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医疗质控分析及整改措施范文1
20xx年医院质控工作计划一
20XX年护理质控计划加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部20XX年工作计划及目标，制定20XX年妇产科护理质控工作计划如下：
一、护理质量的质控原则：护士长-科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
二、护理质量管理实施方案：
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。
11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。
20xx年医院质控工作计划二
护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20XX年工作计划，制定护理质量持续改进方案:
一、护理质量的质控原则：
实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。
二、护理质量管理实施方案：
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
2、修订护士长、护士绩效考评标准。
(二)建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍
1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法
3、落实各专项护理技术指导(会诊)小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。
医疗质控分析及整改措施范文2
一、完善管理保安全
我科根据达标上等专家指导意见，逐条落实了整改措施，完善各项规章制度。进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。医疗安全天天抓，坚持每月专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。
二、培训学习强队伍
我科在2011年将进一步加强妇产科队伍业务素质的培训，每月组织业务学习及考试，急救知识的培训，操作技能培训及考核，提高产科应急能力，随时准备应对专科急救，做好建立精干的产科应急抢救小组，加强妇产科业务力量，要求科室人员积极参加上级医疗机构组织的业务知识培训，开阔医务人员的知识面，学习新的业务知识，切实提高妇产科人员的业务水平。
三、服务考核促营销
要切实加强服务就必须有考核，要宣传营销没有后续好的服务反而是浪费资源，所以2011年人事科、服务部要建立科学的考核机制促进这方面的工作，并利用达标升等之加大宣传营销力度。
我科在明年的工作中继续加强全体人员服务意识的教育，加强服务态度，提高服务质量，切实为病员做实事，如继续为病员提供免费接送，病员有合理的需求尽可能提供帮助，同时还要加大宣传力度，走进社区及家属区、附近医院、诊所、药店做好宣传工作，把科室的宣传资料及一些优费政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们，并取得病员的信任。
四、全面建设树形像
医院计划2011年2月20日左右起动医院基础建设，我科积极配合医院，认真科学地做好新建产房的基建规划，解决产房布局流程不合理的问题，改造产科门诊和计划生育门诊，解决面积未达要求、业务用房不够、通道不规范的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的温馨的产房及病房。
五、专科突破有所长
寻找、培育、练就一技之长，专科突破是医院2011年一项重要工作，妇科在2011年要重点发展。
我科将重点发展妇科各种手术及检查手段，（阴道成形术、妇科微创手术、如经阴道子宫肌瘤剥除术、会阴整形术、慢性盆腔炎的综合治疗手段、各种宫颈病变的治疗等。），护理工作必须紧紧跟上新业务发展需要。
保持达标上等成果，持续改进相关八项工作,我科将继续保持上等达标成果，以达标上等的二甲标准继续做好各项工作，重点从以下几个方面认真落实各项管理工作：
六、科室管理
（一）组织管理
1、依法执业，我科认真落实执业医师法及护士管理条例，做到依法执业，无证医生及护士由具有医院执业资格的医师及护师带教，并做好各种医疗文书的审签。
2、科学规划，2011年将认真做好新建产房的规划，合理的布局及安排，新建产科将按照科学管理进行规划。为医院及科室长远发展做好合理规划。
3、组织架构。2011年，我科继续保持医疗、护理质量管理小组、院感管理小组、带教小组、急救小组、科研小组，制定各管理小组职责及工作制度，并进行合理分工。
4、人力资源。
（1）我科的人力资源结构：保证主管护师1名、护师、护士11名，以满足临床护理需要。
