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医院医疗质量整改措施范文1
***区卫生局业务科：
根据区卫生局“关于转发重庆市卫生局关于印发2009年医疗质量万里行——血液安全督导检查组织实施方案的通知”（沙卫业[2009]19号）的文件要求，现将我院2009年输血安全自查情况汇报如下：
一、我院检验科依法开展医院输血工作，无非法自采自供现象，我院使用的血液无非法定供应渠道。
二、我院检验科下设输血室，输血室人员配置满足工作需要，有24小时服务能力，保证临床用血的技术指导和技术实施，确保储血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。输血室从业人员专业资执符合要求。
三、检验科输血室有专用储血冰箱和储血低温冰箱。
四、检验科输血室制定有应急用血管理措施。
五、检验科输血室制定了《用血管理规定》，受血者血标本采集与送检符合《区县级医院输血科（血库）督导检查表》的相关要求。
六、检验科制定了《血型鉴定、交叉配血操作规程》，血型鉴定和交叉配血符合《区县级医院输血科（血库）督导检查表》的相关要求。
七、检验科输血室有相关血液入库、核对、储存管理规程，符合《区县级医院输血科（血库）督导检查表》的相关要求。
八、检验科输血室有血液发放管理规程，符合《区县级医院输血科（血库）督导检查表》的相关要求。
九、检验科输血室全体工作人员进行了《县级血库人员应知应会一百问答》的培训。
不足与整改措施：
一、输血室设有工作区和生活区，但无半清洁区，布局不完全符合院感要求。
整改措施：将对输血室进行改建。
二、输血室无血小板保存箱，融浆机。
整改措施：将申请购入以上设备。
三、输血室未参加室间质评。
整改措施：将向市临检中心申请输血室相关项目的室间质评。
四、输血室未开展抗体筛选试验。
医院医疗质量整改措施范文2
为全面提高我院全体干部职工的安全生产意识，进一步筑牢安全防线，增强员工的安全防范意识。按照大检查的要求我院立即组织召开了安全大会，传达县卫计局安全指示精神，现将我院2018年度安全生产大检查工作总结如下：
一、加强领导，提高认识
按照县卫计局文件精神要求，成立了院长为组长的院“安全生产大检查”活动领导小组，明确了领导小组职责，领导小组统一组织、协调、指导了本院“安全生产大检查”活动，及时解决安全生产大检查活动中存在的突出问题，扎实推进了本次活动工作。
二、突出重点，落实整改
各科室均能根据大检查范围、内容，全面、彻底的组织开展大排查，不留死角。并根据查找出的问题，制定整改方案，提出整改措施，同时限期进行了整改，扎扎实实的把整改措施落实到位，在边检查边整改的同时，不断优化了医院安全生产环境，促进医院又好又快发展。
三、开展安全生产大检查
1、为有效开展医疗安全生产工作，医院成立了院长上官书章为组长的医疗安全管理领导小组，制订了一系列医疗安全生产管理制度，制订《突发公共卫生事件应急预案》明确了各类安全事故处置预案。
2、制定了医疗质量安全管理制度，及时总结评价，严格落实奖惩机制，并针对问题认真开展持续改进工作。
3 、开展了医疗安全教育工作。适时组织职工开展医疗安全教育培训工作，不断强化质量安全意识。
4、完善了医疗事故纠纷防范处理机制，对医疗安全隐患进行了及时排查，及时处理化解了医患矛盾。
5、大检查过程中，发现安全隐患2条，分别为：
