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过度医疗的解决措施范文1
近几年，各级政府正在强力推进医疗改革工作，在调节医疗资源供求矛盾、均衡城乡医疗卫生事业的发展、提高基层医疗卫生服务能力、减轻群众就医负担等方面，陆续出台了相关政策并采取了有效措施，比如加大对基层医疗机构的财政投入，提高职工医保支付限额和报销比例，改革医保付费制度。
随着医改工作的深入，群众“看病难”、“看病贵”的问题开始逐步缓解，但是过度医疗问题仍然非常普遍。为此，我们针对导致群众“看病贵”的过度医疗现象，重点选取了与医疗工作联系较为紧密的群体进行了问卷调查，希望在深入了解过度医疗现状以及成因的基础上，寻求治理过度医疗的有效对策，从而推动医疗卫生事业的健康发展。
全方位调查
为保证调查效果能够真实反映过度医疗现状，调查小组对有校样本进行了详细统计和梳理，发现在所有被调查的人群中，男性28人，女性37人，比例为0.8比1 ，男女比例差距不大；年龄结构中，小于30岁的6人；大于50岁的12人；30至50之间的有47人，为主要人群，占调查对象的72.31%，这部分人大多有过就医或陪同家属就医的经历，对医院有一定程度的接触，且具有一定的文化程度，是参与社会事务的主要人群，能够正确理解调查问卷中的问题；在医保类型的统计数据中，享受公费医疗的36人、职工基本医疗保险的23人，参加新农合的2人，自费及其他4人，基本涵盖所有的医保类型，从而对合理分析调查结果及出具调查结论，奠定了坚实基础。
根据调查问卷的设计，调查小组分别从认知度、现状、危机、成因、治理方法等方面得到了详细的调查数据。
其中，对过度医疗的认知度方面，调查小组将其界定为医疗机构或医务人员通过违背临床医学规范和伦理准则，减低患者的诊治价值，并且徒增医疗资源耗费的诊治行为。
回收的有效样本在回答“您知道什么是过度医疗吗？”的问题时，61.54%的被调查者选择知道，32.31%的被调查者选择不知道，但是他们大都表示，在看到相关解释后理解并且知道这种现象。这说明调查对象大多对过度医疗有较高的认知度。
对于过度医疗的现状，主要从过度医疗的表现程度加以区分。调查中，在回答“您自己或身边的家人朋友有过过度医疗的经历吗？”这一问题时，72.31%的被调查者反映有不同程度的过度医疗的经历，说明过度医疗的现象是非常普遍的。
为了更加直观地感受过度医疗是否严重，调查小组按照过度医疗严重程度，对选项从3到0分别赋值，认为“非常严重”赋值3分、“严重”赋值2分、“一般”赋值1分、“很少”赋值0分，各选项以选择人数为权重加权平均计算加总得出评价值，满分3分，评价值大于1.8可以判断过度医疗比较严重。经过计算，评价值为1.908，大于1.8，这说明过度医疗程度是比较严重的。
从过度医疗的表现形式中，“不必要的检查、重复检查”是过度医疗最主要的表现形式，其次是“抗生素滥用”和“开大药方”，实际上，滥用抗生素和过度输液均可视为开大药方的具体形式。而在“中医过度医疗主要表现”的统计中，61.54%的被调查者选择了“过度检查”，60%的选择了“开大药方”，55.38%的选择了“多次复诊”。
统计数据表明，不论是中医还是西医的医疗机构，过度医疗的表现均集中在“开大药方”和“过度检查、重复检查”上。
而在回答“过度医疗主要发生在哪类医院？”这一问题时，63.08%的被调查者选择了“著名的大医院（如三甲医院等）”；55.38%的选择“区级医院”；32.31%的选择“各类专科医院”；16.92%的选择“私营医院”；15.38%的选择“社区医院”。由此可以看出，各类医院均有过度医疗的现象发生，但由于大型医院和区级医院的患者比较集中，过度医疗的现象也相应地最为突出。
对于过度医疗的危害，调查小组进行了描述性统计，其中87.69%的被调查者认为过度医疗“给患者带来了沉重的经济负担”；66.15%的认为其“抵消了医保增加给百姓带来的实惠”；53.85%的认为“影响医药行业健康发展”；50.77%的认为“给患者的身体带来伤害”；49.23%的认为“吞噬了优先的医疗资源”；41.54%的认为“影响医患关系”；还有部分被调查者认为过度医疗将对患者造成精神伤害、影响社会风气、危害社会等。
从调查对象的选择中可以看出，“加重患者经济负担”被排在首位，说明这是过度医疗危害性中最主要的一方面，也证实了过度医疗是导致群众“看病贵”的重要原因之一。如果不对过度医疗进行及时、有效地治理，那么，医疗改革所作的如加大财政补贴、提高支付额度等措施应该起到的作用就会被削弱，医药行业也不可能健康地发展。
造成过度医疗的成因有很多，被调查者认为造成过度医疗最主要的原因是“医院不合理的内部分配机制”和“医生逐利”，其次是“监管不力”和“医院公益性淡化”。
医务人员对过度医疗的成因有着不同的看法，经过口头咨询7名医务工作人员，与普通公众感受大致相同的是，医务人员也认为监管不力、医院不合理的内部奖金分配机制、医生逐利、医院公益性淡化是造成过度医疗的重要原因，不同之处是，医务人员认为医院资金紧张、按项目收费制度以及医生自我保护也是形成过度医疗的重要原因。医务工作者普遍反映，医院为了经济效益给科室和医生下指标，而医生的收入和其劳动强度又不成正比，所以医生只能靠多开药拿提成、让患者多做检查给科室创收，同时内、外监管又不到位，于是“以药养医”和“过度检查、重复检查”的现象越来越普遍。
由此可见，过度医疗产生的根源应该是医院的体制问题。自上世纪八十年代医疗体制改革之后，医疗机构被推入市场经济运行当中，医院的公益性逐步淡化，并由此产生了与经济利益挂钩的内部管理制度和分配机制，也催生了种种过度医疗现象。此外，政府部门对相关问题缺乏有效地监督管理，导致了过度医疗现象的泛滥。
对于可能采取的治理方法，调查中关于“您认为哪些方法对抑制过度医疗有一定作用？”问题的回答中，66.15%的被调查者选择“加大对过度医疗行为的处罚力度”；55.38%的选择“惩治腐败和非法牟利”；53.85%的选择“加强对诊疗过程的技术监督”；49.23%的选择“加强医生职业素质和道德教育”；44%的选择“健全法律法规”；40%的选择“回归医院的公益性，加大财政补贴”。此外，个别被调查者还提出了加强医生培训、建立患者信息系统、及时更新设备等具体措施。
通过调查发现，被调查者倾向于选择加强监督、处罚的方法，治理过度医疗，一是从患者角度考虑，采取处罚和监督的方法更为直接、见效更快，而改变体制、机制是长期的工作，见效慢；二是被调查者对医院的内部管理、体制、机制不了解，不知如何入手。然而，我们必须认识到，要切实解决过度医疗问题，必须从根源上入手，强化医疗机构的公益性，改变其内部分配机制，再用外部的监督、处罚等具体措施来保障，全方位地治理才能达到我们的目的。
此外，在个人能承受的一年医药开销额度的调查中，58.46%的被调查者选择了1000元及以下，29.69%的被调查者选择了1000元-3000元之间，只有12.31%的被调查者选择了3000元以上。这在一定程度上说明，一年1000元及以下的医药支出对大多数百姓来说不会对其生活构成什么影响，若超过3000元，可能会对百姓构成经济负担。
