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慢性病综合防治范文1
1慢性病的系统管理
1.1慢性病快速增长将造成中国健康劳动力供给减少，居民生活质量下降，社会经济负担加重，成为经济社会健康发展潜在的巨大障碍。世界银行报告估计，2005年～2015年的10年间，各种慢性病将会给中国造成巨大超过3万亿元以上的经济损失。并且， 21世纪以来，我国慢性病发病年龄明显提前，45～64岁年龄段人口已占全部发患者口的1/5左右。在心血管患病年龄构成中，50%以上的发患者口年龄在45～64岁。40～59岁年龄组的糖尿病患病率为11.5%，糖尿病前期患病率达到18.1%[3]。45～64岁正是我国年富力强的年龄段，因这段年龄人口慢性病的集中爆发，会严重减少我国在经济活跃的劳动力人口，进一步加剧老龄化带来的劳动力短缺，降低人力资本的质量，大大地影响社会和经济的发展。正如WHO总干事陈冯富珍女士所说的，今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病是一个发展问题。由此可见，慢性病已成为中国人民健康的头号威胁，防治慢性病已刻不容缓。
1.2防治慢性病，需要改变传统的管理策略，加强以系统为基础的疾病管理。就是要以疾病发展的自然过程为基础，对疾病发生发展的全过程进行综合管理，强调慢性病治疗与预防相结合，防治一体，多科协作；提倡早期预防，早发现、早治疗，降低医疗成本，提高卫生人员和医疗资源的使用效率。
1.3大多数国家疾病管理是提供服务的产业。通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。建立各部门的协作形成，医疗保险机构，社区卫生服务中心，社区卫生服务站，三级医院，CDC一体化的卫生保健服务体系，共享风险、共享收益和共享信息。
1.4建立信息系统，社区医疗系统引进电子病例（CPR） 是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。
1.5全科医生充当第二级把关人，真正调动患者的信息流。建立初级医疗团队，每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量，理解各自的角色、责任和如何传递患者，每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量，常规的会议和工作程序。
1.6提高责任医生疾病管理能力，家庭医生制对慢病管理具有重要价值和独特的优势，家庭医生将是未来社区卫生服务的一个方向。家庭医生熟练掌握有关疾病的基本知识，对所辖人口开展健康教育，提高慢病患者防病、就医意识，提高高慢病患者对多变的环境的适应能力。他们负责制定患者的保健计划，提供最新的循证医学信息，对患者及家人提供干预，并对干预效果进行跟踪、评价，与保健队伍其他人员沟通，随时掌握患者的最新情况。
1.7关于患者筛选，将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。确定患者个体危险，确定患者自我保健意识，预达到的目标值，确定随访的频率、干预的方式和干预的强度。通过电话咨询方式，获取病情临床信息，药物名字，药物依从性，剂量，服药反应，药物相互作用，药物滥用，保健用药等。按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类，制定疾病管理工作指南。
1.8医生的培训，贯彻临床指南的重要性，信息具有权威性，专家的集体论证达成一致的建议，患者管理的建议，澄清临床上有意义的争论问题。发展帮助临床实践的工具，技术操作规范，基层医生用的指南精简本。建立临床路径，临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。
1.9提高患者的自我管理能力，包括患者对自己血压监测、评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，加强药物依从性的能力，掌握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力，就医的能力，患者的自信心。
2“四化”管理
通过以上对社区慢性病系统管理，实现慢性病的"四化"管理：①慢性病管理规模化：对慢性病患者管理的同时，加大对一般人群的健康干预力度，促进管理人群规模化、健康运动规模化。②慢性病管理规范化：按规范化的要求进行操作，居民各类健康信息，进行"网络化管理"，实现慢性病防治"全人群"管理，结合本社区的特点，制定慢性病社区综合防治标准化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在网络化基础上，更在社区卫生服务系统中添加了远程会诊的功能，责任医生在进家庭服务过程中，通过读取居民健康卡信息，对所服务慢病患者出现的不能自行解决的情况，在网上可以请求远程会诊，提高诊治效果。或对新出现的情况进行留档备案，以便持续观察对比。还可以通过网络，了解某个中心慢病管理的概况，包括医生情况和患者慢病信息，这些信息甚至具体到血压、身高、体重，以及有无烟酒嗜好及运动，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理专业化：专业的责任医生团队，包括了责任医生（或家庭医生）、责任护士、指导专家，质量员、信息员、理疗师等多学科人员。医护人员和专家提供临床经验及专业技术指导，对患者生活干预，分析和评价，是慢性病规范管理的主体。质量员、信息员、理疗师对居民进行追踪式管理，进行个体化健复训练，互动合作，达到管理目的。
慢性病防治任重而道远。通过对社区医师相关专业的慢病知识培训，帮助社区建立一支慢病诊治专门人才队伍，建立并实施规范化慢病随访制度，实行规范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增强慢病病患依从性，加强和落实慢病患者双向转诊，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。
参考文献：
[1]中国卫生部疾控局.中国慢性病防治工作规划（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].
