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精准医学存在的问题范文1
医疗和网络技术双重推动下，精准医疗正在成为潜力巨大的市场。随着人们健康意识的提高，为病人量身定制最佳治疗方案，不仅可以实现治疗效果最大化和副作用最小化，还会给全球健康和医疗产业带来巨大变革。目前的精准治疗在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发等技术的推动下，距离“治未病”的预防理念已经不远。目前我国正在制定“精准医疗”战略规划，并且这一规划被纳入到“十三五”重大科技专项。在未来，精准医疗将改变现有的诊断、治疗模式，引领未来医学的新时代。
事件 精准医疗纳入中国“十三五”规划
“精准医疗”的概念距今天并不遥远。20世纪初，人类基因组计划开始萌芽并快速发展，人类从此才有了基因组学的概念。随后直到3年前，奥巴马提出精准医疗计划（PMI），才让精准医疗开始大规模见诸报端。
目前，“精准医疗”还没有明确的定义，美国国立卫生研究院（NIH）给出的定义是：一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。而中国“清华系”的定义是：集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。最简单的定义则是“针对合适的人在合适的时间给出合适剂量的对症药物”的医疗技术。
“精准医疗”其实质与中医的“治未病”非常相似。
中国工程院院士程京认为，精准医疗应当包括精准检测、精准调理、精准诊断和精准治疗几大方面。在他看来，精准检测和精准调理尤为重要，充分体现了中医“治未病”的预防理念。“精准医疗可以帮助我们了解自身有哪些疾病的易感基因，从而采取相应的应对措施。”比如说利用一个基因芯片可以检测人体近 3000 个基因位点，预测 13 大类、150 种疾病的患病风险。目前中国的中医体质分类就体现了精准调理的理念。在现代科学技术体系下，精准医疗需要的个体化检测方法目前有 10 多种，检测项目数百种。比如肺癌，现在已经能达到 16 种标准的检测。美国生物医药制药公司，正在研发 907 种针对 100 多种疾病的药物和医疗，其中包括 338 个单抗药物，250 个疫苗，93 个重组蛋白、60 个细胞疗法、45 个基因治疗、30 个特殊药物。
精准医疗具有广阔的应用前景，在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发的技术带领下，我国也意识到其重要性。随后在2015年2月，批示科技部和国家卫生计生委，要求成立中国精准医疗战略专家组；3月，科技部召开了首次精准医学战略专家会议；4月，卫计委和科技部进一步完善精准医疗计划并将提交国务院。到了2016年3月，精准医疗正式被纳入中国“十三五”规划。
随着精准医疗被纳入中国“十三五”规划，如何进一步挖掘我国医健领域巨大的发展潜力，积极推进精准医疗、医疗创新创业、产融合作等，成为我国医疗界关注的重点。2016年9月10日下午，为全面贯彻落实《国家精准医疗“十三五”规划》，由海上丝绸之路投资基金管理中心、海上丝绸之路医疗控股集团有限公司联合主办的“全国百家精准医疗医院签约仪式”在北京国家会议中心举行。会上，有53家医院与主办方签订了战略合作。未来将采取建设、收购、重组的方式，在三年内完成全国百家精准医疗医院布局，实现国家精准医疗战略规划。
目前的精室搅普在和大健康产业一起，有望在顺应全球经济发展潮流的基础上实现提速增量、跨界融合和创新发展。
2016年11月19日，在“第六届Bio4P精准医疗创新论坛暨2016中国医健创新创业大会”上，中国工程院院士、北京大学医学部主任詹启敏说：“作为未来大健康产业发展的重要方向，基于大数据、认知计算等技术的精准医疗的实现、个人基因测序的普及正在给全球健康和医疗产业带来巨大变革。”
背景 精准医疗将引领未来医学新时代
现代生物医药科技的发展受益最大的就是医疗产业。国际领域精准医疗的建立主要源自美国医学界2011年首次提出“精准医学”概念。作为一种可以将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新兴方法，精准医疗强调了几个以前难以考量的参量，及个体化、基因组测序技术以及生物信息与大数据科学的交叉应用。但是随着基因组测序技术快速进步和大数据科学的发展，这种新型医学概念与医疗模式得到了广泛的认同，并且取得了很多意想不到的成就。
比如我国属于出生缺陷高发国，保守估计我国出生缺陷的总发生率至少在4%―6%，每年大约有80万―120万出生缺陷患儿出生，每年因神经管畸形造成的经济损失达到2亿元。在新生儿重症监护室中，一些孩子一出生就需要靠自己的能力存活下来，此时风险度最高。如何用基因检测的办法，把濒临危险的孩子挽救回来，这是非常重要的。
2016年6月8日，复旦大学附属儿科医院成立“儿童精准医学中心”。主要利用精准医学的干预有望降低高危目标新生儿死亡率。比如新生儿单基因疾病单例模式全外显子测序（singletonWES）作为一线分子检测技术已经开始用于新生儿的临床检测。
复旦大学附属儿科医院副院长周文浩指出，精准医疗在保障新生儿安全大有作为。“有一个孩子在出生时做了基因检测，发现有分子突变型的糖尿病，如果按传统医学方式治疗，就得注射胰岛素，根本没产生效果，后来用磺脲类药物治疗后发育情况得到了改善。“这可谓精准医疗给医生当头棒喝，原来教科书教给的东西需要重新审视。”周文浩说。他表示，其病房一年收六七千个孩子，仅医生肉眼能够看到明显畸形和遗传相关联的是3000例左右。如果按照传统做法，究竟是什么样的基因问题造成的，并不清楚。如今，他们的平台建成后，他们对2000多个孩子遗传相关的分子原因进行了逐一筛查，其中40%非常明确地找到了病因。”
