前言：中文期刊网精心挑选了慢性病的随访管理范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
慢性病的随访管理范文1
关键词：慢性病；基层；健康管理；现状；对策
慢性病防治是国家基本公共卫生服务项目之一，基层医疗卫生机构承担了该项目的重要职责。慢性病健康管理作为慢性病防治的重要组成内容，近年来有了较大的进步，但仍存在一些问题[1]。本文主要针对基层医疗机构在承担慢性病健康管理中的现存问题进行分析，并提出针对性的措施，旨在提高基层医疗机构慢性病健康管理的效果。
1现状分析
1.1制度和人员配备不足 慢性病的健康管理首先要有充足的专业技术人员，并在完善的制度、规范、工作流程的指导下，方可取得较好的健康管理效果[2]。然而，目前我国大多数基层医疗机构，一方面其慢性病管理的制度虽然也较为丰富，但制度的完善性和制度的执行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匮乏是导致基层医疗机构慢性病健康管理效果不佳的一个重要原因。其主要体现在人才本身的不足以及基层医疗机构难以留住专业技术人才，一些经培训合格、具有一定慢性病健康管理经验的临床医生往往流动性较大，导致基层医疗机构慢性病健康管理工作多由护理人员开展。
1.2慢性病的发现不科学 及早的发现慢性病患者是实施健康教育的第一个环节，目前多数基层医疗机构都不能及时发现慢性病患者，多数患者待确诊时即已有多年慢性病病程[3]。此外，众多慢性病患者如高血压、糖尿病患者的确诊不科学，部分患者仅一次测量血压或血糖值偏高便被误诊为高血压或糖尿病，不符合慢性病诊断标准。另外，35岁以上首诊免费测量血压在大多数基层医疗机构均已实现，但血糖的免费监控尚未普遍开展。尤其是对高危人群的发现，多数基层医疗机构均未开展相关监测工作。如脑卒中高危人群的定期监测，其具有更高的专业性，而部分基层医疗机构难以开展。
1.3慢性病健康教育流于形式 常见的慢性病如高血压、糖尿病、风湿病等，健康教育的主要目的是为了提高居民防治慢性病的基本医学常识，提高患者自我保健意识和能力。多数基层医疗机构均能够做到为患者宣传相关知识，如每年10月8日全国“高血压日”和11月14日世界“糖尿病日”等，几乎随处可见相关宣传内容。但宣传内容形式较为单一，多数均以宣传单、宣传册的形式发放给慢性病患者，而未能对其进行相关解说；缺乏足够的多媒体宣传和教育，且部分宣传内容的针对性较差，导致患者难以理解。
1.4慢性病患者健康管理不规范 规范化的健康管理是指对每位慢性病患者进行每年4次以上的随访、用药指导、生活质量评估及一次以上的免费体检[4]。但目前大多数基层医疗机构均没有做到上述要求。还有部分农村外出务工农民，无法接受完整的随访；以及部分行动不便的患者也不能如期进行随访，导致随访仅为电话随访形式，缺乏对患者病情的直观掌握，导致对慢性病患者的健康管理不够规范。
2对策
2.1加强制度和人才队伍建设。慢性病的患病率有逐年增高的趋势，必须给予足够的重视。首先应加强制度建设，全面推进慢性病的防治工作，确保国家相关卫生政策得以落实；同时建立起完善的考核制度，约束相关医护人员，促使其树立更强的责任心。其次，应加强专业人才队伍建设，为更多的专业医生创造更好的深造机会和发展机会，为其能够留在基层发展提供平台。
2.2加强慢性病的筛查。慢性病的筛查对于慢性病的确诊十分重要，是慢性病健康管理的一个重要环节。如高血压和糖尿病患者，并非仅凭一次测量血压或血糖异常，需按照标准的慢性病诊疗规范，同时还应结合患者的生活方式、家族史等给予综合判断。加强慢性病的筛查工作首先要摸清患者的基础资料，随后对其开展定期的、针对性的监测，如对35岁以上的人群实行首诊血压、血糖制度，为慢性病的筛查提供参考[5]。
2.3充实慢性病健康教育知识和内容。慢性病的健康教育是健康管理的重要内容。对于基层医疗机构发现的慢性病患者，应结合其年龄、文化程度等进行针对性的医学常识宣教。健康教育内容应浅显易懂，最好为科普性读物，避免专业性词汇，同时内容应生动，并具有可读性。此外，还应定期为患者开展专题讲座，增强广大慢性病患者自我保健意识和水平。
2.4规范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一项长期的过程，需要基层医疗机构大力探索适合自我实际情况的管理模式，加大对慢性病的健康管理工作，为慢性病的健康管理制定更加切合基层实际情况的制度、规范和流程。
3讨论
慢性病防治工作是一项长期的任务，基层医疗机构在慢性病健康管理中起着不可替代的作用。鉴于前文所述，基层医疗机构在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影响了慢性病健康管理的效果。综合全文，为解决基层医疗机构在慢病防治中的突出问题，必须建立健全相关制度，充实人才队伍，加强慢病筛查，并规范慢病管理工作。
参考文献：
[1] 韦明娟.基层医院如何开展健康管理[J].中国卫生质量管理，2012， 19（6）：105-106，111.
