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慢性病的健康管理方案范文1
关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02
近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。
1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析
1.1.1 慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。
1.1.2 只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。
1.1.3 缺乏对慢性病患者的持续随访。
1.1.4 慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。
1.1.5 社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施
2.1.1 掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。
2.1.2 建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。
2.1.3 建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。
2.1.4 制定慢性病三级预防工作计划。
2.1.5 形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进 行评价。
2.1.6 社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。
3 结论
社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献
[1] 叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75
慢性病的健康管理方案范文2
关键词：健康教育 社区慢性病 防控
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月-2017年1月湖北省襄阳市襄城区真武山社区服务中心的397例慢性病患者为研究对象。其中男性201例，女性196例，本次研究对象的年龄均在65岁～87岁之间，平均年龄为74.2±3.1岁。
1.2 方法
积极组织健康宣教以及防控活动，耐心介绍慢性病相关知识以及疾病防控方法，密切观察患者的病情进展。同时，定期对患者进行家访，了解患者生活状况，分析疾病相关危险因素，制定体化的病情防控方案。
1.2.1 病情观察
与患者建立良好沟通，在病情观察中做到耐心细心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活习惯，推测影响患者健康状况以及诱发慢性病的主要因素。然后根据患者的个人体质以及生活习惯制定切实可行的护理方案，并落实到护理实践中。
1.2.2 心理护理
慢性病由于病程长，会给患者带来很大的经济负担和心理负担。加强对慢性病患者的心理护理至关重要，要重点关注有严重消极心理的患者，社区医护工作者要对其进行及时有效的心理疏导。也可以邀请病情控制良好的病友与其交流，分享经验，减轻患者的压力，重新建立战胜疾病的信心。
1.2.3 健康教育
定期组织健康教育讲座，向患者介绍慢性病的相关知识，向患者介绍患者慢性病的临床表现和常见诱因，教会患者注意监测并观察慢性病常见急慢性并发症，并及时做好相应处理。强调慢性病患者在生活中必须要遵守的原则，如高血压患者必须遵循低盐饮食的原则，保持情绪稳定；糖尿病患者必须坚持饮食控制和运动疗法。此外，社区医护必须耐心细致地解答患者提出的问题。
1.2.4 自我管理的指导
慢性病患者的自我管理也十分重要，如对于糖尿病患者，应详细讲述监测血糖的方法与注意事项，并对相关检查结果进行详细记录。如患者出现面色苍白、乏力、饥饿感等不适感，建议立即测量血糖情况。让患者复述注意要点，确保患者理解相关知识。
1.2.5 干预后处理
对研究对象生活方式干预1年后，再次进行体检，指标主要包括体质指数、腰围、血压、总胆固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），并比较干预前后体格检查、生化等指标。通过问卷的方式对患者干预后的生活方式进行比较，使用SPSS18.0软件对各项数据进行统计学分析，采用t检验方法，P
2 结果
由表1可知，干预后在研究对象BMI、腰围、血压等指标改善明显，比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
相关研究表明，生活方式在慢性病发生、发展、病变等全过程中有着不可忽视的作用。由此可见，加强慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的发展，帮助患者养成良好的生活习惯，在慢性病管理中具有重要的意义。
参考文献：
[1]赵锋，王培玉，高文斌，等.慢性病高危人群的心理评估与干预[J].中华健康管理学杂志，2010，4（2）：110-113.
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[3]占玉芬，陈伟高，阮世颖，等.乡镇社区居民慢性病现况及其与生活方式和行为习惯相关的危险因素调查[J].中国全科医学，2013，16（29）：3453-3456.
