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定点医疗机构考核细则范文1
第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大农民的受益面，引导农民及时合理就医，提高合作医疗基金的使用率，确保新农合制度健康持续发展，根据省卫生厅印发的《新农合门诊统筹指导意见》和《市区新型农村合作医疗管理办法》，特制定本办法。
第二条新型农村合作医疗门诊统筹(以下简称门诊统筹)是为切实保障门诊基本医疗待遇，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，从新农合基金中提取一定比例的资金，以统筹的形式进行管理，用于参合人员在门诊定点医疗机构门诊就诊所发生的有效医药费用按规定比例实行补偿的制度。
第三条新农合门诊统筹坚持以下原则：
1、区筹区管、适度保障、乡村直补;
2、门诊统筹基金独立运行，专账管理;
3、实行总额预算、资金预付、绩效挂钩、结余归己的管理办法;
4、严格供方准入，实行契约管理;
5、报销实行单人定标、按户封顶，取整结算。
6、坚持组织监督、行业监督和社会监督相结合。
第二章组织机构
第四条经区合管办审批确定的街道卫生院(社区卫生服务中心)和村级医疗机构是门诊统筹的定点医疗机构，在区合疗经办中心的统一管理下，负责门诊统筹补偿的具体实施工作，并接受区新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会的监督管理。试点工作启动前按一定比例确定首批定点医疗机构，运行一季度后再适当增加定点医疗机构。
第五条街道、村两级合疗组织机构负责门诊统筹政策的宣传、参合信息管理、补偿公示等，监督区域内门诊统筹工作的运转情况及定点医疗机构服务行为，监督街道卫生院(社区卫生服务中心)管理行为。
第六条区新型农村合作医疗技术专家组负责全区门诊统筹定点医疗机构的绩效考核。各街道设立由街办相关人员、卫生院院长、合疗科成员、卫生院医护、财务人员、村医代表等人员组成的门诊统筹绩效考评小组，在区新农合技术专家组的指导下负责实施对村级定点机构的绩效考核工作。
第七条各街道卫生院(社区卫生服务中心)负责组织村级定点医疗机构的门诊统筹试点工作，由专人负责管理，并报区合疗经办中心备案。
第八条街道卫生院(社区卫生服务中心)门诊统筹的主要职责：
1、贯彻和落实上级有关合作医疗的方针、政策，组织宣传，实施合作医疗制度及其它有关规定。
2、负责辖区门诊定点医疗机构资格初审和上报。
3、负责对辖区合作医疗门诊补偿资金的审核和划拨工作。
4、对区域内门诊定点医疗机构的服务行为和参合人员的就医行为实施监督管理。
5、定期组织绩效考评工作。
6、负责门诊统筹的培训、宣传、公示及信息统计工作。
7、完成区合疗经办中心交付的其他工作任务。
第九条门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行《市区新农合门诊统筹定点医疗机构管理细则》的规定。由符合条件的街道、村医疗机构自愿申请，街道卫生院(社区卫生服务中心)初审、区合管办审批。坚持慎重选点，稳步推进，实行动态管理，严格准入、退出机制。
第三章基金管理
第十条在新农合基金中提取一定比例资金作为门诊统筹资金，基金实行分账管理、专款专用，由全区统一管理使用，当年门诊统筹资金结余部分沉淀累积，在下年度门诊统筹中调剂使用。
第十一条实行以定点医疗机构为单位总额预算、定额包干、结余归己(试点期间，结余不超过15%时归己、结余超过15%时超出15%部分扣归基金)、超支自负。各卫生院必须设立门诊统筹基金专账，按相关制度做好村级定点医疗机构资金拨付工作。
第十二条区合疗经办中心根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额实行按季预拨制，拨款金额与上一季度的绩效挂钩，前一季度的考核结果作为下一季度的拨付依据。
第十三条各门诊定点医疗机构建立门诊补偿台账，账目登记实行微机记账与手工记账并行，做到门诊补偿登记表、合作医疗证、处方和台账相符，准确无误。
第四章门诊统筹补偿
第十四条参合人员在本街道辖区内门诊统筹定点医疗机构就医，按规定获得门诊医疗补偿，采取直通车补偿。
(一)补偿范围
门诊范围：1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉、灌肠、导尿、换药、小型清创缝合、针灸、火罐;2、医技检查(限卫生院);B超、心电图、X线、化验等常规检查费;3、材料费;4、药品费(合疗目录内的药品)。
(二)补偿标准
1、补偿比例：参合人员在门诊发生在补偿范围内的费用，执行整数补偿，街道卫生院(社区卫生服务中心)报销比例为40%，村级报销比例为50%。
2、封顶线：参合人员以家庭为单位，每年按照参合人数×32为每年封顶线，实行整户封顶，家庭内通用。
(三)补偿办法
1、参合人员门诊就医发生的医疗费用，由接诊的医疗机构，按补偿标准当场办理结报补偿手续，由医疗机构经办人员填写《合疗门诊统筹补偿登记表》和《合作医疗证》享受补助栏目，患者签字认可。
2、村级定点机构每月25日前将各种资料报街道卫生院(社区卫生服务中心)审核，街道卫生院(社区卫生服务中心)每月30日前将本院和村级医疗机构的资料上报区合疗经办中心审核。
第十五条当年出生的新生儿随参合母亲自出生时到当年12月31日可享受门诊统筹补偿(家庭封顶线按照实际参合人数计算)。
第十六条区外务工、探亲的参合患者，凭当年外地门诊就医的有效材料回本街道合疗科办理补偿手续，具体补偿办法另行制定。
第十七条下列情况不属于门诊补偿范围
1、在本街道之外的医疗机构或本街道非门诊统筹定点医疗机构所发生的费用。
2、《合疗用药目录》外的药品费用。
3、与疾病无关的各种检查及药品费用。
4、经调查属舞弊行为的医疗费用。
5、本办法施行日之前产生的门诊费用。
6、其它按规定不列入合作医疗基金支付范围的费用。
第五章服务管理
第十八条街道卫生院对村级医疗机构进行资格初审验收后，报区合管办复审，审核合格的发给“合作医疗门诊定点医疗机构”证牌，并在本街道、村内公示。
第十九条区合疗经办中心与街道卫生院(社区卫生服务中心)签订服务合同，街道卫生院(社区卫生服务中心)与村级定点区疗机构签订服务合同，合同中应明确权利、责任、义务。
第二十条参合人员凭合疗证、身份证(当年随母享受补助的新生儿享受补助时需提供出生医学证明)在本街道辖区的定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须为参合人员门诊就医进行补偿，不得以各种理由拒绝。
