前言：中文期刊网精心挑选了慢性病防控实施方案范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
慢性病防控实施方案范文1
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。
二、创建目标
（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。
（二）工作目标
1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
2、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
4、建立完善政府投入为主体、医保政策为支撑的慢性病综合防控长效管理模式。
（三）主要指标
1、知识知晓率：辖区内18岁以上人群常见慢性病防治知识知晓率城区和农村分别达到80%和70%以上，高危人群知晓率不低于85%，病人及其家庭成员知晓率不低于90%。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。
6、网络直报率:建立死因监测网络直报系统，网络直报率达到100%。逐步开展肿瘤、冠心病、脑卒中、意外伤害等重点慢性病的网络直报工作。
7、社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达到30%。
三、创建内容
（一）技术支持。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和技术水平。
1、加强防控队伍建设。全市成立流行病学、临床专家等组成的技术专家组；市疾控中心设立慢性病防治科，专业人员数量不低于3人；二级以上医院设立公共卫生科，设专人负责慢性病防治管理；乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站有从事慢性病防治的专兼职人员。
2、建立定期逐级指导和培训制度。市疾病预防控制中心每季度对基层医疗卫生机构进行1次以上技术指导，为基层医疗卫生机构设计提供健康教育讲座课件、宣传栏、健康教育处方、宣传材料模板合计不少于20种，对基层医疗卫生机构相关人员每年培训不少于2次。
（二）慢性病综合监测与评价。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。
1、开展社区卫生诊断。制定社区卫生诊断调查方案，调查社区人口、社会、经济、政策与环境等情况，以及居民患病、死亡及危险因素流行情况；提出慢性病防控优先策略、目标、措施。
2、开展死因监测工作。及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。二级以上医疗机构报告审核率不低于95%，最近1年全人群居民粗死亡率不低于6‰，不明原因疾病死、亡构成比不高于5%，编码错误率5%以下，每年开展1次漏报调查，每年进行1次综合分析。
3、开展慢性病及危险因素监测。每年进行1次慢性病及危险因素核心指标（体重、腰围、血糖、血压）监测，为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢性病防控项目的效果提供科学依据。
4、开展心脑血管疾病监测和肿瘤登记。建立医疗机构急性心梗、脑卒中、恶性肿瘤发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡、肿瘤发病及死亡监测；医疗机构报告覆盖率100%；心脑血管疾病事件报告发病率、恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率；每年度进行综合分析并撰写报告。
（三）健康教育。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的积极作用，开展慢性病防控知识宣传，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、慢性病防控知识、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、加强媒体宣传。市广播电视台开设健康之友栏目，每月至少1次；在公共场所设立公益广告，定期开展慢性病防控知识宣传教育，提高人群对慢性病防控知识的认识。
2、做好卫生宣传日活动。结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日等重大卫生宣传日，开展慢性病防控相关主题活动，每年至少5次。
3、抓好社区、学校（幼儿园）宣传教育工作。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室设置健康教育活动室和健康教育宣传栏，覆盖率达到90%以上；开展社区健康讲座每年不少于1次。学校开设健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期不少于2学时，中小学、幼儿园健康教育课和家长健康讲座覆盖率不低于60%；在幼儿园利用家长会的形式每年举办2次合理膳食家长健康讲座；学校和幼儿园每年举行1次参与式主题教育活动。
4、加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在乡镇街道驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢性病宣传栏，至少每季度更新1次。
（四）全民健康生活方式行动。结合慢性病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢性病危险因素。#p#分页标题#e#
1、大力开展控烟活动。广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，所有医疗卫生机构实行禁烟，公共场所、工作场所、学校等场所禁止吸烟。组织开展无烟单位和无烟场所创建活动，无烟医疗卫生机构覆盖率100%，每年创建2家以上卫生系统外的无烟单位。