这还只是精准医疗潜在应用的冰山一角。
2016年5月10日，由国家心血管病中心组织编撰的《中国心血管病报告2015》正式出炉。报告显示，2014年心血管病患者约2.9亿，每5个成年人中即有1人罹患心血管病。每年因心血管病死亡的人数约350万，居各种疾病之首。癌症、心血管以及遗传疾病等是高度复杂且高度个性化的疾病，治疗癌症、心血管以及遗传疾病等需要对每个病例进行详细分析。只有利用精准医疗模式，抛弃通用的解决方案，才能为找到个性化的医疗救治模式奠定基础。
目前，跨界 IT 大鳄们也都在布局精准医疗。比如重组创立新的控股公司 Alphabet 的谷歌，就开始对基因组分析技术大量投入。在2007年至 2016 年间， 谷歌已向 23andMe、 Foundation Medicine、 Flatiron Health、 DNAnexus等公司投资。google X实验室启动的Baseline Study项目，目的就是大量收集人类基因组标本并利用大数据合成健康人类基因图谱。这些都为精准医疗的未来发展增添无限想象。
焦点 精准医疗目前面临诸多挑战
作为当前大健康产业发展最为活跃的细分领域，精准医疗融合了生物信息分析、医疗大数据以及生物医药、高性能医疗设备、移动医疗等前沿技术，成为人类疾病治疗和健康管理的发展方向，也是众多医疗机构、制药企业、医疗设备研发制造企业、医疗服务机构积极争夺的市场，更是国家医疗健康体系建设重大领域之一。
精准医疗确实有着美好的前景，但是也要看到，精准医疗计划的夙愿虽好，挑战却不少。
首先，常见疾病变得小众化，技术新难度大，治疗费用愈发高昂。由于针对不同基因子类型的疾病，药物变得越来越精准，因此受益于该药的人数也越来越少。其结果就是，开发出来的药物越来越有效，但所面对的市场空间却越来越小。
比如目前精准医疗已涉及无创产前、辅助生殖、单基因病、新生儿筛查、肿瘤个体化治疗、遗传性肿瘤筛查、心血管病筛查、血液病筛查等。其中，肿瘤领域被业内视为未来最大的市场。据了解，目前肿瘤基因组已发现2000个已知和潜在的基因靶点，上百个肿瘤驱动基因已被确证，但真正完成靶点药物开发的并不多。
其次，是需要克服数据问题。精准医疗的精准化、个性化必须基于数据进行，中国精准医疗当前最缺的就是中国人的癌症数据库。“美国恶性肿瘤患者五年内存活率达到85%，中国仅有25%，在中国，很多患者发现癌症时已经到了晚期，精准医疗的运作已经迫在眉睫。”卫生部原副部长何界生认为，精准医疗就是“量体裁衣”，制订个性化的治疗方案，这涉及到临床医学、药学、护理学、预防学等领域。个体之间基因、环境与生活习惯有差异，精准医疗立足于基因大数据之上，是把这些因素都考虑在内的疾病预防和处置的新型方法。
第三，则是病人数据隐私的保护问题愈发凸显。随着医疗数据采集、加工和应用，数据泄露时有发生，进而带来患者隐私的泄露。数据泄露会危及患者个人隐私，如孕妇个人信息的泄露，可能带来的一系列推销、诈骗等问题。而在大数据环境下隐私泄露的危险，不仅仅限于其泄露本身，还在于在此数据的基础上对于下一步行为的预测与判断。目前在中国个人信息经常被贩卖，在未来基因组信息将成为个人身份及隐私的重要部分，如何更好地保护个体数据隐私，构筑数据安全网络，将是不得不考虑的问题。
为了解决这些问题，我国反应速度不亚于其他发达国家，国家层面高度重视精准医疗研究应用工作，在政策、资金、技术等方面都给予了支持，我国临床资源丰富，存在大量样本，为精准医疗的研发实施提供了便利。目前精准医疗计划获得众多政策利好支持。
比如中国科技部提出，到2030年，我国将在精准医疗领域投入600亿元。《科技部关于国家重点研发计划精准医学研究等重点专项2016年度项目申报指南的通知》指出，精准医疗将是2016年优先启动的重点专项之一，并正式进入实施阶段。该年度的科研专项涵盖目标，包括构建百万人以上的自然人群国家大型健康队列和重大疾病专病队列，建立生物医学大数据共享平台及大规模研发生物标志物、靶标、制剂的实验和分析技术体系，建设中国人群典型疾病精准医学临床方案的示范、应用和推广体系，推动一批精准治疗药物和分子检测技术产品进入国家医保目录等。
此外在临床领域，“十三五”期间我国生物医药产业将重点发展重大疾病化W药物、生物技术药物、新疫苗、新型细胞治疗制剂等多个创新药物品类，同时发展生物3D打印技术等重大医疗技术。这些政策和资金的加速落地实施，对推动我国精准医疗行业发展有着重要的作用。
启示
新产业发展政策引导非常关键
由于精准医学目前刚刚起步，一定会遇到在技术创新、法律法规、伦理层面等带来的挑战。“精准医学最大的风险不是医生，也不是院长，而是政策。一个好的政策可以让精准医学的技术发展得很好。”上海交通大学医学院附属仁济医院医务部部长张继东说。“现在国家提倡精准医学，这是很好的助推，但还面临着真正落地的障碍，即如何在医院中实施，这是政策层面的东西。”
精准医学是医学发展的要求和目标，精准医疗是这个时代大众对健康的需求，也是医学和临床发展的需求，在这个发展过程中，科技创新是唯一的动力。但是如果法律法规不完善、隐私保护缺失，则会影响国内精准医疗落地。
特别是由于精准医学将改变原有的诊疗模式，比如基因数据的应用、数据的分析和治疗方案的提出，都属于医疗界的巨大创新。例如当前，国内临床医疗多局限于依靠病人主诉、临床症状、生理生化指标和影像学改变来确定疾病情况。但在组织器官改变的下面，是大量的深层次分子生物学改变，包括遗传背景、变异、免疫和内分泌改变。以癌症早期诊断为例，发达国家的早期诊断率为50%以上，北欧甚至高达70%-80%，而中国不足 20%。
精确医疗的实践，必然需要解决一系列的支付、伦理、医患等问题，所以非常需要政策来引导，与此同时，从业者非常有必要将技术向老百姓用得起这样的方向努力，而不是过度地夸大，不然这个行业也会发展受挫。
