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城镇职工医疗保险办法范文1
第二条 本办法所称的医疗费用结算是指医疗保险经办机构将基本医疗保险统筹基金和个人帐户支付范围内的医疗费用支付给定点医疗机构和定点零售药店的行为。
第三条 加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有效的控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
第四条 基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用实行“总量控制、定额结算与质量考核相结合”的结算办法。
第五条 门诊医疗费用的结算。参保人门诊医疗费用，先由个人帐户支付，定点医疗机构和定点零售药店按个人帐户实有金额记帐，个人帐户不足支付时，再由参保人用现金支付。
第六条 特殊病门诊和家庭病床的医疗费用实行年度内单病种费用限额结算。
第七条 住院医疗费用的结算。住院医疗费用以各定点医疗机构前三年实际平均住院人次费用为考核指标。在扣除不合理费用后，由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定具体定额标准，并在双方协议文本中加以明确。
第八条 住院医疗费用定额结算的计算方式。住院医疗费用＝平均住院人次费用×平均出院人次。当实际发生的平均医疗费用低于定额标准的，按实际发生的医疗费用结算；
第九条 医疗保险经办机构支付给各定点医疗机构的平均住院人次费用时，应扣除参保人个人自负的医疗费用和参保人持外配处方购药等费用。
第十条 当年实际平均住院人次费用高于年初确定的平均住院人次费用定额标准，造成基本医疗保险统筹基金入不敷出时，医疗保险经办机构应及时与定点医疗机构共同协商，采取降低平均住院人次费用支付数额等办法解决。
第十一条 定点医疗机构必须按照《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务和医疗服务设施项目收费标准》的规定收取相关的医疗费用。
第十二条 实行定额结算预留金制度。对划拨给各定点医疗机构和定点零售药店的费用。由医疗保险经办机构每月预留6％作为预留金，在三个月至半年由劳动、卫生、财政、医药、物价部门组成考评小组对各定点医疗机构、定点零售药店的服务质量进行考核。考核合格的，6％的预留金全额兑现。
第十三条 定点医疗机构应于每月5日前将上月的门诊和出院病人医疗费用明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用按规定预留6％后，拨付给各定点医疗机构。
第十四条 定点零售药店应于每月5日前将上月参保人购药费用的明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的购药费用按规定预留6％后，拨付给各定点零售药店。
第十五条 市内住院转诊坚持首诊负责制，凡在首诊医疗住院不超过一周（因抢救等情况除外）而转院的，由医疗保险经办机构与首诊医院按一次住院人次费用标准结算，患者在转入院的医疗费用由转出院与转入院结算。
第十六条 常驻外地的工作人员、异地安置的退休人员住院医疗费用结算按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十七条 探亲、出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用，按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十八条 定点医疗机构必须实行医疗收费清单制度。参保人住院期间，医院必须为其如实填写住院医疗收费详细清单，清单内容包括具体项目或药品名称、数量、规格、单价、金额等，并经患者本人或其亲属签字认可。今后将逐步过渡到一日清单制。
第十九条 各定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理。严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁将非法基本医疗保险基金支付范围的医疗费用串换变通，列入基本医疗保险基金支付范围。
城镇职工医疗保险办法范文2
《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》已经省政府常务会议讨论通过，现予以印发，请结合实际，认真贯彻执行。
大病医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要作用。各地要从当地实际出发，综合考虑各种因素，合理确定补充医疗保险费率，积极稳妥地推进这项工作。
云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法
第一条 为了更好地解决职工患大病时的医疗费用支付困难问题，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行办法。
第二条 大病补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10－12万元的大、重、特病保险。
第三条 大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人共同负担的原则筹集，费率由各统筹地区根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。
