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慢性病防控计划范文1
慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因［1］。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题，社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。
社区对慢性病有效地预防控制在目前形势下主要是通过社区卫生服务机构来实现的。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性病控制和预防逐步成为社区卫生服务机构工作的重点。为了实现人人享有初级卫生保健服务的目标，社区卫生服务机构不仅要为广大社区居民提供安全、有效、便捷、价廉的基本医疗卫生服务，而且肩负着基本公共卫生服务的重任。社区慢病管理就是其中的一大项。
多年的实践证明，对待慢性病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性病的一种有效而又节省卫生资源的策略。
从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区卫生服务机构控制慢性疾病应当选择的对策。
一级预防：消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向社区居民讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法。要指导居民形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题；应该戒除哪些不良行为和习惯；应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向居民讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向居民讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。
二级预防：二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测。社区卫生服务机构的全科医师承担着社区居民健康守门人的重大责任，要进行慢病管理，首先要在社区进行慢病筛查，然后把筛查后的慢病进行分类管理，进行随访。全科医师的慢性病随访工作就是社区监测的具体实施，他们要告诉居民强化个人的保健意识，平时应注意定期体检，感到身体不适要及早就医。社区卫生服务机构要及时做好双向转诊工作。让居民真正做到小病进社区，大病进医院，康复回社区。
三级预防：三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。
对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。
把人人享有初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来，实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。
参考文献
慢性病防控计划范文2
项目在内容由“机构发展和政策改革”“人力资源开发”“监测”与“干预活动”四大板块构成，四大板块彼此衔接、相互促进。在策略设计上采取“健康促进为核心的属地化”“针对特定危险因素的干预策略和针对不同目标人群的干预”和“强调建立综合干预的执行框架”原则。不仅取得了显著的直接效果，同时，成功引入了一种国际健康促进防控慢性病的先进理念和技术并本土化、创新地形成了一个慢性病综合控制的成功模式和执行框架及技术路线，并有效地培养了一支慢性病综合防控精英队伍并成为慢病防控战线之骨干。
从可持续考虑，对慢性病综合防控中应着力推广的五个重要环节和可持续发展的三个要素，以及健康教育与健康促进如何融入疾病控制的具体实践提出若干建议。
关键词：卫Ⅶ项目；健康促进；慢性病预防控制；疾病监测；干预模式
1背景
1996年中国政府针对慢性非传染性疾病已逐步成为致残、致死主要原因，并将给国家带来严重的社会与经济负担。健康促进的意识和相关技能还没有在慢性病防控中得到有效运用、以健康促进为基本手段预防控制慢性病尚未纳入到常规卫生防病工作的现状。决定利用世界银行贷款第七个卫生项目“疾病预防项目”的机会，增设一个“疾病预防健康促进子项目”。
