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疾病健康管理方案范文1
一、出台背景
职业性放射性疾病包括外照射急性放射病、外照射亚急性放射病、外照射慢性放射病、内照射放射病、放射性皮肤疾病、放射性肿瘤、放射性骨损伤、放射性甲状腺疾病、放射性性腺疾病、放射复合伤以及根据《职业性放射性疾病诊断标准（总则）》可以诊断的其他放射性损伤。为深入贯彻落实国务院常务会议和国务院职业病防治工作推进会的有关精神，根据福建省卫生健康委办公室《关于印发2020年放射卫生监测项目工作的通知》（闽卫职健明电〔2020〕413号）、《泉州市卫健委关于印发2020年泉州市职业性放射性疾病监测工作方案的通知》（泉卫职健发明电〔2020〕150号）要求，决定在全区范围内继续开展职业性放射性疾病监测工作（以下简称监测）。特制定以下工作方案。
二、工作依据
（一）监测方法
2021年职业性放射性疾病监测采取常规监测、职业健康检查、医学随访、现场调查、网络报告、质量控制工作相结合的方式进行。市疾控中心负责本监测项目的具体实施、指导、技术培训、质量控制等总体技术支撑工作。区卫生计生执法大队根据区实施方案的要求，完成相关监测内容及任务。
（二）监测内容
1．放射诊疗机构职业健康管理基本情况调查。监测内容包括全区的放射诊疗机构数量、放射工作人员数量、个人剂量监测率和职业健康检查人数等有关数据。
2．放射工作人员职业健康检查情况。监测内容包括开展放射工作人员职业健康检查机构的基本情况、本年度职业健康检查的情况、在岗期间的外周血淋巴细胞染色体畸变分析情况、眼晶状体健康检查情况、甲状腺检查情况和职业健康检查数据库情况等。
3．过量受照人员医学随访。监测项目承担机构负责收集、整理辖区内既往职业性放射性疾病患者、事故受照人员及年剂量≥20mSv放射工作人员的基本情况。对上述人员开展医学体检，总人数原则上不少于2例，提交健康检查数据，撰写过量受照人员医学随访报告。
4．医院放射工作人员职业健康管理情况。监测内容包括监测医院基本情况、个人防护用品配备情况、放射防护配套设备和放射工作人员职业健康监护等情况。
本方案监测内容所涉及的相关表格详见《工作手册》，《工作手册》由省卫健委另行下发。
三、工作范围
职业性放射性疾病监测项目包括放射诊疗机构职业健康管理基本情况、放射工作人员职业健康检查情况、过量受照人员医学随访和医院放射工作人员职业健康管理情况四部分。
（一）放射诊疗机构职业健康管理基本情况、放射工作人员职业健康检查情况、和过量受照人员医学随访。监测覆盖全区放射诊疗机构、职业健康检查机构。
（二）医院放射工作人员职业健康管理情况。监测对象为泉州市泉港区医院、泉港区妇幼保健院、泉港合众医院。
四、落实措施
（一）组织实施
1.局综合监督和政策法规股负责本辖区内监测项目的组织实施，制定本辖区具体工作实施方案。
2.区卫生计生执法大队协调组织监测医院开展监测工作，督促监测机构按时报送辖区内监测医院基本情况、监测数据和工作总结等监测项目内容，确保监测工作顺利进行。
（二）监测工作报告与监测数据的利用
区卫生计生执法大队将职业性放射性疾病监测实施方案、业务培训、过程管理、抽查、实验室间比对、质量考核或质量评估、经费分配与使用、各分项工作评估等情况分别于2020年10月15日、12月15日前上报市卫生计生执法支队。
区卫健局及时组织区卫生计生执法大队对监测工作中发现的问题与整改情况进行监督检查，并依法处置。
疾病健康管理方案范文2
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持以人为本、预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理的原则，充分发挥多部门职能作用，全面加强精神疾病医疗救治能力建设，提高综合服务管理水平，减少重性精神病人肇事肇祸行为的发生，维护社会和谐稳定。
二、工作目标
（一）建立县、乡、村三级精神疾病防治服务网络。
（二）县、乡两级精神卫生机构建设得到加强，医疗服务水平明显提高。重性精神疾病患者有效管理治疗率年达到60%，年达到80%。
（三）开展精神疾病社区康复服务的乡镇（社区）年达到70%，年达到85%；精神疾病患者接受康复服务的比例年达到60%，年达到80%。
（四）将重性精神病人全部纳入基本公共卫生服务项目规范化管理，建立重性精神疾病患者健康档案，年达到60%，年达到80%。
