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临床医学与医学技术范文1
关键词：扣件式钢管脚手架、高支模、设计、施工、监测
Abstract: this article with the first clinical medical college of jinan university teaching building lobby (layer is 13.5 m) tall template engineering as an example, the project of steel structure, high support measures design, construction and installation check demolished the key points of construction monitoring and the paper briefly states.
Keywords: fastener type steel tube scaffold, high modulus, design, construction, monitoring
中图分类号: TU74 文献标识码：A 文章编号：
1工程概况
暨南大学第一临床医学院教学楼位于广州暨南大学第一临床医学院住院区内，地下2层，地上19层，建筑高度78.9m ，总建筑面积72870.2m2。该工程裙楼首层大堂（11）~（14）×（D）~（G）、（14）~（15）×（E）~（G）区域，该处结构层高为13.5m，楼板厚度为120mm，梁截面分别为200×300、250×300、250×450、250×500、350×700、350×750以及350×800，属于高支模。
2总体方案的确定
2.1设计思路
设计计算应充分考虑模板及支撑重量、 混凝土及钢筋自重、 施工人员和设备荷载、 混凝土倾倒和振捣产生的荷载、风荷载,并按荷载的最不利状态和组合计算, 严格控制支撑架的变形, 确保架体的稳定, 还必须以单扣件抗滑力小于 8 kN及双扣件抗滑力小于 12 kN , 对扣件连接点进行验算。
2.2方案部署
2.3模板及支撑架的材料选择
支顶系统主要材料如下：
（1）模板均采用915mm×1830mm×18mm（厚）胶合板；
（2）木枋：统一采用80×80mm木枋；
（3）支撑系统：选用Φ48×3.5mm扣件式钢管脚手架及其配件；
（4）纵横水平拉杆、纵横向剪刀撑：选用Φ48×3.5mm钢管及其配件；
2.4模板及支撑系统的设计
2.4.1 Y向350×800、350×700框架梁
梁底设2道支撑立杆，横向间距为800，纵向间距最大1000（详见平面图），水平加固杆步距为1.8m，纵横设置；梁底次龙骨采用80mm×80mm木方，次龙骨间距为300mm，主龙骨采用φ48×3.5双钢管；梁高大于700梁侧模内龙骨采用80mm×80mm木方，间距300mm，外龙骨采用Φ48×3.5的双钢管，梁中设置1道Φ12对拉螺栓,对拉螺栓沿梁跨度方向间距为400mm。350×800框架梁支撑体系示意图如下图1所示：
图1. 350×800框架梁支撑体系示意图
2.4.2其他梁
梁底设2道支撑立杆，两侧立杆间距为800，跨度方向间距最大为1000（详见平面图），水平加固杆步距为1.8m，纵横设置；梁底次龙骨采用80mm×80mm木方，次龙骨间距为300mm，主龙骨采用φ48×3.5双钢管。
2.4.3 120厚楼板
板底支撑立杆间距最大间距900×1000，水平加固杆步距为1.8m，纵横设置；板底次龙骨采用80mm×80mm木方，次龙骨间距为350mm，主龙骨采用φ48×3.5双钢管，板的水平纵横拉杆均与梁下通长设置。
2.5设计验算
2.5.1 350×800梁支撑架设计计算
一、模板面板计算：
1.抗弯计算强度：f=M/W=0.06×106/18900.0=3.143N/mm2
面板的抗弯强度验算 f < [f]满足要求!
2.抗剪强度计算：T=3×1.43/(2×350.0×18.0)=0.339N/mm2
截面抗剪强度设计值 [T]=1.40N/mm满足要求!
3.挠度验算：v= 0.68×6.6250.04/(100×6000.00×170100.0)=0.171mm
面板的最大挠度小于250.0/250满足要求!
梁底支撑木方的算：
1.木方抗弯强度计算：
面板抗弯强度f=M/W=0.42×106/85333.3=4.875N/mm2
木方的抗弯计算强度小于13.00N/mm2 满足要求!
2.木方抗剪计算： T=3×1.31/(2×80.0×80.0)=0.307N/mm2
截面抗剪强度设计值 [T]=1.30N/mm 满足要求!
3.木方挠度计算 ：v =0.600mm
面板的最大挠度小于800.0/250满足要求!
梁底横向钢管计算：
1.抗弯计算强度：f=M/W=0.491×106/5080.0=96.676N/mm2
抗弯计算强度小于205N/mm2 满足要求!
2.挠度计算：v =1.070mm
支撑钢管的最大挠度小于1000.000/150与10mm满足要求!
四、扣件抗滑移计算：
1.R ≤ Rc 扣件抗滑承载力设计值,Rc=8.00kN
计算中R取最大支座反力，R=5.73kN 满足要求!
五、立杆稳定性计算：
1.不考虑风荷载：σ=7563/(0.305×489)=50.786N/mm2
2.考虑风荷载作用：
σ=7611/(0.305×489)+42000/5080=59.440N/mm2
2.5.2 120厚楼板支撑架设计验算
一、模板面板计算：
1. 抗弯计算强度：f=M/W=0.08×106/54000.0=1.468N/mm2
面板的抗弯强度验算 f < [f] 满足要求!
2.抗剪强度计算：T=3×1.90/(2×1000.0×18.0)=0.159N/mm2
截面抗剪强度设计值 [T]=1.40N/mm满足要求!
3.挠度验算：v= 0.68×5.3250.04/(100×6000.00×486000.0)=0.048mm
面板的最大挠度小于250.0/250 满足要求!
二、支撑木方的计算：
1. 木方抗弯计算强度：f=M/W=0.32×106/85333.3=3.716N/mm2
木方的抗弯计算强度小于13.00N/mm2满足要求!
2.抗剪强度计算: T=3×1902.60/(2×80.0×80.0)=0.446N/mm2
截面抗剪强度设计值 [T]=1.60N/mm满足要求!
3.挠度验算：v=0.677×1.33×1000.04/(100×9500.00×3413333.5)=0.278mm
木方的最大挠度小于1000.0/250满足要求!
三、纵向支撑钢管计算：
1.顶托梁抗弯强度计算：f=M/W=1.448×106/166666.7=8.688N/mm2
抗弯计算强度小于13.0N/mm2满足要求!
2.顶托梁抗剪计算:
截面抗剪强度计算值: T=3×Q/2bh=3×8472/(2×100×100)=1.271N/mm2
截面抗剪强度设计值 [T]=1.600N/mm2满足要求!
3.顶托梁挠度计算:v =0.529mm
最大挠度小于1000.0/250满足要求!
四、扣件抗滑移计算：
R ≤ Rc 扣件抗滑承载力设计值,Rc=8.00kN ；上部荷载没有通过纵向或横向水平杆传给立杆，无需计算。
五、立杆稳定性计算：
钢管立杆抗压强度设计值 [f]=205.000N/mm2
1.计算长度，不考虑高支撑架，如果按: l0=k0uh 时
经过计算得：σ=203.736N/mm2满足要求!
2.计算长度，不考虑高支撑架，如果按： l0=(h+2a) 时
经过计算得：σ=97.892N/mm2满足要求!
3.计算长度，考虑高支撑架，如果按： l0=(K1K2(h+2a)) 时
经过计算得：σ=135.515N/mm2满足要求!