(1）未对灭火器进行安全检查
(2）四楼天台杂物堆积，存在安全隐患
上述安全隐患，在7月31日进行整改，并将整改情况报卫计局。
四、院内感染预防进一步得到落实
我院成立医疗垃圾、医疗废物处理领导小组，依照相关规定做好对一次性注射器的毁型、浸泡和焚烧处理，并做好登记。加强了传染病管理工作。严格按照《传染病防治法》规定，认真做好重点传染病防治工作。
五、加强值班，做好防火防盗工作实行24小时值班制度。
医院医疗质量整改措施范文3
[关键词] 电话回访；满意度；作用
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-191-02
在医疗市场竞争激烈的今天，我院及时转变管理和服务理念，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，努力创建“群众满意医院”。为此，医院的领导广开言路，通过多种渠道获取信息，对出院病人进行电话回访工作就是其中的一个重要手段。正是通过电话回访收集病人或家属对医院的建议和意见，为医院制定整改措施和决策提供了可靠性依据。一年来医院逐日逐月地将有关管理措施落实到医疗服务实践工作中，使病人对医院的满意度逐步得到提高，并形成了良性循环。
1 一般资料
选取2006年7月～2007年6月的出院病人或能代表病人意见的亲属。每月从医院数据库中随机提取有关资料编成《出院患者电话回访登记本》。其内容包括出院病人姓名、性别、年龄、地址及电话、出院日期、疾病诊断、治疗转归、回访时间、复诊时间、意见反馈、整改措施、回复时间和内容等。共回访8 138例次（不包括多次回复电话）。
2 实施方法
首先回访者代表医院对回访对象进行问候，然后有针对性地进行健康指导并提供咨询，最后按“病人满意度调查问卷表”内容，逐项询问病人在住院期间对医院各部门和医务人员的看法及意见或建议。为了保持电话回访的连贯性、真实性, 电话回访与记录应同时进行，把谈话的重点或对医院的意见和建议逐一进行实事求是地记录。对反映强烈、影响面较大的事件当即向主管部门领导报告，及时处理。每个月底对反馈信息进行整理、分析和归纳，统计出满意度，并如实上报。医院每个月根据病人或家属的建议和意见进行整改。
3 结果
“病人满意度调查问卷表”涵盖医疗质量、医疗环境、服务态度、服务流程、医疗收费、医德医风六个方面的内容，每个方面又包涵了若干小项，病人或家属只要对其中的一项有意见就评为不满意，每个月统计出的满意度，见表1。
4 分析与对策
从表1中可以看出，首次月份回访满意度偏低，随着电话回访工作的进一步开展，满意度得到稳步提高，其主要原因一是医院领导认真对待回访对象反映的每一个问题，并着实解决。比如：①在第1个月的回访中就有数个病人反映某医生的服务态度不够好，医院领导亲自找当事人进行批评教育和引导，使该医生思想彻底转变过来。在后来的工作中，该医生常得到病人的点名表扬，还曾主动帮困难病人垫付医药费，病人能够因此得到继续治疗而感动不已。②最初电话回访反映较多的问题是收费欠规范，透明度较低，经查实属多收或乱收费的，责令立即退费，并要求各科一定要将收费标准进一步明细化、透明化。③有一二个科室开始几个月以人员缺编，工作繁重为由，其满意度不到60%。主管领导深入一线，了解存在的问题与真正原因，同科室负责人一道研究具体措施，并要求尽快落实。经过全科的医务人员的努力已见成效。