（五）心理健康教育、心理健康指导、心理行为问题预防和心理危机干预工作能力显著提高。居民获得心理健康指导的比例年达到80%。
三、工作内容
（一）建立以精神卫生专业机构为主体，综合医院为辅助，基层医疗卫生机构为依托的精神疾病防治服务网络
1、在县医院开设精神病专科门诊，并设立康复病区。主要负责一般精神疾病的预防、治疗和康复工作。
2、在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设立公共卫生科，村卫生室（社区卫生服务站）指定公共卫生服务人员。负责为重性精神疾病患者建立健康档案，定期开展精神疾病患者随访评估和健康体检，实施精神疾病患者分类干预及宣传教育工作。
（二）加强精神卫生工作队伍建设和培养
1、在县医院精神病专科门诊配备3-6名精神心理疾病专科医师。
2、逐级组织开展精神疾病治疗专业人员知识和技能培训，鼓励在岗精神疾病治疗专业人员参加继续医学教育，重点提高基层医护人员在精神心理疾病预防、筛查、评估、诊治、康复等方面的专业水平。
（三）规范开展重性精神疾病患者管理服务项目
1、建立居民健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，记录家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息，为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。
2、定期随访。对于纳入健康管理的患者，通过预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，每年至少随访4次。根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
3、健康体检。重性精神疾病患者每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的可增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。
4、分类干预。
（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者，若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者，若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然症状明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（四）组织开展心理咨询服务与宣传教育
组织精神疾病防治专业人员编制影音、图片、文字等形式的宣传资料，通过电视、广播、报纸、文艺活动等多种途径开展精神心理疾病宣传教育。定期组织专家深入社区、乡村、学校等开展精神心理卫生知识宣讲普及活动，预防精神心理疾病发生。
四、主要措施
（一）加强组织领导
成立精神疾病患者服务管理工作领导小组，负责有关工作的组织、协调和重大事项的决策与部署等。
（二）明确职责分工
卫生部门
1、卫生行政部门
负责建立和完善精神疾病防治服务网络，制订精神疾病防治工作计划与方案，组织成立精神疾病防治专家组，组织开展精神疾病管理服务监督检查。
2、专业医疗卫生机构
（1）县精神疾病专科治疗机构
为精神疾病患者提供诊疗服务，向精神疾病防治机构提供重性精神疾病患者信息，承担辖区重性精神疾病患者应急医疗处置任务。
（2）县疾病预防控制机构职责
在卫生行政部门领导下，组织开展精神疾病防治服务管理和心理卫生教育工作。
3、基层医疗卫生服务机构
负责重性精神疾病患者的定期随访、信息收集与报告，为重性精神疾病患者建立健康档案，提供患者服药及家庭护理指导，开展精神疾病防治知识健康教育工作。
财政部门
负责按照公共财政的要求，落实相关财政补助政策并安排有关经费。
民政部门
对符合民政部门医疗救助条件的人员，及时予以救助。
发展改革部门
负责将精神疾病防治纳入县国民经济和社会发展规划，根据国家投资计划，安排精神卫生建设项目。
人社部门
根据实际情况，将重性精神疾病纳入慢性病管理范围，按规定报销药品费用，保障病人门诊和住院治疗。
疾病健康管理方案范文3
