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慢性病综合防控工作范文1
3.坚持zf主导、部门合作、专业支持、全民参与，构建群防群控新格局。
4.创建国家慢性病综合防控示范区，倾心打造高品质健康幸福新家园。
5.创建国家慢性病综合防控示范区，开创健康忠州新生活。
6.健康体重、健康血压
7.着力民生，贴近民众，扎根民间，体现民本，赢得民心，努力实现慢性病防控全民化。
8.坚持zf主导，落实群防群控，打造高品质全民健康新忠州。
9.民生为本，健康为根，打造人民群众富庶安康的健康强县。
10.全民携手共建健康忠州，聚力共铸平安幸福民生。
11、预防慢性疾病，享受健康人生
12、积极创建国家慢性病综合防控示范区，奋力实现忠县卫生工作新一轮跨越式发展。
13、做好“工间操”，预防慢性病
14、控酒戒烟，永保健康
15、健康四大基石：合理营养、适量运动、戒烟限酒、心理平衡
16、大力开展慢性病综合防控工作，奋力谱写忠州百姓健康梦。
17、了解食品营养标签，合理选择健康食品
18、控制体重、保持健康
19、健康体重、健康血压
20、控制血压，预防中风
21、预防慢性疾病，享受健康人生
22、规范慢性病管理，提高居民生活质量
23、吸烟有害健康
24、控制体重、保持健康
25、履行《烟草控制框架公约》，携手共创无烟环境
26、了解食品营养标签，合理选择健康食品
27、合理膳食，适量运动。
慢性病综合防控工作范文2
6月30日至7月1日，卫生部行业专项“社区肺功能规范诊断技术培训会”在京举行。在两天内，中华医学会呼吸学会主任委员王辰教授等多名该领域专家围绕“社区肺功能规范诊断技术”这一核心课题，从不同角度作了多场学术讲座，使接受培训的各医疗机构代表获益匪浅。
在此之前，为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，国家卫生部、发改委、教育部等15部门于今年5月联合制定并了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，以规范基层医疗机构对呼吸系统慢性疾病预防与诊治，加强社区医疗机构的人才队伍建设，提高社区医务人员对病患肺功能检查的认知水平。
据了解，随着社会经济的不断发展，影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病。随着我国经济社会的快速发展，工业化、城镇化、老龄化进程加快，慢性病发病人数快速上升。据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》中公布的数据称，我国现有确诊的慢性病患者2.6亿人。慢性呼吸系统疾病由于其高患病率、高致残率、高病死率和高经济负担，被列为四大慢性病之一，已成为我国严重的医疗保健与公共卫生问题。
而国内外的经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。30多年来，我国经济社会快速发展，人民生活不断改善，群众健康意识提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。多年来在我国局部地区和示范地区开展的工作已经积累了大量成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病的严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。因此，卫生部要求“十二五”时期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。
《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》中要求：坚持政府主导、部门合作、社会参与；坚持突出重点、分类指导、注重效果；坚持预防为主、防治结合、重心下沉。以城乡全体居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。到2015年达到进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平等的目标。
在此背景下，针对慢性疾病的社区医师的规范化、系统化培训便显得极为重要。因此，北京多家医疗机构与总部位于美国的康尔福盛（上海）商贸有限公司(CareFusion)携手合作，面向北京社区医师开展了“社区肺功能规范诊断技术培训”。
据了解，社区肺功能规范诊断技术培训项目是卫生部卫生公益性行业科研专项“慢性呼吸系统疾病的预防与规范诊治体系建设及适宜技术研究”之“中国成人肺功能现状调查”项目中的重要组成部分。由中华医学会呼吸学会主任委员王辰教授发起，首都医科大学附属北京朝阳医院及北京呼吸疾病研究所牵头申请。