2、开展限盐、控油等膳食干预工作。通过向居民家庭免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭，居民家庭限盐勺等控盐工具使用率60%以上，人群低盐膳食知识知晓率30%以上。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，集体食堂从业人员培训率80%以上。
3、积极开展全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，继续建设一批与城乡发展相适应的全民健身设施。提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群众健身活动，提高人民群众身体素质，每年至少组织1次群众性健身活动，社区健身站点覆盖率和群众性健身团体社区覆盖率均达到60%以上。在机关、企事业单位落实工间操健身制度，每天不少于20分钟，单位工间操覆盖率达到30%以上。开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。在全市范围内创建全民健康生活方式示范社区（村）、示范学校、健康步道、示范餐厅（食堂）、示范单位各1处。
（五）高危人群发现与干预。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群（包括正常高值血压者、现在吸烟者、超重加中心性肥胖者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等）档案，实施健康管理和强化行为干预，提高高危人群对慢性病的认知水平，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病发生。
1、高危人群的筛选。基层医疗卫生机构结合建立居民健康档案时机，采取进村入户的方式，对35岁以上居民免费测量身高、体重、血压、血糖，进行高血压、糖尿病的初筛。在居民社区、医疗卫生机构、学校等公共场所设立血压和体重免费测量自助服务点不少于10个。
2、高危人群的发现。所有医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，测量结果记录在门诊日志上，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。35岁以上人群首诊测血压率不低于90%。每两年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50％。
3、高危人群的干预管理。基层医疗卫生机构对发现的慢性病高危个体，加强健康教育宣传，提高对慢性病防控知识的认识，增强其自我保健意识；并通过了解其吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对危险因素暴露水平进行评估，选择适宜的干预手段，开展个体化健康指导，每年至少完成2次随访。高危人群体重、腰围、血压知晓率达到70％，血糖知晓率达到30%。
（六）患者管理。根据国家基本公共卫生服务项目规范的要求，开展对高血压、糖尿病患者建立档案、规范管理等工作。
1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，建立慢性病患者电子档案，每年对患者开展4次随访及1次全面的健康检查。建立电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集健康档案、慢性病管理等于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理。
2、规范慢性病信息制度管理，基层医疗卫生机构每月定期将慢性病建档数、管理数等管理信息上报市疾控中心，市疾控中心负责全市慢性病管理信息的汇总、分析、上报，开展全市慢性病患者管理效果评价。
3、把慢性病患者自我管理工作纳入日常慢性病防控工作中，出台慢性病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。
四、职责分工
（一）财政部门。负责做好慢性病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。
（二）宣传部门。组织协调全市慢性病宣传工作，把慢性病防治知识普及列入全市宣传工作年度计划。
（三）食品药品监管部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅（食堂）。
（四）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。
（五）文广新部门。在文艺演出、广播、电视、报纸大力宣传慢性病防治的相关知识，开展公益性广告宣传活动。
（六）教育部门。负责制定学生健康教育计划，督促学校开展慢性病防治知识、口腔卫生知识等各类健康教育活动。
（七）体育部门。加强与工会、妇联、共青团等部门的联合，负责组织开展群众体育活动和全民健身活动。
（八）人社部门。负责完善城镇慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
（九）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。
（十）规划建设部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等,将健身场所纳入城市建设规划。
（十一）民政部门。负责配合做好死因调查监测工作，严格按照卫生部门要求，办理火化手续。
（十二）公安部门。负责提供全市人口及死亡资料，严格落实凭死亡推断（证明）书进行户口注销。
（十三）发改部门。负责将慢性病防控规划纳入全市社会经济发展总体规划，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。