【关键词】 2型糖尿病；社区管理；治疗
糖尿病是环境和遗传共同作用于机体而导致的代谢性、慢性和全身性疾病， 是一种胰岛素不足， 胰升糖素分泌过多而导致的双激素异常疾病， 患者常存在血脂、血糖和蛋白质以及水电解质的代谢紊乱， 临床上表现为“三多一少”的症状， 如血糖控制不佳可能威胁患者的生命[1]。当前， 2型糖尿病患者不断增多， 日益威胁着人们的健康。2011年1月～2013年3月， 在本社区卫生服务中心随访的2型糖尿病患者244例， 现将治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2011年1月～2013年3月， 在本社区卫生服务中心随访的2型糖尿病患者244例， 其中男128例， 女116例， 年龄38～74岁， 平均年龄44.28岁。全部患者符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准。空腹血糖（9.24±2.14）mmol/L， 餐后2 h血糖（14.08±1.78）mmol/L。
1. 2 监测指标 治疗1年后检测患者的空腹血糖和餐后2 h血糖情况。
1. 3 管理方法
1. 3. 1 健康教育 要叮嘱患者改善不良生活习惯， 合理饮食、戒烟、限制饮酒、加强身体锻炼。指导患者要定期到医院监测血糖、血脂、血压、眼底和体重等情况。教予其正确的血糖测量方式和良好的血糖值。使患者掌握糖尿病的相关知识， 预防不良反应的发生， 从而提高生活质量， 改善预后。
1. 3. 2 药物治疗 指导患者正确、合理的用药， 勿机械用药。注射胰岛素控制血糖的患者要告知患者一个部位不能多次重复注射， 应交替使用， 防止脂肪萎缩和硬结的发生；对于行口服降糖药的患者， 要嘱其用药时间和进餐时间的配合， 要注意剂量的准确应用， 如发生低血糖可口服糖水。
1. 3. 3 血糖的监测 加强患者血糖的监测。对于有条件的患者嘱其每周行1次血糖和尿糖监测， 病情稳定后可每月检测1次， 掌握好患者的血糖变化情况， 以期能够及时调整治疗方案， 维持患者正常的血糖水平， 这样才能延缓病情的发展， 防止并发症的发生。
1. 3. 4 个性化的治疗方案 在本社区随访的患者中老年患者占有较大比重， 针对这一特点， 合理应用治疗糖尿病和其他基础疾病的药物， 尽量避免药物不良反应， 制定个性化的药物、饮食和运动方案， 使其与患者个体特征相符。要使患者有正确的疾病治疗观， 使其能够接受规范化的治疗方案， 约束其不健康的生活方式， 从而达到治疗疾病的目的。
1. 3. 5 运动疗法 2型糖尿病与肥胖、缺少运动相关。运动可加速脂肪的分解， 加强脂肪细胞中酶的活性， 使得血脂降低， 体重减轻。对于2型糖尿病， 运动还可改善患者的胰岛素抵抗， 加强血糖的消耗， 使得血糖降低。要使患者知晓运动疗法的重要性和长期性， 应循序渐进、长此以往、持之以恒。要根据不同的患者和不同的病情制定不同的运动方案， 嘱其勿空腹运动， 以免发生低血糖。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0进行统计分析。计量资料采用t检验。P
2 结果
经1年的积极管理， 患者的空腹血糖和餐后2 h血糖（7.22±1.18）mmol/L、（9.27±1.32）mmol/L， 与在社区管理前相比， 差异有统计学意义（P
3 讨论
糖尿病是常见和慢性终身性疾病， 发病几率高， 患者因此生活质量严重下降， 若诊治不及时会导致病情恶化， 甚至有生命危险。社区随访患者缺乏专业医务人员的指导和监督， 往往对疾病以及预后认识不足， 对治疗有较大的随意性， 容易受到生活方式、个人习惯和生活环境的影响， 此时社区医师应发挥该有的作用， 强化患者的角色， 使其正确认识疾病， 严格按照个性化的治疗方案进行血糖的控制， 使患者通过不断的学习、正确的治疗以及健康的生活习惯， 达到良好的治疗效果[2]。要告知患者保证社区随访， 进而保证正确的用药， 这样才能保持血糖的长期稳定， 另外， 勿要因为并发症迟迟不出现而忧心忡忡， 告知其疾病的终身性， 并发症的发生一般会较长时间出现， 勿要被疾病所束缚， 经常参加社区老年娱乐性活动， 培养健康、愉悦的心情， 以期能够提高生活质量， 改善患者预后。
参考文献
[1] 李金生. 2型糖尿病血糖控制不良原因及对策探讨.中国医刊， 2004， 31（15）：8-10.
