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医疗质控分析及整改措施范文1
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷术前讨论及手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班及交班制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
⑽传染病登记及报告制度
⑾业务学习制度
⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核：
（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。新晨
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
医疗质控分析及整改措施范文2
检查部门：
时间：
质量标准
评估方法
问题反馈
1、成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结、每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析）；有能够显示持续改进效果的记录。
1.
查质量与管理小组材料，有无记录。
2、每月一次医疗质量自查（医疗质量、医疗制度、医疗安全、康复有效率≥90%、康复功能评定率>98%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、平均住院日≤30天等）；对存在的问题有改进措施和意见。
查看有无医疗质量改进记录，有效率及评定率。
3、检查资料保管完好，疑难危重病例讨论本，死亡病例讨论本，医生、治疗师交接班本等，记录完好齐全。
有无上述记录本，记录是否不及时。
4、与康复医师沟通后制定每个患者的康复治疗计划，并定期进行效果评定。患者及家属知情同意，主动参与康复治疗。
有无康复治疗计划，有无定期评定。
5、有康复诊疗指南/规范，并严格执行。
有无康复诊疗指南、规范，有无记录。
6、开展早期临床相关科室康复治疗，有临床医师商定治疗方案的沟通记录。
有无相关科室会诊记录，康复病人评定单有无沟通内容。
7、严格按照医疗文件书写要求和质控标准书写病历，病历和诊疗记录书写合格率≥90。
现场抽查病历。
8、科室业务学习记录本、医疗不良事件记录本、医疗质量医疗安全检查记录本记录及时，建立危急值报告制度，及时处理，有相关记录。
查看记录本，有无漏记或记录不及时。
9、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程，能落实并有自查记录，病历记录完整率100%。
有无标准与流程，有无记录或记录不全。
10、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
有无标准与程序，有无记录或记录不全。
11、有康复意外的紧急处理预案，相关人员熟悉预案，预防二次残疾。
有无应急预案及培训记录。
12、有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价
；有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施；有康复医学科诊疗活动评价指标；有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
查项目评价、医疗安全管理制度、措施及预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
13、专人负责设备的管理维护，设备完好率≥90%；有定期检查记录。
有无应急预案及培训记录。设备处于正常备用状态，定期检查有无记录。
14、医疗废物分类、收集等管理符合流程。
医疗废物分类是否明确。
15、甲级病历率≥90%
查阅信息系统。
16、科室病历一级质控率100%
查看原始资料。
17、患者月平均复诊预约率≥60%
查看资料。
根本原因分析：
整改意见：
质控人员签字：
日期：
整改措施：
科室负责人签字：
日期：
改进评价：
科室负责人签字：
质控人员签字：
日期：
疼痛科质量检查评分标准
检查部门：
质量标准
评分
评估方法及内容
得分
1、检查资料保管完好，各种登记齐全；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
10
查登记本和抽查原始资料，原始资料不全扣2分；查质量与管理小组材料，无记录扣4分，1处不合格扣0.5分。
2、由具备专业资质的医师、操作人员、维护人员授权持证上岗
，有继续教育培训的监督记录。
8
上岗证一人过期扣2分；一人无上岗证扣2分；无记录扣2分。
3、为患者提供知情同意和个性化的疼痛知识的教育并有相关记录。
