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慢性病防治方案范文1
关键词 丙型肝炎 标准治疗方案 博赛泼维 特拉泼维
中图分类号：R978.7； R512.63 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）11-0011-04
A new standard treatment protocol for genotype 1 chronic hepatitis C
ZHENG Jianming*， ZHANG Yongxin
（Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
Abstract Objective： Hepatitis C is a serious public health problem. There is some new progress of antiviral agents in recent years and practice guidelines are also updated， thus it’s necessary to introduce these important progresses. Methods： The research progress of anti-virus drug was summarized by searching literatures. Results： Two antiviral agents of boceprevir and telaprevir which have direct actions have been approved in clinical application. They are recommended in combination of peginterferon alfa and ribavirin as a new standard optimal therapy for genotype 1 chronic hepatitis C. Conclusion： The research suggests that the present standard treatment protocol of peginterferon alfa combined with ribavirin and then jointed boceprevir or telaprevir has become the new standard treatment protocol for genotype 1 chronic hepatitis C.
Key words hepatitis C； standard treatment protocol； boceprevir； telaprevir
目前公认的病毒性肝炎有5种类型，分别为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎。甲型和戊型肝炎病毒感染一般仅表现为急性肝炎，而其他类型肝炎病毒感染可以导致慢性肝炎。其中，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， HCV）最容易导致慢性感染，导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可以发展至肝硬化甚至肝细胞癌，对患者的健康和生命危害极大，是严重的公共卫生问题。HCV属黄病毒科，其基因组为单股正链RNA、易变异，故丙型肝炎抗体（抗HCV）非保护性抗体，且至今尚无有效的预防性疫苗。据世界卫生组织统计，全球HCV感染率约为3%，大约有1.7亿人患有慢性丙型肝炎。在欧美地区，丙型肝炎相关肝硬化患者发生肝癌的5年累积风险为17%。我国的流行病学调查资料显示，我国一般人群的抗HCV阳性率为3.2%。HCV目前可分为6种基因型及不同亚型，其中基因型1b型和2a型在我国较常见、尤其以基因型1b型最为常见[1]。
2004年，美国肝病研究协会颁布了丙型肝炎治疗指南[2]。同年，我国中华医学会肝病学分会和中华医学会传染病与寄生虫病学分会也组织国内有关专家制定了我国的慢性丙型肝炎防治指南[1]。因聚乙二醇α-干扰素联合利巴韦林的疗效最好，故这两部指南均推荐此方案为治疗慢性丙型肝炎的标准治疗方案（standard of care， SOC），即患者如果没有特殊情况均应以此方案进行治疗。2009年，美国肝病研究协会又对其指南进行了更新，在治疗适应证中不再考虑谷丙转氨酶（alanine aminotrans-ferase， ALT）水平是否异常、而只要患者HCV RNA阳性且无治疗禁忌就应考虑开始抗病毒治疗[3]。2011年，该协会又针对难治性慢性丙型肝炎即基因型1型慢性丙型肝炎以及新上市的直接作用抗病毒药物（direct-acting antiviral agents， DAAs）再次对其丙型肝炎治疗指南作了部分更新[4]。几乎同时，欧洲肝研究协会也制定了自己的慢性丙型肝炎治疗指南，并将病毒学应答的定义从病毒载量下降2 log10提高为病毒载量低于检测下限[5]。我国的新的慢性丙型肝炎防治指南也在制定中，可能不久就会颁布。