慢性病的健康管理方案范文3
[关键词]云计算；慢性病管理；移动管理平台
中图分类号：r197.39 文献标识码：a 文章编号：1009-914x（2013）13-0243-01
1、前言
随着人们生活水平的提高、生活方式的转变，再加上我国逐渐进入老龄化社会，慢性病患者的数量与日俱增，如何抑制慢性病的发病率、提高慢性病患者的生活质量，已成为当前社会范围内关注的课题。关于慢性病的治疗、健康管理也是医疗服务领域的重要内容之一，只有做好各项工作，运用先进的及时，才能为慢性病患者提供更便捷、更有效的服务，实现低成本、高效率、个性化的运作。
以我国当前慢性病管理的实际情况来看，无论是健康档案信息管理还是健康管理软件的应用，仍处于初级发展阶段，软件的升级空间有限、规范性不强，甚至一些基层单位同时应用了各种健康档案管理软件，不同软件之间无法实现数据共享和信息交换，缺乏完善的数据标准。同时，传统的软件也仅能应用于患者个人信息管理、收费管理等，没能真正管理慢性患者的疾病信息数据，仍存在严重的“信息孤岛”现象[1]。
随着计算机与网络技术的应用、发展，已经在电子健康领域发挥作用，尤其加强对面向患者个人的健康管理系统探究。一些软件厂商，根据慢性病管理的实际需求，开发了慢性病管理的软件系统，同时加强与医疗机构的合作，完成各种慢性病的管理服务。由于云计算技术的应用，改善了以往慢性病管理软件的重复性、数据分散性、集成利用率不高等问题，将社区医疗机构和大型医院诊疗流程相结合，更便于慢性病的综合管理 ]。另外，随着各种医疗技术的不断发展和完善，各种生理指标检测设备投入应用，可支持患者的自我检测和远程检测，更利于掌握心电、血糖、血压等数据，强化管理效率与质量。
2、“云计算”模式概述
在计算机与网络时代，“云计算”已经成功应用到诸多领域并发挥积极作用。从萌芽阶段过渡到产业发展阶段，实现了从高到低的三级模式，即：其一，上级分层——云软件；其二，中层分级——云平台；其三，下层分级——运设备。在这一模式中，融合了来自各大科技企业的基础设备，发挥不同的功能，应用于不同的领域。在云计算技术产业结构中，各种参与者层出不穷，无论是科技企业、自由职业还是医院管理，都能从中挖掘价值，体现了云计算产业的强大魅力，对未来升级提出了更高要求，为更多行业提供了成本低廉、效率快捷的服务，而慢性病管理也在该技术中受益[3]。
在“云计算”发展中，提供了基础性、共享性的架构方法，期待提供更便捷、成本低廉的it服务；实现虚拟化、安全性的整合。另外，“云计算”技术也具有极强的可靠性和通用性，具有良好拓展能力，可以提供按需服务。这也正是在慢性病管理中所需求的，因此云计算应用于慢性病移动管理中，构建完善的管理平台，具有重要意义。
3、慢性病健康管理服务的需求和发展
在当前食品安全问题严峻、社会压力增大的大背景下，再加上人们的生活方式发生改变、形成各种不良饮食习惯等，我国慢性病的发病率与日增高，甚至慢性病患者呈现年轻化趋势。奠定在个性化、自我管理、移动管理服务需求基础上，逐渐普及了慢性疾病的预防常识，投入使用了更多的便捷性生理检查设备，人们可以在家中自我检查血压、血糖或血氧等指标，将检测的数据记录并保存[4]。
随着云计算技术与互联网技术的应用，为慢性病管理提供了更多支持，逐渐降低患者对医疗机构和医疗人员的依赖，实现了智能化、远程化的发展，因此基于云模式的慢性病移动管理平台构建，势在必行。例如，当前世界著名的软件公司微软、东软等，都在健康管理服务平台领域研发了支持慢性病的监控系统，支持远程管理，通过人工智能技术、海量信息处理技术等，研发全新临床医学咨询服务系统，通过云技术的慢性病远程检测、数据管理等，提高了慢性病服务与管理质量，更好地实现慢性病患者的自我管理[5]。
4、云模式的慢性病移动管理平台构建
随着云计算技术及相关
件系统的应用，有效改变了以往慢性病管理软件中存在的不足之处；但是以当前慢性病管理的实际情况来看，还是没能摆脱对医疗机构中心作用的限制；再加上地域限制、专业化形成等问题，对如何实现慢性病远程管理服务提出了客观要求，同时慢性病管理服务也要倾向于专业化、个性化。结合当前慢性病移动管理的实际需求，基于云模式实现了慢性病健康管理服务平台，该机制的应用主要参考智能手机中“应用商店”的模式，优化慢性病管理的软件，更好地发挥服务功能，同时在该平台中提出了慢性病健康管理的应用服务市场，患者可根据自身需要选择适用的服务内容[6]。另外，在该平台的服务机制中，还包括了开放性的软件云平台，利用互联网的优势，提供了便捷性的软件应用服务，同时也实现了该平台中规则机制的有效管理。
对于慢性病移动管理平台的构建，以服务和市场作为核心内容。该平台中融入了慢性病健康指导师、慢性病医疗服务商、慢性病信息服务商及各种先进的移动检测设备等，允许相关医疗机构、个人在平台中注册慢性病管理的服务，以更好地满足慢性病管理需要。对于慢性病患者个人来说，并不需要固定地捆绑医疗服务商或者健康导师，而是对各种服务进行对比、筛选，确定最适合自身的管理服务。
该慢性病移动管理平台的设计关键在于开放性、灵活性、应用性的服务接口，提供了便捷的用户使用界面，给患者带来更多选择的空间。由于这种优化性的服务设计，更好地融合了第三方专业软件服务，也更利于推广各种优秀的慢性病管理方案，以便借鉴与参考。