8
随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，记录不完善扣2分。
4、建立疼痛的评估、在评估制度与程序，记录评估结果。相关人员知晓岗位要求，有评价监管改进记录。
10
随机抽查病历及相关记录，无制度及记录各扣3分，记录不完整扣2分。
5、有疼痛治疗常见并发症的预防规范，有紧急处理
预案演练及记录，有科室的监管记录。
无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分。
8
6、有疼痛治疗风险防范程序文件，相关人员知晓率岗位职责，有监管及促销改进记录。
8
无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分。
7、规范书写疼痛诊疗的病历，规范地评估疼痛的疗效，有监管记录。
12
随机抽查病历及相关记录，无记录扣4分，执行不完善扣2分。
8、对疼痛治疗相关人员进行培训教育，并有相应记录，相关人员知晓岗位职责。
6
随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，执行不完善扣2分。
9、有保证医疗服务质量的相关文件，有诊疗规范与质量安全指标，并有相关人员的培训教育记录。
6
随机抽查病历及相关记录，无制度扣5分，无记录扣3分，执行不完善扣2分。
10、疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价疼痛诊疗质量，有落实持续改进措施的记录。
7.5
随机抽查相关人员不知晓质量与安全指标扣3分；无记录扣3分，执行不完善扣2分。
11、临床科室医务人员满意度≥90%
8
满意度每降低1%扣1分。
12、医疗废物分类，收集等管理符合流程。
4
发现一处不合格扣0.5分。
13、甲级病历率≥95%
1.5
每降低1%扣0.5分。
14、科室病历一级质控率100%
每降低1%扣0.5分。
15、患者月平均复诊预约率≥60%
1.5
每降低1%扣0.5分。
总分
100
医疗质控分析及整改措施范文3
关键词：病历书写规范；外在质量缺陷；病案质量；对策；单项否决
病历质量在某种意义上可以分为内在质量和外在质量两大方面。内在质量能反映医院的诊疗水平，往往很受重视，而病历外在质量的管理和控制近年也很受关注。所谓外在质量，即病历外在形式和格式方面的合格程度，是病历的完整性、系统性、规范性的概括。病历外在缺陷是指病历格式、材料、逻辑、文法等方面的错误或"硬伤"。在病历单项否决的项目中，几乎均为病历外在因素。因此重视病历外在质量的控制，加大病历外在质量的管控，也是消除乙、丙级病历，提高病历质量的重要措施之一。为进一步加强病历质量管理，本院病案室自2011年8月起设立专人随机抽查我院出院病历的外在质量。病历的外在质量缺陷虽不涉及具体的医学内容，但也直接影响病历的总体质量，尤其是一些低级错误和形式缺陷，却是乙、丙级病历单项否决的证据，必须及时整改纠正。自实行对病历外在质量质控以来，在院医务处及院质控办的正确指导和大力支持下，将病案质量与每月科室绩效考核、个人奖金挂钩，奖罚分明，明显提高了病案质量。
1资料与方法
1.1一般资料 随机抽查核对我院2012年1～6月份的终末病历，共966份。
1.2依据 依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》及2012年《病历质量考核评价标准》（试行）中的有关规定，首先确定病历外在质量检查项目，制定病历外在缺陷登记表，然后逐项查阅核对病历各种记录、同意书、委托书、各种检查（特别是对诊断治疗起决定作用的检查）报告单是否齐全、是否缺项未填写、是否签名等。
1.3方法 在查核的同时，利用Excel功能对病历外在缺陷项目详细列表登记及进行分类统计分析，由院质控办在院内网的专栏公示，将发现的问题及时反映给临床科室，限期整改，杜绝类似缺陷再次发生。
2结果分析
2.1总体情况在随机抽查的我院2012年1～6月份966份终末病历中，查出存在外在质量缺陷的病历416份（883处），占总抽查份数的43%。采用计算公式：出院病案完整率=（出院病历总数-缺陷病历数）/出院病历总数×100%[1]，本组病案的完整率为57%。
2.2对416份有缺陷出院病历883处缺陷统计《病历质量评价标准（2012）试行》及2010年中国医院协会病案专业委员会《中国病历书写质量评估标准》中的乙、丙级病历单项否决项目，如缺入院记录，入院记录缺现病史、体格检查，缺出院记录、麻醉记录单、死亡报告、同意书、委托书，知情同意书中医生或患者未签名，不符合规范要求的涂改、补贴，死亡病历缺死亡前的抢救纪录等，几乎90%以上都涉及病历外在质量方面的问题。下面以我院2012年上半年416份出院病历的缺陷项目，进行统计分析，可有力证明病历外在质量缺陷在病历质控中所占的重要份量，见表1。
