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健康管理干预方案范文1
糖尿病是一种多病因以慢性高血糖症为主要特征，并伴有糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。患者可能出现多尿、口渴多饮，易饥多食及消瘦、乏力等典型临床症状。严重者可发生酮症酸中毒及昏迷，或非酮症高渗综合症。但不少病例长期可无三多症状直至出现严重器官损害始诊断本病。本病如未能早期诊断及进行防治，常发生致残致命的大血管及微血管并发症。行为改变在糖尿病代谢控制中日益受到重视，患者的行为改变被认为是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志。［1］鉴于我院承担了本市各单位职工医疗健康体检的任务，也方便了我院对糖尿病患者进行初筛对确诊糖尿病者进行治疗的基础上进行行为干预，改善患者的血糖、血压、血脂，减轻体重，从而降低糖尿病急、慢性并发症的发生，达到良好的代谢控制目标，提高患者的生活质量。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2010年1月至6月在我院进行健康体检的职工，血糖、血压、血脂异常及冠心病患者进一步进行OGGT试验，符合WHO诊断标准的2型糖尿病患者120例作为研究对象，其中男性68例，女性52例。年龄35～58岁，无慢性并发症。文化程度初中23例、高中39例、大专及以上58例。入选者均愿意合作，知情同意，并签订糖尿病管理合作同意书。
1.2方法：（1）建立糖尿病管理团队。组建糖尿病教育管理团队。团队成员由内分泌科医生、糖尿病专科教育护士、营养师、健康管理师、心理咨询师组成。对血糖、血压、血脂异常及冠心病患者患者进行葡萄糖耐量试验，对确诊糖尿病及有糖尿病危险因素存在的患者进行评估，确定不良行为，进行行为干预：制定个性化方案并对具体方案进行实施。对该患者进行一对一辅导，增强患者对糖尿病的防治意识，使其了解糖尿病是什么样的疾病，不加以控制会对人体产生哪些危害，行为改变与代谢控制及并发症的关系［2］；与患者一起制定行为改变目标，并追踪患者的自我管理行为；糖尿病教育护士负责制定教育方案，对入组病员定期进行糖尿病相关知识讲座，根据患者的生活习惯提供适合患者长期坚持的运动方案；内分泌科医生负责提供患者的治疗方案及糖尿病患者教育的相关知识讲座；营养师负责患者的饮食指导及提供具体的饮食治疗方案；健康管理师负责建立健康管理方案，并与小组成员一起实施执行。健康管理方案内容包括：信息采集、健康评估、管理目标、管理方案、监督实施计划；心理咨询师负责对病员进行心理疏导，使其以良好的心态接受治疗。（2）设计健康管理流程：信息采集：由体检中心提供体检血糖、血压、血脂异常及冠心病患者患者资料，糖尿病管理团队对其进一步做葡萄糖耐量试验，确诊有无糖尿病。对确诊2型糖尿病的患者建立健康档案，完善信息采集的其他项目。健康档案内容包括：糖尿病管理项目合约：包括该项目的管理流程，介绍患者的权利和义务，知情同意后签名；患者的一般资料：患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医保情况、住址、联系电话、建档日期；临床监测指标：体重、身高、BMI、腰围、腹围、血压、FPG、餐后2hPPG、HbA1c、肝肾功、血脂、血肌酐、尿微量白蛋白、心电图、血管彩超、眼底及足部情况进行健康评估；制定管理目标：设定行为改变目标。依据美国糖尿病协会推荐的糖尿病患者必要的行为改变［3］：自我监测血糖，遵医嘱用药，长期规律运动，饮食控制，低血糖和高血糖的管理，情绪控制和压力对应，足部护理，戒烟，限酒，保持理想体重，生病期间的管理，根据不同情况调整胰岛素剂量等项目确定患者行为总目标。再在总目标下制定阶段分目标，12周为一个阶段，每阶段目标为12个，一般不超过2个。因一次设定的目标太多，患者很难达到容易产生挫败感，不利于行为改变。［2］根据患者生活习惯设立一个与患者生活目标相适合的现实的自我管理目标并实施执行管理方案：尊重患者生活习惯，与患者意见达成一致，实施饮食、运动、药物治疗、自我监测等各项管理方案（营养师与患者一起根据患者的BMI指数，教会患者计算每日所需摄入多少食物总热量，并把总热量换算成具体食物的方法，可提供具体食谱；内分泌医生及糖尿病教育护士可根据患者的年龄、病情、生活习惯，与患者一起制定一个循序渐进的，可持续的运动方案；）初始阶段目标尽量选择患者容易达到并对血糖控制有明显效果的，促使患者在达成目标后体会到良好的血糖控制，激励患者产生自主行为改变的愿望。［4］监督实施计划：定期提醒，起到督促作用，采用电话，短信，网络等方式，及时联系沟通，定期跟踪随访，询问症状，监测血糖指标：糖尿病专科护士在患者治疗一周后与患者一起讨论该周的目标完成情况，如目标完成较好应及时给予鼓励，同时与患者一起制订下一周的目标；如目标完成情况差应与患者一起寻找原因，并给予解决方案，在患者血糖控制良好的情况下可改为每月随访一次，6个月后对总目标达成情况进行评价同时监测患者各项代谢指标。以后6个月每个月电话、短信或面对面根据患者的血糖监测情况对患者的行为给予评价，促使患者坚持自我管理行为，复查代谢指标。整个项目持续一年。 转贴于
1.3数据处理。应用SPSS11.5统计软件进行t检验，p＜0.05，有统计学意义。
2结果
60例患者中有2例因其他原因退出，其余58例子在对其进行健康管理6个月时进行全面评价总目标，目标达成率为95℅，12个月是目标达成率为97℅。见表1.
