前言：中文期刊网精心挑选了高血压患者的健康管理服务范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
高血压患者的健康管理服务范文1
关键词： 社区；高血压
高血压是一种以动脉压持续升高为特征的进行性"心血管综合症"，常伴有其他危险因素，靶器官损害或临床疾患。研究表明，高血压患者卒中的年发病率250/10万，冠心病事件年发病率50/10万[1]。这些疾病的发生，不仅严重影响病例的生活质量，还给社会和家庭带来沉重的负担。有效地控制高血压，才能最大限度的降低心血管病的发生和死亡的总体危险。国内外经验表明，社区防治是控制高血压最有效地方法。中国高血压防治指南（2013）明确指出，必须采取全人群，高危人群和患者相结合的防治策略，从控制危险因素，早期诊断，早期治疗和患者规范管理三环节入手，构筑高血压防治的全面战略。笔者近几年开始从事社区高血压病管理工作，通过对本辖区所管理的高血压患者现状进行分析，明确认识到，要真正做好高血压病的防治工作，还有很多问题有待解决和完善。
1本辖区高血压病管理现状
1.1高血压人群基本情况
1.1.1高血压患者年龄与性别分布特点，见表1.由表中可见，60～80岁的高血压患者所占比例最高。
1.1.2血压水平 以建立健康档案时所测血压而定，若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准。见表2.由表中可见，社区高血压患者以轻度所占比例最高。
1.1.3心血管病的危险因素，见表3（其中的血压水平是指经过用药后3个月所测的血压。血脂及血糖是在本社区体检时所得结果）。
1.2管理方法 对确诊的高血压患者建立完善健康档案，并将高血压管理手册发放给患者，嘱咐患者每3个月到社区免费复诊，对其所测血压、服药情况及生活习惯记录在册，医生视具体情况给患者进行健康教育和医疗指导。对不能到社区复诊的患者进行电话回访。每两年为管理的高血压患者进行一次免费体检，内容包括血常规、尿常规、空腹血糖、血脂四项、常规心电图。并指定一个全科医生负责高血压病管理工作。
2管理工作存在问题
2.1形式化管理 本社区管理的1260例高血压患者，配备一名全科医生，工作中难免存在机械性和数字化，无法将规范管理内容落实到实处。
2.2管理服务水平滞后 医学知识在不断更新，目前高血压的基础规范管理要求依据的是2011年版卫生部《高血压患者健康管理服务规范》[2]。而本社区仍沿用的是2009年版本。新版中高血压危险因素中男性年龄下调为>55岁，另外对高血压患者要进行心血管风险的评估及危险因素分层管理，以把握好患者的治疗时机，降压目标及治疗力度，使高血压患者得到规范的管理和治疗，本社区未进行分级管理。
2.3人员素质参差不齐 慢病管理不仅要求全科医生具备处理常见疾病的能力，还要做好健康管理的全程服务。在服务过程中承担着咨询者，教育者，管理者和协调者的角色，其服务内容宽泛，涉及临床多学科。本社区工作人员知识更新不够，给予患者的指导随意性大，加上患者之间同病相怜，相互间传达不正确的信息因素及干预方法，使得有些患者对医生的依从性不够理想。
2.4公益性和经济利益矛盾 本社区卫生服务中心是由医院分部门诊在2009年创办，政府资金投入不足，领导沿用的是医院管理模式和理念。而社区健康管理的目标是：②让健康的人维持健康，消除危险因素，预防疾病发生；②让亚健康的人促进健康，及时阻止疾病发生；③让患者得到便利，有效地治疗和管理[3]。
3提高本社区高血压病管理质量与效益
3.1提高全社会的认识和树立正确的观念 慢病管理不是某部门和某个人的事，高血压是一个威胁人类健康的重大疾病，对其治疗已由大病晚治到注重预防为主，要从根本是提高它的早期预警，早期诊断和有效治疗，社区防治工作必须落到实处吗，政府资金的投入要保障服务的可及性，从而才能保障服务的质量。
3.2提高管理者的专业水平和管理技能 通过定期培训和自我学习，慢病管理者要不断提高自己专业水平和管理技能，不要墨守成规，要善于学习和借鉴行之有效的管理模式，如慢病管理的金字塔模式[2]。
3.3设定工作计划 全科医生的水平能力和慢病的防治工作息息相关，以新版的高血压病防治指南为基础开展实际工作，设计好慢性病管理计划，对所管理患者进行危险因素分层，如对低风险患者提供自我管理支持，对高风险患者纳入规范管理；对复杂难治或需要住院治疗患者及时转诊到专科医院。这样在工作中可以做到有的放矢，实现连续性和可及性的服务，不断提高管理的依从性和患者的满意度。
治疗高血压的主要目的是最大程度的降低心血管并发症的发生和死亡的总体危险。慢病管理是预防严重的慢性病并发症发生，遏制慢性病流行的关键，通过预防治疗和管理的有效衔接，能改善患者的健康状况，减少早死和伤残，最大程度地提高慢病的防控效果。使命所然，在高血压慢病管理的工作中，为了提高人们的健康水平和生活质量，做好我们的本质工作。
参考文献：
[1]施仲伟. 《中国高血压防治指南2010》的主要新视点[J].中华内科杂志，2010， 13-15.
