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医疗质量持续改进措施范文1
1.1一般资料
本研究资料来源于浙医二院2008～2013年的相关信息、资料、总结资料及反馈调查表等。以JCI认证前后浙医二院医疗质量、患者安全等方面发生的变化为研究对象，探讨与评价JCI认证的作用和影响，总结形成适合我国大型综合型医院质量提升的模式。
1.2方法
1.2.1形成性研究
广泛查阅、收集国内外有关JCI认证的进展以及我国大型综合性医院JCI认证的经验等文献资料。根据形成性研究方法，在医院参加JCI认证前，按照JCI标准和要求，通过文献法、专家咨询法，创建一个医院质量发展模式原型；根据模式原型制定具体质量改进计划并加以执行；通过问卷调查、专家咨询等方法收集及分析形成性数据，对既成的计划进行评估、总结，为完善计划模式提供实证资料；重复数据收集和模式修改步骤。通过3年一次的复评，总结出较为完善的“大型综合性医院JCI认证模式”。
1.2.2效果评价与相关影响因素研究
收集医院JCI认证的资料、总结及反馈调查表数据。运用SPSS17.0对数据进行统计学描述，借鉴柯克•帕特里克(1959)培训评价模型理论原理，从反应层(Reaction)、学习层(Learning)、行为层(Behavior)及结果层(Results)4个层次对认证效果进行分析评价。应用Pearson卡方检验比较各次认证的效果差异，对不同因素间评价结果的差异进行对比，探讨相关影响因素。
1.2.3抽样方法与观察指标
成立4人调查小组，对调查组成员进行近1个月的培训，使调查组成员明确调查目的和各自的工作职责。从浙医二院医务科、JCI认证委员会、病案室、后勤等抽取相关职工近40人，发放我们设计的调查问卷。调查问卷应答率为95%，根据有效问卷进行分析。收集2008～2012年医院有关JCI标准的相关数据，作为对照数据。研究方法采用比对研究，对JCI标准和中国《医院管理评价指南》进行比较，并进一步观察JCI认证前后浙医二院在服务理念、医院管理、医疗服务质量的变化。
2结果
2.1浙医二院执行
JCI标准的总体情况浙医二院最初接触JCI标准后，就吸收了JCI的质量理念，并根据医院当时的能力和条件，在日常医疗品质控制中进行了持续的质量改进。2006年实施COI，2008年实施品管圈（qualitycontrolcircles，QCC），2010年实施目标管理PDCA[Plan(策划)、Do(实施)、Check(检查)和Act(处置)，简称为PDCA）、5S（整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SETKETSU）、素养（SHITSUKE）5个项目）]，2011年实施根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)，2012年增加FMEA失效模式分析法（FailureModesAnalysis）、6σ管理方法进行质量改进控制和评估。据医院统计，2010～2011年，全院成立61个QCC，完成质量改进项目511项，涉及患者安全、医院服务、护理质量、医疗质量、医院管理等方面。2012年，医院在质量和安全、药物与给药、流程与效率、健康教育、医院服务、医院管理等方面完成PDCA项目600项。为鼓励全体员工参与医疗质量的全面改进，医院还设立质量奖并建立了质量奖励基金。
2.1.1提高手卫生依从性
为落实专业洗手7步法，提高手卫生依从性，医院采取了一系列配套措施，包括加强知识宣传、印发宣传广告、制作洗手流程图（洗手时机、口诀）、完善洗手设备、进行检查和抽查、监控和分析月度数据、对依从性不佳的责任科室开展培训、进行重点检查。通过实施上述改进措施，医院手卫生依从性指标从2011年2月的48.3%提高到2012年12月的86.5%，达到医院“提高手卫生依从性”质量改进项目设定的85%以上的目标值。
2.1.2药物和用药安全
实施JCI标准后，医院建立了完善的药物安全管理系统，主要包括制定30项药物安全保证政策和四项持续改进措施。药物安全保证政策包括全院纳入PIVAS、药物警戒、抢救车标准化管理、取消病房存放10%KCl注射液、相似药品管理、药品裸片外观查询系统、实时软件拦截、出院患者教育、医生处方权管理等。持续改进措施包括改进术前用药处理流程、建立电子药物追踪系统，供药师护士使用、ST医嘱语音提醒“绿色”通道处理、缩短ST医嘱发药时间。