目前，慢性丙型肝炎的SOC为24或48周疗程的聚乙二醇α-干扰素联合利巴韦林治疗，其治疗HCV基因型1型，4型、5型或6型，2型或3型患者的持续病毒学应答（sustained virologic response， SVR）率分别为42%～52%、65%～85%和76%～82%[6]。患者获得SVR意味着其血清中的HCV RNA得到长期清除，往往临床预后良好；反之，对标准治疗方案无应答则表明肝病将持续进展。基因型1型患者的SVR率明显低于其他基因型患者，即临床治疗疗效欠佳，故常被称为是难治性丙型肝炎。
近10年来，人们发现一些DAAs、包括HCV非结构（nonstructural， NS）3/4A蛋白酶抑制剂以及核苷或非核苷类的RNA依赖的RNA NS5B多聚酶抑制剂和NS5A蛋白酶抑制剂等能有效治疗HCV基因型1型的慢性丙型肝炎患者。博赛泼维（boceprevir）和特拉泼维（telaprevir）是目前已获准上市的仅有两个DAAs，均为口服的HCV NS3/4A蛋白酶抑制剂，最终的Ⅲ期临床试验结果已于2010年在美国波士顿举行的第61届美国肝病年会和2011年在泰国曼谷举行的第21届亚太肝病年会上发表[6]。由于博赛泼维或特拉泼维联合聚乙二醇α-干扰素和利巴韦林治疗能提高基因型1型慢性丙型肝炎患者的SVR率，故此治疗方案已成为治疗基因型1型慢性丙型肝炎的新的SOC[4]。
1 影响丙型肝炎治疗疗效的宿主和病毒因素
现已发现数个可用于预测慢性丙型肝炎治疗的病毒学应答和帮助决定患者个体化治疗方案的关键性宿主和病毒因素，其中有利的宿主因素包括青年（≤40岁）、低体重（≤75 kg）或低体重指数（
此外，编码IL28B基因的单核苷酸多态性与SVR有关。单核苷酸多态性（rs12979860）强烈预示基因型1型慢性丙型肝炎患者易达到SVR。
2 初治基因型1型丙型肝炎患者的新的SOC
2.1 博赛泼维
代号为“SPRINT-2”的研究是一项Ⅲ期、随机、安慰剂对照临床试验，评价了博赛泼维每8 h口服800 mg联合聚乙二醇α2b-干扰素（每周1.5 μg/kg）和基于体重的利巴韦林（800～1 000 mg/d）治疗初治基因型1型慢性丙型肝炎患者的安全性和有效性。
该研究设计为首先给予聚乙二醇α2b-干扰素联合利巴韦林（PR）诱导（lead-in）治疗4周，然后再随机分为3组：一组为博赛泼维联合PR（BPR）治疗24周（如在8～24周可检测到HCV RNA，再给予额外的PR治疗20周）；另外一组为BPR治疗44周；最后一组为安慰剂联合PR治疗44周。
共有1 097例初治患者入组“SPRINT-2”研究，结果显示博赛泼维组的SVR率优于对照组，BPR 44周组、（BPR 24周±PR 20周）组和对照组的SVR率分别为66%、63%和37%。入组患者中有938例非黑人和159例黑人患者。非黑人患者在BPR 44周组、（BPR 24周±PR 20周）组和对照组中的SVR率分别为68%、67%和40%；黑人患者在BPR 44周组、（BPR 24周±PR 20周）组和对照组中的SVR率分别为53%、42%和23%。总共有44%的患者由于在治疗8～24周后HCV RNA水平低于检测下限而缩短了疗程。
在“SPRINT-2”研究中，患者对博赛泼维治疗的耐受性良好，主要不良反应为贫血（49%）以及味觉障碍（37%～43%）。12%～16%的患者因药物不良反应停止了治疗。由于43%的患者接受了促红细胞生成素治疗，故只有2%的患者因为贫血而停止治疗。
2.2 特拉泼维
代号为“ADVANCE”的研究是一项Ⅲ期、随机、安慰剂对照临床试验，评价了特拉泼维每8 h口服750 mg联合聚乙二醇α2a-干扰素（每周180 μg）和基于体重的利巴韦林（1 000～1 200 mg/d）治疗初治基因型1型慢性丙型肝炎患者的安全性和有效性。
共有1 095例患者入组该研究。研究分为3组：一组为首先给予特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗8周，然后再给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗16周；第二组为首先给予特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周，然后再给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周。这两组患者如未达到早期和快速病毒学应答（early and rapid virologic response， eRVR），即在4和12周后HCV RNA水平未低于检测下限，则继续给予聚乙二醇α2a-干扰素联合利巴韦林治疗至48周。对照组给予聚乙二醇α2a-干扰素联合利巴韦林治疗48周。
特拉泼维组的疗效优于对照组，特拉泼维治疗12周组、特拉泼维治疗8周组和对照组的SVR率分别为75%、69%和44%。特拉泼维治疗12周组和8周组中分别有58%和57%的患者达到了eRVR，这部分患者的疗程缩短至24周。