目前国家层面已经有了部分政策安排。比如2015年发改委的《实施新兴产业重大工程包的通知》中，“新型健康技术惠民工程”子项所支持的主要方向就是针对基因检测。《实施新兴产业重大工程包的通知》第二条指出，“充分发挥基因检测等新型医疗技术以及现代中药在疾病防治方面的作用，提升群众健康保障能力。一是支持拥有核心技术、创新能力和相关资质的机构，采取网络化布局，率先建设30个基因检测技术应用示范中心，以开展遗传病和出生缺陷基因筛查为重点，推动基因检测等先进健康技术普及惠民，引领重大创新成果的产业化。”
精准医学存在的问题范文2
回顾外科学200年的发展历史，以侵扰机体为手段的粗糙外科操作占据了学科发展的漫长时期。从古代传说的刮骨疗毒到现代器官移植，无不凸现了外科治疗的重要地位。随着现代麻醉术和感染控制措施的完善，以及影像技术的支持，外科技术逐步趋于精致和细腻。外科学也由从头到脚的大外科模式演进为某一系统或脏器的多个专科的细分外科学模式。其中，创伤外科和整形外科学就是外科学系统中的两个重要分支专科。
现代化的生活方式、巨大型自然灾难和局部战争的不断出现，创伤案例发生越来越多而且伤情越来越复杂，这自然对创伤修复的要求越来越高。增加创伤救治成功率、减少伤残、减少毁容是当代创伤修复的三个极终目标。根据外科学的各专科特点，挽救生命的创伤救治主要是颅脑外科和胸腹外科的任务，而整形外科更主要侧重于减少伤残和毁容。
中国将整形外科技术用于创伤修复起源于20世纪50年代（朝鲜战争结束后）。经过60多年的发展，整形外科已成为一门成熟的创伤修复专科。整形外科的精细操作技术、体表软组织细致修复技术和深部解剖结构的重建技术的应用，使创伤修复质量显著提高。功能重建和体表美观并重的创伤修复新观念已成为创伤整形外科技术的基本原则。
近20年，整形美容技术用于创伤修复已得到逐步普及，部分有整形科或美容科或烧伤整形科的县级医院和绝大部分大中型医院已开展了创伤精细修复工作。在近20年的医学论文中，整形外科参与创伤救治有500多篇，采用到的医学术语有多种，如：外伤整形治疗、外伤美容缝合、创伤精细修复、创伤美容修复、创伤显微修复等。2013年10月，全军外科学领域发展战略论坛在重庆召开，正式提出“精准外科技术”概念，以概括目前存在的多个同意或近意创伤修复术语。用精准外科技术进行创伤精准修复必将是未来创伤救治的热点研究方向。
根椐笔者的工作经验，现总结并介绍近20年来我科应用精准外科修复技术完成各种创伤的整复治疗情况如下，与同道交流。
1精准外科技术应用
1.1 伤口美容缝合术[1]：是创伤修复中缝合皮肤伤口的基本技术，特点是皮肤裂口达到解剖复位，皮缘对合精准。通常采用5-0～6-0带针可吸收线缝合皮下层，采用6-0～8-0带针单丝尼龙线缝合皮肤。该术是提高伤口愈合质量、减轻瘢痕形成的重要措施之一。适应证：新鲜皮肤锐器切割伤修复，头颈部复杂创伤修复手术的切口封闭。见图1。
1.2创面精细清创术[2]：是针对可以Ⅰ期修复的创面进行的清创。该术采用精细器械精细操作，准确清除异物和坏死组织，微量切除受损皮缘。这种精细清创术有利于创口Ⅰ期愈合，并能最大限度地减少感染和瘢痕增生机会。见图2。
1.3严重组织破损整合术：软组织挫裂伤可导致组织破损严重，但是，有很多组织块保持有一定活力并与机体相连。将这些受损破碎组织保留在原位，用精细美容缝合法进行整合[3]，多数组织块能顺利成活，这是一种合理的修复方式，有时可以避免后期复杂的组织移植修复。该术在面部损伤修复中更为重要。有时，离体的小组织块，如果结构比较健康，原位回植也可以成活，可获得意想不到的手术效果。见图3。
1.4 穿通损伤和深部损伤分层解剖复位修复术：头颈部毁损伤特别容易引起组织器官畸形。所以，头颈部复杂毁损伤的修复特别要重视解剖复位并精细缝合。精细解剖复位是指深部组织各相同层次的准确对合，包括：粘膜层、皮肤层、边线（如：睑缘、鼻孔缘、唇红缘、下颌缘、耳轮缘）、解剖分区线（如：发际线、眉边线、鼻唇沟线、唇弓线）等的准确对合。组织精确解剖复位缝合[3]是减少愈后瘢痕和避免组织器官扭曲畸形最重要的手段。这种关键操作可以使一大部分创伤避免后期整形。见图4。
1.5 毁损伤即时再造技术：对于体表器官和四肢重要功能结构的严重毁损伤，有一些离体组织块无法保留。这种创面修复时，有时要进行部分体表结构即时再造[4]。再造材料可以选用离体组织块上的健康皮片、健康骨关节段，或健康的带血管复合组织块。即使有失败可能，这种离体组织再利用也是有价值的。见图5。
1.6 创面延期处理技术：有的外伤创面组织挫裂毁损严重，有活力组织和失活组织分辨不清，又不能大量清除，也无法Ⅰ期修复，则进行创面延期处理。方法是进行简单清创，清除异物和完全失活的组织，将错乱间生态组织进行简单复位。后续治疗中对创面进行养护，坏死组织自然脱尽后形成健康创面，等待精细修复。这种技术可以挽救一部分间生态组织，避免软组织大量缺损和较多的深部重要结构暴露，起到提高创伤修复效果的作用。见图6。
1.7 创伤不良修复后精准返修技术：有一些轻度体表创伤是在基层医院或诊所完成的，大针粗线简易缝合后，外观丑陋。在未出现缝合部位炎症之前，及时打开伤口，重新清创并精准修复，仍能取得优良效果。见图7。
1.8创面延期植皮术：常规植皮术的另一个重要缺点是皮片下血肿造成的皮片斑点状坏死灶瘢痕。这个并发症同样严重影响创面修复质量和术区美学效果。如果创面出现血肿的可能性大，采用创面延期处理技术，能有效消除创面血肿形成而且创面营养状态优良。在延期处理的创面上植皮容易完全成活，有效消除斑点状皮片坏死。延期植皮术[5]提高了创面修复效果。
