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医疗保险支付方式范文1
1支付方式改革的背景和方式
在国际上广为应用的几大类医疗保险支付方式包括：按项目付费（fee-for-service）、总额预付（globalpayment）、按病种付费（bundlepayment）、按人头付费（capitation）和按业绩付费（pay-for-performance）。目前，在我国医疗保险支付体系中，按项目付费依旧是主流形式。2011年全国医疗保险付费方式调查的数据显示，以城市职保为例，对住院服务、门诊大病和门诊统筹采用按项目付费进行医保支付的统筹地区所占比例分别为77.1%、67.3%和53.9%[2]。按项目付费的支付方式最为简便，但也被公认为是引发我国医疗费用支出上涨、效率低下的原因之一。从1980年至今，我国医疗费用支出一直保持着较高的增长率，这期间卫生总费用的平均增长率高达14.75%[3]。在这一支付架构下，医院存在内在激励通过多开高价检查和药品、延长住院时间等方式谋取更多收入，这一自觉行为选择导致了过度医疗、资源浪费和患者满意度降低等种种问题[4]。国外也有研究表明，按项目付费这一支付方式对医生所产生的错误激励是造成美国医疗费用飞速增长的重要因素之一[5]。相比之下其他几类支付方式各有特点。按人头付费的优点在于可以有效控制医疗费用，而缺点在于如果医疗市场缺乏竞争，则医生的服务积极性不足进而可能减少服务并影响服务质量。按病种付费的主要优点在于能够合理控制成本，从而缓解过度医疗，而其缺点是执行复杂，需要丰富的数据支持，而且可能引发医疗机构虚报病种（upcoding）。总额预付的执行成本低，还能有效控制医疗成本，而其缺点在于难以保证医疗质量，并可能导致医疗机构拒收病人。按业绩付费这一方式通常与其他的支付方式共同执行，目的是在控制费用的同时保证医疗服务的质量，但其缺陷在于业绩的指标难于制定，而且可能诱发医生漠视业绩考核目标以外的医疗服务指标。因此，在实践中需要结合医疗服务的特点有针对性地使用合理的支付方式，并辅以其他方面的改革和监督措施。
2我国医疗保险支付改革实践与研究
我国的支付方式试点通常以县或者市为单位，各地尝试了包括按人头付费、按病种付费、总额预付等在内的一系列方法。我们选取采用严谨定量分析的国内外研究，并按照不同支付方式分类详述。
2.1按人头付费
在实践中，根据风险分担方式和人头费的计算基础的不同，按人头付费具体可以采取3类不同的方式。第一种方法是单纯地按照人头付费，在这一方式下支出风险完全由医院承担。第二种方法是将按人头付费与总额预付相结合，并辅以风险走廊（riskcorridor）。换言之政府按照人头费的方式计算出总额预付的额度，而当支付期间结束的时候，一旦实际费用超过了风险走廊的浮动范围，政府和医疗服务提供方以约定比例和方式分享额外收益或分担损失。第三种方式与第二种方式基本类似，但在计算总额预付额度的时候采用更加合理的方式估算每位参保人的人头费，即依据参保人的年龄、性别、既存疾病等信息对人头费进行风险调整，以估计出更加符合实际的总额预付额度，在风险共担的基础上减小医疗服务提供方发生亏损的可能。不同地区在试点中依据自己的管理能力，采用了不同方式。2.1.1宁夏试点。从2009年开始，牛津大学的Yip教授等人在宁夏两个县对新型农村合作医疗（以下简称新农合）项目的支付方式进行了改革试点，由于改革取得一定成效，这一试点随后推广到整个宁夏地区。在改革前随着新农合的推广，2008—2011年医疗费用急剧上升，居民医疗服务利用率持续增长，次均医疗费用年度增幅超过10%[6]。究其原因，基层卫生室滥开药品，尤其是滥用抗生素的现象不可忽视。由于基层乡镇卫生所缺乏大型检查设备和住院条件，因此药品成为提高收入的主要途径[7]。在这一针对乡镇卫生所和村卫生室的试点中，试验将基本门诊医疗服务打包按人头付费，并辅以按业绩付费。根据人头费费率和每个卫生所辖区内的参合人数计算预期费用，并在年初时向卫生所（室）预付费用的70%，剩余的支付金额取决于年中和年底业绩考核的情况。主要业绩考核指标包括抗生素使用率和患者满意度。为了防止医生在改革后减少医疗服务的提供，在医疗单位的合同中规定了服务数量的下限，如果医疗单位整年未能满足该下限规定，则需要部分退还预付的医疗费用。相关研究发现这一改革使得抗生素的使用率显著降低了15%，并对降低门诊单次收费有一定作用，村级卫生室的次均门诊费用降低了6%。但研究并未发现这一改革显著降低了乡镇卫生所的次均门诊费用或药品支出[8]，也并未发现支付改革影响了村卫生室的就诊率[9]。2.1.2常德试点。出于控制成本的考虑，湖南省常德市自2007年建立城居保之初就对住院费用采取了按人头付费的模式。社保机构逐月按照人头费费率向医院支付费用。与此同时，常德还实施了两项配套改革。一是建立了专门的基金对发生了亏损的小型医院进行事后补贴。二是允许参保人选择网络内的任一医院作为就诊医院，并允许参保人每年更换这一选择。在制度激励下，医院更有动力提高服务质量，展开竞争。研究发现人头费改革后参保人员的住院自付费用下降了19.7%，住院天数也减少了17.7%。