2.1.3质量监控
2012年，浙医二院根据JCI标准，结合医院实际需要，在质量监控体系中新增多项质量监控指标。其中，涉及临床领域的质量监测指标28项，涉及管理领域的质量监测指标13项。这些指标的设置着眼点都是患者安全和质量改进。在措施上，医院进一步制定了监控指标验证表和科学的指标验证抽样方法，通过加强指标验证，促进医院质量监控指标持续改善。
2.1.4临床诊疗
医院接触JCI标准后，开始建立临床诊疗规范，以规范临床诊疗过程。目前，已在全院各科室全面运用临床路径、诊疗指南开展临床工作。如糖尿病患者门诊筛查路径、糖尿病患者诊断路径。在手术安全方面，建立三方手术安全核查表，明确核查内容和核查人员，确定核查时间段[麻醉前、手术划皮前（time-out）、出手术室前]、规范手术部位标记。制定操作规程（SOP）时，对操作流程的每一关键步骤都作出详细的规定，如手术患者的TimeOut。
2.1.5护理方面改进
为提升住院患者安全水平，医院进行了持续的护理质量改进。以防止患者跌倒/坠床为例，医院制定了患者跌倒/坠床防范管理制度。同时，对住院患者跌倒/坠床发生原因进行了分析，并根据成因采取措施干预患者跌倒/坠件发生。如时间分析显示，患者发生跌倒/坠件主要集中在晚上20:00～次日上午8：00时间段。因此，医院增加了夜间护士数量。通过“加强培训、增加稽查、细化《住院患者跌倒/坠床危险因子评估表》、运用腕带“防跌”标识”等措施的改进和跟进，医院2012年患者跌倒/坠床发生率指标总体低于目标值1‰。
2.1.6检验质量保证
医院根据JCI标准要求，改进和完善检验质量保证体系。通过持续的质量改进，建立了包括质量手册、程序文件（50个文件）、SOP文件（仪器150个、项目500个）、临床实验室服务手册、实验室安全手册（生物、化学、信息等）、实验室信息系统使用手册等内容的检验质量保证体系、实现检验标本全程监控，规范试剂验收评价和管理，检验科还通过了ISO15189实验室认可。通过完善控制和监控体系，检验质量得到有效保证，检验水平持续提高。
2.2JCI认证对医院质量的影响
2.2.1对医院质量管理体系的影响
实施JCI标准前，医院质量管理体系分为领导层、管理层和业务层3级。实施JCI标准后，医院对质量管理体系进行了改进，形成系统的医院质量与安全管理体系。医院质量管理体系分决策、控制与执行3个层次。(1)决策层：即医院领导层，主要承担质量改进和安全管理的责任，制定质量目标和政策，明确人员职责，对重点项目进行管理和监控，组织应用科学方法和工具实施改进，建设医院质量与安全文化。(2)控制层：即各委员会，主要负责协调与整合医院的所有活动，并纳入医院质量管理体系。委员会制使医院内形成跨部门的合作机制，形成团队默契，使医疗服务更加高效。医院质量与安全管理委员会统领医院医疗、护理、院感等委员会，定期研究质量问题，推动持续质量改进。(3)执行层：①质量管理部门，主要承担质量内审职责。制定和完善各项制度、操作流程和执行标准，建立和维护质量管理信息库；②行政管理部门，主要承担制度标准的宣传和贯彻、监督检查、实施奖惩等质控工作；③业务科室质量与安全管理小组，主要承担本科室年度质量管理与患者安全计划的制定、管理科室规范性文件、组织开展质量与安全管理培训、进行质量与安全检查、设立质量监控指标，根据科室质量改进目标，运用PDCA循环法或品管圈等方法，完成质量改进项目。
2.2.2对患者服务的影响
实施JCI标准后，医院“患者与服务对象至上”的核心价值观和“精湛演绎技术，关爱体现服务”服务的理念，使“以患者为中心“的宗旨得到了充分体现。患者的安全目标除增加准确确认患者身份、促进有效交流、促进高危药物管理、确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术、降低医源性感染的风险、降低患者因跌倒/坠床所致的伤害等国际患者安全目标外，还根据中国医疗服务的现状和医院实际情况，增加了抗菌药物合理使用、加强火灾防范杜绝火灾发生、鼓励医院医疗服务无责不良事件报告等目标。
3讨论