代号为“ILLUMINATE”的研究是旨在评价延长治疗疗程能否提高SVR率的补充研究。该研究首先给予初治基因型1型患者特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周，达到eRVR的患者继续治疗并在第20周随机分为两组，分别给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗至24周或48周；如患者未达到eRVR，给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗至48周。结果发现，总SVR率为72%；在达到eRVR的患者中，总疗程为24周组的SVR率并不劣于总疗程为48周组的SVR率，这两组的SVR率分别为92%和88%，但差异无统计学意义。
在“ADVANCE”研究中，特拉泼维的常见不良反应为贫血、瘙痒、皮疹、恶心和腹泻。皮疹的发生十分常见，特拉泼维组的发生率为53%～56%、对照组的发生率为41%，严重皮疹发生率为3%～6%。
在“ILLUMINATE”研究中观察到的特拉泼维的不良反应与前了解的相似，主要为贫血（39%）和皮疹（轻至中度皮疹为37%、重度皮疹为7%）。皮疹为湿疹性，在停止治疗后消退。有7%的患者因皮疹而终止治疗、有2%的患者因贫血而终止治疗，总共有17%的患者因药物不良反应而停止治疗。
3 经治基因型1型丙型肝炎患者的新的SOC
3.1 博赛泼维
代号为“RESPOND-2”的研究入组了403例经SOC治疗失败的基因型1型慢性丙型肝炎患者，但是无应答（12周后HCV RNA水平下降
3.2 特拉泼维
代号为“REALIZE”的研究是Ⅲ期、随机、对照临床试验，入组患者为经SOC治疗失败的慢性丙型肝炎患者。662例复发、部分应答或无应答的患者被随机分为3组：第一组先给予特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周，然后再给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗36周；第二组先给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林诱导治疗4周，然后再序贯给予特拉泼维联合聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗12周、聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗32周；对照组给予聚乙二醇α2a-干扰素和利巴韦林治疗48周。特拉泼维组和对照组的SVR率分别为64%～66%和17%。第一组和第二组中的复发者的SVR率为83%～88%、部分应答者的SVR率为54%～59%、无应答者的SVR率为29%～33%，第一组和第二组在病毒学应答、突破或SVR率方面均无统计学差异。
4 博赛泼维和特拉泼维治疗的耐药率
对慢性乙型肝炎和艾滋病患者治疗的经验提示，使用DAAs可能存在选择出对DAAs敏感度下降的病毒突变株的风险。到目前为止，人们已发现HCV NS3/4A基因中的数个位点的变异会产生对博赛泼维或特拉泼维耐药相关的突变株。HCV基因型1a亚型似较1b亚型更容易发生对蛋白酶抑制剂耐药相关的突变株。虽然在蛋白酶抑制剂单药治疗中常可观察到对药物耐药相关的突变株，但博赛泼维或特拉泼维联合聚乙二醇α-干扰素和利巴韦林治疗可在多数患者中预防耐药株的产生。耐药株对聚乙二醇α-干扰素和利巴韦林依然敏感。对DAAs耐药的突变株最常见于对聚乙二醇α-干扰素和利巴韦林治疗无应答的患者中。
在“SPRINT-2”研究中，经初始4周治疗后HCV RNA水平下降>1 log10 IU/ml的患者对博赛泼维的耐药率为4%，而经初始4周治疗后HCV RNA水平下降
5 结语
总之，正如2011年欧洲肝研究协会颁布的治疗指南所总结的，所有基因型慢性丙型肝炎患者如果能达到RVR，治疗的疗程为24周；如果仅达到EVR，治疗的疗程为48周；如果仅达到延迟的病毒学应答（delayed virological response， DVR）即治疗24周后HCV RNA水平才低于检测下限，治疗基因型1型或4型患者的疗程为72周，而治疗其它基因型患者的疗程为48周[5]。上述研究结果证实，由现有SOC联合博赛泼维或特拉泼维组成的新的SOC可使基因型1型慢性丙型肝炎患者达到更高的SVR，标志着慢性丙型肝炎治疗已获得一次重大进步。
参考文献
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慢性病防治方案范文2
摘 要：目的：评价复方异丙托溴铵联合氨溴索雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）临床疗效。方法：将入选AECOPD患者随机分两组，在常规治疗基础上，A组给予复方异丙托溴铵2.5 ml加氨溴索30 mg，B组单一给予复方异丙托溴铵2.5 ml，氧气驱动雾化吸入，2次/d。治疗7 d，评价两组疗效。结果：两组均有疗效，A组明显优于B组（P＜0.05）。结论：应用复方异丙托溴铵联合氨溴索雾化吸入治疗AECOPD疗效更显著。
关键词：氨溴索；复方异丙托溴铵；AECOPD
2009年12月～2011年3月，在常规治疗基础上，应用复方异丙托溴铵联合氨溴索雾化吸入治疗AECOPD，取得了良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2009年12月～2011年3月入住我科的AECOPD患者共89例，均符合《COPD诊疗指南》.中国急救医学,2001,21(1):59.