调查者对“您对按病种收费的医改措施了解吗？”回答中，80%的被调查者选择了“不了解”，只有20%的选择“了解”。按病种收费是刚推行的一项制度，是可以控制过度医疗的一项有效措施，应加大宣传，逐步推广，让更多的患者享受到此项措施带来的优惠。
对策建议
通过对上述调查数据的统计分析，调查小组得出初步结论：
一是过度医疗现象仍然十分严重，“过度检查、重复检查、开大药方”的情形最为突出，著名的大医院和区级医院是过度医疗现象的高发区。
二是过度医疗给患者造成了沉重的经济负担，浪费了医疗资源，削弱了医疗改革措施应该起到的作用，不利于医药卫生事业长期的健康发展。
三是过度医疗产生的主要原因是医疗机构运行体制和由此产生的内部管理、分配机制问题，要治理过度医疗现象，应该综合采取措施，从根源着手强化医疗机构的公益性，从内部改革建立科学合理的管理、分配机制，同时也要加强外部的监督和处罚。
然而，不可回避的是，过度医疗的治理存在一定的难度，一是改变体制、机制是长期复杂的工作，不能一蹴而就；二是过度医疗的鉴定存在技术上的难度，可能无法建立准确的评判标准，所以治理过度医疗必须要逐步探索、实践。
尽管治理过度医疗的工作存在很大难度，但调查小组认为，目前可以从以下几个方面着手，逐步缓解过度医疗现状。
首先，加快推进医疗卫生体制改革步伐，铲除过度医疗赖以生存的土壤。加强对医院的政策引导和资金扶持，让所有公立医院在运行中能够回归公益性；建立科学、合理的绩效评价体系和内部分配机制，综合评价科室效益，让医生的收入与其医疗技术水平和劳动强度相配比，提高医生诊疗服务收入水平、降低药品价格，减少产生“以药养医、重复检查”现象的动力、压力因素。
其次，建立全面、有效的监督机制，加强对药品流通环节的整治和舆论监督。在医疗机构内部建立一套对医生诊疗过程的监督机制，规范疾病诊治的临床路径，对于明显违背医疗常规的检查、用药等行为加强监督、惩处。打击药品流通环节的违法、违规行为，杜绝贿医腐败现象的发生；加强宣传教育和舆论监督，促进医药行业健康发展。
再者，加强医生职业道德教育和引导，提升其职业道德素养。医学院校要更加注重学生职业道德的培养，帮助学生树立“以人为本、以患者健康为中心”的服务理念；相关部门在医生执业准入时，应加强对医生职业道德规范的考核；行业主管部门及医疗机构要对医生执业过程中廉洁自律情况进行严格的考察、监督，抑制不良行为的发生，培养良好的职业风尚。
第四，加快医疗服务收费制度改革，在试点的基础上大力推行按病种收费制度。按病种收费制度作为一项新的医疗服务收费制度，目前只在部分医院进行试点，但与普遍实行的按项目收费的方式相比，更有利于促进医疗机构建立合理成本约束机制，有利于规范医疗机构临床诊疗行为，有利于控制医药费用不合理增长，减轻患者负担。因此，要跟踪试点医院按病种收费进展情况，认真总结试点经验，在此基础上逐步扩大试点范围。
第五，规范医疗机构会计核算方法，加强成本约束。医疗机构现行的会计核算均是按照事业单位的特点，实行收支核算。该模式不能真实核算和反映资产损耗以及资金时间价值，不能全面地揭示医院各收费项目的实际盈利水平，无法合理归集各项目和各病种成本，所以在目前条件下，不妨借鉴《新企业会计准则》及完全成本法的思路，对现行医院会计核算制度进行修改完善，并通过探索建立相对合理的标准成本制度，归集医院的各项目或病种成本，寻求成本约束的最佳切入点，以适应医疗机构运营管理需要，为加强成本约束提供基础。
最后，采取具体措施减少患者重复检查的频率。通过加强医疗技术人员培训、更新老旧设备设等措施，提高基层医疗机构的检查水平和诊断准确性，降低患者到大医院复诊的频率；建立可以共享的患者信息系统，推进不同医疗机构之间检查结果的互认，减少患者在重复检查的次数。
过度医疗的解决措施范文2
关键词：医疗保险 费用 控制
经济不断发展，社会不断进步，人们也越来越重视自身的保障问题，近年来，医学科技的完善为医疗保险事业的发展提供了方便，也在一定程度上满足了人们的医疗消费需求。建立和完善社区卫生服务，创新医疗保险费用结算模式，是当前社会医疗保险要努力达到的目标。要想促进我国医疗保险事业的进步与发展，就要从医疗保险的费用控制入手，加大研究力度。
一、医疗保险费用及费用控制的相关概念
由于参保人发生疾病而发生的医疗费用总和叫做医疗保险费用。从医疗保险费用的构成进行分析，其可以分为资源占用和资源耗费两个方面，其中医疗人力成本、医疗物质成本、医疗技术成本、医药成本、管理成本和声誉成本等属于供方医疗保险费用，门诊挂号费、住院费、手术费、检查费、化验费、治疗费和抢救费等属于需方医疗保险费用。
在医疗保险工作的实施过程中，保险费用的支出管理是其重要的部分，而医疗保险费用的控制油是费用支出管理的重要手段，医疗保险费用的控制主要通过计算机等先进技术或载体对参保人员的医保费用进行有效监督，从而保障参保人的利益，促进医疗保险工作顺利开展。公平性、平衡性和科学性是当前医疗保险费用控制的特点。公平性是指对于在同一地区的所有的参保人员都有相同的 获得医疗保障的权利，同时医疗单位也要公平的为就医人员提供基本医疗服务；平衡性是指运用一种合理的手段使得医疗保险工作得到有效的调控；科学性是指运用科学有效的管理手段对医疗保险费用进行控制，从而使医疗保险工作顺利开展。
二、医疗保险费用控制存在的问题
（一）财务制度不尽合理
为保证统筹基金的收支平衡，很多医疗机构在结算相关费用时采取相对简化的定额支付方式。相比之下，这种结算方式的效率较高，但同时也存在着很多弊端，在效率较高的情况下，很多医院就会不把工作的重点放在节省成本上，而放在提高财务费用上，这样做不但造成了资源的浪费，也给参保人员加重了负担。面对这一情况，医疗保险部门并没有做出解决的措施，甚至没有进行有效的监督，这也导致了医疗保险费用难以控制，从而给医疗保险工作带来很多困难。
（二）缺乏监督，缺乏竞争和退出机制
当前我国的社会医疗保险管理部门和定点服务机构是通过签定医疗服务协议来进行监督管理的，而不是管理与被管理的关系。由于当前医疗保险经办机构的工作人员工作能力的限制，也导致了医疗保险经办机构的监督作用非常有限的。又由于我国许多医疗机构属于公立性质，对于一些闲置的资产医疗定点机构要想取缔，必然会造成医疗服务人员下岗，这样做不仅会造成政府经济利益受损，也会给参保人员带来不必要的麻烦。
（三）医疗保险费用持续增长，存在套取医保基金的现象
随着经济的发展和社会的进步，医疗保险成为人们关注的重要话题。我国的医疗保险制度分为城市职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，医疗保险制度的改革经历了漫长的过程，在改革的过程中存在问题是在所难免的。医疗保险工作已在多个地方开展试点，但近年来发现很多地区存在着套取医疗保险基金的现象，有些地区现象还比较严重。医疗保险工作的实施是为人们创造幸福，为人们服务，但是很多定点医院和药店却为了一己私利把人们的生命健康置之度外。面对这一现象，政府及其相关机构应加大对定点医院和定点药店的监督工作，只有这样，才能保证医疗保险工作的有效实施。
三、对策研究
（一）引入竞争机制和退出机制