但这一研究并未发现试点后的住院总费用有所下降[10]。2.1.3贵州试点。贵州风散镇针对乡村医生的薪酬构成进行了支付试点，其中，乡村医生的基本工资以人头费为基础，与所服务的当地人口数量挂钩，此外依据业绩给医生发放奖金。业绩考核指标包括服务质量（如药品、输液使用的合理性）、成本控制、患者满意度等。学者从2003年开始对这一项目的成效进行了为期5年的追踪调查，研究发现改革后过度医疗和药品滥用的程度有所降低，村卫生室的医疗花费有所下降。但改革后医生更倾向于将患者转诊到镇卫生所或中心医院，由此导致了在上级医院更高的花费。因此综合来看，总的医疗花费并未下降[11]。通过对现有国内外研究的梳理，我们发现总体而言，按人头付费的改革并未显著降低总医疗费用，这与改革的初衷有所出入。两方面的因素可以在一定程度上解释这一发现。首先，医院和医生需要时间理解政策并相应调整自己的行为，因此改革的成效可能需要在更长的时期内才能显现。其次，各地改革很多是针对单一项目的（如新农合或者城居保），因此医院只有跟特定项目参保人员相关的服务才会受到支付方式改革的影响。如果实施综合性的全面改革，则评估效果可能会更加显著。
2.2按病种付费
按病种付费实施相对复杂，试点起步也普遍较晚。因此针对改革成效较为严谨的实证分析仍相对罕见。我们选取了北京、上海和镇江的试点。通过对现有国内外研究的梳理，我们发现总体而言在按病种付费的试点地区，支付方式并未能显著降低医疗费用，但对于控制费用增长速度起到一定作用，深入的分析还发现医院有可能通过提高非参保人医药费用的方式对参保人员定额支付所造成的亏损进行补贴。2.2.1北京试点。从2011年10月开始，北京的6家三级医院针对城职保项目进行综合性支付方式改革试点，并在住院服务中率先使用了按疾病诊断相关分组付费（DRGs），这是我国首次进行的DRG试点项目。试点选取了108个病种分组；针对每个分组，根据2011年1月至9月北京所有医院城职保项目中该病种分组的次均住院费用和DRG权重相乘得到该分组的定额费用，并允许医院每年将此费用上调5%。所有试点医院的分组付费标准一致，并不因医院特征、患者构成有所区别。超出分组定额费用以上的医疗费用由医院承担，如有结余可归医院支配，因此医院存在较强动机降低不必要的费用开支。学者选取了2010年1月至2012年9月北京14家医院的出院结算数据对试点成效进行实证分析。其中，6家试点医院为试验组，并将规模、特征与之匹配的8所仍采用按项目付费的医院作为对照组进行比较，通过双重差分模型回归发现试点医院的次均住院费用下降了6.2%，参保人次均自付医疗费用也减少了10.5%。与此同时，衡量医疗质量的患者再次入院率并未上升。这显示了试点有效地控制了医疗费用的增长[12]。2.2.2上海试点。为了控制医疗费用的快速上涨，上海市在2004—2005年针对城职保项目的住院费用进行了按病种付费试点。在试点中选取了15个病种，将同级医院该病种的平均花费作为支付标准上限。超过结算标准的部分由医院负担85%。有研究者获得了某三家医院的结算数据，并使用双重和三重差分回归方法对改革成效进行检验，结果发现该医院罹患试点病种病患的住院天数得到显著缩短，但住院费用却并未发生明显变化。特别地，与改革初衷相悖的是，罹患这些病种的城职保参保人员的住院费用并未明显降低，反而可能导致医院相应提高了罹患这些病种的非参保人的住院费用，以弥补医保亏损[13]。2.2.3镇江试点。江苏省镇江市从2001年开始对82类疾病实行按病种付费试点，在病种付费范围内按给付标准支付，实行超支不补，结余归院。这一改革减少了此前总额预付所带来的三级医院推诿重病病人的现象。研究发现改革在控制费用增长方面取得一定成效，2001—2003年按病种结算的超支比例分别为5.45%、12.23%和8.73%。其中，小医院和专科医院的费用控制比较完善，而大医院由于药品档次高、检查、手术费用高等原因超支比较普遍。但总体而言，该市两家三级医院的次均住院费用显著低于江苏省平均水平，医保费用的年增长率在2001—2003年间分别为8.79%、8.89%和11.17%，属于相对较低的水平[14]。
2.3总额预付
总额预付试点的相关研究发现改革有效地降低了医疗费用、患者自付费用、高价药品和检查使用的增长率，但可能造成推诿病人的后果，需要通过配套改革措施加以纠正。一些发达国家采用风险调整方式对支付金额进行调整，以减少推诿病人的现象。但这一方法实施过程更为复杂，目前在我国仍未有相关实践[15]。为了控制医疗费用的快速增长，1997年海口的6家医院进行了支付方式改革（海口试点），从原本的按项目付费改成了月度总额预付形式。医保基金对每家医院分别计算上一年度对应月份所支付的费用，以此为依据在当月预付90%，并承诺如果医院通过年终业绩考核则补发剩余10%的费用。为防止医院减少接诊量，医保局还规定当年的接诊量以及总医疗费用均不得低于上一年的90%，否则节余金额医院不得截留。如果医疗费用超过了总额预算，医院需分担部分损失。研究者使用双重差分模型和两部分模型分析比较这组医院与其他医院的费用指标，发现试点医院的高价药品支出依旧比改革前有所增长，但其增长的速度显著低于非试点医院，高价检查的使用率以及花费的增长速度也都显著低于非试点医院[16]。针对住院医疗费用的研究也得到了类似发现，即试点医院的总住院费用、医保基金支出和患者次均自付住院费用的增长率均显著低于非试点医院，证实了支付改革控制医疗费用的作用[17]。