2003年，JCI与中华医院管理学会建立合作关系，出版发行《国际医院评审标准》第2版（中文版）。2005年，卫生部引入第二版JCI标准，并与中国医院评审相结合，颁布了《医院管理评价指南》（以下简称《指南》），作为医院医疗质量、医疗服务和医院管理的基本标准，并作为卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”的依据。但是，将JCI标准与《指南》深入比较，还是存在差别。(1)标准的评估要素：JCI的标准及评估衡量要素中，绝大部分针对医疗、护理过程中最重要的环节，更突出“以患者为中心”“、注重实际行动”；(2)评估标准对管理的要求：JCI标准要求医院所有的管理活动都应建立制度和标准，形成以周密的制度体系及服务流程为主导的现代医院管理体系。更突出标准化、制度化、给患者提供同质；(3)在理念上：JCI更强调“让每一名员工都参与”，JCI标准要求每一个医师都要有授权，所有员工都要有岗位考核和绩效评价；(4)内容和检查评估方式上：JCI标准的内容及检查评估方式与我国现行的医院评价标准存在较大的差别。我国现行的医院评价重点是查文件、台账，查医院的硬件建设，是一种“静态”的检查。JCI不仅要求医院管理达到一定的水平，更看重客观评价医院质量和医疗安全的依据。JCI检查专家的注意力，不仅放在文件、台账甚至医院的硬件建设上，而且更注重医院的制度建设、医疗流程及质量的不断改进，注重医疗安全，是一种“动态”的检查，检查的结果比较客观。在JCI认证的驱动下，浙医二院自2010年开始不断完善医院各项制度和管理细则，使医院临床诊疗、护理、检验、用药安全及病床管理逐步发生变化。在JCI认证准备阶段就使医院在各方面得到改善。根据浙医二院2011～2015年的发展规划，该院的目标是发展成为一所追求“患者与服务对象至上”核心价值观以及“精湛演绎技术，关爱体现服务”服务理念、提供优质服务并具有鲜明学科特色的国际品牌医院。要实现这个目标，医院必须在现有的基础上与国际先进的管理融合，学习和借鉴国外先进的理念、管理和服务，在医疗质量和服务上采用国际通行的标准、在学科上应具有代表国际领先水平的领域。但是，我国现行的医院评价标准的理念和要求与发达国家有一定的差距。因此，通过引入JCI理念、进行JCI认证，进而构建与国际先进管理理念一脉相承的医院管理体系和医院质量评审标准，实现浙医二院的发展目标非常必要。
4结语
医疗质量持续改进措施范文2
为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院整体服务和管理水平，以“以病人为中心，结合我院自评存在的问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改巡查工作领导小组，进行全面细致的自查，巡查报告汇报如下:
一、存在的问题及整改措施
1、各种管理委员会的名单没有及时更新。
整改措施:请办公室根据医院人事调整，及时变更相应的人员组成。
2、抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物。
整改措施:要求药材科根据有关规定重新修订我院抗菌药物分级使用管理规定，并组织全体医生学习抗菌药物的合理使用。
3、临床路径的实施还有待加强。
整改措施:继续加强临床路径的实施，适时推出新的病种的临床路径。
4、出院患者电话随访率还没有达到100%。
整改措施:要求相关科室加强出院患者随访，每月最少一次。
5、医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详。部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，
二、强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。
(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项巡查，将巡查存在的问题登记上报院办并即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
下一步工作计划
1、认真贯彻执行法律法规，做到依法执业。
2、完善并执行规划、计划和各项规章制度，促使各项工作有序、高效运行并协调发展。
3、认真做好各项记录，保证资料和信息的真实性、准确性、完整性和有效性。
医疗质量持续改进措施范文3
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，发生过失造成患者人身伤害的事故。医疗事故的构成要件至少包括以下四方面的内容：
