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急救医学进展范文1
关键词：小反刍兽疫；病毒；疫苗
中图分类号：S851.2 文献标识码：B 文章编号：1007-273X（2014）07-0063-02
收稿日期：2014-06-14
作者简介：卯 岭（1988-），男，贵州威宁人，助理兽医师，主要从事农业技术推广工作。
小反刍兽疫（Pestedes petits ruminants，PPR） 俗称羊瘟，是由小反当兽疫病毒Pestedes petits ruminantsvirus，PPRV）引起的一种急性病毒性传染病，主要感染小反刍动物，以发热、口炎、腹泻、肺炎为特征[1]。羊高度易感，牛、猪等动物也可以感染带毒，野生动物偶有发生。该病具有高发病率和死亡率，对畜牧业构成严重的威胁。世界动物卫生组织（OIE）将其列为A类传染病，在我国列为一类动物疫病。
1 病原学研究
1.1 病毒的生物学特性
小反刍兽疫病毒（PPRV）属于副粘病毒科（Paramyxoviridae）麻疹病毒属，该病毒属于囊膜病毒，病毒颗粒外被厚约8.5～14.5 nm的囊膜，囊膜上有两种纤突糖蛋白。病毒核衣壳由白（N）和磷蛋白（P）组成，呈螺旋对称，螺旋直径约为18 nm，螺距为5～6 nm，总长度约为1 000 nm。另外还有囊膜基质蛋白（M）、纤突糖蛋白（F）和H蛋白[2]。PPRV可以在MDBK、BHK21、Vero细胞上繁殖，同时也可以在山羊或绵羊的胎肾、人羊膜、犊牛肾和猴肾的原代或传代细胞上生长繁殖，并且会出现细胞病变（CPE），一般会在接种细胞后1～2周才会看到病变。
1.2 病毒分子生物学特性
PPRV的基因组为不分节段的单股负链RNA， 分别编码 6 种结构蛋白和 2 种非结构蛋白，依次是核衣壳蛋白（N）、磷蛋白（P）、基质蛋白（M）、融合蛋白（F）、血凝素蛋白（HN）、大蛋白（L）和 C、V 非结构蛋白。
N 蛋白由 N 基因含有的惟一1个开放阅读框编码的 525 个氨基酸残基组成，分子质量大小约为 57.7 kU，在病毒中含量最高，是核衣壳的主要组成蛋白。N蛋白有4个主要的区域：氨基末段和蛋白中部I、Ⅲ的保守区以及易变异的Ⅱ区、Ⅳ区（C端）。N蛋白的主要作用是保护病毒RNA免受核糖核酸酶I的破坏，与RNA结合作为病毒转录的模板，被认为在病毒的复制和转录中起主要的作用[3]。
P 基因含有 3 个开放阅读框，编码的蛋白分子质量约为 54.9 kU，含有 509 个氨基酸， 它能与 N 和 L 蛋白连接，作为分子伴侣使 N 蛋白保持可溶状态与 RNA 相连，同时是转录复合物的辅助因子。由于 P 蛋白属于酸性蛋白并且具有较多的苏氨酸和丝氨酸，能为转录后磷酸化提供较多的潜在位点，而这种磷酸化作用能增加整个分子的负电荷和分子大小，因此会造成 P 蛋白在聚丙烯凝胶电泳中的异常迁移。
M 蛋白位于病毒囊膜的内侧，序列具有高度的保守性，分子质量约为 38 kU。M 蛋白在成熟病毒粒子从细胞内释放的过程中起着关键性的作用，病毒缺失 M蛋白后就失去了感染细胞的能力。有研究表明 M 蛋白是以蛋白中部的 C 端和病毒囊膜相结合的.
F 蛋白又称融合蛋白，是病毒表面的一种糖蛋白，属于一型糖蛋白，含有 546个氨基酸，分子质量约为 59.31 Ku。F 蛋白能够诱导细胞病变，导致细胞产生溶血素、细胞融合和启动病毒感染，决定病毒感染的成功与否。
H 蛋白又称吸附蛋白，是 PPRV 表面的另一种糖蛋白，由 609 个氨基酸组成，分子质量为 70 Ku，是最不保守的蛋白。H 蛋白具有血凝素，含有 T 细胞决定簇，与宿主细胞的特异性有关。
L 蛋白主要是通过 P 蛋白与病毒的转录、复制模板复合体 N-RNA 相互作用，从而构成白复合体，用来形成病毒的mRNA。
C 和 V的形成是由于 P 基因的阅读框经移码后造成的非结构蛋白。C 蛋白是最小的蛋白，V 蛋白可在干扰素通路和转录过程中发挥作用。
1.3 病毒致病机理
该病毒先通过口、咽上呼吸道上皮或扁桃体进入体内，在局部淋巴结增殖，减弱淋巴细胞的免疫力，进而扩散到淋巴组织中，之后经血液循环到达全身各处淋巴结、肠黏膜、呼吸道黏膜 ，导致淋巴组织坏死，免疫功能下降，最终引起继发感染和支气管肺炎。病毒粒子在 H 和 F 蛋白的协助下将核衣壳注入靶细胞，最终使病毒粒子与靶细胞融合。在病毒复制过程中需要多种聚合酶和复制酶，这些复制酶对病毒自身的 L 蛋白或其他多种新的蛋白有依赖作用，同时病毒的复制过程还包括 mRNA翻译病毒多肽或蛋白的过程[4]。
2 小反当兽疫疫苗研究进展
目前该病尚无有效治疗方法，发现病例应严密封锁疫区，扑杀患畜，隔离消毒。对PPR的控制主要依靠疫苗，现有疫苗及免疫方法很多，效果差异也很大。
2.1 牛瘟弱毒疫苗
由于 PPRV 和牛瘟病毒（RPV） 之间的抗原相关性很强[5]，可用牛瘟 （RP） 组织培养的弱毒疫苗对绵羊、山羊进行免疫，产生的抗 RP 抗体能够很好的抵抗 PPR 野毒株的攻击，但是这种方法不利于全球牛瘟消灭计划的实施。其主要缺点是：免疫动物仅产生抗 RPV 的中和抗体，而没有抗 PPRV 的中和抗体。RPV和 PPRV H 基因序列分析表明，两种病毒 H 蛋白氨基酸的同源性不足 60%，而相对比较保守的 F 蛋白同源性为 80%。因此，RPV 弱毒疫苗抗 PPR 的保护作用，可能由 F 蛋白提供，而该蛋白主要诱导细胞免疫应答。此外，RPV 弱毒疫苗免疫动物，用 PPRV 攻击感染后，抗 PPRV 中和抗体呈升高态势。这表明 PPRV 在免疫动物体内有短暂的复制过程，存在散毒可能性。
2.2 PPRV 弱毒疫苗
通过 Vero 细胞的连续传代，成功研制了 Nigeria 75/1 PPR弱毒疫苗，该苗无任何副作用。由于 PPRV 对热高度敏感，致使 Nigeria 75/1 疫苗的稳定性很差，不利于基层的运输和使用。
2.3 PPR 灭活疫苗
用感染山羊的病理组织可制备同源的PPR灭活疫苗。但是，甲醛灭活的疫苗效果不佳，而用氯仿灭活制备的疫苗免疫山羊后血清抗体可以持续8个月。
2.4 重组亚单位疫苗
利用疹病毒属的表面糖蛋白具有良好的免疫原性，重组杆状病毒表达的 HN 蛋白能刺激机体产生体液和细胞介导的免疫应答，产生的抗体能中和 PPRV 和 RPV。国外学者在大肠杆菌中分别过表达了 PPRV 和 RPV的 N 蛋白，在无病毒 RNA 存在的情况下，能装配成类似于病毒的核衣壳。纯化的重组病毒核衣壳单剂量、无佐剂时即可诱导小鼠产生很强的抗原特异性 CTL免疫应答，而且 PPRV 和 RPV 间可交叉反应。