最后2个月的满意度达到了全院平均水平；④环境卫生也是病人反映集中的焦点，主管部门领导通过反复对保洁公司的工作人员进行教育和培训，提高工作待遇，使卫生状态得到了改善。像这样逐个解决问题的事例举不胜举。二是每月将总结的反馈信息在院中层以上的领导干部会上通报，然后传达给每位医务人员，使人人知晓，个个重视。各科对已通报存在的问题进行处理和整改, 并要求实施效果评价，这样反复进行，一直做到让病人满意为止。三是广泛开展以医疗质量为核心，以服务态度为重点的医德医风教育活动，更新服务理念，还进行了业务知识和操作技能大比武活动等。四是针对反馈信息与管理的需要，医院先后制定了有利于病人的26项措施，并对医务人员提出了13个要求和对群众作了22条服务承诺，同时向社会公开，要求医务人员一定认真学习，切实履行承诺。实行服务标准化、工作制度化。另外，从表1中可以看出满意度由开始的较低（84.60%）逐渐上升到相对较高（94.86%），虽然只相差10.26%，可其中每上升一个百分点无不表明我院领导真诚为民服务，努力创建“群众满意医院”的决心和信心，体现院中层领导干部坚决执行整改措施和制度的决心。由此可见，电话回访之满意度调查在医院服务管理中的作用重大。
5 作用
5.1 有利于发现问题
电话回访收集的资料具有客观真实性的特点，病人在住院期间有看法和意见都不敢面对面地提出，最大的顾虑是怕医务人员打击报复，而出院后就基本上不存这方面顾虑，面对回访者他们会说出自已的真实感受和想法，通过他们让我们能够发现自己无法发现的问题或是容易忽视的看似无关紧要的问题。
5.2 有利于改善医患关系，促进社会和谐
电话沟通架起了医患之间的桥梁，使医患之间形成了一种信任、理解、和谐的良好关系。电话沟通拉近了医院和患者之间的距离，同时医院对患者的意见和建议迅速作出反应，使患者受到重视后产生一种愉悦和满足心理，即使对医疗工作有意见，也会很快得到化解，充分体现了医疗工作者的责任感。在医院大力表彰随访中受到患者表扬的医护人员时，他们也感受到来自患方的尊重和真诚的谢意，激发他们工作的热情，更好地实现自身价值，达到医患双赢。
5.3有利于提高社会效益和经济效益
电话回访在提高病人对医院满意度的同时，也无形地提升了医院的品牌效应。“金杯银杯不如老百姓的口碑”，良好的社会效益必定带来丰厚的经济回报。从回访的资料分析，大概有80%以上病人来我院复诊，赢得病人，赢得市场。
5.4 有利于社区卫生工作的发展
我们的服务工作不仅局限于医院场所，而且已渗透到社会的每个角落。了解患者出院后的病情变化、指导继续治疗，注意事项等，把温馨、便捷、优质、人性化的服务贯穿于对患者的整个医疗服务中，使患者出院后在家休养或重返工作岗位同样得到疾病的预防、保健、饮食、功能锻炼、复诊等相关知识与信息。把医疗服务延伸到患者家庭、社区，使医疗服务更贴近群众、贴近社会。
5.5有利于医院有效制定政策和措施
电话回访是收集病人反馈信息简便、经济、有效的方式，既可了解医疗服务质量、管理的现状，又可了解社会对医疗的需求与期望，还可发现自身潜在的问题和缺陷。把这些信息作为一面明镜，对完善制度、制定措施有着实际的指导意义，为促进我院的管理和发展和在医疗市场竞争的激流中立于不败之地奠定了稳固的基础。
[参考文献]
[1]史献义.如何提高医疗服务质量[J].中国医药导报,2006,10(3):119.
[2]邵长胜,张晖,李颖,等. 医院与社区卫生服务机构互补经营的探讨[J].中国现代医生,2007,45(3):65-66.