高血压患者的健康管理服务范文2
一、居民健康档案管理
工作指标
1.健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民数×100％
2.电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％
3.健康档案使用率＝档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％
指标值
该指标有望逐步淡化。目前全国各地居民健康档案管理绩效评价指标体系都以电子健康档案建档率作为量化指标和评价标准，电子健康档案建档率≥75%；健康档案使用率≥60%。
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0-6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。
有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
二、健康教育
工作指标
1.发放健康教育印刷资料的种类和数量
2.播放健康教育音像资料的种类、次数和时间
3.健康教育宣传栏设置和内容更新情况
4.举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数
5.居民健康素养水平
指标值
1.每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料、播放音像资料不少于6种。
2.每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。
3.每个机构每年至少开展9次公众咨询活动。
4.每个机构每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。
注：由于地区差异导致疾病流行、重点健康问题不一样，各地开展健康教育内容、形式以及侧重点不同，对发放健康教育印刷资料、播放音像资料的内容、种类没有作统一要求，健康教育咨询活动对于村卫生室和社区卫生服务站不作具体要求。
三、孕产妇健康管理
工作指标
1.早孕建册率＝辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数/该地该时间段内活产数×100％
2.产后访视率＝辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％
指标值
早孕建册率≥85%，产后访视率≥85%
四、儿童健康管理
工作指标
1.新生儿访视率＝年度辖区内按照规范要求接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％
2.儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％
指标值
新生儿访视率≥85%，儿童健康管理率≥85%
五、预防接种
工作指标
1.建证率＝年度辖区内已建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100％
2.某种疫苗接种率＝年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/年度辖区内某种疫苗应接种人数×100％
指标值
1.建证率达到100%
2.某种疫苗接种率达到90%
注：年度辖区内应建立预防接种证人数来源于免疫规划工作年报中应建证儿童数量，已建立预防接种证人数来源于儿童预防接种信息管理系统。某种疫苗接种率一般指的是在金苗助手中查看含麻疹成分疫苗第二剂次接种情况。
六、老年人健康管理
工作指标
老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％
指标值
老年人健康管理率≥69%
注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。
年内辖区内65岁及以上常住居民数依据评价县市区统计部门提供的《统计年鉴》等官方印制刊物确定辖区65岁及以上老年人常住人口数。
七、慢病患者健康管理
工作指标
1.高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％
2.管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％
3.2型糖尿病患者规范管理率＝按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％
4.管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％
指标值
1.高血压患者规范管理率≥60%；2型糖尿病患者规范管理率≥60%
2.管理人群血压控制率≥45%；管理人群血糖控制率≥35%
注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg(65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg),即收缩压和舒张压同时达标。
八、严重精神障碍患者管理
工作指标
严重精神障碍患者规范管理率＝年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％
指标值
严重精神障碍患者规范管理率≥80%。辖区内严重精神障碍患者人数为辖区内常住居民人口数量×4‰
九、肺结核患者健康管理
工作指标
1.老年人中肺结核可疑症状者（含疑似患者）推介转诊率＝结核病定点医疗机构收到的双向转诊单数/年度体检老年人中发现的肺结核可疑症状者（含疑似患者）×100%
2.糖尿病患者中肺结核可疑症状者推介转诊率＝结核病定点医疗机构收到的双向转诊单数/糖尿病患者筛查中发现的肺结核可疑症状者×100%
3.肺结核患者管理率＝已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%
4.肺结核患者规则服药率＝按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%
5.在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上
指标值
肺结核患者管理率达到90%，肺结核患者规则服药率≥90%
十、中医药健康管理
工作指标
1.老年人中医药健康管理率＝年内接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％
2.0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0～36月儿童数/年度辖区内的0～36个月儿童数×100％