慢性病综合防治范文2
关键词：督导评估 慢性病 档案 规范化 作用
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01
慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。
社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。
1 慢性病档案的不规范表现
在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。
2 造成原因
2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。
2.2 组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。
2.3 考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。
2.4 经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。
为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。
3 慢性病社区综合防治督导评估
3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。
3.2 随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。
为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。
实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。
参考文献
慢性病综合防治范文3
关键词：项目工作首先项目管理HIV感染者
项目管理在我国发展较晚,虽然项目管理的思想渗透到各行各业,成为政府和企业提高效率的手段。但迄今为止,只有为数不多的医药企业、少数公共卫生项目在采用项目管理,且管理水平不高,很多项目仍然在运用传统的管理模式。
项目档案是项目执行过程中所形成的信息资料,贯穿整个项目管理的过程,从项目的执行、计划、执行、控制到结束,包括项目综合管理档案、范围管理档案、进度管理档案、成本管理档案、质量管理档案、人力资源管理档案、风险管理档案和采购管理档案等。我们尝试将档案管理的模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目,现将体会介绍如下。
1具体做法
1.1健全网络,加强档案管理硬件建设
要做好慢性病防治工作,首先必须有一个健全、强有力的档案管理网络。载止2003年,全市6个区均成立慢性病防治机构,各镇成立了防保所,综合医院成立了防保科,全市共建289个社区健康服务中心。
在慢性病防治工作中,现已形成以市慢性病防治院为龙头,各区慢性病防治机构为枢纽,社区健康服务中心和防保所(科)为依托的慢性病防治工作网。各慢性病防治机构都有自己的档案室和档案管理人员。
1.2领导重视,保证项目档案的建立和使用
为了落实各单位项目档案管理的人员和经费,特别是区一级项目执行单位,领导应大力支持和高度重视。自1992年世界银行贷款结核病控制项目启动,到2007年我市共有16个公共卫生项目(见表1),并采用项目管理模式,进行项目管理,建立了档案室,2002年我院顺利通过了“国家二级科技事业单位档案管理”验收。
表1深圳市公共卫生项目管理档案
项目名称
深圳市HIV感染者结核病控制项目
深圳市初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗醒目
深圳市学校结核病控制项目
深圳市结核病控制项目
第五轮中国全球基金耐多药结核病防治项目
深圳市耐药结核病控制项目
深圳市流动人员结核病控制项目
深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目
深圳市男性同性恋人群性病艾滋病防治项目
深圳市公共服务场所高危人群干预项目
深圳市社区-医院一体化糖尿病管理项目
深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目
深圳市社区中小学校学生及幼儿园儿童龋病与牙周病防治项目
深圳市实施子宫颈癌早诊早治项目
深圳市伤害监测项目
深圳市性病规范化实验室建设与质量控制
1.3导入项目管理经验,促进项目档案规范化
根据我市慢性病特点和每年慢性病防治工作情况,组织专家每年对全区慢性病防治工作按照年初考核方案进行考核,第二年重新修订《深圳市慢性病综合考核方案》,该考核方案包括项目资料、记录、计划和总结等各种档案资料,使我市慢性病防治工作日益程序化、规范化和科学化。每年年底将各项目资料分类整理,送档案室归档保存。
结核病防治项目档案包括各级政府有关结核病防治文件,市区组织机构、各级政府经费投入文件等。市、区卫生行政部门与各区医疗卫生单位领导签订了责任书,领导任期目标考核内容、各级结核病防机构工作计划和总结。
“结核病耐药性监测”、“固定剂量复合制剂(FDC)的应用”、“流动人口肺结核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的实施性研究”等项目手册。