（十四）统计部门。负责提供相关人口资料数据。
（十五）交通部门。负责车站及公共交通工具的控烟和慢性病防治知识宣传工作。
（十六）卫生系统
1、卫生行政部门。负责慢性病综合防控工作方案的制定，慢性病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调有关部门，紧密配合，落实各项措施；将工作开展情况列入对乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等年度考核内容。
2、市疾控中心。具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。根据方案要求，制定年度工作计划和组织实施，对基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。#p#分页标题#e#
3、市爱卫办。负责开展全民健康生活方式行动示范创建工作。
4、市新型农村合作医疗管理办公室。负责完善农村慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入新型农村合作医疗基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
5、医疗机构。二级以上医疗机构负责急、重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；开展慢性病宣传、慢性病发病报告和死亡登记报告工作；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢性病方案制定、督导、质控和效果评价。
6、乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心。负责辖区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于12次；负责乡村、社区医生慢性病防治知识教育的培训；开展乡村、社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢性病发病报告和死亡登记报告等。
7、村卫生室、社区卫生服务站。负责本村、社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于6次；发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村、社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村、社区居民健康档案和患病、高危个体的随访管理。
（十七）妇联、工会、共青团组织和计划生育部门。参与慢性病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。
（十八）质监部门。督促食品加工企业落实食品标签，标注食盐（钠）含量。
（十九）各乡镇街道、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，配合有关部门开展与慢性病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。
五、保障措施
（一）加强领导。市政府成立市创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范市工作领导小组，把慢性病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划；各相关部门要按照分工认真履行职责，建立政府主导、多部门合作的慢性病防控工作机制。各乡镇街道也要成立慢性病防治工作领导小组。
（二）完善政策。各相关部门要出台相关政策，支持慢性病防控工作，基本内容包括推动合理膳食、低盐饮食、加强烟草控制、促进健身活动等政策。
慢性病防控实施方案范文2
一、工作目标
（一）在全区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
（四）探索适合于本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，利用4-5年时间，与基本公共卫生服务工作相结合，开展慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，并通过国家达标验收。
（五）主要指标
1．知晓率：到年，人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2．健康行为形成率：到年，成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。
3．慢性病早期发现率：到年，高血压、糖尿病患者登记率不低于全区慢性非传染性疾病基线调查患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4．慢性病管理率：到年，人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5．慢性病控制率：到年，人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
二、工作内容
（一）收集基础资料，确定基线数据。充分利用我区年社区卫生诊断所得的基础信息和资料，建立基础信息数据库，确定基线数据。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估综合防控效果提供基线资料。
（二）逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统。至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、重性精神病、新发糖尿病、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期慢性病预防控制相关信息。
