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慢性病的随访管理范文1
慢性病不仅给患者造成躯体上的痛苦,影响人们的生活质量,还给患者及整个社会带来了沉重的经济负担。因此,控制慢性病的发展,延缓并发症的发生,提高患者的生活质量是疾病控制工作的当务之急。上海市闵行区的慢性病管理工作2008年已全部下沉至社区卫生服务团队,结合社区卫生信息工作平台的推进,在管理人数上已大大超过上海市平均水平。现对2008年闵行区高血压、糖尿病的管理现状进行分析,为进一步提高管理效果提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
社区卫生服务中心建卡管理的高血压、糖尿病患者和社区卫生服务中心高血压、糖尿病的随访医生。
1.2 方法
病例随访信息来源于“闵行区卫生服务信息平台系统”。邀请11家社区卫生服务中心的代表参加小组访谈,其中包括4名防保院长、4名防保科负责人及3名团队长,他们均参与了慢性病的管理或随访工作,了解他们对随访现状的评价和建议。每月由区疾病预防控制中心(CDC)工作人员以随机的方法抽取各社区已建卡管理的高血压、糖尿病患者做满意度调查,全年共完成调查720名。
满意度调查问题设计:① 对您的高血压(糖尿病),他们是否关心过您,访问过您或者您在社区门诊看病的时候,他们是否对您提出过建议。② 社区卫生服务中心多长时间为您提供一次随访服务(核对回答与管理组别的要求是否一致)。③ 您觉得他们的服务态度如何。④ 您觉得他们的服务对控制您的高血压/糖尿病是否有帮助。⑤ 以后他们还要继续为您提供这样的服务,您看如何。
1.3 评价标准
依据《上海市社区糖尿病防治工作指南》和《上海市社区高血压防治工作指南》进行评价。
2 结果
2.1 高血压、糖尿病管理现状
2008年闵行区平均人口数为868 579人,15岁以上人口数为785 145人。
按照上海市CDC的统一统计标准,高血压、糖尿病患病率按照15岁以上人口17.65%和6.0%估算。目前全区高血压、糖尿病管理覆盖率分别达到92.2%和76.4%。2008年高血压、糖尿病新建卡管理分别占42.7%、34.3%(表1)。
2.2 社区高血压糖尿病随访人力资源的配备
12个社区全部开展社区团队服务,每个社区有近100人下沉团队,其中以临床医生、护士、乡村医生、防保医生为主,占89.5%。分摊到每位专业医务人员每年要随访698人次,以每年260个工作日计算,每天随访2.7人次(表2)。
2.3 社区高血压、糖尿病随访方式
高血压、糖尿病的随访方式中,门诊和群组随访占57.1%,2种疾病3种随访方式的构成比亦不同(表3)。
2.4 社区高血压、糖尿病患者满意度调查
对高血压、糖尿病患者各360名进行了满意度调查。对5项问题完全不满意的都在5.0%以下。对慢性病管理随访间隔时间完全知晓率在5项问题中最低,分别为46.0%和55.0%,完全认可随访医生对控制血压、血糖有帮助的占53.6%和77.9%(表4)。
2.5 社区随访医生的评价
在小组访谈中他们普遍认为,随着慢性病管理量的逐年增大,原来以条为主的工作模式已不能适应,大团队建立之后,具有明显的人力优势,既可以保证量的要求,又可以保障质量,信息平台的搭建又使社区医疗和慢性病管理进行了有效的整合。但大家也谈到一些存在的问题:① 管理对象面广量大,随访医生素质参差不齐,随访医生的均次随访时间压缩,随访难以达到预期效果。另外,随访医生管理的患者还有不固定的情况,难以连续跟踪掌握患者的病情,也使随访的质量打了折扣。② 部分患者与随访医生之间存在信任危机。部分随访医生缺乏工作的责任感和敬业精神,在随访中缺乏对患者的关怀和交流,因此随着病人数量越来越多,每次的随访时间越来越短。随访医生应付随访表格的填写,患者拒绝访视的情况时有发生。医生做随访工作有挫折感,对随访开始抵触,更是流于应付了事,而病人对随访的满意度低,也越来越不欢迎这种每月“抄表式”的随访,拒访率增高,久而久之形成了恶性循环。③ 质量和数量的均衡性把握也面临着挑战。目前社区内部质量控制的结果与奖金分配密切挂钩,团队和条线层面的质控负责人也承受了一定的心理压力,质控过于严格不利于工作开展,放松质控又使质量难以保证,质控的尺度难以把握,直接影响到工作人员的心理和工作质量。