医院医疗质量整改措施范文4
监局：
贵局于2020年5月26日对我院进行了双随机检查，检查中发现我院存在以下问题：1、预检分诊制度未建立落实；2、依法执业工作未到位；3、放射防护不到位；4、从事放射工作人员未进行健康体检、放射防护培训及个人剂量检测。
我院在接到书面整改通知后，林院长高度重视，立刻对照监督意见书，对我院各方面存在的问题进行了督促整改。现将整改措施报告如下：
一、建立落实预检分诊制度，将预检分诊和导诊分开；认真完善门诊日志要求登记内容一定要齐全。加强医院内部管理，建立健全各项规章制度，落实各项医疗核心制度和传染病防控工作制度。规范人事管理，完善专业技术人员档案，加强依法执业工作，按照《执业医师法》《执业护士法》等法律法规的要求，要求医、护、药、技人员必须持证上岗。
二、对医疗废物处置及传染病防治工作进行常态化管理；
1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。
成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。
2、完善医疗废物处置工作流程。
根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《铅山卫东医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。
三 放射管理整改措施
1、加强领导，完善管理组织及管理制度。
成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理规定、X射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。
医院医疗质量整改措施范文5
【关键词】 乡镇卫生院 药剂工作 问题
药剂管理是医院中最重要的管理之一，药房是医院运转的根本，若药剂管理出现纰漏将直接影响患者的诊疗工作。尤其是在乡镇卫生院，药剂管理环节相对薄弱，因此很容易出现各种各样的问题。我院将对2012年7月―2013年6月间药剂科出现的问题进行分析，并对整改措施进行讨论，旨在降低问题发生率。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年7月―2014年6月间在药房工作的所有人员为调查对象。
1.2一般方法
对我院2012年7月―2013年6月间药剂科工作中出现的问题以及风险事件进行整理，并对问题进行整改、讨论。我院在2013年7月―2014年6月间推行、实施整改措施。同时对整改前后发生的问题比例进行比较。
1.3数据统计
数据均采用统计学软件spss17.0进行处理，数据均为计数资料，采用%表示，资料采用卡方检验，P
2.结果
作者工作单位：江苏省淮安市淮阴区棉花中心卫生院 江苏 淮安 223311
作者通讯地址：
对我院药剂科发生的风险事件进行整理，并对整改前后风险事件发生率进行调查：整改
前共发生10例风险事件，其中药物漏发5例，错发3例，发放变质药物1例，分别占比例的50%、30%、10%；整改后无风险事件发生，P
对风险事件进行分析后，我院认为，药剂科工作中常见的问题主要为药品管理制度不完善、人员综合素质低、药物信息不流通三点。
3.讨论
3.1对我院药剂科工作中的风险事件进行调查后我院认为，乡镇卫生院药剂科在工作中最长见的问题主要有以下几个方面。
3.1.1药剂管理制度完善不到位：相比三甲、二甲医院来说，乡镇卫生院的药剂管理并不是非常完善，在管理中存在较大的漏洞。由于医院规模较小，因此各部门独立性较差，进而导致管理出现纰漏。卫生院并没有对药品、人员进行特殊规范和管理，也未实施强制性管理，导致工作人员未将《药品管理法》和《江苏省药品管理条例》应用在实践中，进而造成管理制度难以落实的情况[1]。
3.1.2管理人员综合素质较低：在乡镇卫生院中，药剂管理人员普遍缺乏专业的药剂知识以及药剂管理知识，进而易导致风险事件发生。很多药剂管理人员并无管理工作经验、也未经过系统的药学知识学习，在工作中无法遵照专业的方式进行管理，进而导致卫生院药剂工作质量不高[2]。
3.1.3特殊药品管理重要性认识不到位：品、以及药品类易制毒化学品是实行特殊管理的一类药品，简称“特殊药品”。这些特殊药品，合理使用能解除患者病痛，如果管理不当流入非法渠道将会成为犯罪分子获取或制毒前体的重要目标，将会危害人们的健康，破坏家庭和睦，影响社会安定。院方要进一步加强对品的“五专一权”管理，确保品临床应用安全。