3主要施工技术
3.1施工顺序
放出轴线及梁位置线，定好水平控制标高梁板顶架安装梁板顶架安装在可调顶托上铺设梁底主次龙骨梁底模及侧模安装在可调顶托铺设板底主次龙骨楼板模板安装梁板钢筋绑扎铺设梁板混凝土浇筑混凝土保养，达到规范要求的拆模强度拆模令经监理审批，同意拆模，拆下顶托拆除梁、板模板，清理模板拆除水平拉杆、剪刀撑及立杆
3.2支撑架搭设
(1)根据立杆平面布置图要求放线定位，先弹出钢管立杆位置线，垫板、底座安放位置要准确，搭设时可采用逐排和通层搭设的方法，并应随搭随设扫地杆水平纵横加固杆。
(2) 立杆底座，设置钢或木垫板。
(3) 水平杆与立杆扣接牢固，纵横扫地杆离地面高度不大于200mm。
(4) 在支架四边、中间支架每隔10m左右均由下至上设置竖向连续式剪刀撑，其宽度为4-6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑。
(5) 脚手架立杆的垂直度控制，立杆的全部绝对偏差≦50mm，在脚手架高度段H内，立杆偏差的相对值小于H/600。
(6) 水平杆及剪刀撑的接长应采用两个扣件搭接，搭接长度不少于500，水平杆的搭接应交错布置，两根相邻水平杆的接头不宜设在同步同跨内，不同步或不同跨两个相邻接头在水平方向的错开距离大于500mm，各接头中心至近主节点的距离不宜大于跨段的1/3。
(7)立杆上的对接扣件应交错布置：两根相邻立杆的接头不应设置在同步内，同步内隔一根立杆的两个相隔接头在高度方向错开的距离不宜小于500mm；各接头中心至主节点的距离不宜大于步距的1/3。
(8)立杆、可调托座应根据支撑高度设置，并不超出300 mm。
(9)立杆、水平杆及剪刀撑的布置应严格按要求布置。
(10)模板承重架应与已浇注的砼墙或柱作顶紧及拉结节点，增强整体稳定性。如下图2所示：
图2.支撑架体与已浇注的砼墙或柱顶紧及拉结示意图
模板支架搭设完成后，必须先自检，再通知公司相关主管部门检查合格后，经过监理验收通过后，方可投入使用。
3.3模板安装
(1) 梁底、梁侧模采用18mm胶合板，梁底平板模铺设在横向次龙骨上，次龙骨搁置在主龙骨上。
(2) 楼板模采用18mm胶合板，顶托用双钢管，横枋采用80×80mm枋木。
(3) 梁模板的安装
1)先在柱上弹出轴线、梁位置线和水平控制标高线，按设计标高调整扣件式脚手架可调顶托的标高，将其调至预定的高度，然后在可调顶托的托板上安放木方。固定木方后在其上安装梁底龙骨。龙骨安装完成后，用胶合板安装梁底模板，并拉线找平。对跨度不小于4 m的现浇钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1L/1000～3L/1000。主、次梁交接时，先主梁起拱，后次梁起拱。梁底模安装后，再安装侧模、压脚板及斜撑。
2)为了防止梁身不平直、梁底不平及下挠、梁侧模炸模、局部模板嵌入柱梁间，拆除困难的现象，可采取如下措施：
①支模应遵守侧模包底模的原则，梁模与柱模连接处，下料尺寸一般应略为缩短。
②梁侧模必须有压脚板、斜撑，拉线通直将梁侧模钉固。
③砼浇筑前，模板应充分用水浇透。砼浇筑时，不得采用使支撑系统产生偏心荷载的砼浇筑顺序，泵送砼时，应随浇随捣随平整，砼不得堆积在泵送管路出口处。
(4) 楼面模板的安装
首先通线，然后调整扣件式脚手架可调顶托的标高，将其调到预定的高度，在可调顶托托板上架设主龙骨，主龙骨固定后架设横楞，然后在横楞上安装胶合板模板。铺胶合板时，可从四周铺起，在中间收口。若为压旁时，角位模板应通线钉固。
3.4混凝土浇筑
(1)混凝土浇注时应先浇柱墙再浇梁板，避免高支架受不对称荷载；
(2)混凝土整体浇注顺序为从南向北收头；并采用汽车泵浇注，避免了固定泵浇注时泵管的固定对排架产生的附加外力；
(3)混凝土浇捣过程中，加强对架体的稳定性旁站监控，遇有异常情况或发现架体立杆局部弯曲应立即停止浇注，商量对策后方能继续，尽早消除安全隐患出现。
3.5监测措施
在浇筑砼过程中应实施实时监测，一般监测频率不宜超过 20～30分钟一次。监测时间可根据现场实际情况进行调整，一般控制在混凝土开始浇注直至砼终凝。
扣件式钢管脚手架高支模监测变形允许值、预警值如下表所示，当监测数据超过下表预警值时必须立即停止浇筑砼，疏散人员，并进行加固处理。
表1.高支模监测变形允许值、预警值
4结语
临床医学与医学技术范文2
关键词：翻转课堂；微课；临床检验仪器与技术；人才
高等医学院校的医学检验学院是培养检验医学专业人才的摇篮，不断培养和提高检验医学专业学生的专业基础、创新能力、综合素质和实践竞争力对于检验医学的发展意义重大。临床检验仪器操作是检验医学专业人才学习、工作和科研的重要部分，因此构建好《临床检验仪器与技术》课程的教学模式对检验医学专业的人才培养至关重要，基于微课的《临床检验仪器与技术》翻转课堂的教学改革是培养更多优秀检验医学人才的重要途径，以立德树人作为中心环节，实现全程育人、全方位育人，进而全面提高高等医学院校检验医学专业的教育质量［1－3］。翻转课堂是指重新调整课堂内外的时间，强调教师和学生角色的转变，将学习的决定权从教师转移给学生，这种教学模式是为了让学生的学习方式更加灵活和主动。在课堂有限的时间里，学生能够更加专注、主动学习，师生共同解决各种问题。教师采用讲授法和协作法促成学生的个性化学习，也能有更多的时间与每位学生交流，这一教学模式具有很大的探究空间［4］。微课是在传统教案、课件和教学方法的基础上发展起来的一种新型教学方法，针对特定的目标人群传递特定的知识内容，在一定程度上微课能够促进翻转课堂的形成和发展［5－6］。为了适应现代医学发展的需求，本研究围绕培养检验医学专业学生综合能力的目标，结合《临床检验仪器与技术》课程的专业特点，对基于微课的《临床检验仪器与技术》翻转课堂教学模式的改革进行探究，使本课程适应现代医学的发展和实际应用。
1《临床检验仪器与技术》课程教学模式的现状与改革的必要性
1．1教学模式的现状
迄今为止，检验医学已步入标准化、自动化和信息化的时代，成为临床医学诊断疾病的重要手段［7］。现代化的检验医学离不开各种现代化的检验仪器，检验仪器的广泛使用推动了检验医学的迅猛发展，也促进了检验医学教育事业的进步。高等医学院校检验医学专业教育必须贴近社会的发展，满足社会的需求。《临床检验仪器与技术》课程以临床医学实验室常用的基础仪器与先进的专业仪器为学习内容，反映了快速发展的检验医学仪器的现状，对检验医学专业学生的执业上岗能力、临床应用能力和专业拓展能力的培养具有重要作用［8］。本课程是由多学科交叉组成的课程，具有知识点较多和学习内容较枯燥等问题，给学生的学习带来了一定的挑战，传统的教学模式容易导致学生的学习积极性不高及教学效果不理想，因此，完善和改进本课程的教学模式迫在眉睫。
1．2教学模式改革的必要性
为了推动卫生健康事业的发展，应以适应时展的标准来培养检验医学专业人才。检验医学专业人才应主动扛起强化公共卫生体系和科技支撑的责任，努力推动国家卫生健康事业的高质量发展。新乡医学院是国内《临床检验仪器与技术》课程的创始院校之一，具有良好的师资队伍和教学条件。本课程在理论教学和实验教学中，充分利用现代化教育技术和网络资源，使用高质量的课件和多种教学手段，激发学生的学习兴趣，不断加强教学模式的改革研究，同时积极推进本课程微课的建设和广泛使用，坚持在完善教学模式上推进《临床检验仪器与技术》课程翻转课堂的实施，重视培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，以及勇于创新的精神，为提高《临床检验仪器与技术》课程的教学效果提供有力保障［9－11］。
2基于微课的《临床检验仪器与技术》翻转课堂教学模式的构建与实施
2．1创建《临床检验仪器与技术》微课
《临床检验仪器与技术》是高等医学院校检验医学专业的主要必修课之一，是现代医学实验室的根基，是临床检验人员进行临床实验诊断的前提和依据［12］。为了进一步推进高等医学院校检验医学专业《临床检验仪器与技术》课程的教育改革，提升本课程教学质量和教研室教师综合教学能力，从根本上改变师生之间的教学方式，本课程2009年参评并获批为新乡医学院校级精品课程，2011年获批河南省省级精品课程，2016年获批新乡医学院首批微课建设项目并于2017年圆满验收，2021年本课程教学团队积极进行省级课程思政样板课程的建设工作。2016年，为了全面推进《临床检验仪器与技术》微课的构建，本课程教学团队全体成员积极参加微课制作相关的培训和学习讲座，认真学习微课的制作方法。微课的制作由教学设计、视频录制、资源完善3个阶段组成，其中微课的教学设计是微课制作过程中最重要的环节，是微课构建的基础。教师们围绕教学大纲全面梳理本课程的知识点，突出教学内容的难点和重点，在注重对单个知识点进行开发的同时，把控好整个课程的系列化、专业化和完整化。在微教案设计、脚本润色、课件制作、软件使用和录制视频等工作过程中，积极开展研讨和观摩等活动，教师们互相交流学习，逐渐提高制作水平，如期高质量完成了《临床检验仪器与技术》所有微课的制作。同时，通过《临床检验仪器与技术》微课的成立与实践，对于微课教学过程中存在的问题进行了反思，对改进微课教学的措施做了分析：首先对微课的“微”应该理解得更到位，今后教师们努力在知识点的选择和把控方面做到更好；其次就是教学时间的分配问题，合理安排课后和上课期间各个教学环节的时间是在今后教学过程中要重点思考的问题，应吸取经验教训，努力将教学内容更加生动完整地展现给学生。