1.9整张定形皮片移植术：常规植皮术的缺点之一是皮片拼接产生的条状瘢痕，严重影响创面修复的美学效果。采用整张定形皮片移植术[6]可以解决这一难题。采用手工取皮法切除整张定形全厚皮片真正地解决了皮片拼接问题。与常规植皮法相比，整张定形皮片移植术后美学质量显著提高。对于“整张定形皮片移植术”的提法部分学者提出质疑，笔者通过临床实践证实了其可行性和有效性，已在发表的论文[6-9]里作了详尽的阐述，并在多次学术会上报告，该方法只是皮片移植术的改进而已，此处不再赘述。
1.10 整张定形皮片延期移植术：皮片拼接瘢痕和皮片成活不全产生的斑点状瘢痕是常规植皮术的两个常见缺点，通常同时存在，严重影响创面修复质量和术区美学效果。采用整张定形皮片延期移植术[7-9]基本上可以解决以上两个问题。其最佳适应证为：①容易出现血肿的创面；②有坏死组织存留的创面。大量实践证明，完全成活的整张定形皮片移植手术最终会产生最佳功能恢复和外观美学效果。见图8。
1.11快速皮肤扩张术用于创面修复：美国医生Marks于1980年就设想将皮肤扩张术用于治疗创面修复，实现这一目标的必须条件是皮肤扩张的时间一定要短。所以，他提出了快速皮肤扩张术概念。后来，有一些作者开展了快速皮肤扩张的动物实验研究，但一直没有真正用于临床创面治疗。李江医生于1987年开展持续快速皮肤扩张的动物实验研究，于2000年开始将快速皮肤扩张术[10]用于创面修复。其基本方法是，对创面进行简易清创，不作修复。待创面的皮缘与深部组织形成瘢痕性连接后，在创面的正常皮肤区埋置扩张器，进行4～8周的扩张后，用扩张后皮瓣修复创面。这种技术减小了创面修复代价，提高了创面修复质量。是一部分创面的侯选修复方法。见图9。
1.12持续负压疗法：持续负压疗法是促进复杂创面愈合新方法，它能有效控制创面感染、促进坏死组织脱离、改善创面营养状态。将多孔管置入组织深部间隙作持续负压引流，可以控制深部组织感染并使深部囊腔顺利愈合。将持续负压治疗系统用于多种难治性创面治疗，可以在较短的时间内将体表创面转为健康创面利于后期修复。
目前，持续负压疗法[11]广泛用于慢性溃疡、缺血性营养不良创面、组织严重挫裂伤组织坏死创面、严重感染创面，药物性和放射性难愈创面、囊腔型褥疮。这些难愈性创面的修复时间缩短，修复方法简化，治疗质量提高。见图10。
1.13皮肤牵张术封闭创面：皮肤牵张器是一种结构简单的机械合拢器。皮肤牵张器安装于创面两侧，通过加力直接封闭创面，这种技术叫皮肤牵张术[12-13]。皮肤牵张器的适应证：①当创面可以直接封闭，但有很大张力时，加用皮肤牵张器，创面即可轻松闭合；②有一些需要植皮的小创面，用皮肤牵张器后可以直接封闭创面。图11。
2讨论
当代中国的工业和交通运输业的大发展，事故频发，散发和成批的创伤大量产生。医院救治工作量和创面修复难度巨增。随着生命科学研究的迅速发展，同时，新军革条件下军事理论与科学技术的发展，现代战伤呈现新的特点，救治难度增加，对其救治也提出了更高要求。在当前历史条件下，创面精准修复技术的出现无疑是当代外科学的重大进步，是今后军民两用的急需外科技术。
创面精准修复技术是得益于过去30多年外科学研究成果的积累。首先，外科医师更新了创伤修复观念，把过去先功能后外形的修复理念改为当代功能外形修复并重的理念，也就是说，对于一个伤员来讲，挽救肢体功能和避免毁容同等重要。外科医师已经发现，有些时候，一个没有功能障碍的毁容患者所遭受的肉体痛苦和心理打击比一个肢体残缺的伤员更为严重。所以，功能外形并重的精准外科理念成为当代创伤外科修复的基本原则。
外科学的进步也表现在仪器、设备和器械上。新设备、新器械和新外科技术的出现使精准外科技术具备普及条件。
当前，我国精准外科技术在创伤修复中的应用处于初级阶段，长期深入的研究工作正在进行。一部分肢体功能和体表外观的双重优良恢复的案例已能证明精准外科技术优于常规外科技术的修复质量。
[参考文献]
[1]Zhao D,Li J,Wang K,et al.Repairing facial injury with refining plastic surgery techniques[J].Cell Biochem Biophys,2012,64(2):73-76.
[2]赵东红,李江,刘本利,等.精细整形外科技术修复颜面部损伤[J].实用医药杂志，2009,26(9):4-5.
[3]李江,陈文萍,王克华,等.颜面部复杂性外伤的显微外科微技术修复术[J].中华医学美学美容杂志,2013,19(5):387-388.
[4]李江,郭小平,王克华,等.髂腰真皮下血管网轴型皮瓣在手部创面修复中的应用[J].中国美容医学，2012,21(4):536-537.
[5]李江,王标,陈明福,等.延期皮肤移植术在烧伤后重度关节畸形整复中的应用[J].实用美容整形外科杂志,2002,13(4):1184-186.
[6]李江,陈存富,王克华,等.依创面定形厚断层皮片在全手背瘢痕整复中的应用[J].中国美容医学,2006，15(12):1348-1349.
[7]李江,陈存富,陈明福,等.无瘢痕皮肤移植术在手背皮肤重建中的应用[J].中国美容医学,2007,16（1）：51-53.
[8]李江,陈存富,彭黎军,等.定形次全厚皮片修复创伤创面的美学观察[J].西经国防医学杂志,2008, 29(3):167-169.
[9]李江,郭小平,王克华,等.用定形全厚皮片Ⅰ期整复功能部位Ⅲ度硫酸烧伤[J].中国美容整形外科杂志,2012,23(4):219-221.
[10]李江,郭小平,王克华,等.快速组织扩张术在皮肤软组织缺损修复中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2012,18(4):245-247.
[11]李江,郭小平,王克华,等.皮下浅行分离缝合法联合持续负压引流治疗囊腔型压疮[J].中华整形外科杂志,2012,28(2):113-115.