3 讨论
上海市以控制高血压,控制吸烟,控制糖尿病并发症,癌症早发现为慢性病防治主要措施[1],而社区综合干预是有效预防和控制慢性病的最佳手段[2,3]。近年来,在政府的大力推进下,上海市卫生系统已先后在多家社区卫生服务中心开展了组建全科服务团队,落实“六位一体”综合服务等改革试点工作[4] 。闵行区社区卫生服务也初步形成了以块为主、社区团队式服务的社区综合防治模式,改变了以往传统的以条为主、条线分明的社区预防保健工作模式。
闵行区慢性病防治工作得到了闵行区卫生行政部门的高度重视,2004年开始实施社区卫生服务经费项目拨款,慢性病防治经费的比重也在逐年加大,2008年每例高血压、糖尿病管理经费达到了100元,每随访1次为10元。此项政策直接调动了社区卫生服务中心在管理慢性病工作上的积极性, 2008年闵行区高血压、糖尿病管理覆盖率达到92.2%和76.4%,新建卡率分别为42.7%和34.3%。
2007年起在社区卫生服务中心开始推行社区卫生信息工作平台,为社区居民建立电子健康档案,高血压、糖尿病管理工作也与社区卫生信息工作平台紧密结合,对所有的建卡管理病人实行刷卡面对面随访。随着社区团队式服务的推进,有近千名专业医务人员参与到慢性病管理工作中,2008年随访方式中有36.0%为门诊随访,57.1%为门诊和群组随访。社区医疗和慢性病管理的有效整合使慢性病管理在人力资源上得到了保证,也大大提高了工作效率。
中老年慢性病患者在疾病诊治过程中,都存在不同程度的心理障碍,主要表现为担忧、恐惧、焦虑等。国内外已有大量资料表明,心理治疗可以减少机体对外界刺激的过度反应,降低交感神经张力,降低血液黏稠度,改善糖代谢紊乱。建立良好的医患关系,采取支持性心理及行为干预措施,促进患者与全科医师的合作配合,会有利于社区慢性病管理,防止慢性病复发[5]。但在对管理对象的满意度调查中发现,管理对象对社区卫生服务中心的服务间隔时间告知满意度只达到46.0%和55.0%,完全认可随访医生对控制血压、血糖有帮助的也只占53.6%和77.9%。随着管理对象的不断扩大,随访质量的参差不齐也是必须正视的问题,这也可能是我们在对随访医生的小组访谈中发现的随访医生的均次随访时间压缩,随访医生的专业知识欠缺,缺乏工作的责任感和敬业精神而造成的问题。重视提高慢性病工作人员的专业知识和管理实践水平,是提高慢性病管理的关键因素[6],如果社区慢性病防治管理工作者知识仍旧停留在原来的水平上,则不能胜任现在的慢性病项目管理要求[7]。
针对上述问题,闵行区卫生局在政策上加以调整,建立了全科医生培养机制,在2009年卫生服务经费项目拨款的慢性病防治经费中,增加质量考核的比重,另外,对一些关键指标通过软件程序加以质量控制,如血糖仪及实验室的数据与信息软件的关联等措施。加强随访过程的质量控制,以此来引导随访医生注重随访的实效。
4 参考文献
[1]吴凡,卢伟,林松柏,等.上海市慢性非传染性疾病防治策略初探[J].上海预防医学,2000,12(6):253-256.
[2]严迪英.健康促进干预-方法与应用[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1999:1-8.
[3]Puska P,Nissinen A,Tuomilehto J.The community-based strategy to prevent coronary hart disease:conclusions from the ten tears of the North Karelia project [J].Ann Rer Public Health,1985,6:147-193.
[4]权菁,张焕生,郭燕.上海社区卫生服务的发展现状与面临的挑战[J].上海预防医学,2005,17(12):582-584.
[5]吴晓秋.社区慢性病管理工作概述[J].中国厂矿医学,2008,21(1):122-123.
[6]程颖链. 社区慢性病防治的全科医疗服务及成效[J].中国全科医学, 2004, 7(21):1587-1589.
