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慢性病健康管理方案范文1
【关键词】社区卫生；医疗；慢性病；管理
【中图分类号】R9.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0843-02
伴随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。因慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡率的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%[1]。未来的20年，中国40岁以上人群患五大慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的人数将成倍增长，慢性病在中国已经提前“井喷”[2]。是群众因病致贫返贫的主要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
社区卫生服务作为居民健康的“看门人”和“守护神”，被WHO公认是防控慢性病的有效载体和举措[3]。但仅凭社区卫生服务中心的人、财、物现状，发挥不了应有的作用，陕西煤业化工实业集团医院管理中心（以下简称“医管中心”）针对这种现状，大胆提出了“以健康档案为依托，以专业化医疗为基础，探索慢性病管理模式”的理念。
医管中心现有医疗卫生机构五十多家，其中一级院所有四十多家，有资质的社区卫生服务中心（站）15家。经调研决定，2013年元月起，在所属铜川陈家山社区卫生服务中心进行试点，该中心与陈家山矿医院（二级乙等）是一套机构、两块牌子，2012年被陕西省卫生厅授予省级示范社区卫生服务中心，取得了显著的社会效益和经济效益，现介绍我们的做法与体会，供同道参考。
1 方法
1.1以健康档案为依托。
1.1.1开发了健康档案查询系统软件。在原有的社区卫生服务软件、医生工作站的基础上，又开发了健康档案查询系统文件，根据输入的健康档案信息可以随时、快捷查询各种慢性病患者的诊断、人数、姓名、年龄、住址、联系方式，及时掌握辖区居民健康状况的动态变化，有助于决策和进行针对性管理。
1.1.2“死档”变“活档”。任何一位慢性病患者就诊、住院时可随时调取患者的健康档案，了解患者既往史、过敏史、家族史等健康信息，使治疗具有连续性、科学性；服务群体外患者初次就诊，也可建档，纳入慢型病管理范畴；患者复诊时症状体征、检查结果、诊疗方案及时添加到健康档案中，真正做到“死档”变“活档”。
1.2全科医生“专科化”。目前，患者主要集中在三级医院和区域性大医院，基层院、所工作量不饱和，全科医生能力是决定双向转诊成功的主要因素之一。针对这种情况，我们按照全科医生“专科化”的思路，根据筛选出来的发病率居前五位慢性病疾病谱，结合医生人数，制定了培训计划，每人对应1—2种疾病，轮流到三级医院专科进修半年以上，掌握该疾病的病因病理、诊断治疗、发展转归、健康教育、注意事项等，有效提升了全科医生业务素质，慢性病诊治方案与上级医生基本保持一致，逐步赢得患者的信赖。通过与三级医院建立联系，方便了业务指导、会诊、双向转诊的实施。
1.3细化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理团队。针对辖区居民发病率居前五位的慢性病、对患者健康威胁极大的疾病（如肿瘤患者）、需医疗机构协助实施治疗措施的慢性病患者成立了对应的慢病团队做技术支撑。每个慢病团队由兼职的一名医生、一名护士、一名公卫人员组成，负责1—2种慢性病管理，从健康访视、咨询、教育，复诊，个性化诊疗方案的制定，会诊，转院，健康档案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常规。每个慢性病团队按照卫生部相关的防治指南、诊疗规范，结合《国家基本公共卫生服务规范》，根据本单位的医疗资源、服务群体需求制定每种慢性病管理常规。内容包括：访视频次及形式，复诊间隔时间及项目、安排，健康教育频次、形式、内容，健康知识知晓、行为方式干预、治疗效果评估等。管理常规的落实实行团队负责制，团队内部分项到个人，与绩效考核相结合。
13.3对患多种（2种以上）慢性病的患者，根据疾病进展程度，评估当前对其健康危害最大的因素，纳入相应的慢病团队进行管理，其他疾病对应的团队协助治疗。