性病防治项目档案包括“预防与控制梅毒母婴传播”、“西太平洋亚太地区淋球菌耐药监测”“发廊人群性病/艾滋病行为干预”“男性同性恋人群性病/艾滋病预防与控制”等项目手册。市预防与控制梅毒母婴传播项目办工作计划和总结,暗、客、吸毒人群和献血员等高危人群STD/AIDS主动监测记录。男性同性恋人群、暗、客和吸毒人群等进行性病艾滋病健康教育及行为干预记录。
慢性非传染性疾病防治项目档案有:“深圳市社区高血压、糖尿病综合防治项目”“深圳市社区/医院一体化糖尿病管理项目”“深圳市恶性肿瘤、脑卒中项目”“学校学生口腔疾病综合防治项目”等项目手册,规范整个操作过程而统一设计、印制的“口腔保健知识问卷调查表”“口腔保健手册”等。目前已建立了口腔卫生健康档案,到2006年已有20857份。采用ICD210编码的统计程序,保证了恶性肿瘤、脑卒中报病监测工作统计结果的准确性和权威性。加强对社区的督促和检查,现场考察慢性非传染性疾病
医生诊疗技能的记录以及随访资料。
根据年初工作重点,对考核指标进行修改,每次修改后都保持一份归档。
1.4加强培训
通过市、区两级的培训,提高了全市慢病防治专业人员和项目档案管理人员的专业技能和综合素质,进一步明确慢性病防治机构项目档案管理与各级医疗机构在慢病防治工作中的职能,探索合适的协调机制,建立团结、高效的慢性病防治项目档案管理工作体系。
2体会
为迎接信息知识和创新经济时代,我市在项目档案管理工作中,充分利用计算机等现代化手段,采用网络直报系统,通过全市网络通报慢性病防治信息,方便快捷,具有较好实效性。
但仍存在一些问题,如少数人不重视资料归档,档案管理人员不积极主动收集档案资料,档案管理人员没有经过专业培训等。
为此,必须加强档案管理人员业务培训,包括项目知识培训、档案管理培训、计算机能力培训,提高其素质。同时加大档案管理的投入,完善网络基础设施建设,实现项目档案管理现代化,适应创新时代的要求。
慢性病综合防治范文4
摘要 目的：探讨以社区为基础的糖尿病综合干预模式。结论：以社区为基础的糖尿病综合干预可明显提高血糖的控制率和糖尿病危险因素的知晓率，是一套适合我国国情且行之有效的社区综合干预模式。
关键词 糖尿病 社区 综合干预 评价
资料与方法
2005年4月在上海黄浦区豫园街道采取整群抽样的方法，选择2个居委对其中35岁以上居民进行问卷调查。共调查3537人，其中糖尿病患者247人。按照患者入组标准(年龄35～79岁，长期居住等)随机分为两组。干预组i00例(共随访1年)，其中男39例，女61例，平均年龄64.4±5.3岁(41～79岁)。观察组96例(进行普通的健康教育)，其中男37例，女59例，平均年龄63.7±6.5岁(39～78岁)。
方法 社区干预具体措施以健康教育为主导，采用“五驾马车”的综合方案：①社区医生与糖尿病患者建立固定随访关系，每月1次随访，督促其医嘱执行情况。②健康教育讲座，每季度定期组织糖尿病患者进行健康教育。发放社区卫生服务中心印制的健康教育处方，内容包括饮食控制、戒烟限酒、适当运动和正确服药等。③健身运动，建立社区科学指导站，开展各种形式的健身锻炼(太极拳、慢跑、有氧操等)。④血糖检测，并督促其执行情况。⑤药物治疗，根据糖尿病患者血糖、血脂等指标进行系统治疗。
统计学方法 血糖数值用均数和标准差表示，计量资料两组间比较采用t检验。糖尿病相关知识知晓率比较采用u检验。
讨论
糖尿病(DM)已成为当前全球性卫生保健问题，其并发症是糖尿病患者死亡的主要原因。有经验表明，健康教育可增加糖尿病患者相关知识的了解，有利于病情控制。
糖尿病的发生发展与人的遗传基因及人们的不良生活行为密切相关。有报道称我国糖尿病患者中，2型DM占90％～95％，且2型DM早期大多无特殊症状，一旦确诊大部分患者已经出现并发症，严重影响了人们的身心健康。
慢性病综合防治范文5
【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。
1基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。
1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。
1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。
1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。
1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。
1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。
2慢性病社区管理模式
2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。
2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。
2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。
2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。
3结论
近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。
基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。
参考文献
[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.
