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医疗质量整改方案范文1
关键词：病案管理医院管理
Abstract:Thequalityofmedicalrecordmanagementandtherelationshipbetweenhospitalmanagementanalysisofcasesfromthegraspofallaspectsofqualitymanagementasastartingpoint,andcontinuouslyenhanceandimprovethequalityofcasemanagementinordertoachievethepurposeofthemanagementofthehospitalfinishing.
Keywords:CasemanagementInhospitalmanagement
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。
1.病案质量的含义
病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。
2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范
2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。
2.2病案书写规范性管理。
2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。
2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。
2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的
3.病案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。
5.合理利用病案提高医院管理水平
医疗质量整改方案范文2
【关健词】病案 质控 医疗质量
【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.
病案记录承载着患者的诊疗过程，不仅为调取患者既往医疗信息提供了便利，也为统计科研数据提供了信息资源库，同时为医疗保险、劳动鉴定、司法诉讼、医疗事故技术鉴定法等提供相应的凭证资料。与此相对应的病案质量管理是医院管理的重要内容之一。加强病案质量控制，既有利于维护患者的合法权益，又能提高医院整体医疗质量。我院的病案管理工作得到了专家的广泛认可，在相关考核中取得了好评。本文就我院病案质量控制工作中的一些体会与大家交流探讨。
一 病案质量管理的原则
病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。
二 病历质量管理组织体系
严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。
（一）医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。
（二）质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。
（三）科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。
（四）主诊医师负责主诊小组单元内部病历质量考核，具体落实组内质量监督，是科内质控活动的主要承担者，包括指导下级医师的病历书写，侧重于内涵质量的监控，是实时监控的重要一环。
（五）医务人员为个体的基本单元是病历内容体现的主体。其通过不断学习自我完善，确保病历质量各个要素的完备及内涵质量的提高。
三 我院提高病历质量的一些措施
（一）加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。针对行政管理人员组织院内外培训再教育，邀请上级单位知名专家讲座，提高管理能力。
（二）建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。
1.重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。
2.院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案，核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。督查手术病例的术前各项准备工作的完善，包括术前手术风险评估及是否符合手术分级管理规范的要求，对未能按照要求完善术前准备的，责令暂停手术；督查六类特殊住院病例的相关制度的执行情况，如诊断不明、疗效不佳病例的讨论记录，危重病例科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师的查房记录，二次手术病例的规范术前讨论记录及医患沟通记录，严重并发症病例是否及时采取有效治疗措施。对存在问题及时反馈，院周会上通报。