1.3.4发放便民联系卡。慢病团队给所管理的慢性病患者发放了便民联系卡，卡上有慢病医生联系方式，患者有健康服务需求时，可随时拨打慢病医生电话，采用不同方式（如电话咨询、上门服务、就诊、住院等）满足患者需要。还可凭便民联系卡免除挂号费，方便患者就诊。
1.3.5签约责任医师，建立家庭病床。对筛选出来长期卧床、且有治疗需求的慢性病患者，与患方签订责任医师服务协议，慢病团队按需上门服务，极大方便了患者。
1.3.6技术协作，双向转诊。与上级医院建立了技术协作机制，对治疗效果不理想的慢性病患者，请上级医院专科医生进行集中会诊指导；对于诊断不明确、急危重症需转院患者，由慢性病医生联系床位，随救护车护接送患者出、入院，对患者的病情、治疗方案、复诊安排、注意事项等进行交接，使患者的健康管理具有连续性。
2 结果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陈家山社区卫生服务中心共筛选出高血压患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；脑梗64人，管理56人，管理率87.5；工伤74人，职业病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知识知晓率达90%，慢性病控制率62%、并发症发生率13%。
2.2职工服务理念转变。通过以专业化医疗拓展、深化慢性病管理，以临床医疗促进公共卫生服务，全体职工服务理念、服务方式发生了很大转变，由被动服务变主动服务，由“坐堂等诊”变“上门入户”，由面对患者转为关注生命的全过程，明显提高了患者的满意度和信任感，患者满意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份门诊病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了医疗资源。社区卫生服务中心与医院人员共用，通过系统慢性病管理，合理调配、统筹使每个班次工作量达到了饱和，也解决了人员短缺问题，使医疗资源得到了充分的利用。2013年1—6月份总收入，由去年同期的134.37万元增加到了今年的279.14万元，增长率107.74%。
2.4探索企业医院发展的一种模式。随着国家医疗体制改革的深入开展，对企业医院的政策依然不明朗，又受企业经济效益的影响，致使企业医院发展遇到了瓶颈。按社区卫生服务模式用专业化医疗管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加营业收入的目的。
3 讨论
3.1有效预防和控制慢性病，是改善民生、推进医改的重要内容，但是面临着严峻的挑战，政府主导、多部门合作、全社会参与的机制尚未建立，尤其是企业医院工作的难度很大，需要从基础建设、人员编制、设备投入等多方面给予扶持。
3.2探索社区卫生服务与基本医疗相结合的方式来促进慢性病管理，既消除了医院服务的被动性、局限性，又弥补了社区卫生服务的专业性不强、不够深入的现状。
3.3受医学高校毕业生就业价值观和企业用人机制的影响，慢性病管理工作需要一批扎根基层、乐于奉献、善于学习的业务技术人才，也急需培养一批具有中、高级职称骨干技术力量。
参考文献：
[1] 卫生部等15部门.中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）.卫疾控发[2012]34号.
慢性病健康管理方案范文2
1 临床资料的收集
收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。
2 开展健康评估工作
收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。
3 分级预防管理
3.1 一级预防 又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。
3.2 二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。
二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。
3.3 三级预防 该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。