慢性病综合防治范文6
为了解我市2015年度性病防治、艾滋病免费自愿咨询检测（下称VCT门诊）及麻风病防治工作开展情况，发现存在问题，总结工作经验，进一步推动我市性病综合及麻风病防控工作，根据《市卫生局关于开展市2015年度皮肤性病综合防治工作考核的通知》（三卫[2016]14号）文件要求，我局于2016年1月中旬组织专业技术人员，对全市医疗卫生单位进行综合考核。现就有关考核结果通报如下：
一、考核单位
（一）性病皮肤病综合防治工作
9家市级医疗单位：市慢性病防治中心、市妇幼保健院、市人民医院、市中医院、农垦医院、总医院分院、425医院、华侨医院、广州中医药大学附属粤海医院。17家基层医疗单位：田独卫生院、荔枝沟卫生院、育才卫生院、马岭卫生院、崖城卫生院、保港卫生院、梅山卫生院、林旺卫生院、藤桥卫生院、凤凰卫生院、河西社区卫生服务中心、河东社区卫生服务中心、南滨农场医院、南田农场医院、南岛农场医院、南新农场医院、立才农场医院；4家艾滋病免费自愿咨询检测门诊：市疾病预防控制中心、市慢性病防治中心、市人民医院、市妇幼保健院。
（二）麻风病防治工作
4家综合性医院；11家基层卫生院；5家农场医院；3家社区卫生服务中心。
二、考核内容
（一）性病综合防治工作
1.性病疫情监测；2.性病临床干预与健康教育；3.性病实验室建设；4.性病试验项目；5.性病监测
（二）艾滋病免费自愿咨询检测
1.组织措施；2.咨询室建设；3.咨询服务一资料管理；4.HIV检测能力；5.工作任务完成及效果。
（三）麻风病防治工作
1.组织管理；2.现场管理；3.宣传教育。
三、考核方法
（一）现场考核：采取听取汇报、访谈、查阅资料、现场查看等方式进行；
（二）反馈：现场考核完成后，考核组对各单位完成任务情况进行汇报，对存在问题进行反馈。
四、考核结果
（一）皮肤病性病综合防治工作考核情况
1.性病综合防治工作
2.艾滋病免费自愿咨询检测（VCT门诊）工作
（二）麻风病防治工作考核情况
五、主要存在问题
（一）皮肤病性病综合防治工作
1.性病疫情监测工作
一是性病疫情管理。性病现场准确性复核，要求梅毒、淋病病例报告准确率不得低于85%。此项考核发现：农垦医院、市人民医院、市妇幼保健院、市中医院、425医院、华侨医院及广州中医药大学附属粤海医院梅毒准确性低于85%。淋病病例报告准确率低于85%的是市人民医院、市妇幼保健院、市中医院、中国人民总医院分院、425医院、华侨医院及广州中医药大学附属粤海医院；二是定期开展漏报自查。要求每年开展两次漏报调查，有通知、小结、自查报告、覆盖主要报病科室等，漏报率小于5%，自查报告应向上级及存在问题进行反馈。此次考核发现：425医院、广州中医药大学附属粤海医院未完全开展此项工作；三是性病知识培训。要求举办二级性病专业培训，资料齐全，培训内容包括“性病诊断与报病标准”。此项考核发现：425医院、华侨医院及广州中医药大学附属粤海医院有开展培训，但资料不全。
2.性病临床干预与健康教育工作