2.5 嵌合体疫苗
应用反向遗传技术制备RP/PPRV嵌合体疫苗，即用PPRV的糖蛋白基因替代RPV疫苗表面相应的糖蛋白基因。这种疫苗不仅对PPRV具有良好的免疫原性，而且免疫动物血清中无特异的RP病毒ELISA抗体。
2.6 活载体疫苗
国外学者将 PPRV 的 F 基因插入羊痘病毒的 TK 基因编码区，构建了重组羊痘病毒疫苗 recCapPPR/F，该重组病毒可抵抗 PPRV 强毒的攻击感染，同时也能预防羊痘病毒的感染。重组羊痘活载体疫苗应是小反刍兽疫疫苗新的发展方向。
2.7 RNA 干涉技术
通过合成的小干扰 RNA（siRNA）作用于 N 蛋白基因的两个区，导致病毒复制减少了 80%以上，通过实时定量 PCR 检测病毒 RNA、流式细胞仪测定病毒蛋白的产生、CPE 评价病毒粒子的产生和测定病毒滴度评价 siRNA 对PPRV 复制的影响，证明 siRNA 分子有发展为 PPRV 和 RPV 治疗剂的潜力[5]。
3 小结
PPRV 主要感染山羊和绵羊等小反刍兽，但是不同品种的羊敏感性有显著差别。山羊比绵羊更易感，幼龄动物易感性较高，哺乳期的动物抵抗力较强。另外，猪和牛也可以感染 PPRV，但通常无临床症状，也不能够将其传染给其他动物。一直以来小反刍兽疫的防治问题都没有得到很好地解决，目前，我国的羊群的疫情监测及防治技术与发达国家相比还有很大的差距，很多疫苗和标准化试剂盒还是沿用国外产品，因此要求加强对PPR免疫机理和PPR疫苗的研究工作，加强PPR的防治与疫情监测技术的研究工作，开发出安全、有效、实用的疫苗及建立快速标准化检测手段显得十分重要。
参考文献：
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急救医学进展范文2
Research, Merck Research Laboratories,
Rahway, New Jersey
Lene Lange, Department of Molecular
Biotechnology, Novozymes A/S,
Bagsvaerd, Denmark (Eds.)
Advances in Fungal
Biotechnology for Industry,
Agriculture, and Medicine
2004, 445pp.
Hardcover EUR 157.50
ISBN 0-306-47866-8
Kluwer Academic Publishers
Jan S. Tkacz, Lene Lange编
不断完善的分子生物学技术为真菌研究和真菌产品的进一步开发提供了很好的技术支持。长期从事生物制品研究的美国科学家Jan S. Tkacz和丹麦科学家Lene Lange，以及其他的39位专家，系统收集了工业、农业、医药真菌相关资料，撰写出版了本书，这对帮助真菌工作者了解世界真菌研究动态，促进真菌学科深层次发展具有重要意义。
全书包括四个部分和一个关键词索引，各部分末尾均附有详细的参考文献目录。第一部分遗传学技术，包括4个小节：1．真菌实用分子分类；2．丝状真菌基因组学；3．真菌生物技术的分子工具盒；4．农杆菌的转化。第二部分特殊的（次生）代谢物质，包括4个小节：5．信息阶段的真菌聚乙酰合酶；6．多功能聚乙酰合酶的其它功能；7．无核糖体的肽合成；8．类异戊二烯:基因群与化学问题。第三部分酶与绿色化学，包括5个小节：9.丝状真菌的差异表达与蛋白分泌物；10.真菌蛋白的人工进化；11．生物催化与生物转化；12．丝状真菌的有机酸产生；13．真菌的风味与香气。第四部分寄主与真菌的相互作用，包括3个小节：14.人的真菌病原物：分子生物学的作用；15．植物病原物与寄主的分子相互作用；16．木本共生菌根的结构与功能基因组。
本书作者结合自己的成功研究经验，对真菌生物学与生物技术文献和资料进行了系统的整编和强化。该书的重点不是一般的研究历史回顾，而是选取典型的科学问题进行详细的阐述，如：分子分类、基因组学、真菌分子生物技术工具、真菌分子互作、现代生化以及人工进化等。本书系统性强、取材新、具有明显的时代特点，可供从事微生物学、生物技术研究和技术开发人员参考，也可供大专院校的教师和研究生阅读。
谢明，副研究员
（中国农业科学院农业环境与可持续发展研究所）
急救医学进展范文3
【关键词】事故鉴定；交通事故；脊柱损伤
【中图分类号】R914.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0645-02
交通事故是当前威胁人类生命安全和身体健康的一个主要因素[1]。其中：脊柱损伤是交通事故中的常见损伤[2]。从实践来看，脊柱损伤的伤情严重而且复杂，给鉴定带来了困难[3]。本文综合当前国内外有关研究成果，对脊柱损伤的法医临床鉴定进行了综述。
1 脊柱损伤的评估与分类
1.1 脊柱损伤的评估
脊柱损伤评估需要对脊柱材料特性、结构特性、加速度、载荷大小与形式等方面进行综合考量，然后在此基础上，才能较为客观的评估脊柱损伤[4]。从国外来看，有部分国家从骨折形态、脊柱完整度和神经功能方面出发，对脊柱损伤进行评估[5]。我国当前的脊柱损伤主要根据医院的临床病例和交通事故分析报告等进行判断。但是，通常脊柱损伤会合并多种并发症，目前关于并发症的评估还没有得到有效的开展，影响了受害者的正当权益。从美国的实践来看，其脊柱损伤委员会制定的脊髓损伤神经学分类标准（ASIA）在对脊柱损伤并发症的评估方面发挥了巨大的指导作用。根据ASIA标准，可以较为客观的对伤者神经功能损伤实现分类。当然，该标准没有充分结合损伤机制，而且缺乏感觉功能的评分标准，还有待于进一步细化。
1.2 脊柱损伤的分类
脊柱损伤的分类是当前法医鉴定的难点问题。由于脊柱解剖结构相对复杂，损伤机理也不完全一致，要制定一个统一的损伤分类方法从现在的情况来看，还不具有可行性。从我国实践来看，脊柱损伤分类主要根据脊柱稳定性、损伤机制、损伤病程以及部位进行。这些分类方法各有优点，也存在自身的局限性。而从国外的发展来看，学者们更倾向于综合分类方法。其中：随着现代影像学技术的发展，丹尼斯所提出的三柱分类法得到了较多的认同，实践中运用较广[6]。
2 脊柱损伤程度和鉴定
2.1 我国当前的损伤鉴定法医学标准