疾病健康管理方案范文4
【关键词】高脂血症；高血压；高血糖；健康管理；多元回归
高脂血症(hyperlipidemia)是各种原因导致的血浆中胆固醇或三酰甘油水平升高的一种疾病。高脂血症是动脉粥样硬化的首要危险因素[1]，与冠心病、脑血管疾病的发病率有直接相关性。随着社会经济的快速发展及人民生活水平的不断提高，健康意识的滞后与饮食习惯、运动方式的不合理，导致高脂血症人群呈逐年增长趋势，随之而来的是心脑血管疾病及糖尿病的发病率不断升高。研究表明膳食中脂肪、动物性食物过多，谷类食物比重过低的人群，可能引起血脂水平增高，发生冠心病的危险性增加[2]。
2009-03—2010-07，我院启动了对慢性病及高危人群的集中分层健康疗养干预计划。为完善我院高脂血症人群健康管理模式，现以2009年在我院进行体检的5 999例公务员人群进行横断面调查，分析探讨了公务员人群高脂血症流行病学特征及其相关因素，为高脂血症及心血管疾病的科学、系统、有效、更具针对性的健康管理方案的制定提供依据。现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象本研究采用模断面研究方法，随机抽取2009-01—12在我院体检中心参加血脂等检查项目的公职人员共5 999人，从中淘汰测验项目不全人员293人，剩余有效观察对象5 706人，其中男性4 062人，女性1 644人；年龄最大89岁，最小20岁，平均年龄(44.8±13.1)岁，其中男性平均年龄为(44.49±13.04)岁，女性平均年龄为(45.48±13.22)岁。
1.2研究方法健康体检者检查项目包括性别、年龄、身高、体质量、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，采用全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)。
1.3诊断标准
1.3.1高脂血症高脂血症判定标准依据2007年中国成人血脂异常防治指南[3]，包括高胆固醇血症、高TG血症、低HDL血症和混合型高脂血症(血清TC与TG水平均增高)。
1.3.2高血压高血压诊断标准SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或DBP≥90 mmHg，或近2周内未服用降压药物[4]。
1.3.3高血糖高血糖按照2007年中国2型糖尿病防治指南诊断标准[5]，FPG受损：6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L；糖尿病(DM)：FPG≥7.0 mmol/L和/或既往有糖尿病病史，以上两种情况统称为高血糖。
1.4统计学方法将研究对象按年龄、性别、不同高脂血症类型进行分组，应用SAS 9.2统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。多因素分析采用多元回归将高脂血症与高血压、高血糖、年龄、性别进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1高脂血症检出的一般情况体检资料齐全者共5 706人，共检出高脂血症1 633人，患病率为28.62％。年龄最大86岁，最小24岁，平均(47.30±12.30)岁，其中男性平均年龄为(45.91±11.82)岁，女性平均年龄(53.82±12.42)岁。男女比例为1∶0.22。
2.2高脂血症性别、年龄分层特征(表1)共检出高脂血症1 633人，其中男性1 346人，患病率为33.14％；女性287人，患病率为17.46％。年龄分布以50～69岁为主，60～69岁年龄组所占比例最大，占总例数的36.34％；其次为50～59岁年龄组，占34.47％。表1结果显示，按年龄、性别分层后，高脂血症患病率均有随年龄增加而增高的趋势，其中男性在40～49岁年龄组最高，患病率为39.71％，女性在70岁以上年龄组最高，患病率为35.42％。男性组高脂血症患病率在30～39岁组开始明显增高，到40～49岁组达高峰；而女性组于50～59岁组才开始明显增高，直到70岁后仍保持较高的检出率。各年龄组比较，男性高脂血症患病率除70岁以上年龄组外均高于女性，除60岁以上年龄组外差别均有统计学意义(P＜0.05)。
2.3各组高脂血症患病率比较本组体检者同时进行体重指数(BMI)、SBP、DBP、FPG检查，资料齐全者5 706人。高脂血症分类情况及不同类型高脂血症、高BMI、高血压、高血糖发生情况(表2)。由表2可见高TC血症共405人，高TG血症共534人，其中高TG血症发病人数最多。3种类型的高脂血症中以混合型高脂血症者高BMI率最高。