（3）建立完善人事分配制度：我科实行职工双向选聘制，不合格的决不聘用，同时在分配上实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬、一岗一薪、易岗易薪，把护理质量及服务态度与奖金挂钩，奖优罚劣，进一步激发员工的积极性。
（4）人员培训：继续保持临床带教小组，分级分组针对性进行业务培训，每月组织业务学习，专科知识学习，技能操作培训及考核，急救知识及技术培训，做好传帮带工作，提高医疗护理技术水平。
（二）信息管理
1、2011年，我科人员积极参加区、市各级医疗机构组织的业务学习，开阔我们的视野，吸收医疗新的信息。
2、区域协同医疗2011年我科将继续与龙潭寺医院建立了技术指导协作医疗，与成都市第二人民医院建立了技术协作，及双向转诊机制。同时与周边的医疗机构、诊所、药店建立协作关系。
（三）物资管理
2011年我科要加强物资消耗管理，加强成本核算，合理利用资源，做到增收节资。
（四）医学教育科研，我科积极开展科研项目，保持原有的科研成果继续发展，同时积极开展新业务、新技术。鼓励护理人员积极撰写科研论文。
（五）护理质量
1、基础质量
2011年，我科将结合上等达标与质量万里行的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。
2、环节质量
①、2011年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；
②、科室用血。2011年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，报废血液管理等，并定期进行统计分析。
③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。
3、护理质量管理保障措施
（1）2011年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
（2）、护士长、护理组长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。
（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。
4、护理各项指标：
（1）、基础护理合格率》90%
（2）、特、一级护理合格率》90%
（3）、急救物品完好率达100%
（4）、护理文件书写合格率》90%
（5）、护理人员三基考核合格率达100%
（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%
（7）、年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）
七、医疗服务
我科积极组织学习医院服务规范，强化医务人员的服务意识，树立以病人为中心的服务理念，做到人性化的医疗护理服务，为病员排忧解难。
社会公益性
2011年我科将继续走进社区积极参加政府组织的社会公益性活动，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。
医疗质控分析及整改措施范文3
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷术前讨论及手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
⑽传染病登记及报告制度
⑾业务学习制度
⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改
进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
医疗质控分析及整改措施范文4
【摘要】 目的 调动护士质量管理的参与意识、管理意识，提高科室护理质量。方法 建立科室三级质控体系，即：质控员-质控组长-护士长三级质控体系，质控员对其分管项目进行自查、自评、自我完善；质控组长每周向护士长汇报本组质控检查情况；护士长每月开展科室护理质量的检查、讨论、分析、总结。结果 完善的质控体系是保证护理质量的基础，同时，提高了护理人员质量管理的参与意识、管理意识。有利于科室综合管理水平的提高，使护理质量持续改进。结论 科室三级质控体系建立能极大的调动护士的积极性，有效的提高护理管理，是护理质量控制的有效方法之一。
【关键词】 护理质量;三级质控;成效
质量是医院的生命，质量管理是医院永恒不变的主题，护理质量管理是护理工作的核心，是护理管理的重点［1］。为强化全员质量管理意识，实行全科质量控制，充分挖掘护理人员凝集力。我科自2006年1月，建立了由质控员-质控组长-护士长组成的三级质控体系，每月完成对全科各项护理质量指标的检查、评价、反馈、整改，对本科护理质量进行全面监控，取得了良好效果，现报告如下。
1 科室三级质控体系的组成及运作方法