会上，多名专家出席并围绕肺功能检测在慢性呼吸系统疾病诊断中在地位以及如何早期识别慢性呼吸系统疾病（特别是慢性阻塞性肺疾病）等方面，对来自不同社区近120位医师进行为期两天的现场培训，旨在为社区医疗机构普及传授肺功能检查的规范化方法，结合肺功能仪的临床应用讲解，提升社区医务人员对慢性阻塞性肺疾病的早期诊断水平。
有鉴于此，为提高医务人员对慢性阻塞性肺疾病的早期诊断水平，“肺功能规范诊断技术培训”项目将作为一项长期计划，将覆盖全国10大省、自治区、直辖市的160多个社区。
慢性病综合防控工作范文3
关键词：督导评估 慢性病 档案 规范化 作用
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01
慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。
社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。
1 慢性病档案的不规范表现
在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。
2 造成原因
2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。
2.2 组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。
2.3 考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。
2.4 经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。
为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。
3 慢性病社区综合防治督导评估
3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。
3.2 随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。
为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。
实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。
参考文献
慢性病综合防控工作范文4
同时陈竺也指出，慢病是“社会传染病”，慢病防控是一项刻不容缓的重要工作，如果控制不好，未来二三十年，全球将呈现慢病“井喷”态势，应高度重视导致慢病的社会决定因素。
美国华盛顿大学Elanan Uretsky在题为《成功的风险》一文中一针见血地指出，慢病在中国城市男性尤其成功男性和政府官员中盛行，与社会因素导致的危险行为关系密切。（Health Promotion International.2011，26：212）
尽管许多人越来越关注自己的健康状况，但却不知道如何解决这些问题。而医生凭专业医学知识不能应对慢病的浪潮，传播慢病的知识不足以改变行动。降低慢病的风险更需要社会政治经济与文化的转变。Uretsky提出，中国人需要重新定义什么是工作和什么是健康的工作场所，干预措施应针对群体，而非对某一个体进行教育。
现状
“关系”与“应酬” 中国慢病的危险因素
“关系”和“应酬”这两个概念，相信每一个中国人都不陌生。在市场经济时代，“关系”和“应酬”意味着要频繁地参与吸烟、喝酒、暴食等活动以及光顾娱乐场所等。这些行为在为人们赢得成功事业的同时，也将身体健康置于摧枯拉朽之境地。
Uretsky对我国一些成功人士和政府官员进行观察后发现，中国人的典型工作日为非正式结构，主人邀请客人共进午餐和晚餐，晚餐后娱乐并进食夜宵。为了相互交流和表示尊敬，主客之间少不了互敬香烟。尽管很多男士不愿意频繁地去应酬，但他们没有反抗的余地。俗话说，无酒不成宴，无宴不成事。对于每一个渴望“成事”的人来说，应酬必不可少。换言之，中国人中慢性疾病的流行是一种政治经济现象。
Uretsky提示，许多疾病的流行与性别和职业强烈相关，我们需要认清社会风险在推动危险行为中的作用。60%的中国男性吸烟，而女性吸烟者仅5%，35～44岁的男性吸烟者比例最高。换句话说，全球1/3的吸烟者为中国人。对于不适当饮酒的工作期男性，脑卒中等慢性疾病风险显著增加。
更令人担忧的是，中国人并未充分关注慢性疾病。尽管许多人越来越关注自己的健康状况，但却不知道如何解决这些问题，不懂得如何预防慢性疾病。
陈竺：要像重视GDP一样重视慢病防控