2.4高脂血症与高BMI、高血压、高血糖的相关性分析(表3)结果显示BMI、FPG、DBP、性别、年龄与高脂血症的发生密切相关。在被调查的因素中，高BMI与高脂血症关系最为密切(标准偏回归系数=0.154 39)，高BMI与高脂血症的发生最为相关，其次为FPG、DBP、年龄、性别，说明高BMI、高血糖、DBP升高、年龄越大高脂血症患病率越高，反映出高脂血症者血管硬化、血液黏稠度升高导致DBP升高。本组资料显示高脂血症与性别有关，男性高脂血症患病率较女性高。可能的原因有：①男性饮酒的比例较大，进食高脂肪食物的机会较多。工作压力大，运动时间少。②女性在绝经前肥胖较少，只在绝经后由于雌激素水平的下降，肥胖才明显增多。也与女性为保持身材比较注意节制饮食有关。
3讨论
3.1健康体检人群中高脂血症发病情况分析根据本次调查结果显示，在5 706例体检人群中，高脂血症共检出1 633人，患病率为28.62％。这与公务员人群以静坐为主要工作方式、缺乏运动、饮食和起居不规律等生活方式关系密切。表1显示北京市公务员群体随着年龄的增长，高脂血症的发生率呈上升的趋势。其中60～69岁年龄组所占比例最大，其次为50～59岁年龄组。男性在40～49岁年龄段高脂血症患病率较高，男性组高脂血症患病率高峰段比女性组出现较早，且各个年龄段男性普遍较女性患病率高，这与男性吸烟、饮酒过量，工作压力、社会压力较大等其他危险因素较女性多有关。结果提示男性在40岁以上年龄段更应关注血脂情况。
3.2高脂血症与高BMI、高血压、高血糖等相关性分析多元回归分析显示高脂血症与BMI、FPG、DBP、性别、年龄具有相关性，说明BMI越高发生高脂血症的几率越大，许多研究证明BMI与高血压、糖尿病和高血脂有密切关系[6]。
经统计分析高脂血症与SBP升高无显著相关性，而与DBP有明显相关性，反映出高脂血症者血管硬化、血液黏稠度升高导致DBP升高。在对高脂血症进行健康管理过程中，需对多重危险因素进行综合干预。对高BMI、FPG升高、DBP升高、30岁以上男性公务员群体应加强对血脂的监测，及早干预以防止高脂血症的发生。近年的临床干预试验表明[7]，恰当地改变生活方式对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管疾病的发生。
3.3高脂血症健康管理的必要性健康管理是一个对健康危险因素的检查监测(发现健康问题)评价(认识健康问题)干预(解决健康问题)再监测再评价再干预的循环，其中干预(解决健康问题)是核心[8]。国外利用健康管理来降低慢性病发生的研究已有20多年了，美国人在过去20年利用健康管理的办法使他们的冠心病死亡率降低了2/3[9]。心脑血管疾病在我国呈逐渐上升趋势，其中冠心病的发生率与死亡率已成为我国居民主要的健康威胁。因此对高脂血症的干预是防止动脉粥样硬化及冠心病的重要因素。血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。
随着人们对养生保健、健康维护的质量要求越来越高，当前仅以治疗疾病为主的就医方式已无法满足人们对健康的进一步需求，针对慢性病患者对慢性病控制、并发症预防的迫切需求，我院经过多年健康管理经验的积累，逐渐形成了对高脂血症等慢性病独有的健康管理模式，通过长期科学合理的健康维护方案，从根本上改变患者的健康理念，整体提高高脂血症人群健康素质，真正实现身心健康，有效避免心脑血管等疾病的发生，提高生活质量，改善体质，促进全民健康事业的发展。
3.4高脂血症患者中西医结合健康管理方案探讨我院通过多年的慢性病健康管理实践，针对高脂血症等慢性疾病提出了相应的健康管理方案，对高脂血症人群健康进行全面监测、分析、评估、咨询，提供中西医结合健康管理的干预方案，由西医系统体检、体检报告分析结合中医体质评估指导、中医四诊等体检结果，给予饮食处方、运动处方、药膳处方、中医养生调理处方、健康管理与健康疗养相结合的健康管理模式，对高脂血症相关危险因素进行综合干预，并定期随访调整药膳、中药保健处方，为高脂血症健康管理人员提供全面、科学、中西医结合的健康管理、健康疗养方案，以达到有效预防高脂血症引发的心脑血管疾病的目的。研究显示[10]，健康管理对血脂异常的有效率达到96.15％，使用这种办法可以有效地改善高胆固醇血症、高三酰甘油血症、高低密度脂蛋白血症、低高密度脂蛋白血症，从而降低血脂异常相关疾病的发生发展。
我院慢病健康管理模式融健康管理与健康疗养为一体，体现了我院“小汤山、大健康”的概念。除科学、系统、综合的慢性病健康管理方案之外，我院独有的优美的自然环境、得天独厚的历史文化、优质的温泉水疗及药浴、宽敞的健身场馆，提供了更利于慢性病康复疗养的环境，使高脂血症患者在接受高质量中西医结合健康管理干预方案之余，也达到心理调适的疗养目的，最终获得生理、心理的全面健康。
参考文献：
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[2]血脂治疗现状调查协作组.我国血脂异常治疗现状的调查[J].中华心血管病杂志，2001，29(1)：15-17.