1.1 组成 建立质控员-质控组长-护士长三级质控体系，即：一级危重基础护理组、护理文书组、急抢救药品管理（急救技术）组、消毒隔离组、病房管理组、护理技术操作组。每个质检小组设质控组长1名，质控员2～3名，全科护理人员均成为质控小组的成员。质控组长需具有丰富的临床经验、较强的工作责任心、一定的管理协调能力的护理骨干担任。由科室护理人员讨论决定，护士长再根据各位组长的个人特点和工作特长进行具体分工，各负其责。
1.2 运作方法
1.2.1 质控理论培训 由护士长组织质控小组全体成员进行质量教育，从基本医疗管理制度、护理质量管理、质量控制、质量标准、护理活动中怎样避免差错事故发生等方面进行教育。通过全员培训，使每位护理人员明确质控的内容及运作过程，提高全体成员的质控意识，学会自查、自纠。
1.2.2 检查方法
1.2.2.1 各质控组成员是质控体系的基础 每个质控小组的成员在完成护理工作的同时，每日对自己的工作进行回顾性分析，对自己分管的护理项目进行自查、自评、自我完善。
1.2.2.2 各质控小组组长是质控体系的重心 质控组长除需向护士长负责外，还需组织本组质控员进行质控检查，每周将本组质控检查情况记录后，向护士长汇报情况。
1.2.2.3 护士长是质控体系的核心 护士长根据护理部全年工作计划和目标，结合本科特点，制定切实可行的科室计划并组织实施。护士长每周进行专项质量检查，平时随机抽查，并做好记录。对各质控组遇到的难题或问题给予及时指导，及时解决，杜绝差错和护理缺陷的发生。每月月末护士长组织各质控组长对本月检查结果进行总结、分析，并召开护士会进行质量讲评，肯定成绩，对不足之处分析原因，征求护士的建议和意见，提出整改措施，并作为下月工作重点，同时将检查结果和护士的建设性意见与奖金挂钩，做到奖罚分明。
2 运作成效
2.1 完善的质控体系是保证护理质量的基础
严格的质量管理是护理管理永恒的主题［2］，完善的质控体系是护理质量的基本保证，科室质控小组的成立，不仅完善了科室三级质控体系，同时也完善了原三级质控网络体系，即：护理部-科室护士长-科室质控组长。在护理实践中，我们感受最深的是：必须有健全的护理质量监控组织，严格而科学的管理制度，才能保证各项医疗护理规章制度落实到位，才能确保护理质量的可靠性和护理工作的安全性。
2.2 提高了护理人员的参与意识、管理意识 护士参与质量控制，改变了以前认为质量控制只是护理部、护士长职责的观念，认识到质量控制是落实在每名护士每时每刻的工作中，护士才是质量控制的基础，使原来那种“要我做”变成“我要做”。每名护士能从自身做起，她们既是质量标准的执行者，又是质量控制的监督者，平时工作中互相提醒，互为监督，提高了大家的凝聚力、向心力，激发了大家的积极性和创造性。在科室形成了人人参与管理，个个尽责工作的良好氛围。
2.3 护理质量得到持续改进 全员参与管理的实施为管理者的督导检查、质量改进提供了可靠依据，管理者不仅可以定期检查结果质量，定期总结分析，评估管理环节中的不足，及时发现管理中的问题，全科讨论并提出整改措施，扬长避短，促进了护士业务能力和综合服务水平的不断提高，各项护理环节均得到了广泛重视，实现了护理质量的连续控制，保证了质量的持续提高，护理缺陷明显减少，从而使医疗护理质量得到持续改进和提高，各项护理质量指标均有提高（见表1）。表1 2006—2007年度各项护理质量指标
2.4 有利于科室综合管理水平的提高 由于实施三级质控体系，真正实现了管理的层次性，有利于发挥护士的创造性和管理的积极性，护士长对科室进行宏观调控，形成了适合科室特色的管理方法。
3 讨论
保证护理质量的主体是护士，提高护理质量的关键在于调动护士的主观能动性，要把科室护理工作搞好，必须调动全体护理人员的积极性。我科三级质控体系的建立，极大地调动了护士的积极性，使护士有了“主人翁”的感觉，既要监督检查他人的工作质量，又要规范自己的护理行为，从而注重了挖掘自身潜力，提高自身综合素质，在护理实践中感受到了充实和满足，增加了工作责任心，有效地提高了护理质量，是护理质量控制的有效方法之一。
参考文献
医疗质控分析及整改措施范文5
【关键词】护理记录；缺陷；分析
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-140-02
护理记录是医疗病案的重要组成部分，是护理人员对患者病情和实施护理过程的原始文字记录，是重要的法律文书[1]，其缺陷的发生将直接影响病案的质量及法律效应。重症护理记录单是病人病情危重时所做的护理记录，是抢救过程的描述，属于客观病历的范畴，是纠纷发生时的重要书证[2]。随着优质护理服务的广泛开展，护理记录多采用表格式护理记录单，以简化护理文件书写，缩短记录时间。由于重症监护病房病员病情变化快、治疗、护理、抢救措施多，记录虽经简化，仍较复杂。加之随着床位的增加，新进护士多，低年资护士比例高，护理记录书写缺陷较多，为提高护理记录书写质量，避免护理记录不当可能导致的法律纠纷，我科建立护理记录日质控方案，每日由组长护士对前一日的护理记录进行详细检查并做好登记，现将2012年10月-12月记录的缺陷进行分析，以期发现问题存在的原因并提出整改措施，现总结汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料：我科为综合性重症监护病房，收治全院内外科危重抢救病员，床位24张，编制护士60人，2012年10月-12月在岗护士56人；年龄最大48岁，最小18岁，平均年龄27.14±6.00岁；有副主任护师2名，主管护师10名，护师12名，护士32名；本科学历13名，大专40名，中专3名；ICU最长工龄18年，最短3个月，平均工龄3.93±4.90年，3年以下低年资护士27人，占48.21%，。直接参与护理记录书写者48人。