第四条 参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年1月底前一次缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受补充医疗保险待遇。
用人单位和个人不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停其享受补充医疗保险待遇。
第五条 参保职工因患大病发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由办理大病补充医疗保险的经办机构赔付90％左右，个人负担10％左右。
补充医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。
第六条 参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保职工凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据到办理大病补充医疗保险的经办机构审核报销。办理大病补充医疗保险的经办机构审核后应及时给予赔付。
参保职工大病补充医疗保险费用数额超过1万元以上垫付确有困难的，可以向办理大病补充医疗保险的经办机构申请预支。
第七条 大病补充医疗保险赔付范围应按基本医疗保险的规定执行。
第八条 《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及国家和省的相关配套文件也适用于大病补充医疗保险。
第九条 大病补充医疗保险原则上由各统筹地区基本医疗保险经办机构承办。
第十条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动和社会保障行政管理部门裁决。
第十一条 各统筹地区制定的补充医疗保险实施方案，报省劳动和社会保障厅批准后执行。
第十二条 本暂行办法实施一年后，可由医疗保险管理部门根据实际支出情况，对补充医疗保险缴费率、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经省劳动和社会保障厅批准后执行。
城镇职工医疗保险办法范文3
第二条2004年1月1日以后，成都市行政区域内因土地被依法征用并进行非农人口登记的人员，适用本办法。
第三条征地补偿、安置方案经法批准之日男满60周岁和女满50周岁及其以上年龄的人员，按以下办法执行：
(一)征地部门一次性为其缴纳一定年限的基本养老保险费和住院医疗保险费。
(二)从征地部门缴费的次月起，户籍关系在本市五城区和成都高新区的农转非人员，社会保险经办机构按当年本市城镇企业退休人员最低基本养老金标准发给基本养老金；户籍关系在本市其他区(市)县的农转非人员，社会保险经办机构按当年本市城镇企业退休人员最低基本养老金标准的70%发给基本养老金。这类人员今后享受国家规定的基本养老金调整，同时享受城镇职工住院医疗保险待遇。
第四条征地补偿、安置方案依法批准之日男满50周岁不满60周岁和女满40周岁不满50周岁的人员，按以下办法执行：
(一)征地部门一次性为其缴纳一定年限的基本养老保险费和基本医疗保险费，同时按每人6000元标准发给一次性就业补助金。
(二)这类人员领取一次性就业补助金后与用人单位(包括城镇个体工商户)建立劳动关系的，单位和本人应当参加城镇职工基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险，社会保险费由单位和本人按规定的比例缴纳，缴纳社会保险费期间享受有关社会保险待遇。没有用人单位的，可以按照有关规定参加城镇职工基本养老保险和基本医疗保险，社会保险费由本人缴纳。缴纳基本医疗保险费期间享受城镇职工基本医疗保险待遇。
(三)这类人员男满60周岁和女满50周岁的次月起，社会保险经办机构按本市城镇职工基本养老保险制度的规定为其计发基本养老金，今后享受国家规定的基本养老金调整。本人累计缴纳基本医疗保险费的年限(包括征地部门为其一次性缴纳基本医疗保险费的年限)满15年及其以上年限的，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第五条征地补偿、安置方案依法批准之日男满40周岁不满50周岁和女满30周岁不满40周岁的人员，按以下办法执行：
(一)征地部门一次性为其缴纳一定年限的基本养老保险费和基本医疗保险费，同时按每人8000元标准发给一次性就业补助金。
(二)这类人员领取一次性就业补助金后与用人单位(包括城镇个体工商户)建立劳动关系的，单位和本人应当参加城镇职工基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险，社会保险费由单位和本人按规定的比例缴纳。缴纳社会保险费期间享受有关社会保险待遇。没有用人单位的，可以按照有关规定参加城镇职工基本养老保险和基本医疗保险，社会保险费由本人缴纳。缴纳基本医疗保险费期间享受城镇职工基本医疗保险待遇。
(三)这类人员男满60周岁或女满50周岁且累计缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的年限(包括征地部门为其一次性缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的年限)均满15年及其以上年限的，从满龄的次月起，社会保险经办机构按本市城镇职工基本养老保险制度的规定为其计发基本养老金，今后享受国家规定的基本养老金调整。同时享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第六条征地补偿、安置方案依法批准之日男满18周岁不满40周岁的和女满18周岁不满30周岁人员，按以下办法执行：