2．2基于微课的翻转课堂教学模式应用于《临床检验仪器与技术》教学
教学类的微课是基于课堂知识点的微视频，可以作为翻转课堂的素材。将基于微课的翻转课堂教学模式应用于《临床检验仪器与技术》的课堂教学，改变传统的理论课堂和实验课堂教学的理念，将学生被动学习转变为主动学习，积极开展本课程教学内容实施翻转课堂的教学模式实践，努力提升学生的学习积极性，全面开发学生的学习能力和提高学生的综合素质，具体实施方法如下。2．2．1充分调动学生主动学习的积极性翻转课堂的实施工作开始于2017—2018学年第1学期初，任课教师在《临床检验仪器与技术》课程的第一节课时，向学生介绍本课程的基本情况、本学期的学习目标及对学生的期望和要求。学生带着一定的学习任务，合理利用课余时间观看本课程的微课视频。预习的学习环境自由、轻松，时间较短，且不会造成学习压力，学生在微课的线上平台可以和教师自由地交流，让学生对知识充满兴趣之余又感受到教师的关注。2．2．2课堂上实施翻转课堂教学模式新乡医学院医学检验学院的《临床检验仪器与技术》这门课程侧重于理论（理论学时66节），其内容枯燥繁杂且识记知识点较多。根据本课程特点，教师在传统的讲和听的教学模式上，增设了微课资源和翻转课堂教学模式的实施，让学生能提前预习本课程的微课视频。另外，教师在《临床检验仪器与技术》课程的课堂教学过程中精准实施课程改革，任课教师首先严格按照教学大纲进行一部分知识点的授课，其中一目了然的理论内容不再赘述，同时在合理把握课程标准的基础上讲述课程与临床的最新相关进展，精心设计探究问题，引导学生展开思路、积极讨论，从而提高学生的学习效率，使授课效果最大化。教学模式的改革节约了传统的教师课堂教学时间，多留一些课堂时间，让学生在有针对性地对问题进行思考、讨论和查找资料后，充分参与到教师的教学过程中，不仅锻炼了学生积极主动的学习能力，而且激发了学习兴趣和探知热情，广泛拓展了学生的知识面，真正提高了课堂教学效果，从而有助于顺利完成本课程的教学目标。2．2．3课后的巩固和学生的考核办法为了考察检验医学专业学生综合运用所学知识独立分析问题和解决问题的能力，本课程改变以往的考试形式，采用更科学合理的考核方法，将枯燥的随堂考试改为实践能力、创新思维与知识掌握多元结合的考核方式。任课教师鼓励学生在课后对自己的学习思路、讨论过程及作业和实验完成情况等进行反思，通过构建知识结构图或表格、总结归纳、结论答辩等环节的培养，拓展学生的知识面，锻炼其主动思考问题和解决问题的能力。鼓励学生走上讲台答辩，采用学生自我评价、互相评价和教师评价相结合的方法考核平时成绩，大大提高了学生对《临床检验仪器与技术》课程的兴趣和重视度。基于微课的翻转课堂教学模式能够培养学生的分析能力，使学生能够更好、更快地适应现代临床检验医学技术的迅猛发展。
3《临床检验仪器与技术》教学模式改革的成效
自2016年新乡医学院《临床检验仪器与技术》微课建立至今，医学检验学院的学生已经收获满满，不仅掌握了基本课本知识，也锻炼了主动思考问题和解决问题的能力，同时还树立了正确的人生观。多位学生充分发挥特长、团结合作、积极争取、不惧困难地参与录制了许多微课中的实际操作视频，将其制作成完整的小微课，并且参与了医学检验学院第一届微课大赛。2017年，2014级检验医学专业109位本科学生和2015级检验医学专业63位专科升本科学生均积极踊跃参与医学检验学院第一届微课大赛，《尿液干化学分析仪检测原理》《穿过你的比色皿我的光》等20个优秀作品荣获特等奖和一等奖等奖项。另外，经过分析，发现2014级检验医学专业本科生对检验医学专业知识充满了兴趣和积极性，并且取得了一系列优秀的成绩：累计获得全国大学生“挑战杯”三等奖等荣誉10余项；学生以第一作者在《中华微生物学和免疫学杂志》等国内外权威期刊上8篇；本届学生已经于2018年毕业，考研上线率为67％，录取率为50％，远大于上一届本科生考研录取率（29．6％）。本课程教师团队在教师节表彰大会中获得微课建设奖，制作的《生物安全柜的使用与保养》等51个微课获得一等奖等多个单项奖。2018—2020年的每一学年，在2015～2017级检验专业本科生的课堂教学中，教师们成功实施基于微课的《临床检验仪器与技术》翻转课堂的教学改革，教学效果良好，受到了广大师生的一致好评。学生和教师不仅收获了教学成果，也收获了良好的师生情谊。在业余生活中，教师们经常通过面谈、打电话、发短信、网络教学平台及问卷调查等各种方式，及时了解学生的反馈意见，对本课程教学模式改革的成效进行不断反思推敲和修正，在教学改革和人才培养方面探索出了一套教学方法。本课程微课的建立和翻转课堂的实施起到了榜样作用，带动了整个医学检验学院良好的学习气氛，对于提高整体检验医学专业人才的教学质量具有启发作用。
4认真做好工作总结
临床医学与医学技术范文3
【关键词】 直肠肿瘤;放射治疗;血管内皮生长因子;微血管密度
the influence of chemotherapy and radiotherapy before operation on the colorectal tumor angiogenesis and its clinical significance
wang yongbing, miao xudong, huang sheng, et al. pudong new area people’s hospital, shanghai 201200, china
[abstract] objective to research the influence of chemotherapy and radiotherapy before operation on the microvessel density (mvd) and vascular endothelial growth factor (vegf) gene expression of colorectal cancer. methods seventyeight patients who suffered from lower colorectal cancer were divided into 2 groups randomly. patients in the therapy group received radiotherapy for 40 grays as well as folfox4 chemotherapy for twice, then operation therapy 46 weeks after the end of radiotherapy. patients in the control group received operation directly after admission. all the specimen obtained from operation underwent the routine pathologic study as well as gene expression analysis of vegf and mvd in tumor tissues. a semiquantitative method was used to score the gene expression of vegf, and the weidner method was used to count the mvd. results scores of gene expression of vegf in the therapy group were 1.05 0.35, while it were 1.91 0.78 in the control group(p＜0.01). counts of mvd in the therapy group were 12.6±3.45, and 23.8±7.67 in the control group(p＜0.00). the rate of tumor shrinking, resection and anus sparing of the therapy group were all significantly higher than those of the control group. conclusion chemotherapy and radiotherapy before operation can repress the gene expression of vegf and mvd in tumor tissues, and had downstaging effect before operation.