慢性病的随访管理范文2
1 慢病随访存在的难点
1.2 患者遵医行为较差，控制率低。慢性病患者需要按照医生的医嘱，长期坚持服用治疗的药物并形成健康的生活方式。但农村居民的收入普遍相对较低，很多患者将主要精力放在求生存方面，不能按照医生的要求服用治疗药物、每季度参加乡镇卫生院开展的慢病随访，更无条件养成健康生活方式。
1.3 慢性病患者的失访率高。一是由于很多农村居民外出务工率高、流动性大，容易失访；二是患者频繁变更联系方式，医务人员无法联系到患者，造成失访；三是部分患者无症状或者经过一段时间治疗后症状缓解或消失，自以为已经治疗好慢性疾病，不愿意配合慢病随访工作，导致失访。
1.4 基层公共卫生服务人员的业务素质还不能满足慢病随访的要求。农村卫生院从事基本公共卫生服务的人员基本上是医疗业务相对较差或者根本没有医疗专业知识培训经历的职工。其专业知识相对匮乏，不能对慢性病患者进行预防、治疗及健康生活方式进行有效的指导。
2 应对策略
2.1 开展多种形式的慢性病健康教育工作。充分利用广播、电视、报刊、惠民电影等媒体开展健康教育工作，加大慢性疾病的宣传力度。让广大农村居民对慢性疾病有更加充分的认识。
2.2 抓住时机，多渠道组织患者开展慢性病随访。单独组织患者进行慢性病随访有一定的难度，全部实行入户随访工作量太大，无法完成工作任务，可以通过以下方式，多渠道组织患者开展慢性病的随访工作：
2.2.1利用农村赶场日随访。农村居民有赶场的习惯。利用赶场日居民较为集中的时机，开展慢病随访工作。
2.2.2利用农村家宴管理平台，开展随访。农村家宴是亲戚朋友、乡邻聚会的时间，有可能很多慢性病患者聚集，可以适时开展慢性病的随访。
2.2.3利用元旦、春节返乡人员较多时开展随访。元旦春节时有大量外出务人员返乡探亲，在开展外出返乡务工人员健康体检的工作时，同时开展慢性病随访。
2.3 有技巧的开展慢病随访工作。
2.3.1拉近与农民的距离，做慢病患者的知心朋友。先要在平等的地位上，与农村慢病患者沟通时，要表现出朴实、诚恳、谦虚、热情。 要入乡随俗，放下架子，拉近与农民的距离，做慢病患者的知心朋友，认真倾听患者的述说，耐心解释疑惑。同时，交流时必须考虑他们文化素质，要用通俗易懂的语言，将专业性较强的慢性病知识讲解给患者，提高慢性病知识的知晓率。
慢性病的随访管理范文3
【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0068-01
社区卫生服务已成为我国城乡居民基础性、综合性的卫生服务形式。随着我国人口的老龄化以及根据我国卫生资源有效利用的原则，提倡群众“大病去医院，小病到社区的就医模式”，人们对社区健康服务的需求不断扩大。根据我院社区发展现状，就如何搞好社区慢病管理谈些个人粗浅的体会。
在社区卫生机构的慢病管理人员，首先要有丰富的理论知识和临床实践技能，其次要具备高度责任心，吃苦耐劳，不怕繁琐的精神，又要有一定的社区工作经验和善于和社区居民沟通交流的同志方能胜任。这给顺利开展社区慢病管理工作奠定了良好的基础。
社区慢病管理服务对象心理上常因经济和久病不愈而产生焦虑、恐惧、失望，甚至对生活丧失信心，又以老年病人居多，因此，做好心理护理至关重要。我们要求慢病管理者对每一位前来的慢性病患者都要以高度的同情心，用热情和蔼的语言开导启发他们，引导他们增强对生活的信心。特别老年人，就要求我们更应加倍关心他们，了解个人爱好，了解一般家庭情况，通过各种方式帮助他们从社会生活中寻找生活动力，使老年人的精神、心理得到满足。同时要让他们对我们产生信任感。
保密工作在慢病管理中也非常重要。有的病人特别是年纪较轻的，病情不愿意让别人知道，所以每次随访中一定要预先与患者联系，避免在人多的地方谈论他的病情。对肿瘤患者进行随访时，事先要从家属那里了解病情的告知情况。另外，在与患者长期的访视中，慢病管理者对患者的家庭知根知底，稍不留意，就可泄露病人个人或家庭的隐私，使自己处于被动的地位，甚至影响慢病管理的开展，因此，我们一定自己把握好分寸。
另外要见缝插针地认真做好健康教育工作。向他们宣传相关疾病的卫生保健知识，纠正不良的生活方式，指导合理饮食，减少并发症的发生。乡下老年人基本上都不认字，我们可以利用VCD、面对面的等宣传方式针对性地举办社区健康知识讲座及义诊活动，使卫生保健知识逐步在社会普及。