[12]李江,王标,陈明福,等.皮肤牵张术在整形外科的综合应用[J].实用美容整形外科杂志,2002,13（6）：296-298.
精准医学存在的问题范文3
关键词：电子天平计量检定分析
电子天平作为计量测量仪器中常用且重要的仪器，因为其体积小操作方便，精准度高等诸多优点，是生活生产、科学研究、商业等领域的不二之选。测量精准度高利用电磁力的平衡重力，使其能够快速清晰的显示出。在电子天平内部安置了称重传感器，这些精密的电子部件，在工作一段时间之后，就会出现测量不准，误差大的问题。所以，需要在定期内进行相关的部件检查，以确保精准度的精准，使用寿命延长。在本文中会讨论在进行电子天平计量的检定中，一些应该重视的问题。
1、如何对电子天平进行分级和判定其各项允差
供应市场出售的电子天平厂家众多，在种类颇多的电子天平中，有很多在产品说明书中给出性能指标的标识，也有给标识的厂家，但是厂家给出的标识和标识之间并不一致，还有的厂家给出了相应的级别，有的厂家没有给出级别，没有规范统一。如，一些电子天平上明确的将实际标尺的分度值d标出，却没有将它的检定分度值e标明，这样就容易误导使用者，让使用者以为d就是e，将电子天平分辨出的最小值和本身能够称量的准确数值混为一谈，对日后的测量也会造成影响。检定尺标分度值e对于计量鉴定人员是十分重要的，因为e是最大允许误差和精准级别存在的关键依据；在计量检定中若各项参数指标的最大示值误差均不大于1d， 我们确定e= d； 如果各项参数指标最大示值误差均小于10d， 我们确定e=10d。
有时还需根据具体情况而定， 比如当d： 0. 2mg时， e=5D； d：0.5mg时， e= 2d。总之， 在对检定标尺分度值的划分上应按照以下形式： 1x10k， 2x10k， 5x10k， k：为正整数、负整数或零）。我们把除了e= d以外的情况都归为≠d， 其中以e=10d最为常见。以下是根据检定分度值e来对电子天平进行等级划分及其最大允许误差的归纳总结。
2、电子天平计量性能检定的主要内容
电子天平需要定期检查，在检查的过程中，有几个检查内容需要注重：检定天平的灵敏度和鉴别力；检定在天平所以载荷点允许存在的最大误差；检定天平的重复性；检定天平的偏载；检定天平的配衡功能。
3、电子天平灵敏度、鉴别力的检定
电子天平的灵敏度是指电子天平分度的灵敏度，电子天平的载荷检定分度值就应该是其灵敏度的数值。一些天平具有自动校正或者半自动校准的装置，因其具有数字指示能够将天平的灵敏度免检。当电子天平检定分度值e≥1mg时， 可以测定其鉴别力， 方法如下：使电子天平处于平衡状态，将一个外加载荷 （ 1.4d） 轻缓的放在称盘上， 天平值相对于原来肯定会发生一些变化。检定在天平所以载荷点允许存在的最大误差：第一步需要对机器开机并且进行预热处理，然后需要按照操作说明说的步骤一步一步的对机器进行校准，当校准成功之后，需要使机器显示零位。
涡街流量计需要从零载荷开始一直加载，加载到天平的最大称量值的时候，在向下卸载，卸载到天平的零载荷。在进行检定的过程，操作人员要根据天平承载量的情况选择载荷点，但是，几个载荷点是必须要进行检定的： （ 1） 空载。（ 2） 全载。（ 3） 最小称量Min（ I 级天平： 100e； II级天平： 50e； III级天平：20e； IV级天平： 20e） 。（ 4） 影响天平误差值的“拐点”所对应的那些载荷， 比如I 级天平： 50000e、200000e；II级天平： 5000e、20000e； III级天平： 500e、2000e等。
误差计算分两种情况：
（ 1） e≠d时， 示值误差计算公式应为E= I- L（E：天平示值误差， I： 天平指示值， L： 天平称盘上所加载荷）。
（2）当e= d时， 示值误差计算公式应为E= I- L+（1- 2）d- L（d： 电子天平实际标尺分度值， AL： 在天平称盘上为示值凑整而添加的载荷） 。在所有情况下，规程中所规定的允许误差都是大于或等于各个载荷点的误差。需要对电子天平进行重复性的检定：需要在空载和加载的情况下开始检定，有两种载荷的加载方法：加载和半载。在检定的过程中，对加载和空载的平衡位置，分别的进行读取数值，并记录下来。通常需要在每次加载的载荷后都需要返零。需要对同一载荷进行多次的衡量，并进行衡量结果之间的差值，差值不能够大于该载体在天平测量时允许的最大误差的绝对值。检定天平的偏载和四角误差检定：质量过关的天平，试验载荷是其最大最大称量值，四角误差是最大示值减去最小示值最后所得的差。进入工作状态的电子天平，其最大载荷的三分之一的数值与测试载荷相等，平均每个点的示值和中心点示值的差的绝对值的最大数值是四角误差。检查电子天平的配衡功能：对即将投入工作中的电子天平进行配合功能检查，一般选取两个载荷点， 即： （ 1-3）Max， （ 2- 3） Max。在相同载荷下所得两结果之间的差值， 不得超过该载荷时的最大允许误差的绝对值。电子天平在检定中需要注意的问题： 如何选取标准砝码？对于砝码的选择，没有过多的要求，可以是级砝码也可以使等砝码，但它的误差（ 对于级砝码为质量允差， 对于等砝码为检定精度） 不得大于被检天平在该载荷下的最大允许误差的1。
4、结束语