建立评价指标，如药品比例、自付比例、目录外用药及诊疗比例、一月内再次住院率、病历随机抽样等，通过评价指标考察定点医疗机构。对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构，可以实行提高其信誉级别，延长合同期限等激励措施；对于病人不满意、服务不规范的医疗机构，则要降低其信誉级别，提高检查概率，甚至坚决取消其定点资格，使其退出社会医疗保险服务市场。打破医疗垄断，将向患者提供质优价廉服务的医院纳人医保定点医疗机构，鼓励各种所有制医院之间展开竞争，同时允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引患者而展开竞争。
（二）医疗界内部的审核监督
在医疗界内部建立一种第三方组织，使这些组织经常到医院进行审核，发现问题可以得到及时解决。医疗界内部的审核监督机制的作用体现在两个方面，一是检查处方内容；二是对医院和医生治疗行为过程进行监督。通过医疗界内部的第三方监督，能有效防止医院过度扩充和过度使用医疗设备，过度提高医疗服务，避免出现医疗费用上涨的现象。
（三）深化医药卫生体制的改革
要想加快居民医疗卫生服务的发展，为人们带来更好的服务，就要不断深化医药卫生体制的改革，完善社区卫生站和服务中心。当前很多医疗服务中心的资源配置不够合理，这不仅造成了资源的浪费，也导致了医疗服务体系效率低下。要想这些问题得到有效的解决，就必须找到问题的切入点。首先要根据当地卫生服务体系的发展水平，制定相应的政策，切实关注定点医疗保险机构的卫生，对于其对医疗服务费用给予合理补偿。其次，促进双向转诊制度的建立和完善，对于一些需要转诊和转院的病人能够更好的服务，并且更好的处理一些相关事宜。
四、结束语
在医疗保险费用的支出管理中，医疗保险的费用控制发挥着重要的作用。医疗保险费用控制的宗旨是更好的为参保人员服务，更好的维护参保人员的基本权益。另外，医疗保险费用的控制问题成为很多相关机构人员关注的重点 只有医疗保险费用得到有效控制，才能不断推动医疗保险事业的发展和进步。
参考文献：
[1]陈树文，郭文臣.社会保障学[M].大连：大连理工大学出版社，2002（6）
过度医疗的解决措施范文3
关键词：公立医院；补偿机制；医保付费改革
中图分类号：R197.1
公立医院改革困难重重，其中重要的原因之一在于补偿机制改革不利。很多人，尤其是医疗卫生界的众多知名人士，将公立医院改革之艰难归因于政府补偿不足，简言之，政府没给钱。然而，这一说法不仅似是而非，而且弄偏了公立医院补偿机制改革的方向。
实际上，无论是公立医院还是民办医院，都是服务提供机构。这些机构既然提供了服务，那么必定要通过收费来弥补成本。营利性机构所追求的不仅是收费弥补了成本之后有盈余，而且盈余要分配给股东；非营利性机构依照法律规定不能分红，但无论如何也要让收费弥补成本。这就是所谓“补偿”一词的来源。其实，这个道理不证自明，而且也不仅仅适用于医疗领域，而是适用于所有社会经济领域。
那么，关键在于，谁来补偿？补偿多少？以何种方式补偿？
在医疗领域，补偿者应该主要由医保机构来承担，补偿多少和补偿方式都是付费者与服务提供者谈判的结果。对医疗服务的补偿方式，也就是付费模式，有很多种。究竟选择哪些、如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。
把上述三个问题搞清楚，关于公立医院补偿机制的很多问题就可以迎刃而解。目前，关于公立医院补偿机制的很多说法，将问题的核心归结为政府补贴的多寡以及公立医院卖药该不该加价，模糊了焦点，搞乱了思维，阻碍了改革思路的形成。
一、要靠医保补偿
对于医疗服务，如果让患者自己付费来补偿医疗机构的服务成本，那么整个医疗事业将毫无公益性可言。患者自付这种补偿机制，不仅会使穷人而且还会使绝大多数老百姓的经济风险大大增加，导致很多人有病无钱医治。而且，如果医疗服务主要依靠患者自付的话，将无法解决医疗机构诱导消费的问题，也就是过度医疗的问题。
因此，谁是补偿者的问题很容易解答。患者自付比重过高无论如何是不行的，应建立全民医疗保障体系，在患者和医疗机构之外引入一个第三方购买者。在全民医疗保险制度下，这个第三方购买者就是医保机构。即便是在全民免费医疗制度下，很多国家也专门设立了公立付费者，专门负责向医疗服务提供者支付费用。这类机构，在不同的国家有不同的名称，但其所行使的付费功能与医疗保险机构没有两样。因此，在补偿医疗机构这一点上，全民医疗保险制度和全民免费医疗制度没有本质差别。（这两个制度的差别是前者的筹资是靠民众缴纳特定的保费，而后者是靠一般性的纳税。）
事实上，我国的新医改已经确定了走向全民医疗保险的战略大方向。而且，医疗保险的改革正在稳步地向前推进：覆盖面扩大；筹资水平提高了；保障水平范围正在扩大（从住院保险到门诊统筹）；保障水平也在逐步提高。可以预计，在“十二五”期间，基本医疗保障体系在“保基本”的前提下，即在基本医疗服务目录和基本医疗保险药品目录范围内，支付水平可以达到医疗费用的70%以上。
二、补偿金额的确定：要靠医保机构与医疗机构谈判
既然弄清了医疗服务的主要付费者应该是医保机构，那么补偿水平和补偿方式的问题，就应该是医保机构与医疗机构谈判的内容。
补偿水平和补偿方式是相关联的。如果付费者按项目付费，那么医疗机构就没有积极性来控制成本，这是在世界上任何国家都会发生的事情，医疗费用（即补偿水平）就会节节攀升。换言之，医疗机构过度医疗的现象绝非中国独有。过度医疗不仅仅造成了浪费，而且有时还会为民众带来额外的健康隐患（例如多吃药引发副作用）。老百姓对过度医疗深恶痛绝自不待言，但是绝大多数老百姓希望卫生行政部门通过强化检查（或美其名曰“加强监管”）来遏制这一现象，完全是不切实际的；尤其在管办不分的情形下，更是缘木求鱼。这种期望无异于把卫生行政部门想象成观世音。在世界各国，遏制过度医疗的职责在于医保机构。
要害在于付费方式，或补偿机制。道理很简单，如果按项目付费，那么医疗机构很有可能会设法把项目数量尽量弄多一点（例如多一些检查），每一个项目也尽量选择贵一点的东西（例如偏贵的药品或耗材）。如果打包付费，即按照某一个标准在一定时间内向医疗机构支付一笔固定金额的款项，并确立超支自理、结余归己的游戏原则，那么医疗机构绝没有过度医疗的动力了。这就是医保付费改革的总原则。只要切切实实落实了医保付费改革，医疗机构就再也不会过度医疗了。
打包付费的具体做法很多，其差别只是打包的依据不同而已。按人头付费是根据选择某一个医疗机构的参保者人数进行打包付费；按病种付费是根据医疗机构医治不同病种的例数进行打包付费；总额预付制是根据医疗机构一年内可能的医疗成本估算进行付费。
其实，依据常识就可以判断，按人头付费和按病种付费要比按项目付费更合理。付费者希望看到的是医疗机构能把一群参保者的健康搞定，或者能把住院者的疾病治好。因此，把一群参保者的健康搞定了，付费者就支付一笔钱，完全没有必要一一弄清楚医疗机构为了搞定参保者的健康到底采用了哪些项目以及每一个项目的成本。同理，把一群生病者的疾病治好了，付费者也没有必要一一弄清楚医疗过程中的每一个项目。对于付费者来说，看结果就行了。
因此，按人头付费常用于对普通门诊服务的付费，而按病种付费常用于对普通住院服务的付费。由于医保机构的筹资水平是有限的，那么依照以收定支的原则，在按人头付费和按病种付费的基础上设定一个总付费额（也就是年度包干费用），也是可行和必要的。