表1 患者入组时和健康管理一年
随访的代谢指标比较（x±s）
讨论
随着健康管理的不断深入，患者的生活质量逐渐被医护人员关注和重视。有研究［5］显示行为改变、维持和稳定自我管理行为是保持良好代谢指标的关键所在，维持患者通过自我管理行为取得的良好代谢水平需要长时间的随访管理。行为随访管理是维持这一良好代谢水平唯一的重要预测因素。因此，健康管理在患者的行为管理中起着至关重要的作用。
本组患者在入组时都有意愿改变不良生活习惯，且有一定文化水平，在为期一年的健康管理中配合良好，因此最终各项代谢指标发生了非常明显的变化，实现良好的自我管理，达到良好的代谢水平，显著提高患者的生活质量。
参考文献
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［2］ 楼青青，徐玉澜，杨丽黎.阶段性改变模式在糖尿病患者行为改变中的应用.中华护理杂志，2007，42（2）：130-132
［3］Martha MF，Chery H，Karmeen k，et al.A core curriculum for diabetes education.Chicago:［1］inois，1994:363-388
健康管理干预方案范文2
【关键词】农村高血压；综合干预；依从性、知晓度、满意度
高血压是当今世界上流行最广泛的一种心脑血管疾病，其患病率和死亡率随年龄增长而增高，因此，高血压已成为农村地区严重威胁老年人健康的主要疾病之一[1]。高血压既是一种独立的疾病，又是引起脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的主要危险因素，而高血压患者的知晓率、治疗率和控制率却很低。本研究旨在探索一种切实有效的农村高血压综合干预模式，适合农村开展高血压综合防治的有效方法，从而提高患者的满意度、知晓率及依从性。
1对象与方法
1.1研究对象
1.1.1一般资料选取：2009年10月至2011年10月在罗店镇辖区内，从12个村居委随机抽取405名符合WHO诊断标准的原发性高血压患者，其中男性189人，女性216人，年龄30-90岁，平均年龄57.5岁。随机分组为管理组183人和对照组222人。两组患者在年龄、性别以及受教育程度等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。管理组和对照组高血压患者基本情况见表l
1.1.2高血压诊断标准按照1999年WHO／ISH高血压治疗指南诊断标准：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，另外，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，亦诊断为高血压。
1.2研究方法
1.2.1在罗店镇辖区内，对门诊中就诊的12个村居委高血压患者建立社区高血压患者管理卡，并进行干预前及干预后的效果评估。
1.2.2体检：干预前和干预后分别进行2次体检，内容包括血压、家族史、吸烟、饮酒、体重指数等一般情况及实验室检查包括空腹血糖、胆固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。
1.2.3根据血压情况和相关危险因素水平，参照《上海市社区高血压防治工作指南》要求，对纳入管理的患者进行高血压分级评估，确定管理组别。把高血压患者分为4组，进行三级管理：极高危组和高危组（三级管理）1个月随访1次，中危组（二级管理）2个月随访1次，低危组（一级管理）3个月随访1次。随访内容包括血压、自觉症状、体征、辅助检查、药物及非药物治疗情况，测量血压和空腹血糖等。
1.2.4干预方法：根据患者的个体特征（职业、年龄、教育、经济、高血压患病情况、身体其他状况、生活习惯以及危险因素水平等），制订有针对性的治疗方案，主要指：药物治疗和非药物治疗方案。前者包括降压药的选择、剂量的调整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
设立健康管理专员，协助社区医生根据患者的高血压分级评估结果及其管理组别，确定随访的方案包括频度、时间、内容，手段等，并通过电话访问、在线咨询以及在社区卫生服务站的面对面访谈等多种方式对患者进行健康教育，同时督促患者遵从随访管理。