3讨论
3.1支付改革试点经验
首先，针对国外支付方式改革的研究发现，从按项目付费完全转换为预付制虽然可以控制费用，但可能会带来一系列其他问题，比如医疗服务质量下滑、拒收推诿重病患者等[18]，在针对我国改革的研究中也发现了类似结论。一些研究发现试点后医院接诊量或医疗费用的急剧下降，出现医疗机构拒收病人、推诿重病患者，或提高转诊到上级医院的比例，这些做法损害了参保人员的正当利益。其次，在预付制改革中结合按业绩付费有利于纠正以上问题，但改革中需要谨慎选择合理、可行的业绩度量指标。例如，通过业绩指标可以有效控制某类药品的滥用问题，但同时可能导致另一类替代性药品，或者自费药品开具数量的上升，反而加重患者的医疗负担。第三，为了促进改革顺利推行，需要充分考虑改革的相应配套措施。例如，通过分段划分超额分担比例、建立事后分担基金、风险走廊和再保险机制对超出预付制限额的支出风险进行合理划分和转移。
3.2改革路径选择的政策建议
医疗保险支付方式范文2
关键词：医疗保险费用支付方式改革医院管理影响
在费用控制中，医疗保险费用的支付方式发挥着非常重要的作用，因此，对医疗保险费用支付方式改革给予高度重视，并对其给医院管理带来的影响有比较全面的了解，有利于提高医疗费用控制的整体效果，最终在合理支付医疗保险费用的基础上，为医院可持续发展提供重要保障。
一、医疗保险费用支付方式的改革趋势
对不同地区的医疗保险费用支付方式进行对比和分析可知，其与医院的医疗卫生条件、医疗水平等有着极大联系，从而在医院管理上发挥着重要作用。目前，根据支付对象的不同来划分医疗保险费用的支付方式，其主要包括对被保险方的支付、对医疗服务供方的支付两个部分，本文主要讨论的是后面一各部门，即对单病种付费支付方式、按项目付费支付方式等进行研究，从而为医院管理水平不断提升提供重要支持。在我国市场经济体制不断完善的情况下，国家不断加大医院管理体制改革力度，给医疗保险费用支付方式改革给予了高度重视，目前，医疗保险费用支付方式的改革趋势主要包括如下两个方面：
（一）由后付制向着预付制方向发展
根据医院各种费用的支付情况来看，采用预付制来进行费用支付，可以使预期性成分得到增多，从而转变服务供方制定的激励机制，对于降低医疗服务供方的风险系数有着极大作用，是一种优化配置医院各种资源的重要途径。因此，在医疗改革力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式从后付制向着预付制方向发展，是社会不断发展的必然趋势，对于有效控制医疗费用的增长速度有着重要影响，是推动医疗保险支付方式现代化、多样化发展的重要动力。
（二）从单一支付方式向着混合型支付方式转变
在人们生活水平不断提高和健康意识不断增强的情况下，单一的支付方式已经无法满足医疗费用支付的发展需求，给医院管理水平提升带来了极大阻碍。同时，信息技术、高新技术等的不断应用，给医疗保险费用支付方式的灵活性提出了更要要求，必须注重多元化、多样化发展，才能更好为患者提供优质服务，从而推动社会和谐、稳定发展。因此，医疗保险费用支付方式从单一支付方式向着混合型支付方式转变，对于提高医疗费用结算的工作效率、实用性等有着重要影响。例如：在进行身体检查时，可以采用按项目进行费用支付的方式；在进行社区卫生、预防保健等时，可以采用总额预付制来支付费用；在专科医疗机构进行重病治疗时，可以采用DRGs-PPS方式支付费用，可以大大提高医疗保险费用支付的实际效用，最终减少支付方式不适用带来的各种不良影响。
二、医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
（一）医疗管理方面
在医院管理机制不断完善的情况下，各种发展战略的科学规划和合理制定，对于提高医院管理的整体效用有着极大作用。在实践过程中，医疗保险费用支付方式改革给医疗管理带来的影响主要包括如下几个方面：
1.注重医疗质量提升
在DRGs-PPS支付方式不断推广的情况下，医疗质量方面的监控已经成为医院管理工作的重点之一，是医院管理水平不断提升的重要基础。目前，医疗机构的医疗质量与其评级有着紧密联系，需要对医疗费用、就医条件、医疗服务水平、信息管理等多个方面给予高度重视，才能真正提升医院的管理效用，最终促进医疗保险费用支付方式不断创新。
2.注重医疗成本控制
在采用DRGs-PPS方式进行医疗费用支付时，患者支付的费用与医院的实际医疗消耗没有直接联系，并且，部分数据显示医院的医疗费用增长率呈现下降趋势，给医院财务管理带来加大挑战。因此，医院想要更长远发展，就必须注重医疗成本的有效控制，尽量扩大成本与收入之间的差额，并制定更有效、更经济、更安全的治疗方案、检查方案等，才能真正降低医院的运营成本。与此同时，根据医疗费用的结算情况可知，药品费用占据着极大比例，需要合理控制药品费用，才能真正实现医疗成本的有效控制，对于保障患者用药安全和合理性有着极大作用。
3.注重医疗效率提升