（一） 主体是医疗机构及其医务人员这里所指的医疗机构，是按照国务院1994年2月颁布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等。这指明了医疗事故是依法取得执业资格的医疗机构和医务人员，在其合法的医疗活动中发生的事故。
（二） 行为的违法性我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：《执业医师法》、《传染病防治法》及其实施办法、《母婴保健法》及其实施办法、《献血法》、《职业病防治法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。违反了上述法律法规，造成患者人身伤害的事件，才构成医疗事故。
（三） 过失造成患者人身伤害人身伤害是“过失”造成的，即医务人员存在过失行为，而不是有伤害患者的主观意愿；此外，对患者而言，必须有“人身损害”的后果。
（四） 过失行为和后果之间存在因果关系。
二医疗事故的成因
医疗事故的成因往往较为复杂，既有医方的原因，又有患方的原因，有时还掺杂有社会因素。医方的原因主要是：医护基本素质不佳、理论知识与操作技术不足、辅助检查出错、临床思维与判断失误、不负责任等。患方的原因则有：有意隐瞒病情、病情存在特殊性、表述失误等。社会因素包括：药物、器械、科技水平、管理制度和人际关系等。在各类医疗事故中，有时只存在一种原因，有时则多因素并存。
三医疗事故的防范策略与方法
医院向患者提供的产品主要是医疗服务，如何规范医疗质量管理，向患者提供满意的医疗服务一直是医院管理学家探索的问题。医院宣传贯彻ISO9000标准，抓住医疗服务的关键环节，使影响医疗质量的因素得到控制，可以提高患者的满意度，减少医院差错事故的发生。在实施过程当中，必须注重八项质量管理原则在医院具体医疗行为中的指导作用。
我院是粤北山区一所国有非营利性二级综合医院，地处韶关城郊，服务对象多为中、低收入人群，2002年12月取得ISO9001国际质量管理体系认证。在贯彻执行质量标准的过程中，院长亲自担任医务总监，注重八项质量管理原则的应用，抓好每一项措施的落实，进行流程再造，并实行“飞行检查”，设立“医院安全奖”，全院各项质量指标有了较大的改观。自2003年以来，全院没有1例严重差错或医疗事故发生，患者满意率始终保持在96.0%～98.5%。我们采取的策略和方法主要是：
（一） 以患者为关注的焦点
医院因患者而生存。医院应当理解患者现在和将来的需求，力争满足患者需求，并争取超越患者期望。可采取的主要措施为：
1、全面了解患者的需求和期望，如对医疗服务、医疗技术、价格水平等方面的要求。
2、合理制定各项指标，直接体现患者的需求和期望。
3、确保患者的需求和期望在全院得到沟通，使各级领导和全体员工都能了解病人需求的内容、细节和变化。
4、有计划、有系统地进行患者满意度调查，并针对结果采取改进措施。
5、处理好医患关系，力求患者满意。
6、在重点关注患者的前提下，确保各相关部门的利益，使医院得到全面、持续的发展。
（二） 发挥院长作用
院长的领导作用、承诺和积极参与，对建立和保持高效的医院安全体系是必不可少的。主要措施为：
1、全面考虑相关各方的要求，包括：患者、医院职工、供方、当地社区及有关部门等。
2、做好发展规划，为医院描绘一个清晰的远景。
3、在整个医院及各科室设定富有挑战性的目标。
4、创造医院自身的精神和文化。
5、建立诚信机制，营造比较宽松、和谐的工作环境。
6、为职工提供所需的资源、培训及职责范围内的自。
7、激发、鼓励并承认职工的贡献。
8、提倡公开和诚恳的交流和沟通。
9、实施为达到目标所需的发展战略。
（三） 强调全员参与
职工是医院之本，医疗事故的防范有赖于全院员工的参与。主要措施为：
1、对员工进行职业道德教育，使员工了解他们在医院中的重要性和作用。
2、教育职工识别影响他们工作的制约条件，以便在一定条件下取得更好的工作效率。
3、让职工在实际工作中有一定的自，并承担解决问题的责任。
4、把医院的总目标分解到相关的科室和部门，让职工看到更贴近自己的目标，激励他们为实现目标而努力。
5、启发职工积极寻找机会来提高自己的能力、知识和经验。
6、经常组织业务学习，使医护人员共同掌握更多的知识和技能。
（四） 把过程管理工作做细
识别医院内的关键过程，然后加以实施和管理，通过各种信息的反馈，不断地进行持续改进以实现患者的满意。主要措施为：
1、识别医疗质量体系所需要的过程，包括医疗管理、护理管理、药械管理、质控管理等过程，确定过程的顺序和相互作用。