上表主要对出院病历中经常出现的外在缺陷进行统计。表中前12项病历缺陷均为不合格病历的单项否决项，主要是缺少病理报告单、整页病历或护理记录单，知情同意书中医生未签名，错别字及病句多、涂改及错写病变部位等。丙级病例主要表现在缺各种同意书、委托书或同意书中患者未签名等，造成病历在不同程度上各种致命的"硬伤"，致使出院病历级别下降，对病历质量造成很大的影响。
3造成病历外在缺陷的原因
从查核结果发现，出院病历之所以在外在因素方面会存在一些问题，究其原因，主要有以下几个方面。
3.1法律意识淡漠目前仍有部分医务人员对病历的重要性认识不足，重视不够，法律意识较薄弱，未能深刻认识到病历是整个医疗过程的忠实记录，不但是总结诊疗经验、开展科学研究的重要依据，有时也可能是医疗纠纷的源头，或是依法处理医疗纠纷的法律依据。有些医师只重视疾病的治疗，不同程度的疏忽医疗文书的书写。
3.2临床医生对病历书写知识学习不够，对病历内容与书写规范掌握不够全面，从而导致漏记、漏写、漏签名、错写病变部位、缺各种同意书、授权委托书等，这是出现乙、丙级病历及各种缺陷主要原因。
3.3素质原因医疗文书书写与临床医务人员的自身素质有着密切关系，优质病历体现出医师一丝不苟的敬业精神和严谨的治学态度。病历书写知识与技能的贫乏，再之缺乏认真负责的工作作风和态度，是绝不能写出高水平病案的。从查出的病历缺陷来看，大部分缺陷是很低级的错误，但对整个病历质量的影响却起到不可估量的作用，值得各个质控环节重视[3]。
3.4把关不严进入病案终末质控的病案，已经过科室质控员和科主任把关，但仍有部分病历存在各方面的问题，其主要原因是带教老师对初上岗的年轻医生或实习生书写的病历未认真审阅。特别是个别科主任过于忙碌，对本科室病历质控工作虽有布置但缺乏督促检查，有时可能病历质控事宜流于形式。由于对病历的科室一级质控把关不严，病历各方面的缺陷在源头上没有得到有效的控制，导致病历在归档时依然存在许多本不该存在的问题。
4整改措施及效果
消除病历外在质量的缺陷，是提高病历质量的重要措施之一，也是提高出院病历完整率的有效方法之一。必须针对存在问题及原因，积极采取措施进行整改。
4.1加强法制教育进一步加强对《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等法律法规的学习，使临床医师明确自己的职责，树立正确的法律观念及法律意识，坚持客观、真实、准确书写病历的原则，提高临床医师的法律意识是适应新形势的必修课[2]。病历信息是公、检、法、保险公司、医疗保险等部门的参考凭证，临床医护人员应从思想上重新认识病历书写质量的重要性，进一步明确职业风险及应承担的法律责任。按照病历书写规范认真写好每一份病历，才能达到在对患者负责的同时，也使自己在法律上得到最大的保护，才能确保病历质量的不断提高完善。一份规范、完善的病历，是医方和患方在法律上都能得到最大保护和利益的保证。
4.2进一步加强医疗文书书写规范培训病历书写应该从实习医生、住院医生抓起，临床实习中病历书写带教是非常重要的，因为实习医师和轮转医师均缺乏临床经验和病历书写经验，而病历书写又是一个由理论到实践逐步提高的过程，需要有一个良好的开端。因此这个过程需要认真带教方能完成，需专人全程负责与带教老师负责相结合，制定教学计划、教学要求及教学内容，分阶段、由浅入深、理论与实践相结合、循序渐进开展带教，使病历书写带教工作形成一个体系[3]。通过坚持不懈的培养，让年轻医生基本掌握书写病历必须的理论知识、具体方法，学会分析问题和解决问题的方法，不断提高病历书写的能力[5]。
4.3进一步严格落实病历三级质控管理众所周知，科主任对病历的重视程度将直接影响到科室的病历质量和医疗质量，科主任起到把关、实施监督和表率作用[4]。要狠抓病历形成过程的各个环节，把质控重点放在科室质控环节上，强化科主任、主治医生和经治医生在病历形成中的责任和自我检控意识。充分发挥上级医生和科主任的作用，经常严格检查在院患者的病历，发现问题及时修改纠正，把病历各种缺陷消灭在萌芽状态。
另一方面，在狠抓一级质控的同时，在院三级质控组织的领导组织下，二级质控即病案室及质控人员，应采取各种方法和措施，分阶段对全院病历进行重点核查，发现问题及时公示反馈，以确保病历质量的提高。
4.4及时反馈检查结果应把病案抽查的结果进行汇总分析，及时向医院质控办反映，通过院质控办制定相应改进措施，并督促落实，进行专项检查，对病历外在质量进行监控，使临床医生在医疗文书书写方面比以前更加严谨，在医疗行为上也更加规范。另一方面，我们也将病历检查中发现的具体问题通过电话通知和网站公示两种形式，及时反馈给责任医师，查找病案质量缺陷的根本原因，避免再次发生类似情况，持续改进病案质量。通过2年来的努力实践，我院在病历外在质量缺陷方面如缺知情同意书、委托书，缺签名或错写病变部位等方面都有了很大的改观，病历外在缺陷正在逐步减少，我院出院病历的完整率正在逐月上升，出现了良好的循环。
参考文献：
[1]易田.单项筛选在病案终末质量控制中的作用[J].中国病案，2008，9（2）：15-16.