3.运行病历监控及终末病历监控双管齐下，两种方案在实际运行过程中是互为补充，平行共重的。以往的病历质量考核侧重于终末病历考核，带来了临床医师在病历的完成上不注重时效性，包括不及时书写病程记录，经治医师不及时签名，上级医师不及时审批，医患沟通忽视书面告知等，导致在检查时，病历往往缺少完整性。住院病人发生医事争议时，如患方提出封存病历，院方举证倒置常存在缺陷。针对存在的问题，我院制定了运行病历质量考核细则，对运行实时病历质量考核，侧重于病历完成的时效性。通过加强运行病历考核，终末病历质量也得到相应提高。
（三）针对质控体系的各个层面，落实整改措施
1.质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。
2.质控中心办公室是实施病历质量考核的重要环节，起到了承上启下的作用。在实践中对在质量检查中存在的问题及时分析、反馈，提出改进意见，坚持检查与反馈相结合，使质量标准从制定、执行至检查、分析，再反馈监督、改进提高，形成一个良性循环。每月对科室下发质量检查通报，每季度发放医疗质量监督意见书，意见书涵盖对科室每季度病历检查缺陷的汇总，要求科室提出相应的整改意见，所有临床医务人员学习并落实签字后及时返还质控中心办公室审核。对部分存在明显缺陷的及时发放意见书，并与经治医师建立谈话学习制度。
3.以科主任为首的质控小组对在日常工作中监控科内病历质量，重点在于落实对运行病历的实时监控，其次完成质控中心责令整改措施，并组织落实科室医务人员相应的学习，科内实行自我督察及自我整改，记录在质控小组活动记录中。
4.主诊组侧重于对自我检查中发现的问题及时进行内部整改，将存在的缺陷杜绝在初始环节，同时完成上级部门下发的专项整改意见。
5.医务人员是落实整改措施的个体，主要是完成缺陷内容的学习，通过不断完善自身素质达到提高病历书写及内涵的目的。
四 借助信息化系统同步提高病历质量
各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]两份著名医学报告的发表，强调了使用信息技术提高患者安全和质量控制。在美国the veteranshealth administration(VA) 广泛使用的electronic medical record(EMR)，已实现无纸化操作。国内随着医院管理在信息化方面的不断推进，越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作。其对患者的信息录入、数据统计分析、查询等带来的优势必然超过传统方式。目前我院也将信息化全覆盖纳入管理目标，电子病历正在我院逐步得到推广，从实施电子病历的病区来看，病历质量控制较未实行科室有进一步提升，也更有利于病历质量实时监控、终末病历的管理。随着信息化的不断发展完善，如何更好的实行电子病历质量监控仍需我院学习。
病案管理是一门拥有较多传统理念的学科，已正式成为档案学的一个分支，并成为一门特别的学科，自身有着涉及多学科、多部门的特点。随着相应学科的不断更新、完善和发展，也势必导致病案管理与时展的同步性。病案管理的工作人员也需要不断更新知识，提高自我素质，同时通过加强多部门管理和监控，引起管理体系中各个层面的注重，有利于不断提高病案管理水平。
参 考 文 献
[1] 程晓斌，朱锡光，颜伟，等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理，2007，27(3):47-49.
医疗质量整改方案范文3
一、强化病历档案管理工作
随着患者作为消费者的维权意识不断提高，和《医疗事故处理条例》的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等的重要法律依据，是医疗机构的重要举证材料。因此，加强病历档案管理，对保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷，维护正常医疗秩序具有重要的意义。一是加强病历档案的制度化建设，积极完善病历档案的各项制度，使病历档案的形成、立卷、归档工作制度化、常态化，病历处理规范化、病历书写格式化、各项记录完善化、各项手续完备化。进一步改善病历档案的存放条件，严格病历档案复印制度，保护患者隐私权。并且在此基础上，因建立相应的医疗纠纷档案，在其归档内容应包括，产生医疗纠纷的情况说明及医患双方的情况记录；医疗事故受理机构对事件的调查、举证材料；法院依法受理过程中形成的一系列材料；法院判决、医疗事故鉴定机构结论或医患双方协议等内容，以更好发挥其处理同类医疗纠纷案件中的借鉴作用。二是建立医疗质量监控体系，严格按照《病历档案书写规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度，规范病历档案的书写，提高病历书写质量，做到病历记录详细、收集齐全，确保原始归档资料的规范和完整。坚持定期检查病历档案质量，及时发现问题，解决问题。加强终末病历档案质检工作，对存在问题的病历档案，及时通知科室及责任人进行返修、整改，力求病历档案及时、整洁、完整，防止乙、丙级病历档案流入病案库。