(一)征地部门按每人20000元标准发给一次性就业补助金。
(二)这类人员领取一次性就业补助金后以各种形式实现就业的，应当按照我市城镇职工社会保险制度的规定参加社会保险并缴纳社会保险费，按规定享受社会保险待遇。
第七条征地补偿、安置方案依法批准之日不满18周岁的人员，按以下办法执行：
(一)征地部门按每人10000元标准一次性向其法定监护人发给生活补助费。
(二)这类人员就业后应当按照我市城镇职工社会保险制度的规定参加社会保险并缴纳社会保险费，按规定享受社会保险待遇。
第八条本办法第三条、第四条、第五条、第六条和第七条规定的人员，不再按《成都市征地补偿安置办法》的规定领取土地补偿费、安置补助费或生活补助费。
第九条征地农转非人员在本办法执行以前已经参加城镇职工基本养老保险和基本医疗保险的，原有的缴费年限和个人帐户与本办法施行以后的缴费年限和个人帐户累计计算；已经参加本市非城镇户籍从业人员综合社会保险的，按规定转为城镇职工基本养老保险和基本医疗保险，原有的缴费年限和个人帐户与本办法施行以后的缴费年限和个人帐户累计计算。
第十条本办法第三条规定征地部门缴纳的基本养老保险费和基本医疗保险费，按以下办法执行：
(一)本市五城区和成都高新区征地部门缴纳的基本养老保险费：征地补偿、安置方案依法批准的当年本市城镇企业退休人员最低基本养老金标准×120个月；缴纳的基本医疗保险费：征地补偿、安置方案依法批准的上一年本市职工平均工资×本市城镇职工住院医疗保险缴费比例×10年。
(二)本市其他区(市)县征地部门缴纳的基本养老保险费：征地补偿、安置方案依法批准的当年本市城镇企业退休人员最低基本养老金标准×70%×120个月；缴纳的基本医疗保险费：征地补偿、安置方案依法批准的上一年本市职工平均工资×本市城镇职工医疗保险缴费比例×10年。
第十一条本办法第四条规定征地部门缴纳的基本养老保险费和基本医疗保险费，按以下办法执行：
基本养老保险费：征地补偿、安置方案依法批准的上一年本市职工平均工资×60%×本市城镇个体劳动者基本养老保险缴费比例×15年。
基本医疗保险费：征地补偿、安置方案依法批准的上一年本市职工平均工资×本市城镇职工住院医疗保险缴费比例×10年。
第十二条本办法第五条规定征地部门缴纳的基本养老保险费和基本医疗保险费，按以下办法执行：
基本养老保险费：征地补偿、安置方案依法批准的上一年本市职工平均工资×60%×本市城镇个体劳动者基本养老保险缴费比例×10年。
基本医疗保险费：征地补偿、安置方案依法批准的上一年本市职工平均工资×本市城镇职工住院医疗保险缴费比例×5年。
第十三条征地部门按本办法第十条、第十一条和第十二条规定为征地农转非人员一次性缴纳的基本养老保险费、基本医疗保险费，社会保险经办机构分别划入城镇职工基本养老保险基金财政专户和基本医疗保险基金财政专户。
第十四条市和区(市)县、乡(镇)政府都应建立征地调剂资金，为征地农转非人员参加社会保险给予补偿。具体办法由财政、国土资源、劳动保障等部门制定，报同级政府批准后执行。
第十五条本办法施行以前，本市行政区域内因国家建设需要，土地已被依法征用并进行非农人口登记，但由于征地部门或征地单位的原因尚未按《成都市征地补偿安置办法》的规定领取土地补偿费、安置补助费或生活补助费的人员，按照本办法的规定执行。
第十六条本办法规定之外的涉及征地农转非人员的社会保险问题，按照本市城镇职工社会保险制度现行规定执行。
城镇职工医疗保险办法范文4
关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题
党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。
(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
城镇职工医疗保险办法范文5
一、目标任务
按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的原则，在全州范围内实行城镇职工医疗保险州级统筹（以下简称“州级统筹”），进一步提高城镇职工抵御疾病的风险能力和健康水平，保障城镇职工医疗保险需求，实现州级统筹“五个统一”，即：政策标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一。
二、基本原则
按照以收定支、收支平衡、略有结余、统一管理、统一调剂、风险共担的原则，统一本统筹地区（州、市、县、行委）城镇职工基本医疗保险缴费基数、缴费标准、基金征缴和调剂使用、待遇支付标准及服务标准。
三、统筹层次和范围
城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，统一政策，基金分级筹集，统一管理和使用。统筹范围包括、市，、、县，、、行委。
四、基金筹集和管理
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，依照《州人民政府关于印发州城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（政〔〕1号）和大额医疗补助及公务员医疗补助有关规定执行。
（一）缴费基数
城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300%的按300%缴费。
1、基本医疗缴费标准