3.1.4药品信息不流通：对药品进行管理的过程中同样涉及到药品信息的和流通度以及渠道通畅度的问题。在乡镇卫生院的管理中，信息流通相对闭塞，仅仅能够做到与同级卫生院进行交流，很少能够与上级医院进行沟通，因此导致药品信息流通较为困难。3]。
3.2我院认为，针对药剂工作应该加强各个环节的相互配合。药剂的管理是医院管理中最重要的一部分，能够直接体现出卫生院管理质量。在对上述问题进行讨论后，我院提出以下整改措施
3.2.1提升药剂管理人员的综合素质：基层卫生院的药剂人员专业技能普遍不高，因此，改善药剂管理工作的重点就在于提升药剂管理人员的技能。在现有的医疗环境下，要结合卫生院的管理制度对药剂管理人员的管理技能、专业知识进行改善。卫生院可定期开展药剂知识以及管理知识培训讲座，并要按时对讲座内容进行考核，采取强制性措施来提升管理人员的综合素质，同时要吸纳新的人才，使人才队伍形成有序梯度。最后院方应加强药剂管理人员的自我意识培养，提升管理人员的自主学习能力[4]。为了进一步达到预期的效果，院方可以举办专题讲座、请上级专家下乡指导、对口帮助、工作检查等方式对基层卫生院的药剂管理工作进行指导，进而提升基层卫生院药剂管理的水平。
3.2.2完善相关制度：对于乡镇卫生院来说，完善制度是非常有必要的管理手段，加强药剂管理，并按照国家相关规定对药品进行规范性管理，同时要增强药剂科的独立性，方便进一步管理。药品在出入库的时候都要进行严格监控，按照规章制度进行管理，要对药品品名、数量、批号、有效期、生产厂家等进行严格核对，针对过期、变质药品要有专门的放置地方，并要进行集中处理，降低风险事件的发生率。同时药品出库要严格遵循先进先出原则，降低自损浪费率。
3.2.3进一步加强对特殊药品管理重要性的认识：提高认识，加强学习，进一步规范特殊药品使用管理。但有的医疗机构还存在管理不规范的问题，说明部分医疗机构对特殊药品管理的重要性认识还不够，对《品和管理条例》等相关法律法规学习还不够深入。应加强宣传，加强培训，切实做好特殊药品的使用管理工作。新时期新型的出现，毒贩子们把摄入渠道瞄准了医疗机构，这给我们的工作带来新了的挑战，责任越来越重大。我们要充分认识到特殊药品工作的重要性、长期性、艰巨性和复杂性，按照《条倒》规定的职责，层层落实特殊药品责任管理，使特殊药品都能做到规范管理，防止流入非法渠道。
3.2.4建立有效的信息机构：完善药品信息流通渠道是非常有必要的，其能够使药剂管理人员在第一时间了解药物的最新动态，并能及时根据临床需求，不同季节的发病率不同，制定药品采购计划，及时保证患者的治疗。院方要与上级医院建立良好的沟通关系，同时也要加强与监管部门的沟通，及时了解药品的变化信息，为患者提供有效的诊疗服务。
参考文献
[1]胡爱平.市级医院药剂工作的管理研究[J].临床合理用药杂志，2013，15（32）：162-163
[2]黄春前.浅谈基层医院药剂管理中常见问题及对策分析[J].中国民族民间医药，2013，14（35）：55-56
医院医疗质量整改措施范文6
一、完善管理保安全
我科根据达标上等专家指导意见，逐条落实了整改措施，完善各项规章制度。进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。医疗安全天天抓，坚持每月专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。
二、培训学习强队伍
我科在2011年将进一步加强妇产科队伍业务素质的培训，每月组织业务学习及考试，急救知识的培训，操作技能培训及考核，提高产科应急能力，随时准备应对专科急救，做好建立精干的产科应急抢救小组，加强妇产科业务力量，要求科室人员积极参加上级医疗机构组织的业务知识培训，开阔医务人员的知识面，学习新的业务知识，切实提高妇产科人员的业务水平。
三、服务考核促营销
要切实加强服务就必须有考核，要宣传营销没有后续好的服务反而是浪费资源，所以2011年人事科、服务部要建立科学的考核机制促进这方面的工作，并利用达标升等之加大宣传营销力度。
我科在明年的工作中继续加强全体人员服务意识的教育，加强服务态度，提高服务质量，切实为病员做实事，如继续为病员提供免费接送，病员有合理的需求尽可能提供帮助，同时还要加大宣传力度，走进社区及家属区、附近医院、诊所、药店做好宣传工作，把科室的宣传资料及一些优费政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们，并取得病员的信任。
四、全面建设树形像
医院计划2011年2月20日左右起动医院基础建设，我科积极配合医院，认真科学地做好新建产房的基建规划，解决产房布局流程不合理的问题，改造产科门诊和计划生育门诊，解决面积未达要求、业务用房不够、通道不规范的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的温馨的产房及病房。