三、公立医院的补偿结构
对于任何医疗机构而言，尤其是对公立医疗机构而言，所谓补偿结构应该分为三部分：（1）医保支付；（2）患者自付；（3）政府补贴。实际上，在世界各国，尤其是医疗保障体系相对比较健全的国家，医疗机构日常运营的成本主要由医保支付来补偿，其次由患者自付来补偿。医保支付与患者自付的相对比重，取决于不同国家医疗保障的水平，有些国家（例如加拿大）甚至基本上是患者零自付，或者说患者自付可以忽略不计。但是，随着医疗费用的增长，几乎所有的国家都在增加患者自付的比重，当然，增加的方式和力度差别很大。
值得一提的是，几乎所有的国家，政府都对医疗机构有一定的补贴。事实上，政府补贴的对象并不限于公立医疗机构，也包括民营非营利性医疗机构，甚至在某些情况下对营利性医疗机构也有一定的补贴。事实上，在所有实施市场经济的国家，没有一家公立医疗机构注册为营利性组织。无论补贴的对象是谁，政府补贴的支出一定要有理据，这体现在各国的公共预算过程之中。在美国，由于没有实现全民医疗保障，因此不少医院（公立、私立都有）总有一些患者欠费，而政府补贴主要是为了补偿医疗机构提供欠费服务的成本。在实现了全民医疗保障的国家和地区，“欠费服务”的情形基本上杜绝了，因此医疗机构（无论公立还是私立）的日常运营成本主要靠医保支付来补偿，极少部分靠患者自付。为了提升医疗机构的服务能力，政府会通过公共预算过程，对某些医疗机构的资本投入，例如基本设施建设和大型设备购买（一般是使用期超过三年者），给予一定的补偿。
简言之，对于所有医疗机构，日常运营基本靠医保，资本投入有时靠政府。然而，在我国，有一个通行的说法，认为公立医院的补偿结构或渠道由三部分组成，即（1）医疗服务；（2）药品出售；（3）政府投入。令人遗憾的是，这种说法载入了大量政府文件，实际上将补偿政策的改革导入歧途。在原则上，不少文件提出要将公立医院补偿渠道从三个改为两个，即实施药品零差率销售，彻底取消药品出售这个“补偿渠道”。
将医疗服务和药品出售并列为公立医院的两大补偿结构之一，这种说法本身就是不妥的。正如所有的服务一样，医疗服务也是由一个一个项目组成的，其中药品使用和检查、手术等一样，无非都是医疗服务中的项目而已。如果将药品使用（写入帐单就变成了“药品出售”）列为补偿渠道之一，那么为什么不将耗材使用（写入帐单就变成了“耗材出售”）也列入“补偿渠道”呢？如果这么一一细分起来，那么可以列出一大串“补偿渠道”，例如检查、诊断、手术、耗材使用、药品使用、护理、康复等等。
其实，无论是尚未细分的“医疗服务”，还是单独挑出来的“药品出售”，都是要收费的项目，而在不断推进全民医疗保险的大背景下，这些费用的大部分（例如医保目录范围内的70%）将由医保机构来支付，小部分由患者自付。至于说“医保支付+患者自付”的水平，也就是补偿水平够不够的问题，恐怕是见仁见智的事情。客观的事实是，卫生部下属公立综合医院人次均门诊费用和人次均住院费用的增长幅度，都超过城乡民众平均收入的增长幅度。根据中华人民共和国卫生部编辑的《中国卫生统计年鉴》所记载的历年数据加以计算可以发现，卫生部门公立综合医院2010年人次均门诊费用是1990年水平的15.9倍，人次均住院费用是13.8倍，而2010年城镇居民人均年可支配收入仅为1990年的12.7倍，农村居民年人均纯收入仅为8.6倍。这些数据至少可以说明，公立医院医疗服务的补偿水平增长很快。
之所以要将“医疗服务”与“药品出售”分开，是因为“医疗服务”普遍亏损，而“药品出售”普遍有盈余。这种局面同补偿机制无关，而是同价格管制有关。事实上，在我国，无论医疗服务的付费者是谁，绝大多数医疗服务项目和药品的价格受到政府的管制，而这些医疗服务项目和药品正是普通老百姓看病治病时所接触到的。无论是对于医疗服务项目的管制还是对于药品出售的管制，有两个共同的特点：其一是重物不重人，即对人力服务的价格设置水平普遍偏低，而且低得离谱，但对耗材、检查和某些药品的价格设置水平则相对较高；其二是重新不重旧，即对早已存在的医疗服务项目和药品设置低价，而对较新的项目和药品设置高价。对于药品出售，除了设置价格天花板之外，还设置了最高加价率，即15%。
这些价格管制措施其实都是计划经济体制的遗产，每一种具体的管制措施都有很长、很复杂、很曲折的演变历史。很显然，在很久以前出台这些管制措施的历史条件与当今社会经济的环境已经大不相同了。在今天的中国，实施价格管制的结果必然是扭曲医疗服务市场，其具体逻辑和表现如下：
第一，大量医疗服务项目和相当一部分药品低价管制的结果是其价格远低于市场价值，从而要么导致这类服务和产品短缺，要么导致其“黑市价格”高涨。因此，我们很多人要么抱怨物美价廉的医疗服务和药品太少了，要么抱怨“红包”的泛滥。很不幸，这类服务项目和药品恰恰是大多数人平时最最需要的。
第二，相当一部分医疗服务项目和药品的价格管制线较高，其结果必然是这类项目和药品的使用量激增，甚至到了在国际人士看起来极为惊诧的情形，例如CT泛滥、支架使用率世界第一、抗生素使用率全球金牌等。
第三， 药品加成率管制不仅致使药品使用率和使用量激增，而且还导致了额外的后果，即公立医院药价虚高。很简单，在这一管制措施的引导下，公立医院在采购药品时，首先尽量多采购价格偏贵的品种，其次在同一个厂家的品种中也尽量挑选偏贵的批发渠道。
因此，公立医院补偿机制的问题实际上是医保支付、患者自付和政府补贴三者的比重关系问题，而不是医疗服务、药品出售和政府补贴的结构问题。医疗服务和药品出售都是收费的，而付费者则是医保机构和患者。至于说医疗服务和药品出售哪一个在亏本、哪一个在盈余，是价格管制所带来的问题，与所谓补偿渠道和补偿机制无关。
四、公立医院补偿机制的改革
综上所述，公立医院补偿机制的改革，关键点有二：其一，提高医保支付的比重，换言之，降低患者的自付水平；其二，改革医保支付的方式，让补偿标准和水平更具有可控性和可预见性。
第一条已经成为我国医保改革的既定政策目标之一，无需赘言。关于第二条，实际上也成为城乡医保体系最近两三年的工作重心之一。陈竺部长多次提到要将按病种付费当作新农合改革的重点，使之成为推进医疗体制改革的抓手。人力资源与社会保障部也在2011年6月指导性文件，推进医保付费改革。事实上，提高医保支付和患者自付水平 （也就是补偿水平）的可预见性，这是全球性医疗体制改革的一个主流趋势。只要切切实实推进医保付费改革，不出三五年，医保支付的水平具有可预测性，患者自付的水平也具有可预测性，而且在公开透明的情况下，医保机构、医疗机构和患者三方在支付水平的可接受性上达成动态的平衡，公立医院的补偿问题就能解决了。简言之，既然是打包付费和打包收费，医疗服务内部各种项目以及药品的比价不合理现象也就无关紧要了。
但是，由于对补偿机制的认识有误解，现行关于公立医院补偿政策的改革重点放在取消药品加成上，也就是将所谓“三渠道”变为“二渠道”。然而，除非政府大规模补贴，这基本上是一个不可能完成的任务。
首先，取消药品加成不合常理。药品出售本身是一项服务，而提供这项服务的人力资本靠药品加成来补偿也是天经地义的。更何况，按照药品零差率政策的思考逻辑，耗材加成也应该取消。