我国第三次全国死因调查结果显示，慢病成为城乡居民死亡主因，脑血管病、恶性肿瘤是我国前两位死亡原因，分别占死亡总数的22.45%和22.32%，第三、四位是呼吸系统疾病和心脏病。慢病死亡率占总死亡率的比例从20世纪90年代初的76.5%上升到82.5%。恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平，比70年代中期增加了83.1%，比90年代初期增加了22.5%。
据估计，目前我国心血管病（CVD）2.3亿人，其中高血压至少2亿人，脑卒中至少700万人，心肌梗死200万人，心力衰竭420万人，肺心病500万人，先心病200万人。1/5的成年人患CVD。全国每年300万人因CVD死亡，占总死亡原因的41%。去年年底，中日友好医院杨文英教授等报告，中国已有超过9 200万糖尿病患者，此外尚有约1.5亿中国人处于糖尿病前期。
除了人员伤亡，慢病对经济的影响也令人震惊。世界卫生组织估计，2005～2015年，中国、俄罗斯和印度3国因慢性疾病所致的国民收入累计损失超过1万亿美元，3国的损失依次为5 580亿美元、3 030亿美元和2 370亿美元。
正如陈竺所说，各国政府应该像重视国民生产总值（GDP）一样重视慢病防控工作，必须“坚持预防为主，降低发病率；坚持早发现，减少经济负担；坚持以人为本，提高生活质量；坚持政府主导，全社会共同参与”。
行动
慢病联盟提出首要干预措施
5项措施 10年可避免千万死亡
为了预防和控制慢性病，柳叶刀慢性病行动小组和慢病联盟整合世界卫生组织（WHO）的报告，提出了5项应对慢病危机的首要行动和5项首要干预措施，前者包括领导力、预防、治疗、国际合作以及监督和问责制，后者包括控制烟草使用、限盐、改善饮食和体力活动、减少酒精摄入以及基本的药物和技术。（The Lancet.2011年4月6日在线版）
慢性病行动小组和慢性病联盟共同指出，近年来全球的慢性病负担不断增加，严重阻碍了全球发展目标的实现，如减少贫困、健康平等、经济稳定和人身安全等。
慢病行动小组和慢病联盟的目标是：至2040年，全世界基本实现无烟环境，即使用烟草者应
选择上述干预措施的理由是它们有助于促进健康、具有费用效益、实施成本较低，且从政治上或经济上均具有可行性。在这些措施中，最紧迫的任务是控烟。
医生戒烟带动社会吸烟水平下降
吸烟是所有慢病的危险因素，参与各种慢病的发生和发展过程。中国是世界最大的烟草生产国、销售国和受害国，每年有约100万人死于吸烟相关疾病，特别是中国医生的吸烟率达40.7%，这与我国社会发展进步极不相称。作为《烟草控制框架公约》的履约国，我国在控烟方面取得的成效并不乐观。
2009年5月22日，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部等联合印发了《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，向全国医师提出联合控烟倡议。
据中国医师协会道德建设委员会总干事石丽英介绍，一项调查显示，中国医生吸烟比例高达40.7%，而英国是2%，美国是9%，经验证明，医生吸烟率高，意味着整个社会的吸烟状况处于较高水平，只有在医生吸烟率下降之后，整个社会的吸烟水平才会进入下降轨道。这在很大程度上印证了医师在全社会烟草控制方面所拥有的独特作用。而随着我国近30年来医学发展取得了长足进步，无论医疗硬件和诊疗水平同欧美发达国家的距离都在大大缩短，我们应当更加积极参与到国际重大公共卫生事件中，对重大公共卫生问题，发出我们自己的声音。
卫生部副部长陈啸宏对倡议内容给予了充分肯定。他表示，在重大公共卫生问题上，我国尚未发出过强有力的声音，而与此同时我们一直在做坚持不懈的努力，是到了让国际社会都知道我们所承担的责任和努力的时候了。
中国行动：多学科协作防治慢病
2010.10
2010年10月 糖尿病与心血管病诊治中心成立
完成了国家心血管病中心学科建设，是从掌握疾病的发生规律到防控转化层面上的一次重大战略转型，从“对疾病的治疗”过渡到对其“发病危险因素的控制”，实现心血管疾病工作重点“前移”和“下移”。
2011.5.11
2011年5月11日，中国糖尿病综合管理项目启动
该项目为期5年，首先对全国500名中青年骨干医生进行糖尿病防控全方位培训，再由骨干医生向1万名基层医生“传递薪火”，并在全国选择部分国家慢性病综合防控示范区开展糖尿病患者自我管理活动，实现糖尿病“防治结合，关口前移”。
2011.5.15
慢性病综合防控工作范文5
【关键词】 慢性病;危险因素; Logistic回归分析