（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、进行心理干预等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1．主要媒体（电视台、报纸或网站等）要设置固定宣传专栏，定期传播慢性病预防、健康素养知识和技能。
2．区健康教育所、区疾病预防控制中心每年为社区卫生服务中心（站）提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3．到年，90％的社区（村）在辖区内设置能对居民开放的健康教育活动室，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供每年不少于4次的健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，至少两个月更新1次，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。
4．区属学校为学生开设慢性病相关健康教育课。幼儿园举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。部分社区卫生服务中心根据不同类居民的健康需求，在社区、学校、企业等定期开展“如何树立正确心理”、“如何减压”等有特色的健康教育活动及社区医生心理辅导工作。
5．政府组织社会各界积极支持并参与“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“全国肿瘤防治宣传周”、“全民健康生活方式日”、“世界无烟日”、“世界精神卫生日”、“全国爱牙日”等大型健康咨询宣传活动。
（四）面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：
1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励支持以乡、街道、村、社区为单位组织居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等比赛，在适宜工作场所落实工间操健身制度。
2．推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3．卫生部门牵头，创建无烟医疗机构，逐步在学校、机关单位开展控制吸烟行动，到年至少创建10家无烟学校、1家无烟机关单位。
4．在条件适宜的社区、单位创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。到年以上各类示范创建不少于6家。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1．到年，每两年1次为机关、企事业单位职工提供体检的区直单位覆盖率达50％以上，及早发现慢性病高危人群和患者。到年，在全区社区卫生服务中心（站）、社区公共场所等地设置健康指标自助检测点共10个。
2．到年，各级各类医疗机构对35岁以上人群首诊测血压率达到90%以上。
3．从年开始，对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常等慢性病高危人群实施健康管理和指导。
4．从年开始，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童指导及早充填；到年，符合适宜症儿童窝沟封闭率达50%。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者，以社区卫生服务中心、社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
三、组织机构及职责
（一）领导小组
成立楼区创建慢性病综合防控示范区工作领导小组，由区长任组长，常务副区长、区委宣传部部长、分管副区长任副组长，区政府办、发改、财政、人力资源和社会保障、卫生、民政、教育、城管、文体、计生、工会、妇联、团委、残联、食品药品监督管理、爱卫、新闻中心等相关部门及各乡、街道办事处行政一把手为成员。领导小组下设办公室（设区卫生局），由区卫生局局长任办公室主任。
（二）技术指导专家组
成立慢性病综合防控技术指导专家组，负责方案制定、技术指导、效果评估和业务咨询等工作，由区卫生局局长任组长，区疾病预防控制中心主任、区卫生局分管疾控工作副局长任副组长，三甲医院、市（区）疾控中心等医疗机构慢性病防治专家为成员。
（三）各相关单位职责与任务
1.共同职责与任务
各相关单位设兼职联络员，负责慢性病防控示范区创建工作的组织与协调；做好本单位职工慢性病综合防控的宣传发动和教育工作，落实各项防控措施；在本单位创建促进身体健康活动的支持性环境,落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟；每两年为职工提供一次健康体检，主动发现高危人群和患者并实施管理；落实《烟草控制框架公约》，每年在本系统至少新建一家无烟单位（如学校、车站、机关等），成年男性人群吸烟率控制在60%以下。以上资料须及时报领导小组办公室备案。
2.分管职责和任务
区委宣传部：制定媒体健康生活方式行动传播计划，引导市民形成健康的生活方式；在大众媒体上设置慢性病宣传专栏，广泛开展宣传教育。
区政府办：统筹协调示范区创建各项工作。
区发改局：把慢性病防治工作纳入全区国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划。结合社区诊断结果，提出符合本地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。
区财政局：做好示范区建设有关经费保障，按照上级相关政策要求，将慢性病防控工作纳入财政预算并安排专项经费。建立资金扶持长效机制，实现防治工作可持续发展。加强对经费使用的监管，确保专款专用。