第二十一条定点医疗机构，在接诊时，应先验证、后补偿。应认真书写门诊病历、门诊日志，使用合疗专用处方，出具专用票据，办理补偿时须向患者讲明补偿政策后办理各种登记手续，开具补助凭证。门诊补偿各类资料须保存完整，及时归档，以备查验。
第二十二条定点医疗机构要将门诊统筹补偿项目、门诊收费项目标准、合疗用药目录及价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督。
第二十三条医务人员应坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，严禁开大处方、分解处方、滥用药。按服务合同，给患者提供服务。
第二十四条严格执行基本用药制度。街、村两级门诊统筹定点医疗机构开展门诊统筹服务时应该使用《省新型农村合作医疗基本用药目录》之内的药品。
第二十五条各街道辖区内门诊统筹定点医疗机构的药品应由街道卫生院(社区卫生服务中心)统一采购、统一价格、统一管理。严格执行物价部门规定的药品加成率。
第二十六条门诊统筹定点医疗机构门诊复诊率必须控制在20%以内，村转街道转诊率不超过20%。
第二十七条定点医疗机构医务人员应恪守医德规范，不得擅自停诊、推诿参合患者。
第二十八条街道、村门诊定点医疗机构及工作人员，应认真学习并严格执行国家及省市区有关新型农村合作医疗的政策和规定，要本着方便群众、合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量，保障农民身体健康的原则，努力为参合人员提供规范的、价格适度、质量良好的医疗服务。
第六章监督管理
第二十九条街道卫生院(社区卫生服务中心)及村级定点医疗机构每月要将门诊补偿情况进行公示，接受群众监督。
第三十条建立举报投诉制度。区合疗经办中心、街道卫生院(社区卫生服务中心)公布投诉电话，并设立举报箱。对群众的投诉及时查处和回复。
第三十一条街道新农合管理、监督领导小组和街道卫生院(社区卫生服务中心)负责本辖区门诊统筹定点机构的监督检查与指导。
第三十二条建立门诊统筹定点医疗机构绩效考评制度，对各定点医疗机构的服务质量、药品价格及对政策执行情况等进行考核，考核结果与拨付门诊统筹金挂钩，具体细则另行制定。
第三十三条区合疗经办中心每月对各定点医疗机构门诊统筹基金使用情况进行检查，并定期向上级有关部门汇报。
第三十四条对在实施门诊统筹工作中，能认真履行义务，严格执行门诊统筹工作的各项规定，工作无差错的医疗机构，区合疗中心按时全额拨付门诊统筹金。
第三十五条对有下列行为之一者，根据情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消定点资格或交由卫生行政部门处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、未实行“直通车”报销者;
2、弄虚作假、、合伙套取合疗基金者;
3、擅自批准不属合疗报销项目者;
4、未执行公示制度者;
5、违犯合疗规定，提高或降低补偿标准者;
6、各种合疗报表、文书不规范、不按时上报者或不如实填写门诊补偿登记，不及时填证下账导致门诊基金损失者;
7、其它违反合疗管理规定者。
第三十六条参合人员有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至暂停合疗待遇。
(一)将本户《合疗证》转借他人使用。
(二)利用虚假发票、处方、冒领合疗补偿资金的。
(三)因本人原因，不遵守合疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。
(四)私自涂改《合疗证》门诊发票、处方等弄虚作假骗取合疗基金的。
(五)非法倒卖合疗定点机构开出的药品的。
定点医疗机构考核细则范文2
吴永霖，常熟市农村合作医疗管理中心，顾问。
摘要：全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。常熟市从2012开始，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。
关键词：卫生；医保；支改；实践；探索
2012开始，我市以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。
一、支付制度改革实施的背景
我市从1955年举办农村合作医疗，2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。2007年城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。2010年开始，以新农合为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。2012年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系，较好实现了城乡居民病有所医制度。
全市在2010年12月开始全面实施基本药物制度，2011年被卫生部列为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。
我市从基本医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。
2006年，我市在省内已率先开展了住院按病种结算试点，从开始的12个病种逐步扩展到30个病种，实施病例住院费用平均下浮10%左右，试点工作也取得了一定成效。但是，我市在开展按病种结算试点工作中，存在着一些的困难和不足：ICD疾病诊断编码使用欠规范导致费用测算困难；由于病情变异大，不能覆盖全部病种；两种制度不同步推行带来管理困难；病例实施率低，对控费作用有限。
根据我市工作实际情况、信息化条件以及前期试点和工作评估总结，借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。
二、支付方式改革实施的方案
门诊总额预付是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。具体涉及到确定门诊统筹基金和门诊总额付费预算，各级医疗机构门诊人次预测和医疗机构门诊总额预付包干资金。经办机构每月按包干资金的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。
按住院床日付费制度是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比（补偿政策）与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。