[2] 景玉芝，樊立坤，张兴平，等.基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨[J].中国医药指南，2013，（8）：367-368.
[3] 孙停曹.福州市鼓山镇高血压患者自我健康管理俱乐部实施效果评价[D].福建中医药大学，2011.
慢性病的随访管理范文2
关键词：慢性病管理；社区护理；老年患者
中图分类号：R592 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-171-01
老年人的健康逐渐被社会所关注，其慢性病逐渐成为危险老年人健康的主要疾病，作为社区医务人员，要对社区老年患者进行系统化的管理，对慢性病的防治进行宣教，改善社区居民的健康，调整合理的生活习惯，提高社区老年患者生活质量。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选自 2010年 3 月至 2012 年 3 月期间，我院对社区 180 例老年慢性病患者进行护理管理。其中男 87 例，女 93 例，年龄 55 ～85 岁，平均（ 67. 3 ± 5. 3） 岁。所有慢性病患者中高血压 108 例，脑血管后遗症 42 例，糖尿病 30 例。高血压控制率采用 2005 年《中国高血压防治指南》（ 修订版） 评估。
1. 2 护理管理方法
1. 2. 1 慢性病宣教
在社区内针对不同的慢性病进行专题讲座，宣讲健康知识，提高保健意识，同时在社区内举办义诊活动，开设免费咨询，发送健康宣传册。通过不同形式的慢性病宣教，纠正患者不规律用药、不爱吃药、不出现症状不吃药的不良用药习惯。
1.2. 2 心理疏导
慢性病的治疗是一个长期过程，患者会对治疗产生厌烦，以及对疾病治疗产生悲观心理，长期的治疗经济开销，也增加了思想负担，从而抵制治疗，血压升高，加重病情。为此社区护理人员对不同患者的心理特征，进行针对性心理疏导，增加对患者的关心，避免患者情绪波动，鼓励患者以积极乐观的心态配合治疗。同时，还要让患者家属积极参与，消除患者消极心理，避免情绪波动。
1.2.3 日常护理
日常生活中应纠正患者不良的生活习惯和行为，加强患者遵从医嘱和
接受治疗的依从性，改善生活方式和节奏，保持充足睡眠，安排正常的生活起居，避免熬夜和劳累，并且适量锻炼身体，增强抵抗力。同时，让社区患者认识到良好的生活方式和乐观的心态对治疗慢性病的积极作用，且在日常生活中，加强坚持服药治疗和监测身体各项指标，尤其是对血压、血糖、血脂的监测。
1.2.4 饮食指导护理
针对患者的日常饮食进行评估，使患者了解到不良饮食与慢性病之间的关系，从而纠正不良的膳食结构，并对患者进行科学合理的饮食进行指导护理。控制每日摄盐量，每日盐量摄入不超过 6 g，少食高脂食物，多食蔬菜水果和高纤维食物，增加微量元素膳食，每日低盐低脂低糖饮食，控制进餐量和次数，戒烟戒酒。
1.2.5 适量锻炼身体
社区护理人员建议患者每天坚持适度锻炼，帮助患者控制体重，增强体质，有助于患者慢性疾病的康复。制定运动项目和运动量，以有氧运动为佳，如慢跑、打球、骑自行车等，建议每天运动 1 次，每次 30 min ～ 1 h，每周运动 5 ～7 次，运动的强度不宜过大，以患者感觉合适为宜，运动注意要持之以恒，循序渐进地进行。
1.2. 6 加强随访
在社区内，加强对随访患者每周进行血压血脂血糖检测。检测前，通知患者携带病历本、用药情况本以及医保卡； 检测后，针对患者检测情况，对比上次检测随访情况，给予相应的用药指导，并叮嘱患者及时复诊、用药、监测，随访检查患者健康情况。对不能到随访检测社区点的患者，社区医护人员提供患者上门服务。
2 结果
对本文观察的 180 例老年慢性病患者进行为期半年护理管理，患者对自身慢性病知识有所了解，健康康复情况效果较好，同时社区医院管理更好的掌握患者病情变化情况及用药情况。本文研究中，护理管理半年的高血压控制情况、糖尿病控制情况、脑血管病康复评估明显比护理管理前效果好。
3 讨论
社区护理是一种长期连续的护理模式，本文通过对社区慢性病老年患者进行管理，加强对社区患者的心理护理，了解患者心理需求和情绪变化，取得患者及家属的信任，和谐医患关系，通过各项社区护理措施，增加患者心理上的认可度和亲密度，通过社区慢性病护理管理效果非常明显。本文研究中，社区护理管理半年后，其高血压控制情况、糖尿病控制情况、脑血管病康复，明显比管理前效果显著。本文研究中，高血压患者占慢性病患者的 60%，成为护理重点病症。通过社区慢性病管理后，让患者了解高血压，以及如何预防高血压所引起的并发症； 积极引导患者采取乐观的心理接受治疗； 改善生活方式和节奏，加强坚持服药治疗和监测身体各项指标； 合理调整饮食习惯，每日低盐低脂低糖；每日坚持锻炼身体，增强抵抗力； 每周定期到院随访，对血压血脂血糖进行检测。高血压控制率在社区护理控制前为45. 37% ，社区护理控制后位 78. 70% ，说明社区慢性病管理对老年患者具有指导性意义。