[2]张伦碧.住院病历1136份质量检查分析与对策[J].现代医药卫生，2012，28（3）：470-472.
医疗质控分析及整改措施范文4
关键词：持续质量改进；医院感染管理
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0270-01
医院感染已成为严重的公共卫生问题，引起了广泛的关注。医院感染管理作为医院质量管理的重要组成部分，正在不断地吸收管理学上先进的思想和模式，应用持续质量改进(Continuous Quality Improvement，CQI)的管理理念，探索建立自身发展和进步的长效机制[1]。《医院管理评价指南(试行)》要求在进行医院管理评价时，坚持“以病人为中心”，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，并对医院感染管理的CQI作了明确的规定。探索医院感染管理的CQI途径，采取有效的方案和对策，提高医院感染管理的整体水平，保障医疗安全和质量，是每一个医院感染管理者的职责。
1持续质量改进的做法
1.1健全医院感染管理组织，加强对感控工作的领导：加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。一是，医院成立感染管理委员会，由业务院长担任主任，感染管理科科长担任副主任，成员由医务处、护理部、总务科、药剂科、器械科、部分高危科室、手术室、消毒供应室负责人组成。其职责是负责研究医院感染控制目标，制定各项医院感染管理制度，对突发或暴发流行事件进行调查研究并组织实施各项控制措施。二是，设立医院感染管理科，设有科长及专职人员；负责制订医院感染管理制度、管理程序、考评标准，并组织实施和检查、督促工作。三是，成立科室医院感染监控小组，由科主任、护士长及监控医务人员组成。负责本科室医院感染监测工作；培训提高本科人员的控制医院感染知识和专业技术。通过建立健全有效的医院感染监控网络，使控制医院感染的各项制度、措施，得到了有效的落实。
1.2加强教育与培训，提高院感意识
1.2.1专职人员的培训：由于医院感染的预防与控制具有涉及多环节、多领域、多学科的特点，感染专职人员不但要具备丰富的专业知识，同时还要有较强的沟通、协调管理能力，所以需要不断学习新知识，了解新信息，及时参加有价值的感染管理培训班及学术交流活动，不断提高自身素质。
1.2.2感染专职人员制定各类人员培训计划包括：管理层、兼职人员、医生、护士、全院员工、新入职人员、实习人员、保洁员，力求培训做到“全员、全程、全面”，让预防与控制感染的理念贯彻到每位员工的日常工作中，保护工作人员与患者双方都不受感染。
1.2.3选派重点部门及重点科室监控小组成员外出参观学习[2]，提高感染控制理论水平，借鉴先进经验，改进不足。
1.2.4开展多形式的医院感染管理主题活动，提高医护人员预防医院感染的意识。我院在2009年开展了“预防医院感染 你我共同参与”感控宣传周活动。在为期一周的活动中，围绕“一切‘净’在‘掌’握――关注手卫生”、“关爱生命 呵护健康――合理使用抗生素”、“遏制耐药从送检开始――正确规范采送标本”、“为健康工作，为工作健康――做好职业防护”等主题，开展了专家讲座、知识竞赛、现场互动游戏活动，同时现场发放各式感控宣传手册和《洗手情况自评量表》，全院职工反响热烈。
1.2.5充分利用信息网络平台来宣传各项法律法规，解答临床疑难，全面了解全院感染病人、抗生素使用情况以及微生物检测和耐药结果，及时捕捉重大医院感染信息以及院内感染暴发可疑点，极大提高了工作效率。同时利用院办公网感染管理专栏宣传新规范、要求；转载国内重大院感事件报道；反馈各项统计分析数据和检查情况，该专栏目前已成为全院职工获取院感信息的重要窗口。
1.3定期进行院感质量考核：根据医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，负责制定医院感染管理质量改进的方案和制度，并负责方案和规章制度的执行、监督、检查、指导和评价。同时结合本院实际情况制定科学合理的考核表。采取高危科室每月自评、每季度考核；病区每季自评每半年考核与随机抽查的形式加强管理。记录考核中发现的问题，整改的措施以及对上一次考核整改措施落实情况的质量追踪。通过不断评价措施效果并及时提出新的方案，使系统质量循环上升。
1.4完善各项监测，确保医疗安全
