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医疗质量管理办法实施细则范文1
【摘要】规范开展处方点评工作，有效提高医院合理用药水平，促进医疗质量的提高。
【关键词】处方 点评 合理用药
医疗质量是医院工作的核心，而安全、有效、经济的临床用药是医院合理用药的基本原则，是医疗质量管理的核心之一。处方点评是根据相关法律、法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施。根据卫生部《医院处方点评管理规范》的要求，结合我院实际情况，于2011年1—12月认真开展处方点评工作，明显提高了临床合理用药水平，不合理用药引起的医疗纠纷显著下降，促进了医疗质量的提高，保障了患者用药安全。现将我院处方点评工作与体会总结如下。
1、 规范开展处方点评工作
1.1 明确处方点评工作的意义 ，提高认识 改革开放30年来，我国医疗卫生事业和制药工业水平均取得了巨大发展，但随之而来的是市场化带来的药品过度使用问题。《处方管理办法》要求医疗机构建立处方点评制度的目的是针对目前医疗机构临床用药管理方面存在的缺陷，通过医疗机构实施处方点评，对不合理用药问题进行动态监测和有效干预，促进药物合理使用，保障患者用药安全，改善医患关系，构建“和谐社会”。我院按要求组织医、药、护、技专业人员，认真学习《药品管理法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》，《执业医师法》，使其充分认识到合理用药是医疗卫生改革的重要环节，是严格遵守法律、法规的要求，是医疗质量管理的核心，是保障医疗安全的重要行为规范。
1.2 健全组织机构，规范开展处方点评工作 我院成立由药事管理委员会和医疗质量管理人员为成员的处方点评工作领导小组，制定处方点评实施细则，成立由临床药学专家、临床医学专家、医疗质量管理人员等为成员的处方点评专家组，实施以处方点评为基础的医疗质量监督工作，对统计结果进行综合评价并向医院主管领导建议改进目标和改进措施（可针对不同科室），药剂科中级以上药学专业技术人员组成处方点评小组，承担抽样、统计、评估工作，规范开展处方点评工作。
1.3 组织培训学习，加强医师用药行为干预 首先，在继续医学教育中把药物治疗学，合理用药知识、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等列为重要内容，进行全员培训学习；药剂科定期出版药学通讯，新药介绍、药品不良反应监测报告分析、不合理用药处方分析讨论、药学动态及典型药害事件报道等，进行合理用药引导。用党和国家反腐倡廉、反商业贿赂、医风医德行为规范等条例经常教育提醒全体职工。
1.4 抓住重点环节，落实整改措施 处方点评工作是一项科学性、专业性、复杂性、长期性工作，处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。书写不规范、内容有缺项，药师未对处方进行适宜性审核，新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄，单张门急诊处方超过5种药品等都属于不规范处方。用药不适宜处方包括适应症不适宜，遴选药品不适宜，药品剂型或给药途径不适宜，无正当理由不首选国家基本药物，用法、用量不适宜，联合用药不适宜，重复给药，有配伍禁忌或者不良相互作用。比如，可用一代、二代头孢却用了三代、四代头孢。超常处方包括无适应症用药，无正当理由开具高价药，无正当理由超说明书用药，无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。门诊处方重点抓好处方书写规范性，准确性，特别是年龄、通用名、用法、用量、配伍及医师签名、药师审核和用药指导等等，住院医嘱重点抓好用药适宜性、适应症，特别是抗生素的预防性使用、肾上腺皮质激素的应用、心脑血管疾病用药、糖尿病用药、解热镇痛药物及麻醉、精神类药品管理等重点环节.通报点评结果，对于普遍性问题，应主要通过宣传、培训的方法解决，并适时进行考核、公示，逐步改进；对于严重性问题，特别是容易导致患者发生严重不良后果的问题，应进行针对性教育、整改。
1.5 落实奖惩制度 对认真执行合理用药、执行好的科室及个人给予表扬、奖励，同时与晋升、晋职、评优挂钩。对执行差的科室及个人，特别是发生≥3次的超常处方予以批评、通报、经济处罚，严重者给予离岗培训等处罚。