综上所述，社区慢性病管理对老年患者行慢性病宣教、心理疏导、日常护理、饮食指导护理、适量锻炼身体、加强随访，能够有效改善社区居民的健康，提高社区老年患者生活质量。
参考文献：
[1] 许桂芝.老年痴呆患者的社区护理 [J]. 天津护理. 2011 （04）
[2] 杨依，蒋晓莲.慢性病自我管理概述及其在社区护理中的应用进展 [J]. 护理学报. 2011 （20）
[3] 张玉蓉.社区老年患者护理需求的调查研究 [J]. 中国医药科学. 2011 （20）
慢性病的随访管理范文3
【关键词】社区糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影响
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3965-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取社区糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年龄范围54岁～79岁，平均年龄63.4±3.7岁。将86例社区糖尿病患者随机分为对照组与观察组各43例，两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，没有统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
观察组给予社区慢性病管理，对照组给予常规社区健康管理干预措施。对观察组43例糖尿病患者给予慢性病管理，可以通过建立详细的健康档案、对患者给予具有针对性的健康教育、心理辅导等方面来实现社区糖尿病规范化管理[1]。
1.2.1加强家庭保健员的培训
由取得卫生局慢性病规范化管理培训合格证的医务人员对家庭保健员进行有效的培训，使其掌握糖尿病的相关知识，对糖果尿病有一个正确的认识，进而正确有效地指导糖尿病患者，引导家庭成员共同创建健康的生活方式。
1.2.2组建健康志愿者队伍
社区还要组建一支健康志愿者队伍，对这些志愿者进行专业的培训，使其具备协助社区卫生服务机构进行入户随访工作的能力，为社区糖尿病患者提供更舒适、有效的健康服务。
1.2.3饮食与锻炼指导
对饮食习惯不合理、肥胖、缺乏体育锻炼的患者，可以发放能量检测仪，指导患者进行科学的饮食与运动。鼓励糖尿病患者进行健康饮食，饭后进行适量运动，坚持每天锻炼身体。
1.2.4在社区进行大范围的糖尿病知识宣传
通过网络及宣传手册来宣传如何预防与防治糖尿病，为患者详细讲解糖尿病的相关知识。正确并客观地宣传糖尿病的疾病原理及防止措施，引导人们走出对糖尿病认识的误区，通过问卷调查来了解社区糖尿病患者及其家属对糖尿病的疑问，设置一个问答板来解答大部分社区居民对糖尿病存在的疑问及列出预防与防治糖尿病的措施。
1.3疗效评定标准
研究患者在进行干预前后抽取空腹静脉血，测定HbAlc（糖化血红蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情况。
1.4统计学方法
2 结果
通过比较对照组与观察组两组患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血红蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在实施干预前后的变化情况，可以看出观察组的各个指标在干预后有明显的改善（P
3 讨论
目前我国已经成为糖尿病患病率增长速度最多的国家之一，所以加强我国糖尿病患者的治疗与防护工作势在必行。慢性病作为影响人类健康的主要疾病，不仅会降低患者的生活质量与幸福感，还会对患者及社会造成一些直接或者间接的影响，同时还会对患者及国家的经济造成一定的损失，给我国的卫生资源带来一定的负担。糖尿病作为慢性疾病中对人们生活及身体健康有严重负面影响的常见疾病，要求社区卫生服务机构积极完善慢性病管理服务，提高患者的信任及认可度，通过慢性病管理能对糖尿病患者的血糖进行有效的控制[2]。