建立高血压的自我管理及其家庭支持系统。①通过对患者进行健康教育、技能培训，向患者提供各种管理工具，让患者承担一定的预防性和治疗性的保健任务，并在社区医生和健康管理专员的协助和督促下完成任务。②在社区开展健康教育，对家属进行家庭急救的重点培训，建立家庭支持系统，协助患者进行自我管理；设立呼叫中心，应对高血压突发事件的处理。
实施双向转诊机制。根据双向转诊的原则，明确各级医疗机构的角色和职能。通过社区卫生服务中心与相关医院签署双向转诊的协议，对符合转诊要求的高血压患者进行转出和转回。
1.2.5效果评估分为：满意度、知晓率、依从性3方面。满意度包括是否离家近、等候时间短、服务态度好、取药方便、诊疗技术与大医院没有太大差别、药价比大医院便宜、挂号费便宜。知晓度包括知道患高血压、目前服药情况、知晓何谓高血压。依从性包括是否有时忘记服药、是否有时不在意服药、自我感觉好时，是否曾自行停药、减药、换药，自我感觉不适时，是否曾自行停药、减药、换药。
2统计学分析
用Epidata3.1软件建立数据库，对调查问卷及干预资料进行计算机双人录入，并进行逻辑纠错。采用Spss11.5统计软件进行分析，均数与率的差别采用t检验和x2检验分析。P
3结果
3.1一般状况：管理组：总人数183人，平均年龄57.95±7.63岁，年龄分组
3.2研究对象干预后的满意度：从表1我们可以看出，管理组和对照组在干预后满意度的差异有统计学意义（P
3.3 研究对象干预后的知晓率：从表2我们可以看出，管理组和对照组在干预后知晓率的差异有统计学意义（P
农村社区405例高血压患者知晓率干预后知晓率情况表2
3.4研究对象干预后的依从性：从表3我们可以看出，管理组和对照组在干预后依从性的差异有统计学意义（P
农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表3
3.5 研究对象干预后的依从性：从表4我们可以看出，干预前后管理组依从性的差异有统计学意义（P
农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表4
4讨论
高血压是一种常见的心脑血管疾病，在脑血管疾病、缺血性心脏病、心脏和肾衰竭的发生中又起了主要的病因学作用，常常引起严重的并发症。从全球范围来看，心脑血管疾病在世界上致死的人数超过其他任何病种，疾病负担迅速增加。预防和控制高血压是预防心脑血管疾病的重要措施，有效的血压控制可以减少40%的卒中危险，减少15%心肌梗塞的危险。上海作为一个工业发达，经济发展迅速，人口老龄化严重的城市，高血压等心脑血管疾病的发病情况不容乐观，尤其是农村高血压，近年来一直有增多趋势。
针对农村地区高血压患者管理工作量巨大，现有的社区医生数量有限，信息系统尚未成熟，在社区实践中高血压管理尚未充分体现个性化的特点，血压控制的效率不高；农村患者依从性、知晓率较差，患者家庭支持资源没有受到足够的重视等问题已经发展成为影响社区高血压防治效果的重要因素。针对以上诸多问题，本项目提出了高血压社区防治的综合干预概念，即在现行的管理模式基础上，对各个管理细节进行完善。具体包括：
4.1健康教育干预措施针对不同个体，有针对性的制定健康教育计划，教育的内容主要包括：高血压病的基础知识、危险因素、血压的正常范围、高血压的主要症状，坚持服药和治疗的重要性，不良服药习惯的危害，服药误区的教育指导，如何进行血压的自我监测、有利的日常生活行为对控制血压的作用等。健康指导形式采取集体授课、个别指导、发放卡片等。
4.2用药指导高血压病用药原则为长期甚至终身服药，且这一过程多在院外进行［1］。故医务人员应根据患者病情和经济能力按个体原则合理选择用药，尽量减少用药种类及药物更换次数，避免多次用药的麻烦。根据病情合理选择不良反应少、廉价、长效的药物。［2］因此，对所服降压药物的认知情况，须耐心进行相关的指导，包括药物名称、剂量、服药时间、作用、副反应等，以强调服药的必要性、重要性、安全性和不规则用药的危害性，也可以提供服药提示卡，教会使用并提醒服药的各种方法，使病人养成遵医嘱按时、按量服药的习惯，强化病人对服药方案的认知。
4.3 通过设立健康管理专员岗位，协助社区医生加强和完善高血压患者的管理；加强医生培训，提高医生的专业知识和技能；开发疾病管理软件，建立信息工作平台，提高整体管理效率和水平；采用综合患者自我管理和家庭支持等多样化的管理方法，引入多方参与管理；强调个性化的诊疗管理方案，提高高血压控制效果；通过加强双向转诊的实践，有效控制高血压危重情况及合并症的发生。