《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准》、《人体轻微伤鉴定标准》等是当前我国法医鉴定的主要参考标准。在这几个标准中，除第三个标准外，其余标准都有关于脊柱损伤的规定。在《重伤标准》中，脊柱出现脱位、骨折，并伴有脊髓损伤或神经损伤情况，即为重伤。根据《轻伤标准》，脊柱损伤如果只是体现在外伤，比如外伤性的骨折或脊柱脱位、椎间盘突出等，都被认定为轻伤。从上述的脊柱损伤鉴定标准来看，具有极强的伸展性，有利于根据不同的情况进行损伤鉴定。但是，这些规定目前仅仅关注于脊柱本身，忽视了并发损伤，造成了各自之间的隔离。
2.2 脊柱损伤程度鉴定存在的问题
脊柱损伤鉴定虽然具有一定的可行性，但是在实践中也存在一些问题。突出问题表现如下：（1）当前鉴定忽视了损伤机制[7]。从客观的鉴定结果来看，需要结合伤者当时的损伤情况，同时还要充分考虑伤者的损伤机制。但是，不同伤者的损伤机制判定存在困难，这也导致了在实践中倾向于重视伤情标准，忽视了损伤机制；（2）忽视了合并症的判定。从严格意义讲，脊柱的损伤程度应该评价伤者的并发症。但是，现行的损伤程度鉴定主要局限于脊柱本身，与并发症的评定相隔离；（3）鉴定时机的选择。鉴定时机与损伤程度的鉴定有密切的关系。对于大多数脊柱损伤患者，多数需要进行二次手术甚至多次手术。在何时进行脊柱损伤鉴定，直接关系到最后的脊柱损伤程度鉴定。但是，现行鉴定标准对损伤时机并没有明确的规定，容易在评定结果方面引起争议；（4）脊柱损伤评定结果受到主观因素较大。比如伤者的感受和有关鉴定人员的主观看法。这些也可能影响脊柱损伤鉴定结果。
3 脊柱损伤伤残评定
3.1 评定标准
《道路交通事故受伤人员伤残评定》是交通事故导致脊柱损伤致残的主要依据。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》，需要结合损伤部位情况、损伤部位对伤者活动的影响、四肢情况、躯体感觉、大小便和生理功能进行评定。从有关评定标准来看，伤残鉴定主要以生物学特点作为依据。这与目前国际通行的《国际残损、残疾和残障分类》（ICIDH）标准有一定的差异。
3.2 现行伤残评定存在的问题
从国际经验和鉴定实践来看，当前的伤残评定标准主要存在如下几个问题：（1）当前的伤残鉴定以医学鉴定为主，甚至是唯一标准，忽视了伤者融入社会的不便。从ICIDH的思想来看，伤残鉴定在重视医学鉴定结果的同时，也强调了伤者重新融入社会的重要性。这无疑可以更客观的反映鉴定结果，保证伤者权益；（2）当前的伤残鉴定标准的具体操作缺乏客观标准，受主观影响较大。从利于操作的角度出发，在标准中应该避免出现“严重”、“难以”等极具主观性的词语[8]。但是，目前的标准这类词语较多，导致了评定结果受到了过多的主观影响。
4 未来展望
我国是交通事故发生大国，与此同时，因交通事故所致的脊柱损伤增多。从世界范围来看，脊柱损伤也是法医鉴定中存在的突出问题。我国当前涉及交通事故所致脊柱损伤及伤残评定的标准有《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准》、《人体轻微伤鉴定标准》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等。这些标准在指导脊柱损伤评定方面起到了积极的作用。但是，也存在重医学鉴定、忽视社会功能，重病情、忽视损伤机制，主观评定比重较大等问题。为此，未来有必要完善有关评定标准，增加社会功能在评定中的比重，强化损伤机制，并尽可能的对有关指标进行量化，减少主观因素对评定结果的影响。
参考文献：
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急救医学进展范文4
【摘要】 在细胞内部，当黏着斑激酶（focal adhesion kinase， FAK）受到细胞外刺激时，即被激活而发生磷酸化，磷酸化的FAK激活下游的因子而改变细胞行为。FAK是细胞内部重要的信号转导分子，它在信号从表面受体转导至细胞核过程中起到关键作用。这样， FAK与细胞内多种分子相互作用，进而参与了多种细胞功能的调节，如细胞的扩散、迁移、细胞增殖、凋亡和细胞的存活，在法医学上研究FAK也必将具有十分重要的意义。
【关键词】 法医病理学；黏着斑激酶；损伤；时间推断
黏着斑激酶（focal adhesion kinase， FAK）是非受体蛋白酪氨酸激酶（protein tyrosine kinase， PTK）的一种，主要分布在胞浆中，起着介导细胞黏附、迁移、生存及细胞周期调控等重要作用。FAK与其他信号转导途径的相互作用机制及其在细胞凋亡中的作用特点是近期研究的热点，本文综述FAK在组织损伤中的研究进展及其法医学意义。
1 FAK的生物学特点
1.1 FAK的结构
FAK也称pp125FAK， 1992年由Hank等从v-src转染的鸡胚成纤维细胞中克隆鉴定出来，因与细胞粘附关系密切，故命名为黏着斑激酶（FAK）。Pyk2 （ Protein-rich tyrosine kinase 2） 是一种富含脯氨酸的非受体酪氨酸蛋白激酶2，又称细胞粘附激酶β（CAKβ）；相关粘着斑酪氨酸激酶（RAFTK）；Ca2+依赖性酪氨酸激酶（CADTK） 或粘着斑激酶2（FAK2） ，是FAK家族的新成员，分子量为116kD。
FAK可分为三个功能区：N-端区、激酶区和C-端区。其中C-端区的第856-1012位氨基酸构成黏着斑的定位区（focal adhesion targeting， FAT）是FAK结合到黏着斑（FAP）上必要的序列［1］。FAK有6个可磷酸化的酪氨酸位点，即Tyr397、Tyr407、Tyr576、Tyr577、Tyr861、Tyr925。C-端区还有两个富含脯氨酸区域。Tyr397是主要的自主磷酸化部位，与Src家族直接作用。Tyr576和Tyr577是Src家族激酶磷酸化的主要部位。磷酸化的Tyr925可与生长因子受体结合蛋白2（growth factor receptor binding protein 2， Grb2）结合。Tyr407 和Tyr861可能是与其他SH2（Src-homology 2）蛋白结合的部位。位于C-端的两个富含脯氨酸区：PR1和PR2，是含有SH3结构域的蛋白质的结合部位，如Cas（Crk-associated substrate）等。这些C-端区域都是FAK发挥信号功能的关键部位［2］。