[key words] colorectal tumor; radiation therapy; vascular endothelial growth factor (vegf); microvessel density (mvd)
局部浸润和复发是影响直肠癌手术切除和预后的关键因素，微血管生成在肿瘤的浸润和复发中起重要作用，如何抑制肿瘤微血管生成，提高直肠癌手术切除和减少复发是近年研究的热点[1]。本研究对照分析术前放化疗对直肠肿瘤血管生长因子和微血管密度的改变，发现术前放化疗对其有积极的影响，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年1月至2007年6月南通大学第二附属医院和上海市第八人民医院收治直肠癌患者78例，男45例，女35例，年龄42～75岁，平均(2.3±7.82)岁。肠镜病理确诊为直肠癌（距3～7 cm），术前hildebrandt 和feifel法超声分期为t3、t4期，无糖尿病和严重高血压（可能影响微血管）。随机将本组病例分为两组：治疗组（术前放化疗组）37例，和对照组（直接手术组）41例。两组的年龄、病理、超声分期无统计学差异。
1.2 标本获得 治疗组病例入院后先予放疗，放疗设备为美国ge公司医用电子直线加速器，10mvx射线，采用前后对穿固定野照射。照射范围上界为腰5骶1，下界为闭孔下缘，两侧为髂外1 cm，前后两野对穿照射；剂量：2 gy/次，5次/周，连续4周，总计量为40 gy，同时folfox4方案化疗2次，放疗结束后4～6周手术。对照组入院后检查无手术禁忌证即行手术。两组手术方式视术中情况行doxin、miles、park、hatman或肠造瘘，获得的病理标本在常规石蜡切片的同时做vegf和mvd免疫组化测定。
1.3 实验方法及步骤
1.3.1 实验试剂 vegf单克隆抗体、 viii因子相关抗原(fviiiag)多克隆抗体及链霉菌抗生物素蛋白－过氧化物酶免疫组织染色试剂盒均购自福州迈新生物技术公司。
1.3.2 实验步骤 取以上病例术后根治标本，经10%福尔马林固定，在肿瘤深处和边缘切取标本进行常规石蜡包埋，5 μg 厚连续切片，分别进行he染色及免疫组化染色。切片经二甲苯脱腊后，酒精梯度水化，入0.3%h2o2 30 min阻断内源性过氧化物酶活性，然后入0.01 mmol/l、ph为6.5的94℃枸橼酸盐缓冲液15 min以暴露修复抗原，降至室温后，羊血清封闭10 min以封闭非特异性抗原，分别滴加鼠抗人ⅷ因子相关多克隆抗体（1∶100稀释），鼠抗人vegf单克隆抗体（1∶200稀释）后4℃冰箱过夜，次日洗去一抗后，再依次加入二抗、三抗工作液各37℃孵育1 h，洗去后经dab工作液显色10 min，苏木素复染30 s,脱水，透明，封片。实验严格按说明书操作，用pbs代替一抗作阴性对照，用已知阳性切片作阳性对照。
1.3.3 结果判定 vegf的判断使用半定量计分方法[2]，vegf表达阳性为胞质染成黄色颗粒，以细胞阳性百分率得分之和进行判定，随机选择5个高倍视野（×400）进行判断:无染色计为0分，浅黄色计为1分，棕黄色计为2分，黄褐色计为3分，并统计表达阳性率。微血管计数采用weidner[3]计分法：①fviiiag多克隆抗体阳性以血管内皮细胞呈棕色或棕黄色为标准。②切片在100倍光镜下挑选微血管分布密度最高区域，在200倍光镜下计数5个不重复视野中被cd34染成棕黄色的微血管数，取其平均值作为mvd，每个与邻近微血管明显分离的阳性染色的血管内皮细胞或血管内皮细胞簇都视为独立的微血管，只要结构不相连，其分支结构也计作一个血管计数，而直径大于8个红细胞的血管，有厚的平滑肌的血管和硬化区的血管不在计数范围内。
1.4 统计学处理 采用spss12.0专用统计软件包对数据进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，评价vegf、mvd与临床资料的关系时采用独立样本t检验，相关性分析采用 spearman相关分析,统计结果以p＜0.05为差异有显著性。
1.5 结果
1.5.1 直肠癌组织形态变化 放化疗后直肠癌组织大体检查表现为癌灶表面较光滑干净，癌组织质地较硬，纤维化明显，与周围组织有一个比较明显的界线，光镜下可见癌组织大部分为纤维组织，可见坏死癌细胞，癌细胞数明显较对照组少，残存癌细胞散在或巢状，小片状分布在纤维组织中。治疗反应i级为坏死或癌细胞消失超过整个病灶的1/3，共5例；ii级反应为坏死或癌细胞消失超过整个病灶的2/3，但仍有存活的癌细胞，共29例；iii级反应为整个病灶全部坏死和/或被纤维组织取代，伴或不伴肉芽组织形成，没有存活的癌细胞，共3例。
1.5.2 直肠癌组织中微血管形态和密度变化 直肠癌组织中微血管染色呈棕红色，绝大部分为管腔样结构，治疗组和对照组癌组织中微血管形态明显不同，治疗组微血管管径大小较一致，管腔明显较对照组小，微血管数量较少，mvd值治疗组为12.6±3.45，对照组23.8±7.67，p＜0.01。见表1和图1。表1 手术后两组mvd比较比较
1.5.3 直肠癌细胞vegf表达的情况 vegf在细胞浆和细胞膜中表达，治疗组染色较淡呈棕黄色，表达阳性率为(27±7.3)%，对照组呈棕红色，表达阳性率为(57±18.7)%；分值治疗组1.05±0.35,对照组1.91±0.78, p＜0.01。见表2和图2。表2 术后两组vegf表达值比较（±s）
1.5.4 手术结果 治疗组根治性手术率为94.59%（35/37），对照组为78.04%(32/41)，p＜0.05；治疗组保率为86.48%(32/37)，对照组为68.29%，p＜0.01。经1～3年随访，手术后1年治疗组局部复发率为5.43%(2/37),对照组为12.19%(5/41), p＜0.01。生存率两组无显著性差异(91.89% v.s.87.80%,p＞0.05)。
2 讨 论
2.1 vegf的临床意义 肿瘤血管的形成受多种血管生长因子所调节，vegf被认为是最重要的因子。vegf是一种相对分子质量为34～46 ku的二聚体糖蛋白，它有4种分子变异，分别含121、165、189和206个氨基酸，其中前两者易达靶细胞，并表达于多种组织中[3]。vegf可由各种肿瘤细胞和某些正常细胞产生，并可通过旁分泌方式与位于血管内皮细胞或某些肿瘤细胞表面的vegf受体（flt1和kdr/dflt1）特异性结合，直接刺激内皮细胞增殖，改变内皮细胞基因的活化方式，诱导内皮细胞表达蛋白网的水解酶，间质胶原酶和组织因子，在原位诱导血管的生成，并且有利于癌细胞脱落进入血管或向邻近纤维蛋白和结缔组织基质扩散，为肿瘤的浸润和转移创造条件，因此，vegf对肿瘤新生血管生成和间质产生具有重要意义，特别是实体瘤的关系密切。
2.2 mvd的临床意义 肿瘤细胞的快速增殖能力依赖于微血管网络的不断扩张，肿瘤血管来源有两种，一种为宿主血管肿瘤化，即来自正常组织延伸的微血管或残存肿瘤内的宿主血管逐渐变为肿瘤血管；另一种为肿瘤新生血管，即由肿瘤本身产生细胞生长因子诱导瘤体生成血管。伴随着血管发生，癌灶生长迅速，肿瘤新生血管缺乏或仅有基底膜片段，新生血管为肿瘤细胞脱落进入血循环提供了开放门户，肿瘤血管密度越大癌细胞脱落进入血循环的概率越大，血管生成与直肠癌浸润、转移密切相关，许多研究表明血管生成的定量指标mvd能反映直肠癌血管尤其是新生血管的生成情况，可作为肿瘤发生、转移及预后的独立指标[4,5]。