基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。市经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，并按基金应支付额的90%-95%比例拨付，年终考核后进行决算。
三、支付方式改革的实施要点
（一）制定方案，全面覆盖
2011年下半年开始，通过信息管理系统，挖掘历年数据信息，结合2012年度基金总量、补偿方案和主要经济指标增长幅度，制定形成了《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）》。本市定点服务机构2012年开始，门诊实施总额预付，住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率达到100%、住院病例覆盖率达到100%。实施方案的制定，坚持和贯彻了结合实际动态调整原则、兼顾多方利益确保持续发展原则、强化质量监管保证服务水平原则的三项基本原则。
（二）宣传培训，加强监管
全市加强支付方式改革的组织领导，做好宣传改动，强化定点医疗机构考核。在具体实施推进中，坚持结合实际，对支付标准进行动态调整；坚持激励与约束并重，合理确定基金支付水平，充分调动医务人员积极性，使医疗机构获得合理补偿；坚持强化质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现优质服务和控制费用不合理上涨的双重目标等基本原则。
（三）系统改造，费用结算
支付方式改革实施后，市农村合作医疗管理中心和苏州嘉华软件公司共同努力，软件研发经数十次测试和现场验证取得成功，2012年3月，支付方式结算软件投用，市居民基本医疗保险管理中心在每月5日前下拨当月门诊总额包干资金，同时结付前一月度按床日付费支付基金。
门诊总额包干资金、按床日付费结算应支付基金大于医院实际垫支额的，大于部分医院留用。 2012年，门诊总额预付包干资金大于医疗机构补偿垫支10.40万元， 28家定点服务机构（含管理的社区卫生服务站）包干资金大于补偿垫支，占62.22%；提供住院业务的43家定点服务机构，22家基金支付额大于补偿垫支额，占51.16%。
（四）严格考核，适度调节
为了保证改革有序推进，市卫生局、市居医（农合）办制定《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革考核办法（试行）》，明确了考核对象、内容、指标、周期、考核结果使用。
我市支付方式改革实施方案还明确，每年提取一定量的调节资金，在严格考核基础上，统筹用于定点服务机构主动承担责任、认真履行职责、出现收支差额的调节处理。
2012年末，我们根据调节资金使用原则，结合年度考核，对部分医疗机构认真履行职责、执行医疗保险政策，费用控制好、有效缩短住院床日、不推诿重病人，因测算上的一些客观原因而出现的一些亏损给予了调节补偿。2012年，全市实际使用调节基金925.12万元，较好发挥了政策导向作用，充分调动了医疗机构的积极性。
四、取得的初步成效
（一）支付方式改革全面实施，顺利推进，实现了医疗机构和住院病种两个全覆盖
我市支付方式改革，覆盖了本市范围内所有的定点服务机构、覆盖了全部享受居民基本（农村合作）医疗保险的住院病人和门诊统筹补偿的病人，促进了医疗机构之间公平竞争，有效发挥了支付方式改革内在激励和制约。
（二）定点医疗机构从被动适应到主动合作，增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制
各定点服务机构成立了支付方式改革领导小组，将支付方式改革提上议事日程，加强支付方式改革政策和业务培训，制定实施细则和方案，纳入医院常规工作。各医疗机构增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制。
（三）医疗费用得到控制，保障水平提高，病人就医流向合理
2012年，全市定点医疗机构次均门诊费用54.16元，同比下降3.97%；低于苏州市同期平均次均门诊费用（62.53元）的13.39%；次均住院费用5368.82元，同比增幅2.49%，低于全省同期平均次均住院费用的3.00%，低于苏州市各县市（区）同期平均次均住院费用的14.82%。
在支付方式改革的有效引导下，镇村医疗机构门诊占比达到81%以上；本市乡镇卫生院住院人次占比稳定在50%左右，市外医疗机构住院人次占比控制在3.5%左右，较好实现了国家综合医改提出的90%以上病人留在县域治疗的目标。
（四）提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力
我市在全面实施支付方式改革后，研制住院支付方式改革信息化结算系统，解决了住院按床日付费计算机病种分类识别和按床日标准费用结算。建立经办机构与医疗机构谈判机制，结合实际动态调整支付标准。重点发挥居民基本（农村合作）医疗保险技术指导组作用，采取综合措施、加强精细理，确保实施支付方式改革后医疗服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，维护参保人员利益。
（五）2013年运行继续保持了较好势头
2013年，我市支付方式改革继续按原定的总体框架实施，根据2012年费用和基金运行实际，对支付标准作了动态调整。根据医院能力提高和等级医院评审情况，对医院按床日结算分级（类）作了一些微调。
定点医疗机构考核细则范文3
关键词：农村合作医疗；档案管理
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1674-0432（2012）-12-0012-1
1 新农合现状
档案管理工作是新型农村合作医疗管理的基础工作，工作的好与差直接关系到新型农村合作医疗事业的健康发展。作为新型农村合作医疗档案管理人员如何根据新农合改革发展的新形势和新特点，做好档案管理工作等一系列基础工作是我们的首要任务。
据有关部门统计分，析2011年全国共有2637个县（市、区）开展了新农合工作。其中，东部地区有556个，中部地区有1039个，西部地区有1042个。2004～2011年，全国新农合参合人数由0.80亿人增加到8.32亿人，参合率由75.20%增加到97.48%。2011年，民政部门资助参加新农合的农村医疗救助对象人数4705.66万，占当年农村医疗救助对象总人数的92.05%，比2010年增加了约5个百分点。2011年，全国新农合当年筹资总额已达到2047.57亿元，其中，中央财政补助金额为771.97亿元，地方财政补助金额为955.79亿元，参合农民个人缴费301.62亿元。2011年，参合农民个人缴费中，由民政部门代缴的资金为13.42亿元。