1.2 FAK信号传导通路的激活与细胞周期调控机制 Zhao J等［3］发现NIH3T3细胞中FAK突变体通过与内源性FAK竞争结合黏着斑处的信号分子（如Src），可导致细胞周期停滞于G1期，揭示FAK在调节细胞周期中的作用。同时应用cyclinD1启动子荧光酶分析，证实FAK在转录水平调节cyclinD1表达。活化的cyclinD与细胞周期蛋白依赖激酶4/6 （cyclin-dependent kinase4/6， CDK4/6）结合，磷酸化视网膜母细胞瘤蛋白，导致原与去磷酸化视网膜母细胞瘤蛋白结合的转录因子E2F-1/DP-1异二聚体释放，激活与S期DNA合成相关基因的转录，使细胞进入S期。这样，FAK参与完成一个细胞周期的调节。
整合素（integrin） 是一类重要的细胞表面受体家族，其与细胞外基质（ECM）配体结合后，促使黏着斑形成。整合素β1、β3和β5亚基的胞质端与FAK的N端区结合，从而引起FAK构象的改变，使激酶结构域处于活化状态。同时，Tyr397自身磷酸化，消除了Src的自体抑制，活化的Src催化FAK的Tyr407、Tyr576、Tyr577和Tyr925磷酸化，使FAK完全活化，FAK与Src结合形成FAK/Src复合体后FAK被激活，激活的FAK一方面磷酸化桩蛋白（Paxillin）和Cas的酪氨酸残基，通过接头蛋白Crk的SH3区与C3G结合，而C3G是公认的Ras鸟苷酸交换因子，进入Ras途径；另一方面，FAK/Src复合体导致Tyr925磷酸化，磷酸化的Tyr925处肽模体TENN可与另一种接头蛋白Grb2结合，Grb2的SH3结构域可与另一种鸟苷酸交换因子SOS（son of seven-less）结合，进入Ras途径 ［4］。由此可见，磷酸化FAK通过以上两种途径均可激活下游的因子，完成FAK信号传导过程。
2 FAK信号传导通路的法医学意义
目前学者对FAK信号传导通路研究，主要涉及中枢神经系统损伤、皮肤损伤和骨骼肌损伤等。FAK信号传导通路在这些组织损伤中的作用特点与规律应用在法医学上，具有十分重要的意义。
近年来，有关脑缺血再灌注损伤和脑创伤的研究较多，研究者认为细胞信号传导参与调节中枢神经系统神经细胞的损伤。Ziemka-Nalecz等［5］建立沙鼠前脑短暂性脑缺血损伤模型，利用Western blot杂交法和原位酶谱法，发现伤后3h磷酸化FAK蛋白表达量升高，6h为表达高峰，其后开始下降；伤后3hFAK/p130Cas（一种接头蛋白）复合体表达量上升，6h达到高峰，到72h降至基础水平，正常对照组未见阳性表达。因此，损伤可使脑组织细胞内的FAK激活，作为早期细胞内参与这一应激反应的调节，其表达具有一定的时间规律性［6］，可将其作为一种客观指标进行研究，用于法医学鉴定中脑损伤时间的推断。
皮肤损伤是法医学实践中常见的损伤之一，通过皮肤损伤推断时间在法医检验中占有很重要的地位。Roy等［7］发现在8周幼鼠背部皮肤切口周边区内源性低浓度的H2O2诱导FAK双位点（Tyr861＆Tyr925）磷酸化，其他位点对H2O2不敏感。活化的FAK通过多种机制调节血管发生，如肌动蛋白应激纤维／黏着斑形成、加强血管内皮细胞屏障作用、促进血管内皮生长因子释放及调节整合素敏感信号通路等，对皮肤损伤愈合起到了关键作用［8，9］。
骨骼肌损伤在尸检过程中也极为普遍。Peng Xu等［10］利用FAK转基因大鼠后肢骨骼肌缺血损伤模型，借助免疫组织化学和数量分析的方法，发现股动脉结扎4周后，FAK转基因大鼠骨骼肌产生大量新生血管，并且与对照组有显著性统计学差异［11］。骨骼肌损伤后再生是一个复杂的过程，包括卫星细胞的活化、迁移、溶解和损伤的肌纤维再生，血管内皮细胞中FAK大量表达能够促进缺血损伤处血管的新生，有利于大鼠骨骼肌损伤后愈合［12，13］。因此，FAK的表达有一定的时间规律，可作为诊断肌肉损伤和推断肌肉早期损伤时间的一项指标。
3 应用展望
在法医工作中组织损伤较为常见，法医学者长期以来一直致力于寻找损伤后短时间内出现的各种能推断损伤时间的指标，尤其是生前损伤后存活时间短暂，损伤形态学改变不明显，损伤时间难以确定的案例。以往多通过观察生理反应和蛋白质定量检测等方法推断，但对伤后存活短暂，尤其伤后8h内存活时间的推测还有待于进一步研究。目前国内外有关FAK信号通路在组织损伤中的时间规律性变化的研究还较少，尤其在法医学领域用于人体损伤时间的推断有待于进一步的探讨。FAK信号传导通路在组织损伤后早期即激活。损伤后短时间内，FAK表达显著且具有时间规律性。因此，FAK信号通路应用于法医学上将有重要的意义。
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急救医学进展范文5
【关键词】 肿瘤抑素；肿瘤新生血管生成抑制剂；内皮细胞；αvβ3整合素
Advances of an inhibitor of tumor angiogenesis－Tumstatin
【Abstract】 Tumors cannot grow or metastasize without the recruitment of new blood vessels. Tumstatin is a C-terminal NC1 fragment of type IV collagen α3 chain that inhibits pathological angiogenesis and suppresses proliferation of endothelial cells and growth of tumors. Further studies suggest that tumstatin is an endogenous inhibitor of pathological angiogenesis. This review introduced the origin，structure and distribution of tumstatin; the biological activity of tumstatin; the mechanism of tumstatin and the relationship between tumstatin and matrix metalloproteinases; the futures of tumstatin.