2、确定好每个管理过程的目标和期望结果以及所必须开发的关键活动，并明确相关的职责和义务。
3、确定对每个管理过程有效的监控准则、方法和技术。
4、对整个过程的监控结果进行分析，持续改进，以提高过程的有效性和效率。
5、评价每个管理过程可能存在的风险和后果，以及对患者、职工及社会造成的影响。
（五） 应用系统方法进行质量管理
将医院各个相互关联的科室、部门作为系统，应用系统方法加以有效管理，有助于医院提高实现质量目标的有效性和效率。
1、建立一个以过程方法为主体的质量管理体系。
2、明确各质量管理过程的顺序和相互作用，使其相互协调。
3、控制和协调各过程运行的方法和程序。
4、通过对医疗质量管理体系的质控测评，采取积极措施，持续改进，提高医院业绩。
（六） 坚持持续改进
持续改进，提高整体业绩是医院的一个永恒目标。主要措施为：
1、使持续改进成为提高医疗质量的一种制度。
2、为员工提供持续改进的方法和工具的培训。
3、把服务态度、诊断技术、治疗水平等环节的持续改进当作每个职工的目标。
4、明确持续改进的指导原则和监测目标。
5、评价改进结果，对改进有功的职工给予表扬和奖励。
（七） 把决策建立在数据和信息分析的基础上
主要措施为：
1、建立医院信息系统，明确规定收集信息的种类、渠道和职责。
2、通过鉴别，确保数据和信息的准确性和可靠性。
3、采取有效方法和适当的统计技术，对数据和信息进行分析。
4、确保信息为使用者得到和利用。
5、根据事实，做出决策并付诸行动。
（八） 处理好与供方的关系
医院和供方（药商、器械商等）是相互依存的，互利的关系可增加医院安全系数及双方创造价值的能力。主要措施为：
1、识别并选择重要供方。
2、在建立与供方关系时，既考虑眼前利益，又考虑长远利益。
3、与重要供方共享专门技术、信息和资源。
4、创造畅通和公开的沟通渠道，及时解决存在问题。
医疗质量持续改进措施范文4
一、工作目标
紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。
二、工作内容
(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
1、优化医院门急诊环境和流程，
将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。
2.加强“三基三严”培训
以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。
3.健全“医疗纠纷投诉制度”
进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。
(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。
1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度
严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
2.健全医疗质量管理与控制体系
建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。
3.加强药品安全使用管理
认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。
4、推进临床路径的管理工作
开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。
5.加强院内感染管理
完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
1.继续加大医德医风教育力度
坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。
2.制定完善医德医风制度规范
制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。
3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件
严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。