[3]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管杂志，2007，35(5)：390-419．[4]刘力生.2004年中国高血压防治指南(实用本)[J].高血压杂志，2004，12(6)：483-486.
[5]杨文英.重视预防，规范管理———2007年版《中国2型糖尿病防治指南》[J].中华内分泌代谢杂志，2008，24(2)：121-122.
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[8]陈建勋，马良才，于文龙，等.“健康管理”的理念和实践[J].中国公共卫生管理，2006，22(1)：7-10.
疾病健康管理方案范文5
一、工作目标
建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政策支持环境，为患者提供个性化诊疗服务和精细化防治管理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。
（一）全区以乡镇、街道为单位，高血压、Ⅱ型糖尿病患者发现率分别在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者发现率在3.5‰以上。对常住人口“三病”患者实行区政府指定的药品免费配送治疗。
（二）社区35岁以上首诊病人测量血压率≥95%；高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率≥60%，服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。
（三）建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（5月1日至5月31日）
1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2、以乡镇、街道为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3、召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案。
（二）完善组织，制定方案（6月1日至6月30日）
1、区政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2、卫生部门建立专家指导组、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3、组建4支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，各乡镇、街道社区卫生服务中心相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。.
4、召开全区动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（7月1日至12月）
1、建立区“三病”信息管理平台，各乡镇、街道以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
2、社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
3、专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程，减少慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本上缓解“看病难”。各单位务必提高认识，按照本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
公安分局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享受医疗救助政策。
区财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人员的慢性病、重性精神疾病患者的医疗费用报销比例；努力为康复后的精神疾病患者创造或提供就业机会。
区卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高新型农村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
区残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
区慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡、镇人民政府、街道办事处：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村、社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1、区卫生局要定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
疾病健康管理方案范文6
关键词：阶段转变理论 健康教育 个体化饮食方案 血液透析 体质量增长
Effect of health education based on the transt heoretical model and stage of change combined with individulized diet scheme on the hemodialysis patients
DAI Jing CHEN Youhua OU Yanli
The Second Affiliated Hospital of Nanhua University;
Abstract：Objective Effect of health education based on the transt heoretical model(TMM) and stage of change combined with individulized diet scheme on the hemodialysis(HD) patients. Methods 66 cases of HD patients admitted in the hospital from August 2019 to August 2020 were selected as the research objects, they were divided into observation group and control group according to the principle of basic feature matching between groups, with 33 cases in each group. The two groups received routine nursing, the control group received individualized diet scheme intervention, the observation group received TTM based on the health education combined with individualized diet scheme. The incidence of complications, compliance behavior before and after intervention, blood phosphorus level and the increase of body mass growth situation before intervention,3 months and 6 months after intervention were compared between the two groups. Results After intervention,the score of compliance behavior in observation group was signifi cantly higher than control group, the level of blood phosphorus was lower than the control group. After 3 and 6 months of intervention, the increase level of body mass growth situation in the observation group was signifi cantly lower than the control group. The total incidence of complications in the observation group was signifi cantly lower than the control group, the dif ference was statistically signifi cant(P<0.05). Conclusion TTM based health education combined with individualized diet scheme could improve the compliance behavior of HD patients, reduce the level of blood phosphorus, ef fectively control the rapid growth of body mass growth situation of patients and reduce the incidence of complications.