4 讨论
慢性病健康管理方案范文3
（一）有的整改措施针对性不够
1.针对第三方评估反馈“69.23%的贷款户为户贷企用，当事人对企业运营情况知情率低”的问题，省主要采取印发工作通知、推动评级授信、强化扶贫小额信贷政策宣传、加大对金融机构的奖补力度、给予扶贫再贷款支持等措施推进整改，没能将工作重心放到排查存量户贷企用贷款风险、研究制定风险化解预案、妥善处置风险等关键问题上，有的县市只是被动等待贷款到期后统一收回，或者停止发放新的扶贫小额信贷以锁定风险。从实地巡查情况看，贷款贫困户对扶贫小额信贷政策内容、户贷企用贷款具体用途的知晓度，并没有明显改观。如，某村5名贫困户有扶贫小额贷款，但走访的2户均表示不知道自己名下有贷款。
责任单位：镇扶贫办
整改措施：
（1）建立建档立卡贫困户扶贫小额信贷台账，对全镇贫困人口按照符合贷款条件及不符合贷款条件进行分类，摸清贷款底数。
（2）利用手机微信、入户宣讲等有效形式，广泛开展小额信贷宣传工作，让群众准确知晓相关政策。
整改时限：11月底前。
整改情况：对全镇建档立卡贫困户小额贷款进行了摸底，对贷款情况进行分类，同时通过镇级政策培训，组织驻村工作队对扶贫政策再次进行了入户宣传了，取得了明显的效果，但是此工作是一项长期推进的工作，仍需长期坚持，持续整改。
（二）有的整改工作急于销号
1.针对“慢性病服务管理有的仍停留在签约阶段，慢性病知晓程度低、救治政策落实不到位”的问题，省制定的整改措施是“引导贫困慢性病患者办理‘慢性病管理手册’，到定点医院享受慢性病门诊80%兜底报销政策”，且在整改进展报告中标注该项整改措施已完成。但巡查的某县有两个村实际在8月底、9月初才帮助贫困慢性病患者完成首诊，部分贫困户到目前仍未领到“慢性病管理手册”。此外，慢性病救治政策的宣传工作还未完全到位或不够细致，仍有部分贫困户对政策内容不了解。实地走访的某贫困户患脑梗，8月新办理“慢性病管理手册”，目前仍不知如何报销。
责任单位：镇扶贫办
整改措施：
（1）积极配合卫生健康部门对全镇建档立卡贫困户进行排查，建立台账，摸清建档立卡贫困户未办理人员名单。
（2）进一步规范贫困人口慢病签约管理服务工作，镇政府同镇卫生院针对未办理人员开展工作，对办理慢性病卡人员镇政府进行补贴30元交通补助费。
（3）组织镇卫生健康部门工作人员召开行业扶贫政策解读培训会，对相关政策进行解读和业务培训。
整改时限：12月5日前。
慢性病健康管理方案范文4
【关键词】社区慢性病管理；糖尿病前期患者；糖代谢指标；影响
糖尿病是一种由于胰岛素减退或者胰岛素抵抗等因素诱发的脂肪、蛋白质、糖和电解质等代谢紊乱综合症，其中造成胰岛素减退或者抵抗的因素主要包括遗传因素、微生物感染和免疫功能紊乱等[1]。而糖尿病前期是指机体由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡期，也可称为糖尿病发生的中间时段，每年大概有4%～14%糖尿病前期患者转化为糖尿病[2]。因此必须提升各级医院的血糖及代谢控制，从而达到良好的糖尿病防治效果，本次研究基于上述背景，对社区慢性病管理在糖尿病前期患者糖代谢指标改善方面的应用效果进行了探讨，现详述如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年12月～2017年1月我院收治的糖尿病前期患者90例，以随机数表抽取法将其分为对照组观察组各45例。对照组男19例，女26例，年龄25～58岁，平均（42.3±2.5）岁；观察组男17例，女28例，年龄23～60岁，平均（38.4±3.1）岁。两组患者在一般基线资料比较中无显著差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者空腹血糖正常，餐后血糖水平7.0～11.1mmol/L[3]，并且全部患者无认知障碍和精神障碍，能进行正常的语言沟通。
1.2护理方法