二、重视人事档案管理工作
人力资源是一个企业或单位发展进步的最核心资源。对于医疗单位同样如此。医疗单位人事档案是对单位员工的个人经历、思想政治评价、工作能力、工作贡献、品德等信息的记录，属于单位的重要人事信息资源，是人力资源管理的重要依据。做好人事档案管理工作是让医院的人事管理工作更加完善，促进卫生人事制度的改善，有效的调配卫生人力资源，为医院的发展创造条件。但当前随着社会飞速发展，医疗机构改革进行，医疗单位人才流动也更加的频繁，很多的人都从单位员工变成了社会人员，导致人和档案的分离，这是目前比较普遍的现象。很多人将档案转到人才中心，然后就搁置不管，有些档案多次转移活保存不当，造成了人事档案的失真、虚假，这对于社会信用来说具有隐患。因此，应从实际出发，增强单位领导对人事档案管理工作的重视度，定期对档案管理工作进行总结、检查和分析，剖析和解决各项实际问题，对人事档案管理部门进行升级考核制度，加快人事档案管理规范化进程。
三、完善信息化建设手段
随着医院档案信息量的不断增多和档案信息载体的日益多样化、文档管理一体化、档案信息利用网络化，以及档案的利用越来越频繁和迫切，传统的管理理论、管理模式和工作方式已越来越不适应新形势发展的需要，尽快完善医院档案管理信息化的重要性不言而喻。近年来，各级医疗机构在实现档案管理现代化方面虽然做了一些工作，取得了―定成效，但总体来看，现代化程度并不高，有些单位还比较落后，特别是一些中小型医疗结构设备和技术还比较落后，基本处于经验管理和手工操作状况，档案管理和利用水平较低。医疗机构档案工作信息化建设应该以病历档案的数字化开发与利用为核心。数字化病历档案可以及时有效地记录病人的健康状况，而且在疾病发生、发展、诊疗过程中形成具有利用价值的各种诊疗资料，是医疗机构的重要数字信息资源，对医疗、科研、教学、管理、统计等方面的工作起着重要的作用。而且可以对医疗纠纷、保险、司法、鉴定等方面的提供重要的法律依据。它能综合反映医院的医疗质量、技术水平及管理水平，通过电子病历档案的内涵监测，可以及时发现临床工作中存在的不足，及时采取措施进行科学管理和不断改进，为医院管理起到导向作用。针对电子病历档案的特点，结合医院的实际情况，建立电子病历档案时，应遵循及时性、真实性、完整性和安全性原则。
四、加强档案管理队伍建设
要使医疗机构档案的管理人员自身能够充分的认识到档案管理工作所具有的重要性，是整个档案管理活动展开过程中的一个重要基础。医疗机构要将档案管理人员的教育培训纳入医院人才培养的计划之中，全面提高档案管理人员的素质。一要积极为档案人员创造条件，选送优秀的档案管理人员到高等学府进行深造或参加国家、省、市档案系统举办的档案人员继续教育培训班。对医院内部各科室的兼职档案人员，要利用每年文件材料立卷归档的机会，组织学习档案管理基本知识和实际操作技能，使得档案管理工作人员的综合素质以及专业技能都能够得到极大的提升，这对于档案管理工作的发展来说起到了极其重要的作用。二要鼓励档案管理人员自学成才。通过自学、专业培训等途径更新知识，如现代化管理知识、法律知识、档案管理知识等，，提高档案管理人员自身素质、业务知识水平，通过不断总结档案管理经验，使档案管理人员不断更新知识，改善知识结构，增强创新意识，提高创新能力，成为高素质的复合型档案管理人才。
医疗质量整改方案范文4
随着时间的推移，经济的发展，我国医疗卫生事业的也在不断地改革，这就让医院医疗档案的数量也在不断的增加，可是，社会大众使用的医疗档案的需求也在逐渐的增多。为此，医疗机构针对这些档案的管理对社会的发展和提升我国公民的生活水平有着重要影响。对此，本文首先分析我国医疗档案管理的意义，然后针对于当前医疗档案管理模式的存在的问题提出了几项对策。
【关键词】
医疗档案；管理模式；问题；对策
1 加强医疗档案管理的意义
第一，针对我国医疗档案管理对医疗机构自身发展的影响，科学合理的管理医疗档案对档案信息进行简要分析，方便了解医疗机构的整体发展现状、整个医疗机构的医疗效率、医疗机构医护人员的业务素质等，主要是方便医疗机构不断地提升自身的水平、完善服务等提供了很有代表性的参考资料。与此同时，我们呢对医疗机构档案信息的整理与运用，可以找到疾病发生的规律，可以为医学研究以及疾病预防工作提供了参考，从而提升了我国医疗机构的医学水平。