(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
1.针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。
2.继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。
三、活动步骤和安排
按照阶段性与长期性相结合的原则，年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节。
第一阶段：学习宣传环节。通过动员会、中层干部会等途径开展宣传工作让全科广大干部职工了解“三好一满意”活动的重要意义和目的，充分调动广大干部职工的积极性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。
医疗质量持续改进措施范文5
关键词：ICU护理风险管理 质量改进 效果评价
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0122-01
ICU集中收治各类重症病人，抢救机会多，急救仪器复杂，护理人员操作多，存在诸多不安全因素，尤其在目前ICU存在严重护理人力不足及护士缺少常规化、系统化的岗前和在岗培训的情况下，同时随着病人自我保护意识和法律意识的不断增强，以及《医疗事故处理条例》的实施，风险管理在医疗、护理管理中的重要性日益彰显，我们在遵循持续护理质量改进基础上，实施ICU风险管理，取得良好效果。具体介绍如下：
1 方法
1.1 确认和识别ICU常见存在的和潜在的风险问题：组织各级护理人员对护理风险管理识别。进行护理风险管理识别，可以防患于未燃，对可能出现的护理风险进行预见。通过不断培训，让护士了解自己在目前工作中以及随着时代的发展可能面临的风险，时常在其出现前警钟长鸣，降低风险的发生［1］。护理风险主要包括：科内业务培训滞后；护理人员应急处理能力低；急救仪器的操作不熟练、仪器保养维修不善；抢救药物不熟悉；护理记录不及时、不仔细；各种管道处置不合理；新药的不断出现；危重病人转运存在风险；抢救物资设施管理不善等不安全因素。
1.2 针对存在或潜在的护理问题，制定防范措施。
1.2.1 健全和建立完善的风险管理制度，如：危重病人护理查房制度、仪器检查登记制度、药物管理制度、消毒隔离制度、护理人员培训制度、危重病人转运制度等等。同时规范各种操作流程。例如：在以前科内遇到抢救病人，大家一哄而上，显得杂乱无序，同时延误病人抢救时机。针对这种状况，护士长及时组织大家讨论，制定抢救定位流程，现在通过对抢救定位的培训，人人皆能熟练掌握该项技能，提高抢救成功率。
1.2.2 组织各级人员学习风险管理制度、责任心教育、新知识、新技术、新理论学习。科内建立业务学习制度、外出学习报告制度。凡外出学习的人员回来后均要组织讲课和示范，每月组织考核，与奖惩挂钩。
1.2.3 作为管理者要组织科内护理人员一起讨论和调查分析，确认存在问题，做到全员参与，集体制定相应措施。人人明确本月或本季度科内持续质量改进的护理问题是什么，如何执行。
1.2.4 提高管理者本身的风险意识和业务素质，管理者本身要通过多种渠道学习相关的医疗法律法规，医疗护理风险管理知识，同时通过继续教育和自学相结合，加强自身业务素质的提高。
1.2.5 管理者要有预警计划，在人力安排和医护协同服务等方面协调管理。发生缺陷及时查找原因，落实持续质量改进措施［2］。
1.2.6 采取走动式管理，对责任心不强，业务能力较差的护士、新护士、实习护士等到高危人群尤其要加强检查、督促、指导。对潜在和存在的安全隐患及时快速制定简易操作的措施，防止风险的发生。每天提前和推迟半小时上下班，检查下级护士对科内制定的制度措施落实执行情况。同时利用晨间大交班的时间，了解各危重病人的病情，对潜在和存在的安全隐患及时指出并提出防范措施。如我们曾经遇到给一位气管切开并行机械通气的病人翻身和肺部物理治疗时，气管套管突然滑出，造成病人窒息，经抢救挽回生命。事实上在操作前评估到窦道未形成的病人，护士长经利用晨间大交班的时间，提出防范措施，同时与医生沟通，引起大家重视。与此同时，护士长利用场景训练，培养年轻护士的评判性思维。
1.2.7 充分借鉴他科科学管理的经验，对每季度护理部各科护理质量检查中存在的问题与科内自查的问题，进行归纳终结，查漏补缺，制定防范措施。如在以前护士使用心电监护仪时，经常会出现病人电极片长时间不换、使用血管活性药时自动测量血压袖带与氧饱和度放在同一肢体测量，影响数值准确性等等。现在通过培训后人人明确使用心电监护仪的注意事项。