指标值
老年人中医药健康管理率≥45%；0～36个月儿童中医药健康管理服务率≥45%
注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。
十一、传染病及突发公共卫生事件的报告和处理
工作指标
1.传染病疫情报告率＝网络报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100％
2.传染病疫情报告及时率＝报告及时的病例数/报告传染病病例数×100％
3.突发公共卫生事件相关信息及时报告率＝及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/报告突发公共卫生事件相关信息数×100％
指标值
传染病疫情报告率达到100%，传染病疫情报告及时率达到100%，突发公共卫生事件相关信息及时报告率达到100%
十二、卫生监督协管
工作指标
1.卫生计生监督协管信息报告率＝报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%
2.协助开展的食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医、非法采供血和计划生育实地巡查次数。
高血压患者的健康管理服务范文3
关键词：社区干预；中医护理；老年；高血压；管理能力
随着我国社会人口老龄化进程以及生活节奏、饮食结构、工作压力的改变，高血压的发病率逐年递增，已成为全球范围内的重大公共卫生问题，给患者、家庭、社会医疗资源等均造成严重的负担。社区卫生服务中心作为具有中国特色的公共卫生服务体系的基石，在高血压疾病的防治工作中发挥着重要的作用。中医学理论在我国有着悠久的历史和良好的群众基础[1]。本文探讨了社区中医护理干预对老年高血压患者的管理能力的影响，现将结果报道如下，以供临床参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 将本社区115例老年高血压患者纳入本研究，年龄60～81岁，平均年龄（70.25±12.68）岁；体重53kg～80kg，平均体重（63.69±11.54）kg；病程2～20年，平均病程（8.27±2.25）年；其中男性患者68例，女性患者47例；文化程度包括本科4例、大专12例、高中40例、初中41例、小学18例；经中医辨证分型为肝阳上亢型35例、肾精不足型28例、气血亏虚型32例、痰浊中阻型20例。
所有患者均符合中国高血压防治指南修订委员会制订的《中国高血压防治指南（2010版）》中关于原发性高血压的诊断标准，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg[2]。所有患者均意识清楚，能以文字或语言与研究人员沟通。经研究人员解释、说明研究目的后，自愿参与本研究。研究对象排除合并精神异常、智力障碍、认知障碍、继发性高血压、既往接受过中医护理干预者。
1.2方法 所有患者均接受常规降压药物治疗，自2013年1月起对其进行社区中医护理干预，定期举办高血压相关知识讲座，由具有丰富临床经验和高血压中医护理知识的专家主讲。发放高血压相关知识健康教育手册，内容包括高血压的发病因素、临床表现、不良后果、药物和非药物治疗。中医非药物治疗包括食疗菜谱、传统养生运动、耳穴按压、足浴等[3]。
由中医专家对老年高血压患者进行辨证，根据证型进行辨证施护。肝阳上亢型患者宜平肝潜阳、滋养肝肾；肾精不足型偏阴虚者宜滋阴补肾，偏阳虚者宜温阳补肾；气血亏虚型患者宜补益心脾、健运脾胃；痰浊中阻型患者宜燥湿祛痰、健脾和胃。使患者认识到自身证型，在日常生活中注意饮食，避免过食膏粱厚味，选择合适的降压食物，并指导食疗方的制作方法等[4]。
指导老年患者练习传统的养生运动方法，包括太极拳、太极剑、五禽戏、八段锦等，注意避免过逸或过劳。帮助患者在耳穴上放置王不留行子，以胶布固定，指导患者定时按压，并掌握好按压力度。指导患者每晚临睡前使用热水或中药汤剂足浴，不超过20min/次，以帮助睡眠[5]。
针对老年患者记忆力下降、文化程度低、理解能力差、依从性差等特点，在进行中医健康教育时尽量做到语言通俗易懂，少使用中医术语，以加深患者的理解力。指导患者注意情志调节，避免七情过极，在日常生活中注意控制情绪，以良好的心态面对生活[6]。
1.3评价指标 采用自我管理能力问卷评价患者的自我管理能力，内容包括饮食控制、遵医嘱服药、情绪管理、养生运动、按时监测血压等方面。总分为100分，90分以上者认为自我管理能力优，80～89分者认为自我管理能力良，70～79分者认为自我管理能力可，70分以下者认为自我管理能力差。
1.4数据处理 本次研究中所涉及的有关数据均录入SPSS17.0统计学软件，数据处理时计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P
2 结果
2.1心脑血管不良事件发生率比较 与干预前对比，干预后1年内患者心脑血管不良事件发生率明显下降，差异有统计学意义（P
2.2自我管理能力比较 与干预前对比，干预后1年内患者自我管理能力评分明显提高，差异有统计学意义（P
3 讨论
高血压是一种生活方式相关性疾病，降压药物治疗固然是一个重要的方面，还可通过改变患者不良的行为和生活习惯来控制疾病的进展，预防心脑血管不良事件的发生。中医养生的理念越来越受到临床的关注和青睐，在中医辨证分型的基础上对患者进行针对性干预，采取中医食疗、中药足浴、耳穴按压、养生运动、情志控制等中医护理干预，帮助患者养成健康的生活方式，通过对脏腑功能的整体调治，可以达到满意的效果。
本研究对本社区115例老年高血压患者实施社区中医护理干预，患者1年内心脑血管不良事件发生率由干预前的24.35%下降至6.96%，这一结果提示社区中医护理干预有助于控制血压，避免或减少心脑血管不良事件等并发症，对患者病情控制和生命安全具有重要的意义。实施中医护理干预后患者自我管理能力评分由干预前的（69.38±12.76）分提高至（93.25±5.68）分。这一结果提示社区中医护理干预有利于提高老年高血压患者的自我管理能力，对病情控制有益。
本次研究结果表明：对老年高血压患者实施社区中医护理干预有助于减少心脑血管不良事件的发生风险，提高自我管理能力，今后可将其在社区卫生服务工作中推广应用。
参考文献：
[1]潘毅慧，王志泉，于晓静，等.社区高血压患者中医健康管理利用与需求的调查[J].中华全科医学，2014，12（7）：1105-1107.
[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010版）[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.