2、 结果
与2010年1—12月相比，因不合理用药导致的医疗损害减少了50%，门诊处方平均费用下降了18.3%，住院患者日平均费用下降11.2%，抗生素使用率＜60%，病原菌检测率＞30%，国家基本药物使用率﹥65%，处方通用名使用率达99%。合理用药≥95%。
3、 讨论
3.1 提高认识，加强领导 认真学习卫生部《处方点评管理规范》，总结因不合理用药导致的危害，院领导集体明确处方点评是医疗质量管理的重要组成部分，是保障医疗安全的重要措施。法人院长亲自抓，分管院长具体负责，药剂科、医务科按处方点评实施细则，每月检查、评价、督导落实及整改。
3.2 抓重点环节，持续改进 门诊重点抓处方书写规范性，准确性、适宜性，住院医嘱重点抓用药合理性，全院突出抓抗生素合理使用、肾上腺皮质激素的应用、品和管理，对共性问题通过培训、学习、通报及时纠正，持续改进，不断完善。
医疗质量管理办法实施细则范文2
【关键词】ISO13485标准；GMP
一、简介
医疗器械是一种特殊的商品，其产品质量直接关系到人民的健康和安全，因此世界各国历来非常重视医疗器械的质量，制定一系列法规规章、运用多种途径和手段强化监督管理医疗器械产品质量。目前，各国对医疗器械的质量管理采用的方法基本分为两类，一类是医疗器械生产管理规范或医疗器械质量体系管理规范GMP/QSR，如美国的FDA。GMP/QSR就是把医疗器械生产的方法、措施、制度、标准等加以规范化，从而对器械生产中的主要环节及影响产品的主要因素做出必要的法律规定。它是由各国政府从本国的实际情况出发而制定的针对医疗器械法生产的法规性管理制度，它要求医疗器械生产企业从原料采购、人力资源、设施设备、生产过程、包装运输、质量控制等方面按本国的有关法规达到质量要求，形成一套可操作的作业规范帮助企业改善生产环境，及时发现生产过程中存在的问题，加以改善。GMP的评审程序一般有政府指定的机构或专家组按法规要求进行评审，在美国，GMP/QSR已经成为医疗器械生产和质量管理的基本准则，且被纳入法规体系，作为强制执行的要求，已成为一套较严密的管理制度。还有一类是基于ISO9000族标准的ISO13485标准。欧盟为消除各成员国间的贸易壁垒，逐步建立成为一个统一的大市场，以确保人员、服务、资金和产品如医疗器械的自由流通，在医疗器械领域制定了欧盟指令，以替代原来各成员国独立的认可体系，使有关这类产品投放市场的规定协调一致。医疗器械产品不是由欧盟直接控制和管理，而是由欧盟对成员国提出了要求和任务。只有符合欧盟的医疗器械管理规范，产品标上CE标识，从而进入欧洲市场。在CE指令中规定的评审认可程序为“符合性评价程序”即直接或间接确定是否满足相关要求的任何活动。评审采取企业自主评审（第一、第二方评审）或由企业提出申请，由具有认证资格的第三方检测机构进行认证的过程。根据欧盟的规定，相关医疗器械生产企业质量体系要求采用EN 46000协调化标准族一医疗器械企业ISO 9000应用的专用要求ISO13485，来执行质量管理体系。ISO13485标准的全称是《医疗器械质量管理体系用于法规的要求》。该标准由SCA/TC221医疗器械质量管理和通用要求标准化技术委员会制定，是以ISO9001为基础的独立标准。该标准自1996年以来，得到全世界广泛的实施和应用，新版ISO13485：2003标准于2003年7月3日正式。ISO13485：2003是适用于法规环境下的管理标准：从名称上即明确是用于法规的质量管理体系要求。医疗器械在国际上作为特殊商品，它还要受到国家和地区法律、法规的监督管理，如美国的FDA、欧盟的MDD（欧盟医疗器械指令）、中国的《医疗器械监督管理条例》。因此，该标准必须受法律约束，在法规环境下运行，同时必须充分考虑医疗器械产品的风险，要求在医疗器械产品实现全过程中进行风险管理。可以说ISO13485实际上是将各国的法规协调融合到该标准中，促进全世界医疗器械法规的协调。它是医疗器械在各国法规环境下的ISO9001。
二、我国ISO13458和GMP的发展过程
