10，11］。如前所述，引起新生儿疾病的病原菌以葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎球菌、变形杆菌为主［2-6］，临床中我们根据病原菌分布特点及患儿疾病情况，对于因羊膜早破出生的和生后24 h内入院的患儿，选用针对G-菌的抗生素，对于出生24 h后入院、有院外治疗病史的患儿，选用针对G+、G-菌的广谱抗生素1周规律治疗，在血培养药敏试验明确后改用敏感抗生素继续治疗。结果表明：入选的115例感染性疾病，其构成比为肺部感染占59.13%，经1周规律治疗后，复查胸片示肺部炎症吸收好转，好转率92%；其次新生儿败血症构成比为13.04%，血培养表皮葡萄球菌4例，金黄色葡萄球1例，大肠埃希菌2例，变形杆菌1例，经改用敏感抗生素治疗1周血培养阴性；脑脊液提示化脓性脑膜炎3例，选用透过血脑屏障的敏感抗生素治疗2周后复查脑脊液正常。同时在临床操作中我们注意加强对院内感染的控制，专床专用听诊器，医护人员操作前消毒双手以避免交叉感染，定期净化病房空气，防止医疗操作带入外籍菌。入选的115例患儿均治愈出院，并未出现久治不愈的病例。治疗结果表明，在控制病房的环境条件、减少医源性感染的前提下，在病房内实施单种抗生素治疗新生儿感染性疾病是可行的。
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