通过对家庭保健员进行糖尿病专业知识的培训，加强家庭保健员对糖尿病的正确认识 ，充分发挥家庭保健员的能动作用，提高社区糖尿病患者的自我管理水平，从而有效地引导糖尿病患者与家庭成员共创健康的生活方式。对于已经确诊的糖尿病患者，社区医务人员每年都要对患者进行适量的面对面的随访服务，规范使用糖尿病患者的随访服务记录表。与此同时，社区还要组建健康志愿者协会，加强志愿者关于糖尿病的基本知识原理的培训，协助入户随访工作的进行[3]。然而，慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响作用的发挥还存在不足之处，比如健康档案的使用率并不高，没有跟上信息化社会的发展脚步来进行慢性病管理，社区医务人员的医疗服务水平有限，距离社区糖尿病患者的需求还有很大的差距。社区医疗服务机构应该通过各种渠道在社区宣传糖尿病的预防与防治措施，发挥慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响的重要作用。
参考文献：
[1] 卢银侃.健康教育干预对社区糖尿病患者的影响[J].中国社区医师（医学专业），2011，15（17）：39-41
慢性病的随访管理范文4
关键词 社区居民 慢性病 分析 控制
随着近年来国家经济的飞速发展，国家综合实力的迅速提升，医疗卫生事业亦取得了长足发展，居民的疾病谱也发生了根本变化，一些慢性非传染性疾病发病率开始攀升，已经成为全球各个国家重大的社会问题，甚至成为考验政府工作能力的重要表现。据报道，我国因患慢性疾病死亡占总死亡率的70%［1］。目前不少国家都已提倡慢性病应以预防为主、以社区为主的早期防控模式开展，亦取得了较大成绩。我国目前正面临医改的重要时刻，社区医疗被提到了重要议事日程，受到国家高度重视。笔者通过对近年开展的社区居民健康档案建立过程中收集的资料分析当地居民的慢性病发病情况，以探讨今后应采取的有效防控措施，为慢性病的防治提供参考。
资料与方法
对象为罗定市罗城社区35岁以上常住居民。
方法：根据罗城社区卫生服务中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康档案资料分析。
疾病判断标准：高血压参照中国高血压防治指南［2］：即收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或近2周内服用降压药物为高血压。血糖异常参照1999年WHO糖尿病诊断标准［3］，空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的症状，任何时间的静脉血糖浓度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖药物治疗者。根据中国肥胖问题工作组的最新体质指数（BMI）标准，BMI>18.5kg/m2>/sup>为正常水平，>24.0kg/m2>/sup>为超重，>28.0kg/m2>/sup>为肥胖；吸烟：每天吸烟≥1支且持续或累积≥3个月者。饮酒：每周至少饮1次者。体育锻炼：每周≥1次、每次>20分钟且以锻炼身体为目的的各种活动。不良饮食：有偏咸、偏甜、偏酸等饮食嗜好，或有喜烫食、快食、不定时进食等行为。
统计学处理：采用SPSS13.0软件及Excel2003进行统计学分析，患病率及百分构成比用趋势X2>/sup>检验，以（P＜0.05）为有统计学意义。
结 果
基本情况：经统计，罗城社区卫生服务中心从2008年1月～2010年6月建立了8067份35岁及以上社区居民健康档案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差异显著；年龄35～92岁，平均57.4±6.8岁。文化程度：小学以下929人（11.5%），小学2065人（25.6%），中学4251人（52.7%），大学及以上822人（10.2%）。
各种慢性病患病情况：从统计数据来看，罗城社区35岁以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，其患病率分别为36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。
居民主要慢性病患病情况及顺位，见表1。
表1 罗城社区居民主要慢性病患病情况
不同年龄居民慢性病危险因素分布，见表2。
不同年龄居民主要慢性病患病情况：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患病率均随年龄的增加而呈现上升趋势，差别有统计学意义（P＜0.01），见表3。
讨 论