2.3 放化疗对mvd及vegf的影响 术前放化疗是直肠癌主要辅助治疗手段之一，放射线可直接作用于肿瘤细胞及周围新生血管内皮细胞的dna分子链，导致dna链的断裂，并可增加组织细胞的自由基产生，诱导肿瘤细胞和新生血管内皮细胞凋亡，抑制肿瘤细胞和新生血管内皮细胞的增殖，使肿瘤的mvd密度明显下降，从而导致肿瘤细胞缺血坏死。另一方面，由于放疗使肿瘤细胞凋亡，肿瘤细胞产生的vegf明显减少，使肿瘤组织的vegf表达明显下降，反过来使肿瘤的微血管形成速度大大下降，减少肿瘤细胞的血供，延缓肿瘤生长，加速肿瘤凋亡。化疗本身有相同作用，并有放射增敏作用，两者同时使用，产生叠加作用，并可抑制全身转移。本课题中放疗组mvd值显著低于对照组（p＜0.01），且微血管形态也有明显差异，治疗组微血管管径趋向一致，管腔明显较对照组小。血管内皮细胞增殖能力较强，因而对放射线敏感性较强，容易被放射线杀灭，术前放疗使癌组织内微血管减少，降低癌组织血供，这对减少术中癌细胞播散也具有重要意义。本研究发现放射治疗后癌组织中vegf表达的程度和百分比均较直接手术组明显下降(p＜0.01)。因此，我们认为放射治疗后癌组织中微血管的变化一方面与放射线直接造成血管内皮细胞损伤有关，另一方面与vegf表达明显下降、使肿瘤微血管内皮细胞失去vegf刺激有关。从手术方式和术后初步随访结果，可以明显看到，术前放化疗组的保肛率达86.48%，明显高于对照组的68.29%（p＜0.05）。初步的随访结果显示，术前放化疗组的疗效优于对照组。
【参考文献】
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临床医学与医学技术范文4
[基金项目]国家“重大新药创制”科技重大专项（2015ZX09501004-001-002） ；中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目（ZZ0808016）；中国中医科学院博士研究生创新人才培养基金项目
[通信作者]*杨薇，博士研究生，研究方向为中医临床评价方法学，Tel：13693376265，E-mail：
[作者简介]郝腾腾，硕士研究生，Tel：18813084816，E-mail：
[摘要]为了解真实世界中舒血宁注射液对肝功能的影响，选取来源于全国20家大型三甲医院的医院信息系统（hospital information system， HIS）中使用舒血宁注射液的患者信息（5 353例）作为暴露组，与未使用舒血宁注射液的患者信息（4 683例）作为非暴露组进行对比研究，以谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）是否发生异常变化作为结局指标，采用分层分析、经典logistic回归分析分析、GBM倾向评分加权的logistic回归，以及generalized boosted models （GBM）倾向评分加权结合协变量调整的logistic回归对混杂因素进行控制后，分析舒血宁注射液对肝功能的影响。通过对舒血宁注射液对ALT分析发现，倾向评分前经典logistic回归分析中回归系数-0.232（P=0.017），倾向评分后回归系数-0.150（P=0.370）；对AST异常变化影响分析中，倾向评分前经典logistic回归分析中回归系数-0.034（P=0.767），倾向评分后回归系数-0.091（P=0.538）。由于倾向评分对大量混杂进行了控制，其结果更接近临床，因此基于现有的电子医疗数据，未发现使用舒血宁注射液对ALT及AST有影响。
[关键词]舒血宁注射液；谷丙转氨酶；谷草转氨酶；电子医疗数据；倾向性评分；队列研究
临床中活血化瘀类中药注射液临床应用越来越广泛，但不良反应的数量亦在增长[1]。舒血宁注射液为临床常用的活血化瘀药之一，其主要组成为银杏叶提取物，主要有效成分为银杏叶总黄酮、银杏内酯等。《中国药典》2010年版记载：银杏叶可活血化瘀，通络止痛，化浊降脂等；用于瘀血阻络，胸痹心痛，中风偏瘫，高脂血症等。近年来关于舒血宁注射液不良反应的报道增多。舒血宁注射液的严重不良反应表现主要以全身性损害、呼吸系统损害为主[2]，而对肝功能影响仅有少数报导。曾有报道使用舒血宁注射液治疗期间，3例出现谷丙转氨酶轻度升高：未减药、停药而自行恢复[3]。当肝细胞发生坏死时，胞浆内的ALT及线粒体内的AST释放入血，其中ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标，故选用AST及ALT作为检测指标。本研究基于HIS数据，旨在回顾性观察活血化瘀药舒血宁注射液对肝功能的影响，为舒血宁注射液在临床实践中的安全应用提供参考。
1材料与方法
1.1数据来源
数据由全国20家大型三甲医院的医院信息系统中为来源，数据由患者一般信息、诊断信息、医嘱记录、实验室理化指标检查信息等组成。
1.2数据的标准化
由于医院信息系统（hospital information system，HIS）及laboratory information system（LIS）数据库结构较为复杂，收集和存储的数据庞大且结构不完全统一，故需要对数据整合、清理、转换和标准化[4-5]。
1.3结局指标
由于不同医院使用检验制剂的不同，故理化指标的正常范围也略有不同，因此以ALT，AST是否发生异常变化作为结局指标。将ALT与AST检测值高于正常范围上限的200%定义为异常变化。将其用药前7 d内的最后一次理化指标值定义为“用药前理化指标值”，停药后7 d内的最早一次理化指标值定义为“用药后理化指标值”。无论用药前AST或ALT正常或者异常，如果用药后异常或者更加异常定义为“发生异常变化”；如果用药后指标正常或者指标异常程度减轻，则定义为“无异常变化”。
1.4数据纳入排除标准
1.4.1纳入标准患者年龄在18～80岁，使用舒血宁注射液前后间隔≥7 d有至少2次ALT与AST检测者，若该时间段内有多次检测则取距开始用药前最近的1次检测与停止用药后最近的1 次检测[6]。
1.4.2排除标准年龄>80岁或者
1.5病例筛选流程
筛选流程见图1。
1.6统计方法
采用分层分析、经典logistic回归，generalized boosted models（GBM）加权倾向评分logistic回归、带协变量的GBM倾向评分加权logistic回归；统计软件为SAS软件9.20，R软件2.15。
2结果
2.1患者一般信息
符合纳入及排除标准的具有治疗前后ALT记录的共5 919例，其中暴露组4 108例，非暴露组1 811例。其中男性3 603例，女性2 316例，男女比例为1.56∶1（P=0.53）；年龄分布暴露组平均年龄为60.74岁，非暴露组平均年龄为60.76岁（P=0.86）。
符合纳入及排除标准的4 217例有治疗前后AST的记录中，暴露组1 345例，非暴露组2 872例。其中男性2 459例，女性1 758例，男女比例为1.40∶1；年龄分布暴露组平均年龄为60.78岁，非暴露组平均年龄为60.698岁（P=0.38）；入院病情危的病例为103例，急的病例为599例，一般的病例3 318例（P=0.85），见表1。
2.2ALT及AST分析结果
2.2.1主要混杂因素及其影响程度根据倾向性