项目时间5年至2002年，项目执行范围为北京、天津、上海、成都、洛阳、柳州、威海、云南省（仅STD/AIDS）。项目旨在引进并运用国际先进的健康促进方法，从病因学的角度，针对慢性非传染性疾的行为危险因素开展预防与控制工作。
2上海项目的执行
2.1范围框架
全市在静安、黄埔、浦东、长宁、虹口、闸北、宝山、原南市、原卢湾、嘉定、徐汇、闵行等13个区组成上海项目执行区域。还包括试点医院26家，试点学校42所，试点工厂11家。
2.2内容框架
四大板块彼此衔接相互促进。⑴机构发展和政策改革：对相应机构进行有效的改革并完善健全慢性病控制有关政策、提出综合的健康促进规划，推进已有政策的落实，加速新的政策开发；⑵人力资源开发：引进国际先进理论和方法进行强化培训；⑶监测；完善并建立监测系统，首次在国内建立行为危险因素监测系统（BRFSS）；⑷干预活动；以健康促进为基本手段以社区综合防治为基本模式的强化干预，以“关口前移”为准则，降低相关危险因素水平并逐步控制慢性疾病。
2.3策略设计：健康促进为灵魂的属地化原则
健康促进是有效的；健康促进策略能发展和改变生活方式以及决定健康的社会、经济环境；健康促进是实践人人享有健康的手段；渥太华倡导的5大行动领域是非常成功的；5种策略的综合性应用比单一的手段对促进健康更为有效，但应属地化有所侧重。
运用健康促进理论，包括个体、群体、组织和社区行为改变的相关理论。以及健康信念模型、阶段变化模型、组织发展理论、传播理论（社会市场学）、创新与扩散理论。针对特定危险因素的干预策略和针对不同目标人群的干预技巧： 针对不同危险因素、目标人群和在不同的场所的干预。项目策略的具体描述为：⑴制订政策并依此营造良好的政策支持环境；⑵营造良好的人际氛围；⑶提供个人和家庭各种健康技能；⑷实行人群分类指导；⑸逐步建立综合干预的执行框架：强调六大因素的综合：①三大人群的综合、②疾病和危险因素的综合、③部门的综合、④干预策略的综合、⑤三级预防的综合、⑥三大医学知识和技能的综合；⑹建立多部门合作机制；⑺多方位卫生服务的提供。
2.4项目特点：既富有创意也促进成效
①项目的综合性。项目倡导使用多种策略干预一个危险因素，同时也倡导在一个场所干预多个危险因素；②项目设计中强调多部门协作，动员全社会参与；③争取获得政府和高层支持---政治承诺，确保持续发展；④监测作为制订干预计划和评价干预效果的手段和基础；⑤项目的评价采用时间序列评价方法并强调过程评价；⑥人力培养作为保证项目质量和项目持续性发展。
2.5策略活动既富有创意也促进成效
上海项目出国培训与考察46人次、组织参加全国项目办培训128人次、本市市级培训68期、培训总人次数5，474人次、基层培训总人次数44，708人。发展了促进健康的公共政策，建立了有利于形成健康行为的政策环境。项目执行期间，共出台慢病控制相关政策106 件，在项目结束后，继续有效的 75 件， 占 70.75%。其余项目活动主要包括：
①强化全市公共场所控烟执法，使合格率逐步上升为96 %以上；②全市共计各类宣传资料入户发放8，284，579份，人均占有6份；③举办各类居民慢病知识系列培训为2556期，有102046户社区居民家庭（个人）接受了慢性控制知识培训；④创建无烟单位活动：309个无烟居委会；2645户无烟家庭；71所无烟学校；无烟医院超过100家；⑤开展社区血压免费测量活动：共设测量点385个，四年来测量血压近200万人次，新高血压的检出率逐年下降；⑥开展医院35岁以上首诊患者测量血压：26所试点医院全部执行，测量总数达到50万人次，高血压的检出率逐年下降至2.48%；⑦建立了容量为近9万信息的社区高血压数据库并逐步进入动态管理，333个试点居委会已经将社区高血压工作纳入三级管理范围；⑧开展权威人士（医生、教师）控烟活动：医生控烟1142人、戒烟218人，教师控烟893人、戒烟286人；⑨开展烟草的有限销售活动，占试点区范围80%以上的748家商店与项目签约执行并承诺“不向18岁以下未成年人出售烟草产品”，执行合格率逐步上升至52.81%；在一定程度上控制了青少年学生对烟草的可获得性；⑩其他诸如创建一批健康促进场所等。
3项目的主要成效
卫Ⅶ项目是上海首次实施的由国际组织资助的以健康促进为主题的卫生项目，通过健康促进达到疾病预防，在我国公共卫生领域是一个具有开创性、示范性和先进性的项目。从根本上颠覆了我国传统的慢性病防控的手段与方法，很多内容在中国都是第一次开展。该项目的意义在于引进国际先进的理论和方法，探索适合中国国情的通过健康促进达到预防与控制NCD、STD/AIDS和意外伤害的模式与方法，获得并提供有效的经验，以在更大的范围推广和扩散项目成果。具体干预效果可以表述为：