[3]郑丽维，邓丽金，张文霞，等.老年高血压社区中医护理干预效果的研究[J].中华护理教育，2011，8（1）：31-33.
[4]刘登，王志泉，曹海涛，等.社区高血压中医健康管理服务模式研究与实践[J].中华全科医学，2013，11（11）：1751-1753.
高血压患者的健康管理服务范文4
一、基本公共卫生服务项目开展落实情况
（一）、居民健康档案工作
根据《2011年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在市政府和市卫生局统一部署下，我中心于今年2月份开展了2011年建立居民健康档案工作。
一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向市政府、市卫生局和镇政府等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我中心专门成立了由院长任组长、副院长任副组长、各科主任医师为成员的居民健康档案工作领导小组，加强整个镇居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。
三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我镇居民主动参与建档意识，我中心大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我中心建档工作小组顺利完成居民建档工作。
四、加强人员培训，强化服务意识。为确保我镇居民健康档案保质保量完成，我中心对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止2011年11月底，我中心共分为十五个责任区，居民建立家庭健康档案纸质档案33974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。
（二）、老年人健康管理工作
根据《市2011年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我镇60岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。
截止2011年11月，我中心共登记管理60岁及以上老年2820人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。
（三）、慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《市2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我镇高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
截止2011年11月，我中心共登记管理并提供随访高血压患者为2898人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
截止2011年11月，我中心共登记管理并提供随访的糖尿病患者为825人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
（四）、健康教育工作
一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实市卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我镇主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动35次，发放各类宣传材料32200余份，更换宣传栏内容248次。
（五）、传染病报告与处理工作
一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。
二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我镇社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。
三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。
二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难
2011年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：
（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。
（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。
（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。
（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。
三、下步工作打算
（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。
（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。
（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。
（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。
高血压患者的健康管理服务范文5
（一）、居民健康档案工作
一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向办事处 居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。
三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。
四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止2012年11月底，我站共为七社区居民建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。
（二）、老年人健康管理工作
根据《包头市2012年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我街道65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。