第二，针对我国医疗档案对社会医疗保障模式建设的影响。现在，为了改善我国民生问题，已经推行了各种医疗保障制度，与此同时，商业性的疾病保险也慢慢的呈现在人们面前，不管是哪个医疗保障制度还是商业性的疾病保险这些河段都是以医疗档案为根基的，怎样有效地保证就医人员的自身利益？医疗档案是保证就医人员自身利益的主要根据。所以，为了让医疗保障模式健康可靠地发展，我们要积极地探索新形势的医疗档案管理模式。
2 我国医疗档案管理模式现存的问题
2.1医疗档案管理模式与医疗机构新体制不相容
随着时间的推移，经济的发展，我国对医疗机构也进行了不断地改革与更新，让医疗机构逐渐的走上市场化这条道路，让医疗机构逐渐的从事业单位慢慢的变为市场经济的企业，随着经济的发展，医疗机构、医护人员以及就医的人数在不断的增加，所以，医疗档案的数量也在逐渐的提升，这给档案管理工作带来了全新且艰巨的挑战。在这一形势下，医疗机构的医疗档案管理环节中还存在诸多的不足，导致医疗纠纷经常发生，就医人员不能查看自己的医疗档案，所以，就造成了信息的不平衡。在利益面前，医疗机构为了保护自身的毅力随意修改就医人员的档案内容。
2.2 医疗档案实体管理流程不够规范化
医疗档案的形成是需要多个部门对病史记录描述而成的，需要有诸多工作人员，例如门诊、住院处、各级医师、医疗档案室等工作人员，在这些环节中，每位工作人员都要仔细的对待，不能出现任何差错。可是，现在我国医疗机构档案管理的质量不稳定现象仍让人堪忧，档案管理质量责任还没有明确，例如，在医疗档案形成的过程中，各级医护人员的报告收集黏贴的分工不明确，这就导致了医疗档案不明确，以及黏贴错误等，档案资料的不完整性。除此之外，档案管理部门对医疗档案的监督管理和指导不到位，将医疗档案管理置于“盲区”，给医院腾出擅自修改档案的时间。目前，医疗的哪敢管理中医疗档案的确实和损坏是首要问题，医疗档案管理者对医疗档案质量控制不到位，容易发生医疗纠纷。
2.3 对医疗档案信息利用不到位
就目前而言，我国医疗机构只注重档案管理质量与内部管理，没有将社会效用放在眼中，这就将医疗档案放置在封闭的状态。现在，我国医疗机构没有将档案信息利用起来，对医疗档案信息编妍和统计资料利用不合理，没有结合医疗机构和实际情况的资料，没有主动向有关部门提供研究成果。除此之外，还应该为社会大众提供信息服务工作，例如大规模的传染病，为公众提供可靠信息，减少破坏作用，可是，现在医疗机构对这一功效仍需要继续研发。
3 构建“三位一体”医疗档案管理模式
3.1 要对医疗档案管理制定相匹配、统一的规章制度
为了保证医疗档案的质量，我们要对医疗档案进行集中管理，完善档案管理工作的规章制度。医疗机构应于医疗档案管理部门协商制定对应的要求，并对档案生产的全过程进行管理，要求达到标准化。医疗档案管理应该着重于档案的真实性，同时，制定统一的归档制度，质量检查体系，对档案管理工作进行监督管理。
3.2 设立“三位一体”管理模式
医疗机构应该与当地的档案行政部门进行协商，要以地区为单位建立医疗档案管理中心，主要是对各级医院的医疗档案进行管理实现统一管理，其中对大型医疗机构的档案尽心管理，让档案资料更完善，实现再利用的二次价值；也可以对专科医疗机构的档案管理进行控制；新型民营医疗机构以及农村合作医疗机构的医疗档案也被纳入档案管理中。所说的“三位一体”的档案管理模式是运用数字化技术、网络通讯技术以及信息化技术等，建立数据信息库，运用搞笑的档案管理软件，实现资源共享。医疗档案管理应该引进先进的档案保管设施，为档案管理创建良好的环境。在形式显，我国医疗档案管理要建立全新的管理模式，进行开放式管理，管理人员要建立医疗档案信息网络，提升与合作单位的交流，从未扩大医疗档案信息的资源，为医疗机构和公民提供信息服务。“三位一体”的管理模式在着重档案管理的基础上对档案信息进行开发利用，档案管理人员也可以通过月报的形式对档案进行分阶段的整理汇编，为提升医疗水平和工作水平提供保障。
3.3 “三位一体”的医疗档案管理要建立和完善严密的监督机制
想要建立和完善严密的监督机制，就必须拥有完整、规范的医疗档案信息监管系统，这就需要根据级别创建相对应的监管体系，对医疗档案管理的每个环节进行全面监督管理。对独立的医疗档案管理中心进行监督管理。与此同时，独立的医疗档案管理中心也应该与对应的行政部门进行流程监督，让第三者相互监督，形成循环体系。
4 结束语
随着经济的发展，我国医疗卫生事业也在不断的改变，社会大众对医疗的需求也在逐渐的提升，导致这医疗档案管理接受了严峻的挑战。所以，我国医疗档案管理要丢弃传统的医疗档案管理模式，将开放式和科学化的医疗档案管理模式为我所谓，为了提升医疗档案的管理水平，我们要提升档案管理硬件与软件的整体水平，从而保证医疗档案的质量，提升医疗档案信息的开发与利用，让医疗档案在最大程度上服务社会大众与医疗事业。
【参考文献】
[1]周勇，罗敏，龚玉荣.新形势下健康医疗档案管理存在的问题及对策[J].全科护理，2009，07：621-622.