第二，无论是药品还是耗材，加成取消了，总要有些补偿。由于实行低价管制，绝大多数医疗服务项目是亏本的，因此涨价成为一种选择。有些政策文件多次提出要提高医疗服务的价格，但是这项行政性价格调整措施在政治上是不可行的，即便是在通缩的经济形势下各级政府也很难调高绝大多数医疗服务项目的价格，更不要说在通胀的经济形势下了。
第三，既然医疗服务项目降价不可行，那么逻辑上的下一个办法就是政府补偿了。因此，很多观点认为，如果政府补偿政策不落实，药品零差率政策没有办法实施。这倒是不假。可是，药品加成表面上取消了，但政府又想办法补回来了，那么对于医疗机构来说激励机制还是没有变。公立医疗机构还是会想办法多卖药，以便争取更多的政府补偿。公立医院药价虚高的问题还是没有解决，因为不管加成率是不是零，只有维持虚高的药价，公立医院才能让医药公司提供各种各样的服务。“吃回扣”这种公然违法的事情固然不多了，但是让医药公司给公立医院提供各种各样合法的“服务”，那简直是俯拾皆是、比比皆是。
第四，再下一步，如果政府补偿水平不与医疗机构零差率药品出售的金额挂钩，而是对医疗机构实施财务上的“收支两条线管理”，那么这些医疗机构也就回归计划经济体制了。如何调动医疗机构及其医护人员的积极性，必将成为大难题。在计划经济体制下如何调动积极性，是各行各业、各个国家、各个时期都无法解决的大问题，难道中国的新医改能在医疗领域解决这个问题？因此，卫生部副部长黄洁夫曾经在2008年的两会上说，公立医院要搞收支两条线，那是死路一条。这才是真知灼见。
因此，在现有行政定价体制内打转转，无论如何也改不了公立医院药价虚高的问题。
其实，要解决公立医院的补偿问题，根本之道就在于医保付费改革。只要设法提高医保支付的水平和比重，那么对于广大参保者来说，“看病贵”的问题就解决了，而对于医疗机构来说，补偿水平就能相应提高。同时，随着法人化改革进一步深化，公立医院拥有更多管理自，可以更加自主地决定其业务收入的分配办法，医务人员的积极性必然提高。这才是公立医院补偿机制改革的正道。至于说政府对于公立医院所提供的公共卫生应该购买，政府对于公立医院的资本投入应该适当给予补贴，政府对于公立医院的历史遗留问题（例如离退休者的养老保障以及其他待遇）应该设法解决，这都是题中应有之义。总之，政府对公立医院的补贴还是应该有的，但是补贴的多少以及补贴的方式也应该加以调整和改革。可是，无论如何，对绝大多数并非处于边远地区的公立医疗机构来说，让政府补贴成为其日常运营的主要补偿渠道，是绝对不合常理，也是不合常规的。
过度医疗的解决措施范文4
【关键词】医疗保险；支付方式；改革
截止2010年底，我国城乡居民基本医疗保险的覆盖率已经达到90%，基本上实现了“广覆盖”的目标。但是我们还要看到，由于目前基本医疗保险筹资水还有限，实际患病补偿还较低，基本医疗保险制度还处于“低水平”的运行状态。伴随着医疗保险制度的实施引致的城乡医疗需求的增加，医疗费用也在持续攀升。尽管我国政府已采取了许多行政调控措施，如实行医院分类管理、药品最高限价以及医药分离等，但效果并不理想。其中最重要的原因是我们现有医疗保障支付方式，形成了一种对供给方过度供给和需求方过度消费的激励，从而推动了医疗费用的上涨。因此，改革现有的医疗保险支付方式是遏制医疗费用上涨提高医疗保险效率的最根本和最有效的措施。
一、医疗保险支付方式的比较及制度基础分析
医疗保险的支付方式，是指医疗费用支付的途径和方法。不同的支付方式，会形成医疗服务的供给者、需求者以及医疗基金经营者之间不同的制约关系。从世界范围来看，医疗保险支付的方式主要有以下几种典型的形式：
（一）总额预算制
这是一种比较传统医疗保险支付方式，也是一种计划性较强的支付方式。这种支付方式就是由政府部门或保险机构与供方协商确定某一医疗卫生机构一定时期的总额，保险机构在支付供方费用时，不论供方实际发生费用多少都以预算作为支付的最高限额，卫生机构对参保病人提供规定的服务，并自主决定预算款项的使用。这种支付方式的优点是，一是医院的收入不能随服务量的增加和病人住院日延长而增加，对医院服务量方面有较强的预算约束，因而能有效的控制费用。二是由于事先确定的预算数额，并实行费用封顶，简单易行，且管理成本较低。但这种支付方式也存在着弊端，在一个预算期内，总额预算方式会刺激供方通过减少服务来降低成本，然而从长期来看，对成本控制的力度取决于对预算额度的制定方式，如果以上一个预算年度内的支出作为新一个年度预算指标，就会混淆了高效率的医院与低效率医院在资源利用方式的差别。同时，为了有效控制费用，医院会人为地控制住院率或缩短住院日，医疗的质量难以保证。因此，要提高总额预算制的效率，就必须根据医疗服务需求的变化来不断调整预算，即能够提供充足的预算以保证医疗服务的质量，又能够保证足够的预算压力促使医疗机构降低成本以提高医疗服务的效率。
总额预算制的实施，还必须要求有权威的机构来确定预算数额，以保证预算额度的硬性制约。这样既避免了讨价还价，也杜绝了随意变动。因此，这种制度比较适用于由政府提供的全民医疗保险和社会医疗保险的国家，世界上一些实施全民福利性的医疗保障的国家均采取这种医疗保障支付方式，如英国、德国等。
（二）按服务项目支付制
这是目前世界上许多国家普遍使用的一种后付制医疗保险支付方式。这种方式的实施，是由国家或全国性的医疗价格管制部门制定的指导性的医疗价格下，由医疗机构和医疗保险组织协商之后，确定医疗服务收费标准，医疗机构按照此标准提供医疗服务，保险机构按实际发生的医疗费用来支付。这种支付方式的特点是，医院收入同提供服务项目多少直接相关，医生行医行为不受约束，其好处是，能够提高医疗服务利用率和质量。但弊端是，不限定的按服务项目支付会激励医疗服务的过度使用，因为在医疗信息失衡和第三方付费的情况下，消费者是根据供方提供的信息来决定消费需求，经济利益的诱因会促使提供者增加服务量，出现“诱导需求”。即使实行价格控制，也会由于医疗机构转而通过分解服务和增加诊次的过度提供服务的行为达不到效果，医疗费用的上涨难以控制，卫生资源浪费现象严重。按服务项目支付制，比较适合于经济比较发达且社会和商业保险机构积累较多的国家。
（三）按人头付费制
这种方式是供方在固定的时期内，以预先支付每个入保者的保险费用来补偿其合同规定内的一切医疗费用，不在再另行收费。采取按人头支付医疗费用的形式最大好处是，能够从经济上刺激医疗服务的提供者降低成本来扩大收益与支出之间的差额。因为保险机构和医疗服务机构事先将人头费用确定下来，会促使供给方自觉采取费用控制措施。如疾病预防、开展健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。这种支付方式的弊端是，可能会诱导供给方选择低风险的入保者已降低服务费用，并限制所提供服务的数量和质量。
按人头付费的方式比较适合医疗管理能力较强的国家，它实施的基础是，费用支付机构要有足够的能力来监控医疗服务、同服务集团谈判、通过制定风险平衡计划来合理地确定人头保险费率等。同时，这种医疗保障的支付方式也适用于初级的医疗服务机构提供基本医疗的补偿方式。
（四）按病种付费制（DRG）