1.2方法：科室护士长按照卫生部、四川省卫生厅、院护理部护理文件书写要求结合科室工作特点制定《综合ICU护理记录书写标准》，建立每日护理记录检查方案，由ICU工龄>5年的责任组长每日检查前一日的护理记录，对缺陷情况做好记录，并通知责任人限期整改。护士长每周检查缺陷情况，每月进行缺陷分析并组织讨论，提出整改意见，对缺陷较多的责任人进行谈话指导，缺陷未纳入绩效考核。
1.3结果分析：2012年10月-12月，科室护理记录主要缺陷共计135例，初步划分为项目填写不全（包括缺项、漏签名等）、涂改（包括涂改及刮痕）、信息错误（包括年龄、住院号、页码错误）、文字记录不完善（包括语句不通、表达不清、无效果评价等）4类，具体结果如下：
护理记录缺陷数量逐月上升，项目填写不全、文字记录不完善为主要缺陷类型（详见表1）。
2讨论
责任组长参与护理质控检查有一个学习和提高的过程。本次结果显示，护理记录缺陷没有因为加强了质控检查而减少，相反呈上升趋势，分析原因是因为参与护理记录检查的责任组长随着参与质控检查的时间累积，责任心的加强，对质量标准的掌握更加熟练，更能发现护理记录书写中存在的缺陷并及时记录。
护理记录反映护理人员的工作态度和责任心[3]，护理缺陷记录便于护理管理者发现问题和解决问题，从而提高科室整体的护理质量。从结果分析中可以发现，有6名护士在3个月的检查中没有护理记录缺陷发生，而有11名护士缺陷总数>5个。对无缺陷记录者给予及时的肯定及表扬可树立积极的榜样，对缺陷较多者给予及时的指导帮助，可促进其加强工作责任心、不断成长。
工作3年以下的低年资护士是科室管理及培训的重点人群。此次分析结果显示，低年资护士已成为科室护理工作的主体力量，缺陷数量最多，由于其工作时间短，知识、能力、经验的不足，存在缺陷不可避免，应通过加强培训、指导、检查、整改，尽可能降低其缺陷的发生。通过教育和培训应让护理人员遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”原则，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记，重点记录客观事实，记录护理行为，记录护士确实做过的事，主观描述、判断不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有[4] ，明确重症护理记录单中风险，采取有针对性的改进措施，提高书写质量。只有做到完整、准确、真实、客观地记录病人的病情，才能真正维护自身的合法权益[5] 。
重症护理记录项目多、专业性性强，缺陷较难避免，通过建立完善质控体系，层层把关，可减少或避免缺陷的发生，避免出院、出科病历检查中的缺陷，也避免由护理记录不当而导致的法律纠纷。
鉴于目前护理记录检查中存在的缺陷较多，也提示护理记录设计中存在缺陷，科室尚需结合专业特点优化重症护理记录的设计，最好达到标准化，以便于护士掌握及运用，并有效减少护理记录的书写时间。由于我国尚无统一标准的语言体系用于护理记录书写，造成各类书写模板或信息系统多样化，不能充分体现护理对健康事业的贡献，也不利于数据分享及国际交流[6]。希望通过护理同仁的共同努力，能早日实现护理记录的标准化。
基于人性化管理的理念，为消除质控人员不愿记录缺陷的心理负担，科室未将缺陷纳入个人的绩效考核，可能会在一定程度上影响优秀者的工作积极性及后进者的改进，值得探讨。
结论：每日质控检查是发现并改进护理记录缺陷的有效方法，低年资护士是护理质量管理的重点人群，重症护理记录尚需进一步优化完善。
参考文献
[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法治出版社，2002：1.
[2]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.
[3]中华人民共和国卫生部.2007国家卫生统计调查制度[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：500-505.
[4]马喜娟，周晓兰，吕书青.护理记录单存在的问题及对策[J]. 西北国防医学杂志，2011，4（32）2：156.
医疗质控分析及整改措施范文6
关键词：科级质控；PDCA；医疗质量与安全
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年～2011年我院共发生有效投诉及纠纷206人次
由此可见，对医患沟通、工作责任心、核心制度、诊疗常规工作方面监管的缺失是患者投诉及纠纷发生的主要原因。