【Key words】 tumstatin；inhibitor of tumor angiogensis；endothelial cell；αvβ3 integrin
新生血管生成，是指从既存的成熟血管形成新的毛细血管网络的过程，这个过程对于脊椎动物的生理发育和损伤组织的修复是必需的，同时，许多疾病的病理过程都涉及到新生血管生成，包括肿瘤生长、心血管疾病、糖尿病性视网膜病变、银屑病和风湿性关节炎等疾病［1～3］。1971年，Folkman［4］提出“肿瘤的生长和转移都依赖于新生血管的生成”的观点。迄今，大量研究表明，肿瘤及转移物的生长、维持必须有新生血管提供氧气和养料，运走代谢产生的有害物质，而且还以旁分泌形式刺激肿瘤的生长，促进肿瘤细胞进入血液循环，从而向其他组织器官浸润转移，如果能抑制新生血管的形成，肿瘤细胞将发生凋亡或坏死［5］。循此思路的研究，已有多种抑制新生血管生成的药物用于抗肿瘤的研究，有的已经进入临床研究阶段，它们通过作用于遗传上稳定，不易产生药物抗性的内皮细胞来抑制肿瘤的生长。近来发现了一些分离于组织或体液的血管生成抑制物，它们是大分子蛋白的生物活性片断，而大分子蛋白本身没有表现出抗血管生成活性［6,7］。肿瘤抑素（tumstatin）是继血管生成抑素（angiostatin）和内皮抑素（endostatin）之后，最新发现的源于人基膜Col IV的肿瘤新生血管生成的抑制因子，具有明显的抑制肿瘤新生血管生成和诱导其内皮细胞调亡的活性［8］。本文重点介绍肿瘤抑素的来源、结构、活性区分布、生物学活性及其作用机制的最新研究进展。
1 肿瘤抑素的来源、结构和分布
血管基膜（VBM）是特殊的细胞外基质薄层组织，它不仅为内皮细胞提供机械和功能上的支持，而且在新血管的萌发阶段影响内皮细胞的分化和增殖。血管基膜的组织主要依赖于Col IV组装形成的网状物。Col IV是血管基膜的主要成分，由六个独特的基因产物α1-α6来编码，并以不同或相同的α链组成三聚体，进一步形成网状结构，为其他的生物大分子提供一个蛋白质支架。Col IV的每条α链都由三部分组成，即N-端的7S域、分子中间部分的胶原域和C-端非胶原域1（NC1）。 Col IV的六条α链形成被称为前体的三股螺旋的组合。其中Col IV α3链具有组织分布的特异性，主要限于某些基膜，包括肾小球基膜、一些耳窝的基膜、眼晶状体前膜基膜、Descemet’s膜、卵巢和的基膜以及肺泡毛细血管基膜和某些组织的毛细血管基膜［9］。肿瘤抑素，分子量为28kd，由244个氨基酸组成，包括Col IV α3的NC1活性区域的232个氨基酸和中间3股螺旋区C-端的12个氨基酸［10～13］。肿瘤抑素可能是由肾、肺和的基膜释放的，这些组织富含特定的Col IV α3链。现有的假说认为生理水平的肿瘤抑素是基膜重构的一种反应产物。近来的研究表明Col IV的α1和α2链也具有抗肿瘤的活性，其对应的蛋白分子分别为 Arresten 和Canstatin［14,15］。
2 肿瘤抑素的活性研究
肿瘤抑素的活性主要是利用它的重组人源蛋白来评估的，这些蛋白表达于大肠杆菌、毕赤酵母和人胚肾293细胞，还有一些直接分离于人基膜组织。肿瘤抑素能抑制人、牛和鼠内皮细胞的增殖，也引起由VEGF和FGF激活的内皮细胞G1期的停滞。肿瘤抑素还能诱导增殖的内皮细胞调亡，这与上调的caspase3（半胱氨酸蛋白酶蛋白-3）相关［8,10］。肿瘤抑素有两个不同的活性区，分别通过不同的作用机制来抑制肿瘤的生长，其细节将在下文中作详细介绍。Maeshima等人［11］通过缺失突变的方法证明肿瘤抑素的抗肿瘤新生血管生成活性位于被称为Tum5的54－132位氨基酸。进一步研究证明，抗肿瘤新生血管生成活性区被定位于被称为T7片断的74－98位氨基酸，它具有与全长肿瘤抑素相同的抗血管生成活性［13］。全长的肿瘤抑素、Tum5和T7片断在 Matrigel plug 实验中都展示了显著的抗肿瘤新生血管生成活性。它们能显著的抑制PC-3人前列腺癌移植瘤的生长，而用内皮抑素作对照，则无显著的肿瘤生长抑制，这些实验表明在相等的摩尔剂量时，对小鼠的人前列腺癌移植瘤控制，肿瘤抑素至少较内皮抑素有效10倍。在C57BL/6小鼠786－O肾癌移植瘤模型中，肿瘤抑素及其Tum5和T7片断同样能抑制肾细胞癌的生长，诱导特定内皮细胞的调亡。为达到抑制肿瘤的生长，肿瘤抑素的药理学浓度为每天2.5～10μl/ml［8～11］。人工合成的肿瘤抑素185－203位氨基酸组成的19肽（以下简称19肽）具有特异性抑制多型核白血病细胞活化的功能，具备这种功能要求在189－191位有三联体－SNS- 氨基酸序列［16］。这种结构能特异性地与CD47/αvβ3受体结合，促进多种癌细胞粘附和趋化作用增强以及抑制肿瘤细胞的增殖。此外，该肽片断在抑制黑色素瘤细胞迁移的同时也能抑制基质金属蛋白酶－2（MMP-2）的活性，后一种作用是通过降低膜型基质金属蛋白（MT1-MMP）和β3整合素的表达量来实现的［17,18］。19肽和包括此短肽的重组蛋白片断对内皮细胞没有明显的抑制作用，但是却显示出了抗黑色素瘤细胞活性。这些结果表明肿瘤抑素具有潜在的抗肿瘤细胞的活性，但是只有当其进一步降解时才能释放出这些活性片断，或者是通过结构上的变化暴露出抗肿瘤的活性位点［6］。最近，在小鼠黑色素瘤模型中证明19肽能以构象依赖方式抑制小鼠体内肿瘤的生长，19肽的这种活性是通过下调基质金属蛋白酶（MMP）和血纤维蛋白溶酶原来实现的，抑制了肿瘤细胞的增殖，减少了细胞的浸润性。一个更短的七肽CNYYSNS(185-191)具有和19肽相同的生物学活性，3-D结构显示七肽中的YSNS(188-191)区的β－turn对生物学活性有重要作用。与此对照七肽DNYYSNS虽然和七肽CNYYSNS(185-191)只是第一个氨基酸的不同，前者为D,后者为C，但是前者在YSNS位点则不能形成β－turn，缺少抑制肿瘤活性，说明肿瘤抑素在此区的抗肿瘤活性是构型依赖性的，YSNS位点形成β－turn是其活性所必须的构型，这些肽片段通过与αvβ3整合素的作用，能有效、特异地抑制黑色素瘤细胞的增殖，进一步验证了Maeshima等人发现［19］。肿瘤抑素在两个不同的位点与受体αvβ3结合，分别是Tum5 和19肽所对应的位点［10,20］。Tum5和19肽都可与内皮细胞和黑色素瘤细胞结合，但Tum5只抑制内皮细胞的生长。与此相反，19肽却只抑制黑色素瘤细胞的增殖［10］。肿瘤抑素的两个结合位点都是以RGD(Arg-Gly-Asp)基序非依赖性方式特异性地与受体αvβ3结合的［10,20］。但是最近研究表明肿瘤抑素N端三股螺旋区中的RGD位点对于和αvβ3整合素的结合也有一定的作用。全长肿瘤抑素与αvβ3整合素的结合能力要比这两个片断与αvβ3整合素的结合能力强10倍，这说明这两个结合位点以外的结构或构型对于与整合素的结合也非常重要［21］。肿瘤抑素在功能上作为肿瘤病理新生血管生成的抑制剂，但对生理新生血管生成却没有什么影响，因为这两种新生血管在表达β整合素上有不同。Hamano等人的试验证实在增生肿瘤中的血管和毛细血管上有40％表达αvβ3整合素，在每个细胞上，可以有多达几万个αvβ3受体，然而在愈合的皮肤伤口和再生肝脏的血管中没有发现αvβ3整合素的存在，正是这些αvβ3整合素表达量的显著差异，导致了肿瘤抑素抑制新生血管生成作用的明显不同。αvβ3是肿瘤抑素的结合受体，在对β3缺陷小鼠进行的Matrigel plugs试验中，肿瘤抑素并不能抑制新生血管的生成。而 Col IV α3缺陷小鼠，即缺乏肿瘤抑素的小鼠，肿瘤抑素却能加速病理血管生成和肿瘤的生长。这些研究说明肿瘤抑素是一种特定的病理血管生成抑制剂，而对于生理性血管生成（包括发育和修复相关的血管生成）没有影响［22］。肿瘤的发生、发展可能是由促血管生成因子和抑制血管生成因子的相对水平决定的，正常生理情况下，两者处于一个平衡状态。当由原位瘤转化成恶性肿瘤时，可能涉及到新生血管形成的一个转变，因此，基因调控生理水平的内源性血管生成抑制剂可以作为一个肿瘤生长的检验点，可以用来防止原位瘤到恶性肿瘤的转化。由于这种原因，Col IV α3链缺陷小鼠Lewis瘤加速生长。当给小鼠补充重组的肿瘤抑素使其浓度达到正常生理浓度时,增加的肿瘤生长速度被停止［22］。最近研究也表明肿瘤抑素能够阻止早期糖尿病肾病中的肾小球肥大。这可能是由于糖尿肾小鼠体内的血管内皮生长因子（VEGF）、酪氨酸激酶受体1（Flk-1）和促血管生成素-2(Ang-2)的过量表达被肿瘤抑素所抑制造成的［23］。