4.4定期监测血压：患者每天自我监测血压有助于提高服药的依从性［3，4］，因此医务人员教会患者及家属在家中自我监测血压，通过测量血压所得的客观结果促使患者采取依从行为，是简单、可行有效的方法。
4.5饮食与生活指导：戒除烟酒，控制体重，摄入低盐，低糖，低脂饮食，维持足够的钾，钙，镁摄入，根据病情及自身的活动能力，选择适合的活动或运动，保持乐观平稳的情绪规律作息，避免劳累。
4.6电话随诊为患者建立健康档案，包括患者姓名、文化层次、家庭状况、家庭住址、电话号码、主要疾病诊断、病情、用药情况、主要家庭成员姓名及联系方式等。让患者与医务人员有着紧密的联系，随时咨询。定期随访护理，以了解患者用药依从性和病情变化，及时给予处理及帮助。患者中途停药最易发生在血压控制在正常水平，无自觉症状时，自认为病情稳定而停药，随访发现后，应及时对患者加以劝导，使其按医嘱顺利进行治疗，提高其对治疗的依从性。
本方案作为目前管理模式的一种补充，着力于社区管理尤其是农村地区各个环节的细节指导，期望通过对管理细节的探索和实践，完善和推动高血压社区管理工作。从而有效地控制血压，减少并发症的发生，提高高血压患者知晓度、满意度及服药依从性。
参考文献
［1］左玉兰，席鸿霞.中青年高血压病人服药依从性的健康教育［J］.中国实用医药，2008，3（2）：189-190.
［2］黄仕青，杨衬，侯灵红.健康教育对高血压患者服药依从性效果评价［J］.南方护理学报，2004，11（6）：65-66.
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［4］朱大乔，毛红娟，何丹丹，等.高血压患者自我检测血压对药物治疗依从性的影响［J］.中华护理杂志，2004，39（8）：581-583.
上海市宝山区科委科研基金资助项目(编号：09E-38 )
健康管理干预方案范文3
一、落实项目任务和经费
控烟工作是2021年基本公共卫生服务项目的重要内容，控烟干预工作为健康素养促进项目内容。各地各单位要按照有关要求，认真组织实施，积极落实相关经费，切实保障各项工作顺利开展，确保完成《健康控烟专项行动方案（2020-2030年）》年度目标任务。
二、加强组织管理
各地各单位要统筹制订本地控烟工作实施方案，强化组织领导，确保工作落实落地。各级疾控中心、健康教育所等控烟专业技术机构要做好辖区内技术支持工作，提高项目执行质量和效率。市疾控中心承担全市项目技术指导工作。
健康管理干预方案范文4
本项目的互动信息平台iKangKang(依托“微信”平台开发，共包含5个单元，如图1所示:①生理数据采集单元，通过血糖、血压、运动和体重4个可穿戴设备与用户智能手机实现数据自动传输;②信息存储单元，通过3G或无线网络将数据上传并存贮到云服务器;③数据分析单元，采用计算机智能计算及人工分析相结合的方式处理用户的生理数据;④健康管理方案或建议推送单元，依托微信系统将专业医护人员的健康管理方案及建议推送给用户;⑤用户分享及反馈单元，依据专业医护人员的建议有针对性的改善饮食、运动等行为方式，直到各项生理指标趋于正常。
2健康管理流程设计及实践
本文以妊娠糖尿病(GDM)为例对该信息平台的流程及实操性进行测试。依照美国糖尿病协会关于GDM的诊断标准［5］，筛选2013年7月至2014年3月期间在东直门医院妇科就诊的GDM孕妇20人(每组10人)。纳入志愿者的一般资料:排除糖尿病合并妊娠、已接受胰岛素治疗、肝肾功能异常及患有其他代谢性疾病;年龄平均31．4岁、体重平均67．6kg、身高平均162．1cm;文化程度均为大学本科以上。全部志愿者随机分为2组:传统方法干预组和互动信息平台干预组。连续观察并采集各组志愿者2个月的生理参数，此后对参与试验的志愿者定期随访，直至产后6周。最后对全部数据、信息进行统计学分析。其中，传统方法干预组通过常规产检、孕期教育、营养等方式干预;互动信息平台干预组在传统方法的基础上增设医患间的互动信息平台，通过该平台对患者进行健康教育、营养及运动方面的专业指导。具体流程如图2所示。
3结果及讨论
3．1GDM的疗效观察