自1998年国家食品、药品监督管理局成立以来，我国借鉴了美国FDA的GMP/QSR和欧盟MDD的经验，从中国国内的实际出发，制订了《医疗器械生产企业质量体系考核规定》，作为我国医疗器械生产企业的质量管理法规要求。《医疗器械生产企业质量体系考核规定》是个强制性法规，医疗器械在上市之前，都必须通过由各省级医疗器械技术审评中心的质量体系考核，该规定类似于简化版的GMP，这是由于在当时，我国生产医疗器械的企业大都是小、微企业，技术管理水平较低，生产场地设施简陋。因此，制订标准较低的医疗器械质量要求法规并予以强制性审核通过，对于提高我国的医疗器械生产企业的质量管理水平，扶持我国弱小的医疗器械企业的发展是必要的。为了和国际接轨，国家食品药品监督管理局按等同采用的原则对ISO13485：2003标准于2003年9月17日转化为行业标准YY/T 0287：2003《医疗器械质量管理体系用于法规的要求》标准，要求医疗器械生产企业、经营企业、医疗器械监管部门、医疗器械认证机构、检测机构、医疗器械使用部门和相关单位学习贯彻ISO13485：2003标准，切实提高我国医疗器械产业的整体水平。并鼓励企业按ISO13485的要求，进行自愿进行认证。同时，我国又借鉴美国FDA的经验，制订了医疗器械质量管理中长期规划，在我国医疗器械企业中全面推动医疗器械GMP的工作。依据美国和欧洲一些国家的做法，现代医疗器械的GMP就是针对具体国情、具体产品类别的以政府的质量管理的法规与ISO13485标准有机结合制订的企业生产质量规范。医疗器械GMP的推行实施必将有利于我国医疗器械生产企业管理水平和产品实物质量上一个新的台阶，有利于确保医疗器械的安全有效，有利于医疗器械监督管理的深化，有利于医疗器械质量认证事业的发展，有利于我国医疗器械行业的健康快速发展。经过近十年的发展，现在我国在部分高风险的医疗器械生产企业中已开展全面推动医疗器械GMP的认证工作。其具体要求为：（1）自2011年1月1日起，无菌医疗器械、植入性医疗器械、体外诊断试剂产品分别执行《医疗器械生产质量管理规范无菌医疗器械实施细则》、《医疗器械生产质量管理规范植入性医疗器械实施细则》和《体外诊断试剂生产实施细则（试行）》。（2）对于其它医疗器械产品，仍按照《医疗器械质量体系考核管理办法》（局令第22号）执行。
三、ISO13485标准与医疗器械生产管理规范GMP的关系
（1）对于我国大多数的医疗器械生产企业来讲，虽然，目前阶段只要通过医疗器械质量考核，即满足法规要求，产品就可以上市，但从长远的角度看，随着生产企业的质量管理水平的提高，在我国全面执行医疗器械GMP，推动ISO13485的认证势在必行。（2）ISO13485：2003标准是以医疗器械法规为主线，强调实施医疗器械法规的重要性，提出相关的医疗器械法规要求，通过满足医疗器械法规要求，来确保医疗器械的安全有效。2O03版ISO13485标准的这一主要调整变化，是近年来全球协调工作组（GHTF）和国际医疗器械监管者论坛（IMDRF）在各国政府间协调的重大突破，体现了医疗器械生产企业质量管理体系建设必须围绕安全、有效这一本质来展开的原则，这一原则的很多要求都是以政府法律、法规来体现的，订入了政府的法律法规中。建设医疗器械生产企业质量管理体系，必须同时执行相关法规，这就是推行医疗器械质量管理体系认证与其他行业的根本差别。ISO13485：2003标准是以促进全世界医疗器械法规协调为目标，促进世界各国各自多种多样的医疗器械行政法规、技术法规的协调一致，为医疗器械法规要求的一致性作出贡献，为世界各国医疗器械质量管理体系的互认作出贡献，顺应经济全球化的趋势，促进国际医疗器械贸易的发展和进步。（3）通过ISO13485并不等于完全等同GMP。实施医疗器械GMP是政府的行为，是强制性的，GMP是政府对医疗器械生产企业质量管理体系进行法定监管的要求，它是作为本国医疗器械监管执法的统一标准。而医疗器械生产企业实施ISO13485质量管理体系认证是自愿的，两者不能相互代替。当然，通过ISO13485质量管理体系认证有利于实施医疗器械GMP，但企业实施的医疗器械GMP也不等于通过ISO13485质量管理体系认证，因为两者要求不同。ISO13485更注重生产企业的质量体系构架和内部质量文件的完整性，而现代GMP虽然源于13485，但针对产品生产过程中具体的产品要求高于ISO13485。
参 考 文 献
医疗质量管理办法实施细则范文3
“规范诊疗30条”治理活动自查报告
为了规范我市医疗机构诊疗行为，不断加强医德医风建设，提升服务水平，切实减轻人民群众看病就医负担，市卫生计生委在多次调研、收集、汇总各医疗机构在门急诊、住院、检查、用药、治疗、手术、护理、收费、便民惠民以及落实患者知情权、加强医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出问题的基础上，制定下发了《规范诊疗30条》，结合武汉市2014年电视问政，整治医疗机构在药品及医疗服务中违规收费工作和“三好一满意”工作。我中心决定开展整顿规范医疗服务行为专项活动，成立了“规范诊疗30条”专项整治活动工作领导小组，为了贯彻落实整顿规范医疗服务行为专项活动有关要求，加强医疗用药管理，提高医疗服务质量，改善医疗服务环境，保障医疗安全，我中心开展了自查活动，现报告如下。