3 肿瘤抑素的作用机制
肿瘤抑素是通过与内皮细胞表面的αvβ3整合素结合发挥作用的，整合素具有胞外基质结合能力和调节细胞行为的能力。肿瘤抑素与整合素的结合，可中断内皮细胞与基膜之间的信息联系，引起内皮细胞的凋亡、基膜降解，从而破坏内皮细胞的迁移、增生和存活。这种生物活性对于抑制新生血管生成和肿瘤细胞的生长具有重要的意义。研究表明19肽的直接抑瘤活性是通过与αvβ3结合并激活FAK和PI3K而体现的，PI3K激活细胞内腺苷酸环化酶，使cAMP水平增加，导致抑制黑色素瘤细胞的增殖和迁移［17］。而 Maeshima等人的研究证实肿瘤抑素的抑制肿瘤新生血管生成活性则与上述机制不同，而是通过特异性抑制内皮细胞蛋白的合成来实现的。肿瘤抑素与αvβ3整合素相互作用，抑制FAK、PI3K、蛋白激酶B/Akt和mTOR（mammalian target of rapamycin）的活性，从而降低了真核起始因子4E的磷酸化，在翻译的过程中，真核起始因子4E无法与4E结合蛋白1分离，导致帽子依赖型蛋白的合成受到抑制［12］。这些结果揭示了肿瘤抑素对内皮细胞的选择性机制，通过与αvβ3整合素的相互作用抑制内皮细胞蛋白的合成来实现的。现已知道内皮细胞与固定的血管内皮生长因子（VEGF）相粘联是通过αvβ3和α3β1，以及其他的αv整合素来介导的，而不是通过VEGF受体来介导的。所以肿瘤抑素通过抑制内皮细胞和固定的VEGF之间的粘连和通过与整合素αvβ3的结合，诱导了细胞的凋亡。虽然肿瘤抑素和内皮抑素都是源于基膜胶原蛋白NC1域的抗血管生成分子，但它们只有14％的氨基酸同源性，试验证明两者通过不同的信号通路。内皮抑素是通过与内皮细胞表面α5β1整合素的结合，导致抑制Ras/c-Raf/p38/ERK1分裂素激活蛋白激酶途径，而肿瘤抑素则是通过与αvβ3结合，抑制PI3K/Akt/mTOR介导的帽子依赖型翻译［12,24］。
4 肿瘤抑素和MMP
在MMP抑制剂和基因缺陷小鼠的研究中证实，MMP是一种肿瘤新生血管生长的正调控因子，MMP参与动员VBM上潜伏的VEGF, 通过消化基膜上Col I和Col IV 等物质来帮助内皮细胞（EC）进入肿瘤基质。尤其是MMP9, 能增加血管基膜上VEGF的生物活性, 成为血管生成的一个正向开关。但是，近来研究发现MMP对肿瘤血管生成也存在负调控作用。能降解基膜并生成具有抗血管生成活性的蛋白片断，例如血管抑素、内皮抑素和肿瘤抑素等。MMP-9是效率最高的从 Col IV 切割下肿瘤抑素片断的酶，MMP-2、MMP-3和MMP-13也能释放出肿瘤抑素，但是效率不如 MMP-9。与野生小鼠比较，MMP-9缺陷小鼠血液中的肿瘤抑素水平下降，正常和缺陷小鼠中的浓度分别为141+21ng/ml，350+24ng/ml，肿瘤在MMP-9缺陷小鼠中生长更快,这些结果表明MMP，尤其是MMP-9, 是肿瘤血管生成的一个负调控因子［22］。综上所述，MMP-9可能参与肿瘤血管形成的双向调控。在早期可促进血管的生成，引起基膜的破坏，内皮细胞的迁移，导致了肿瘤生长的起始；同时，通过生成肿瘤抑素等内源性蛋白片断来抑制肿瘤的生长。
5 肿瘤抑素的研究前景
肿瘤抑素以其抗肿瘤新生血管生成和抑制肿瘤细胞增殖的双重作用机制使其成为极具潜力的抗肿瘤药物。与普通的抗肿瘤药物相比，具有如下优势：（1）副作用小。肿瘤抑素属于内源性蛋白小片断，进化的证据表明，已经存在60万年，这样高度保守的分子通常不会产生毒性。（2）不会产生药物抗性。肿瘤抑素直接作用于血管内皮细胞，而不是作用于易变异的肿瘤细胞。而内皮细胞基因相对稳定，所以产生耐药的机会小。（3）高特异性。肿瘤抑素特异性的抑制肿瘤新生血管的生成，从而抑制肿瘤的生长。（4）阻断一条血管可杀死一片肿瘤组织，其结果具有放大作用，在阻断血管的同时可以阻止肿瘤的转移。肿瘤抑素在药理水平上展示出抗肿瘤新生血管生成和抑制肿瘤生长的活性，但其在生理水平的作用仍不完全清楚。将来的研究寄希望于对其机理活性的更进一步的研究。对肿瘤抑素的作用机理的研究证明其是一种类似于P53的抑癌基因，可考虑将其基因注入体内，用于体内基因治疗，使血液中的肿瘤抑素保持一定的含量，从而抑制肿瘤的生成。αvβ3是近来研究很多的一个肿瘤新生血管上较理想的靶位点［25］，由于肿瘤抑素具有与其特异的结合能力，因此用放射性同位素标记肿瘤抑素，进行肿瘤的放射性受体治疗和肿瘤的放射受体显像，发挥放射性核素和肿瘤抑素的双重作用，很可能是值得重视的研究方向。
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急救医学进展范文6
[关键词] 研究生教育；产学研联合培养；医院
[中图分类号] R05[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2014）05（b）-0130-04
Discussion on promoting the development of postgraduate education by cooperative cultivation in the hospital
LONG Li1 KONG Jianqiong2
1.Research and Education Center, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830001, China; 2.Hypertension Diagnosis and Treatment Center, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830001, China
[Abstract] This article takes the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region for an example, in order to discuss the main aspects of postgraduate cultivation including postgraduate management, hardware facilities, tutors and postgraduate training mode. Through the changes of postgraduate cultivation in the hospital, it is illustrated that cooperative education can promote sound postgraduate management system, teaching infrastructure, teaching staff construction and training mode reformation. Thus the quality of postgraduates is improved effectively, who become the high-level innovative medical talents of adapting to the social and economic development. Furthermore, postgraduate education of the hospital is promoted by cooperative cultivation.