慢性病防治方案范文3
随着我国经济社会发展，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已经成为我国越来越严重的公共卫生问题。近几年来，我区农村居民的高血压、糖尿病的发病率均呈逐年上升趋势，冠心病及恶性肿瘤的发病率和病死率也维持在较高的水平，慢性病防治工作作为提高人民群众生活质量的一项任重而道远的工作，也越来越得到了上级部门的重视和关注。**区卫生局成立了“**区慢性病防治领导小组和专家组”，根据实际情况，将高血压、糖尿病作为我区现阶段慢性病防治工作的重点，同时也十分重视提高死因监测管理和报告分析的工作力度。
一、进一步做好高血压、糖尿病等慢性病防治管理工作
以《全国高血压防治方案》、《全国糖尿病防治方案》为指导方案，在年开展的高血压、糖尿病病人随访管理工作的基础上，对这些病例继续开展随访工作，随访工作进一步细化，高血压病人进行分级管理，根据病人的病情和相关身体指标，对病例进行分级，分级后对病人的随访频次和随访内容都有所区别。
8月， 我区有幸成为全国100个县（市、区）中的一员，参与了由卫生部组织、中国科学院阜外心血管病防治研究中心具体实施的“全国高血压社区规范化管理”项目，8月14日我们邀请了 心血管病防治研究中心和省疾控中心的高血压防治专家召开了“**区高血压社区规范管理培训会”，我们将在全区所有高血压患者选取1万例病例入选该项研究，对该1万例病例进行规范的跟踪随访，并使用u1000管理系统进行录入和统计分析，该项工作的开展将使我区的慢病随访工作更提高一个层次。
二、与 医科大学合作，完成基线调查人群的随访工作
今年4-5月份在 医科大学的协助下，我科对2004及2005年开展的慢性病前瞻性调查的人群进行了随访，共随访了约18000人，随访完成率达90%。同时结合近几年来的基线调查和一系列的课题研究资料，我科在卫生局及中心领导的支持和关心之下，新设立了《健康教育和健康促进在慢性病防治中的效果研究》的课题，开展高血压、糖尿病后期管理的探索。
三、执行政府文件,进一步规范、完善死因报告管理及统计工
我区被 省疾控中心确定为全省死因报告的监测点后，区疾控中心对死因报告的要求作了明确的规定，但当初死因报告多因乡村医生做回顾性调查后登记上报，既存在漏报、迟报现象，报告的质量也有很大的问题。9月底，**区卫生局、区公安局、区民政局转发了 市三个局的《关于使用〈居民死亡医学证明书〉和规范居民死因登记报告管理工作的通知》的文件，由三个部门协作配合，共同把关，既提高了死因报告的报告率和及时性，也提高了报告的质量，为我们死因统计工作奠定了扎实的基础。
四、
五、重点人群吸烟相关行为调查
由卫生部组织开展的重点人群吸烟相关行为调查工作在我区的**人民医院和**中医院开展，我们在该两个医院各随机抽取了72名临床医生（性别年龄不限），在6月份进行了第一次调查，10月份进行了第二次的随访跟踪调查，现调查表已经交至 市疾控中心。
六、氟化泡沫预防龋齿
今年龋齿防治工作到目前为止，已经全面进入实施阶段，我们争取于近日，在去年做过氟化泡沫防龋的学生中继续扩大工作面，提高我区中小学生的龋齿防治水平。
慢性病防治方案范文4
1 资料与方法
1.1 资料来源
根据《上海市社区综合防治工作方案（试行）》以及其他关于社区慢性病预防与控制的文献［2-7］，收集专家征询意见。
1.2 方法
采用Delphi专家咨询法确定全科团队慢性病综合防治模式内容。①成立Delphi 预测、评价小组，对国内外相关文献进行研究,初步拟定全科团队慢性病综合防治模式内容,编制咨询表,确定咨询专家并对专家预测结果进行统计处理。②遴选专家。本研究邀请了全科医学、卫生事业管理、临床医学、公共卫生等相关领域具有中级或中级以上职称，且从事专业工作10年以上的专家共35位进行意见征询。③初拟评价内容。在查阅《上海市社区综合防治工作方案（试行）》等国内外文献的基础上,初步拟订评价内容，即全科团队慢性病综合防治模式内容，包括4个部分，17个方面和93个条目。④专家咨询。
本研究共进行了2轮专家咨询。在咨询中，请专家对每一项评价内容的必要性和可操作性分别按9分（很必要，很好操作)、7分（较必要，较好操作)、5分（一般）,3分（较不必要，较不好操作)、1分(很不必要，很不好操作)打分,并请专家对拟定内容提出意见和修改建议。同时,附上专家自我评价表,请专家对评价内容的熟悉程度及判断依据进行自我评价。第1轮咨询向专家提供课题相关的背景资料以及初步拟定评价内容咨询表。第1轮结束后，整理分析函询的结果，再进行第2轮函询，同时向专家反馈第1轮函询的统计结果以供专家参考。
1.3 统计分析
应用SPSS 12.0数据库和Excel 2003软件进行分析。
2 结果
2.1 专家的积极程度
第1轮专家咨询发出问卷35份,收回有效问卷30份,有效应答率为85.7%;第2轮专家咨询发出问卷30份,收回有效问卷29份,有效应答率为96.7%，回收率达到要求［8］。参与咨询专家的基本情况见表1。
2.2 专家权威程度
专家的权威程度由专家对问题进行判断的依据(用判断系数Ca表示)和专家对问题的熟悉程度(用熟悉程度系数Cs表示)2个因素决定［9］。Cs分为6个等级:0.9(很熟悉),0.7(熟悉),0.5(较熟悉),0.3(一般),0.1(较不熟悉),0(很不熟悉)。判断依据的考察内容及量化标准见表2。权威程度系数为两者的算术平均值,即Cr=(Ca+Cs)/2,数值范围在0～0.95之间波动。本次研究中,对于责任区慢性病管理流程、慢性病患者管理流程等4个部分内容,两轮咨询专家权威程度均在0.6～0.8,两轮咨询专家权威程度的平均值分别为0.7075和0.7734（表3）。文献认为,权威系数≥0.70较好［9,10］,说明专家的权威程度较高,其结果可信。