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按上年度在职职工工资总额的6%，职工个人按上年度在职职工工资总额的2%缴费。
退休人员个人不缴费，由用人单位按每人每年800元缴费。
离休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定和缴纳。（依据政〔〕1号）
2、大额补助标准
城镇职工大额医疗费，由个人按每人每年90元缴纳。（依据政办〔〕115号）
3、公务员补助标准（含事业单位）
公务员医疗补助费由机关事业单位按在职职工和退休职工上年度工资总额的4%和5%分别缴纳。（依据政〔〕144号、州政府届三十二次常务会议纪要和政劳社〔〕161号）
（二）基金筹集方式
1、城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗基金、大额补助基金、公务员补助基金三部分组成，各市、县、行委医疗保险经办机构按自然年度统一征缴后，上解至州城镇职工基本医疗保险基金专户。
2、各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各市、县、行委经办机构上解至州城镇职工医保专户。
3、城镇职工基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准需调整时，由州人力资源和社会保障部门提出调整方案，报州人民政府批准后实施。
（三）基金管理
1、城镇职工基本医疗保险基金以州为单位统筹，实行“收支两条线”管理，各市、县、行委医保经办机构统一上缴职工医保基金，统一管理、单独列帐、单独核算，实行报账制。
2、基金实行专户专账管理。设立基金专户，专户储存，专账管理。医保经办机构设立基金支出专账，按项列支，专项使用，实行收支分离，管用分开。
3、基金使用由各级医保经办机构审核，向上级部门提出支付申请，经上级部门审核无误后，再提交银行直接将资金转入下级经办机构的银行账户进行支付。
4、严格执行省财政厅、原劳动保障厅制定下发的城镇职工基本医疗保险的基金财务管理制度和会计核算办法。
五、补助范围和标准
（一）补助范围
城镇职工基本医疗保险补助范围以住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用。参保人员在保险年度内且在规定的定点医疗机构就医，药品及诊疗项目符合基本药品目录、诊疗目录的费用纳入补助范围。超出城镇职工基本药品目录和诊疗项目的费用，以及在省内非定点医疗机构就医发生的费用不予补助。
（二）补助标准
1、门诊个人账户：
个人账户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人账户历年结余基金也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。
个人账户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人账户结余随之转移。无继承人的个人账户结余并入社会统筹基金。
个人账户以上年度职工工资总额为基数，按年龄段，以不同比例划入个人账户，35岁以下按0.5%，36岁至45岁按1.5%，46岁以上按2.5%，退休人员按每人每年400元划入。
2、住院医药费用
住院统筹基金主要用于支付住院费用，实行起付线、补助比例、封顶线控制。
起付线：省级（或三级）定点医疗机构第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州级（或二级）定点医疗机构第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；县级（或社区卫生服务中心、一级）定点医疗机构第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院医药费用补助时，起付线标准以下的费用由个人承担。
补助比例：住院医药费用在起付标准以上，最高支付限额以下，个人要承担一定比例的费用，起付标准以上至6万元，在职职工个人负担9%，退休人员个人负担7%；6万元至9万元，在职职工个人负担8%，退休人员个人负担6%；9万元至10万元，在职职工个人负担7%，退休人员个人负担5%；
封顶线：城镇职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为一个年度内起付标准以上医疗费用累计为10万元。
3、大额医药费用
城镇职工大额医疗费用为参保人员在一个年度内的住院费用最高支付限额为10万元至20万元的医疗费用,个人承担20%，大病医疗补助基金支付80%。
4、公务员医疗补助费用（含事业单位）
公务员医疗补助4%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金4%比例，全部划入医疗保险个人账户，主要用于支付享受公务员医疗补助人员的门诊医疗费和住院医疗费用个人负担部分。
公务员医疗补助5%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金5%的比例缴纳，专款专用、单独建账、单独管理、单独核算。主要用于支付：（1）公务员每人每年应缴纳的大额医疗补助基金由公务员医疗补助费里支付；（2）特殊病种门诊费的医疗补助在《州关于特殊病种门诊费在统筹基金报销试行办法》（政劳人〔〕94号）规定的基础上，符合特殊病种目录中（一）、（二）、（三）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至8000元；符合特殊病种目录中（四）、（五）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至2500元；（3）符合基本医疗保险规定，住院医疗费用进入统筹基金支付后，个人承担的部分（不含起付线、完全自费部分），由公务员医疗补助费给予补助，具体补助标准为：在职人员补助50%，退休人员补助55%。（4）城镇职工大额医疗补助费用，在本年度内出现缺口不足支付时，由公务员医疗补助基金支付。