在医院管理力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式的改革情况，与医院的医疗效率有着极大联系，必须注重医疗效率的不断提升，才能真正促进医院财务管理水平快速提升。由于医疗效率的衡量标准是从病床周转率、平均住院日两个方面体现的，因此，医院必须极大这两个部分的管理，提高全体医务工作的管理意识，才能真正提升医院的服务质量和服务水平。目前，医院整体效益不断增长需要注重临床方面的质量提升，才能促进医院管理模式不断创新，从而在提升医院治疗效率的基础上，实现医疗费用无效支出的有效控制。因此，在我国医疗改革速度不断加快的过程中，临床路径的合理应用是提升医疗效率的重要途径之一，对于推动我国医疗机构管理模式现代化发展有着重要影响。
（二）医院组织方面
1.病案室的管理
在患者进行医疗费用的支付时，需要根据自己的病案来确定费用支付的合理性和准确性等。因此，病案数据的有效管理，是各种疾病分组付费的重要急剧，对于提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大影响。一般情况下，按照病种来进行医疗费用的结算，主要依靠的是患者的病案数据，如果数据的质量较好，才能降低患者支付费用的总额。在采用DRGs-PPS费用支付方式的情况下，其需要分析三个方面的数据，其中，病人的数据占据着关键地位，通常是体现在病案的第一页。因此，医院管理力度的不断加大和全面实施，需要加强病案室的管理，让病案室的每个工作人员明白自身担负的重要责任，才能在充分发挥自身职能的基础上，实现病案的参考价值和提高病案管理效用。
2.信息中心的管理
在采用DRGs-PPS费用支付方式后，医院、医保部门之间的联系会变得更加紧密，医保部门必须及时完成信息系统的对接工作，才能真正满足医疗保险费用支付方式改革的需求，从而提升医院信息系统的整体水平。因此，在医院发展规模不断扩大的情况下，医疗保险费用支付方式改革的不断推进，需要加强信息中心的管理，才能保证医院各种信息的完整性、准确性，以在合理调整信息中心的工作重点的基础上，加强信息中心和病案室的互动，最终在完善患者电子档案的刚从恒指，实现各种信息的动态浏览和管理。
3.医保办公室的管理
在电子病历不断完善和DRGs-PPS费用支付方式不断推广的情况下，患者支付费用与医保部门不再有直接联系，可以在病案室与医保中心直接沟通的基础上实现费用支付。因此，医院管理机制的不断完善和合理调整，必须加强医保办公室的管理，快速转变医保部门的工作重点和工作内容等，才能真正适应医院的发展需求，最终推动医疗保险费用支付改革不断创新。
（三）医院其他方面
在我国北京、上海、广州等很多医院中，医疗保险费用支付方式改革已经获得一定成效，对于保障患者的权益、提升医院财务管理水平等有着极大作用。因此，在实践过程中，医院病案室、信息科、医务科、质控科医保科等多个部门还需要强化医政、药品、耗材管理，提高医院管理信息化程度，才能真正减少医疗保险费用滥用、挪用等现象。首先，要求各科室必须严格按照《临床诊疗常规》的相关内容对病人的病情实施检查和治疗，以确保病种诊治临床路径的科学性和可行性，从而达到保证医疗质量、减少药品浪费等目的。其次，合理进行医院药品种类和结构的调整，在药品拥有同样疗效的情况下，医院应首选国产适宜药品，才能在限制进口高价药品种类、数量的基础上，保障医院的运用成本，从而降低医院的生存压力。例如：在加强药品用量监控的过程中，需要每月对高用量药品的种类进行严格监督，并科学分析医生高频度用药种类，对于实现医院用药量、种类等的有效控制有着极大作用。最后，注重医院绩效考核机制的合理调整，加强各部门实践工作的考核，是医疗保险费用改革的重要内容。例如：在进行医院医疗收入结构的调整时，必须合理确定药品、耗材收入等在医院总收入的占比，并在考核体系中加大药品比例、耗材比例、医疗服务质量等多种指标的权重，才能在医院自查过程中及时发现相关不合理的检查治疗问题，从而在增大扣罚力度的基础上，通过采用经济奖惩手段来实现科室医保费用的有效控制。
三、结束语
综上所述，随着我国市场经济的快速发展，医疗保险费用支付方式的不断转变，是社会不断发展的必然趋势，对于促进医院可持续发展有着极大影响。因此，根据医院当前的管理现状，注重各种费用支付方式的合理应用，提高医院全体工作人员的管理意识和责任意识，并合理调整医院各科室的组成结构、智能等，才能真正提高医院的服务质量，最终促进医院整体管理水平不断提升。
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医疗保险支付方式范文3
关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验
abstract：provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in china,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.the paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.
