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慢性病干预方案范文1
【关键词】高血压；糖尿病；乡镇卫生院管理
中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01
高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。
一、高血压糖尿病社区管理影响因素
高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。
二、高血压糖尿病社区卫生管理探索
（一）加强慢性病筛查
为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。
（二）规范慢性病管理
要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。
（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流
乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。
（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核
针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。
（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用
要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。
三、结束语
综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。
参考文献：
[1]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012（7）：737-740.
慢性病干预方案范文2
【关键词】社区慢性病管理；糖尿病前期患者；糖代谢指标；影响
糖尿病是一种由于胰岛素减退或者胰岛素抵抗等因素诱发的脂肪、蛋白质、糖和电解质等代谢紊乱综合症，其中造成胰岛素减退或者抵抗的因素主要包括遗传因素、微生物感染和免疫功能紊乱等[1]。而糖尿病前期是指机体由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡期，也可称为糖尿病发生的中间时段，每年大概有4%～14%糖尿病前期患者转化为糖尿病[2]。因此必须提升各级医院的血糖及代谢控制，从而达到良好的糖尿病防治效果，本次研究基于上述背景，对社区慢性病管理在糖尿病前期患者糖代谢指标改善方面的应用效果进行了探讨，现详述如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年12月～2017年1月我院收治的糖尿病前期患者90例，以随机数表抽取法将其分为对照组观察组各45例。对照组男19例，女26例，年龄25～58岁，平均（42.3±2.5）岁；观察组男17例，女28例，年龄23～60岁，平均（38.4±3.1）岁。两组患者在一般基线资料比较中无显著差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者空腹血糖正常，餐后血糖水平7.0～11.1mmol/L[3]，并且全部患者无认知障碍和精神障碍，能进行正常的语言沟通。
1.2护理方法
对照组给予常规门诊管理方案，具体措施主要包括：指导患者用药，详细记录患者的用药方式和数量，并按时监测患者的血糖和血脂，以3次/d为宜。观察组给予社区慢性病管理方案，具体措施如下：1.2.1开展健康教育患者在病情、个性特征和文化程度等方面均存在明显差异，社区卫生服务人员在健康教育实施过程中首先应与患者进行面对面沟通与交流，评估患者的疾病知识与自护技能需求情况，在此基础上分班进行有针对性的健康教育，充分激发患者的求知欲望。并且定期开设健康讲座，主要内容为用药常识、情绪调节方式、自我监测项目、避免手段和常见病因等。向患者及家属发放糖尿病知识手册，增强糖尿病前期患者的健康意识，在日常生活中进行有意识的调整。1.2.2用药干预根据患者的实际情况制定具体用药方案，如果患者条件允许或者治疗依从性较低，卫生服务人员可指导患者使用阿卡波糖（杭州中美华东制药有限公司生产，国药准字H20020202），通常情况下用量为50～100mg/次，3次/d，在刚开始用药时也可选取小剂量服用方式，随后1～2周对用药量进行调整。