（三）补助方式
在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时，实行定点医疗机构记账制。参保人员凭城镇职工医疗保险本及卡在定点医疗机构就诊住院后，按城镇职工医疗保险规定在定点医疗机构记账，只收取个人承担的费用。由定点医疗机构每月编制汇总报表向各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构申请统一支付，各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后定期结算。
在本统筹区域以外定点医疗机构就诊，实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、医药费用明细清单、转院手续等）到所辖医保经办机构申请、审核、支付。
六、医疗服务管理
按照资源共享、分级利用、加强管理、强化考核的要求，实行全州统一的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，实行定点医疗机构、定点药店统一管理，执行统一支付标准，统一考核办法。
（一）城镇职工基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由各市、县、行委人力资源和社会保障部门，按照便捷、优质、低廉的原则，经医保经办机构审核后，审批确定为本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，并签订定点医疗机构服务协议，确定双方的权力和义务，建立对定点医疗机构的监督、考核、奖惩制度，实行动态管理。
（二）充分发挥社区卫生服务作用，实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保职工所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。
（三）加强定点医疗机构监督和管理。各市、县、行委医保经办机构要严格落实定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。
（四）定点医疗机构要严格遵守职工医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。
七、信息网络管理
建立统一的医疗信息管理系统，信息共享，逐步建立全州统一的医疗保险信息网络系统，统一应用软件，实现全州政策统一和待遇统一，做到监督、管理、服务相一致，逐步实现全州城镇职工基本医疗保险“一卡通”的目标。
八、机构管理
按照精简、效能的原则，加强经办机构的管理和服务能力建设，充分发挥市、县、行委、乡（镇）级经办机构的重要作用，建立健全科学合理的绩效评价体系，考核激励机制，提高经办机构管理服务水平和能力。
九、工作要求
州级统筹工作是一项复杂的社会系统工程，在州委、州政府的支持和关心下，各级政府和有关部门要切实加强领导、统筹安排、有效实施，确保管理到位、操作规范、基金安全、群众满意。
城镇职工医疗保险办法范文6
第一条为保障我省优抚对象医疗待遇，切实解决优抚对象医疗困难问题，根据《军人抚恤优待条例》和民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部《优抚对象医疗保障办法》(民发〔*〕l01号)的有关规定，结合我省实际，制定本办法。
二、保障范围
第二条本办法适用的优抚对象是指享受国家定期抚恤和生活补助的退出现役的残疾军人、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退役人员。以上对象除一至六级残疾军人外,在本办法中简称其他优抚对象。
三、保障原则
第三条优抚对象医疗保障水平与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。
(一)属地参保。优抚对象按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。
(二)建立优抚对象医疗补助制度。
(三)医疗优惠。给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。
(四)医疗救助。对符合条件的纳入医疗救助范围。
四、医疗保险
第四条一至六级残疾军人医疗按照属地管理的原则由抚恤补助所在地或单位参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，并在此基础上享受优抚对象医疗补助，确保现有医疗待遇不降低。
（一）、有工作单位的一至六级残疾军人随单位参加城镇职工基本医疗保险的，按规定缴费。无工作单位的一至六级残疾军人，参加城镇职工基本医疗保险，以当地上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；参加城镇居民基本医疗保险或参加新型农村合作医疗的，按规定标准缴费。
（二）、所在单位无力参保的、无工作单位的一至六级残疾军人由残疾抚恤关系所在地县（市、区）以上民政部门统一到社会保险经办机构办理参保缴费手续，其单位缴费部分，经当地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后，由城乡医疗救助资金等渠道解决。