key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience
随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10 年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强 服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医 疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医 疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保 险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.
目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属 于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行 为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国 内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支 付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原 因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和 管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一 系列的探索和改革，取得了一些经验.
1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证 医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分 体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部 门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为 一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保 支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金 平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥 合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合 理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率， 促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机 制改革.
2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社 会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许 多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保 险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上， 很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保 支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地 的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的 “总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮 安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管 理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费 相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较 好的效果.
各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与 后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混 合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方 式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].
3各地支付方式改革的经验教训 3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标 支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力 的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背 景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预 设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提 高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管 理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系 统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式 的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他 环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可 能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理 的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护 理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭 来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].
3.2根据当地具体情况设定支付方式 实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、 社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系 和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方 向和要求相适应，注重科学机制的建立.
实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上 兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革， 将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障 基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.
3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的 要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价， 例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系， 才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.
各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过 程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗 机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保 管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施， 从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.
此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于 控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医 保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付 方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从2003年开始， 江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一 收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定 标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠 定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费 用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.
3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和 支持 医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重 要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.
每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其 中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了 较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.
3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完 善 各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保 机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情 况不断调整才得以逐渐完善.
4政策建议 4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付 4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神 病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较 大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可 按床日付费.
4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。在明确各级医疗机 构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服 务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生 服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱 跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病 人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病 人为中心”的服务理念，提高服务质量.
4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简 单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正 常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简 单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适 用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度 大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的 管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经 验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间 节点，加快推进，建议在2010年做好基线调查、重点研究 与技术储备，到2015年在全国各地推开部分病种的按病种 付费.
4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支 付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定 总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融 合，同时配合总额预付，根据各地实际情况加强调研，科 学合理地分配医保总额，同时加强管理，严格考核评估， 在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的 综合效益.
4.2加强配套政策的支撑 医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及 到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套 措施的支撑，主要包括以下几个方面：一是完善区域卫生 规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建 立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二 是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本 管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗 服务的成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病 分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为 和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与 质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高， 防止因费用控制而降低服务质量；五是加快各种基本医疗 保险制度的衔接，提高统筹层次；六是建立动态的医保定 点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的 良性竞争.
4.3加快卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术支 撑 完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术 支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，如果 医保与医院信息系统的建设与管理方面存在问题，标准化 不足，接口难以衔接，则必然会给支付方式的改革带来一 定障碍.
完善服务提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医 保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管 理成本，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息 资源的有效共享[4]。各地医保管理要逐步提高信息化管理层 次，逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合 等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。此外， 信息系统的调整和升级也应该实现系统性、统一性和标准 化，各相关机构在信息系统的维护升级方面加强沟通协调 和信息交换，避免医保机构或医疗机构单方面调整信息系 统带来的信息传输不畅.
医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二 者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实 现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和 及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑.
4.4转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为 不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响 最终实施效果的风险，如果没有科学的监督管理，将无法 达到预期目的。为此，医保部门的管理理念应从保证基金 平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转 向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据 相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立 和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监 督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发 医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力.
4.5发挥政策导向作用，促进医疗资源合理配置与利用 医保支付方式改革在控制费用和规范医疗行为的同时， 还应发挥医保调配医疗资源的作用。根据区域卫生规划， 形成医保预算管理的政策导向，引导门诊重心下沉社区， 住院重心上移医疗中心，规范医院功能定位，加强分工与 合作.
医疗资源配置向社区卫生服务和预防保健倾斜，提升 社区卫生服务水平。医保预算重点向郊区和乡村倾斜，统 筹城乡基本医疗服务协调发展，提高医疗资源在不同地区 和不同人群之间分配与利用的公平性，提高基本医疗服务 的可及性.