新农合档案，是指各级新农合经办机构和定点医疗单位在开展新农合工作中形成的具有保存利用价值的各种文字、图表、声像、实物、电子文件等不同门类和载体的历史记录。上级要求新农合经办机构和定点医疗单位应将新农合档案工作纳入本单位档案综合管理体系，实行集中统一管理，确保新农合档案的齐全、完整、准确和安全，并积极提供利用，为新农合工作服务。
2 参保档案管理基本要求
（1）参保人员的个人信息，不能仅仅采用姓名作为参合的依据，这样做存在同音错名等各类情况，给部分参合人员就诊和报销带来很大麻烦，需要现在建立电子档案，进一步完善参合人员的信息，做到一人一账，实现了参合对象的参合信息与身份信息的全面对接。
（2）为统筹做好这项工作，身份核对要做到一个不漏、信息登记要做到一个不错，要采取上门登记、短信登记和个别身份信息调阅等多种形式收集参合人员的基本信息。所有参合对象对自己的门诊报销、住院补偿等信息了如指掌。
3 基金支付档案涉及的内容
（1）定点医疗机构、经办机构必须按照补偿范围、标准进行支付。
（2）经办机构应督促定点医疗机构实行患者就医实名制，患者就医诊疗记录、费用清单医生护士签字确认制。
（3）参合农民补偿信息，必须经过定点医疗机构初审、乡级经办机构首次复核、县级经办机构二次抽样复核三个环节，方可为定点医疗机构进行结算；对在县外就医的参合农民补偿信息，至少应在公示、入户复核后，方可给与补偿。
（4）县级经办机构应每月及时将审核、补偿业务开展情况、支出户基金使用情况报送财政部门。
4 新型农村合作医疗改革的基本要求
卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅说：推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成的硬任务。各地要根据地方实际，开展适合本地基层医疗卫生机构实际情况和基本药物实施条件的综合改革工作。他还要求有关地区创新思维，勇于探索适宜的改革路径方法等；采取针对性的策略和措施，加快建立基本药物规范采购机制，切实落实补偿政策，推行人事制度和收入分配制度改革，建立基层医疗卫生机构考核和激励机制，加强基层医疗卫生机构人才培养力度。卫生部、财政部、人力资源和社会保障部要求要根据工作数量、质量和服务对象满意度、居民健康状况改善等指标，对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。
5 切实加强管理和督查，促进合作医疗工作规范运行
（1）规范全新型农村合作医疗的管理，管好用好农民的保命钱，建立新型农村合作医疗管理组织，设立办事机构，落实专职管理人员和专项工作经费，并统一规范了合作医疗相关规章制度和各类表格，明确从参保农民医药费票据的收集、登记、审核、测算、审批到补偿各个环节具体工作要求。按照新型合作医疗保险的要求，不断完善各项管理制度，重新修订或补充规定新型农村合作医疗制度实施细则或管理办法，提高合作医疗保险的抗风险能力和管理水平。
（2）加强新型农村合作医疗定点医疗机构档案管理。定点医疗机构评审档案、签订协议等等，对于少数定点服务机构不规范的服务行为，限期整改，整改不达标的取消定点资格的档案都要妥善保管。
定点医疗机构考核细则范文4
为优化城市卫生服务机构布局，满足城市居民基本医疗需求，有效缓解群众看病难、看病贵问题，根据《安徽省人民政府办公厅关于加快发展民营医疗机构的意见》（皖政办〔2004〕66号），结合阜阳实际，特提出以下意见：
一、指导思想、基本原则和总体目标
（一）指导思想。以“*”重要思想和党的*大精神为指导，按照“积极鼓励、规范引导、公平竞争、做优做强”的要求，进一步加大对民营医疗机构的扶持力度，建立健全以公有制为主体、多种所有制并存的新型医疗服务体系，促进我市医疗卫生事业全面发展。
（二）基本原则。坚持以人为本、培育市场、多元竞争的原则，进一步开放医疗市场；坚持量力而行、尽力而为的原则，加大对民营医疗机构的扶持力度；坚持属地管理、条块结合、以块为主的原则，加大对民营医疗机构的监督管理。
（三）总体目标。为社区居民提供综合性、连续性的健康服务；加强双向转诊制度建设；实行药品双向集中采购、统一配送和零差率销售，减少药品流通环节，降低药品价格；提高社区卫生服务效率，增强政府公信力。
二、开放医疗服务市场
（一）根据医疗服务需求实际，科学配置医疗资源，支持、引导企事业单位、社会团体、其他社会组织和个人利用社会资本，采取独资、合资、合作、股份、联办等形式，投资兴办符合医疗机构基本标准的具有专科特色和一定规模的医疗机构。鼓励兴办康复、中医、护理、老年病、精神病、传染病等医疗机构。
（二）按照阜阳市医疗卫生设施建设专项规划，在需要设置医疗机构的区域落实建设配套用地，吸引社会资本兴办符合规划要求的医疗机构。为优化资源配置，促进公平有序竞争，在服务半径0.5公里以内不设置服务科目相同的医疗机构。
（三）民营医疗机构产权界定：
1.民营营利性医疗机构产权按照“谁出资、谁所有”的原则界定。
2.民营非营利性医疗机构在核准《医疗机构执业许可证》之日起5年内，其产权界定与营利性医疗机构相同。民营非营利性医疗机构5年后自愿继续保留非营利性性质的，其产权按以下方式界定：医疗机构资产小于或等于原始投入的，举办者（包括国有资产投入者）按原始投入比例所有；医疗机构资产大于原始投入的，原始投入部分按举办者（包括国有资产投入者）的原始投入比例所有；超过（增值）部分（包括受赠部分）属于医院法人所有。
3.民营非营利性医疗机构产权转让时的资产处置：5年内转让，其转让所得无论是否增值，均按举办者（包括国有资产投入者）的原始投入比例所有；5年后转让，如医疗机构资产小于或等于原始投入的，举办者（包括国有资产投入者）按原始投入比例所有；医疗机构的资产大于原始投入的，原始投入部分按举办者（包括国有资产投入者）的原始投入比例所有，增值部分（包括受赠部分）的40%归原始投入者按比例所有，60%原则上以捐赠的形式，纳入政府医疗卫生发展专项基金，用于发展公益性医疗卫生事业的投入。
（四）根据《划拨用地目录》，民营非营利性医疗机构用地可采取划拨方式供地，其土地资产按下列方式处置：
1.民营非营利性医疗机构5年后自愿保留非营利性性质，且土地用途不改变的，其土地使用权仍可保留划拨，土地开发费（成本）部分按照“谁出资、谁所有”的原则界定。
2.民营非营利性医疗机构5年后不再保留非营利性性质，且土地用途不改变的，应按规定办理土地有偿使用手续，并缴纳土地出让金（或土地年租金）；土地开发费（成本）部分按照“谁出资、谁所有”的原则界定。
3.民营非营利性医疗机构在产权转让时，土地用途仍为医疗机构用地的，其划拨土地转让，要按照有关规定进行土地资产处置后，方可办理土地变更登记手续。产权转让时，所得土地开发费（成本）部分按照“谁出资、谁所有”的原则界定。产权转让后，其医疗机构性质仍保留非营利性质的，土地按《划拨用地目录》规定继续保留划拨；其医疗机构性质不再保留非营利性质的，土地应按规定办理有偿使用手续，并缴纳土地出让金（或土地年租金）。