3.1干预的间接效果
3.1.1 成功引入了一种国际健康促进防控慢性病的先进理念和技术并本土化
卫VII项目充分运用了国际以健康促进控制慢病的先进理念，并在大面积范围的执行中获得了比较成功的效果和经验。不仅开创了健康促进在控制中有效运用的先河，同时在健康促进理论和技能上得到有效验证，并逐步形成本土化效应。主要表现在：逐步建立以健康促进为核心理念的疾病预防与控制的工作模式、建立新的健康促进系统工作方法、重视并创造了新的政策支持性环境、初步形成了国家与项目市健康促进人力资源开发的持久能力、开创并建立了以场所为基础的健康促进行为危险因素综合干预模式。
3.1.2创新地形成了一个慢性病综合控制的成功模式与执行框架以及技术路线
卫Ⅶ项目产生的对慢病防控的格局、理念与策略影响持久且深刻。卫VII项目的执行模式和以往所不同的是：强调以一级预防为主的社区综合防治、强调以健康促进为基本手段控制各类危险因素为关键策略、强调从设计到执行甚至到评价全过程的综合控制。这种国际先进的疾病综合控制模式在试点区范围本土化执行中得到了充分应用和验证，并在各项目市逐步得到推广及应用。尤其是初步形成新的疾病预防与控制的工作体系与工作机制、尝试在慢性疾病控制工作中建立的多部门合作机制、开创并建立了科学及运转良好的行为危险因素监测系统与人文环境监测系统等方面更为显著。
健康促进的理论和策略作为疾病预防控制体系中的基本工作模式。在中国首次开展了行为危险因素监测和社区环境监测，并为项目效果评价提供了客观坚实的证据。
3.1.3有效地培养了一支慢性病综合防控精英队伍并成为慢病防控战线之骨干
项目的人力资源开发获得了很大的成功，个人和机构能力的变化，形成了有效健康促进活动的基础。卫VII项目给上海建立了一支既能熟练运用健康促进理论，又能在疾病控制实际工作中能实际运用健康促进技能的精英队伍。
3.2干预的直接效果
3.2.1控制吸烟方面 社区人群控制吸烟的知识知晓比例达到96%以上；社区人群中良好信念的形成率达90%；社区居民、教师和医务人员的吸烟率均下降了近10个百分点；能拒绝吸第一支烟的学生比例达到93%；能主动参与到劝阻他人吸烟的学生比医务人员的比例也有明显的提高。在2001年开展的上海医务人员戒烟大行动中，有344家医疗单位、2078名医务人员参加了戒烟戒烟活动，取得了预期的成功，有1336名医务人员及医疗行政管理人员戒烟获得成功，戒烟率达到64.3%。
3.2.2控制高血压方面 社区人群知晓正常血压值和35岁以上人群应每年测量血压的比例分别达到83%和91%；能按标准定期测量血压的比例高达95%；而不能坚持按照医嘱采取自我保健的比例逐年下降至4.65%；社区高血压纳入三级管理范围已经达到164个群（居委会），管理率达到89%，控制率达到69%。
3.2.3提倡合理营养方面 社区人群对合理营养的知识知晓率也有明显的改变；人均盐的日摄入量也从9.7克下降到9.23克；对高脂饮食和高盐摄入有了比较大的改善。
3.2.4强化体育锻炼方面 人群静坐生活方式比例从21.4%下降到18.6%，规律体育参与比例由28.6%上升到34.3%。规律体育活动参与比例，男性从28.9%上升到33.7%，女性由28.4%上升到34.9%。
3.2.5人群中超重和肥胖比例的变化趋势 人群超重率有轻微上升，从23.6%上升到24.8%，其中男性由22.2%上升到27.0%、女性由24.8%下降到22.9%。肥胖率由8.3%上升到8.6%，其中男性由5.3%上升到6.6%，女性由10.6%下降到10.3%。分析影响超重和肥胖的因素很多，很难把超重和肥胖的变化与干预效果直接联系。
3.2.6控制STD/AIDS方面 在知晓艾滋病和性病的传播流行及预防的知识方面，知晓水平均达到90%左右，但改善明显的是关于使用的知识和观念改变的比例
4项目的可持续建议
（1）在慢性疾病预防与控制工作中可以着力推广的的五个重要环节，①选择有效的干预策略；②确定合理的干预人群；③控制项目活动有效执行；④通过贯彻始终的社会动员，提高目标人群的依从性；⑤项目活动应达到相当的覆盖率，是保证项目效果的5个关键点。
慢性病防控计划范文3
资料与方法
资料来源 人口资料来源于鄞州区统计局，环境资料由鄞州区环保局提供，死因数据来自于鄞州区疾控中心收集的各乡镇监测上报的死亡原因登记卡片，并通过死因监测软件导出，主要慢性病流行病学资料经过问卷调查和测量得出。所有资料数据来源可靠、准确。
方法辖区内年满35周岁以上者，具有5年以上本地居住史均为本次调查对象。调查内容包括一般情况、经济收入、医疗保障、相关知识、态度，生活饮食行为及生理参数测量，如身高、体重、腰围、血压、血糖。