（三）、一至六级残疾军人参加医疗保险个人缴费确有困难的，由所在单位帮助解决；单位无力解决的和无工作单位的，经残疾抚恤关系所在地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后，由城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助经费解决。
（四）、一至六级残疾军人所在单位关闭破产或改制时，应向社会保险经办机构一次纳十年基本医疗保险费和大额医疗保险统筹费用，纳入改制成本。
（五）、一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹缴费标准、单位改制预缴十年基本医疗保险费标准,由统筹地区民政、财政、劳动和社会保障、卫生等部门依据有关政策确定。
第五条在城镇就业的其他优抚对象，参加城镇职工基本医疗保险的，按规定缴费。各地政府应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保，所在单位确有困难的，各地应通过多渠道筹资帮助其参保。
第六条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的其他优抚对象，按规定参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。对确有困难的由其抚恤补助所在地民政部门通过城乡医疗救助基金等渠道帮助其缴费参保。
五、医疗补助
第七条对一至六级残疾军人实行医疗补助，确保其现有医疗待遇不降低；其他优抚对象中未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保障制度的，以及参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的，享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。
第八条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的，有工作的，由工作单位解决；特困破产企业和无工作单位的，由其抚恤补助所在地城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金解决。
第九条残疾军人在单位已享受的医疗保障待遇高于本办法的由原单位继续予以保障，不得降低保障水平。
第十条各地要建立优抚对象医疗补助制度，所需资金应通过财政预算安排、福利彩票公益金、以及吸收社会捐赠等多渠道解决。中央和省级财政对重点优抚对象较多的财政困难地区给予适当补助。
医疗补助资金由民政部门发放。优抚对象享受医疗补助资金的条件、标准和具体办法由各地民政部门会同有关部门确定。
六、医疗优惠
第十一条对参加城镇职工基本医疗保障、城镇居民医疗保险的优抚对象到医疗机构就医，凭区县(市、区)卫生局、民政局制发的《重点优抚对象医疗证(卡)》优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院；到各非营利性医疗机构或定点医疗机构就医,凭证免付普通挂号费，并认真按照《*省卫生厅关于在全省医疗机构开展廉价就医服务的通知》（黔卫发[2005]145号）的规定，做好优惠对象医疗费用的减免工作。
第十二条医疗机构要公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目；要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理收费。定点医疗机构要按照规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为优抚对象提供医疗服务。
七、组织实施
第十三条优抚对象医疗保障工作由民政、财政、劳动保障、卫生等部门管理并组织实施,各部门要密切配合,切实履行各自职责。
第十四条民政部门要将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助制度；按预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核；协调有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。确保优抚对象医疗补助资金专款专用。
第十五条财政部门要及时安排优抚对象医疗补助资金,并会同有关部门加强资金管理和监督检查。
第十六条劳动保障部门要将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保范围;做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作,按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇。
第十七条卫生部门要将符合条件的农村优抚对象纳入新型农村合作医疗；组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务;加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,保障医疗安全;支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优惠服务政策,落实优质服务措施。