这种支付方式是根据国际上对疾病的分类方法，将住院病人疾病按诊断分类，再根据有无并发症及轻重程度来分组分级论价。这种付费方式的特点是医院收入与每个病例及其诊断有关，而与治疗这个病例的实际成本无关，从而激励医院为获得利润主动降低成本。同时也会使保险方对受保人的每次住院费用都有准确的预算，以平衡收支。这种方式的负面效应在于，可能促使供方愿意或选择接受那些在疾病分类中需要低费用的病人，或者将病人诊断为高费用病例种类归入医疗记录以增加补偿。
按病种付费方式实施的前提条件是，首先要求管理机构科学、合理、详细地设计病例的分组分级，这种分组分级越细越科学，越具有可操作性和效率。同时还需要供给方储存完备的医疗档案资料以供保险方监督，保险方与供给方要保持经常的信息流动，根据医疗技术的变化和新药品的出现，对病种补偿费用进行及时的调整。
综上所述，现有的医疗保险的支付方式中，没有一种是完美无缺的，各种方式既有优点又有缺点。其中按服务项目付费作为事后费用补偿方式，弊端更为明显，已趋于淘汰。其他几种方式作为预付制的不同形式，虽然代表了国际上医疗保险支付方式改革的趋势，但仍然解决不了医疗服务供给不足、重复入院、分解服务等弊端问题，形成这些问题的原因在于，所有这些支付方式都只是对医疗消耗的付费，而缺少对医疗机构效率和质量制约的付费方式，因而，医疗费用的上涨不可避免。各种医疗服用支付方式具体解决问题的效果见下表：
资料来源：WHO，2000 World Heath Report,P106,Tabje 5.3
二、我国现有的医疗保险支付方式及其弊端
我国从20世纪90年开始推行城镇医疗保险制度。医疗保障制度改革的最初动因是，在市场经济改革的大环境下，医疗服务收费已经成为医院收入的主要来源，但由于对医疗服务的需求方和供给方都缺少成本制约机制，医疗费用上涨过快，地方财政和企业负担甚重。改革最初是在“两江”（即江苏的镇江和江西的九江）搞试点，将原来以企业为单位筹集医疗保险经费的做法改为由单位与职工按工资的一定比例共同缴纳医疗保险费，建立属地管理的社会医疗保险基金。在医疗保险费用的支付上，我们采用比较接近于按服务项目支付的方式，并将这种付费方法与医疗机构的药品补偿机制相结合。此后，有些地区也采取的按病种支付的尝试，即DRGs-PPs的方式。这些医疗保险支付方式的改革，在一定程度上增强了医疗保险的抗风险能力，并强化了对需求方的成本制约措施。医疗保险改革引入了对需求成本的制约机制，在一定程度上减少了需求方过度使用医疗服务资源的“道德风险”，并且促进了医疗机构之间的竞争与市场化进程。
医疗保险费用的支付方式是医疗保险制度运行中的一个重要环节，不同的费用支付方式会影响医疗费用的开支、医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务质量。但是，迄今为止我国医疗体制改革，一直将着眼点放在需求方，而从未从根本上触及医疗服务供给方―医疗机构的经济补偿机制，即医疗保险支付方式。从而尚未建立起激励供给方更有效地利用医疗服务资源的内在激励机制。虽然在改革中采取了多种对需求方成本制约机制，但医疗费用的上涨趋势并未得到有效的遏制。
目前我国绝大多数医疗保险的支付仍然采取传统的“总额预付方式”。这种方式属预付制。即医疗保险机构根据投保人所选择的一所定点医院的总人数，再参照医保职工平均门诊就诊率和住院率以及门诊、住院的人均医疗费用，测算出预算期内医疗总费用，扣除不合理部分、个人自付费用，再考虑物价变动情况，给定点医疗机构下达费用预算总额，结余与超支由医保和医疗机构共组，结余大部分奖励给定点医疗机构，其余部分留在医保机构作为风险金，超支从医保风险中给予一定补助。此方式的特点是方便，容易调动医方工作积极性，被保险方可以获得及时服务；其缺陷是容易产生过度服务和诱导需求现象，费用控制力度较弱。
目前我国各地的主要的基本医疗保险（城市职工、城市居民、新型农村合作医疗）大多数采取的是总额预算制，这种支付方式的最大弊端很难控制医疗费用的上涨。因为后付制方式使得医患双方费用意识淡薄，无法形成费用控制机制。这必然造成有限的医疗保险资金低效率使用的局面。医疗保险支付方式必须从后付制向以预付制为主的复合式转变。
各国经验表明，按服务项目付费的后付制方式对医疗服务提供者产生经济激励作用而不是经济约束作用，难以有效控制医疗费用。研究结果表明，各国卫生总费用增长的12%是由于按服务项目付费方式所造成。与此相反，预付制方式可通过制定预付标准控制总支出，并通过预算约束强迫提供者承担经济风险，自觉规范医疗服务提供行为。同时，预付制为医疗服务提供者提供了一笔稳定的周转资金，将医疗保险费用的使用和管理权交给医院和医生，利用经济利益机制，调动医院和医生合理使用资源的积极性，既有利于控制费用，又有利于保证服务质量。研究表明，各种预付制方式包括按病种付费（包括DRG）、按人头付费、总额预付等，其费用控制效果均高于后付制方式。实行总额预付制的英国、德国、法国、加拿大、瑞典等国卫生总费用占国民生产总值的比例比较稳定。美国老年医疗保健制度实行按病种付费特别是实行DRG5年后，65岁以上老人年住院率每年下降2.5%，平均住院天数从10.2天缩短为8.9天。按人头付费与按服务项目付费相比，人均卫生费用下降10%到40%，住院率下降25%到45%。
三、医疗保险支付方式的改革的建议
纵观各国医疗保险制度的改革，其成功的经验表明，医疗费用控制的关键并不在于医疗服务的需求方，而在于供给方。但供给方支付方式的选择的难度远远高于需求方支付方式。尽管如此，从医疗费用有效控制的角度和提高医疗效率的角度，我们都应该将医疗保险支付方式的改革转到供给方面来。为了提高效率和质量，促进供给方间的竞争是补偿方式改革的重要目标之一。根据国内外的经验、教训，以及我国目前的情况，我们认为，我国应选择以供给方支付方式为主的综合地、多元化的医疗保险支付方式。因为综合性的支付方式适合我国目前医疗服务的多样化和医疗保障体制的多元化。但为了提高医疗机构的效率和医疗费用的控制的效果，要建立以供给方支付为主的支付体系。具体来说应实施三种医疗保险的支付方式：
1.对于初级的基本的医疗服务机构，即社区医疗服务和乡村医疗服务可采取按人头付费的方式。因为这种支付方式，对保证医疗服务的可及性，扩大医疗服务的覆盖率，进而增进全民健康水平的提高具有重要的作用。
2.对于特殊疑难病症也可采用服务付费的方法。这种付费方法虽然对医疗费用上涨控制效果较差，但对医疗诊治的效果较好，对提高医疗服务的效率具有重要的作用，我国现在医疗服务要解决的主要问题是提高全民医疗服务的可及性，即解决医疗服务的覆盖率，因此，这种支付方法要严格控制在一定的比例范围内。
3.对于诊断明确、治疗方法相对固定的大多数病种要实行按病种付费的方式，即DRGs方式。这种方法要求将诊断出的常见病，根据种类和程度划分为若干组别，再对照医疗产品和服务的单价确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付。按病种支付应该成为我国今后医疗保险主要的支付方式。它对于医疗费用的控制和医疗服务水平的提高都具有重要的作用。北京市已决定从08年第四季度开始对医疗保险实行按病种付费制度，将病种划分为500～600个诊断相关组，分组确定所相关的费用，并据此建立对医疗机构的补偿机制。
参考文献：
[1]左学金,胡苏云.城镇医疗保险制度改革:政府和市场的作用[J].中国社会科学,2001,5:
102-111.