结 果 2006年鄞州区年平均人口780126人(其中男385154人，女394972人)，比去年增加了1.01％，男女性别比值98:100。出生率6.80‰，出生男女性别比值104.55：100。2006年全区总死亡率566.83/10万，婴儿死亡率为7.94‰，新生儿占婴儿死亡总数的66.67％，新生儿死亡率为4.57‰。全区2006年前5位死因依次为恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病、损伤与中毒、心脏病。
各种慢性病患病情况：高血压病患病率为31.6％，年龄标化患病率为22.7％(以2000年全国人口普查为标准，以下同)；糖尿病患病率为7.8％，标化率为5.1％；冠心病患病率为3.8％，标化率为2.3％；恶性肿瘤为0.9％，标化率为0.4％；脑卒中为1.3％，标化率为0.9％；痛风为0.6％，标化率为0.4％。
讨论
通过调查发现慢性病患病率高，死亡率高，成为鄞江镇主要公共卫生问题之一。其中高血压病患病率在所有慢性病中患病率最高，成为最主要的慢性病。其他主要慢性病患病率高低依次为糖尿病患病、冠心病、脑卒中、痛风、恶性肿瘤。高血压男性患病率为30.8％，女性为35.7％，女性患病率高于男性。糖尿病男性患病率为3.5％，女性为7.3％，女性是男性患病危险性的2倍。冠心病男女患病率无差别，均为3.8％。恶性肿瘤患病率为0.9％，男女无显著差别。脑卒中男女患病率无显著差别。痛风患病率男性高于女性。高血压病、糖尿病、冠心病各年龄段患病率不同，且随年龄增大患病率也增高：各种职业糖尿病患病率不同，患病率最高的职业组是离退休人员为11.7％，其次为渔民、农民和下岗或待业人员均为7.1％。
从危险因素流行现状来看，男性吸烟与饮酒、被动吸烟、高盐高脂饮食是主要行为危险因素。
慢性病防控计划范文4
关键词：督导评估 慢性病 档案 真实性 作用
慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。
社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受损”。
1 慢性病档案的不真实表现
在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作，但由于社区卫生服务机构政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题。比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位，规范化管理率低，随访质量不能保证，血压、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导、病人的自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距，健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题的出现在所难免。从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得结果，最为突出的表现就是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①记载患者联系电话号码有误或家庭住址不祥细，无法根据电话号码或家庭住址与患者随访沟通，患者不能接受治疗与指导。档案从建立之日起，就成为死档。②社区医生每月一次的随访记录，一气呵成，墨迹相同，显现是年终应付考核“一夜而成”。③从年初与年终随访记录的书写出自同一个人的笔迹，而签名医生乃为一名新到岗位的实习医生，档案造假迹象一目了然。④没有随访，但有详细的随访记录（血压或血糖正常；有完整的电话访问或面对面访问记录）。⑤电话访问患者血压或血糖仍然高且从未进行过有效治疗，而该患者的慢性病档案治疗记录上却清晰地写下血压或血糖都正常和详细的治疗方案且张冠李戴治疗医生。⑥接受电话访谈的患者，有一些并没有到过社区卫生服务机构接受服务，仅是在基线调查或下社区摆点时登记、建档后就失访。
2 造成慢性病档案不真实的原因