2.3 评价内容筛选和确定
根据两轮专家咨询意见，删除了“药费占总费用的百分比”等6个条目，修改了“社区资源支持能力”等9个条目，合并了“定期评估患者干预计划实施情况”等6个条目，“专项流行病学调查资料”等8个条目转为可选内容，新增加“年预防保健经费支出”等5个条目，最终确定全科团队慢性病综合防治模式内容包括4个部分、17个方面及81个条目（表4）。
2.4 专家意见的协调程度
协调系数（W）反应了全部专家对所有指标评价意见的协调程度。W在0～1之间,W越大,表示协调程度越好。根据国内几项大型德尔菲法在卫生系统的应用研究,经2～3轮咨询协调后,误差控制较好,W一般在0.5的范围波动［9］。本次研究中，两轮咨询的协调系数分别为0.388和0.609。根据按泊松（R.Pearson）χ2-准则公式求出χ2R后查表，第2轮咨询协调系数经检验有统计学意义（表5），说明专家预测意见协调性好，结果可取。
3 讨论
Delphi法是专家会议预测法的一种发展,通过有控制的反馈收集专家意见得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案［11］。其函询结果的可靠性由专家的代表性、积极性、权威程度、专家意见的协调程度等指标衡量［9］。在本次研究中，所选专家分布在本市医院、社区卫生服务中心、卫生工作者协会及疾病预防控制中心等11个卫生机构，涉及卫生事业管理、全科医学及公共卫生等相关领域且从事专业工作10年以上，具有较好的代表性。而本次研究专家的权威程度和积极性(两轮问卷回收率均大于70%)也较高，并且第2轮函询专家协调系数具有统计学意义。专家预测意见协调性好，故专家意见较可靠，最终结果可取。
本次研究对全科团队慢性病综合防治模式的工作流程、分工职责和绩效评估等问题进行探讨,并根据国内外相关文献及专家意见征询结果，确定了全科团队慢性病综合防治模式内容。本次研究结果为进一步完善全科团队慢性病防治工作提供了思路。
① 强调群体与个体预防相结合。我国慢性病预防和控制策略强调以社区为基础,以健康教育和健康促进为主要手段,针对共同危险因素,在全人群、高危人群和病人中开展慢性病综合防治［12］。本次研究结果也表明,责任区慢性病管理和慢性病患者管理都是全科团队慢性病防治重点。提示全科团队在慢性病防治中既要针对社区人群制定和实施各项综合干预措施,也要为慢性病患者和高危人群提供个体化预防保健服务,并且要将两者紧密结合起来,做到群体与个体兼顾。
② 明确团队成员协作责任。本次研究结果显示,全科医生不仅负责对患者慢性病问题进行评估、为患者制定个性化干预计划等工作，也承担了协助公卫医生制定责任区慢性病防治计划责任；公卫医生不仅负责制定责任区慢性病防治计划工作，也承担了协助全科医生建立健康档案责任；社区护士不仅负责为患者提供社区康复护理工作，也承担了协助全科医生进行个人和家庭健康评估责任。其结果表明，成员间彼此协作也是全科团队成员重要的职责，提示在慢性病防治工作中,不仅要注重发挥团队成员各自专业优势，也要强调团队成员之间的协作，从而有利于整合全科团队成员知识和技能,发挥团队协作优势,提高工作质量。
③ 加强公共卫生服务经费使用管理。社区预防保健等公共卫生服务经费是政府对社区慢性病防治等公共卫生服务的专项拨款。本次研究中,年预防保健经费支出被最终保留,说明这项内容是全科团队慢性病防治工作重要的评估指标，也提示我们不但要保障社区预防保健等公共卫生服务经费对慢性病防治等公共卫生服务的投入,而且必须对社区卫生服务中心和全科团队专项经费的使用加强管理,以确保经费使用的效率和社会效益。
4 参考文献
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慢性病防治方案范文5
[关键词] 慢性病；非传染性疾病；健康管理
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03
Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases
YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong
Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China
[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.
[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management
慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称[1]。目前，正在严重威胁着全球人民的健康与生命，已成为21世纪危害人们健康的主要问题[2]。根据WHO报道，2005年全球总死亡人数为5 800万，其中近3 500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万[3]，未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%。而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。因此，探讨慢性病可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理，是当今社区健康管理的主题。现就国内外慢性病健康管理对策综述如下：