在该平台中的规则机制，包括了服务发现机制、服务注册机制、服务评价机制和服务组合机制等，通过应用面向服务的架构技术模式，采用了不同的应用程序、不同的功能单元等，实现独立性的服务，通过服务需求将接口与契约良好结合，实现对慢性病管理流程的优化。另外，针对用户的个性化需求，实现慢性病管理服务，从过去以医疗机构为核心的模式，转向开放性、应用性、富有竞争优势的模式，给患者更多自由选择的空间，也更富有人性化、个性化、灵活多样化，为慢性病患者的管理与服务提供了更多空间。
由上可见，随着云计算技术的不断发展与完善，再加上移动医疗技术的推广，在慢性病健康管理服务领域发挥了积极作用。当前，在国内外著名it公司，如微软、东软、飞利浦等，都在关注慢性病移动管理平台的构建市场，期待通过搭建云服务平台，更好地展现云计算优势；而一些大型医疗机构也意识到应用云计算模式的重要性，尝试共同合作实现慢性病移动管理平台，奠定良好的技术与应用整合格局，增强慢性病健康管理能力，提高服务水平。
参考文献
[1] 尹雪蓉，尹今扬.云计算模式的医疗信息管理平台构想[j].中国医疗设备，2012（6）.
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慢性病的健康管理方案范文4
【关键词】社区慢性病管理；健康档案；家床
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0871-01
【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.
【Key words】Community chronic disease management and health files home bed
随着社会老龄化的进程，随着生活水平的提高，人们对于自身健康愈发关注。高血压、糖尿病、肿瘤・・・・・・似乎无处不在。慢性病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、精神异常和精神病为代表的一组疾病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且用于医疗的费用极其昂贵，造成家庭和社会巨大的经济负担。这部分人占了很大的比例，于是产生了目前社会关注的一个焦点问题――社区慢病管理[1]。该对哪部分人重点管理？如何进行合理的管理？如何提高这部分患者的生活质量？
以友谊家园卫生服务站2011年末为例，负责管理三个自然村和7个居委，随机抽取两个居委，经调查统计发现，目前铁峰路2000弄常住人口1441人，铁峰路2001弄1705人，共计3146人，登记在册的糖尿病病人73人，高血压病人328人，肿瘤病人6 人，脑卒中后遗症留有肢体残障的患者15人，精神分裂症患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上统计有合并两种及以上疾病者未重复计算）。具体的管理[2]包括以下几个方面：一.上门服务，访视患者，并根据其家居条件，饮食特点制定个体化方案，进行非药物治疗和药物治疗的指导；二.电话随访，通过询问患者近期的生活作息，服药情况及健康状况给予相应的意见；三.健康体检：每年通过居委会的配合通知，对这类特殊人群开展免费定期体检，包括身高，体重，血压，血糖，胸围，腹围，臀围等；四.社区卫生服务站门诊工作：开设的门诊服务对象多为慢性病患者，为其提供健康咨询和日常的诊疗工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小组，每年更换不同人群，定期开展各类慢病的宣讲活动，邀请患者及家人参加，对其进行健康指导；六.建立居民健康档案：对辖区内的居民和常住人口已基本完成健康档案的建立，尤其是这部分慢性病患者，还有专门的慢病档案，每次访视结果都详细的记录在案。
而在具体实际的工作中，也存在不少的问题，首当其冲的就是人员配备不合理。仍旧以我友谊家园卫生服务站为例，分管辖区内据2011年人口统计为52321人，目前服务站全科医生2名，中医医生1名（每周来我服务站工作2天），护师3名，公共卫生医师4名（均为半天工作制），如此庞大的地域和人口，除去慢性病管理，还需负责门诊医疗，社区康复，传染病、产后访视等，目前的工作量已是超饱和，而杨行镇属于人口导入区，还有源源不断的人口涌入，给实际的工作带来难度。其次就是在慢性病管理的访视过程中，尤其是面对肿瘤病人，经常有抵触情绪，不愿意配合或直接拒绝工作人员，这也给工作带来一定的难度。
在开展慢性病管理的过程中，也在逐步的摸索和实践，把几项工作进行整合，或许会事半功倍。例如，慢病管理结合家床，随着家床服务的开展，患者均为慢性病患者，在上门诊视的同时进行指导，也就是进行了慢病管理。再如，目前的健康档案系统尚不够完善，虽是电子档案，但并不能在平日门诊的界面随时调阅，如能进一步完善，给门诊的医生能即时看到患者的信息、既往服药、病史等，应能更快捷有效的给慢病患者带来福音。
参考文献：
慢性病的健康管理方案范文5
关键词：社区慢性病 高血压 家庭医生工作室 药学服务管理