1.4.1感染病例的监测：对感染病例采取全面综合性医院感染监测，每年开展两次现患率调查。了解全院的感染病例的分布情况，主要感染部位，病原微生物及其耐药情况，及时发现危险因素，遏制院内感染的爆发。
1.4.2全面开展目标性监测：我院已开展完成了手术部位感染目标性监测，通过监测：医生无菌技术规范的执行、洗手依从性均有了明显增加，感染病原体送检率、围手术期用药方面，也逐步走向规范。目前正开展的目标性监测有： ICU导管相关性血流感染目标性监测及ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测。在监测的过程中及时发现问题，并提出切实有效的整改措施，从而降低医院感染的发生率。
1.4.3消毒灭菌效果及环境卫生学监测：定期开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，疑有医院感染暴发与环境有关时，加大监测力度，开展流行病学调查。
1.5反馈监测资料并及时整改评价：通过对检查结果和监测数据的汇总分析，及时发现存在的问题和潜在的高危因素。每季度向医院感染监控小组报告，并向临床科室反馈。同时协助相关科室确定整改目标，进行原因分析，落实整改措施，加强监督检查，对整改效果进行阶段评价和终末评价。
2持续质量改进效果
通过持续质量改进活动的开展，医务人员医院感染预防控制意识明显提高，由开始的被动接受培训，转向主动与院感科联系，商讨科室存在问题的解决办法，发现院内感染的发生，及时上报院感科，使医院感染漏报率明显降低。此外，通过持续质量改进活动，2010年对比2009年，院感监控标本送检率从80.4%上升至85.6%，洗手依从性从35%上升至60%，各科室院感质量考核平均分从94分上升至为96.5分。
3结论
持续质量改进是一个不断的、渐进的过程，它注重过程管理，力求防患于未然。通过发现问题分析原因确定整改目标落实干预措施评估整改效果发现新问题持续质量改进的管理过程[3]，有助于提高医院的感染管理质量，有利于预防控制医院感染。
参考文献
[1]朱士俊.医院感染管理与持续质量改进[J].中国医院,2006,5(10):1-4
医疗质控分析及整改措施范文5
[关键词] 失效模式和效果分析;新生儿沐浴;流程管理
[中图分类号]R473.71 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)07(c)-152-03
失效模式和效果分析(failure mode and effect analysis,FMEA)在美国医疗风险管理中的应用研究已经广泛开展,并取得了一定成效。目前,很多国家和地区正在推行医疗风险管理,这种新型的管理模式能使医疗事故的发生得到控制,医疗纠纷明显减少[1]。我院自2008年9月开始应用FMEA在新生儿沐浴操作流程中进行风险防范研究,并取得初步效果,现报道如下:
1 FMEA方法
FMEA的实施方法是在流程管理基础上对一个系统流程进行反复评估、改进和更新的过程,隶属于六西格玛管理。具体方法是:
1.1 确定主题
选择一个主流程下面没有太多子流程的流程来进行分析。
1.2 组成团队
由流程中参与的人员组成一个团队。
1.3 画出流程
团队的人聚在一起,将流程的所有步骤列出来,将每个步骤编号,而且尽可能地有其特殊性,流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来,团队对所有列出的步骤达成共识,确认这些步骤可以正确地描述流程。
1.4 执行分析
对流程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式,找出所有可能的原因。
1.5 计算RPN值
针对每个失效模式让团队成员共同订出RPN值。利用一定的统计方法,估算失效模式发生的可能性(O)、侦测的可能性(D)、严重度(S)等因素,计算风险优先指数RPN值(risk priority number,RPN),RPN=S×O×D[2]。对于每个被找出的失效模式,团队一致性判断:①发生的可能性。这个失效模式发生的可能性有多高。1～10分之间选择一个分数,1分表示非常不可能发生,10分表示非常可能发生。②侦测的可能性。假如这个失效发生,被侦测的可能性有多高。1～10分之间选择一个分数,1分表示非常可能被侦测到,而10分表示非常不可能被侦测到。③严重度。假如这个失效模式发生,伤害发生的可能性有多高。1分表示伤害非常不可能发生,而10分表示伤害非常可能发生。