1.2.3饮食干预对于糖尿病前期患者而言，医护人员必须采取有效措施减轻胰岛素β细胞的负担，并尽量恢复胰岛素受体的亲和性，因此必须严格控制患者事物的摄入总量。卫生服务人员参考患者的身高、体重和劳动量等指标，计算出患者每日所需热量，并以此为依据制定合理的饮食食谱，注重改善患者的饮食结构，并要求家属配合记录患者膳食情况。卫生服务人员1～2周组织患者进行体验，根据体检结果调整患者饮食情况，并且针对肥胖患者制定减肥计划。1.2.4运动干预根据患者的实际情况制定恰当的运动方案，其中以有氧运动为主，患者可根据自身身体状况和喜好选择具体运动，其中以慢跑、太极、做家务、骑自行车为宜。同时卫生服务人员合理规划运动频率，以3～5次/周为宜，每次运动控制在40～45min，至少保证每周运动时间不低于140min。
1.3观察指标
在给予具体社区管理方案后，通过静脉血葡萄糖氧化酶法测量患者的空腹血糖和餐后2h血糖，并利用高压液相法对患者的糖化血红蛋白指标进行检测，用时利用自动化分化仪测量患者血脂水平。其中空腹血糖正常范围是3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖正常值应低于6.71mmol/L，糖化血红蛋白正常值小于6.5%，血脂水平正常值以总胆固醇水平衡量，血总胆固醇水平可定为3个范围：理想值：小于5.2mmol/L；边缘升高值：5.23-5.69mmol/L；升高值：大于5.72mmol/L。
1.4统计学方法
用统计学软件SPSS16.0对本次研究所统计数据进行分析，正态计量资料一平均数±标准差表示，t检验。统计值有统计学差异的判定标准参照P≤0.05。
2结果
实施管理后，观察组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血脂水平等指标均明显低于对照组，（P＜0.05），详见表1。
慢性病干预方案范文3
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
5.按照有关规定，落实双向转诊制度。
6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。
县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。
县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。
县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
慢性病干预方案范文4
【关键词】慢性非传染性疾病；社区管理；模式；现状
【中图分类号】R18 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0056―02
慢性非传染性疾病（以下称慢性病）不是特指某种疾病， 而是对一类起病隐匿， 病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据， 病因复杂且有些尚未完全被确认的一些疾病的概括性总称， 包括心脑血管、疾病 肿瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成为 21 世纪危害人们健康的主要问题。目前82.5%的死亡和70%的残疾是由慢性病造成的[2]，探索一条适合我国国情的慢性病患者管理方法，广泛开展健康促进和群体预防，从而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的医改形势下缓解卫生资源配置不合理，缓解看病难看病贵的当务之急[3]。本文就我国慢性病社区管理现状综述如下：
1 我国慢性病防控现状及策略
慢性病社区管理必须要在发展高新技术同时，大力发展和应用适宜技术，以我国主要慢性病及其共同危险因素为预防控制重点，促进行为改善，以人群为健康需求为导向，能够为基层普遍应用和推广的有效技术，这些技术应符合成本效益原则，与当地社会经济相适应[4]。2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病写进了“十二五”规划[5]。目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。
2 慢性病社区管理成功模式