4.6建立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持 上海市在总额预算管理过程中，进行了“医保统筹组 织、医院自主协商、区县合理分配”的探索，初步建立医 保机构与医疗机构的谈判协商机制，促进预算指标分配的 公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作。通过 公开协商，医院普遍反映良好，医院与医保，共 同发展的工作氛围初步形成，医保费用预算管理工作机制 逐步转变.
逐步实现医保管理与信息的公开透明，加强医保部门与 医疗机构的沟通协调，才能最大限度地争取医疗机构的理解 与支持，在支付方式方面达成共识。全国各地的经验也表 明，能否获得医疗机构的理解与支持是关系到支付方式改革 成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公开工作平台，使 预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，预算分配结果 公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医 疗机构加强内涵建设，参与自我管理，主动控制医疗费用， 提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施.
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医疗保险支付方式范文4
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医疗保险支付方式范文5
关键词：医保改革；医疗费用控制；总额预付
1研究概况
近年来国内对医疗保险费用增长的原因分析很多，总结起来大概有那么几点：①政府投入减少，医院医生诱导导致医疗费用上涨。②道德风险导致医疗保险费用快速增长，医生的道德风险主要有开大处方、分解住院、过度检查。③医疗技术水平的进步对医疗保险费用的上涨有很大的推动作用，医疗技术的使用增加了医疗费用支出。④人口老龄化导致医疗保险费用增长，随着人口年龄增长，患病概率增大，医疗费用也随之增加。⑤医疗保险费用过快增长的原因是医疗保险经办机构信息系统建设滞后。总得来说医疗机构市场化导致医护人员群体商业化，从而导致医疗费用的不断上涨。德国作为社会保险制度比较完善的国家，医疗保险相关制度在控制医疗保险费用过快增长的过程中发挥了重要作用，各个国家的国情不尽相同，但他国制度制定的合理性对我们也有一定的借鉴作用。
2德国医疗保险费用控制方式
德国是世界上较早建立医疗保险制度的国家之一，是医疗保险模式的典型代表，颁布了《疾病保险法》。德国医疗保险基金来源于国家、雇主和雇员的医疗保险缴费。参保人员的医疗待遇都是平等的，缴费多少跟本人的收入有关，另外，收入在规定数额以下的参保人的家庭成员也可以享受医疗待遇。德国医疗保险药品费用增长比较缓慢，药品费用支出占医疗保险费用支出的比例比较合理，德国在控制医疗费用上涨方面采取了一系列措施。
2.1门诊、住院分开核算制度 参保患者住院需要得到门诊医生的同意，否则患者住院期间的医疗费用不予报销。门诊和住院医疗采取了不同的支付方式，门诊医疗费用是通过总额预付制下按项目付费的方式来支付的，超出总额预算的医疗费用，由医院承担，住院医疗费用是通过总额预付制下按平均床日付费与按病种付费相结合来支付的。
2.2实行参考定价制度 参考定价制度是德国为控制药品费用增长建立的主要制度，德国《社会法典》第五部第三十五条规定：根据药品的化学成分、治疗效果等将药品分为三个类别，每一类又有若干个组，当参保患者选择价格高于参考价格时，超出价格部分的费用由参保患者自己承担，这一规定将促使参保患者倾向于选择价格低于参考价格的药品。参考定价制度同时促使了药品生产企业降低药品生产成本。
2.3实行医药分开制度 德国的医院里面没有设立药房，患者到医院开处方后可以拿着处方到任何一家药店购买药品。德国卫生部有规定，医生不得建议患者去某个药店购买药品，或暗示患者购买某个品牌厂家的药品。这消除了医生开大处方、开昂贵药品的动机，切断了医生、医院与药品生产商之间的经济利益联系。
2.4医疗保险费用分担机制 德国通过增加患者医疗费用的自付比例来防止道德风险的发生，而在一年内没有发生医疗费用的参保人可以获得医疗保险机构返还一定的保险费。德国医疗保险费用分担机制也规定了医生的责任，对药品的负担比例有严格的规定，对超出预算额度的药品费用，从医生的工资中扣除。
2.5第三方控制机制 德国将医疗保险经办机构作为第三方，引入了第三方购买机制。参保人可以选择自己满意的医疗保险经办机构作为自己的人，而且在一定时期内可以更换，重新选择医疗服务的人。医疗保险经办机构将医疗服务的内容、药品等医疗费用的支付方式、医疗行为监管、医疗服务的价格与医疗服务机构进行协商，为参保人购买价格低、品质高的医疗服务。