试验期间，传统方法干预组中有3人因血糖控制不稳定而接受胰岛素治疗。互动信息平台干预组未出现接受胰岛素治疗病例，其中治疗有效4例(有效率40%)。统计结果表明:两种干预组对餐后血糖控制的比较差异均有统计学意义。可能由于样本数量不足，两种干预方法的疗效无统计学意义，结果见表1。目前，GDM的干预首选营养治疗，其原则是:在确保孕妇及胎儿营养充足的前提下，根据孕妇饮食爱好、生活习惯及血糖监测结果制订个体化营养方案，适度增加孕妇体重，使血糖达到并维持在正常范围，避免酮症发生。这个看似简单的原则在实际操作中往往遇到很多困难，孕妇通常无法及时得到产科及营养科医生的具体指导，延误病情。借助iKangKang互动信息平台，医生不仅可以获取孕妇的血糖等生理参数，而且可以通过信息平台看到孕妇的饮食情况，能够有针对性的指导孕妇调整食谱及运动。从心理学角度，有了与专业医生实时沟通、联系的通道，孕妇焦虑、紧张、恐惧的心理得到很大缓解，有助于疾病的治疗。
3．2孕期体重增长(GWG)及体重指数(BMI)增加的情况
健康管理干预方案范文5
【关键词】 强化健康教育； 农村； 糖尿病
中图分类号 R587.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）9-0142-03
糖尿病是一种常见的慢性终身性疾病，是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，致残率及病死率极高[1]，是导致失明、肾衰竭和下肢截肢、心血管病死亡的主要原因之一[2]，已成为严重危害居民健康的慢性非传染性疾病[3]。据文献[4]报道，糖尿病患者患心脏病和脑血管病的危险度比非糖尿病患者高4倍；2型糖尿病伴有高血压的患者比非糖尿病高血压患者的死亡率高7倍；糖尿病导致的死亡已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题[5]。为了解强化健康教育方法在农村糖尿病患者管理中的效果，本文对强化健康教育方法的结果进行评估，探讨适用于农村糖尿病人群的健康教育方式，为糖尿病患者的自我管理干预策略提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在北京市大兴庞各庄地区招募100名50岁以上的2型糖尿病患者，随机分为干预组和对照组，干预组50例，男22例，女28例，平均年龄（63.8±7.4）岁，其中并发高血压27例，冠心病8例；对照组50例，男20例，女30例，平均年龄（65.3±7.8）岁，其中并发高血压25例，冠心病5例，脑卒中2例。两组患者性别、年龄、并发症比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
对照组给予一般健康教育；干预组给予强化健康教育。干预期限为12个月。具体方法如下。
表1 两组一般资料比较
组别 年龄（岁） 性别（例）
并发症（例）
男 女 高血压 冠心病 脑卒中
干预组（n=50） 63.81±7.40 22 28 27 8 0
对照组（n=50） 65.33±7.82 20 30 25 5 2
P值 >0.05 >0.05 >0.05
1.2.1 建立个人档案 将社区的2型糖尿病患者按姓氏拼音顺序排列，建立个人健康档案并编号，专人专柜管理[6]。个人档案的内容包括：（1）个人基本卡，包括患者姓名、性别、年龄、职业、文化程度、地址、联系电话、经济状况、身高、体重、腰围、臀围等。（2）各项检验指标卡，以表格的形式记录患者的血糖、尿糖、血压、血脂等结果。（3）治疗卡，包括饮食、运动、药物治疗情况及发放资料情况。（4）自我管理教育卡，一式两份，包括饮食指导、运动指导、自我监测、自我管理等，一份交给患者，一份存档。
1.2.2 方案 通过查阅文献资料，由笔者所在医院有经验的临床医生和护士共同制定强化健康教育的实施方案。实施方案具体内容，见表2。干预组的患者每2个月到医院进行强化健康教育，严格按照强化健康教育的方案执行，护士每次在授课前对干预组的每位患者进行上次学习内容的测试，掌握患者对知识的掌握及行为改变的程度，并将每位患者的情况记录到健康档案中，同时根据每位患者对知识的掌握程度进行有针对性的强化健康教育。对照组患者发放糖尿病宣传资料，以自学为主，并可向医护人员咨询。宣传资料包括糖尿病基本知识，急、慢性并发症，运动及饮食治疗、药物治疗、低血糖防治、自我监测、足部护理等。
1.3 观察指标
基线（干预前）和干预后（12个月）分别采用躯体健康监测和问卷调查收集效果数据。
1.3.1 躯体健康监测 体重、血压、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。