4.民营非营利性医疗机构在使用土地过程中，如改变土地用途，应重新办理用地审批手续；如改变为经营性用地，其土地使用权按照有关规定，由政府收回后以招标、拍卖或挂牌等方式公开出让。
三、加大对民营医疗机构的政策扶持
（一）民营非营利性医疗机构享受国家对政府举办医疗机构的税收优惠政策。民营营利性医疗机构前3年取得的医疗服务收入直接用于改善医疗卫生条件，且财务制度健全、核算准确的，可申请免征营业税、房产税、城镇土地使用税、车船使用税以及自制自用制剂的增值税；3年后，按照前3年缴纳的企业所得税地方留成部分的额度（含计税工资的纳税调整），通过单位申请，由同级财政给予专项资金补助；后5年缴纳的上述税收（地方留成部分），通过单位申请，由同级财政给予减半补助。
（二）民营营利性医疗机构自主确定医疗服务价格；民营非营利性医疗机构执行政府医疗服务指导价格，享受公办非营利性医疗机构同等待遇。民营医疗机构取得《医疗机构执业许可证》，并且符合医疗保险定点医疗机构条件的，可以按照有关规定，申请医疗保险定点单位。对符合新型农村合作医疗定点医院条件的，可以作为新型农村合作医疗定点医院。民营医疗机构获得基本医疗保险定点医院和新型农村合作医疗定点医院资格的，为参保人员提供医疗服务，执行政府医疗服务指导价格。
（三）符合城市社区卫生服务设置规划的民营医疗机构，可以申请设置社区卫生服务机构。
（四）对承担政府公共卫生职责和完成政府指令性公共卫生任务的民营医疗机构，根据其完成任务的数量、质量，由同级财政按照有关规定给予相应的经费补助。
（五）加强对民营医疗机构的业务指导，提升民营医疗机构的管理水平和医疗质量。民营医疗机构在人才引进流动和培训、职称评定、参与学术活动、参加学术组织和行业协会、科研课题招标，以及继续教育等方面，享受与公办医疗机构同等权利和待遇。
（六）民营医疗机构聘用人员的养老、医疗、失业等社会保险，按照社会保险有关规定执行。公办医疗机构分离到民营医疗机构工作的事业单位职工，民营医疗机构职工被机关、事业单位录（聘）用的，其在民营医疗机构工作期间可连续计算工龄。
四、加强对民营医疗机构的监督管理
（一）根据《医疗机构管理条例》等有关规定，对市和区、县（市）民营医疗机构实行分级管理，按照“谁审批、谁监管”的原则，做到依法管理，违法必究。卫生、工商、药监、劳动保障、环保、质监、物价、民政、财政、税务、广电等部门，要按照各自职责，切实加强监督管理，并定期向社会公布监督结果。
（二）各类民营医疗机构的设置要符合区域医疗机构定点规划和《医疗机构基本标准》，并进行公示。对未达到基本标准的医疗机构，应当暂缓校验；暂缓校验期满仍未通过校验的，应当依法注销其《医疗机构执业许可证》。
（三）民营医疗机构的名称按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《民办非企业单位名称管理暂行规定》核定。民营营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》后，由工商、税务部门依法进行工商登记和税务登记；民办非营利医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》后，由民政部门办理非企业单位登记。
（四）民营医疗机构要严格按照卫生部门核定的执业范围开展诊疗活动，诊疗科目不得以“中心”设置；要严格执行卫生法律法规、医疗技术规范和操作规程，保证医疗质量和医疗安全，规范医疗服务行为。实行技术审批制度，严格技术准入。民营非营利性医疗机构不得与其他组织合资、合作设立非独立法人资格的营利性科室、病区、诊疗科目，不得以科室租赁、承包和设备投放等形式开展营利性经营项目。
（五）民营营利性医疗机构的医疗服务和药品价格，根据实际服务成本和市场供求情况确定,实行明码标价，并向社会公示，提高收费透明度。
（六）建立民营医疗机构准入和退出制度。完善民营医疗机构设置标准和条件，依法严格民营医疗机构、从业人员和技术服务项目的准入。实行民营医疗机构评审制度，对不符合要求的民营医疗机构和工作人员，应及时调整、退出，保证医疗服务质量。
（七）加强对民营医疗机构的规范化、科学化管理，明确民营医疗机构卫生服务范围和内容，健全民营医疗机构卫生服务技术操作规程和工作制度，完善民营医疗机构卫生服务考核评价制度，推进民营医疗机构卫生服务计算机信息管理系统建设。
定点医疗机构考核细则范文5
第一条为发展和完善新型农牧区合作医疗制度，保障农牧民身体健康，推进社会主义新农村建设，结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农牧区合作医疗制度（以下简称合作医疗）是指在政府组织、领导、支持下，农牧民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，建立与经济社会发展水平、农牧民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。
第三条市卫生行政主管部门负责组织实施本办法。
第四条合作医疗制度应坚持下列原则：
（一）政府组织、农牧民自愿参加、多方筹资的原则；
（二）以收定支、保障适度的原则；
（三）合作医疗与社会经济发展相适应的原则；
（四）政策稳定、可持续发展的原则；
（五）全市实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。
第五条农牧民参加合作医疗履行缴费义务，享有相应权利。
第六条区（县）人民政府应当将合作医疗纳入经济和社会发展规划，列入目标管理，鼓励和组织农牧民积极参加合作医疗。
第二章定点医疗机构管理
第七条合作医疗定点医疗机构确定的原则：方便农牧民就医；兼顾中医民族医药、专科与综合相结合，医疗机构类别等级；注重发挥县、乡、村三级农村卫生服务网络作用；非营利性医疗机构。
第八条定点医疗机构应具备下列条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》；
（二）从业人员应具备相应的执业资格；
（三）严格执行国家和自治区物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，执行合作医疗的有关政策和规定，建立与合作医疗制度相适应的内部管理制度，配置符合要求的计算机管理系统；
（四）具备较高的服务质量和良好的服务态度；
（五）自愿申请成为定点医疗机构。
第九条合作医疗定点医疗机构按规定审查确定后公布。
第十条凡参加合作医疗的农牧民需要住（转）院，应遵循一级—二级—三级逐级转诊的程序，首先在一级医疗机构就诊，需到二级或二级转三级医疗机构就诊时，由一级医疗机构或二级医疗机构出据“**市农牧民新型合作医疗住院逐级转诊审批表”（一式两份），报市合作医疗基金管理办公室审核同意后方可住院（急诊除外）。