随着电子天平的应用日益广泛， 对其准确度的要求也越来越高， 保证其计量性能符合要求， 具有重要的现实意义。由于电子天平种类不一，在进行检定时，要按照规范进行检定，才能使电子天平的计量性能得到准确的评价。
参考文献
[1] 史梦远，崔骊，黄殿忠，黄韬. 电子天平检定中的问题探讨[J]. 中国医学装备. 2011（01）
[2] 刘智涛. 电子天平与电子秤的区别与检定[J]. 计量与测试技术. 2007（02）
精准医学存在的问题范文4
【关键词】稀土上转换；生物监测；生物成像；疾病治疗；生物医学
0 前言
生物医学是生物学与医学理论知识与技能相互影响之后形成的学科，主要是通过应用生物学有关技术解决生命科学及医学方面所存在的问题。生物医学能够让人们对于生命成长过程及活动规律更加了解，进而发现疾病发生与发展过程，这样能够为疾病治疗提供新的方向。在生物医学研究中，在对于生命现象研究中经常使用化学探针，其中荧光材料是常见化学探针。但是传统荧光材料具有一定缺陷，对于生命体具有一定损害。稀土上转换材料是一种新型材料，对于生命体损害较小，并且还能够多重标记，使用寿命较长，是生物医学研究中的理想性材料。
1 生物监测领域内的应用
1.1 基于稀土上转换纳米材料的检测
稀土上转换材料光源是由近红外光激光器发出，能够降低检测对于细胞或者是组织的敢要。在1999年科研人员第一次制备出上转换荧光材料，并且在前列腺组织检测中应用功能，之后上转换纳米材料开始逐渐被广泛应用到生物检测中。在2013年，陈学元课题小组提出了一种新型上转换生物检测方式，利用将Yb与Er结合在上转换纳米颗粒中，对于抗生物素蛋白与肿瘤进行检测。多功能酶标仪能够发现上转换纳米颗粒所发射出来的信号，对于生物分子浓度进行量化分析。
本文在对于稀土上环环纳米材料研究中，结合核酸适配体，通过潜在指纹检测方式，利用水热法合成，让上转换纳米材料表面拥有一层油酸，油酸不仅仅能够承担起活性剂的功能，还能够让让聚丙烯酸转移到纳米颗粒上面，进而得到的上转换纳米颗粒不仅仅能够溶解在水中，还能够通过据活性分子与溶菌酶核算相匹配。
核酸在对适配体高效结合中，能够在近红外光器下发出可见光源，所呈现出的指纹图像能够在微焦镜头下被记录下来，这种潜指纹检测方式不仅仅能够对于不同人指纹进行检测，还能够对不同状态下人指纹检测。潜指纹内不仅仅具有自身所遗留下来的分泌物，还具有一定化学物质，能够高效应用在刑事侦查上面[1]。
1.2 基于荧光共振能量转移的检测
上转换纳米材料的荧光共振能量转移分析技术是被著名研究人员kuningas所提出的，并且能够抗生蛋白链菌作为能量源头，对于生物素进行高效率的检测，同时在UC-FRET上面广泛应用。贵金属纳米颗粒表面具有等离子体共振特点，并且消光系数较高，这些材料在应用到上转换纳米材料中，能够有效提高检测过程中受到背景荧光的干扰，提高检测精准性，因此贵金属纳米颗粒经常被称之为能量受体，在生物检测中广泛应用[2]。
2 生物成像领域内的应用
2.1 体内深层组织的荧光成像
稀土上转换纳米材料所使用的光源在组织内部拥有良好的穿透性，并且生命体不会受到荧光的损害，结果检测是生命体自身所携带的荧光不会干扰结果，因此稀土上转换纳米材料可以说是生物医学成像分析中的最佳材料。研究人员通过使用PEI覆盖纳米颗粒的方式，首次对于动物生命体进行了生物成像检测，检测结果表示稀土上转换材料与传统量子点，在对于动物体内深层次成像上面具有显著优势。为了能够提高稀土上转换材料在生命体内的穿透深度，提高成像精确度，需要对于稀土上转换纳米材料可见光波长调节到红光去内，这样所发出出来的波长散射及吸收都较低，也不容易受到生命体自身所携带的荧光干扰，对于体内深层组织荧光成像具有重要作用。多路复用成像是现在对于生物体成像上面应用最为广泛的一种方法，伴随着稀土上转换材料不断深入性建设及开发，各种元素在稀土上转换内应用也更加精准，并且能够呈现出多个发射峰[3]。
2.2 双模态成像
现在对于上转换荧光成像与MRI结婚研究最为光热点课题，就是构建双模态成像探针，并且将探针应用到生物医学领域内。荧光成像能够显著提高生物成像的精准度与灵敏度，并且对于生命体组织穿透深浅度能够调节。于荧光成像相比较，MRI能够有效提高对于生命体内的分辨率，但是所拥有的灵敏度较低，因此需要解决荧光成像与核磁共振成像的优点，所形成的双模态探针不仅仅拥有较高的灵敏度，分辨率与穿透深度能够显著提高。近几年，对于双模态成像探针的稀土上转换纳米材料制备方面已经进行了一些研究。最为常见的有两种方式，第一种就是分子的功能化，也就是将配合物等造影剂因公到上转换纳米颗粒表面上，进而形成双模态成像复合探针；第二种就是磁性材料与上转换纳米材料的复合[4]。
3 结论
本文对于稀土上转换纳米材料在生物医学领域上的应用功能进行了简单分析，也就是生物检测与生物成像上的应用。稀土上转换纳米材料在实际应用中由于能够有效降低生物体自身荧光对于检测的干扰，能够显著提高检测的灵敏性，并且还能够将各种成像方式应用功能在探针上面，在药物输送及治疗上面拥有良好的前景。但是稀土上转换纳米材料在生物医学内应用还面对较多的挑战。
【参考文献】
[1]单爽，吴昊，谭明乾，马小军.稀土上转换荧光纳米材料的制备与生物应用[J].生物化学与生物物理进展，2013，10：925-934.