1.2.8 重视家属探视机会，利用此时间与病人及家属进行交流沟通，由于ICU病人病情重、变化多、各种侵袭性操作频繁，有时病情需要须用约束带固定。家属会不理解我们的做法，往往会提出异议，这就需要做好沟通工作，取得理解与配合。
1.2.9 成立六个质控小组，如：仪器检查维护小组、药物检查登记小组、院感控制小组、管理小组、病历检查小组、业务培训、带教小组。制定各小组职责及建立检查登记制度，护士长每周检查一次各小组工作落实情况。
2 效果评价
我们自对ICU常见的护理风险问题采用持续质量改进原则以来，取得病员和护士互利的效果。各级护士风险意识有了明显提高：责任心加强了，病情观察到位了，近年来医疗纠纷发生率也下降了；护理人员在进行各种有创操作时均能事先告知家属或病人该操作的危险性，并记录在病历上；医疗收费投诉率为零；在岗的护理人员对ICU仪器操作和检测熟练；交接班制度落实到位。
3 讨论
持续质量改进是一个永恒的目标。是一种新的管理模式，它通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并提出新的方案，使护理质量循环上升。“医疗风险，无处不在”的特点，决定我们如何认识和防范医疗风险，尽早尽快预见、识别风险，鉴定、评估风险。努力减少人为因素造成的错误，从根本上堵塞医疗差错和事故的发生渠道，健全管理机制。完整的风险管理机制，可以有效避免医疗事故、医疗风险，有效地降低医疗事故的发生，提高医疗护理质量。在全体护理人员的支持和参与下，完成对整个风险管理的过程，提高护理质量，保证病人和护士安全。作为护理管理者要明确ICU存在的各种风险，进行全面监测。参照医疗护理流程和规范进行检查，不断改进和制定风险管理措施，杜绝差错事故发生。
参考文献
医疗质量持续改进措施范文6
【关键词】 呼吸重症监护病房； 多重耐药菌感染 ； 接触隔离
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.30.219
PDCA循环是一个动态的质量管理过程， 通过计划-实施-检查-处理等不断循环与改进过程， 达到持续质量改进的目的[1]。MDRO主要是指对临床使用的3类或以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。MDRO感染是指患者出现临床感染症状、体征， 如发热、咳痰、脓性分泌物等， 且痰培养标本送检其微生物检测结果报告为某种多重耐药菌[2]。因其感染的复杂性和难治性， 可导致患者的住院时间延长， 治疗费用增加， 死亡率增高， 给治疗护理带来了极大地挑战。为了进一步加强MDRO医院感染预防与控制， 避免医院感染爆发， 本科2014年1月对在RICU多MDRO患者中隔离措施不到位的情况使用PDCA循环法进行质量管理控制取得了明显的效果， 现报告如下。
1 P计划阶段（Plan）
1. 1 提出问题， 收集资料。组内设计了MDRO知识调查表和MDRO医院感染隔离措施落实率、手卫生依从性督查表。护士长组织以考试型问卷从以下6个方面调查组内护士对MDRO知识掌握状况。问卷内容包括：① MDRO的定义。②常见的MDRO种类。③MDRO医院感染的预防和控制措施。④接触MDRO患者时， 医务人员应采取哪些措施。⑤哪些地方应挂放隔离标识。⑥手卫生指征。调查结果：护士对MDRO知识知晓率75.6%、隔离措施落实率72.8%、手卫生依从性91.7%。
1. 2 分析在多重耐药菌感染控制中床边接触隔离措施不到位的原因。见表1。
表1 床边接触隔离不到位的影响因素（n， %）
项目 例数 百分比
工作人员意识不强 28 37.33
非专人专用物品消毒不严格 18 24.00
手卫生依从性不强 14 18.67
标识挂放不到位 7 9.33
交接班不到位 5 6.67
人员配备不足 3 4.00
合计 75 100.00
1. 3 寻找MDRO患者床边接触隔离不到位管理方面漏洞。发现无MDRO标准化处置流程；科室对MDRO培训考核少， 尤其是年轻护士对床边接触隔离概念薄弱， 防范意识差；可以专人专用的医疗、生活用品未做到专人专用， 未专人专用的物品护士护工使用后未及时消毒处理。