随着城市化、工业化的加剧，医药高科技的发展与应用，以及人口老龄化日趋严重，慢性病已经成为威胁人类健康的重要公共问题[1]。慢性病的病因不像传染性疾病那样确定，往往是多因素致病，一果多因、一因多果，多因素相互关联，共同依存。慢性病的预防控制是一项新兴的卫生事业，随着人类社会经济的发展，疾病谱的变化和疾病防治战略的转变，这项工作将显示越来越重要的地位。本文分析宁夏城市社区居民慢性病危险因素，为慢性病的预防控制提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象 宁夏四个区市(石嘴山、吴忠、中卫、固原市)年龄大于15岁的社区居民。
1.2 方法 本研究按照等容量多阶段分层随机抽样方法抽取样本。第一阶段是按照宁夏的行政区划进行分层抽样，第二阶段综合社会经济、人口构成等指标每个区统一抽取3个街道，每个街道抽取2个居委会，以住户为样本单位，每个居委会抽取50户做为调查样本。采用自行制定的调查表由经过统一培训的调查员进行入户调查。
1.3 调查内容 采用问卷的形式，问卷内容根据宁夏实际情况自行设计，包括家庭成员一般情况调查表和15岁及以上家庭成员健康影响因素表。问卷调查的内容包括：(1)社会人口学特征(年龄、性别、文化程度、婚姻、职业、医疗保障形式等);(2)当年自报慢性病患病情况;(3)行为特征(吸烟、饮酒、饮食习惯、健康体检等)。
1.4 有关概念的定义 (1)慢性病：①调查的前半年内，经过医务人员诊断明确有慢性病，包括慢性感染性疾病如结核等和慢性非感染性疾病如冠心病、高血压等;②半年以前经医生诊断有慢性病，在调查的前半年内时有发作，并采取了治疗措施如服药、理疗等。以上二者有其一者，即认为患慢性病。(2)肥胖：根据2003年卫生部疾病控制司规定BMI值≥28为肥胖。(3)吸烟：有吸烟史且吸足100支烟(美国CDC)。(4)饮酒：最近1个月酒精摄入量超过1.5kg白酒。(5)体育锻炼：每周锻炼不足3次或每次持续时间少于30min(WHO)为缺少体育锻炼。
1.5 统计学方法 采用Epidata3.0双输录入，经核查录入无误并通过逻辑检查后，使用SPSS11.5软件进行不同人群患病率的χ2检验及非条件Logistic多元逐步回归模型的分析。
2 结果
2.1 社会人口学特征 本次调查了2487名居民，性别构成男性1274人(51.2%)，女性1213人(48.8%)。调查地区的年龄分布在25～34岁、35～44岁和≥65岁的人口分别为564人(22.7%)、474人(19.1%)和486人(19.5%)。文化程度结构中，文盲半文盲居民349人(14.0%)，小学居民331人(13.3%)，初中居民 793人(31.9%)，高中、技校居民468人(18.8%)，中专居民176人(7.1%)，大专居民231人(9.3%)，大学及以上居民139人(5.6%)。婚姻构成中，未婚居民300人(12.1%)，己婚居民2057人(82.7%)，离异居民24人(0.9%)，丧偶居民106人(4.3%)。
2.2 不同人群慢性病患病情况比较 见表1。宁夏调查的社区中居民自报患慢性病的人数为339人，慢性病患病率为13.6%。在家庭入户调查时，对家庭应答者进行居民自报慢性病患病率的调查，主要了解不同人群慢性病患病率的情况。表1 不同人群慢性病患病情况比较
2.3 慢性病患病率的单因素χ2分析结果 见表2。此次研究调查了与慢性病可能有关的14个因素，经χ2检验宁夏城市慢性病患病率在民族、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、医疗保障形式、工资水平、肥胖和参加体育锻炼等9个因素上的差别有统计学意义(P0.05 )。表2 慢性病患病率的单因素χ2分析结果
2.4 居民自报慢性病构成 慢性病主要疾病构成包括循环系统疾病65.57%、内分泌系统疾病15.48%、消化系统疾病7.49%、呼吸系统疾病4.49%、运动系统疾病3.89%、损伤中毒1.24%、其他1.84%。
2.5 慢性病影响因素的Logistic回归分析结果 见表3。 基于以上单因素分析的基础，研究将进一步采用非条件Logistic逐步回归模型，分析多个因素对慢性病患病率的影响。以“是否患慢性病”为反应变量， 以民族、年龄、婚姻状况、文化程度、职业等做为自变量。并在纳入标准为0.05和排除标准为0.10的水准下筛选自变量。筛选出来3个影响因素分别为肥胖、年龄和民族。随着年龄的增长，慢性病患病的危险增加。肥胖患者和汉族增加了慢性病患病的危险。表3 慢性病影响因素的Logistic回归分析结果
3 讨论
随着我国社会经济及卫生事业的发展，急性传染病的发病率和死亡率正在逐步下降，慢性非传染性疾病的发病水平正逐步上升，死亡水平居高不下，慢性病负担不堪重负，其对人类的威胁越来越严重。因此加强慢性病的综合防治已刻不容缓，如能积极开展疾病预防工作，降低患病率水平的可能性是肯定的，而且效果也会相当可观。