要充分体现慢病管理的主动性、贴近性。对60岁以上老人至少每季进行一次随访，高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的随访工作中，对行动不便或特殊原因需上门服务的人，要尽可能采用走出去的方式，对工作紧张的中年人可择时进行随访。
慢性病的随访管理范文4
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者×××名；
2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；
3、发现并至少登记高危人群×××名；
4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；
7、居民高血压防治知识知晓率达×××。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；
2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；
3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；
4、高危人群防治知识知晓率达×××；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、
社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，
工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
慢性病的随访管理范文5
【文献标志码】B
【文章编号】1005-0019（2018）07-201-01
慢性阻塞性肺疾病又被称之为慢阻肺，是一种常见的临床疾病[1]。慢性阻塞性肺疾病患者的气流通常受限，此病的发生对患者的日常生活和日常工作等均带来巨大影响。据调查资料显示，全球患有慢性阻塞性肺疾病的人群高达5000多万，死于慢性阻塞性肺疾病的人群高达300多万[2]。基于此，对慢性阻塞性肺疾病的治疗和早期预防等刻不容缓。接下来文章将针对社区康复护理在中度慢阻肺患者护理中的应用价值展开分析，报告如下。
1资料与方法
11一般资料取我院收治的49例中度阻塞性肺疾病患者作为研究对象，病例选取时间为2016年12月-2017年12月。49例患者中有35例男性、14例女性；平均年龄为（7268±1115）岁，平均体重为（6632±1825）kg。
12方法
首先，心理护理。所有病人在接受相关治疗之前都需要实施必要的心理护理干预。心理护理需要根据不同病人的不同实际情况具体问题具体分析，有针对性的实施干预。部分病人在入院治疗之前就会有各种心理问题，对疾病以及自身身体方面的担忧，此时作为医院护理工作者需要根据病人的实际情况，制定出有针对性的护理干预措施，比如不同学历，不同家庭背景以及不同经济条件的病人其护理干预措施也千差万别。由于中度阻塞性肺疾病患者在插管过程中会产生焦虑和恐惧情绪，因此需要护理人员使用心理学知?R不断疏导中度阻塞性肺疾病患者。向中度阻塞性肺疾病患者详细解释气管插管的发生机制，不断解除中度阻塞性肺疾病患者的心理顾虑，继而显著提高治疗依从性；
其次，加强基础病情的护理。严密监测中度阻塞性肺疾病患者的基本生命体征，详细记录中度阻塞性肺疾病患者的病情变化，观察其皮肤颜色变化，及时监测中度阻塞性肺疾病患者的血气指标变化情况；根据中度阻塞性肺疾病患者的病情变化有效的调整治疗方法，等到中度阻塞性肺疾病患者病情有所好转之后，调节氧流量；
同时，口腔护理。进行口腔护理工作时需要两名护理工作人员协同进行，去除胶布之后，一人固定好导管，取出牙垫，再由另一人清洗干净之后再置入牙垫；
最后，并发症护理。部分采用会出现腹胀等并发症，因此护理工作人员要积极指导中度阻塞性肺疾病患者少讲话以及如何吞咽，继而降低气体进入到胃肠道之中；除此之外，还可以采用胃肠减压方式来降低腹胀发生率；对部分病发小腹腹胀中度阻塞性肺疾病患者需要采取肛管排气方式。
13观察指标分析病人对护理的满意率，护理满意率分为非常满意、满意以及不满意三个级别，护理满意率采用问卷调查的形式，对应评分为100-80分， 80-60分以及小于60分。
14统计学方法此次研究使用SPSS200统计学软件对相关数据进行统计与研究，统计过程中的计量资料通过使用（x±s）表示，数据以及组间之间的差异等则通过使用t进行检验，研究中的计数资料则使用x2检验，本研究根据统计学软件要求，在P
2结果