评分的GBM算法，得到各混杂因素对处理组分配的相对影响程度，相对影响程度越大，表示该协变量作为混杂因素对分组的随机分配影响越大。2组人群中对ALT随机分配影响程度比较大的是薯蓣皂苷片、肠内营养、甘草酸和腺苷钴胺等。对AST随机分配影响程度最大的是薯蓣皂苷片、门冬氨酸钾镁、地塞米松和甘草酸等，见表2。
2.2.2倾向性评分效果采用倾向性评分方法对暴露组与非暴露组之间协变量进行平衡，具体效果见图2。
图2显示了倾向评分加权前后的P。加权前，许多协变量在2组间有显著的差异，P接近于0，故拒绝原假设。加权后，大多数协变量在2组间的差异不显著。总之，经过加权后，已经可以假设患者被随机分配到暴露组和非暴露组。由于篇幅限制，在此仅展示对于ALT分析影响的重要性因素基线、倾向性评分加权后的协变量特征、K-S检验统计量和相应的P，见表3。
分别采用经典logistic回归、GBM倾向评分加权后logistic回归和GBM倾向评分加权结合协变量调整logistic回归分析舒血宁注射液对ALT，AST的影响，见表4。
表4显示了3种估计方法估计出来的平均处理效应（即回归系数）及对2个肝功能指标的分析结果。在对ALT检测指标分析中，将未被平衡的薯蓣皂苷片、心通口服液、益心舒胶囊3个重要协变量纳入倾向评分加权结合协变量调整的logistic回归模型进行分析，可以看出经典logistic回归分析显示使用舒血宁注射液对ALT异常变化有显著影响（回归系数-0.232，P=0.017），但使用倾向性评分的方法后则无显著差异（回归系数-0.150，P为0.370），即用舒血宁注射剂比未用舒血宁注射剂导致谷丙转氨酶发生异常变化的可能性要小，但是统计学差异不显著。在对AST检测指标分析中，将未被平衡的薯蓣皂苷片、心通口服液、阿托伐他汀、益心舒胶囊、氯化钾5个重要协变量纳入倾向性评分加权结合协变量调整的logistic回归模型进行分析显示，倾向性评分前后均未发现使用舒血宁注射液对AST异常变化有明显影响。
由于方法二倾向性评分加权的logistic回归，通过倾向性评分的加权，平衡了大部分混杂因素。方法三带协变量调整的倾向性评分加权logistic回归，为了获得更稳健的处理效应估计，把一些协变量也加入到logistic回归模型中。从统计的角度可以认为，方法二和方法三可能更可信，所以认为使用舒血宁注射液与不使用舒血宁注射液相比，导致谷丙转氨酶及谷草转氨酶发生异常变化的可能性要小。
2.2.3敏感性分析由于模型中的变量太多，在不影响分析结果的情况下，部分重要变量分别对ALT，AST的敏感性分析结果见表5。结果表明，大多数协变量的都不大，且它们对应的都很小，则说明倾向性评分法基本上平衡了所有的混杂因素。
3讨论
3.1未发现舒血宁注射液对肝功能有影响
基于现有HIS数据显示，使用舒血宁注射液对肝功能无明显影响。药物由静脉进入体内，经血液循环后分布全身，而机体内的物质代谢主要在肝脏，多数药物在肝脏要经过不同程度的结构变化，故可能对肝功能有一定影响，但本文未发现使用舒血宁注射液对肝功能有显著影响。且相关研究显示未发现其用药剂量在20～50 mL时对ALT，AST的异常变化有显著影响[6]。舒血宁注射液提取物具有对缺血心肌、受损肝脏再灌注以及缺血区脑组织的保护作用，可改善肠缺血再灌注，而肠缺血易影响多脏器功能，其中肝脏受损发生较早，持续时间较长[7]，故考虑舒血宁注射液对肝功能无明显影响可能与其药理作用有关。但是临床用药应注意合理用药，以避免不良反应的发生[8]。
3.2电子医疗数据分析需控制混杂因素
本研究为观察性研究，电子医疗数据库记录的各种信息数据之间存在较广泛的关联性，但数据各组之间又存在多种因素影响下的不均衡性。采用传统方法分析，由于混杂因素太多，分层分析会使得分组过多，而logistic回归分析存在着共线性等问题，从而使统计效能过低，倾向性评分法可以减少或避免分层分析中的分层过小问题和logistic回归分析中的共线性问题[9]。倾向性评分法可以在分析和设计阶段有效平衡非随机对照研究中的混杂偏倚， 使研究结果接近随机对照研究的效果[10]。该方法可以自动根据数据利用自适应算法去估计所关注的处理变量和大量协变量之间的非线性关系，特别是当模型中协变量很多协变量与处理变量之间线性非线性或交互效应等函数形式无法确定时，此方法优势较大[11]。故选择倾向性评分法来均衡各组间数据，能够清晰的展现电子医疗数据库中使用舒血宁注射液对肝功能的影响。
3.3研究的局限性与不足
本研究数据来源于HIS及LIS数据库，为未经随机处理化的数据，不同于随机对照实验，未进行前瞻性的设计研究及长期的临床随访，仅限于患者住院期间的观察。而各个单位电子医疗数据库数据结构不统一，存在不同的偏倚及各种复杂的混杂因素。另外，由于分析方法有限，研究过程中可能还存在一些未被发现的混杂因素，而倾向性评分不能平衡任何未被观察到的混杂因素，从而影响研究结果。但本文尽量控制了可能的混杂因素，选择倾向性评分法将事先明确的可疑混杂因素进行了均衡处理。而且本文严谨的选择统计方法，故结果具有一定的真实性。
4小结
本文是基于全国20家三甲医院电子医疗数据库中使用舒血宁注射液的病例而进行的回顾观察性研究，分析了临床使用舒血宁注射液对肝功能异常变化的影响。研究结果提示使用舒血宁注射液对肝功能的异常变化无明显影响，为临床舒血宁注射液使用的安全性研究提供了方向。由于本研究为回顾性研究，故不能做因果关系的判断，即不等于舒血宁注射液对肝功能没有损害。本研究未纳入其他地区及其他等级医疗单位的数据，具有一定的局限性，对于基层医院的推广仍需谨慎。且临床推广中，仍需进行临床前瞻性大样本的试验研究来进一步探索。
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临床医学与医学技术范文5
[基金项目]国家“重大新药创制”科技重大专项（2015ZX09501004-001-002） ；中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目（ZZ0808016）；中国中医科学院博士研究生创新人才培养基金项目
[通信作者]*杨薇，博士研究生，研究方向为中医临床评价方法学，Tel：13693376265，E-mail：
[作者简介]陈静，硕士研究生，研究方向为中西医结合临床，Tel：13521799032，E-mail：
[摘要]药物的安全性问题一直是临床医生和患者共同关注的重要问题，肾脏是药物代泄的重要器官。该研究基于全国20家大型三甲医院信息系统（hospital information system，HIS）数据，以肾功能常规检测的血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）作为结局指标，采用generalized boosted models（GBM）倾向性评分法对混杂因素进行平衡，将使用舒血宁注射液和未使用者肾功能变化进行对比，探讨临床使用舒血宁注射液是否对肾功能有影响。结果显示，经典logistic回归分析显示使用舒血宁注射液对Scr可能有影响（P为0.035），但使用倾向性评分后则无显著影响（P为0.513，0.590）；倾向性评分前后结果均显示使用舒血宁注射液对BUN可能有影响（P均
[关键词]舒血宁注射液；肾功能；血肌酐；血尿素氮；倾向性评分法；医院信息系统；回顾性分析