2.1 慢性病的自我管理[6] 中国本土化的慢性病自我管理健康教育项目-上海慢性病自我管理项目：以“专业人员集中授课、病人管理技能训练+病友交流防病经验、相互教育”为模式的自我管理教育。1998年起复旦大学公共卫生学院与上海市部分社区卫生服务中心合作开展了“社区高血压自我管理项目”，成功实施并取得较好的效果。傅东坡[7]等1999年在上海5个社区开展慢性病自我管理研究，6个月后，在患者自我管理行为、自我效能、健康状况等方面有明显改善。2009年，在全国6个试点开展高血压自我管理项目，干预半年后，高血压患者知识知晓、健康行为形成和自我效能等方面同样有显著改善。杜孝奔等[8]对糖尿病患者的社区管理方案探究结果，通过科学、正规、合理的社区管理和健康教育等对患者在自身检测、护理防治、生活习惯改变等方面进行指导，帮助患者尽快摆脱不良的生活方式，更好地配合药物治疗，提高身体功能，可以达到有效控制血糖以及减少并发症发生的目的。
2.2 团队式社区健康管理模式
2.2.1专科团队管理模式 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2 名全科医师、1 名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等； 其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参与慢性病管理工作。
2.2.2 全科医生团队式的社区管理模式 在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式[9]。
多项研究[10-12]表明，团队式社区健康管理在慢性病患者健康管理方面效果显著，提升了居民在高血压认知、自我控制及治疗的意识 从而达到减少心脑血管性疾病发病的目的。全科医师团队规范管理对糖尿病患者血糖、血脂指标控制良好，提高了临床疗效。
2.3 同伴教育
同伴教育是20 世纪70 年代末由英国学者提出并在世界范围内发展的一种同伴互助式健康教育方式，被世界卫生组织确认为是改变人们行为的有效方式。是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式[13]。这种教育方式的核心是交流，目的不是要教会别人什么，而是在彼此讨论之后，得出解决问题的办法或者改变态度，利用人们趋众的心理，对患者和家属进行疾病教育，解决在日常生活中遇到的共同问题，如治疗信心不足、家属不当干预、治疗不依从等。如：社区最多的慢性病为高血压，锁定几个经常监测血压 说话有威信 比较注重生活保健 有一定文化背景的人对其进行重点的饮食 运动以及睡眠等方面的指导，在其取得一定成效后，让其与其他患者进行宣传，通过这种实例宣传能够使其余患者更加信服，从而取得很好的教育效果[14]。韦微光[15]等的研究表明，在社区管理的糖尿病患者中同时实施同伴教育，可让患者更了解这个疾病，利于心理调适，改善应对方式，帮助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，是一种较好的糖尿病健康教育方式。
3 慢性病社区管理相关研究
慢性病干预方案范文5
【关键词】 慢性病；社区；康复治疗；规范化管理
慢性病（chronic disease），又称慢性非传染疾病，是指长期的，从发病之日起超过3个月的，且几乎不能被治愈的一类疾病。这是对于一类疾病的总称，主要指恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。这类疾病主要由职业和环境因素，一般无传染性。慢性病具有发病率、致残率和死亡率均很高以及治疗的医疗费用昂贵等特点。因此，在社区广泛开展有效的康复治疗，并进行规范化管理有着十分重要的意义。近几年来，由于各种原因，慢性病在世界范围内的发病率越来越高，已成为21世纪威胁人类健康的一类疾病。慢性病不仅是发展中国家，而且也是发达国家的主要公共卫生问题。慢性病对人类的危害越来越大，单靠临床治疗已无法控制其迅速的增长趋势，而在社区开展的康复治疗却显示出明显的优势。有调查研究表明，通过加强慢性病的社区康复治疗与规范化管理可以使高血压、糖尿病以及肿瘤等疾病的发病率大幅减少，显著延长患者生命以及提高患者生活质量。
本文分别对慢性病的发病特点以及该类疾病在社区中的康复治疗和规范化管理措施进行分析和阐述，报道如下。
1 慢性病的发病特点