2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定：慢病防治工作需要社区医生脚踏实地的入户建档、定期随访。以一个常住人口20000人的社区卫生服务中的高血压病管理为例：每年要进行高血压病筛查4000人，按高血压病的建档率计应建档900人，按四川省慢病绩效考核指标每人每年随访12次计算，全年该社区对高血压病人应有10800次随访，并进行档案记录（其中含3600次面对面访问），按绩效考核指标，至少应该对630名慢病病人进规范管理。可想而知，按目前一个社区3-4名社区医生的配置远远不够，很多人身兼数职，慢病管理岗位待遇低，经常更换人员。社区医生的缺乏或新到岗位的社区医生不熟悉规范管理慢病的内容导致了为了完成随访而闭门造“访”，臆想造“档”。社区医务人员档案意识薄弱，认为有些档案可写可不写，人手不够、时间不够就瞎编乱造随访记录以应付领导或上级的督导考核。
2.2 组织管理问题：社区对全年的慢病防治工作没有一个完整的工作计划和详细的计划实施安排表。很多事都是处于应付，流于行式。
2.3 考核评估问题：慢病的考核评估工作没完全落到实处，使社区感觉慢病工作不重要，社区慢病建档工作、随访工作没真正意义的开展。
2.4 经费问题：社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不开就不开展。
为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病管理达到80%的目标，四川省启动了“慢性非传染性疾病社区综合防治督导评估。
表一 高血压和糖尿病控制目标
■表二 社区高血压糖尿病病例管理评估指标（档案方面）
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2009-2011年，本人参与了自贡市高新区5个社区卫生服务机构对慢性病社区综合防治（慢性病档案部分）督导评估。
3 慢性病社区综合防治督导评估
3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构，在电脑慢性病专案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。
3.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回来判断慢病档案的真实可靠程度。
为了不让督导评估流于行式，把慢性病的考核评估工作落到实处，克服慢性病档案“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题，自贡市加大了督导评估力度。高新区率先根据督导评估所得分值进行政府财政经费投入，与社区的公共卫生服务的绩效考核挂钩，从而，促进了社区管理慢性病的积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强。为一味追求建档率而不能100%完成随访工作而闭门造“访”，臆想造“档”的现象得以遏制，提高了慢性病规范管理率。在社区公共卫生服务这一块中，权重最大的就是慢性病管理。表二中四个指标数据均源于慢性病档案。因此，对社区慢性病档案的督导，促进社区慢性病管理水平的提高，进一步规范化管理慢性病举足轻重的。
通过近几年的慢性病档案督导评估，从2009年电话随访询问病人回答“不知道我在哪个社区管我，从来没有人管我”，“不知道，我什么时候成了高血压病人了”，“没有医生来过我家，我也没去社区”。“没有人管我，不满意社区卫生服务中心（站）的服务”等调查结果与慢性病档案上如花一样烂漫的每月都进行了随访，而且治疗效果非常好的完美记录形成鲜明对比，到2011年“满意满意，他们经常给我打电话，每个月都到社区或到家里来测血压，关心我。”慢性病档案真实性得到了极大提高。慢性病规范管理率从08年按标准无法打分，仅仅只是一个基础，到2010年的20%-40%到2011年完全按社区基本公共卫生服务项目绩效考核指标达到了50%-60%，迈出了可喜的一步。同时，在组织管理问题方面，社区也加大了对人力物力的投入，社区医生由原来的1-2人增加到了3-4人，强化了档案管理意识。
实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后，要采取不定期对社区慢性病档案进行督导，特别是2011年启用的“四川省社区卫生管理信息系统”为上一级行政机关和业务指导部门利用“系统管理员身份”随时随时对自贡市辖区内的社区卫生服务机构的电子版慢性病档案进行随机抽查督导提供了便利，提高了工作效率。同时，社区内部也应建立内部考核机构。收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地的入户建档、定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。
参考文献：
[1]熊鸿.当前社区慢病现状分析及综合防治措施的探讨《中外健康文摘》2011年第21期.