对照组给予常规门诊管理方案，具体措施主要包括：指导患者用药，详细记录患者的用药方式和数量，并按时监测患者的血糖和血脂，以3次/d为宜。观察组给予社区慢性病管理方案，具体措施如下：1.2.1开展健康教育患者在病情、个性特征和文化程度等方面均存在明显差异，社区卫生服务人员在健康教育实施过程中首先应与患者进行面对面沟通与交流，评估患者的疾病知识与自护技能需求情况，在此基础上分班进行有针对性的健康教育，充分激发患者的求知欲望。并且定期开设健康讲座，主要内容为用药常识、情绪调节方式、自我监测项目、避免手段和常见病因等。向患者及家属发放糖尿病知识手册，增强糖尿病前期患者的健康意识，在日常生活中进行有意识的调整。1.2.2用药干预根据患者的实际情况制定具体用药方案，如果患者条件允许或者治疗依从性较低，卫生服务人员可指导患者使用阿卡波糖（杭州中美华东制药有限公司生产，国药准字H20020202），通常情况下用量为50～100mg/次，3次/d，在刚开始用药时也可选取小剂量服用方式，随后1～2周对用药量进行调整。1.2.3饮食干预对于糖尿病前期患者而言，医护人员必须采取有效措施减轻胰岛素β细胞的负担，并尽量恢复胰岛素受体的亲和性，因此必须严格控制患者事物的摄入总量。卫生服务人员参考患者的身高、体重和劳动量等指标，计算出患者每日所需热量，并以此为依据制定合理的饮食食谱，注重改善患者的饮食结构，并要求家属配合记录患者膳食情况。卫生服务人员1～2周组织患者进行体验，根据体检结果调整患者饮食情况，并且针对肥胖患者制定减肥计划。1.2.4运动干预根据患者的实际情况制定恰当的运动方案，其中以有氧运动为主，患者可根据自身身体状况和喜好选择具体运动，其中以慢跑、太极、做家务、骑自行车为宜。同时卫生服务人员合理规划运动频率，以3～5次/周为宜，每次运动控制在40～45min，至少保证每周运动时间不低于140min。
1.3观察指标
在给予具体社区管理方案后，通过静脉血葡萄糖氧化酶法测量患者的空腹血糖和餐后2h血糖，并利用高压液相法对患者的糖化血红蛋白指标进行检测，用时利用自动化分化仪测量患者血脂水平。其中空腹血糖正常范围是3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖正常值应低于6.71mmol/L，糖化血红蛋白正常值小于6.5%，血脂水平正常值以总胆固醇水平衡量，血总胆固醇水平可定为3个范围：理想值：小于5.2mmol/L；边缘升高值：5.23-5.69mmol/L；升高值：大于5.72mmol/L。
1.4统计学方法
用统计学软件SPSS16.0对本次研究所统计数据进行分析，正态计量资料一平均数±标准差表示，t检验。统计值有统计学差异的判定标准参照P≤0.05。
2结果
实施管理后，观察组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血脂水平等指标均明显低于对照组，（P＜0.05），详见表1。
慢性病健康管理方案范文5
1 资料与方法
1.1 资料来源
收集2007年张家港市各级医疗单位填报的冠心病、脑卒中、糖尿病报告卡，冠心病、脑卒中发病以28d为期，超过28d再次发病者为新发病例。如该患者同时被诊断糖尿病、脑卒中则视为2例病例，余类同。
1.2 方法
市疾病预防控制中心对辖区内各级医疗单位填报的3种慢性病报告卡进行整理、审核，并录入苏州市疾病预防控制中心编制的Epidata 3.0数据库，导人Excel 2003软件中，剔重后进行统计分析。2007年平均人口数由张家港市公安部门提供，用世界标准人口构成计算标化发病率。
1.3 质量控制
对每张卡片进行审核，发现漏项、错项和逻辑错误后，及时与责任报告单位负责慢性病报病人员进行核对，补漏纠错。定期对慢性病报病单位开展漏报调查，发现漏报及时补报，2007年慢性病漏报率为3.79％。
2 结果
2.1 3种慢性病发病的性别分布
张家港市2007年平均人口数为890 422人，其中男性440 888人，女性449 534人。2007年全市报告新发冠心病、脑卒中、糖尿病病例共5 016例，3种慢性病总报告发病率为563.33/10万，标化发病率为353.14/10万，其中脑卒中的报告发病率最高。总体发病率男性高于女性(X2=19.86，P＜0.01)，冠心病和脑卒中发病率的男女差别均有统计学意义(X2=5.33，28.97，分别P＜0.05、0.01)。而糖尿病的发病率则男女差别无统计学意义(X2==2.08，P＞0.05)，见表1。
2.2 3种慢性病发病的年龄分布
3种慢性病的发病率均随着年龄的增加而升高，总发病率从65岁开始升高明显，85岁以上组最高，但每种慢性病发病率增高的年龄组却有所不同。糖尿病最小发病年龄为10岁，且在各年龄组中均有发病，见表2。
2.3 冠心病、糖尿病和脑卒中发病情况