过度医疗的解决措施范文5
关键词：社会医疗保险；道德风险；第三方支付
中图分类号：F840.61文献标识码：A文章编号：1004-1605（2006）06-0059-03
作者简介：程晓丽（1983- ），女，河南长恒人，南京大学公共管理学院研究生。
道德风险，是市场失灵的一种形式，最早是由阿罗在对医疗保险的分析中提出的，一般指一种无形的人为损害或危险，亦可定义为从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。［1］
与其它市场形式相比，医疗保险市场有很明显的特点，即市场中的活动主体有三个:医疗保险提供方(在社会医疗保险领域中指政府、单位，简称保险方)、医疗服务提供方(简称医方或服务提供方)和医疗保险的消费者或被保险方(同时也是接受治疗的患者,简称患方)。由于三方之间存在错综复杂的供求关系，又因为严重的信息不对称的特点，导致了医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。
一、医疗保险中道德风险的表现形式与原因
目前，一般认为医疗领域中的道德风险主要通过三种形式表现出来：［2］第一，被保险方通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如一个人参加了医疗保险后就可能会产生一种依赖心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范风险发生的努力行为，导致对医疗服务的过度消费；第二，为家庭提供的保险项目中存在着医疗服务消费的选择性问题，在某些情况下，个人可以以很少的成本获得较大的精神收益，从而影响社会医疗保险机构的成本控制机制，对这类道德风险，医疗保险机构很难控制，如像“一人投保、全家吃药”的现象十分严重，无病住院和带病投保的现象也相当普遍；第三，在社会医疗保险市场“第三方付费”的体制下，过度消费的心理很普遍，人们大多存在着“多多益善”的消费动机。
如果用一句话来概括社会医疗保险领域中道德风险产生的原因，那就是信息的不对称。因为道德风险的产生与市场的不确定性、个体的自主选择性以及人们理性的有限性直接相关。而目前各国医疗保健体制中的“第三方支付”被认为是导致产生道德风险的“制度性”因素。与其他社会保障项目不同，医疗保险除了信息不对称现象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消费者本人而是由第三者支付。这种情况下，首先从心理上讲，患者和医生在“交易”过程中都会有种“免费错觉”，双方都没有约束自己行为的制约机制，在客观上就容易形成“医患合谋”的局面。其次，社会医疗保险越全面，受保者个人对其行为后果承担的责任就越少，在患者即消费者方面就出现了过度消费的倾向；在医生方面也存在着道德风险，他或是因为其服务得到了计额式的酬金而获得经济收益，或是因为其服务而获得了精神收益因此存在着过度供给的动机。私人医疗保险市场上的逆向选择导致的消费不足在社会医疗保险制度下就表现为道德风险导致的消费过度。第三，复杂的三角形的委托-关系中，由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，三方之间信息不畅，医患之间的这种信息不均衡必然导致医生的道德风险行为。
二、医疗保险市场中三方利益主体的责任探讨
医疗保险市场中的三个活动主体之间复杂的利益关系是道德风险产生的重要原因，因此有必要在寻求防范措施之前研究其角色特点从而清楚界定其责任范围，而要正确界定我国社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系，就必须对各方的角色地位与功能有一个清楚的认识。
当今社会医疗保险系统的构成是由保险方、被保险方、医疗服务供方(含药品商)和政府组成的立体的三角四方关系。在我国，政府则基本扮演着保险方的角色。
政府――作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的(而不是完全的)责任，或者说，政府应扮演“最后出台的角色”，即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。并且政府负有强化医院医疗的质量与收费管理、在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和制度考核、引进竞争机制，促进医院提高服务质量等责任。同时，它还必须加强社会监督和各种控制措施，以保证社会医疗保险政策顺利有效地实施。
保险方――社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。该机构及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。
服务提供方――医方按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。由于医疗行业的高度专业性和技术性，作为受保患者的人，医生拥有处方权和医疗技术的足够多的信息，而患者(委托人)不仅由于个体搜集、吸收和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。而作为委托方的保险方同样在这方面没有充分的信息，同样处于信息的劣势，因而不能有效对其进行监督。这些都为道德风险的产生创造了可能条件。因此，对提供方必须建立起有效的制约机制。
被保险方――患者的角色地位最为简单，他们在社会医疗保障体系中只作为部分保险费用的缴纳者和生病以后社会医疗保险的享受者。在其享受社会医疗保险过程中，医疗保险的出资方根本无法实行监督，同时又处于信息劣势一方而受制于人。
三、对医疗保险中各方道德风险的防范
在探索各方道德风险产生原因基础上，有必要对症下药，建立有效的防范机制。
首先，社会医疗保险领域中医方道德风险与其行业的高度专业化、疾病治疗的不确定性、医疗服务价格补偿机制以及医疗保险费用支付方式均有紧密关系,因此简单地通过强化医、保、患三者之间的制约关系来规避医疗保险领域中的医方道德风险是十分困难的,解决问题的有效途径可以尝试把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。主要的措施有以下几个方面：（1）弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量呈相关关系。目前,我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量呈正相关关系,医疗服务供给量越多,医疗服务机构的效用越高,这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用,就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间联系的纽带。如实行医、药的分离，限制过度检查措施等。（2）完善社会医疗保险合同及其管理。如医疗保险机构定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查，建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度，社会医疗保险机构、企业和病人有权对医院进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费索取赔偿直至解除医疗保险合同。（3）改进对医疗单位的支付制度。（4）加强医院内部管理及医德建设。（5）由于实行医保后医药费用得到控制，医院收入减少，必须建立合理的医疗补偿制度。
其次，鉴于医疗保险中保险机构的重要性和医疗机构的专业性，必须培养大量既具有保险知识又懂医学专门知识的复合型管理人才，从而使医疗保险管理人员能够从医疗服务的环节上清晰而熟练地了解医疗服务的程度、质量及其费用收取恰当与否。
第三，医疗服务成本分担机制，是制约患方的有力机制，使被保险人有动机愿意节省医疗开支，这种成本分担机制主要包括：扣除保险（设起付线），共付保险（设共保率），限额保险（设止付线）。
（1）起付线的设定。起付线又叫免赔额，即被保险人就医时先要自付一部分费用，保险人开始承担起付线以上的医疗费用。实行起付线后，可以减少由于小额赔付产生的交易成本过高问题，减少了审核时的管理费用，此外，合理的起付线可以抑制一部分不必要的医疗服务需求，控制一部分小数额医疗花费的道德风险，从而降低医疗保险费的总支出。
（2）共保率的设定。保险人为被保险的患者偿付一定比例的医疗费用，就是共付保险，患者所负担的医疗费用比例称为共保率（大于等于0小于1）。共付保险的有效程度取决于医疗服务需求的价格弹性。医疗服务的需求弹性随着医疗服务类型和疾病的严重程度而变化。患者消费的医疗服务量总是部分取决于医疗服务的价格，共保率可以为某项医疗服务提供一个消费标准，如果保险人希望鼓励某项医疗服务的使用，例如某些费用低、治疗有效的服务项目，就可以设定相对较低的共保率；如果保险人希望限制使用某项医疗服务，例如限制过量处方和高价药品，可以设定较高的共保率，患者如要取药必须支付相对多的共付额。这样就把道德风险的损失程度控制在预定的范围内，并可根据实施效果数据来确定最优的共保率。