[2]王青芬.论对社区慢病档案的管理.青海省疾病预防控制中心 医学动物防制，2005年9月第21卷第9期.
慢性病防控计划范文5
【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。
1基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。
1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。
1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。
1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。
1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。
1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。
2慢性病社区管理模式
2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。
2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。
2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。
2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。
3结论
近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。
基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。
参考文献
[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.
慢性病防控计划范文6
关键词： 老年人 体检 分析与对策
随着人们生活水平提高，和生活方式的改变，疾病谱不断发生变化，为了更好的做好社区居民的预防保健工作，社区卫生机构每年对社区65岁以上老人进行1次体检，为今后制定社区老年人的预防保健措施提供有力依据。2014年5月到6月吴淞街道社区卫生服务中心永一服务站点对某小区1533人体检结果如下：
1 资料与方法
1.1对象
某小区65岁以上自愿参加健康体检社区居民共1533人，其中男719人，占46.90 %，女814人，占53.10 %，年龄65 ～104 岁。
1.2方法 体检项目包括一般体格检查：测量身高、体重、腰围、臀围、血压等，生化检查：空腹血糖、血脂等，计算体质指数（BMI）和腰臀比等指标，体格测量均在清晨未进食条件下，参照WHO推荐的方法。血液指标检测采集体检人员禁食12h后静脉血。
1.3诊断标准
参照中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行），消瘦：体质指数（BMI）
2 结果
结合体检老年人自述既往患病情况和体检指标异常分析得出：高血压787人占总体检人数51.34%。其中男359人占体检男性49.93%，女428人占体检女性52.58%，糖尿病231人，占总体检人数15.07%，其中男107人占体检男性14.88%，女124人占体检女性15.23%，冠心病35人占总体检人数2.28%，其中男15人占体检男性2.08%，女20人占体检女性2.46%，脑梗55人占总体检人数3.59%。其中男25人占体检男性3.50%，女30人占体检女性3.68%，腰围异常912人占总体检人数59.49%。其中男406人占体检男性56.47%，女506人占体检女性62.16%，腰臀比异常649人占总体检人数42.34%。其中男275人占体检男性38.25%，女374人占体检女性45.95%，体质指数异常752人占总体检人数49.05%。其中男328人占体检男性45.62%，女424人占体检女性52.09%，肥胖233人占总体检人数28.41%。其中男82人占体检男性11.40%，女151人占体检女性18.55%，胆固醇异常818人占总体检人数53.36%。其中男316人占体检男性43.95%，女502人占体检女性61.67%，甘油三酯异常527人占总体检人数34.38%。其中男218人占体检男性30.32%，女309人占体检女性37.96%
3 分析