一是性病咨询与检测服务。要求向性病门诊就诊者主动提供咨询检测服务，首诊者梅毒检测率不低于80%。此项考核发现：425医院、总医院分院、农垦医院、市中医院、华侨医院、广州中医药大学附属粤海医院首诊者梅毒检测率均低于80%；农垦医院现场被发现性病门诊医生未主动向性病就诊者提供咨询检测服务1例；二是干预包服务发放。要求向性病门诊就诊者发放“性病干预服务包”，登记发放情况并上报。此次考核发现：425医院存在发放率较低且登记不完整。
3.性病实验室建设
一是华侨医院、广州中医药大学附属粤海医院人员2015年度未派专职实验室人员参加省级及以上性病实验室诊断技术培训，无培训证书；二是市人民医院、华侨医院及广州中医药大学附属粤海医院无专项经费投入实验室；三是425医院、华侨医院仪器设备，实验室缺乏规定应有的仪器设备。
4.性病试验项目
一是425医院、总医院分院、市人民医院、华侨医院、市妇幼保健院、市中医院及广州中医药大学附属粤海医院未开展暗视野检查梅毒螺旋体；二是华侨医院未开展淋球菌培养或涂片革兰氏染色镜检。
5.实验室管理工作
一是广州中医药大学附属粤海医院未制定实验室制度文件；二是广州中医药大学附属粤海医院无实验室标准操作规程；三是市慢性病防治中心、425医院、市人民医院、农垦医院、市妇幼保健院、市中医院及广州中医药大学附属粤海医院检验项目分类有登记不全（缺乏临床诊断）现象；四是总医院分院、华侨医院及广州中医药大学附属粤海医院实验室室内质控工作未开展或开展不完善。
6.性病监测工作（基层医疗机构）
一是藤桥卫生院、林旺卫生院、南新农场医院、河东社区卫生服务中心、崖城卫生院、梅山卫生院、立才农场医院、南岛农场医院对市级下传文件存档不完整；二是荔枝沟卫生院、南滨农场医院、立才农场医院、南岛农场医院年度工作计划、阶段性总结及年终总结不全；三是凤凰卫生院、保港卫生院二级专业培训资料不全；四是性病健康教育促进方面。南岛农场医院、凤凰卫生院、马岭卫生院、保港卫生院、南田农场医院、河东社区卫生服务中心门诊宣传栏、宣传海报、折页或小册子等宣传资料不全。
7.艾滋病免费自愿咨询检测（VCT门诊）工作
一是市人民医院、市妇幼保健院HIV实验室检测资料未设独立保存；二是市人民医院对艾滋病自愿咨询者抗体检测后提供咨询的比例未达到100%标准要求。
（二）麻风病防治工作
一是凤凰卫生院、南滨农场医院未能及时开展并协助完善麻风防治随访现症或愈后病人及其家属检查资料情况；二是农垦医院、河东社区卫生服务中心、南新农场医院、凤凰卫生院未能及时上报可疑病例、现症及愈后病人的资料管理情况。
六、下一步工作要求
（一）加强领导，提高认识
1.继续加大对性病综合防治工作的投入力度，科学认识通有过性病疫情监测、临床干预、健康教育促进，对遏制性病传播、降低艾滋病感染机率的重要意义。
2.加强对麻风防治工作的重视程度，积极配合麻风病防治中心开展麻风病人的防治工作，健全麻风防治工作管理小组，确保各项防治措施有效落实。
（二）加强培训，完善队伍建设
岗位业务知识熟练与否直接影响性病及麻风病防治各项工作的开展，各区卫计局要加强各辖区基层医疗单位开展性病及麻风病人员的专业培训力度，完善队伍的能力建设，提升基层队伍能力。