慢性病的发病特点为病程缓慢且呈逐渐加重之势，引发疾病的病因复杂多样，且常伴有不可逆的组织器官病理变化和功能障碍，长期影响患者的生活和工作，需要不间断地进行保健和治疗。目前对慢性病尚无确实有效的针对性治疗措施使患者痊愈，只有找出可能引起这类疾病的这种危险因素进行分析，并通过有效地控制这些因素，对易感人群采取各种保护措施来减轻该类疾病对患者的影响。此外，慢性病最突出的一个特点是其发病方式和病理特征的复杂性，通常不是一个单一的病理问题。因此，对于这类疾病的治疗不能采取简单的对症下药的方法。
2 开展社区康复治疗的意义
对慢性病患者开展社区康复治疗，可使广大患者都得到康复治疗，节省患者的治疗成本。减轻治疗给患者家庭和社会的经济负担。同时，采取慢性病的社区康复治疗措施，不仅利于疾病的控制，也可以促进我国康复事业的发展。
3 慢性病的社区康复治疗
3.1 加强社区康复治疗的宣传力度：加强社区康复治疗的宣传力度，使患者和家属能了解社区治疗的优势，而选择这种治疗方式。由于慢性病是一类长期、且一旦发生就几乎不可能治愈的疾病。因此对于该类疾病的控制就显得十分重要。对于这类疾病的社区康复治疗可通过对引起疾病的危险因素进行有效干预来降低死亡率和致残率。而加强社区健康教育力度和提高社区居民的保健意识是干预的重要手段，通过开展针对与各种健康问题相关的目标人群的健康知识宣传和培训，来提高居民的卫生知识水平和保健意识，让其能改变不良卫生习惯和生活方式，消除危险因素，提高身体的免疫力，改善身体状态，最终达到控制疾病的目的。
3.2 提高社区卫生服务水平：社区卫生服务是我们国家整个卫生保健体系的基础，为广大居民提供最便捷、有效的公共卫生服务和基本的医疗服务。社区卫生机构对社区内所有人群的健康进行维护。因此，通过社区卫生服务可以及时发现慢性疾病，并做到早发现、早诊断、早治疗。
4 慢性病的社区规范化管理
4.1 建立慢性疾病管理档案：建立慢性病患者完整的病情管理档案是能否有效控制病情的关键。在慢性病的社区康复治疗过程中，医护人员应严格按照相关标准，进行病历的书写和病情和治疗情况的记录，建立完整的疾病管理档案，并对相关文件进行规范化管理和定期查阅，以利于对患者病情的全面掌握，可以及时调整治疗方案，进行进一步的治疗。
4.2 对慢性病患者进行定期监测：慢性病的社区管理的重要组成部分是对慢性病患者进行定期随访，了解病情的发展情况。对患者的病情进行动态管理和监测，主要随访的内容包括患者的临床表现、治疗措施及效果，同时，预测可能发生的并发症，及时制定有针对性的预防措施。
4.3 加强与上级医院的病患管理联系：社区卫生组织应及时与上级医院进行患者情况的沟通，并与其加强病患管理联系，这也是慢性病社区规范化管理的一个重要方面。只有这样，一旦患者的病情恶化，需要转入上级医院进行进一步的治疗时，上级医院的医生能快速了解患者的具体情况，并迅速反应，制定合理的治疗方案，为患者节省宝贵的治疗时间。
慢性病的主要治疗策略是对其进行有效的控制。而社区卫生组织接触的是范围最广的社区居民，是可以对疾病进行控制的最直接机构。对慢性病进行社区康复治疗和规范化管理可通过建立慢性疾病管理档案、对慢性疾病的高危人群进行监测以及提高居民的健康意识等手段，来控制慢性病的发展。在社区中加大对慢性非传染性疾病的康复治疗和规范化管理力度，可以有效降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量，同时减少医疗花费，达到控制慢性病的最终目标。
参考文献
[1] 李鲁,施榕. 社区预防医学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:163.
[2] 吴毅,陆蓉蓉. 加强慢性病的社区康复治疗和规范化管理[J]. 中国康复医学杂志,2009,11(24):967-968.
[3] 陆蓉蓉,吴毅. 慢性病社区康复的适宜技术与规范化管理模式的研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2009,11(24):1052-1055.
慢性病干预方案范文6
【关键词】社区慢性病；全科模式管理；健康管理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7517-02
随着现代社会生活质量不断提高及生活节奏逐渐加快，同时在理化因素与环境因素共同影响下，慢性疾病如糖尿病、高血压等在我国发病率呈现逐年增多趋势。对慢性病展开规范性管理，是有效预防慢性病的重要措施。然而，在诸多社区中，慢性病管理工作仍停留于表层，管理工作的效果与价值还未得到充分证实。近年来，一些社区在慢性病管理中引入全科医师为主体的社区服务团队管理模式，开展慢性病全科模式管理，管理效益得到了显著提高。