本次统计结果显示，罗城社区35岁及以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，除了脑卒中发病率较高外，其余四种主要慢性病患病率与余娜等［4］在武汉市社区研究报道的相当。本次研究还显示本地区>65岁老年人>50%患有高血压，明显高于国内一些研究报道，可能与我院加强了对60岁以上老人免费体检而导致部分有症状老人积极参与有关。但高血压已被医学界公认为冠心病、脑血管病的主要致病因素，所以今后应加强对社区高血压患者的排查，按要求对>35岁居民实行首诊测血压，对发现的患者进行社区跟踪随访，并教育其对该病要知、要信，更要行，以避免或延缓后期重要器官的损害［5］。
本次分析还显示，肥胖、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、不良饮食、高龄是这几种主要慢性病的危险因素，所以在慢性病的防治上应加强社区管理，社区卫生服务中心要认真履行职责，加强对社区患者的健康教育及指导，要用一些鲜活病例指导患者改变不良生活习惯。许多患者在早期往往不重视，导致了温水煮青蛙效应，到严重时已经出现多器官病变，难以治疗，给国家和家庭带来沉重负担。为此，笔者建议：①积极争取政府重视；政府职能部门应充分掌握慢性病的发病情况，制订长远的宏观防控政策；另一方面政府可以通过从新农合或城镇居民医疗保险经费中拿出一部分资金来免费为地区群众制定一套可行的体检方案，一个可以加快落实国家推行的基本公共卫生项目的实施，另一个又推动了群众到社区建档的积极性，自觉参与，所得的体检数据可靠真实。②明确社区卫生服务中心的职责；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危险因素，提高人群的健康水平和生活质量，是社区卫生服务中亟需解决的问题［6］。所以卫生管理部门应合理制定社区慢性病管理考核标准及考核工作要点，使慢性病防治工作得到逐步规范化、系统化、常态化，落实对患者的随访工作，并加强督导。③加强社会健康知识教育；政府应从多层面积极推行相关疾病的健康知识宣传教育，包括电视，播放一些简短的防病公益广告；报纸、网页、短信、横幅、标语，在社区建立宣传长廊等，均可以收到良好效果。通过知识的传播，引导群众走上良好的防控道路上来。许多群众其实是知道饮酒、吸烟等不良行为是对身体有害，但因为没有急性危害，导致意识不高。所以，慢性病的防治应以公共卫生观念为主，贯彻落实预防为主的原则，全人群干预，高危人群重点干预，患者进行随访管理相结合，以健康促进为手段，才会获得防治效果，达到促进人群健康的目的。
参考文献
1 严俊.中国慢性病流行现状与经济负担［J］.中国慢性病预防与控制,1998,6（2）:49-51.
2 中国高血压防治指南［M］.北京:人民卫生出版社,2006:14.
3 Roden M.Diabetes mellitus-definition,classification and diagnosis［J］.Acta Med Austriaca,2004,31:156-157.
4 余娜,袁林.武汉市社区慢性病患病情况调查.医学与社会,2009,22（3）:6-8.
5 刘晓春,章梅云,彭莲梅.高血压脑卒中患者既往史干预因素的作用分析［J］.全科医学临床与教育,2006,4（4）:311-313.
6 孙爱国,邹跃威,钟志强.社区慢性病防治现状与应对策略［J］.健康教育,2006,3（25）:137-138.
慢性病的随访管理范文5
中图分类号：R126.6文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-319-02
随着社会经济的发展,人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快,我国的疾病谱、死因谱正在发生变化。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病，成为危害我国居民健康的主要疾病。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。通过健康教育引导和干预，使居民摒弃不良生活习惯，建立科学、健康的生活方式和行为，可降低慢性病的发病率和死亡率。以社区为基础,开展对慢性病的综合防治,是当前卫生工作的一个重点。对此我们从2008年开始以取得政府支持为前提，以构建农村社区卫生服务网络为基础，以开展居民健康筛查，建立居民档案为主导，采取多种健康教育方式和干预措施，促进了防治工作的顺利开展，取得初步成效。我们的主要工作做法是：
1 规划防治目标，健全防治网络