1.6 评估结果
根据RPN值的大小判断是否有必要进行改进,确定改进的轻、重、缓、急程度,失效模式有高的RPN值,可能是此过程中最需要改善的部分。失效模式有很低的RPN值,即使完全去除,也可能不会过多地影响整个流程,应该把它们列在最后考虑。
1.7 计划改善
应用RPN值来制订失效模式的纠正和预防措施,跟踪控制措施的实施情况,从而以较低的资源付出实现对重点护理质量的改进,提高整体护理的安全性,以降低失效模式所产生的伤害。以上方法可简化为3个步骤:风险排列(包括方法①②③)、风险评定(包括方法④⑤⑥,归纳为一份完整失效模式分析评定表格)、采取措施(包括方法⑦可归入失效模式分析评定表格内)[2-3]。
2 FMEA的应用
2.1 风险排列
2.1.1 确定主题降低新生儿沐浴流程中风险的RPN值。
2.1.2 组成团队对FMEA进行编号,确定应用时间为2008年9月～2009年2月,FMEA小组由产房助产、病房护理、护理质控等6人组成,小组领导由护士长担任,从中选1名主管护师负责和保存记录。
2.1.3 画出流程新生儿沐浴流程:调节室温调节水温(水温控制在39～41℃,或用前臂掌侧下段试温合适为宜)脱衣沐浴台上铺无菌巾,将新生儿置于沐浴台无菌巾上洗澡(先头、面、颈前胸上肢后背下肢臀部)擦干全身称重脐部处理垫尿布穿衣核对辨识手圈放回床位按需要包裹小棉被。
2.2 风险评定和采取措施
新生儿沐浴流程中失效模式分析评定表格和改善行动见表1。
3 FMEA应用效果对比
3.1 护理安全质量指标对比(表2)
表2实施FMEA管理前后护理安全质量(RPN值)对比
表2显示,实施FMEA管理后,整个沐浴过程的RPN值明显降低。
3.2 护理安全质量改善创新举措
新生儿沐浴流程中手保护设施见图1、2。
4 FMEA应用效果分析
护理风险是护理实践中客观存在的一种具有不确定性、损害性事件,它不仅给患者带来危险,而且也影响医院的正常医疗秩序。现代医疗及护理技术的不断创新,加之患者维权意识的增强和新《医疗事故处理条例》的实施,护理活动中许多新的风险因素日益彰显[4]。产科是医疗及护理纠纷的高发科室,护理中存在着许多风险因素与缺陷。如何对这些风险和缺陷在未发生前就能采取措施加以防范,是当前产科护理管理的一项重要课题。国内很多医院管理仍一味地在医疗及护理差错发生后追究差错者的责任,把重心放在如何对差错者进行惩罚上,而忽略了自身机制设计的安全性预防的问题。因此,除了加强医务人员及患者的安全意识外,转变医院管理者传统的管理理念势在必行。FMEA是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生的风险管理的手段,它系统性、前瞻性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和如何发生,并且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果,以找出此过程中最需要改变的部分。FMEA能很好地暴露项目管理和流程控制中的弱点,得到相关的风险优先值(RPN值),应用RPN来计划改善行动,以降低失效模式所产生的伤害,实现对关键项目的标准化管理和改进,这样能使所有潜在隐性风险通过它得到量化,使风险的分级和处理简便易行。团队制订应对措施,加以实施并不断改进,从而有效降低流程中风险事件的发生[5]。我院应用FMEA在新生儿沐浴操作流程中进行风险防范管理,首先确定了目标,即将新生儿沐浴操作流程中的失效模式的RPN值降低,然后将参与流程的所有相关人员组成一个FMEA团队,对流程中的每一个步骤都进行细致分析,寻找可能的失效模式,并一一列出失效模式的原因和可能造成的结果,逐一进行分析、评估,并计算出失效模式的RPN值,选出最先需要改善的失效模式,制订有效、可行的改善措施,付诸实施落实并跟踪控制措施的实施情况,进行下一步改善。通过半年的应用,我们对在新生儿沐浴操作流程中找出的失效模式加以改善,使新生儿沐浴整个操作过程的RPN值由644降至140,取得初步效果。
[参考文献]
[1]Duwe B, Fuchs BD, Hansen-Flaschen J. Failuremode and effects analysis application to critical care medicine [J]. Crit Care Clin,2005,21(1):21-30.