舒血宁注射液是银杏叶提取物制剂，其主要有效成分为黄酮类、银杏内酯和白果内酯等，具有超氧化物歧化酶（SOD）的活性、清除自由基效应、改善血管内皮、降低血小板黏附率及增加脑血流量等作用[1]。目前临床多用于治疗冠心病、心绞痛、急性脑梗死等心脑血管疾病。有研究表明舒血宁注射液有皮疹、瘙痒、头晕等不良反应[2]，但尚未发现其对肾功能损害的不良反应。肾脏是最重要的药物排泄器官，很多药物的大部分、甚至全部经肾脏排泄而从体内消除。当肾功能损害时，肾小球滤过率降低，血中肌酐（serum creatinine，Scr）与尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）的浓度升高，因此血液中Scr，BUN水平的高低是反应肾功能是否受损的主要指标。本研究选取了来自全国20家大型三甲医院信息系统（hospital information system，HIS）数据库[3]中5 661例使用舒血宁注射液和7 131例未使用的住院患者信息作为本研究的数据来源，分别对患者用药前后Scr和BUN变化进行分析，旨在了解临床真实世界中应用舒血宁注射液是否会出现肾功能损害，为舒血宁注射液更好地应用于临床中提供安全性依据。
1材料与方法
1.1数据来源数据
选取2007年9月―2012年7月全国20家大型三甲医院HIS系统数据库中5 661例使用舒血宁注射液和7 131例未用（对照组）的住院患者信息，主要包括一般信息、医嘱记录、实验室理化指标等。数据规范化分析前对数据统一进行规范化[4]。
1.2数据纳入标准
选取年龄在18～80岁的患者。使用舒血宁注射液前后7 d都至少有一次 Scr，BUN检测者，若该时间段内有多次检测则选取距离开始用药前最近的1次检测与停止用药后最近的1次检测。
1.3结局指标
本研究选取实验室理化指标Scr，BUN作为结局指标，以Scr，BUN检测值高于该数据正常范围的200%作为判断其是否发生异常变化的依据。若患者使用舒血宁注射液前正常，但用药后异常，或者使用舒血宁注射液前异常，用药后异常程度增加，则记录该患者为“异常”；用药后指标正常，则记录该患者为“无异常”；若用药前后都异常，但用药后异常程度减小，也记录该患者为“无异常”[5]。
1.4数据提取流程
舒血宁注射液对肾功能影响的数据提取流程见图1。
1.5分析方法与统计软件
采用分层分析、经典logistic回归、generalized boosted models（GBM）加权倾向评分logistic回归、带协变量的GBM倾向评分加权logistic回归；统计软件为SAS软件9.20，R软件2.15。
2结果
2.1基线情况
通过纳入排除标准，满足舒血宁注射液对血肌酐影响分析的病例共6 477例，其中舒血宁组共2 867例，对照组3 610例，男性患者3 873例，女性患者2 604例，男女比例为1.49∶1。舒血宁组平均年龄为61.95岁，对照组的平均年龄为62.07岁，2组年龄无明显差异。满足舒血宁注射液对血尿素氮影响分析的病例共6 315例，其中舒血宁组共2 794例，对照组3 521例，男性患者3 786例，女性患者2 529例，男女比例为1.50∶1。使用舒血宁组的平均年龄为63.36岁，对照组的平均年龄为61.81岁，2组年龄无明显差异。
舒血宁注射液临床主要治疗的疾病为冠心病与脑梗死，本研究前期研究发现，舒血宁注射液临床使用中14.80%的患者为脑梗死患者，14.57%的患者为冠心病患者，18.23%的患者患有高血压病，11.20%患者患有糖尿病[6]。患者具体入组情况见表1。
2.2基于GBM倾向性评分法对混杂因素的控制
本研究的数据来自于HIS数据库，而这些数据都是源于回顾性病例，没有进行前瞻性的设计与随机化处理，因此使用舒血宁组和对照组之间存在许多协变量，这些协变量对2组之间的随机分配产生一定的影响。利用倾向性评分法（可以处理非随机化研究数据、控制或平衡混杂偏倚，使研究结果接近随机对照研究效果的一种有效的统计方法）[7]均衡混杂因素，控制混杂偏倚，使2组更具有可比性。
2.2.1各个混杂因素对处理组分配的相对影响程度根据提取数据的实际情况以及医学背景，考虑57个与分组变量和安全性结局可能有关的所有混杂因素（协变量）。具体变量包括病例的年龄、性别、职业、入院病情、住院天数、费别、总费用，以及在其理化指标测定期间内的合并用药（频数前50种）。根据倾向性评分的GBM算法，得到各个混杂因素对处理组分配的相对影响程度，相对影响程度越大，表示该协变量作为混杂因素对分组的随机分配影响越大。对分析影响较大的是薯蓣皂苷片、地塞米松和门冬氨酸钾镁等药物的使用见表2。
2.2.2倾向性评分法平衡混杂因素通过倾向性评分的方法将影响Scr，BUN的因素进行平衡，倾向性评分前后前后的效果见图2。图2显示加权前多数P接近0，说明这些协变量在2组之间有显著地差异；加权后P沿45度的直线，即[0，1]均匀分布，说明大多数协变量在2组之间差异不显著，与随机试验中通过检验接受2组协变量的无差异分布的情况相似。由于篇幅有限，因此以Scr分析为例，加权前后的协变量特征、K-S检验统计量和相应P见表3。
2.2.3logistic回归分析的对比虽然经过倾向性评分调整后，仍有是否使用薯蓣皂苷片、氢氯噻嗪、益心舒胶囊、氯化钾、果糖等协变量未被完全平衡。为了更好地说明舒血宁注射液对肾功能指标Scr，BUN的影响，分别建立3种模型，3种估计方法对肾功能的平均处理效应见表4。其中方法3（将未平衡的协变量纳入GBM倾向评分加权后的logistic回归）对Scr影响的分析，纳入的协变量是薯蓣皂苷片、氢氯噻嗪；对BUN影响的分析，纳入的协变量为薯蓣皂苷片、益心舒胶囊、氯化钾、果糖。
2.2.4敏感性分析虽然倾向评分加权可以调节纳入分析的57个协变量，但不能调节未纳入的因素即潜在偏倚。潜在偏倚的存在会导致估计出来的权重和平均处理效应有误差。潜在偏倚无法从数据中估计，但是可以通过敏感性分析来检验或评估研究结果对潜在偏倚的敏感程度[8]。大多数协变量的都不大，且它们对应的都很小，则说明平均处理效应估计对潜在偏倚不敏感，暗示着本研究可能不存在没有观测到的变量，见表5。提示本研究可能不存在没有观测到的变量。
3讨论
基于现有数据分析使用舒血宁注射液可能导致肾功能某些指标改变Scr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，因此Scr的浓度主要取决于肾小球的滤过功能。然而BUN的生成取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能的情况，主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%～40%被肾小管重吸收，故影响血尿素的因素很多。有研究发现萜与内酯类可引起肾小管上皮浊肿、间质内淋巴细胞增多等[9]。本研究采用倾向性评分的方法调整了混杂因素在使用舒血宁注射液和对照组之间的差异，使2组患者的基线情况接近随机分配试验设计的效果。分析结果显示基于现有的数据未发现舒血宁注射液对于Scr有不良影响，然而发现舒血宁注射液可能导致BUN发生异常变化。其原因可能与银杏叶提取物中含有内酯类对肾小管间质损害有关；另一方面血尿素氮受多种因素的影响，而HIS数据库中许多对BUN影响的信息未被记录，因此需进一步研究以明确原因，然而在临床应用过程中，仍需注意舒血宁注射液对一些老年人及肾功能不全的人的影响，尤其需对舒血宁注射液临床使用加以规范，对于其用法及合并