1.3.2 问卷调查 采用自行设计的问卷调查表测量患者在合理饮食、适当运动、用药、监测、并发症和自我管理方面等的知识水平，该调查表经过糖尿病专家指导和认可，经预调查和修改后使用，问卷具有较好的信度和效度。
1.4 统计学处理
所有数据经复核检查后在Epidata 3.0软件下建立数据库，应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料应用配对样本的t检验方法进行比较，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 干预前后两组躯体健康监测指标变化
在强化健康教育方法实施前，干预组和对照组的躯体监测指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预组患者在强化健康教育实施12个月后，总胆固醇、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的变化与干预前比较，差异有统计学意义（P
2.2 干预前后两组患者糖尿病知识的改变
问卷调查发现，干预组与对照组糖尿病知识问卷得分在干预前比较差异无统计学意义（P>0.05）。强化健康教育实施12个月后，两组饮食、运动、监测和并发症的知识问答得分情况均较干预前明显正向变化，差异有统计学意义（P
表4 两组干预前后糖尿病知识问卷得分比较 分
组别 时间 饮食 运动 监测 并发症
干预组（n=50） 干预前 5.26±1.08 5.62±0.81 5.05±0.77 5.49±0.78
12个月 8.90±0.95*# 8.89±0.57*# 8.32±0.74*# 8.90±0.81*
对照组（n=50） 干预前 5.55±1.13 5.53±0.88 5.15±0.83 5.37±0.75
12个月 6.45±1.02* 6.81±0.73* 6.34±0.56* 7.09±0.78*
*与本组干预前比较，P
2.3 干预前后两组患者行为的改变
干预组患者在实施强化健康教育后，能够经常的监测血糖，按照医生的建议服用降糖药物，经常检查自己的足部，坚持每天锻炼，减轻体重；而对照组的改变仅包括监测自己的血糖。见表5。
表5 干预前后两组患者行为改变比较 %
组别 时间 监测血糖 按时服药 检查足部 锻炼 减轻体重
干预组（n=50） 干预前 30.1 34.1 33.6 46.1 44.1
12个月 72.5* 82.9* 82.5* 85.2* 46.1
Z值 -3.547 -4.517 -4.625 -3.854 -0.335
对照组（n=50） 干预前 42.0 32.5 42.1 32.5 42.5
12个月 80.1* 45.3 46.0 46.4 46.9
Z值 -3.844 -1.655 -0.523 -1.688 -0.505
*与本组干预前比较，P
3 讨论
3.1 糖尿病患者的自我管理能力得到进一步提高
本研究为糖尿病患者建立个人健康档案，使各项信息一目了然，有助于医生掌握患者的病情变化，随时调整治疗方案。为患者精心制作自我管理教育卡，有助于患者采取有利于自身健康的行为，增强患者的自我管理能力[7]。
3.2 提高糖尿病患者的遵医行为
通过强化健康教育的方式，帮助患者采取积极的健康行为[8]，如饮食控制、规律的体育锻炼、定期体检等，很多患者通过与医生、护士的交流，改变了自己以前对疾病漠视的态度，更加积极的治疗疾病，提高患者的遵医行为[9]，消除其抵触情绪，使他们充分发挥主观能动性，主动配合治疗，增进了医患关系。
3.3 提高糖尿病患者的用药依从性
许多患者对糖尿病防治知识的认识不足，在糖尿病防治方面存在治疗不及时、用药选择和时机不当、擅自停药、频繁换药等误区，从而使得糖尿病的治疗效果不理想，心脑血管、肢坏死、肾功能衰竭等糖尿病并发症发生率高、发生早、发展严重[10]，通过强化健康教育，可以使糖尿病患者明确所用降糖药的种类、药理作用、副作用的观察及服用方法。糖尿病病情的良好控制不仅是延缓糖尿病并发症的有效方法，亦是糖尿病治疗的根本目的所在[11]。
3.4 健康教育应重视个体化、长期连续的过程
面对农村地区的广大糖尿病患者存在知识水平低、接受能力有限的特点，农村糖尿病患者的健康教育应该个体化、有针对性的针对每位不同的患者开具健康处方[12]。同时，还要注意长期连续的过程，因为人们行为的改变若想长期坚持下去，还需要医生给予长期的连续指导，对患者进行不断地督促和鼓励，从而促使其更好地控制血糖。