（三）、慢性病管理工作
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
（四）、健康教育工作
一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
（五）、传染病报告与处理工作
一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。
二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我街道社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。
三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。
二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难
2012年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：
（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。
（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。
（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。
（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。
三、下步工作打算
（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。
（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。
（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。
（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。
（五）、落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。
高血压患者的健康管理服务范文6
卫生院编制数22人，现有在编在岗职工18人，其中专业技术人员11人，护士3人，管理岗位2人，高级工1人，中级工1人，临时员工2人。
主要职责
承担全乡的基本公共卫生工作：严格落实上级各项任务规定。由于历史遗留问题未能解决，故没有开展基本医疗服务工作。
一、工作亮点
我院在“严重精神障碍患者管理”工作方面，开拓创新，以个人为单位，建立了个人档案，并装订成册，资料整齐，被誉为全区示范乡。
二、国家基本公共卫生服务项目健康运行
1、建立居民健康档案
国家基本公共卫生服务项目中，居民健康建档是基础，全乡总人口24120人，建立居民健康档案 19321 份。建档率达到80.10%。
2、健康教育
针对健康教育基本知识和常见疾病的防治等内容，各村均要求设置健康教育宣传栏，并定期更新内容，开展健康知识讲座12场（次）。
3、预防接种
为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗。
4、0-6岁儿童保健
为0—6岁儿童建立儿童保健手册 1800 份，开展新生儿访视 168 人。
5、孕产妇保健
按照规范要求，我们对辖区内孕产妇每年至少开展5次孕期保健服务和2次产后访视。对孕妇进行一般的体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。截止目前，孕产妇建卡 152 人，早孕建册率达到90.48%，产后访视 152 人，访视率达90.48%。
6、老年人健康管理
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，老年人建档 2668 人，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。截止目前，接受体格检查的65岁以上老年 1897人。体检率71.1%。
7、慢性病健康管理
对辖区内35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。截止目前，高血压患者总数： 5364 人，年内已管高血压患者总数：3388人，健康管理率63.16%，糖尿病建档数 2007 人，年内管理糖尿病人数1033人，健康管理率51.47%。对确诊糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访均询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。
8、严重精神障碍患者健康管理
严重精神障碍患者登记在册 105 人，管理105 人，管理率100 %对其提供免费药物。并开展了家人及监护人健康知识讲座。
9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理
全乡共统计上报传染病 12 例，报告率 100 %，我乡已建立村卫生室工作群，村医随时上报传染病，建立健全了传染病健康管理制度。
10、卫生监督协管
明确乡镇卫生院、各村负责人是卫生监督协管工作的第一责任人。要求相关人员及时发现、报告食品安全、非法行医、非法采供血和传染病疫情等信息，开展职业卫生服务的咨询指导和饮用水卫生安全巡查，协助开展学校卫生服务。
11、中医药健康管理
辖区内65岁以上老年人 2668 人，接受中医药健康管理服务的有 1732人，中医药健康管理率64.91 %，0-36个月儿童 729人，其中接受中医药健康管理的有633 人，中医药健康管理率达到 86.93 %。
12、结核患者健康管理
我院登记反馈的肺结核患者有 15 人，管理 15 人，管理率达到 100 %。
三、家庭医生签约服务
根据上级要求，我院成立了以全科医生为首的家庭医生签约团队7个，制定了实施方案，
四、健康扶贫工作
我乡贫困立卡登记在册的有25户，52人，并对其进行了健康体检工作，完成了每季度签约履约服务。
二、存在的不足
虽然取得了一定成绩，但存在着诸多不足，主要体现在：
1、卫生院遗留问题未能解决，办公硬件设施虽然有所改善，但配套设施不完善，离目标管理要求仍有一定差距。
2、各村卫生室工作人员工作观念淡薄，工作事物繁琐，责任心趋于下滑现象。
3、相关工作宣传力度有待加强，居民配合基本公共卫生服务意识淡薄，建档和随访主动配合存在困难。
4、基层医疗机构作为居民健康的“守门人”制度没有完全建立起来，与综合医院、专科医院之间的双向转诊不畅。