从上述数据可以看出本小区慢性病发病率非常高，它们由高到低依次是高血脂、高血压、肥胖、糖尿病、脑梗、冠心病。腰围、臀围、体质指数异常率超过40%，这本身他们之间有相关性：老年人血糖异常率随着BMI的增加发生率逐渐升高。BMI、WHR、WC及多种代谢指标与空腹血糖受损成线性相关，对空腹血糖受损有较大影响[3]；高血压、糖尿病、血清总胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇过低、甘油三酯升高和危险因素聚集（一个人具有 2个及以上危险因素）：将BMI 控制到 24以下，可能防止人群中45-50% 的危险因素聚集。对BMI 在 28及以上者用药物控制到此切点以下，可能防止15-17% 的危险因素聚集，从而降低心血管病和糖尿病的发病危险。男性腰围控制到85CM 以下，女性腰围控制到 80CM以下，可能防止约 47-58%的危险因素聚集[4]；高脂血症特别是血清总胆固醇（TC） 和低密度脂蛋白一胆固醇（LDL-C） 增高，高密度脂蛋白一胆固醇（HDL-C） 降低是冠心病（CHD） 发病的主要危险因素，随血清胆固醇的长期增高，冠心病事件的发生率增高[5]； Framingha m 心脏研究随访了30 年的资料表明，随着血清TG 水平的增高，CHD 相对危险性增高[6]，一方面与体检人员对自身健康关注度有关，诊断有慢性病的老年人他们更关心自己身体健康，他们会自愿参加体检，他们大多数是我们慢性病管理的病人，接受信息渠道比较多，还有一小部分身体相对健康的人虽然已经退休但还在工作岗位上，体检时间与上班时间相冲突，所以体检结果慢性病集中度比较高，另一方面与本小区居民生活方式，饮食习惯有关。尽管我们向居民宣传控油、少盐、清淡饮食；要管住嘴，迈开腿，但是一直形成的饮食习惯很难改变，浓油赤酱，高盐、高脂肪、高热量饮食还是多数居民家的饮食习惯，锻炼是一种很好健身方法，但往往有的居民坚持不下来，一天锻炼达不到一定量也不能有效的减轻体重，吸烟有害，人人皆知，但对一个吸烟有几十年历史的人，戒烟是困难的，有的人抱有侥幸心理，别人吸烟无事，我也会无事的心理。
4 对策
4.1 对少数没有纳入慢性病管理的病人，要纳入慢性病管理。
4.2对已纳入慢性病管理的病人，要针对个人情况，制定一定计划，指导调整膳食结构，制定科学合理的运动目标，对于很难戒烟的居民可采取循序渐进方式，我们每次随访不只是问情况和健康宣教，还要监督、询问病人任务完成的怎样，要发动病人家属配合监督。
4.3加大卫生知识宣传力度，利用有关活动日开展宣传，如世界高血压日、世界卒中日等。
通过小区广播或小区宣传栏、小区公共场所和我服务站宣传栏宣传一些健康知识并发放相关的健康宣传手册，向居民推荐好的电视节目，如：《养生堂》、《健康之路》、等。经常邀请上级医院专家去社区讲课，面对面对居民的疑问进行解答，使之获得相关卫生知识。每次讲课前我们首先要了解讲课内容，这样我们可针对性的去宣传、组织发动工作，让社区内需要的居民及时调整时间，积极参与。
4.4鼓励社区居民参加由居委或个人组织的各种健身运动，如步行锻炼、广场舞、太极拳等。
把经络锻炼及按摩合谷穴、足三里、拍打胆经、腹式呼吸等知识教授给受试者，并结合传统的健步走锻炼对肥胖者体重和身体形态有良好影响[7]；步行锻炼有助于2型糖尿病患者的疾病预防以及治疗.安全有效[8]；而且步行这种锻炼方式可以根据每个人的身体特点调整步速，它是最适合老年人锻炼的一种方式。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南[S].北京：人民卫生出版社，2006.
[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2005：227
[3]陈亦敏，6830名老年人血糖异常检出率与体质指数关系分析[J].浙江中西医结合杂志2014年第24卷第2期（Vol.24No.22014）
[4]中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组. 我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究[J]. 中华流行病学杂志2002 ，23 （1）：5
[5]血脂异常防治对策专题组. 血脂异常防治建议[J]. 中华心血管病杂志1997，25（3）：169-173.
[6]韩琴琴. 高甘油三酯血症与冠心病[J]. 临床内科杂志，1998，15（1）： 8-10.