3德国医疗保险费用控制对我国的启示
3.1控制药品费用对控制医疗费用增长十分重要 德国对药品实行参考定价制度和医药分开机制，切断了医疗机构与药品生产经营者的利益联系以及药品销售与医生收入的联系，在医院里主要是价廉质优的药品，药品费用占医疗费用的比例得到了有效的控制。我国应该实行医药分开，取消药品加成机制，增加政府财政投入来弥补医疗机构的收入。我们应借鉴德国的参考定价的经验，药品价格由政府直接控制，根据同类药品的平均价格制定参考价格。
3.2加强第三方控制医疗费用的意识 德国在医疗保险经办机构之间引入了竞争机制，参保人可以自由选择自己满意的医疗保险经办机构为自己服务，这样可以加强医疗保险经办机构之间的竞争使得医疗费用得到控制。我国医疗保险经办机构都属于政府部门处于垄断地位，结合我国国情，在市级统筹区建立医疗保险经办机构的竞争机制，参保人员在市级统筹区以内可以自由选择自己满意的医疗保险经办机构作为自己购买医疗保险的人，在一定时间内可以更换人。通过医疗保险经办机构的市场竞争来控制医疗费用的上涨问题。
3.3取合理的医疗保险费用支付方式 德国实施的是比较合理的医疗保险费支付方式，而我国大部分地区实行的是后付制的支付方式，所以医疗保险费用没有得到有效的控制。由于我们实行的是第三方付费，患者在医院看病，患者先行垫付然后在拿到相关部门报销，医院和患者对医疗费用没有控制的意识，所以我们要通过选择合理的支付方式。为避免单个支付方式的弊端，我们应该综合运用多种支付方式，以某种支付方式为主，其他支付方式为辅。
3.4门诊、住院分开核算制度 门诊住院分开管理，门诊医生严格把关，实行严格的住院准入制度，否则患者住院期间的医疗费用不予报销。门诊和住院治疗采取不同的支付方式，门诊治疗费用通过总额预付制下按项目付费的方式来支付的，超出总额预算的医疗费用，由医疗机构承担，住院医疗费用是通过总额预付制下按平均床日付费与按病种付费相结合来支付的。对一段时期内没有发生医疗费用的参保人或者发生费用较低的参保人员返还一定的保险费的金额。
我国医疗保险费用控制作为社会保险制度改革的重要一环，是医疗保险制度正常运营的保证，控制医疗保险费用的不合理上涨，不仅可以减少医疗保险基金的支出，缓解"看病贵"的社会问题，还可以为社会医疗保险制度的可持续发展提供经济来源。我国目前的医疗保险费用控制机制并不完善，因此有必要借鉴他国的实践经验再结合我国的实际情况，构建医疗保险费用控制的长效机制。
参考文献：
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医疗保险支付方式范文6
关键词：医疗保险；支付方式；内控措施
医疗保险支付制度是医保基金管理的重要保障，我国现行社保覆盖率已达到95％，医疗保障体系制度化建设日益完善。医疗保险支付制度改革不仅是深化医疗卫生改革的具体要求，也是新一轮医疗保障制度改革的重心，医疗保险支付制度科学、有效地设置可促进医疗保障体系的健康发展［1］。目前，医疗改革已进入深水区，群众反映的“看病难、看病贵”问题依然存在；医疗、医药与医保三医联动，共同推进新一轮医疗改革正在进行；医疗机构的公益性回归还需要不断改革，“重复检查、过度医疗、大处方”问题依然存在；基层卫生服务对疾病预防控制体系建设亟待发展，医疗保险支付方式的改革促进了 新医改的积极作用，推动了社会保障体系的健康发展。多元化、复合式的医保支付方式，有利于提高医保基金的使用效率，有效控制医疗费用的快速增长，从而规范诊疗服务行为。医院应重视医疗保险基金支付方式的改革，根据医保制度的改革，有效落实医保政策，主动适应医疗保险制度改革，从而提升医院的医保管理能力。
1医疗保险费用支付的类别
根据医保政策实施的医保支付方式，主要归纳为按病种付费、按人头付费、按服务单元付费以及总额预算付费等多种付费方式，不同医保支付方式，管理的侧重点亦不同，常用医保支付方式分类见表1所示。不同医保支付方式，相应的医保管理政策要求亦不同，多元化、复合型的医保支付模式融合以上多种医保支付方式的优点，不同的医保类别，政策所发挥的效应也不同，例如按人头付费可应用于医保门诊慢性病的管理，按病种付费可应用于单病种临床路径管理，按服务单元付费可应用于门诊血透费用管理，通过调控医疗服务提供方的行为，提高医疗卫生服务的效率、质量、可及性［3］，促进医疗机构在规范医疗服务行为的同时控制医疗费用的不合理增长。
2医保支付制度对医院管理的影响