医疗质量整改方案范文5
关键词：病案质量；病案管理；问题；对策
病案是医学信息的最重要来源之一，其对提高医院医疗水平、管理水平具有重要的意义[1]。随着社会的不断发展，病案的记录、管理也朝着信息化、网络化的方向发展，这样大大提高医务人员的工作效率，节省了患者就诊等候的时间。但是无论是电子病案还是手工病案，都不能忽略其质量管理。进入21世纪，我国社会主义市场经济快速发展，法制建设日趋完善，全民法律意识逐步提高，病案除了在医教研过程中继续发挥着重要作用外，病案还是医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等责任判定的重要法律依据。一些医务人员对病案质量的重要性认识不足，以致在出现医疗纠纷时，医院 经常因患方提出病案记录中的缺陷问题而处于被动地位。现就从分析我院病案质量缺陷问题，提出改进措施。
1提高病案质量的重要性
1.1有利于提供正确的诊疗信息 病案作为医生的诊断参考资料，其正确性、完整性有助于医生做出准确的病情诊断，尤其是不同医院、不同医生间，病案是一种交流、信息传递的载体[2]。高质量的病案，可以使不同的医生一目了然地了解到患者之前的病情，既简化了看病程序，也节省了医生的时间，这样就使得优质医生资源最大化，从而使更多的患者受益。
1.2有利于规范医疗保险的实施 随着社会的不断发展，社会保险制度也逐渐深入及改善，医保对患者看病都有严格的实施细则，医院医保协议的执行情况也经常被检查。病案是医保的凭证之一，倘若病案中出现不符合规定的操作，医院已付给患者的医保费用可能得不到医保机构的认可。另外，医保中有很多单一病种的保障金额，超过此金额由医院自负，可见医院的经济效益与病案质量的高低息息相关，强化病案的管理，提高病案质量对提高医院经济效益具有现实的意义。
1.3有利于医学信息的统计分析 病案中记录了各类医学信息，其可为医疗机构提供原始数据。病案质量决定了这些原始数据的真实性、可靠性。提高病案质量，可以使医疗机构对疾病进行全面的分析与评估，为疾病的进一步研究奠定基础。医学信息的统计结果是无数个病案的集合，是无数医务人员辛勤劳动的结晶，其为疾病预防、诊断、治疗以及医学的发展提供了宝贵的经验。
1.4有利于解决医疗纠纷 随着患者维权意识的不断增强，以及相关医疗事故条例的出台，医疗纠结的发生也愈来愈多[3]。患者从诊断、治疗、护理整个过程的详细情况都记录于病案中。法律规定医务人员在为患者治疗的过程中承担着一定的责任，所以病案也是一项具有法律效力的文件，病案的完整性可以为医务人员提供有效的法律依据。因此，提高病案的质量，医务人员可以更好的保护自己的利益，也有助于化解医疗纠纷。
2病案管理中存在的问题
2.1医务人员法律意识薄弱 医生对病案的法律效力认识不够，认为病历的填写增加了自身的工作量，因此在病历填写时只打钩，或者文字极其简单、模糊。另外医生一般都有重疗效轻表达的思想，马虎应付病案了事，甚至在病历回收时才匆忙填写，但是由于患者诊断治疗时间已过一阵，记忆模糊导致病案的不准确性。还有很多医生对待病案的形成很随意，用签名记录签名，拿透明胶等任意修改病历。