病人非常满意的人数为36例、满意人数为13例，总满意率达到了1000%。
3讨论
现阶段来看，随着经济的飞速发展和环境的日益恶化，导致对人们的呼吸系统功能造成负面影响[3]。慢性阻塞性肺疾病易复发且病死率高，一旦患有慢性阻塞性肺疾病势必会削弱患者的肺部功能，最终影响到患者的日常生活。近年来，慢性阻塞性肺疾病的死亡率呈现逐年上升发展趋势，医生和患者均应该加大对慢性阻塞性肺疾病的基础认识。慢性阻塞性肺疾病患者要进行戒烟，由于吸烟会导致肺泡表面的活性物质减少，最终降低纤毛清除功能，使得免疫调节功能下降，所以临床中应该引起吸烟慢性阻塞性肺疾病患者的高度重视。慢性阻塞性肺疾病是一种可以加以预防和治疗的疾病，但是发病后未及时提供针对性治疗，会加重患者病情。
慢性病的随访管理范文6
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.309
随着心血管诊疗技术的提高，急性心肌梗死的患者得到的救治，但后期大多数患者均面临着心衰的困扰，反复的住院的医疗费用，对家庭和社会来说都是一种沉重的负担。
慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭(简称“心衰”)，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因。近年来，尽管一些重要的心血管病患病率及病死率有所下降，但心衰发病率却在升高，许多心脏病患者缺乏卫生知识和主动医疗行为，致使心功能进一步减退和诱发急性心衰导致死亡。有研究表明，近1/2心衰患者的再次入院是可以预防的，因此，对患者实行全面、全程、整体的健康教育，才能提高心衰患者的护理质量。通过对80例心衰患者2年的随访及临床观察，探索系统的随访、健康教育对改变心衰患者的影响值得重视。
资料与方法
2008年1月～2010年1月收治慢性心力衰竭患者80例，男47例，女33例，年龄42～96岁；均有器质性心脏病，心衰病史1年以上，心功能Ⅱ～Ⅳ级，其中缺血性心肌病65例，扩张型心肌病4例，高血压心脏病11例，根据可操作情况分为观察级及对照组。
方法：⑴健康教育：对观察组患者及家属进行原发病及心衰知识的讲解，使患者做到：①低盐饮食，≤6g/日，戒烟限酒；②循序渐进地进行有氧运动；③每天或隔日测空腹体重；④坚持长期服药；⑤提高免疫力，预防感冒。⑵家庭督导：对患者家属或陪护人进行心衰等相关知识培训，掌握测血压、体重及常用药物的知识，督导患者在家庭长期坚持治疗。⑶根据随访以改善稳定性心衰患者教育和依从性试验入选80例心衰患者，为期3年的随访以评估其饮食、体重控制以及治疗的依从性。随访对于死亡率和心衰入院的效果，由相对风险(RR)进行评估，RR降低程度、应用Cox危险比模型进行危险因素校正。
结 果
随访或电话干预心衰患者，其死亡率或入院率均有降低，干预结束后1年(37.2%vs42.6%，RR 0.81，95%可信区间(CI)0.69～0.96；P=0.013)；3年(55.7%vs57.5%，RR 0.88，95%CI 0.77～1.00；P=0.05)。这种获益主要是由于心衰发生减少(3年随访后28.5%vs35.1%，RR 0.72，95%CI 0.60～0.87；P=0.0004)。1～3项主要依从性指标(饮食、体重控制以及服药等方面)得以改善的患者，心脏事件发生风险更低。
讨 论
慢性心衰是难以治愈的疾病，是各种心脏病的严重阶段。常用药物在改善症状、稳定病情、逆转疾病、提高生活质量方面有一定作用。尤其是ACEI、β受体阻滞等药物疗法可降低患者的病死率、病残率。但很多患者不能坚持即心衰急性发病到医院诊治，出院后病情稳定期间间断用药或中断用药。这就存在患者出院后的综合干预问题，要求临床工作者追踪、随访，对患者进行全面综合治疗，体现全面教育观，要求高效康复。
通过随访综合干预治疗，让患者明白慢性心衰是不能痊愈的疾病。只有长期服用药物才能使疾病稳定，减少再住院率。根据慢性收缩性心衰治疗建议，根据患者对药物的耐受情况调整剂量，另外帮助患者转变不良生活习惯，行为方式，如戒烟、限酒、低盐、低脂、清淡饮食，建立健康行为。针对患者存在对疾病的恐惧心理，采用疏导化解，从而稳定情绪，增强信心。而且针对病情采取适当的运动训练，有效改善患者最大心输出量，降低外周血管阻力，改善运动布耐量。
本组结果显示，心衰稳定期随访综合治疗，可提高心衰患者的自我防护能力，减少再入院次数，提高生活质量。