本次调查结果显示，影响宁夏城市社区居民健康的慢性病依次是循环系统疾病(65.57%)、内分泌系统疾病(15.48%)、消化系统疾病(7.49%)、呼吸系统疾病(4.49%)等，与一些文献报道基本一致[2-3]。
通过单因素的χ2检验分析发现宁夏城市社区居民慢性病患病率在民族、年龄构成、婚姻状况、文化程度、职业、医疗保障形式、工资水平、肥胖和参加体育锻炼这9个因素上差别有统计学意义。居民慢性病患病率随着年龄的增长而增加，汉族的慢性病患病率高于回族，肥胖居民慢性病患病率较正常者高，丧偶居民慢性病患病率最高，这与高年龄有关，文化程度和职业与慢性病患病率的关系呈现低文化层次，以及离退休人员患病率较高与1998年全国及宁夏城市调查结果一致，可能与老年离退休人员和无业、失业中低文化层次所占比例高有关。医疗保障形式中参加城镇职工医疗保险的居民慢性病患病率最高，这有可能与该人群大多为户籍人口，与其年龄结构、职业有关。工资水平中较高工资水平的居民比低工资水平的慢性病患病率高，可能与生活行为、饮食习惯等原因有关。缺乏体育锻炼的居民较不缺乏体育锻炼的居民慢性病患病率高，可能与体育锻炼能够提高人体抵抗力，增强体质有关。
通过多因素Logistic回归分析发现影响居民慢性病患病的危险因素是年龄、民族和肥胖。也就是说，慢性病患病率随着年龄的增长而增加，其中年龄和肥胖对慢性病的影响与其它文献报道结果相同[4-5]，汉族较回族慢性病患病率高。
影响居民慢性病患病最大的危险因素是年龄和肥胖，其次是民族。因为随着年龄的增长，机体器官逐渐老化，免疫系统功能逐渐减弱，机体抵抗疾病能力下降，另外年龄越大，暴露于危险因素的时间就越长，可见，随着年龄的增长，慢性病患病率迅速增加。因此应加强对老年人的慢性病的防治。肥胖与心血管疾病、高血压和糖尿病高度相关，可引起关节痛、消化不良和气喘，对人体健康影响很大。因此，肥胖能增加慢性病患病危险，这与国内外有关报道是一致的[6]。宁夏是回族的聚集地，回族居民良好的生活习惯，如不吸烟、不喝酒等使慢性病患病危险降低，因此汉族慢性病患病率较高。
参考文献
1] 林延君，卞鹰.居民失能相关健康状态评价[J].中国卫生经济，2004，23(25):37-39.
[2] 费小兢，马菊萍，华雪涛，等.吴县市慢性病现患情况及其危险因素分析[J].中国慢性病预防与控制，2002，2(10):34-35.
[3] 顾凯，史方，李建新，等.上海市主要慢性病患病调查[J].中国慢性病预防与控制，2004，3(12):112-115.
[4] 高霞，张菊英，王敏，等.四川省城市居民慢性病患病率及影响因素分析[J]. 现代预防医学，2007， 34(20):3821-3822.
慢性病综合防控工作范文6
【关键词】社区；慢性病；健康管理；路径
【中图分类号】R197
【文献标识码】A
慢性病是目前严重危害社区居民健康的一种主要卫生问题，社区卫生服务机构作为慢性病管理的主要承担机构，在慢性病预防控制工作中发挥重要作用，因此探索社区慢性病管理模式也就成为各地社区卫生服务机构重要的科研任务。2007年底，深圳市宝安区观澜人民医院牛湖社区健康服务中心被选为国家科技支撑计划中社区疾病预防与控制适宜技术推广应用和中远期效果评估研究监测点，在试点中，对慢性病的不同管理模式进行了认真探索与实践，并对不同管理模式下慢性病的管理效果进行比较分析，现报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料 收集牛湖社区健康服务中心2008-2010年不同管理模式下有关慢性病管理的所有资料记录，包括慢性病筛查资料、登记资料、管理效果资料等。
1.2 研究方法 2008-2010年，在牛湖社区健康服务中心医务人员和设备设施变化不大的情况下，对单人管理模式、专科团队管理模式、全科医师首诊负责制管理模式等三种社区慢性病患者健康管理模式进行现场研究，从慢性病患者筛查和管理数量、管理效果等方面对不同的慢性病管理模式进行比较和评价。
1.3 慢性病患者健康管理模式
1.3.1 单人管理模式（2008年及之前） 由1名全科医师兼职管理慢性病患者，包括建立慢性病管理专案、随访、转诊等；其他全科医师只负责筛查，不进行管理，全科护士也不参与慢性病管理工作。
1.3.2 专科团队管理模式（2009年） 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2名全科医师、1名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等；其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参号慢性病管理工作。