区人力资源和社会保障局：将常见慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
区卫生局：负责制定慢性病防控示范区创建工作方案，并组织实施。积极协调开展多部门合作，加强与医保部门的协作，制定鼓励慢性病患者在社区卫生服务机构就诊和接受服务的优惠政策。组织做好慢性病防控试点工作的督导考核。
区疾病预防控制中心：制定全区慢性病综合防控工作计划，对社区卫生服务机构进行技术指导和业务培训。组织全区社区卫生服务机构开展慢性病信息收集，掌握全区高血压、糖尿病、肿瘤的危险因素分布状况及趋势，并加以分析和利用，必要时开展慢性病流行因素与防控效果调查。对社区慢性病管理工作进行日常督导，指导社区卫生服务机构开展工作，参与区卫生局组织的慢性病防控工作考核评估。制定慢性病防治知识宣传方案，指导基层医疗卫生机构深入社区开展形式多样的健康教育活动，收集、汇总健康教育相关信息并及时上报和反馈。评估健康教育实施效果，开展社区重点人群高血压、糖尿病防治知识知晓率的调查。
驻区二级以上医疗机构：贯彻35岁以上人群社区首诊测血压制度，指导培训社区卫生服务机构做好慢性病的筛查、康复期的治疗及稳定期的日常管理工作。按照临床路径要求为社区卫生服务机构转来的高血压、糖尿病患者进行诊治，并将病情稳定的患者转回社区管理。
社区卫生服务中心（站）：按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，负责组织实施社区慢性病患者的筛查、登记、随访管理和转诊等。落实社区高血压、糖尿病、重性精神病患者规范化管理工作，提高社区高血压、糖尿病患者管理率和血压、血糖控制率。开展社区对高血压、糖尿病等高危人群筛查，做好社区人群健康教育工作。与辖区范围内的社区、机关、企事业单位建立定期联络机制，逐步建立一支慢性病、出生死亡等相关信息的报告、搜集、核实的网络队伍，落实社区责任医师制度，为社区高血压和糖尿病、重性精神病等病人配备责任医师。每个社区卫生服务中心组织成立3个以上慢性病患者自我管理小组，发挥慢性病患者自我管理作用。建立与上级医疗卫生机构协作和信息互通机制，开展社区首诊和双向转诊工作。
区农合办：将常见慢性病检查、治疗费用纳入农村合作医疗门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
区民政局：对慢性病防控示范区创建工作中涉及的五保户、低保户和重症精神病患者家庭给予救济；协助提供全区人口及死亡资料。
区教育局：指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设健康教育课，每学期不少于2学时。督促学校落实课间操和体检制度；督促幼儿园组织家长举办合理膳食、口腔保健知识讲座；在有条件的中小学校推广学生营养午餐制度；配合卫生部门做好示范食堂、无烟学校、无烟机关的创建。
区城管局：为慢性病防控知识户外宣传活动提供支持性环境。
区文化体育和新闻出版局：组织开展多部门参与的集体群众健身活动；鼓励群众广泛开展健身活动；落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。
区人口和计划生育局：提供全区各年龄段人口资料并及时更新，确保资料的准确性。
区食品药品监督管理局：在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，对示范餐厅或食堂给予大力宣传和政策支持。督促规模较大的30家药店设立血压和体重测量免费服务点。
区爱卫办及区健康教育所：与全市的爱国卫生城市创建和“五创”提质工作相衔接，利用全区健康教育的网络组织将慢性病防治知识作为重点内容贯穿于对重点区域、重点人群、重点场所、重点时段的健康教育工作中。做好国家级慢性病综合防控示范区创建工作中健康教育和健康促进的技术支撑。
工会、妇联、团委、残联等群众组织要组织开展群众体育健身活动；机关、企事业单位要建立职工工间操制度。
乡、街道办事处、村、社区：在辖区范围内设置对居民开放的健康教育活动室，按照属地管理原则，组织社区居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等活动，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。搜集、摸底、核实、报告辖区慢性病患者及人口出生、死亡等相关信息，配合卫生部门做好慢性病患者的随访管理、健康宣教等工作。从年开始，全区每年创建2家全民健康生活方式行动示范社区。
四、实施步骤
第一阶段（年12月-年3月）：在全区范围内随机选点开展慢性病基线调查工作，根据基线调查结果确定慢性病综合防控示范点，以点带面开展慢性病综合防控工作。
第二阶段（年4月-年12月）：在全区范围内开展慢性病综合防控工作，建立国家慢性病综合防控示范区并形成长效防控机制。
五、工作措施
（一）建立多部门合作机制。区人民政府召集各相关单位负责人开动员会并签订责任状，明确职责，建立督查制度并纳入政府年终绩效考核。建立例会制度，领导小组办公室每年至少召开4次联络员会议，听取前段工作开展情况及实际困难，形成合议并提交领导小组。领导小组每年召开1-2次工作会议，督促相关部门落实工作职责，统筹协调解决实施过程中的问题和困难，保证工作顺利开展。
（二）开展能力建设，建立业务指导与培训制度，提高工作人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
慢性病防控实施方案范文3
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306756 文章编号：1004-7484（2013）-06-3435-01
随着社会经济的发展，人民生活水平的提高生活模式的改变，慢性非传染性疾病的患病率呈现快速增长的趋势，而一些相应的应对措施却不能及时跟上。尤其是基层的慢性病防控工作更显滞后。笔者在下基层督导时，就慢病防控工作中存在的问题谈几点粗浅的看法。
1 基层慢性病防控的现状
11 慢性病的防治需要大量的人力、物力、财力。基层单位在财力方面明显不足没有更多的资金运用于慢性病防控工作上。