参考文献
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健康管理干预方案范文6
关键词：糖尿病；社区全科模式；健康管理；干预效果
糖尿病是严重危害人们健康的重点疾病，且随着生活水平提高、饮食结构与生活方式的改变以及老龄化问题日益明显，该病患病率出现快速升高趋势。该病一旦患得通常需要长期乃至终身服药治疗，不仅严重影响到患者的生活质量，亦给其家庭乃至社会造成了沉重的负担，因此我国已将该病治疗视为重要的社会公共健康问题。由于该病病情受患者生活行为习惯及饮食结构等多种因素的影响，且需要长期、持续使用药物，因此患者自我控制意识与自我管理能力对其病情与疗效有着密切关系[2]。如何在有限的医疗资源条件下，促进患者的健康管理效果，提高疗效，成为目前临床上重点研究方向之一。本文作者对部分2型糖尿病患者在社区全科模式下进行健康管理干预，对比观察其临床效果及对生活质量的影响作为参考，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取
2013-03-2015-04间收治的2型糖尿病患者314例，使用随机数字表分为观察组与对照组。观察组患者共157例，其中81例男性、76例女性，其年龄平均为（53.48±7.52）岁，病程时间平均为（5.24±2.58）年；对照组患者共157例，其中80例男性、77例女性，其年龄平均为（54.63±6.91）岁，病程时间平均为（5.68±2.72）年。两组基本情况经统计学检验差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。病例纳入标准：临床症状体征符合糖尿病诊断标准，临床分型符合Ⅱ型糖尿病，均已得到明确诊断[3]；患者年龄超过18岁，意识清醒、认知正常，具有基本的理解、沟通能力，文化程度中学以上，能够理解并配合相关要求及调查，具有一定生活自理能力；在社区内长期居住，能够配合随访及相关活动；实验前患者及其家属均了解相关内容，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除标准：伴有严重的并发症或高血压、冠心病等其他基础疾病的患者，感知觉障碍或精神异常等无法正常理解医护要求、配合调查的患者，肢体残疾、躯体功能损伤或其他原因导致自理能力极差的患者，恶性肿瘤、全身性感染或严重营养不良的患者等。
1.2方法
对照组采用常规医疗管理模式，患者来院就诊后制定治疗方案，向其讲解按要求服药的重要性并要求其遵医用药，同时进行健康教育，告知患者日常生活行为、饮食等因素对病情的影响，帮助患者调整膳食结构，指导其进行血糖监控并提醒患者定期复诊。观察组在社区全科模式下开展健康管理干预，具体内容如下：建立社区全科医护团队，选择全科医生、护士组成全科医护团队，由临床经验丰富、业务技能熟练的全科医师做组长，主管护师担任副组长，带领全组展开社区工作。小组成员定期开展培训工作，由高级别全科医师、护师向组员讲解涉及到的相关知识及操作，并共同制定健康管理方案。
为就诊患者建立详细的健康管理档案，记录患者基本信息、病情状况、家庭情况等，并对患者相关知识掌握情况、自我护理能力、行为控制能力等进行评估，将评估结果记录在健康档案内，并根据档案内信息为患者设定健康管理方案。对患者开展各层级健康宣教，给患者及其家属发放家庭健康监管手册，介绍糖尿病及并发症症状特征及处理方法、日常生活行为习惯及饮食结构调整注意事项等；在社区展板处开设糖尿病宣传专栏，介绍基本知识及医护常识；定期开展讲座及病友交流会，将患者集中至医院或在社区举行，通过图片、多媒体动画等更为直观的形式进行健康宣教，便于患者接受、记忆，并请健康管理效果突出的患者介绍经验。
指导患者及其家属进行日常健康管理，并将每日需要进行的常规管理内容包括血糖监测、肢端按摩护理等编辑成日历表格方式，方便患者记录每日健康管理完成情况及监测结果，按时将相关情况汇报给社区全科医护团队，以及时予以处理或调整管理方案。随访管理制度按照血糖水平进行分级管理，空腹血糖水平降至正常的患者2个月进行1次随访，降至7.0mmol/L以下但未达正常的患者1个月进行1次随访，无法降到7.0mmol/L以下的患者1周随访1次；随访内容包括，检测血糖水平、了解患者近期状况，进行针对性健康教育，强调行为习惯、饮食控制重要性，调整不良习惯，与患者及其家属共同制定近期膳食食谱，对不良反应、并发症等进行防治，并教授患者及家属相应的自我护理方法；同时进行心理护理，针对患者近期心理活动状态予以指导，并疏导其心理障碍。