第十一条在一、二级定点医疗机构住院的患者，由医疗机构三日内上报市合作医疗基金管理办公室备案。市合作医疗基金管理办公室对住（转）院审批有疑议者，应立即进行调查。
第十二条患者或家属对所住（转）院的定点医疗机构有异议的，应予以书面记载。所提出的理由符合病情实际需要的，在已确定的定点医疗机构中予以调整，不符合实际需要的不予审批。
第十三条各医疗机构应严格住院标准和住院指征，不得因效益原因降低住院门槛，造成合作医疗基金流失，对已提出住（转）院申请的患者应尽快予以研究，以免延误病情。
第十四条参合农牧民在门诊首诊医疗机构就诊，需住院治疗时，由门诊首诊医疗机构负责向本辖区有住院条件的一级定点医疗机构转诊。
红雁池电厂职工医院、新疆建材职工医院、二工乡卫生院、地窝堡乡卫生院、南湖北社区卫生服务中心、**六道湾医院负责向二级定点医疗机构的转诊工作。
第十五条参合农牧民在本辖区内的首诊医疗机构就诊，不能跨区就诊。如病情需要转往二级（含二级）以上医疗机构治疗者，可在已确定的医疗机构中选择并办理相关审批手续。
第十六条对病情紧急的住院患者，可以先进行抢救及住院治疗，但患者家属应在24小时内告知市合作医疗基金管理办公室，并在三日内补办住院审批手续。
第三章参加对象及权利、义务
第十七条凡居住在**市辖区内的农牧民均可参加合作医疗，以户（以户籍为依据）为单位办理合作医疗家庭就诊证（以下简称就诊证）。
第十八条参合农牧民有享受医疗卫生服务，享受门诊、住院补偿和监督合作医疗基金使用的权利。
第十九条参合农牧民应遵守和维护合作医疗各项管理制度，并按规定交纳合作医疗资金。
第四章经费筹集
第二十条合作医疗经费筹集的原则是个人缴费、集体扶持、政府补助，体现风险共担，互助共济。
第二十一条合作医疗基金的数额按每人每年90元标准筹集，农牧民每人每年缴纳30元，剩余60元由政府资助，其中：**县中央财政每人每年补助20元，自治区财政每人每年补助10元、市财政每人每年补助20元、**县财政每人每年补助10元。达坂城区市财政每人每年补助60元，其余各区除农牧民每人每年缴纳30元外，剩余60元由市、区（县）财政补助（市财政承担30%，各区财政承担70%）。有条件的乡（镇）、村可以对农牧民个人应筹集部分给予适当补助。区（县）财政、民政及乡、村集体对本乡（镇）村的“五保户”、特困户个人筹集部分应给予补助。
第二十二条合作医疗资金筹资标准随着社会经济水平的发展而逐步提高。
第二十三条合作医疗基金的筹措实行农民个人缴费、乡村集体经济扶持，政府补助，鼓励企业、集体经济社会团体、对口支援单位和个人资助，多渠道筹措资金。
农牧民为合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农牧民负担。
第二十四条区（县）政府每年12月15日前，将下一年度农牧民个人筹集部分资金及政府补助资金上缴到市合作医疗基金专户。
第二十五条农牧民缴纳的合作医疗资金，已纳入财政专户的，中途退出合作医疗或其他原因不能继续参加合作医疗的，参合资金不予退还。因冒名顶替、弄虚作假参加合作医疗，一经查实取消参加合作医疗资格，缴纳的合作医疗资金已纳入财政专户的，参合资金不予退还。
第二十六条合作医疗资金以户为单位缴纳，确因外出上学、打工等特殊原因不能享受合作医疗补偿政策的，予以登记说明。在运行中发生未以户口为单位参加合作医疗者，先补交合作医疗资金，后享受补偿政策。拒绝补缴的，取消家庭参合资格，所缴资金纳入财政专户的不予退还。
第五章基金的分配
第二十七条合作医疗基金分医疗基金和风险基金。
（一）医疗基金。
1．门诊基金占合作医疗基金的22—24%，用于病人在一级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿。
2．大病统筹（住院）占合作医疗基金的66—68%，用于病人在定点医疗机构住院费用支出的补偿。
（二）风险基金。按规定每年从基金中按3%比例提取，达到基金总量的10%后不再提取。合作医疗风险基金按**县、达坂城区、**市（各区）三部分总量分别提取及使用，一旦基金出现超支,按三部分分别动用各自的风险金，原则上互不挤占、挪用。风险金不能弥补时，由各区（县）财政共同分摊弥补。
第六章补偿程序、比例及范围
第二十八条合作医疗补偿原则是以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余，保障适度。
第二十九条补偿程序：
（一）门诊补偿：在门诊首诊医疗机构、一级（兼首诊）定点医疗机构就诊者，由医疗机构给予直接补偿。定点医疗机构与市合作医疗基金管理办公室定期结帐。
（二）住院补偿：在一、二级定点医疗住院者，住院费用由个人垫付，出院时由医疗机构直接补偿，并定期与市合作医疗基金管理办公室对帐结算。在三级医疗机构住院的患者，住院费用由个人垫付，出院后到市合作医疗基金管理办公室审核补偿。
具体补偿按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。
第三十条补偿范围：
（一）门诊补偿按《**市新型农牧区合作医疗门诊药品目录》（乌卫基妇发〔20**〕11号）执行。
出现下列情况之一者一律不予补偿：
1.门诊就诊时仅有处方或发票的；
2.发票与处方不符的；
3.开据“人情方”，未按患者病情开据处方，一人就诊全家吃药的；
4.将大处方分解成若干个小处方，造成合作医疗基金流失的；
5.违反一张处方“三日量”规定，连续开药的；
6.门诊日志中未登记就诊证号的；
7.处方中开据针剂，而未在该医疗机构注射的；
8.家庭就诊证中门诊就诊登记无经办医师或本人（患者）亲自签名的；
9.伪造发票处方，套取合作医疗基金的，未按《**市新型农牧区合作医疗基本药品目录》开据处方，药品超出目录以外或串换基本用药药品目录的。
（二）住院补偿：住院费用按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》给予补偿。
1.对符合计划生育政策并参加合作医疗农牧民的孕产妇，凡住院分娩者一次性补助300元。
2.参照《关于修订城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和离休人员进行人工器官及体内放置材料个人自付比例的通知》（乌劳〔2004〕146号）文件精神，参合农牧民住院需用材料时，材料费不分医院等级，使用国产心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、导管、导丝、支架、钢板、钢钉、球囊等材料，参加农牧民先自付20%后再按原比例报销，进口、合资的自付40%后再按原比例报销。