用药也应加以控制，以减少对肾脏的损害作用[10]。
本研究数据来源于全国20家大型三甲医院的HIS数据库，HIS数据作为回顾性、观察性、事务型数据，存在大量混杂因素、数据量大、信息量多等问题。GBM倾向性评分法作为一种均衡基线的新方法，可将多个协变量综合为1个值来分析，能较好的均衡两对比组之间混杂变量的分布，从而达到控制混杂偏倚的目的[11]。HIS数据分析中采用倾向性评分法，结果更接近于临床实践，研究结论更具有可靠性。但倾向性评分法有其缺陷，其缺陷在于不能平衡未被观测或未被发现的潜在偏倚，因此要求研究者在使用此方法前，尽可能的搜集全所有的混杂因素。
舒血宁注射液临床使用对肾功能损害的报道较少，本研究结论是基于非随机化的回顾性研究，且属于观察性研究范畴，在分析中尚未考虑疾病因素及用量较少药物的影响，同时还有未测量到的因素可能对结局造成影响，因此本研究结论可作为临床参考，并为深入进行前瞻性研究及机制研究提供线索，但不能作为因果判断的依据。
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临床医学与医学技术范文6
在医学院校生物技术专业开设临床医学课程，有着迫切需要和实际意义。我校生物技术专业自招生之初就开设了临床医学课程。生物技术专业有了临床医学的指引，人才培养基础更加扎实，方向更加明确。同时，具有一定临床医学知识的生物医学人才，能够更好地将自身优势辐射到传统医学专业上，为临床医学的发展提供新视野，开拓新思路，注入新的活力。医学生物技术已经在临床医学的发展中发挥了革命性的作用，如基因工程药物和疫苗、单抗导向药物、人工血液代用品等已广泛应用于癌症、传染性疾病和一些遗传性疾病治疗。同时，许多临床新问题、老难题，也越来越多地依赖于生物技术的发展，相关疾病的基因定位、组织工程、干细胞研究方面也都取得了重要成果。显然，医学院校生物技术专业开设临床医学课程既是生物技术学科发展的需要，也是临床医学发展的需要。
2医学院校生物技术专业临床医学教学现状和问题
2.1课程体系和教学内容完全照搬临床医学专业本科教育
课程体系和教学内容是培养目标的直接反映，是培养人才素质、提高教学质量的核心环节。生物技术专业临床医学课程体系和教学内容，应该紧贴生物技术专业实际需求，有针对性地进行设置。然而，目前大部分医学院校生物技术专业临床医学课程体系和教学内容完全照搬临床医学专业本科教育，将内科、外科、专科教学内容按照病因、临床表现、病理、诊断、治疗、预防等毫无取舍地灌输给学生，呈现教师教学无特色、无重点、无思路，学生学习无方向、无兴趣的状态。这与学科设置初衷和社会人才需求脱节，不能培养学生的自主学习能力及创新能力，没有达到预期效果。
2.2课程目标不明确，考核要求不严格
目前大多数医学院校对生物技术专业临床医学教学不够重视，没有真正意识到临床医学对该专业学生今后发展的重要意义。医学院校生物技术专业临床医学课程目标应该是：使学生具有一定临床思维，了解临床医学前沿和需要，并能在医学发展和临床需求中找到生物技术的落脚点、发力点，运用所掌握的生物技术理论知识和技能，从事相关领域的科学研究、技术开发，最终为医学问题的解决开辟新思路、提供新方法。但是目前医学院校对于生物技术专业临床医学课程目标认识比较模糊，在教学过程中需要学生掌握哪些内容、掌握到什么程度没有一个明确的标准。考核过程较为敷衍，甚至没有考核，使临床医学课程开设存在“鸡肋化”的危险。
3医学院校生物技术专业临床医学教学内容
医学院校生物技术专业人才培养，在强调基本素质共性的基础上，应该有不同的培养类型和专业方向。医学生物技术专业临床医学教学内容必须体现职业生涯发展目标，尊重学生多样性选择。目前的教学内容和课程体系不能完全符合专业发展和人才培养需要，不能完全适应现代医学发展需要，不能完全考虑到多样化、个性化、专业化，因此有必要对医学院校生物技术专业临床医学教学内容进行改革。
3.1紧贴实际，重点突出
临床医学是医学生物技术的出发点和落脚点，在课程设置上除了要整体介绍临床医学概况外，重点是要筛选出能够体现生物技术学科发展价值以及与生物技术知识有交集的内容，体现出医学生物技术特色和资源优势，如临床诊断的新方法，基因诊断、基因治疗技术在肿瘤及其他疾病中的应用等；而疾病的临床表现、物理诊断及常规治疗方法等内容应该淡化。这样才会贴近生物技术专业实际，更好地激发学生学习热情，避免浪费学生有限的精力。
3.2以临床问题为向导，以临床难点为突破
医学生物技术发展动力就是临床问题。医学生物技术的发展已为我们解决了一个又一个医学难题，开辟了新思路，提供了新方法，已有很多成熟的、新兴的生物技术应用于临床实践。因此，应将目前临床上亟待解决的问题和需要突破的难点贯穿在教学中，引起学生的思考和学习兴趣，从而更好地把生物技术和临床医学结合起来。
3.3着眼前沿，广泛涉猎
生物技术专业临床医学教学内容需要不断更新和发展。临床医学的最前沿往往与生物技术的发展密不可分，因此要把临床医学中最新的焦点和热点引入教学中，让学生体会医学生物技术对现代医学发展的重要性，增强荣誉感和使命感。同时，临床医学不断进展的案例也是很好的教学事例，让学生了解前辈们是如何发现问题、分析问题、解决问题，并推动医学科学向前发展的。但也要照顾到医学发展的冷门分支，给学生拾遗补缺的机会，在大家忽视的老问题上做出新文章。
4医学院校生物技术专业临床医学教学模式
生物技术专业临床医学教学模式应该有别于临床医学专业，要更加突出多样性、灵活性和自主性，最大限度调动学生积极性，将课程的作用发挥到最大化。
4.1课堂教学与课外教学相结合，选修和必修相结合
压缩课堂教学时数，将教学主战场放在课外，把更多的时间交给学生进行自主学习。增加选修课数量，鼓励学生选择自己感兴趣的方向进行探索。生物技术专业将来不从事临床医疗工作，对临床医学知识的学习应该是有重点和有取舍的，这个选择权不应掌握在教师手中，而应留给学生。让学生在课外通过文献查阅、学术会议、网络交流等多种形式，学习对未来职业发展有帮助的医学知识。
4.2大师进讲堂，将导师范围扩展至临床学科
师资队伍建设是实践教学体系改革的关键。目前生物技术专业临床医学师资结构中，中级职称教师比例偏高，真正的大师偏少。应该把临床医学的“大腕”请进讲堂，因为生物技术专业的导师往往更重视具体的新技术、新方法，而对临床医学前沿需求知之甚少，缺少宏观思路和顶层设计。这些可由临床导师很好地补充，他们扎根临床数十年，对疾病的发生发展、治疗的难点要点有更全面、深入的认识。要鼓励学生参与到临床导师的科研课题及科技创新活动中，使其不仅对原有理论知识和技术有更清晰的认识，还锻炼了临床科研思维能力；使学生能更准确地把握现代医学发展的脉搏，找到自己感兴趣、能钻研、有出路的研究方向，对未来职业发展进行合理的规划。
4.3启发为主，传授为辅
生物技术专业学生将来主要从事科研工作，应该是临床医生的益友良师。其临床医学教学不应以传授方式为主，而应采取引导、启发的方式，加入讨论及案例教学，让学生自己思考问题，用专业特长来分析问题、解决问题。强化学生创新思维和综合能力培养，在教学环节中启发学生自主学习和自由学习。在教学方法和教学手段改革中，坚持理论联系实际、基础联系临床的教学理念，强调教学过程的“四结合”：密切结合科研，密切结合临床，密切结合实践，密切结合新进展。
4.4考核评价与教学目的相统一