1.1 为科学、规范地开展社区慢性病综合防治工作，我们结合实际情况制定了《文登市创建慢病社区综合防治示范市实施方案》及年度实施计划。目标是通过对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢性病发生的危险因素；对高危人群进行筛选和重点干预；早期发现患者并及时进行随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量，降低慢性病患病率和死亡率，达到慢性病社区综合防治的总体目标。
1.2 为适应开展慢性病防治工作的需要，我们建立了三级管理构架。首先是建立部门协调机制，成立了由分管市长任组长，卫生局、教育局、劳动和社会保障局、老干部局等相关科局为成员的“慢病防治领导小组”；建立了以医疗卫生单位业务骨干为主的“慢病防治技术协作组”；利用已初步建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源即城区社区卫生服务站和村卫生室，开展慢性病综合防治的基础性工作。为保证此项工作的顺利进行，我们制定了考核标准，组织对全市慢性病防治骨干培训（内容包括“慢病危险因素评估与筛查方法”、 “患者发现、登记与随访管理”、“社区慢病防治与管理”、“患者自我管理”、“非药物治疗”、“高危人群的管理” 等）。同时我市计划从2008年到2011年共投资1000万，完善和建设126个标准农村卫生室、8个社区服务站，并改革现有卫生服务模式，落实居民健康查体、双向转诊以及慢性病随访等制度，将慢性病综合防治工作真正融入到社区卫生服务的“六位一体” 服务模式中。
2 取得政府支持，建立有效支撑环境
慢性病综合防治离不开政策、法律、经济等多方面的支持，为此，我们积极给政府当好参谋，先后出台了《文登市公共场所禁烟管理办法》、《文登市新型农村合作医疗健康体检实施办法（试行）》、《文登市新型农村合作医疗慢性病特殊病种门诊统筹补偿管理暂行规定》等。自2009年开始，政府逐步加大公共卫生的投入，完善了改革补偿机制等，为城乡居民免费提供慢性病防治公共卫生服务，专业公共卫生机构人员经费和业务经费由政府预算安排；社区卫生服务中心和乡镇卫生院实施镇村一体化管理，为我市开展慢性病综合防治提供了政策支撑。
3 全面开展居民健康查体和健康行为基线调查，建立居民健康档案，对慢性病病人实行规范管理
社区慢性病规范化管理主要是通过乡镇卫生院和社区卫生服务站组织医务人员对社区居民进行健康筛查，对筛查的结果进行分类管理，建立居民健康档案，并利用计算机进行动态管理。同时对调查结果进行流行病学分析，为采取综合干预措施提供理论依据。对筛查出的病人评估危险程度，进行分类，录入计算机实施规范管理，包括健康教育、行为干预和药物治疗。为进一步做好病人管理，我们制定了《慢性非传染性疾病管理制度》、《居民档案管理制度》、《慢性病镇村双向转诊制度》、《35岁以上人群首诊测血压制度》、《脑卒中报告制度》等下发至各基层医疗单位。同时应用计算机信息管理，既可以评价个体患病的危险性及危险因素水平，又可以帮助基层医生实行个体化指导、量化评估效果和提示定期随访。社区居民在基层医生的指导下，实现个体健康管理，并引导逐步实现自我管理。两年来，全市的慢性病防治工作，取得了明显效果，目前已建立居民健康档案543223份，健康档案覆盖率为93.08%，查出糖尿病患者15828人，规范化管理11348人，查出高血压患者56196人，规范化管理50634人。
4 有针对性地进行多种形式的健康教育和行为干预措施促进防治工作全面进步
通过健康教育可以树立正确的健康观念，消除和减少不健康的行为因素，自觉建立健康的行为和生活方式，达到预防和控制慢性病，促进健康的目的。为此我们采取了多种方式提高居民健康教育覆盖率：一是组织慢性病防治骨干对重点人群进行高血压、糖尿病、乙肝等慢性病防治知识讲座，同时制作慢性病宣教资料、编印慢性病健康教育处方和宣传画免费发放和张贴。二是加强社会公众健康教育，在媒体开辟慢性病防治健康教育栏目和利用“世界无烟日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”等主要慢性病宣传日进行健康促进。三是社区责任医生进行点对点的健康指导，对查出的患者根据危险评估进行随访管理，从饮食生活、运动锻炼、心理因素、精神状态等方面进行危险因素的干预管理。四是与教委联合制定了“小手拉大手・健康一家人”活动，利用“小手”拉动家庭成员及其亲友共同参与“平衡膳食、合理运动、拒绝肥胖，健康成长”，以此提高全民慢性病知识普及率，促进慢性病综合防治的开展。