当前慢性病在社区中备受重视，家庭医生具有重要服务价值。社区中慢性疾病患者较多，其社区家庭医生工作室服务仍不能全面满足社区人群的需求。慢性病属于非传染性疾病，主要是指病程长、发病因素较多、病情隐匿、长时间治疗未明显好转、无相关传染性证据的疾病称为慢性病[1]。临床上主要包含心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、高血压、糖尿病等。以往社区用药指导已不能满足人们的需求，因社区人群对疾病知识和用药知识的认知度较低，现在社区实施家庭医生工作室方式进行药学服务管理，使社区人群合理用药，将病情控制在正常范围内[2]。
资料与方法选取2018年12月-2020年8月社区慢性病高血压患者130例，随机分为两组，各65例。对照组男30例，女35例；年龄50～74岁，平均(67.21±2.08)岁；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干预组男32例，女33例；年龄51～75岁，平均(67.13±2.11)岁；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
方法：⑴对照组以家庭医生为主，实施高血压防治工作，主要将家庭医生作为主导，实施高血压防治工作，对社区慢性病高血压患者实施相关疾病知识、治疗方法、药物服用方式和剂量等宣教[3]。⑵干预组实施家庭医生工作室和药学服务管理措施。(1)从治疗角度出发，将发病原理、预防工作告知患者，在日常生活中对患者实施健康宣教，将健康知识向患者和家属进行普及。(2)依照患者实际情况，由专职药师进行管理，制定相关健康方案，对患者的合理用药情况予以记录。(3)将药物的种类、使用方法、剂量、时间等予以讲述，进而充分掌握用药情况，防止发生用药不合理情况，审查治疗方案，如发生不合理用药情况应及时调整。以社区家庭医生和护理人员为工作中心，实施高血压防治工作。在社区全部人群中实施慢性病知识宣教，帮助社区人群建立正确、健康的生活方式，进而从根本上预防慢性病发生。针对社区高血压患者实施定期随访干预，对患者和家属进行疾病知识宣教和用药指导，重视运动训练，如跑步、散步、打太极、健身操等运动方式，帮助患者减重，为疾病恢复鉴定基础[4]。主要依据不同高血压患者的实际病情，制定相应的合理、科学饮食干预，将食物的主要成分和作用详细告知患者，将不可摄入的食物予以告知，且将相关食物对应的不良反应进行讲述。尽最大能力获得患者和家属的支持与理解，针对使用降血压、降血糖药物治疗的患者，由家庭医生和护理人员将药物的基础知识告知患者，并告知正确用药方法，对其用药剂量进行严格控制，针对多种不良反应予以重视，做到第一时间发现并实施治疗[5]。定期举办慢性病用药知识讲座，将慢性病相关发生因素和用药方法予以讲解，重点讲述用药注意事项。讲座结束后，可让患者之间进行交流，分享治疗方法和经验，由家庭医生对其进行指导，将用药错误情况予以纠正，保证社区慢性病患者用药安全性，进而提高预后效果。明确全科医护分工情况，根据医生排班，有计划地对患者进行预约，保证接受随访工作，主动指导患者在空闲时间进行就诊，将就诊的随机性和盲目性减少，将主动预约工作予以完善。
观察指标：比较两组患者对高血压疾病的认知度、高血压复况、满意度以及生活质量评分。使用我院自制的满意度调查量表对患者满意度情况进行评估，总分为100分，90分以上为非常满意，70～89分为满意，69分以下为不满意，总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。使用SF-36量表对生活质量进行评估。
统计学处理：计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果两组患者高血压疾病认知度、高血压复况比较：干预组高血压疾病认知度高于对照组，高血压复发率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者高血压疾病认知度、高血压复况比较[n(%)]
两组患者满意度比较：干预组患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。见表2。
表2 两组患者满意度比较[n(%)]
两组患者管理前后生活质量评分比较：两组管理前生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组管理后生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者管理前后生活质量评分比较
讨论在社区中实施家庭医生服务属于政府给予社区居民温暖关怀的方式，现今此项工作逐渐开展，多种家庭医生服务团队逐渐进入社区，充分使用黑板报、宣传栏、公开信等方式进行健康知识宣教。在社区外设置便民点，为社区居民免费测量血糖、血压、体检等，帮助居民建立健康档案，对居民的健康情况和需求予以信息记录，为社区居民提供零距离服务。
家庭医生为社区人员提供健康管理服务，针对公众而言具有较高价值，维持稳定关系。社区首诊可将防治效果强化，使家庭医生对社区人员的健康管理水平提升。家庭医生工作室主要以家庭医生作为载体实施相关管理。据相关研究显示，社区人群对家庭医生缺少信任和了解，而当前社区人群对家庭医师的依从性逐渐提升，使高血压健康管理工作顺利开展。