1 慢性病危害及流行病学研究
1.1 慢性病危害
慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要脏器的损害，致残率、致死率非常高，不但影响劳动能力和生活质量，而且医疗费用昂贵，增加了社会和家庭经济负担。这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、骨质疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心脑血管疾病为第1位，肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明显上升趋势。全国疾病监测系统资料表明，中国慢性病死亡占总死亡的比例，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人数将近600万。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。世界卫生组织的一项全球性调查研究表明，真正健康的人仅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人处于亚健康状态[4]。亚健康状态是指机体无明显的疾病，却呈现出活力降低，各种适应能力不同程度减退的一种生理状态[5]。处于“亚健康”状态的人群是易患各种慢性疾病的高危人群。我国目前约有70%约9亿人处于亚健康状态。有研究表明，经济较发达地区处于亚健康状态的人口在总人口中所占的比例明显高于其他地区，其中，北京为75.31%，上海为97.49%，广东为73.41%，陕西为94.9%，河南为62.83%[6]。
1.2 慢性病流行病学研究
1.2.1 高血压 目前认为高血压病是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。前者主要包括遗传因素、年龄、性别等；后者与体重因素、饮食因素、吸烟饮酒、缺少锻炼和精神因素等有关。体重指数偏高是血压升高的独立危险因素，有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。因此高血压病，是发生脑中风的危险性疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加速 ，脑卒中死亡率、发病率有明显上升趋势，已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。由于本病致死、致残率高，对国家和民众造成的危害极大，其幸存者超过50%的人生活不能自理。
1.2.2 冠心病 流行病学研究表明，冠心病是一种受多种因素影响的疾病。据文献报道，各种影响因素归纳起来可达200余种，但是真正能成为与冠心病有关的危险因子的大致有十余种。20世纪50年代初，美国Framingham对冠心病危险因素的前瞻性研究，评价了有关危险因素在冠心病发生中所占的地位，与冠心病有关的主要危险因素是年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、职业、饮食与遗传等。目前，世界医学界公认，高血压、高胆固醇血症及吸烟是冠心病发病的三大危险因子。随着人民生活水平的提高，高热量、高胆固醇饮食的增加，我国冠心病的发病率和死亡率近30年来正逐渐升高，近年来有加速趋势[7]，已跃居至人口死亡的主要原因之前列，成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。
1.2.3 糖尿病 糖尿病是一种涉及社会、行为和环境、遗传等多方面危险因素的多因素疾病，肥胖、高血压、高血脂、不合理的膳食行为都将增加糖尿病的患病几率[8]，其并发症可影响到心、脑、肾等重要器官，有时甚至危及生命。更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，1992～2002年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了40.7%和97.2%。有关研究资料表明，糖尿病不但是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素。根据WHO的糖尿病大血管病研究方案在我国北京、天津的研究发现，糖尿病患者冠心病的发病率为糖尿病患者发病率的3倍[9]。
2 慢性病健康管理对策
慢性病的管理是当今健康管理的主题。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式[11]。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病健康管理创新模式，在我国《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央明确提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，要求我们要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。