12 到目前为止，在基层疾控中心或防疫站中没有专门从事慢性病防治的工作人员，慢性病防控人员都是身兼数职，根本没有精力开展实质性的工作，难以形成有效的管控和指导。
13 基层防病机构人才断档问题很突出。人员年龄偏大，知识老化，不能适应慢病防控工作的需要。基层单位拿不出更多的钱来培训人才，或者是根本选不出合适的人来培养，也只好应对跟前工作。
14 基层主管卫生的领导更换频繁，到任的领导多数没有建立长远规划意识。由于慢性病防治效果是一个远期效应近期内看不出什么效果而且需要投入，所以慢性病防控工作在基层很难开展即使开展也是应付检查，很难有所作为。
2 基层慢性病防控工作存在的主要问题
21 慢性病管理缺乏社会调查和相关资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。
22 在慢性病防控工作中，只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上得到控制。
23 缺乏对慢性病患者的持续随访。
24 慢性病管理专业人员严重缺乏，特别是缺少全科医生参与慢病防控工作。
3 基层慢病防控工作的现状及存在问题的应对措施
31 领导重视，相关部门协调联动，密切配合，形成合力，整体推进。
311 统一思想，提高认识，特别注重领导层的开发，使他们了解慢病流行形势和防治工作的紧迫性、重要性、长期性和艰巨性。
312 慢性病防控工作涉及面广、技术性强、专业要求高、持续时间长，是一项庞大的系统工程，各相关部门要密切配合，要根据职能，进一步明晰工作任务，确定工作目标，落实分工和责任，共同把慢性病防控工作做好。
313 把慢性病防控与科学、健康、文明的生活方式结合起来，推动基层慢性病防控工作向经常化、制度化、规范化的方向发展。
32 开展形式多样的健康教育活动，大力宣传和普及慢性病防治知识，积极倡导科学健康的生活方式。
321 利用与慢性病相关卫生宣传日如：531无烟日、88全民健身日、920爱牙日、108高血压日、1114糖尿病等宣传防病知识和健康文明的生活方式。同时，还可以开办健康知识讲座，将慢病预防知识、健康生活方式主动地送到职工群众身边。
322 广泛开展社会宣传，建立慢病防制的群众基础。结合当地实际情况，利用广播、电视、宣传栏、宣传手册、调查问卷等形式多样的宣传方式，使他们了解慢病防治的意义，了解预防给自身带来的好处，自觉增强卫生保健意识，养成健康的生活方式，并起到卫生知识宣传员的作用。
323 通过健康教育，使患者了解生活方式在防治慢性病中的重要作用，教会患者改变不良生活习惯和自我监测体重指数、血压、血糖的方法，提高其征服疾病的信心和依从性促使慢性病的早发现、早诊断、早治疔；使患者能及时、正规地治疗，防止并发症，促进康复。
33 构建慢性病防控网络，创新工作手段，提升防控效果。
331 建立一支高素质的慢性病防控队伍。加大对相关医务人员防治知识培训力度。让他们积极投身到慢性病的预防和宣传，慢性病监测、筛查、入户服务以及体检、登记、建档录入、随访等系统化管理工作中。
332 创新工作手段，完善与普及电子健康档案，建立和完善慢性病人基础数据，进一步加快普及和利用健康档案信息化管理，以提高工作效率和防控效果。
34 强化慢病综合干预工作，切实做好慢病患者的随访管理
341 突出工作重点，要将定期随访作为整个防控工作的重要环节，对病人开展病情访视、治疗观察、预防宣传、效果评价，并将随访情况及时录入电子健康档案，以便作为治疗、预防、考核、评估等的重要依据。
342 做好随访登记工作，并将随访内容记入居民健康档案，内容包括身高、体重、血压、脉搏、烟酒史、家族史、疾病史、用药史、健康指导等。
343 由医务人员和疾控中心工作人员共同定期前往进行随访，并在生活、用药等方面给予指导。一是由于大多数病人需终身服药，有部分病人在症状好转或消失后往往自行停药；医务人员利用随访向病人讲解坚持服药的重要性和必要性，以及自行停药的危害性，使病人能自觉坚持服药。二是由于老年病、慢性病都需要合理的饮食调节和适量的运动锻炼，医护人员还可利用随访向病人宣传饮食和锻炼对疾病康复的重要性，如对糖尿病病人根据标准体重及每日活动量计算每日所需能量，以便合理安排每餐饮食；对高血压病人要严格控制食盐的摄入等。
344 做好心理干预工作：耐心听取患者的倾诉，观察了解患者的情绪，从中发现问题，并进行放松训练及心理疏导，以改变患者的应对方式和焦虑情绪，在取得信任与合作的基础上，反复强调慢性病坚持长期治疗和综合治疗的有效性，为患者提供心理支持，增强患者的信心。
345 强化危险因素的早期干预，不断提高居民的认识水平。使居民增强自我保健意识及技能，把慢性病的防治提升到一个重要高度，从而在根本上降低慢性病的发病率，使居民的生活水平和生活质量稳步提高。
346 引导人们自觉建立健康的生活方式，提高对行为的控制能力。提出科学的行为要求，如低盐、低脂、低热量饮食，戒烟限酒，合理运动等。
347 针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导。
慢性病防控实施方案范文4
【关键词】社区；典型慢性病；糖尿病；防控
近年来，全球疾病谱和死因谱发生了重大变化，一些传统的烈性传染病得到了有效控制，慢性病在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升，无论发达国家还是发展中国家，都出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等占主要位置的趋势，慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们,致残率、致死率都非常高。所以,对这些采取综合防治措施,是实现以预防慢性病发生与发展为目的的重要工作方式。本文就如何加强社区典型慢性病-糖尿病的预防与控制，浅析如下：
1典型慢性病-糖尿病的概念
糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。一般具有下述特点：①患病率高，而知晓率、治疗率、控制率低；②临床治疗效果较差，预后不好，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；③病程迁延持久,是终生性疾病，需要长期管理；④病因、病情复杂，具有个体化的特点；⑤诊断治疗的费用较高，治疗的成本效益较差，对卫生服务利用的需求高。
2探索社区典型慢性病-糖尿病预防与控制的途径
一是运用信息化手段，加强典型慢性病-糖尿病的预防与控制。今年以来，我们通过对社区35岁以上人员建立健康档案，运用信息化技术，基本建立了社区慢性病人群健康档案，对慢性病患者病情进行逐一记录，筛查和随访。笔者负责的社区有慢性病患者2112人，占社区总人口12%。其中心脑血管病患者985人，糖尿病患者1089人，恶性肿瘤患者38人，同时患两种疾病的有365人。
二是转变卫生服务方式，加强的典型慢性病-糖尿病预防与控制。在慢性疾病发病中，有资料显示生活方式和行为因素占44.7%，环境因素占18.2%。多年的实践证明，对待典型慢性病-糖尿病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，却不能有效控制发病率和死亡率。典型慢性病-糖尿病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变工作方法，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性疾病的一种有效而又节省卫生资源的策略。
3完善社区典型慢性病-糖尿病预防与控制的措施
一是确立以社区为单位的防控机制。社区是我们生活中不可缺少的一个综合基础的群众基础机构。为我们居住在一个固定区域的居民群体范围内的居民，起着一种媒介桥梁作用，与居民群众生活有着息息相关的关联基层组织。社区对疾病的预防控制是一个具有战略意义的课题。因此，确立以社区为单位的防控机制，不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。
二是实行三级预控机制。从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好糖尿病三级预防，是社区控制典型慢性病-糖尿病应当选择的对策。以一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的综合防控工作机制。
三是确立社区防控目标。阻止糖尿病的发生和糖尿病发生后阻止及延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。建立有效的糖尿病患者社区管理方法，通过确立管理对象，危险因素评估及干预，随访管理和转诊等措施加强对糖尿病患者的管理与帮助。
四是加强社区全人群的健康教育。做到早预防、早治疗，利用各种渠道，在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素，改变个体和群体的行为、生活方式，降低发病率和死亡率，提高居民的健康水平、和生活质量。
4丰富典型慢性病-糖尿病的社区管理方法
我们通过广泛开展糖尿病筛查工作，着力提升糖尿病防控能力和水平，我社区卫生服务点对全社区群众开展预防和控制糖尿病知识的普及和宣传，加强对糖尿病患者的筛查，加强对糖尿病病例的社区管理，取得了明显的成效。
4.1加大糖尿病预防和控制有关知识的宣传力度。运用各种手段，抓住各种机会，广泛宣传糖尿病的预防和控制的有关知识。通过印制宣传手册，发放健康报纸，策划专题宣传栏和播放电子显示屏等形式将糖尿病的病发原因、症状、预防措施、治疗手段以及病发症等知识告知广大社区居民。同时，在社区居民日常就诊和社区随访就诊过程中，加大糖尿病有关知识的宣传。
4.2加强对糖尿病病例的社区管理。
4.2.1确定管理对象因症就诊：医生在诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现和诊断糖尿病患者。高危人群筛查：根据糖尿病高危人群界定条件，在高危人群中进行血糖筛查。糖尿病高危人群指：年龄在40岁以上；有糖尿病家族史；肥胖者；曾患妊娠糖尿病的妇女；娩出过巨大儿的妇女；高血压者；高血脂者。社区卫生调查发现糖尿病患者。社区糖尿病流行病学调查、健康体检等。
4.2.2建立和完善居民健康档案对管理对象及时建立管理档案。内容包括：患者的基本信息、现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为等；体检记录、辅助检查、诊断和治疗情况；随访管理计划及随访记录等。
4.2.3糖尿病患者的随访管理随访目的（1）根据对患者制定的个体管理计划实施干预和管理，进行非药物治疗、和药物治疗，帮助患者建立患者自我管理，视病情发展进行转诊帮助，实现连续、动态管理。（2）对患者进行病情监测，定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
随访内容（1）了解患者病情，评估治疗情况。（2）了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变和消除行为危险因素的技能，进行生活方式和危险因素动态监测；（3）了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；（4）督促定期化验检查：根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白等，检查相关并发症，发现患者出现靶器官损害可疑情况，督促患者到医院进一步治疗；（5）进行患者自我管理技能指导，了解、检查患者自我管理的情况，对其提供必要的知识和技能支持。