1.3观察指标
观察健康管理干预前后血糖指标、生活质量情况及糖尿病健康管理状况等，并对两组数据进行统计学对比分析。其中血糖指标包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。生活质量情况使用临床简明生活质量量表（SF-36）进行评估[4]，该量表包括7个维度方面和1个总体健康评分，各项分值越高表明生活质量越好。糖尿病健康管理状况使用糖尿病控制量表（CSSD70）进行评估[5]，包括糖尿病及并发症自觉症状、糖尿病知识结构、治疗目标、治疗情况、生存技能、生活习惯等6个维度的评价，共计70个题目，采用5级评分制，每个题目按程度不同分为0～2分（每级评分间隔0.5分），分值越高表明糖尿病控制及健康管理状况越佳。
1.4统计学方法
临床数据应用SPSS19.0进行检验分析。计数资料以例数百分比表示，组间比较使用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者干预前后血糖指标水平对比
观察组健康管理干预后FPG、2hPG、HbA1c指标水平明显降低，且各指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2两组患者干预前后生活质量情况对比观察组健康管理干预后生活质量量表（SF-36）各指标水平均明显提高，且明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3两组患者干预前后糖尿病管理状况对比
观察组糖尿病管理状况各项指标水平及总评分在干预后明显升高，且明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
糖尿病是临床最为常见的慢性代谢性疾病之一，在世界范围内均有较高的患病率，而成为备受关注的世界性公共卫生问题。在我国该病患病率已经达到接近10%，且仍呈现快速升高的趋势[7]。该病病程时间极长，病情多反复发作、迁延不愈，需要长期持续服用药物治疗，严重影响到患者的生活质量，对我国人民健康造成极大威胁。同时长期持续的治疗费用也给患者家庭乃至社会带来沉重负担，占用有限的医疗公共资源，该病亦成为社会性医疗卫生问题。因此如何在有限的医疗资源下，尽可能提高对糖尿病患者的健康管理效能，成为目前临床上主要的研究方向。糖尿病患者临床治疗的主要目标是对血糖水平进行控制，尽量将血糖水平维持在正常范围之内。以往临床治疗主要关注在降糖药物的使用上，而常忽视其他对病情具有较大影响的因素。
报道显示，糖尿病的影响因素较多，患者的日常生活习惯、行为及饮食结构等对其病情及治疗效果均有明显的影响。因此在糖尿病患者的治疗中，对于患者健康饮食、生活习惯的管理显得尤为重要，亦是能够在现有医疗资源环境下进一步提高疗效、促进血糖控制的重要方法。社区全科医护模式是以社区为中心的新型医护管理模式，通过将全科医学理念融入到社区医疗服务体系中，充分利用有限的医疗资源给患者带来更为全面、细致的医护服务与管理。因糖尿病患者院外治疗时间较长，又受日常生活习惯、方式影响较大，故该模式尤其适合糖尿病的院外管理应用。
近年来，相关报道显示社区全科医护模式在糖尿病的治疗工作中取得了较为理想的成绩，可以进一步提高患者对血糖水平的控制效果。我中心在社区全科模式下对部分患者开展健康管理干预，为患者建立健康档案并制定健康管理方案进行干预，将对患者的管理重心从医院转向社区，从临床延伸到患者居家日常。这样在有限资源下，极大的增强了对患者的健康管理，调动患者及其家属积极参与自我监护、自我防控、自我管理，患者从被动接受医护服务转变成主动参与到自己的健康管理中来，可以充分发挥患者的主观能动性，提高自我效能，加强健康管理效果。研究表明，社区全科模式中开展健康管理，能够更有效的改善患者生活习惯，提高生存技能，加强对血糖水平的监测与控制，对糖尿病的临床治疗更为有利。由此可见，在社区全科模式下对2型糖尿病患者开展健康管理干预，能够有效增强患者健康知识掌握与自我管理能力，改善生活习惯，明显提高对血糖水平的控制及生活质量情况，具有更为理想的临床效果与应用价值。
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