[2]丁志新,陈晓彤.使用软件实现FMEA数据管理与分析[J].电子质量,2004,(8):54-56.
[3]敖景.失效模式及后果影响分析[J].电子质量,1999,(10):39-42.
[4]李亚洁.风险管理在护理管理中的运用[J].中华护理杂志,2004,9(9):918-920.
医疗质控分析及整改措施范文6
关键词：消毒；医疗机构；监测；合格率
为有效的控制医院感染的发生，加强本市医疗机构的消毒灭菌质量监测，对本市内的22所医疗机构进行定期检查，检查内容包括个科室的无菌物品、医务人员手、消毒液、物体表面、紫外线灯、压力锅、空气[1]。通过此次调查了解本市内医疗机构消毒质量的整体状况，从调查中找出薄弱环节，以便于指导本市消毒质量的提升。
1 资料与方法
1.1 监测对象及其内容 本次共调查本市24家医疗机构，其中二级甲等医院2所，二级乙等医院2所，一级医疗机构18所，民营医疗机构2家。调查的科室为各个医院内的所有科室，其中手术室、消毒供应科、产房、母婴同室为必查科室。调查的内容包括无菌物品、医务人员手、消毒液、物体表面、紫外线灯、压力锅、空气。
1.2 监测方法 监测方法与结果判定标准参照卫生部2008年版《消毒技术规范》。
1.3统计方法 采用SPSS18.0进行资料的统计分析，计数资料采用χ2检验（或Fisher精确检验），以P
2 结果
2.1 总体消毒质量情况 2010～2012年共监测4202份样品，合格率为96.67%，3年内每年的总体合格率呈现增高趋势，差异具有统计学意义（P
2.2 各级医疗机构消毒效果的差异 二级及以上的医疗机构的总体合格率比一级医疗机构的合格率高（χ2=51.484，P
2.3 公立与民营医疗单位的消毒效果 3年内公立医疗单位的消毒合格率比民营医疗单位的消毒合格率要高，差异有统计学意义（χ2=19.235，P
3 讨论
通过了解医院环境卫生学及其消毒质量的日常监测结果，对提高医护人员的消毒意识，防止病原体传播和预防医院感染的发生具有很重要的意义[2]。监测结果表明2010～2012年消毒合格率相比差异具有统计学意义（P
在调查过程中发生的感染隐患，应制定相应的预防控制措施：实行目标管理制度，医院内各部门应相互合作，在医院感染的控制与预防过程中明确各自责任，实行日常监督，及时对问题进行反馈，对检查结果做出整改，各科室与医院感染管理部门个存档一份，定时复查；并加强对医院各重点部门及重点环节的环境卫生学监测；针对一级医疗机构与民营医疗机构消毒合格率底的问题，应对相应的医疗单位采取相应的控制措施，如增加专门的医院感染监测人员，定期选派人员参加医院感染培训及其专题会议等措施来增加此类医疗机构对医院感染的重视。
医院消毒效果是评价医院消毒质量的重要方法。做好消毒灭菌工作，掌握专业知识，熟悉消毒设备和消毒剂的性能，进一步加大对医疗机构消毒监督管理力度，尤其是对合格率较低的医疗机构的消毒监测工作，有针对性地提出整改措施。
参考文献：
[1]牛桂林.某三级甲等医院环境消毒效果监测结果分析[J].现代预防医学杂志，2013，40（9）：1629-1633.