以往主要以医生为中心，对社区居民实施相关健康管理和相应服务，方便居民，具有较高的积极性。但仅以医生为主导实施服务，具有相关局限性。而实施家庭医生工作室方式药学服务管理后不仅让患者充分认知自身疾病和相关治疗方法，并重视患者的用药情况，帮助患者认知药物种类，将药物使用方式和相应剂量告知患者，同时将按时按量服药的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。进而使药学服务管理水平提升。
综上所述，对社区慢性病高血压患者实施常规管理措施较为单一，且存在局限性，实施家庭医生工作室方式药学服务管理后可使患者用药情况得到改善，使社区慢性病的控制率提升，进而保证了社区居民的医疗效果。
参考文献
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慢性病的健康管理方案范文6
一、工作目标
建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政策支持环境，为患者提供个性化诊疗服务和精细化防治管理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。
（一）全区以乡镇、街道为单位，高血压、Ⅱ型糖尿病患者发现率分别在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者发现率在3.5‰以上。对常住人口“三病”患者实行区政府指定的药品免费配送治疗。
（二）社区35岁以上首诊病人测量血压率≥95%；高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率≥60%，服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。
（三）建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（5月1日至5月31日）
1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2、以乡镇、街道为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3、召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案。
（二）完善组织，制定方案（6月1日至6月30日）
1、区政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2、卫生部门建立专家指导组、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3、组建4支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，各乡镇、街道社区卫生服务中心相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。.
4、召开全区动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（7月1日至12月）
1、建立区“三病”信息管理平台，各乡镇、街道以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
2、社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
3、专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程，减少慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本上缓解“看病难”。各单位务必提高认识，按照本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
公安分局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享受医疗救助政策。
区财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人员的慢性病、重性精神疾病患者的医疗费用报销比例；努力为康复后的精神疾病患者创造或提供就业机会。
区卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高新型农村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
区残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
区慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡、镇人民政府、街道办事处：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村、社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1、区卫生局要定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