另外，我们还对社区居民进行了不同程度的健康干预。一是示范引导，推行低钠低脂饮食。我们首先在天福、龙山两社区卫生服务站开展限盐、限油活动，放发定量限盐勺和油壶，鼓励长期坚持使用，并逐步在全市推广。二是积极引导他们利用社区多种健身场所和设施开展各种健身运动，充分发挥运动在慢性病综合防治中的重要作用。经调查目前我市的健康教育覆盖率达90%以上。
5 几点体会
5.1 政策支持是关键 慢性病综合防治是一项大投入的社会的任务，政府投入的多少直接影响着慢性病综合防治工作的进度和质量，我市出台的政府购买社区卫生服务、居民社区免费查体、将慢性病门诊治疗费纳入新农合报销、慢病防治工作纳入年度卫生工作目标责任制考核等措施，保障了我市慢病综合防治工作的不断进步和提高。
5.2 队伍建设和部门协调是前提 三级网络队伍是社区慢性病防治的中坚力量，拥有一支高能力和素质防治队伍保障了整个慢性病综合防治工作的开展。新闻媒体、老干局、社区居委会、劳动保险等部门是我们开展慢性病综合防治工作的重要帮手，有他们的密切配合促进了我们工作的顺利开展，应充分重视社会各部门所发挥的作用。
5.3 规范管理和治疗是主导 对慢性病人进行规范管理和治疗是综合防治中的重要环节，建立居民健康档案和个人病历档案、对各种慢性病信息利用计算机软件、网络等方式进行管理，医生能够及时发现和了解患者的各种情况，制定相应的干预和治疗方案，降低慢性病的并发症和死亡率，在社区慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。
慢性病的随访管理范文6
[关键词] 健康教育干预；慢性病；防治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.356 文章编号：1004-7484（2014）-03-1492-02
随着我国经济的发展和人们生活水平的不断提高，高血压、心脏病、糖尿病以及高脂血症等慢性病的发病率呈逐年上升趋势，已经严重威胁了人类的生命和健康[1]。我们根据2011年在我区检查的患者进行相关结果进行统计，分析了高血压、高血糖、心电图异常以及高尿酸血症等慢性病的发病情况，并积极给予有效的健康教育干预如：饮食指导、生活规律、服药治疗等，1年后此组人群进行复检，并对有关针对性项目检查结果进行前后比较，取得良好效果。
1 资料和方法
1.1 研究对象 于2011年选取我区慢性病的患者68例进行分析研究，其中男性患者38例，女性患者30例，年龄在60-88岁，平均年龄67.19±3.02岁。此组患者进行体检结果其中患有高血压，冠心病，糖尿病以及高尿酸血症。针对此组患者进行规范化管理和有效的治疗后在2012年对此组患者再次进行体检。
1.2 方法
1.2.1 调查内容 针对此组体检对象采用现场统一问卷调查，主要内容包括：患者的一般状况、不良嗜好（吸烟、饮酒）、慢性病危害的知晓情况以及曾经的规范治疗情况等。
1.2.2 体检表收集体检结果 根据统一的检查项目，统一的要求进行体检。内科慢性病检查分别设定专人负责测量血压、测量体重和身高并计算体质量指数（BMI）；对于常规辅助检查项目有：心电图、胸片以及腹部B超，进行血液生化检验：血常规、血糖、血脂、肝、肾功能、血尿酸等各项指标。
1.3 健康教育干预措施
1.3.1 建立个人档案 对慢病此组调查对象的患者建立健康档案，医院设立保健医师每个月进行随访1次，监测血压、做心电图、测量血糖、进行称体重等，并将每次测量的数值及时登记并分析评价干预治疗后各项指标的变化，适当的制定或改进下一步治疗方案与健康教育干预措施方法。
1.3.2 健康教育及行为干预 ①宣传：对于调查的对象每年举行三次内科慢性病防治宣传活动，包括关于血压、血糖、血脂检查、心电图的意义，制定专家咨询以及知识宣传、进行分发资料；每季度进行一次有慢性病的防治讲座。②随访：对与此组调查研究对象，定期上门或电话开展健康教育宣传活动，指导疾病防治保健。主要的宣传内容：适当的运动处方：包括运动强度、运动消耗量、运动时间以及运动方法、注意相关的各种运动中的事项等；提供合理饮食的处方：包括进食总热量膳食、膳食结构搭配合理、烹调方法（避免煎炸食物）、就餐时间与就餐频率等。突出针对性的个体化的指导；指导患者正确的使用能量测仪，进行运动和饮食的监测，使每日的摄入的热量与消耗的体能达到平衡状态，避免过度运动，肥胖者则为负平衡[1]。
1.3.3 药物治疗 针对饮食和运动采取干预效果不理想或者不满意的对象，依据不同基础疾病遵医嘱给予合理的药物治疗，密切观察药物干预后的效果，在病情得到控制的基础上逐渐减量维持，必要时可以进行逐步停药改为饮食运动干预。
1.4 各项标准指证[2] 正常血压维持在