2．1医保支付方式影响医务人员的医疗行为医院对病人诊治需考虑诸多因素，如病人的病情、并发症、治疗措施以及治疗效果等，医保病人的增多，多种医保费用支付方式的应用，促使医院在关注医疗质量、医疗技术、治疗效果的同时，还需更多地考虑参保病员医保目录使用、住院总费用的控制、医保病人的个人自负比例等问题，是否存在医保病员收治违规、不合理用药、不合理检查等因素。因此，医院内部将医保考核纳入绩效考核范畴，提升医生对医保病员收治的规范性，通过优化服务提升病员满意度。不同的医保结算方式，医院也需要分类管理，例如按病种付费项目，医院需关注有无诊断升级，夸大病情等现象的发生；按人头付费项目，医院需关注有无降低服务标准，服务效率低下等现象发生；按服务单元付费项目，医院需关注有无重复住院、分解住院，推诿重症病人等现象的发生［4］。
2．2医保支付方式影响医院的质量管理临床开展医疗业务活动，医务人员需掌握一定的医保政策，对不同类别医保政策的熟悉掌握，可科学引导病员规范就诊，按服务项目付费的病员需避免重复治疗项目问题，检查项目针对病情需要合理申请，手术治疗术前有无可行性论证分析，手术治疗方案是否针对病情需要；按人头付费的结算医院与科室在病员收治量与合理诊疗管理费用总额是否总体把控；按单病种结算的病员是否对照临床管理路径要求是否合理设置就诊流程，规范使用药品、材料以及治疗方案。医院根据管理的要求对科室实行绩效考核，将医保超支费用与科室绩效考核直接挂钩，大大影响科室工作人员的积极性，频频出现由于医保超支而推诿、拒收医保病员等事件，造成极差的负面社会影响效应。
2．3医保支付方式影响医院的营运效率医院床位紧张、医保药品的新增、医保服务项目价格调整，导致医院医保费用超支现象屡见不鲜，医院的医保费用超支根据与医保管理机构的协议合同主要由医院方承担，医保费用的超支作为坏账损失直接减少医院的经营结余，影响着医院的发展积累。医院的现金流量在医保资金的占用额度逐年快速增涨，尤其是公立医院对医保基金的依赖程度日益上升，公立医院医保的资金回笼问题历年来是医院发展和医保管理的重点，医院医保业务收入的现金流量流入低于医院需支付营运成本的现金流量，应收医疗款在医院流动资产的占比逐年上升，医院的经营负担日益加重，医院每年在制定年初发展规划、进行重大事项决策时不得不考虑医保资金回笼及时性的问题，医保超支成为医院医保管理的重点项目影响预算管理。
3对策及措施
3．1提升医保支付方式在医院管理的执行力医院医保的管理重在政策执行，医院根据医保支付方式分类管理要求，重视政策宣传引导，合理保障医保病员的权益，在保障医疗质量、规范医疗行为的基础上，加强医保费用的控制工作。积极推行医保病员分级诊疗制度，合理规范使用医保基金，逐步实现“大病进医院，小病进社区”的诊治模式，配合医保管理机构做好医疗数据上报工作，通过医保网络监控平台建设规范医院的医疗服务行为。医院应充分调动调动医务人员的工作积极性，引导医务人员通过医疗服务能力提高以及医疗技术的发展提升医疗服务内涵，通过绩效考核制度的完善，合理控制药占比、材料比，杜绝“大处方、大检查”。加快推进医院对按病种付费的管理工作，重视按病种成本核算办法的完善，倡导临床路径管理模式，规范按病种付费的住院天数、检查项目、诊疗用药，按病种成本核算，分析病种成本费用情况，合理控制医疗费用［5］。
3．2加强医院医保管理，提高资金管理效率公立医院的发展需要医保基金的支持，医院通过重视医保基金的财务管理，建立医保资金管理辅助账薄，由专人记载，对于参保人员的就诊率、均次费用、甲类、乙类药品的使用率、高值耗材的使用情况纳入医院绩效考核，落实费用清单和费用查询制度，对药品、主要耗材以及医疗服务价格实行公开查询制度，增强收费管理的透明度，加强医院内部医保信息查询、医保统计分析的软件开发，完善医院信息平台的建设，完善医院内部的医保内控措施［6］。医院需加强医保营运资金的财务管理，重点关注病员欠费、医保欠费的管理工作，由于医保欠费不仅虚增医院的当期收支结余，还作为坏账损失的潜在因素，增加医院的营运风险。医院根据自身医保业务发展情况，重视医保业务预算管理工作，合理测算医院发展所需资金来源，对预算外的资金需求按预算管理要求规范审核、严格把关。
3．3合理预算医保费用，重视医保风险管控根据医保基金“总量控制、定额结算、节约奖励、超支分担”的管理原则，医院对照医保管理机构不同类别的医保支付政策，制定医院医保预算管理办法，重视医院内部医保预算管理工作，积极推进预算管理办法，重点加强对医保预算的控制以及评价分析，对医保长期未回款项目以及医保沉淀资金加大资金回笼力度，严格控制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院对医保费用超支的风险管理能力，合理控制医保费用超支现象［7］。按照风险分担原则，医保管理机构不断完善对医保超支的风险管理政策的制定，根据风险管理制度分析医保超支现象对医保基金的使用效率以及负面影响，结合风险分析结果选择合理风险应对策略，与医院形成共同控制医保超支，合理分担相应风险的机制［8］，不断完善医保基金管理制度。
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