2.2管理不严 很多医生由于事务忙碌，而医院对医生的监管力度不足，患者出院时病历还未能签名和审核，甚至患者还未签名相关知情同意书就已出院，这就为日后可能的医疗纠纷埋下伏笔。另外案例质量控制员把关不严，检查控制工作流于形式，马虎扫过病历就签名，导致病案缺漏项的发生，造成病案的不完整性。
3提高病案质量的对策
加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作 组织医务人员学习《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，论述病案在处理医疗纠纷"举证责任倒置"中的重要作用，明确病案质量不仅对患者、医院负责， 是对自己负责，使医务人员对提高病案质量的认识由被动转为自觉。
3.1加强对医务人员的培训 设立严格的准入标准，培训医务人员填写、管理病案的使用技巧，深化病案重要性的意识，使医务人员了解病案管理过程中的各种注意事项[4]。同时培训过程需建立严格的考核制度，只有合格完成一定数量的病案填写任务才能通过培训。通过培训提升医务人员的业务能力，从而提高病案质量。
3.2增强医务人员的法律意识 现今的医务人员一般都非法律出身，其更多关注的是疗效，往往忽略其中的法律责任。开设关于医疗纠结的相关讲座，利用现实的例子强化医生病案的法律效益观念，让医务人员明白病案质量关乎的不仅仅是患者的安危，也涉及到自身的利益[5]。这样无形中给医务人员增加病案须认真谨慎对待的压力，促使他们仔细按要求填写、记录患者各类信息，从而提高病案质量。
3.3建立健全的监管制度 从病案的形成、病案质量控制、病案纳入病案室等各个环节都须严加监管。在病案的形成阶段，同一科室医师设立上级对下级负责制，病历形成之后需要逐级检查并签字确认，争取在病案形成的源头就达到标准。在病案质量控制阶段相关人员要不定期检查病房，纠正不合格病历，并通知负责医师病案中出现的错误或者遗漏之处，限期改正，否则通报批评甚至取消其准入资格。强化病历书写过程的环节质量管理，实行三级查房制度，各科主任负责本科病案质量管理，对临床医师书写的病案进行严格检查，不合格的要及时指正更改。出院病案由主治医师、科主任、护士长层层把关，每份病案质量都要有主治医师、科主任签名。在病案纳入病案室阶段，检查人员作为最后一道关卡，需严格把关，逐一检查、整理、归类、入档，及时发现问题及时上报并修正。通过建立一套健全的监管机制，从各个环节杜绝错误，提高病案质量。
总而言之，病案的质量与医院的经济效益、医务人员的法律责任息息相关。提高病案质量对医疗保险的实施、医疗纠纷的化解、医生的正确诊断、医学信息的统计分析具有重要的意义。病案管理中存在的问题还有很多，医院及医务人员应高度重视，做好层层把关工作，保证病案的质量，从而提高医疗水平。
参考文献：
[1]胡燕生，梁金凤，李斌.病案质量监控体系和考核评价机制建立的思考[J].中国病案，2011（01）：16-18.
[2]胡桂周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011，（03）：23-24.
[3]香燕，王静，王育合，等.浅谈我院病案质量管理中存在的问题及对策[J].医疗装备，2009（03）： 52-53.