精准医学存在的问题范文5
云南省文山州丘北县疾病预防控制中心，云南丘北 663200
[摘要] 目的 为重视细菌检验标本的质量，提高临床细菌检验效果的准确性。方法 选择2011年10月—2012年10月在我院收治的临床患者，依照医学微生物学的检验规范采集检验标本，共收6459个样本，对所有样本进行回顾性统计分析。结果 收集的6459个细菌检验标本中，6143例标本质量合格，总合格率达95.11%，其中血液标本的合格率最高，可达97.46%，其他依次为痰液标本、创伤标本、尿液和粪便标本，生殖道分泌液标本的合格率最低，合格率为84.68%，明显低于其他标本，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。结论 严格按要求采集、运送和处理各种标本，保证无菌操作及标本取样操作选位的准确性，能有效提高细菌检验标本的质量。
[
关键词 ] 细菌检验；质量控制；无菌操作
[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0172-02
[作者简介] 余兴化（1976-），女，汉族，大专，云南丘北人，主管技师，主要从事医学检验工作。
临床细菌的检验结果与临床诊治存在密切的联系，甚至严重的可能对患者的生命造成威胁。然而单签，在对细菌试验室进行管理期间，仍存在很多不足之处：大致表现为缺少可信性的质量控制体系，进而对细菌的培养及鉴定都造成影响。另外，在实验期间，样品的收集的运送，培养基的选取及质量，抗生素的保存等也存在很多质量问题。同时，设备、仪器、药品、试剂、操作等也很容易使实验结果出现变化。总之，加大对临床细菌学的控制管理力度，科学评估细菌学的检验能力是目前医院管理人员需要重视的内容，当前将我院自2012年5月—2013年5月期间的6459个细菌检验样品进行回顾性分析，获取了良好的临床成效，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
在我院微生物科室共接收各类细菌检验标本6459例，其中，血液标本1024例（15.85%）；尿液标本1198例（18.55%），痰液标本1752例（27.12%），粪便标本259例（4.0%），创伤组织、脓肿标本2102例（32.54%），生殖道分泌物标本124例（1.92%）。检验阳性结果2219例，阳性率为34.35%，与临床反馈结果符合率达92.3%。
1.2方法
微生物检测从业者需要严格按照相应标准，分析并制定微生物样品的收集、保管及运输要求，创建完善的标本检验制度，质量反馈制度等。将标本的质量划分成三个等级，即优良、合格及不合格。标本在经过检验后记录其结果。优良及合格等级的标本可以进行后续试验，质量不合格的标本需要退回，同时反馈给临床科室进行重新采样监测。在细菌样本完成检验以后，对各类细菌的培养标本进行采集、运输，处理等进行评估，探讨存在的问题。
1.3统计学方法
统计对比本次研究资料，用EXCEL建立数据库，录入完毕后进行简单数据分析及逻辑对比。用spss 18.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
在2012年5月—2013年5月期间，我院共收集细菌标本6459个，其中质量合格的标本数量为6413，合格率为95.11%，期间血液标本的合格率最高，可达97.46%，其他依次为痰液标本、创伤标本、尿液和粪便标本，生殖道分泌液标本的合格率最低，合格率为84.68%，明显低于其他标本，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。（见表1）。
3讨论
对于临床的医学检验工作来讲，细菌学的检验是其重要的构成内容。细菌学的检验工作目的在于收集人体的组织、分泌物、各类体液等标本，同时遵照有关检验流程开展病原学的检验工作。细菌学的检验能够为临床诊治提供重要的参考，提升了医生的判断及诊治质量，推动的当前医学的进步与发展。
在进行细菌学的临床检验期间，对检验精确度造成影响的条件很多，这就要求医生和相关责任人员应严格遵照相关流程进行细菌标本的收集、处理及运送工作，进而增强检验的精确度[1]。为了确保细菌标本的检验质量，需要重点关注一下几方面内容： ①在进行细菌样本的收集期间，需要保证无菌操作，预防感染造成标本污染情况，特别是在采集血液样本、尿液样本等期间，需要严格遵照有关规定开展工作，预防由于人为操作不当而引发细菌样本污染的问题；②在细菌的标本采集完成后，医生或者相关责任人员要及时送检，避免因为时间延误而导致细菌检验标本质量降低出现误差。为确保细菌标本的采集精准，医护人员需要对患者进行正确指导，采集细菌标本，防止发生因为患者采集标本失误而影响检查结果的情况出现；③在细菌检验标本采集的期间，需要严格遵照相应标准选取样本的容器，预防由于容器应用不当而造成细菌污染的问题；对于一些比较特殊的细菌检验标本器材，必须在检验师、医护人员参与及配合下进行样本采集，防止因为各类情况引发采集标本质量问题；④在进行细菌标本检验期间，需要严格遵照标本留取操作要求进行操作，其是保证检验质量的重要方法，有关从业者唯有认识到细菌标本收集的重要性，增强自身的专业能力，才可以高效的确保细菌检验标本的质量。
在本次研究中，血液标本、创伤组织标本、痰液标准、脓肿标准等都需要在医护从业者的配合下进行采集，所以，合格率相对较高，但是生殖道分泌标本的质量合格率相对较低，造成此种成因是因为病患自身采集操作不当，在采集过程中出现污染，对检测结果造成了影响，从而使医生的判断出现失误，延缓病患的正确质量时机，造成医疗事故出现。临床检验标本质量砼检验的精确性，结果的真实性之间存在密切的联系。对病人及医护从业者的要求相对较高。在收集标本以前，医护从业者应要求患者做好相应位置的清洁工作，预防常驻菌的污染。临床上医生或护士应亲自动手，树立质量控制观念，进行无菌操作，提高送检的速率，妥善保管样品。在进行标本收集及运送期间，应保证安全，预防出现污染，进而影响细菌标本的质量。在进行标本管理期间，可能因为样品的变质、疏漏、粘贴标签错误等造成样品的失实，进而让样品的检验结果丧失精确性，影响患者疾病的诊治。因此，在对样品的质量检验进行控制期间，管理从业者需呀加大对样品的管理力度，防止因为操作不当、管理不严格而对检测结果造成影响。在此期间，管理从业者需要增强自身的质量观念，认识到细菌标本管理的重要意义，清楚操作过程中任何马虎都可能对检测结果造成影响，使医生的临床诊断出现错误。本组研究以我院共收集的6459个细菌标本作为研究对象，经检测，其中质量合格的标本数量为6413，合格率为95.11%，血液标本的合格率可达97.46%，其他依次为痰液标本、创伤标本、尿液和粪便标本，生殖道分泌液标本的合格率最低，合格率为84.68%，明显低于其他标本，差异显著（P＜0.05），此结果与曾志鸿研究结论基本吻合[6]。微生物学是目前医学中新型的科目，临床细菌就属于该科目。因为致病菌的变异性及多变性，推动临床检验学相应进行发展与变化，速率十分快速。所以，细菌检验工作是一项长期的质量管理过程，科学、精确的标本收集、运输、保存、处理对临床工作有着至关重要的价值。高效提高细菌标本检验的质量，确保病原学检验的精准.