2.1 加大健康知识传播力度，以健康教育促进慢性病管理
健康教育是改善健康行为的基础，是提高广大群众自我健康意识的主要渠道。为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育，加大健康知识传播力度至关重要。20世纪60年代，传播学的概念被引入了健康教育领域并逐渐发展成为健康传播学，有效地指导了健康教育实践。一是定期开展健康教育专题讲座；二是定期编制印发健康宣传资料；三是定期邀请专家进行现场咨询指导；四是利用患者就诊进行健康教育；五是结合各类卫生日，组织开展各种健康宣传活动，强化健康意识。通过全方位健康知识的传播，慢性病患者可以获取健康信息，使其自身卫生知识水平不断提高，不仅提高了居民的健康意识，达到健康信念认同，而且促进了慢性病管理，患者自觉或不自觉地改变对疾病的态度及不良的行为和生活方式，并认真采纳健康的行为。
2.2 加强健康引导，促进慢性病居民进行自我健康管理
健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念[12-13]，健康管理的核心是促进人们建立新的行为和生活方式。2005年世界卫生组织在《预防慢性病一项重要的投资》报告中明确指出，慢性病的主要病因是不健康的饮食、不锻炼身体和吸烟三大因素。中国疾病控制中心把不平衡膳食、体力活动缺乏、吸烟、饮酒定为慢性病的根本性危险因素，把血糖、血压、血脂、体质指数等异常定为过渡性危险因素，结局是引发冠心病、脑卒中、周围血管疾病、恶性肿瘤等。因此，在资源有限、重点卫生问题突出的时代，明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针，引导社区慢性病居民进行自我管理，调动患慢性病的居民主观能动性，让他们主动参与慢性病管理。国内外研究资料表明，通过对慢性病易患人群和高危人群积极有效的健康行为引导和干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低30%以上。珠海市南虹社区卫生院提出的知己健康管理模式――紧紧抓住慢性病的最根本的危险因素进行干预和管理，从而实现对过度危险因素的有效控制，减少或降低冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生率[14]；南京市玄武湖社区卫生服务中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等规范治疗、系统干预为目标的动态管理[15]，值得借鉴和推广应用。
2.3 动员全社会参与，争取政策扶持，强化健康干预措施
慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能给予政策上的扶持，把慢性病的行为干预和健康管理纳入到公共卫生投入的重要项目，同时纳入到社区卫生服务中心日常工作考核，医疗保险要把慢性病防治费用纳入医保报销范围，促进社区卫生服务中心的可持续发展[17]。世界卫生组织的慢性病综合防治策略中指出，在社区开展危险因素干预是慢性病防治的最佳手段。芬兰从20世纪70年代开始，逐步探索了一种通过改善人群生活习惯，发挥基层社区卫生服务组织的预防功能，从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[18-19]。广东省人民医院把健康干预做在健康评估的基础上，为服务对象量身定制健康改善计划，由第三方管理机构负责组织专职健康顾问和健康秘书对客户实施健康指导及健康管理跟踪服务，全力做好健康护理客户的网上咨询服务，为其建立健康维护方案，包括个性化的运动、营养、心理、中医养生等[20]。深圳市盐田区人民医院针对慢性病危险因素在社区开展以健康教育为主要策略的综合健康干预活动表明，科学合理的健康干预不仅可以帮助患者正确认识和对待疾病，增强战胜疾病的信心，而且可以帮助患者掌握自我管理疾病的知识和技能，并采取积极和正确的行为来控制疾病[21]。只要将适宜的慢性病防治技术和管理模式提供给社区医疗服务机构，它就有能力承担慢性病的防治重任[22]。数据证实，为健康管理投入1元，相当于减少医疗费用3～6元。如果加上由此产生的劳动生产率的回报，实际效益是投入的8倍[23]。
2.4 推行健康险发展，促进健康管理
随着商业健康险的逐步推进和专业健康险公司的发展，“健康管理”被引入健康险领域。健康管理的思路和实践最初出现在美国，被保险行业率先广泛应用。保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些最有可能患高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，由他们采用健康管理与评价等手段指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以促进健康，降低医疗费用。目前，保险业应结合我国实际情况，充分发挥自身优势，积极探索健康管理的途径和方式，推动健康保险发展。