医疗质量整改方案范文6
关键词：病案管理 医院管理 作用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.511
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0445-02
病案是广大医务工作者智慧和辛勤劳动的成果，是一所医院医疗活动实绩的真实记录，也是一所医院医疗水平的集中体现[1]。病案是医院建立并由病案管理部门按相关规定保存的一种专门档案，它涉及到整个医院的主要业务流程，是提高医院竞争力的主要信息来源，记录着医院所有客户资料及医院对其所施的医疗行为，是非常重要的业务资料，也是医院最为宝贵的无形资产加强医院病案管理，充分发挥病案信息的价值，对加快医院的建设和发展具有十分重要的意义。
1 病案的特点
病案作为一种专门档案，具有以下一些自身的特点。一是病案的法定性。二是以个人为单位，一人一案，是病案一个显著的特点。三是病案形成周期长，保存分散。四是病案数量大，增加速度快。五是病案的保密性。正是病案的这些特点，在医院管理中具有无法替代的作用，成为医院最为宝贵的无形资产。
2 病案的作用
2.1 病案是医院管理层的决策依据。病案管理通过对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工和统计分析，进而提炼出有价值的信息。把从病案中提炼出的大量信息提供给医院的决策者，有助于医院管理层把握医院运行中的问题和不足，检查和指导全院的工作，为管理层制定切实有效的管理办法和符合实际情况的发展目标，及时合理地调整医院的发展速度和方向提供重要依据。
2.2 病案是化解医院纠纷和依法维权的法律依据。随着人们法律意识的增强，由医疗行为引起的侵权诉讼逐年呈上升趋势，病案作为重要的医疗文书，成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要依据。因此，医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
2.3 病案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。病案科学、完整、准确地反映了医疗、护理工作质量，不仅是医疗质量最集中的体现，还是确立疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据。也是卫生统计资料来源的基础。病案具有高度的可靠性、它是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。在等级医院评审中，对专科技术水平的认定、新技术的开展、新项目的引进、三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术病例讨论等各项医疗规章制度的落实，以及各项医疗质量指标的衡量起着至关重要的作用。
2.4 为医疗保险支付提供凭证作用。随着医院保险制度的实施、发展和不断完善，病案作为考核的主要内容，成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据[2]。直接关系到医院的经济利益。首先它是医保病人要求取得应有医疗保障法律效力的原始凭证。其次它是医务人员对疾病诊疗的真实记录，是医院向医保中心兑现医疗费用的原始依据。第三它是医保中心监督医院是否按协议对患者进行诊疗的重要依据。也是医保中心对医保病人医疗费用全额支付和拒绝支付的重要依据。因此，清晰、完整、详细记录病案显得优为重要。
2.5 促进医院教学科研服务。病案信息的收集及其利用和开发，可以更好地为医院的教学科研服务。病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供大量的科学数据。病案是极好科研教材，广泛应用于科研论文、流行病学调查和新药观察，更有利于提高医务人员处理典型疾病的能力，提高诊疗水平和医疗质量。病案是良好的医学实例教材，有其独特的作用，医学生可以从中学习到疾病知识和治疗经验，是一般教课书无法替代的。
2.6 有利于病案信息统计分析。从病案中获取的统计原始数据，充分发挥统计信息作用，成为病案管理的重点内容。通过汇总月、季、年重症患者、单病种、临床路径、疾病普查、手术、费用情况等相关信息进行准确分析，根据主要统计报表及监控指标等信息，推荐和提供有价值的病案信息，从而为医院的医疗管理主管部门决策提供前瞻性的资料和依据。
2.7 病案是等级医院评审的重要依据。病案是医务人员在记录疾病诊疗过程中形成的文件材料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，综合反映了医院的医疗质量、技术水平及管理状况，既是医疗、教学、科研的基础资料，又是监督和检查医疗工作、进行科学管理和不断改进的可靠依据。因此，在对医院进行等级评审时往往需要查阅大量病案，通过它判断医院是否达到评审要求，具备等级资格。
3 加强病案管理
随着知识经济时代的来临，不仅取决于资源、资本和硬件的投入，还依赖于知识信息的积累与利用，医院的发展离不开病案信息的支持，也就给病案管理工作带来了新的挑战。
3.1 建立和完善相关制度。医院成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会，各委员会制定和完善工作制度、奖惩规定，定期进行质量检查，督促核心制度的落实，针对存在的问题进行讨论并制定整改措施，质量考核办不定期对各科室的环节质量进行检查，提出整改意见，对病案质量的提高起到重要作用。
3.2 扎实做好病案管理的基础工作。医院病案管理涉及了病案的收集、整理、编码、录入、统计、归档，保管和利用等内容。各项工作严格按照相关制度执行，确保病案资料的完整性和准确性。
3.3 提高病案管理工作的队伍素质。在知识经济时代，档案的作用将更加突出，各行各业对信息的需求也将越来越迫切。所以加强医院病案管理工作，需要一支政治思想好、专业基础知识雄厚、能力强，高素质、高层次、有创新能力的医院病案管理人才队伍，为医院今后的发展做出积极贡献。
综上所述，病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研、及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。病案信息作为医院中的一个重要的支持系统，在医院管理中发挥着其它系统所无法代替的作用。因此，我们病案管理工作者应转变服务意识和服务理念，建立新的病案管理体系，发展病案管理事业，更好地为医院管理及社会各方面服务。
参考文献