1. 4 组内护理人员通过头脑风暴， 运用鱼骨图从人、事、物三个方面进行根本原因分析， 确定少数护士护工床边接触隔离意识不强、年轻护士及护工对多重耐药菌管理相关知识缺乏、患者常用物品未做到专人专用三项为主要要因。
1. 5 确定管理目标 护士对MDRO相关知识知晓率≥90%；MDRO患者床边接触隔离措施落实率≥95%；常用医疗用具专用率达95%以上；非专用医疗用具消毒合格率达100%；医护人员手卫生依从性98%以上， 正确率≥95%。
2 实施阶段（Do）
2. 1 成立持续质量改进小组（CQI小组）， 在原有感控人员的基础上， 将负责监护医疗的高年资医生、责任组长纳入， 明确并告知小组成员职责， 每天进行MDRO感染预防与控制督查。
制定医院感染相关知识培训计划， 以《医院感染管理手册》为蓝本， 定期对全科医生、护士、护工进行培训， 内容包括：MDRO的概念、常见MDRO的种类、MDRO医院感染的预防和控制措施、手卫生、消毒隔离相关知识等。护士长、责任组长、感控护士实施临床督导， 从“我已培训”转变为“护士、护工已知晓”， 年底进行理论考核。
2. 2 举办MDRO医院感染的预防和控制措施的专题讨论， 强化培训效果；制定手卫生依从性督查表， 每天进行手卫生依从性督查， 发现问题及时指出， 并与绩效考核挂钩；完善MDRO标准化处置流程并组织学习；制定并落实MDRO医院感染护理质量检查表， 每周按督查表至少检查1次， 对存在问题进行原因分析， 并进行持续质量改进。
2. 3 尽可能将患者常用的医疗用具、生活用具， 如输液泵、指甲钳、皮尺、剪刀专人专用或分类使用， 表面贴好床号方便区分。不能专人专用的用物如气囊压力表等将MDRO感染的患者与普通患者分开使用， 每次使用后必须及时消毒。
2. 4 在MDRO感染患者原有标识（床边、一览表）的基础上增加病历、患者腕带上的标识， 进一步起到警示作用。CQI小组每天检查标识挂放是否符合要求。
3 检查阶段（Check）
3. 1 理论培训后护士长组织全体护士进行考核， 护士对MDRO知识知晓率由实施前75.6%上升至92.3%。
3. 2 护士长、责任组长、感控护士根据医院感染管理评定标准， 定期组织感染管理督查， 隔离措施落实率由实施前72.8%上升至97.5%， 常用医疗用具专用率达98%， 患者常用的医疗用具、生活用具如听诊器、指脉氧夹子、手电筒、指甲钳、皮尺、剪刀、体温表全部专人专用。非专用医疗用具消毒合格率达100%。
3. 3 护士长、感控护士每天采用隐蔽式现场观察法， 按照卫计委颁布的《医务人员手卫生规范》中规定的手卫生的指征、方法， 设计统一要求的手卫生督查表， 每天进行督察[3]， 医护人员手卫生依从性由实施前91.7%上升至98.1%， 正确率≥95%。
4 总结阶段（Action）
4. 1 未解决或新出现的问题 在检查过程中发现外来人员如会诊医生、床边摄片及床边B超、心电图室的医技人员手卫生依从性低、洗手方法正确率不高。已与医技科室领导沟通， 要求改进。另外要求责任护士加强指导， 及时提醒并提供方便。这个问题进入下一轮PDCA循环进行重点管理。
4. 2 检讨与改进 重症监护病房是医院感染的重点科室。收治的患者病情重， 机体免疫力低下， 且气管插管、气管切开、深静脉置管、留置尿管等侵入性诊疗措施的广泛应用， 给细菌的入侵提供了有利条件， 加上广谱抗菌药物的广泛使用， 使细菌的耐药性逐渐增强[4]。所以， 重视MDRU感染的预防与控制刻不容缓。
5 小结
5. 1 运用PDCA循环加强对MDRO感染患者中隔离措施不到位的情况进行质量管理， 提高了护理人员对多重耐药菌感染的防控意识， 切断MDRO感染的传播途径， 达到了多重耐药菌医院感染管理床边接触隔离的目的， 保障医疗护理安全。
5. 2 通过计划、实施、检查、评价实施PDCA循环法， 在不断的循环往复中， 不断确定合理目标、制定详细计划、落实具体措施、检查效果、及时处理反馈， 促使护理质量不断持续质量改进。
参考文献
[1] 邓淑红， 程淑华， 万丽霞. PDCA 循环法在控制ICU 有创呼吸机使用患者多重耐药菌中的应用效果.中国当代医药， 2014， 21（32）：155-157.
[2] 吴艳春， 曾金莺， 伍丽霞.重症监护病房多重耐药菌感染临床特点及护理对策.齐鲁护理杂志， 2014， 20（2）：124-125.
[3] 戴玉芳， 周健， 彭美玲， 等.运用PDCA循环持续提高医务人员手卫生依从性.中国感染控制杂志， 2014， 1（10）：616-618.