1社区慢性病管理对象及工作内容
在社区慢性病管理工作中，管理对象是各全科团队管辖范围内慢性疾病患者，如已确诊糖尿病与高血压患者；在进行居民健康档案建立时新发生的糖尿病、高血压等慢性疾病患者；有慢性疾病危险因素潜伏的高危人群；慢性病患者陪护人员及其家属。
在社区慢性病管理工作中，主要工作内容是展开针对性防治工作，展开血压及血糖免费测定、健康体检与健康教育，开展问卷调查等方式，对社区中慢性病发病情况予以准确掌握，对糖尿病、高血压及高危人群进行筛查和资料收集、登记。同时，全科服务团队成员应积极与居民展开面对面交流，对居民基本信息予以获取，同时对居民健康需求予以准确把握。
2在社区慢性病管理中实施全科模式管理的意义
全科模式管理对于社区慢性病管理工作有重大指导意义。如高血压与糖尿病是对人民健康有严重威胁的重要慢性疾病，通过对糖尿病与高血压患者开展全科模式管理，通过对糖尿病、高血压管理制度进行建立，根据各自分工对相应患者进行筛查，对治疗效果进行评估并给予有效指导，由公共医师对健康档案信息进行统计与分析，而护士对健康档案中基本信息进行采集，在此基础上展开健康教育，提供自家庭至社区、自门诊至住院的全过程线性管理，促使患者和全科医师建立深厚感情，大幅提高患者依从性，降低高血压、糖尿病患病率，同时可促使致残或并发症等有害事件发生率显著降低。
3社区慢性病全科模式管理措施
3.1建立健康档案并进行定期随访对全科医师团队管辖区域中居民基本信息加以准确获取，为社区居民提供免费体检，同时建立健康档案。为慢性病患者如糖尿病与高血压患者建立慢性疾病专项档案。全科医师应展开定期上门随访。糖尿病患者可每3个月展开1次随访，高血压患者每2个月进行1次随访。在随访完成后将随访记录与患者信息资料向电脑中及时、准确输入，在此基础上展开归档管理。对社区内慢性疾病实际情况进行准确把握，在此基础上展开防治效果评估，对慢性病预防效果进行分析。对工作中出现的各种问题进行总结与探讨，对慢性病防治方法进行不断改进。
3.2对社区内慢性疾病患者实施分类管理对慢性疾病患者展开首次管理时，应对患者病情进行详细登记，主要包括档案号、管理日期、姓名、出生时间、职业、性别、联系方式、住址、血压值、尿常规、心电图、确诊单位、体检结果、血脂、体重指数等内容，对患者患病情况与危险因素予以准确了解，在对患者病情准确评估基础上展开个性化防治方案制定。每月对慢性疾病登记人数、随访人数、管理人数进行统计并定期报备。
3.3对慢性病给予行为干预
3.3.1展开有效健康教育社区卫生服务站应于每季度展开1次健康教育，免费发放糖尿病、高血压等慢性病相关知识与非药物治疗指导等健康教育手册，对社会资源进行充分利用，邀请专科医院中专家或志愿人员举办健康教育讲座；对门诊、社区咨询等机会加以利用，为居民展开体检、上门随访、家庭病床及电话咨询等服务，实施个体化健康教育。每3个月对健康教育栏进行1次更换，倡导居民关注黑板报与宣传栏。在健康教育时，对于不同人群展开分级管理，对一般人强化健康教育，对卫生知识加以普及，促使其养成良好生活习惯；对高危人群实行免费体检、定期体检与医疗机构日常诊疗，准确登记并给予有效干预，对其不良生活方式加以纠正。
3.3.2根据慢性病危险因子实施有效预防对于慢性病危险因子主要实施一级预防，同时将一二三级预防加以结合，促使群众自我保健意识得到提高，使之主动摒弃不良生活行为，促使危险因素降低或消除。社区慢性疾病全科模式管理需展开积极宣传，引导居民禁烟控酒，展开低盐饮食，对不合理膳食结构加以改变，对体重加以控制，从而对慢性疾病发生予以长期、有效预防。
3.3.3对高危人群加强管理对经门诊、咨询或体检发现有血压比正常值高者、高血压患者一、二级亲属、肥胖、高血脂、糖耐量受损、超重或空腹血糖受损等高危人群进行登记，并对这些患者展开分级健康教育，指导其对疾病发生加以有效预防；展开定期检测，如有必要给予药物干预，对社区慢性疾病患者展开规范、合理、科学管理，防止并发症发生，促使慢性病致死率与致残率显著下降。
3.4成立慢性病自我管理小组慢性病患者对相关健康知识予以准确掌握，养成良好行为习惯不仅需要较长时间，同时也需要科学方法。在实际管理中，可成立慢性病自我管理小组，将15-20名同类慢性病患者组织起来，由两名患者作为小组长，引导组员展开互学互助，并进行经验分享，促使患者建立战胜疾病信心，不断查漏补缺，对行为改变计划加以实施，使其对常见健康问题加以处理的能力大幅提高。
参考文献