1.3.3 全科医师首诊负责制管理模式（2010年及之后） 将疾病诊疗中的“首诊负责制”原理引入到慢性病患者健康管理的各个环节中，形成了全科医师首诊负责制的慢性病患者健康管理模式。其定义为：在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式。简单讲，就是谁发现，谁管理，谁负责。
1.3.3.1 组建工作团队 组建6个慢性病管理全科医师首诊负责制工作团队，每个团队由1名全科医师和1名全科护士组成。首诊医师对慢性病患者的筛查、管理、随访、转诊等所有环节负责，团队里的护士协助全科医师共同做好本团队的慢性病管理工作。
1.3.3.2 全科医师首诊负责制管理模式的制度建设 为了使“全科医师首诊负责制”得到有效落实，我们从社区卫生服务的连续性以及基本医疗与基本公共卫生融合的角度考虑，对各服务的关键环节进行了相应的管理规定和制度设计，如全科医师首诊测血压血糖制度、首诊建档制度、团队交接班制度、基本医疗与慢性病管理相融合的首诊医师负责制、医疗安全重点环节管理制度、慢性病管理质量评价制度、双向转诊重点人群追踪管理制度、全科护士在慢性病管理中承担的任务以及重点人群管理规定及注意事项等，依据这些规定和制度规范各团队的工作。
1.3.3.3 全科医师首诊负责制管理模式的绩效考核办法 社区健康服务中心为配合“全科医师首诊负责制”工作模式的实施，制定了与之相适应的绩效管理模式。（1）以团队形式进行考核，将团队工作量纳入整个团队的绩效考核中，使团队目标与个人绩效挂钩；（2）初期考核以“数量”为主，待各方面条件成熟，再注重工作“数量”和“质量”的平衡；（3）考核注重基本医疗服务和基本公共卫生服务的有效结合。核心在于各项公共卫生服务项目的考核。将各项公共卫生服务按单位工作时间赋予分值，如高血压筛查登记赋值为8分，儿童体检赋值为16分，从而使各项公共卫生服务之间的比较能够转化成客观的评价标准，促进二次分配方案的形成。
1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析，计数资料以率或构成比表示，采用X2检验，以P
2、结果
2.1 不同管理模式下的慢性病患者筛查情况 全科医师首诊负责制管理模式下的慢性病患者筛查数量远高于单人管理模式和专科团队管理模式下的筛查数量，见表1。
2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理数量 在专科团队管理模式及全科医师首诊负责制管理模式下，慢性病患者管理数量明显多于单人管理模式下的数量，特别是实施全科医师首诊负责制的慢性病管理模式后，高血压患者管理数量比单人管理模式下增长971.19%，糖尿病增长了752.63%，见表2。
2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三种管理模式下的慢性病患者的规范治疗率、控制满意率、档案资料完整率间差异均有统计学意义（P
3、讨论
本研究发现，2008年实施的单人管理模式，慢性病患者筛查和管理数量最少、管理效果也最差，其管理对象只针对社区户籍居民，对外来劳务工慢性病患者几乎没有进行管理，由于只有1名全科医师对社区慢性病患者进行管理，其精力有限，所以管理数量与效果不可能会好。
2009年实施专科团队管理模式后，由于参与社区慢性病管理的医务人员数量增多，并且实施社区慢性病专科化的团队管理，无论从技术力量还是从时间精力方面都要优于单人管理模式，因此慢性病患者筛查和管理数量、管理效果明显要好，管理质量也比较高。但是，实施过程中发现专科团队管理模式有许多弊病，主要表现在以下几方面：（1）慢性病筛查与管理脱节。全科门诊医师只筛查不管理，慢性病管理团队医师主要负责管理，参与慢性病筛查比较少。（2）筛查病例数量少。全科门诊医师不直接管理，无责任无压力，筛查工作量与全科门诊医师收入不挂钩，导致全科门诊医师落实筛查的积极I生不高。（3）管理患者数量有限。当病例增加到200例以上时，管理团队感觉力不从心。（4）慢性病管理医师与全科门诊医师互不认同。慢性病管理医师认为慢性病管理工作繁琐、压力大，而全科诊疗相对简单。全科医师认为慢性病管理医师工作比较轻松，只需为慢性病患者建立档案、录入资料、随访，还可以拿到平均绩效奖金。（5）慢性病管理与全科诊疗分离，不符合全科医学服务理念。
在专科团队管理模式无法实施下去时，我们在2009年下半年曾效仿其他社区卫生服务中心实施“片区医师负责制”的慢性病管理模式，但是通过一段时间的落实，发现不适合本社区的实际情况。因为“片区医师负责制”的慢性病管理模式比较适合人口较固定的社区，但深圳市社区人口流动性非常大，即使在一个社区内居民的住所也经常变动，而且划片也比较困难。因此，在2010年初探索出适合本社区情况的“全科医师首诊负责制”的慢性病管理模式。