1.5 数据处理 此组研究对象所有数据用SPSSI3.0进行统计分析，计数资料和率的比较采用X2检验。P
2 结 果
2.1 健康教育干预后调查人群慢性病患病率与2012年比较总患病率均降低，比较差异显著（P
[摘要] 目的 探讨老年慢性病患者社区护理体会。方法 选取我区的患者进行分析慢性病的发病特点，其中慢性病为高血压、心脏病、糖尿病以及高尿酸血症，针对几类疾病的患者进行有效的健康教育干预措施，进行统一针对性规范治疗，1年后进行复查，两次体检结果进行比较。结果 此组健康教育干预的患者，高血压、心脏病。糖尿病以及高尿酸血症指证均有不同程度恢复正常水平，平均值与第一次体检进行比较，差异显著（P
[关键词] 健康教育干预；慢性病；防治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.356 文章编号：1004-7484（2014）-03-1492-02
随着我国经济的发展和人们生活水平的不断提高，高血压、心脏病、糖尿病以及高脂血症等慢性病的发病率呈逐年上升趋势，已经严重威胁了人类的生命和健康[1]。我们根据2011年在我区检查的患者进行相关结果进行统计，分析了高血压、高血糖、心电图异常以及高尿酸血症等慢性病的发病情况，并积极给予有效的健康教育干预如：饮食指导、生活规律、服药治疗等，1年后此组人群进行复检，并对有关针对性项目检查结果进行前后比较，取得良好效果。
1 资料和方法
1.1 研究对象 于2011年选取我区慢性病的患者68例进行分析研究，其中男性患者38例，女性患者30例，年龄在60-88岁，平均年龄67.19±3.02岁。此组患者进行体检结果其中患有高血压，冠心病，糖尿病以及高尿酸血症。针对此组患者进行规范化管理和有效的治疗后在2012年对此组患者再次进行体检。
1.2 方法
1.2.1 调查内容 针对此组体检对象采用现场统一问卷调查，主要内容包括：患者的一般状况、不良嗜好（吸烟、饮酒）、慢性病危害的知晓情况以及曾经的规范治疗情况等。
1.2.2 体检表收集体检结果 根据统一的检查项目，统一的要求进行体检。内科慢性病检查分别设定专人负责测量血压、测量体重和身高并计算体质量指数（BMI）；对于常规辅助检查项目有：心电图、胸片以及腹部B超，进行血液生化检验：血常规、血糖、血脂、肝、肾功能、血尿酸等各项指标。
1.3 健康教育干预措施
1.3.1 建立个人档案 对慢病此组调查对象的患者建立健康档案，医院设立保健医师每个月进行随访1次，监测血压、做心电图、测量血糖、进行称体重等，并将每次测量的数值及时登记并分析评价干预治疗后各项指标的变化，适当的制定或改进下一步治疗方案与健康教育干预措施方法。
1.3.2 健康教育及行为干预 ①宣传：对于调查的对象每年举行三次内科慢性病防治宣传活动，包括关于血压、血糖、血脂检查、心电图的意义，制定专家咨询以及知识宣传、进行分发资料；每季度进行一次有慢性病的防治讲座。②随访：对与此组调查研究对象，定期上门或电话开展健康教育宣传活动，指导疾病防治保健。主要的宣传内容：适当的运动处方：包括运动强度、运动消耗量、运动时间以及运动方法、注意相关的各种运动中的事项等；提供合理饮食的处方：包括进食总热量膳食、膳食结构搭配合理、烹调方法（避免煎炸食物）、就餐时间与就餐频率等。突出针对性的个体化的指导；指导患者正确的使用能量测仪，进行运动和饮食的监测，使每日的摄入的热量与消耗的体能达到平衡状态，避免过度运动，肥胖者则为负平衡[1]。
1.3.3 药物治疗 针对饮食和运动采取干预效果不理想或者不满意的对象，依据不同基础疾病遵医嘱给予合理的药物治疗，密切观察药物干预后的效果，在病情得到控制的基础上逐渐减量维持，必要时可以进行逐步停药改为饮食运动干预。
1.4 各项标准指证[2] 正常血压维持在
1.5 数据处理 此组研究对象所有数据用SPSSI3.0进行统计分析，计数资料和率的比较采用X2检验。P
2 结 果
2.1 健康教育干预后调查人群慢性病患病率与2012年比较总患病率均降低，比较差异显著（P
3 讨 论
对社区保健人群进行一年的调查研究，进行慢性病的健康教育干预取得了较为满意的临床效果，控制了慢性病的患病率，提高患者的生活质量，社区慢性病临床的预防应纳入卫生行政部门和医院保健中心的主要工作计划当中；每年制定一个切合实际的慢性病发展的控制目标；重视慢性病的发病率，做好社会经济支持系统；健康教育干预措施尽可能采取循证医学研究的成果发扬到广大群众工作中，加强社会人们对慢性病的知晓率，提高防范措施。
参考文献
[1] 陈秀珍.873名中老年干部体检结果分析及健康指导[J].现代医院，2011，6（1）：9172.