[
参考文献]
[1]张霞.微生物检验中不确定度评定[J].中国卫生检验杂志，2010，13(2):139-142.
[2]曾琳智.临床微生物检验中存在为问题[J].临床合理用药杂志，2009（221）：72.
[3]赵亮.微生物检验质量管理的研究进展[J].中国现代医生，2008，4（68）：49.
[4]王景胜，武彩凤．护理人员正确采集标本是检验前质量的重要保证探讨[J].中国误诊学杂志，2012，8(8)：67.
[5]李正凯．加强检验科质量管理与提高临床检验质量探讨[J].慢性病学杂志，2011，2(5)：12-15.
精准医学存在的问题范文6
1外科学实验教学在传统教学模式下存在的主要问题
1.1教师教育理念、教育思想落后 部分外科学实验教师尤其是在年轻教师中存在着重视理论教学，轻视实践情况，认为实验从属、依附于理论，在思想上对实验教学的重要性认识不足，导致在教学实践过程中，忽视学生实践动手能力，观察、发现问题能力，分析解决问题能力和综合素质的培养。
1.2部分学生对外科实验教学课重视不够 有相当部分的高职高专学生，对实验缺乏基本的认识，认为外科学课程只要理论学好、保证考试过关，而实验课只要随意应付、敷衍一下就行。
1.3实验教学方式方法简单，机械刻板，外科学实验课教师习惯于实践实训课上按操作流程规范演示，然后要求学生依样练习操作，缺少综合性、开放性、设计性实验，这种机械刻板的实验教学方式，在很大程度上限制了学生的学习热情，不利于学生学习积极性、学习主观能动性的发挥及思维能力的培养。教师在实验教学指导过程中一味地强调操作动作的规范性、操作程序的精准性，导致使学生进人岗位工作后，会造成思维的禁锢，缺乏灵活性与创新性，分析、解决具体问题的能力不足、办法不多。
1.4所教外科学实验教学内容与临床岗位需求相脱节 医学科学的发展非常快速，各种新观念、新知识、新技术、新方法、新设备不断涌现并大量应用于临床，然而不少外科实验所开教学内容仍为原来各项常规的操作，实验内容落后于临床知识的更新，导致外科实验教学在一定程度上失去了时效性、实用性。加上不少髙职髙专实验指导教师临床经验不足，存在不少实验教学内容、操作规程与临床岗位实践需求脱节的现象。
1.5实验室开放时间不足，管理上缺乏规范外科实验教学是外科学极其重要的组成部分，是培养学生动手操作能力、分析解决问题能力、综合运用知识能力和创新思维能力的有效途径。实际上，在许多高职高专院校，却远没有足够重视。虽然对实验室开放都明了规定，但往往管理上缺乏规范，监管、实施不到位，开放时间较少，绝大多数只是在学生期末操作考试前或进入临床实习前开放一段时间，平时开放时间较少，学生在课外练习的机会不多’且在课外开放时也缺乏教师的有效指导。
2外科实验教学的探索与改革措施
2.1改变教育理念、更新教育思想 在外科实验教学中，必须切实改变教育理念、更新教育思想，注重质量提高，突出以培养、促进学生岗位工作能力的发展为主体；以培养学生的参与教学意识，自我教育、自我发展能力为主体。授之以鱼，更要授之以渔，要始终坚持以促进学生实践操作能力、分析解决问题能力和创新思维能力 的培养为实验教学的主要目标，不断提高实验教学水平。
2.2精选实验教学内容，创新教学模式，优化教学方法，实验教学中重视对学生动手能力，发现、分析、解决问题能力，创新性思维能力以及科研意识、团队协作精神和创新精神的培养。在整个外科学实验课教学安排与每个教学过程中做到精心选择、认真设计，始终贯穿对加强学生自主学习能力、观察问题能力、动手操作能力、创新思维能力的培养。在实验过程中指导教师要把重点放在启发、启迪学生如何观察实验现象，如何分析解决遇到的问题上。要坚决转变满堂灌的传统教学模式，始终坚持教师主导，学生主体的教学模式，在实验教学中灵活、综合用好启发式、讨论式、案例式、情境式等优秀教学法’充分调动学生的内在潜能、学习热情及主观能动性。
2.3加强医学生对外科实验课认知态度的转变及责任心的教育培养 在外科学实验教学过程中要向每一位医学生明确指出和反复强调医学是一门实践性非常强的学科，而外科学学科在实践性、操作性上尤其突出。作为一名医学生，实践操作能力不强、操作不规范，将来是不可能很好胜任临床医生这一工作的。要求医学生要把每一次外科学实验都当做一次临床外科手术操作来认真对待，增强责任心，务必规范操作，力戒马虎、粗心，随意应付了事。对于在外科实验操作考核中达不到优秀或合格的，必须重修、重考，直到考核达到合格以上方能过关。通过在外科实验教学中对每一位医学生进行要求，以培养他们尊重生命、热爱生命、健康至上的社会使命感和职业责任感。
2.4作好所开外科学实验教学内容与临床内容的有效衔接 现代医学的发展非常快，知识更新周期越来越短，现在的外科学实验教材内容和操作规程比较滞后。作为外科实验课指导教师要定期地深入到临床工作岗位一线，不断学习新思想、新理念、新方法、新技术、新进展，适时更新外科学实验教材上过时的内容，使外科实验教学内容、操作常规与临床实际岗位工作髙度吻合。作为一名外科实验课教师，不仅要具有广泛、系统专业知识，尚必须熟练掌握必备的专业技能和科学的教学方法与教学技艺技巧。外科实验课教师要定期参加各种专门培训、进修学习，注重查阅专业文献，不断了解本学科领域的新进展，不断拓展教师自身的知识视野、更新实验教学与人才培养教育观念，保证实验讲授的教学内容絲针对性、先进性、有效性。
2.5加大实验室的开放力度，使学生可以自主选择合适的时间，自由到实验室来熟悉外科基本器械、外科基本技能操作，对自己薄弱的技能操作项目进行反复强化练习。实验室在学生课外练习时，要安排一名实验教师在场，以便学生在遇到问题时能解答及进行指导。在外科实验室的课外开放管理上，要制定一套规范可行的管理制度，让每一位学生都能自觉遵守，使学生外科课外实验实训能有序开展、做到科学规范管理。