1.2方法 运用PDCA循环质控方法在医院临床、门诊、医技部门开展全员医疗质控执行标准培训；规范医务人员医疗行为；严格进行全程医疗监控管理，最终达到全员参与质量管理的目的。
1.2.1全员培训医疗质控执行标准
1.2.1.1每年开展1～2次医务人员质量意识、医疗安全教育。
1.2.1.2依据有关法律法规、核心制度、诊疗、技术操作常规等内容，结合本院实际情况制定执行标准。
1.2.1.3加强对新员工、实习人员的岗前培训，加大医务人员职业道德、服务规范的培训和管理力度，注重医院品牌形象的树立。
1.2.1.4医务人员对医疗质控标准的知晓率达到95%以上。
1.2.1.5加强医疗人才队伍建设，对各级各类人员进行分层培训、管理，并建立人才技术档案。
1.2.2规范医务人员医疗行为
1.2.2.1严格执行各项核心制度、服务规范、工作认真负责，将患者的生命看得高于一切。
1.2.2.2恪守医务人员职业道德，做好首诊、首问负责制，熟练掌握专业技能，执行技术操作规程及诊疗常规，保证患者医疗安全及合法权益，不越权越级行医。
1.2.2.3对突发事件不隐瞒，对力所不及的事情及时向上级汇报，以减少负面影响及对患者不利因素的扩大态势。
1.2.3严格全程医疗监控管理
1.2.3.1选拔科室优秀的业务骨干为科室质控员，成立以科主任、护士长为组长的科级质控组织，充分发挥科级质控管理作用，完成从患者就医直至离院整个医疗活动的全程质量控制，努力较低医疗事故、医疗纠纷的发生率。
1.2.3.1.1对科室每位医务人员进行医疗质量管理内容的培训，主要内容为医疗安全教育、相关法律法规、提高安全意识。
1.2.3.1.2科室质控员首先应熟悉医疗质量管理指标及方法，质管科将相关内容制定成手册，人手一份，让每位医务人员熟悉质控标准。
1.2.3.1.3建立医务人员技术缺陷档案，科室对医务人员的"三基"、"三严"、日常医疗技术行为、医疗纠纷或投诉次数等考核内容每月有信息记录，目的是让全院医务人员重视并参与医疗质量管理。
1.2.3.1.4细化规章制度落实等方面的奖惩细则，加大奖惩力度，主要是核心制度落实、病历文件书写、处方质量、专科理论及业务技术水平、医患沟通、医疗纠纷及投诉等方面的奖惩。
1.2.3.2始终坚持管理与监督并重的理念
1.2.3.2.1科级质控小组制定切实可行的质控方案、落实目标、计划、效果评价及奖惩措施，对存在的问题及时整改。
1.2.3.2.2定期对科室医疗质量进行分析、讨论，对不能解决的问题向院级质控部门反馈。
1.2.3.2.3检查科室质量管理上的薄弱环节，不安全因素、诊疗常规、操作规程、医院规章、各类人员岗位职责的落实情况。
1.2.3.2.4重视对医生医患沟通技巧的培训工作，根据中华医学会近年来的跟踪调查，医患关系80%源于沟通不好[1]，医务人员不善于倾听，倾听是发展医患间良好关系重要的一步，也是最基本的一项沟通技巧[2]，做好此项工作，可以充分了解病情，减少漏诊、误诊，从而减少医疗纠纷和差错。
1.2.3.3全面落实六个关键环节的质量管理
1.2.3.3.1抓关键制度的落实，开展医疗安全专项检查整治工作，解决医疗安全工作中存在的突出问题，每月按标准督查医生核心制度、诊疗技术操作常规实施情况，定期组织科室医务人员突发事件应急处理能力的演练，确保快捷、准确、有效地抢救患者。
1.2.3.3.2抓关键质量的管理：严格按照《病历书写基本规范》要求，制定具体评分标准、奖惩措施，坚持科室、医院两级审查在院和出院病历，保证住院病历甲级率达95%以上。院科两级质控组织联合督查毒麻药品和抗生素的使用及管理；保证科室各类急救设备处于功能状态。这些管理，对住院患者的诊断、治疗、康复等环节质量起到保障作用，为取得预计的终末质量提供质量保证。
1.2.3.3.3抓关键的工作人员：质控科负责对科主任工作的监管，科主任对业务骨干、思想有波动、责任心不强、技术水平差、新上岗人员要加强监控。
1.2.3.3.4抓关键的服务对象：科室高度重视对危重、疑难、新转入、手术、有纠纷隐患患者的诊疗服务工作。
1.2.3.3.5抓关键的环节：危重抢救、医患沟通、临床诊疗、技术操作、突发事件应对等工作环节。
1.2.3.3.6抓关键的时间：交接班、早夜班、节假日、特别繁忙和易疲劳的时间段。
1.2.3.4对影响诊疗活动质量的诸多因素进行调研，有计划、针对性地制定全面的干预措施，做好持续质量改进工作。
1.2.3.4.1科室组织医生从患者角度讨论医疗质量，寻找阻碍医疗质量提高、影响医患关系的症结及因素，及时制定整改措施，进入下一个质控循环。
1.2.3.4.2将每月各项医疗质量检查结果记录于医务人员技术缺陷档案，根据奖惩条例给予相应的惩罚措施。
2 结果
通过加强对科级质控组织的管理和监控，我院2012年～2014年发生有效投诉及纠纷114例、医疗纠纷及投诉发生率比前3年下降了43.06%
3 结论
巧用PDCA方法加强医院科级质控组织的管理和监控，真正发挥了其作用，做到了全员参与质控管理，是提高医疗质量，防范医疗纠纷的重要举措。总之，计划是写好要做的、实施是做好所写的、查核是看所做的、处置是指导下一步质控工作重点，运用PDCA进行循环医疗质控，让我们的工作思路清晰、层次分明、有条不紊。
参考文献：