（3）止付线的设定。对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免损失过大。危重疾病，尤其灾难性疾病的发病率虽然低，但其占用医疗总支出的份额较大。某些可选择治疗方案也多为严重疾病，治疗花费较高，道德风险就会很严重；制定止付线后可将止付线以上部分的花费纳入另外的附加保险或商业医疗保险进行承保，以保证基本医疗保险不因危重疾病花费巨大而难以支付，使得医疗保险的资源能够得到更有效的利用。
中国的医疗保险制度是在市场体系尚未完善的背景下引入的，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。医疗保险中道德风险的控制，需要从患方和医方两方面来着手，应该在保证医疗机构的正常运营、患者得到保证质量的医疗服务的条件下，体现保险机构的利益。现在世界范围内都在对医疗保险进行改革，主要是改变医疗服务的提供方式和保险费用的支付方式，采用管理式的医疗保险开展业务，把商业经营的观念和办法引入医保领域，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径，都进行严格的管理。
医疗保险市场是两个市场（医疗市场和保险市场）的结合，不能以一般的供求理论进行常规的分析。它的信息不对称十分严重，而且难以控制；道德风险和逆向选择时有发生。显然，仅靠一方的节约意识并不够，还需要建立起有效的三方共同控制、相互制约的机制。政策的有效实施才是解决问题的最后而且是最重要步骤。所以，我们在进行理论探讨的同时也必须关注政策的实施过程，使得道德风险问题能够真正得到有效遏制。
参考文献：
过度医疗的解决措施范文6
摘要：本文探讨“以药养医”的现状，分析了我国医药价格虚高的主要原因；“医药分开”作为“新医改”下的发展方向，有其必要性，但是在实行“医药分开”过程中还存在现实困境，在医药利益链、药品质量与安全以及公立医药补偿等方面还需要思考；针对以上问题，本文讨论了“医药分开”视角下我国医疗体制改革的路径，提出包括创新医保支付方式、完善对公立医院和医生补偿、强化医生处方约束机制和加大政府监督力度的改革措施。
关键词：“医药分开”；医疗体制改革；困境；路径
当前，在我国“以药养医”已经成为我国医疗行业一大顽疾，大处方、过度医疗等不良现象一直为大家所诟病，如何解决“看病贵、看病难”的问题以及成为众多学者关注的焦点。“医药分开”作为“新医改”的核心内容之一，是为了改变“以药养医”的现状的重要举措。那么“医药分开”在我国实行存在怎样的困境与局限，其具体实践是怎样的，能否真正终结我国“看病难、看病贵“的问题，我国医疗体制改革路径究竟在哪，值得我们思考。
一、“以药养医”的现状分析
随着市场经济的进一步发展，我国的公立医药不断按照营利性模式运营，具有明显的趋利性。医药，医生和药品生产商形成层层相连的利益链，加上政府对医疗行业公共服务投入不足，公立医院只有通过增加业务量来获利，“以药养医”也就应运而生了，探寻药品价格虚高的原因，总结如下：
（一）医院、医生与药品生产商三方药品寻租
在如今中国，医疗机构以及医生的处方基本决定了我国药品市场的需求。现状分析表明，医生处方量与医生经济利益联系表现在两个方面：一是处方量越大，医院的药品收入越高，医院的效益越好；二是处方量越大，药品营销者返给开方者的好处越多，医生的直接经济收入越高。①在医药购销的既定的利益环节下，药品价格增加是比如，患者承担的医药费用沉重。
（二）新药审批仍存漏洞
在医药行业常常出现以下现象：药品降价—商停止进货—医院停止开药方—药厂停产—降价药改头换面变新药重新批准后再上市—药品降价却变成了涨价。
许多被实行限价的药品，纷纷改名，变相涨价，出现药品价格越降，而百姓购药开支越高的现象。此外，对于药企来说，换剂量、包装也己经习以为常。使用原始名称的药品在市场上往往非常紧缺、甚至无货供应，而且这些正在消失的药品绝大部分为医保用药，不少物美价廉的药品已被昂贵五六倍甚至几十倍的药代替。②
（三）医疗行业服务缺乏竞争性，呈现垄断趋势
市场经济下，买卖双方地位平等。而在医疗这个特殊的行业里，由于信息的不对称，病患这一方处于被动听从地位。而整个医疗行业，公立医药仍占主导地位，垄断形式不容小觑， 医疗资源的不充分，使得患者不得不选择那些名家医院。虽然在市场化的运营中，但医疗服务这个特殊的行业以隐性垄断的形式合理的存在，如何破解依然值得深思。
二、“医药分开”在我国困境与局限
医疗体制改革之路仍很漫长，结合我国实际国情，不难得出“医药分开”视角下，我国医疗体制改革仍有困境和局限。
（一）利益集团链连接，改革阻力大
总所周知，在当今医疗行业形成了几大利益集团——医院、医生、药品商、药剂师等等。当“药”这一链断掉时，各种矛盾就会被激化。如何既能衡量各方利益下，又能保护好患者的利益，是整个“医药分开”改革的重中之重。
（二）“医药分开”下我国医疗体制仍有漏洞
取消药品加成，只是解决医院加成赚钱的问题，但没有从机制上解决医生开方提成、拿回扣的问题。医生掌控着处方的主动权，如果药商仍与医生有利益勾结，医生仍能促进某种药的销售，即使不是在医院药房，医生仍可开出只有某家厂家或者某家药店的药。如果医院和药房的利益链条没有真正切断，医药分家就没有实际意义。
（三）药品安全难以保证安全
“医药分开”还有一个问题就是患者在购买药时，药的品质很难得到保证。医院中的药房是受到药监局和卫生局两个部门共同监管的，而且监管力度大、要求严格，市场上的药店只受药监局的监管，监管力度也不如医院，如何确保药房买到的药品在质量上与医院药房的药品质量相当，这是一个不能忽略的问题。
（四）公立医院补偿问题
一旦药品的收入被完全剥离，医院很可能会失去经济支柱而无法运行下去，同时在职人员薪酬待遇下降可能会导致人才的流失、医疗服务态度和质量下降，此时患者“看病难”的问题将会更加严重。③“医药分开”后，医院这部分的损失怎样补偿仍是困境。
三、“医药分开”视角下我国医疗体制改革路径思考
我国医疗体制改革必须结合我国国情，“医药分开”是我国医疗体制改革的重大的举措，也是缓解“看病难、看病贵”的重大突破口。破解这一改革难点与重点，思考如下：
（一）创新看病支付方式
在我国，过度医疗的现象普遍，在药店随处可见刷医保卡购物，套取医保基金，同时医疗行业过度医疗现象也比比皆是。要实现医药分开，取消医药补医，完善医保付费方式是途径之一，把按项目付费转变成以打包付费为主的医保支付方式。
（二）完善对公立医院和医生补偿
财政投入不足、收入主要依靠药品，是我国公立医药普遍面临的问题，取消药品加成就意味着医院将有很大的资金缺口。要进一步完善和规范对公立医药和医生的补偿机制，一方面政府要加强补偿力度，医生的劳动价值需要得到满足和体现，政府在补偿方面应该保障医生的合法权益；另一方面“医药分开”后的补偿不只是现有医疗体制之下的收入缺口的简单补偿，还应该设计符合市场经济规律的医院经济运行机制。
（三）加强对医生处方权的约束
医疗服务供给具有信息不对称的特性，处于信息优势地位的医生有机会多开药、开贵药，从而导致医疗资源的浪费。医生掌握着处方权，对医生处方进行监督和约束是解决这一问题的重要手段。
在我国医疗保险力量逐步壮大的情况下，应当进一步完善执业药师的职能定位并明确其法律地位，提高执业药师的准入门槛，提升执业药师的综合素质，增强执业药师的责任意识。④
（四）加大政府监督力度
在新药注册方面，政府强化新药注册审批管理。药品价格的虚高一方面是因为“以药养医”，一方面是因为新药注册审批泛滥，很多老药变新药重新上市所致。因此应该加强新药注册审批管理，要严格限定新药的注册审批范围，提高新药注册审批门槛。
在药店监督方面，药品的销售终端从医院药房转向社会药店，社会药店的药品质量更加重要。这就需要政府加大监督力度，确保患者用药安全。
在医院监督方面，大力监督医药改革力度和在改革过程中的漏洞，及时反馈，对于腐败行为严厉处罚。
同时政府进一步完善监督绩效考核措施，从制度上加大对我国公立医药以及医疗行业的监督。（作者单位：郑州大学公共管理学院）
参考文献：
[1]邵蓉.医药分家不是万能的.[J].中国药房，2004—2—71-72.
[2]李纬.中国医药和医疗体制改革的回顾与反思——一个基于利益集团的分析.[D].南开大学.2009—4.
[3]马颖.韩国医药分业不容易.[J].中国药店.2002—3
[4]叶建伟.实行医药分开的必要性与现实困境.[J].卫生软科学.2011-10
[5]沈远.新形势下推进医药分开的思考.[J].中国药业.2012-8-20
注解
①邵蓉 医药分家不是万能的[J].中国药房，2004，（2）：71- 72.
②李纬.中国医药和医疗体制改革的回顾与反思——一个基于利益集团的分析.[D].南开大学.2009—4.