随访要求（1）常规管理，管理对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。随访要求：对常规管理的患者，要求每年随访至少6次。每次随访都应了解患者的症状、体征、血糖、血压、血脂等指标，了解糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理等情况。（2）强化管理，管理对象：符合以下任一条件的患者应实行强化管理：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况如妊娠、围手术期、1型糖尿病等（包括成人迟发性自身免疫性糖尿病）；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短者。随访要求：要求每年随访至少12次，内容与常规管理相同。
4.2.4糖尿病病例社区管理的评估指标建立糖尿病病例社区管理评估指标，一般包括建档率，规范管理率，控制率，糖尿病知识知晓率等。按照评估指标，定期对管理成效进行评估，并完成评估报告。
总之，只有坚持不懈地探索与实践，真正在社区落实新的医学模式，转变卫生服务方式，加强典型慢性病-糖尿病防控有关知识的广泛宣传，根据社区居民实际情况，创新工作理念，改进工作方法，完善工作措施，深入地把握防治规律和防治方法，是提高社区卫生服务水平和发展社区医学理论的必由之路。也只有这样才能真正实现人人享有卫生保健这一全球性的卫生发展战略目标。
参考文献
[1] 李冬梅.雷琪智著.《糖尿病必读手册》.内蒙古人民出版社
[2] 蔺惠著.《糖尿病社区护理与自我管理》.中国协和医科大学出版社
[3] 杨金奎著.《常见慢性病社区综合防治管理手册:糖尿病管理分册》.人民卫生出版社
慢性病防控实施方案范文5
一、认真落实慢病防治指导思想
今年我街道大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢病防制工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、不断提高慢病防控工作效能
结合上级文件精神，不断提高慢病管理人员职业道德修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立文明新形象。
三、工作完成情况
（一）居民健康档案
在自愿的基础上，为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录及其它卫生服务记录，全街道居民建档29681人，建档率95.04%，实现健康档案电子建档管理人数29681人，其中65岁以上老人3604人，已为3604名65岁以上老人建立了健康档案,全年老人体检2550人，体检率70.75%。高血压患者总人数6357人，建档2286人，管理率35.7%，2型糖尿病患者总人数2447人，建档831人，建档率33.9%。
(二)老年人保健
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。全年全辖区共有居民31229人，65岁及以上老年人体检2612人，老年人完善体检2550人，老年人健康管理率70.75%。
(三)慢性病管理
慢性病管理，主要是对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行筛查、随访评估、分类干预、健康体检。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
1、高血压患者人群应管理6357人，高血压实际管理2286人,高血压患者管理率35.7%，其中高血压规范管理1596人。
2、糖尿病患者人群应管理2447人，糖尿病实际建立管理831人,糖尿病患者管理率33.9%，其中糖尿病规范管理612人。
（四）健康教育服务
针对公民健康素养基本知识和技能，开展公民健康素养促进行动，开展控烟、合理膳食、限盐限糖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育，开展重点疾病、公共卫生问题、突发公共卫生事件应急处置等健康教育，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。
坚持按2月1次的要求更换村级健康宣传栏，每2个月定期更换一次宣传栏内容，2019年10月1日到2020年9月30日共6期（每个专栏6期共12期）。定期播放健康教育电教片，累计发放宣传单85余种，发放健康教育宣传资料累计36928份，开展公众健康咨询活动53次,参加人员11688余人次，开展健康教育讲座14次，参加人员约531人次。全年累计播放健康教育影像资料72种，共514小时。
四、慢病防治具体措施
（一）强化慢病防制工作
为了加大工作力度，提高服务质量，推进慢病防制的规范，成立慢病领导小组。辖区街道卫生服务中心工作人员深入各村（社区）、各户积极宣传慢病防治工作，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年工作目标任务的完成。
（二）加强预防保健
慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
（三）强化宣传、培训慢性病知识
针对不同年龄阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大群众传递高血压并糖尿病及其他慢病的防治知识，带领居民群众摆脱对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，为居民的健康撑起了保护伞。
（四）及时组织自查自纠
定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
四、下一步工作打算
（一）进一步统一思想，完善街道慢性病防控工作领导小组机制，压实责任，分工到人，确保事试有效落实。
（二）紧紧围绕慢性病防控工作目标，制定并细化落实工作方案、措施。推动慢性病防控工作制度化、规范化、科学化。
慢性病防控实施方案范文6
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
九、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