Keyword：Transt heoretical model and stage of change; Health education; Individualized dietary programs; Hemodialysis; Body mass growth;
终末期肾衰竭患者临床一般采取血液透析（HD）治疗，HD治疗周期较为漫长，患者长期治疗易产生悲观、沮丧等负面情绪[1]，久而久之，患者遵医行为低下，影响治疗效果，而且患者在治疗期间存在体质量增长速度过快的现象，对预后效果造成影响。个体化饮食护理遵循以患者为中心的护理理念[2]，能帮助患者建立健康饮食行为，使饮食搭配合理，营养均衡，满足机体所需要的营养[3]。而基于行为阶段转变理论（TTM）的健康教育能针对不同阶段的患者制订针对性的护理干预措施，让患者加强自我管理的意识，促进行为转变。目前个体化饮食方案、TTM健康教育广泛应用于临床[4]，但两者结合是否能改善HD患者的治疗效果，目前学界少有研究。本研究探讨基于TTM的健康教育联合个体化饮食方案对HD患者的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2019年8月—2020年8月医院收治的HD患者66例为研究对象，纳入条件：需行HD治疗；HD治疗时间至少在3个月以上；临床资料完整；意识清晰。排除条件：合并精神疾病；合并心、肝、肾严重疾病；丧失行动能力；沟通障碍；无法应用手机；合并恶性肿瘤；处于妊娠期、哺乳期。按照组间基本特征匹配的原则分为观察组与对照组，每组33例。观察组中男20例，女13例；年龄25～85岁，平均58.96±5.24岁；透析时间5～60个月，平均42.35±5.63个月；对照组中男19例，女14例；年龄26～83岁，平均58.94±5.37岁；透析时间6～62个月，平均42.41±5.71个月。两组患者性别、年龄、透析时间的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组
在常规护理基础上，患者实施个体化饮食方案，首先由内科医师、护士与营养师全面评估患者的营养状况、基础疾病等，根据评估结果制订个体化饮食指导方案，蛋白质摄入量1.0～1.2g/（kg·d），且摄入以含有氨基酸的动物蛋白为主，对每周透析3次的患者，蛋白质的摄入量需增加至1.5 g/（kg·d），热量根据具体患者实际情况而定，一般热量为138～147 kJ/（kg·d），其中碳水化合物约为35%为宜。指导患者适量进食谷类、水果、蔬菜等，食物之间的调配可根据患者年龄、病史等多方面的因素进行综合考虑。另外，对患者及家属进行健康饮食教育，指导患者饮食，嘱咐患者和家属记录饮食日志，指导小组对饮食方案进行核查，根据患者的实际情况和病情变化适当调整饮食方案，纳入饮食指导档案，在透析期间采取口头教育、发放宣传手册等形式帮助患者提高饮食管理能力，干预时长6个月。
1.2.2 观察组
在对照组基础上采用基于TTM的健康教育，具体方案如下：
(1）前意向阶段：向患者讲解HD治疗的相关知识，帮助患者了解疾病，培养自我管理能力，宣教分为2个课时，每个课时时长40～60 min，第一课时主要讲解疾病知识、治疗、服药、并发症等相关内容，借助提出问题的形式帮助患者思考影响疾病诱发的危险因素。由科室主任医师在第二课时总结疾病的危险因素，并告知患者自我管理的重要性，讲解既往成功的案例，帮助患者树立治疗信心，增强自我管理的意识。
(2）意向阶段：护士要促进患者意识转向行动，通过一对一访谈的形式全面了解自我管理的不足之处，分析未采取干预手段的原因，帮助患者认识到自我管理的重要性，能够体会其对自身的益处。护士应辅助患者，使患者加强自我管理，改变自身错误的行为。
(3）准备阶段：个性化干预计划由专人制定，同时强化患者的家庭支持，依据患者的实际情况，使得可行性护理计划更切实、具体，包括饮食干预、运动指导等，耐心解决患者的疑惑，鼓励家属多多关心、支持患者。组建病友微信群，相互鼓励，经验分享，明白自我管理对自身的益处。
(4）行动阶段：全面提高患者的自我管理能力，如饮食需要确保合理膳食，严格控制脂肪的摄入量，食盐每日不得超过6 g，多食瓜果蔬菜、鸡蛋、肉类；运动可选择慢跑、太极拳等有氧运动，以不劳累为宜，若出现不适，需及时就医；家属需提醒患者按时、按量、遵医嘱用药；每月定期组织病友交流会，疾病控制理想的患者可分享经验，以增强患者治疗的信心。