[Key words] Postgraduate education; Industry-university-research cooperative education; Hospital
新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称“我院”）是集医疗、教学、科研、预防保健和社区服务为一体的大型综合性“三级甲等”医院，已有十余年培养研究生的历史。医院于2010年10月被新疆维吾尔自治区教育厅、科技厅等多部门联合批准为首批自治区产学研联合培养研究生示范基地（以下简称“基地”）。产学研联合培养研究生是社会经济发展的产物，有利于整合教育资源，培养适应社会发展需要的创新性、复合型、应用型高层次医学人才，同时也为医院研究生教育工作的发展带来了机遇和挑战。
1 健全研究生管理体制
加强研究生教育管理和提高研究生培养质量是一个系统工程，需要各研究生教育管理部门在权责明晰、制度规范的基础上不断创新管理体制[1]。研究生教育在我院的建设和发展中具有战略地位，院领导高度重视此项工作，不断健全管理体制，保障产学研联合培养研究生的顺利开展。医院设立临床教学指导委员会，对临床教学发展、改革和管理进行咨询指导、评议审议和监督检查。在高等院校的学位评定委员会下设立学位评定分委员会，作为医院学位工作的领导机构，开展医院研究生学位评审工作。结合我院特色及国家、大学的研究生培养要求，医院制订了研究生管理规章制度和研究生培养规范。随着研究生招生规模的不断扩大，医学研究生培养通常采取校院二级管理模式。大学宏观管理，下放权利，赋予医院培养研究生的主要职责，使得医院研究生培养的自相应加大。我院充分发挥主观能动性，在院内采取“三级管理，分工负责”的研究生教育管理模式，即通过医院―教研室和科室―导师三个管理层面完成医院的研究生培养管理工作。医院指定1名副院长负责领导研究生教育工作，下设科研教育中心，配备高学历专职研究生管理人员，并成立20个教研室，固定教研室和科室兼职研究生秘书，使研究生培养工作能够规范、有序的开展。导师则从思想道德教育、理论学习、临床能力培训、教学实践、科学研究等方面对研究生进行全方位、全过程的教育和指导。为提高研究生教育管理效率，医院和大学正在建设校院研究生二级管理网络信息平台，平台将有利于在管理人员、导师和研究生中实现信息共享，加强彼此沟通。
2 改善教学基础设施
硬件是研究生培养质量的物质保障，自我院被批准为“产学研联合培养研究生示范基地”以来，政府、大学和医院十分重视基地教学基础设施建设，加大经费投入，完善教学环境，为研究生提供良好的生活和学习条件。改善研究生住宿环境，实行免费住宿和宿舍免费上网，使研究生在宿舍即可进入医院图书馆信息检索系统。加强医院图书馆建设，增加馆藏书量，改善文献检索室和电子阅览室环境，与安徽医科大学图书馆、医学图书馆建立图书资料数据信息共享平台，为研究生提供良好的学习环境。给每位导师配备教学专用笔记本电脑，以供研究生使用。在临床科室设立示教室和多媒体会议室，为研究生教学实践提供场地。购买临床教学设备，建立临床技能培训中心和临床能力模拟考核基地，设立模拟病房和模拟门诊，满足研究生临床技能培训和考核的需要。医院临床技能培训中心建筑面积7860 m2，重新规划改建后的临床技能训练室有15间，拥有体格检查模型、急救模型、穿刺模型等多专业多技能模拟训练模型，可同时接受120人培训和考核。医院还为研究生免费开放临床医学研究中心，并多渠道筹措资金加强各级实验室和研究所的建设，与国内外多所高校及科研机构共享实验室和科研合作平台，为研究生的科研训练创造条件。
3 加强师资队伍建设
研究生教育的发展除靠硬件设施外，更重要的是人才软件。导师队伍是切实保障研究生培养质量的关键因素,对于提高研究生创新能力起着十分关键的作用[2]。我院现有博士生导师13人，硕士生导师93人，他们是研究生培养的第一责任人。大学重视基地师资队伍建设，制订基地导师遴选条件和管理办法，在导师遴选中不但突出专业技术能力、教学经验和学术水平，而且注重思想道德素质。我院被批准为基地后，新增兼职博士生导师6名及兼职硕士生导师36名，其中65％为科室主任或副主任，平均年龄为41.8岁，45％的导师有博士学位，具有外校学缘的导师占39％，说明新增导师队伍年龄、学历和学缘结构较合理。导师的学术造诣、教学技巧、医德医风以及人格魅力对研究生的成长具有潜移默化的影响[3-4]。为加强导师队伍建设，提升导师指导水平，提高研究生培养质量，大学和医院定期举办导师培训会。通过专题讲座、座谈交流等形式多样的导师培训会，使新增导师明确自身职责和研究生培养体系，使老导师把握研究生教育形势，转变培养观念，充分发挥导师在研究生培养中的主导作用。医院建立了以动态评估和激励机制为核心的导师队伍管理体制，对导师的学术贡献和研究生培养业绩做出及时、公正、合理的评价，奖惩分明，打破导师终身制，激发导师教书育人的积极性，推动基地研究生教育质量的提高。此外，医院还重视导师梯队建设，在研究生培养中实行导师小组负责制和副导师制，将临床能力强、有科研创新意识和带教热情的年轻教师吸纳到导师小组和副导师中，通过协助指导研究生积累经验，不断完善自我，成为导师遴选的后备库，保证了医院导师队伍的可持续发展。
4 改革研究生培养模式
自2009年开始，以扩大招收应届本科毕业生为主的全日制专业学位研究生规模为标志，我国研究生教育开始进入结构调整与质量提升阶段[5]。而且，全球医学教育改革也提出以系统为中心，确立医学生岗位胜任能力要求[6]。为顺应医学教育改革的要求，提高专业学位研究生的培养质量，使医学生毕业后能很快胜任临床医生岗位的需要，医院利用临床资源优势，转变教育理念，更新教育方法，积极探索有利于基地研究生教育发展的专业学位研究生培养模式，培育社会需要的高层次医学人才。
4.1 组织研究生岗前教育和专题教育
岗前教育是研究生综合素质培养的前奏，是基地研究生培养不可或缺的重要环节，包括入院教育和入科教育。入院教育由研究生管理部门组织实施，内容包括医院人文教育、规章制度和培养模式、医德医风教育、医疗安全和法律法规、医院感染注意事项、医疗文书书写规范、科研选题和设计、计算机信息技术、临床实践能力等，考核合格后进入临床科室。入科教育由临床科室组织，内容形式多样，主要包括科室概况、规章制度、职业道德及医疗活动中的注意事项等。通过规范化、制度化的岗前教育，提高研究生的综合素质，使其尽快熟悉医院环境，进入角色，适应临床学习和工作。