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出，健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用，将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。其依据是，健康保险应以促进投保人的健康为最终目的，而不应仅仅是在疾病发生后给予费用补偿。将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理，既能够改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进目的；又能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；还能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。
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慢性病防治方案范文6
【关键词】社区卫生服务；慢性病；管理
近年来，基层社区卫生服务慢性病的干预水平和管理明显提升，但慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，其中65岁以上老人高血压、糖尿病问题更是严重影响老人的健康问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响65岁以上老人血压、血糖的诸多因素，制定解决的方案，以达到提高老人生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区65岁以上老人高血压病、糖尿病的慢性病人群疾病进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析如下。
1 社区65岁以上老人慢性病的管理现状分析
1.1数据来源 西陵街道办事处及辖区13个社区居委会收集的本地经济状况、社会发展、卫生政策、环境地理、群团组织、民俗文化、生活习惯及65岁以上老人疾病谱特点。
1.2 管理问题分析 政府的宣传力度和重视度不够，造成一大部分人群不信任；缺乏社会调查和社区资料，社区（居委会）的敷衍和不配合，导致资料缺乏，仅为接触的相对固定的老人，管理范围相对狭窄；只注意了65岁以上老人人群，对健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；缺乏对慢性病患者的持续随访；管理专业队伍的缺乏，特别是缺乏全科医生的参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立65岁以上老人慢病技术指导小组和防治小组，强化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。社区针对65岁以上老人慢病的不同情况进行针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程 依据社区情况对65岁以上老人慢性病管理实施方案进行制定，组织成立65岁以上老人慢性病管理小组，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在65岁以上老人慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在65岁以上老人慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对65岁以上老人慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程 对社区医护人员的工作记录本、居民信息管理登记本以及家庭健康档案，社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取管理信息，对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程 在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民基本资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生和责任护士起着关键性的作用，社区其他护理人员应对家庭责任医生和责任护士的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。
3 结论
近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在65岁以上老人慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。65岁以上老人慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在65岁以上老人慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将65岁以上老人慢性病人纳入系统、正规的管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献：
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