3.患者使用乙类药品自付20%，再按原比例报销。
第三十一条下列情况，不列为合作医疗住院补偿范围：
（一）住院期间的取暖费、赔偿费、陪护费、输血费、床位费、会诊费、会诊交通费、救护车费用；
（二）住院期间未经住院医师允许到其他医疗机构做各种检查和治疗的一切费用；
（三）打架斗殴、服毒、自杀、吸毒、酗酒、性病、交通事故住院费用；
（四）计划生育费用；
（五）因不接受预防接种或计划免疫造成住院费用；
（六）未经批准住（转）院的住院费用（急诊除外）；
（七）镶牙、配镜、自购药品、器官移植、假肢、按摩、婚前检查、整容、矫形、医疗美容、康复医疗费用；
（八）参保人在药品批发企业或零售药店自购药品的费用；
（九）超出《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》以外的药品及诊疗项目。
第三十二条补偿比例：
（一）门诊。
在一级定点医疗机构门诊就诊药品费用超过10元的每次补偿5元，药费低于10元的按50%报销，并实行单处方限量，门诊一般检查项目所减免的比例由各定点医疗机构自行确定。
（二）住院。
起付线：200元
住院费用201—5000元一级60%二级50%三级45%
住院费用5001—10000元一级65%二级55%三级50%
住院费用一万元以上一级70%二级60%三级50%
封顶线：全年每人累计报销金额不超过2万元。
第三十三条凡参加新型农牧区合作医疗的农牧民需要住（转）院者，应遵循逐级转诊规定，详细规定按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。已参加其它险种人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件并加盖原报销单位财务公章，住院费用仍按比例报销。
第三十四条对于年度内未发生合作医疗补偿的农牧民，可以到指定的定点医疗机构享受一次免费体检，体检项目包括胸透、B超、心电图、常规检验等。
第七章经费管理
第三十五条合作医疗基金全额用于农牧民医药费补偿，实行财政专户管理，专款专用，不得挪用。
市合作医疗基金管理办公室办公经费应纳入财政预算，不得挤占挪用合作医疗基金。市合作医疗基金管理办公室应认真执行《**市新型农牧区合作医疗基金管理实施细则》（乌政办〔2006〕134号），建立完善基金预、决算制度、财会核算制度、审计制度。
第三十六条合作医疗基金实行市级统筹、分级核算、总量控制、节余滚存的办法，基金节余控制在10%以下。
第三十七条全市合作医疗基金实行集中管理，分别建帐，分灶支出、管支分离的模式运行，原则上互不挤占、挪用。
第三十八条农民参加合作医疗应进行注册登记，凭家庭就诊证就诊，门诊、住院所发生费用与补偿均应在合作医疗就诊证上如实登记。
第八章监督管理及奖惩
第三十九条市合作医疗领导小组办公室负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
第四十条市合作医疗领导小组办公室建立举报投诉制度。对举报投诉做好记录，由专人负责调查处理，将调查处理情况通知举报投诉人。
第四十一条市合作医疗领导小组办公室建立合作医疗的财务审计、医疗机构管理、住院逐级转诊审批、合作医疗票据管理、药品管理等制度。审计部门每年对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十二条各定点医疗机构因追求经济效益对不应住院而审批住院，增加合作医疗支出或患者负担的超支部分由各医疗机构负担，并追究主要负责人的责任。对应审批而未予审批，延误病情者，按照《医疗事故处理条例》规定执行。
第四十三条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，追回已补偿的医疗费用，并依法给予行政处罚：
（一）将就诊证转借给他人就诊的；
（二）使用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
（三）因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十四条对定点医疗机构实行住院次均费用控制及单病种核算管理办法并以协议形式履行，实行经济责任管理。
第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评并责令限期改正。拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议对相关责任人做出相应的处理：
（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务
设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查，造成住院次均费用及单病种费用未得到有效控制的；
（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，弄虚作假、联手造假，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员不按程序要求验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的，造成合作医疗基金损失的;
（六）违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将不属报销范围药品换成假处方进行报销的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十六条市合作医疗领导小组对全市合作医疗工作运行情况进行考核。对认真执行合作医疗制度管理办法，在防病治病工作中做出突出贡献的单位和个人予以表彰。
定点医疗机构考核细则范文6
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。
第二条 遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）效率与公平相统一。
（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：
（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
第二章 基金管理
第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。
人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。
第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。
第三章 基金征缴
第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。
第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。
办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。
第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。
第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。
第四章 关系转移、中断和欠费处理
第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。
从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。
第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。
第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。
第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：
（一）参保单位欠费满 12 个月；
（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。
第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：
（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。
（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。
（三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。
第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
第五章 个人帐户
第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。
未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。
已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。
第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：
（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；
（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。
第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。
第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。
第六章 统筹基金支付
第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：
（一）住院医疗费用；
（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；
（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；
（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。
（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第二十七条 统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。
第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。
第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：
（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；
（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；
（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；
（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。
第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：
（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；
（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。
第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。
第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第七章 监管和服务
第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。
第八章 支付范围
第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。
第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。
第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：
（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；
第九章 附 则
第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。
第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。
第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前的其他不符合本办法规定文件同时废止。
信息公开选项：主动公开