除集中的岗前教育外，医院还为研究生举办各类专题教育讲座。医生面对的是社会人，不但要治疗躯体病痛，而且要抚平心理疾患，对患者进行人文关怀，为其提供人性化的医疗服务。因此，医院加强了对研究生人文社科知识的教育，定期开展医患沟通技巧、心理知识、伦理知识、医院文化等讲座，使研究生得到全方位的培养，塑造其人文精神，提高其职业素养，成为社会需要的复合型高级人才。
4.2 加强研究生临床能力培养
临床能力培养是临床医学专业学位研究生教育的重点和基础环节，其强弱是衡量研究生培养质量的硬标准[7-8]。而且，临床能力培养也能突出基地培养研究生的特色优势。我院是原卫生部住院医师及专科医师培训定点医院，有开放床位2750张，设分院2所，社区门诊部1个，年门诊诊疗人数170万余人次，年出院患者12万余人次，年手术7万余例，病源充足，能为研究生临床能力培养提供丰富的资源。专业学位研究生临床能力培养包括临床实践能力和临床思维能力培养，分为二级学科轮转和专科临床能力强化训练两个阶段。近两年，我院招收的研究生50％以上是应届本科毕业生，他们临床能力相对薄弱，教研室和导师针对每个研究生的具体情况制定轮转计划，实行因材施教。医院为确保研究生临床能力培养质量，每个临床科室设研究生教学秘书负责其日常管理，由临床业务能力强、主治医师以上职称的高年资医师担任研究生带教老师，使研究生在轮转期间也有专人负责。科室带教老师重视研究生临床能力培养，辅导研究生采集病史、体格检查、阅片、检查报告单分析、诊疗、病历书写，采用专业知识讲座、教学查房、病例讨论、手术操作演示等方法，对研究生进行充分、系统、规范的临床综合能力培训，促使其把书本知识转变成临床实际工作能力。医院还限制研究生管床位数量，使其能精学细学，不致成为科室的免费劳动力。临床能力考核是检验研究生临床能力培养效果的关键，分为出科考核、阶段考核和毕业考核，采取理论考试、实践操作与口试相结合的考核方式。出科考核通常在本科室完成，而阶段考核和毕业考核分别在医院和大学的考核基地完成。为保证考核质量，医院建立健全相关考核制度和标准，将考核贯穿于专业学位研究生临床能力培训的全过程，以此检验研究生的能力水平和教师的带教水平。医院每年还组织研究生进行临床能力专题培训、参加临床技能大赛，以此促进研究生临床能力的提高。
此外，在新疆维吾尔自治区卫生厅和新疆医科大学研究生学院的大力支持下，我院从今年开始在部分研究生中试点临床医学专业学位研究生培养和住院医师规范化培训接轨，这为研究生临床能力的提高和成就未来高素质的临床医学人才开辟了一条新路径，也促使医院不断加强研究生临床能力培养。
4.3 重视研究生教学能力培养
教学能力培养对于研究生综合能力的提升具有较大的促进作用，可以帮助研究生建立更加系统完整的医学知识体系，对提升临床能力具有辅作用，对提高培养质量至关重要[9-10]。长期以来，医院忽视了对医学生教学能力的培养，致使研究生毕业后不能对下级医师进行业务指导，不会进行临床示教和讲课。医学是一门传承并不断创新的学科，教学能力的培养不容忽视，只有具备良好教学能力的医师才能使医学教育得以延续。成为基地后，医院重视了研究生教学能力的培养，通过各种方法使他们掌握医学教学工作的实际技能。医院要求研究生的教学实践必须在听课、集体备课、撰写教案试讲后进行。教学形式多种多样，可以在导师的指导下参与本科生的临床见习和实习，讲授示教课程，进行教学查房，进而组织简单的病例讨论；也可以参与科室的小讲课、通过讲授临床理论课程等形式完成。基地还采取观摩教学、示范教学、教学比赛、教师听课等方式提高研究生的教学能力。另外，对研究生教学能力的考评也势在必行，有待在今后的教育实践中逐步建立。
4.4 研究生结合临床进行科学研究
高水平临床医师的培养，不仅包括医学理论知识和临床技能的培养，还应该包括临床研究能力的培养[11]。无论是科研思维的建立，还是创新思维的培养，都离不开一个有利于研究生学习和锻炼的环境[12]。医院着力构建以临床应用研究为主、应用基础研究为辅的科技创新体系，加速科研成果产出、转化和应用。我院拥有1个国家博士后科研工作站、5个国家及自治区级医学中心、8个自治区级医学研究所，这为研究生科研创新搭建了良好的平台。2013年我院研究生参与科研项目32项，发表核心期刊论文167篇，获得科技进步奖12项。研究生创新主要体现在科学研究中，科研训练是研究生教育中的一个重要环节，专业学位研究生也需要临床研究训练[13]。基地侧重研究生科研基本功的训练和科研基本方法的掌握，要求专业学位研究生论文选题结合科室特色和优势，以解决临床实际问题为出发点，有针对性和可操作性，避免与临床实践脱节。课题来源广泛，类型多样，涉及疾病的病因、诊断、治疗、预后等，包括调查研究、经验总结、随访研究、实验研究等。经常而广泛的学术交流促进医院的科研发展和人才培养[14]。基地研究生在科研训练的同时，还要参加学术会议交流，参与研究生学术论坛，开阔学术视野，拓宽科研思路，激发创新潜能。而且，我院还鼓励研究生积极申报研究生科研创新项目和各级课题，提升研究生的科研创新能力。学位论文是对硕士生进行科学研究的全面训练，培养其综合运用所学知识分析问题和解决问题能力的重要环节[15]。为保证学位论文质量，基地还经常邀请知名专家举办科研讲座，对专业学位研究生的课题也进行开题、预答辩和学位论文学术不端行为检测的过程监控。学位论文是研究生科学研究成果的展现形式，所以，医院对研究生科研能力的考核一般通过学位论文答辩完成。
综上所述，产学研联合培养研究生可以有效提高研究生的综合素质，提升医院的人才储备能力和社会声誉，促进医院研究生教育工作的发展，培养社会经济发展需要的高层次医学创新人才，满足人民群众日益增长的健康需求。
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（收稿日期：2014-02-26本文编辑：苏畅）
[基金项目] 新疆维吾尔自治区人民医院院内科研项目（编号20130257）。
[作者简介] 龙丽（1976-），女，硕士，副主任医师；研究方向：医学教育与医院管理。
本刊教学研究栏目介绍
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