(5）维持阶段：做好医院支持、家庭支持；医院需要了解患者自我行为转变的情况，及时纠正患者问题；病友群举办定时打卡活动，鼓励患者每日在群内分享自身的计划，每月汇总打卡结果，对积极配合的患者奖励一些奖品；家属需严格监督患者计划的执行情况，强化自我管理能力，避免患者懈怠。干预时长6个月。
1.3 观察指标
干预6个月后，评价指标包括：
(1）遵医行为：遵医行为评价维度分别为低磷控制和口服磷结合剂。采用的评价量表为血磷控制遵医行为量表，该评价量表采取5级评分法，满分55分，分数与遵医行为呈正比。
(2）血磷水平：在透析当天清晨6:00，当患者处在空腹状态下，采集静脉血进行电解质检查，观察患者血磷水平。
(3）体质量增长：比较两组患者干预前、干预3个月、干预6个月的体质量增长水平。
(4）并发症发生率：并发症包括高血压、心力衰竭、肌肉痉挛、水肿。
1.4 统计学方法
应用spss 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前后遵医行为、血磷水平比较
干预前，两组患者遵医行为评分、血磷水平的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者遵医行为评分高于对照组，血磷水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者干预前后遵医行为、血磷水平比较
2.2 两组患者干预前后体质量增长水平比较
干预前，两组患者体质量增加相对值的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月、6个月后，两组患者体质量增加值较干预前显著降低，且观察组患者的上述指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者干预前后体质量增加相对值比较（kg)
2.3 两组患者并发症发生率比较
干预6个月后，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异性有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者并发症发生率比较
3 讨论
终末期肾脏疾病治疗的有效手段为HD[5-6]，该治疗方法能帮助患者缓解临床症状，有效延长生存时间。但单纯HD治疗疗程过于漫长[7]，患者往往承受着身体与精神的双重痛苦，长期以往，患者易对治疗失去信心[8]，遵医嘱率大大降低，加之患者不当的饮食可能会使得血磷水平增加、体重增长过快等症状，严重影响治疗效果，需要配合护理干预以提升疗效[9-10]。
个体化饮食方案可充分依据患者的病情、营养状况及饮食口味制订合理、有针对性的饮食计划[11]，该计划充分结合了患者的个体差异，能为患者提供治疗期间和康复期间的营养需求。在个体化饮食方案的基础上加入TTM健康教育，不仅能够满足机体营养需求[12]，也能促进护患之间的有效沟通，确保患者做到知行合一。TTM健康教育能分析不同阶段患者的心理、生活方面的需求，制订个性化健康宣教方案，有助于纠正患者的不良行为习惯，配合个体化饮食方案能提高患者的遵医嘱行为、控制血磷水平、避免体质量增加过快[13]。本研究显示，护理后，观察组的遵医行为评分高于对照组，血磷水平低于对照组；干预3个月、6个月后，观察组的体质量增长水平低于对照组；且观察组的并发症发生率明显低于对照组。原因在于，TTM健康教育能根据患者不同阶段的心理变化情况[14]，让患者逐步意识到自我管理的重要性，如前意向阶段，患者并无管理意识[15]，护士采取案例分享等方式唤醒了患者的自我管理意识，意向阶段的患者认识到了自我管理的重要性，后续通过一对一访谈等方式帮助患者从意识转向行为，患者自我管理行为越来越强[16]，遵医嘱行为也就越来越好。个性化饮食方案能确保患者三餐得到合理的搭配，饮食均衡，故血磷得到有效控制，同时能避免患者体质量增长过快。
综上所述，基于TTM的健康教育联合个体化饮食方案，能提高HD患者的遵医行为，降低血磷水平，有效控制患者的体质量增长过快，减少并发症的发生率。
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