五、专科突破有所长
寻找、培育、练就一技之长，专科突破是医院2011年一项重要工作，妇科在2011年要重点发展。
我科将重点发展妇科各种手术及检查手段，（阴道成形术、妇科微创手术、如经阴道子宫肌瘤剥除术、会阴整形术、慢性盆腔炎的综合治疗手段、各种宫颈病变的治疗等。），护理工作必须紧紧跟上新业务发展需要。
保持达标上等成果，持续改进相关八项工作,我科将继续保持上等达标成果，以达标上等的二甲标准继续做好各项工作，重点从以下几个方面认真落实各项管理工作：
六、科室管理
（一）组织管理
1、依法执业，我科认真落实执业医师法及护士管理条例，做到依法执业，无证医生及护士由具有医院执业资格的医师及护师带教，并做好各种医疗文书的审签。
2、科学规划，2011年将认真做好新建产房的规划，合理的布局及安排，新建产科将按照科学管理进行规划。为医院及科室长远发展做好合理规划。
3、组织架构。2011年，我科继续保持医疗、护理质量管理小组、院感管理小组、带教小组、急救小组、科研小组，制定各管理小组职责及工作制度，并进行合理分工。
4、人力资源。
（1）我科的人力资源结构：保证主管护师1名、护师、护士11名，以满足临床护理需要。(1)
（3）建立完善人事分配制度：我科实行职工双向选聘制，不合格的决不聘用，同时在分配上实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬、一岗一薪、易岗易薪，把护理质量及服务态度与奖金挂钩，奖优罚劣，进一步激发员工的积极性。
（4）人员培训：继续保持临床带教小组，分级分组针对性进行业务培训，每月组织业务学习，专科知识学习，技能操作培训及考核，急救知识及技术培训，做好传帮带工作，提高医疗护理技术水平。
（二）信息管理
1、2011年，我科人员积极参加区、市各级医疗机构组织的业务学习，开阔我们的视野，吸收医疗新的信息。
2、区域协同医疗2011年我科将继续与龙潭寺医院建立了技术指导协作医疗，与成都市第二人民医院建立了技术协作，及双向转诊机制。同时与周边的医疗机构、诊所、药店建立协作关系。
（三）物资管理
2011年我科要加强物资消耗管理，加强成本核算，合理利用资源，做到增收节资。
（四）医学教育科研，我科积极开展科研项目，保持原有的科研成果继续发展，同时积极开展新业务、新技术。鼓励护理人员积极撰写科研论文。
（五）护理质量
1、基础质量
2011年，我科将结合上等达标与质量万里行的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。
2、环节质量
①、2011年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；
②、科室用血。2011年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，报废血液管理等，并定期进行统计分析。
③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。
3、护理质量管理保障措施
（1）2011年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
（2）、护士长、护理组长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。〖2〗
（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。
（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。
4、护理各项指标：
（1）、基础护理合格率》90%
（2）、特、一级护理合格率》90%
（3）、急救物品完好率达100%
（4）、护理文件书写合格率》90%
（5）、护理人员三基考核合格率达100%
（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%
（7）、年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）
七、医疗服务
我科积极组织学习医院服务规范，强化医务人员的服务意识，树立以病人为中心的服务理念，做到人性化的医疗护理服务，为病员排忧解难。
社会公益性
2011年我科将继续走进社区积极参加政府组织的社会公益性活动，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。