2.3.1 心病 冠心病以其他类型居多，占冠心病总数的62.58％，冠心病猝死最少，占0.52％，急性心肌梗死占9.96％，心绞痛占26.94％。间隔28d后发病2次及以上者占冠心病发病总数的6.81％。
2.3.2 糖尿病 在糖尿病发病中，以2型糖尿病多发，占发病总数的96.15％，1型糖尿病占3.04％，其他特殊类型的糖尿病占0.54％，妊娠期糖尿病仅占0.27％。
2.3.3 脑卒中 以脑梗死为主，占发病总数的81.43％.脑出血占16.37％，蛛网膜下隙出血占1.80％，未分类者占0.44％。间隔28d后发病2次及以上者占脑卒中发病总数的2.34％。
2.3.4 冠心病、糖尿病和脑卒中并况
脑卒中合并糖尿病者84人，分别占脑卒中和糖尿病发病总数的2.85％、7.52％；脑卒中合并冠心病者53人，分别占脑卒中和冠心病发病总数的1.80％、5.56％；冠心病合并糖尿病者22人，分别占冠心病和糖尿病发病总数的2.30％、1.97％。
3 讨论
张家港市2007年冠心病、糖尿病、脑卒中3种慢性病总发病率为563.33/10万，发病率随着年龄的增长而升高，男性高于女性，与国内相关报道一致。慢性病已成为严重威胁老年人健康的主要疾病。因此，老年人特别是老年男性应是慢性病防治的重点人群。
在3种慢性病中，脑卒中的发病率最高，为330.74/10万，标化率为203.27/10万，低于深圳市2003―2006年脑卒中事件发病率(标化率为268.22/10万)。脑卒中主要类型为脑梗死(81.43％)，脑出血占16.37％，与欧美等国家相似。28d再发率为2.34％，而脑卒中的再发将增加脑卒中患者死亡的危险。为此，当地政府和医务人员应予以高度重视，针对脑卒中的危险因素，特别是高血压，通过各级医疗单位执行35周岁首诊测血压制度、定期开展健康体检和高血压筛查等措施，尽早发现和及时治疗高血压病人，有效控制其血压水平，以减少脑卒中的发病。同时要重视脑卒中患者的康复治疗，以防复发，提高脑卒中患者的生活质量，降低死亡率。
在1117例糖尿病病例中，96.15％为2型糖尿病，其发病率虽位于脑卒中之后，但也应对此给予足够的重视，根据实际情况，采取有效的措施，加以预防和控制。
冠心病的初发年龄为25岁组，发病年龄呈年轻化。其原因可能与生活水平提高、工作压力大、体力活动减少及吸烟或饮酒人数增多等因素有关。
冠心病、糖尿病和脑卒中2种以上并发事件也占有一定的比例，表明多种慢性病之间互为危险因素，可能与它们具有共同的危险因素有关。
慢性病健康管理方案范文6
一、监测范围与对象
全市各公立医疗单位全面开展公共卫生监测，监测对象为本市户籍人口和外来务工人员。
二、监测内容及报告要求
1．医学人口资料：市疾控中心通过向公安部门，收集人口资料数据，汇总后于次年2月15日前上报省、市疾控中心。
2．出生资料：市疾控中心通过向市妇幼保健所等单位了解本年度全市新生儿数及相关资料，汇总后于次年2月15日前上报省、市疾控中心。
3．死亡、相关慢性病网络直报：根据市卫生局《关于在全市启动慢性病、死因监测网络直报系统的通知》相关要求落实网络直报工作。
三、医院公共卫生监测漏报调查
对全市市级医院、梨洲医院、各乡镇（街道、中心）卫生院进行一年二次的慢性病、死亡、出生监测的漏报调查。
（一）时间安排：
6月份和10月份各一次，每次调查覆盖率按要求均达到100%。
（二）医院漏报调查的主要内容：
1．死亡、慢性病报告管理制度、公共卫生科工作情况。
2．报告卡及时性、完整性、准确性。
3．死亡、慢性病漏报情况。
四、质量控制
市疾控中心具体负责有关监测工作的技术指导及质量控制，通过检查指导和举办培训班等方式，提高各项数据的正确性，确保监测质量。具体要求为：
1．出生、死亡报告率达95%以上。
2．慢病报告及时率、准确率、项目完整率在95%以上。
3．死亡报告项目完整率98%以上，及时率、准确率95%以上。
4．医院慢性病漏报率控制在5%以内，死亡无漏报。
5.人群高血压病人发现率提高到8%以上，糖尿病病人发现率提高到1.5%以上，规范管理。
五、工作评估
对相关慢性病、出生、死亡监测及其报告质量，根据《省卫生医疗机构监测工作质量控制方案》中各类监测标准进行评估。
六、有关工作要求
1．提高认识，明确责任。公共卫生监测工作是一项基础性工作，各有关单位要高度重视，并将其列为单位重要工作内容之一。分管领导要重点抓，职能科室要具体管，专兼职工作人员要认真做。