一、做好宣传，人人参与。
围绕“规范诊疗30条”活动主题，我中心成立规范诊疗行为与提升医疗服务水平专项治理活动领导小组，组织开展形式多样的宣传活动，利用院务公开栏、显示屏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩。宣传开展本次活动的意义、让我中心广大医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律法规的精神和医疗管理制度规章的要求。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。
二、合理检查，合理用药
中心按照国家颁布的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、医院等级评审标准、临床路径、核心制度等，落实《医疗技术临床应用管理办法》管理规范，严格执行《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等制度要求。完善各项规章制度，并按照制度、程序和病情诊断评估结果为患者提供规范化的服务。
中心遵循《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等，规范临床药物治疗管理。医师开具处方、药师审核、调配发药符合《处方管理办法》相关要求。中心按照处方点评制度，健全组织，明确责任。同时，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，调整使用抗菌药物。自查中发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题，现已责令其立即整改，今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。
三、加强医疗培训，确保合理治疗；规范服务，提升医疗服务水平
中心组织人员认真学习《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院等级评审标准实施细则（2011年版）》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等积极落实《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》和《湖北省医疗纠纷预防与处置方法》要求，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强中心安全防范系统建设，预防和减少发生在中心内部的不良安全事件，维护正常诊疗秩序。
中心为了进一步加强队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，双人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术以及应急演练。通过技能比赛及演练，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力，增强我中心各科室间协调能力，以适应突况下应急抢救工作需要。
四、加强医德医风建设，积极开展便民惠民服务
中心组织医务人员加强学习《医疗机构从业人员行为规范》，新进人员进行岗前培训，开展形式多样的宣传教育，有效开展“迎创”活动。树立先进典型，推进落实医德考评。深入开展廉政工作，不断完善预约诊疗制度。进一步加强医德医风建设，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉和重大负面影响报道。
在显示屏及公示栏及时公开医疗服务项目和收费信息，在门诊导医台设立价格查询，向患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。开展出院患者回访、随访服务，建立沟通机制，推进便民惠民服务措施创新，防范和遏制违规收费行为。
五、搞好投诉管理，规范医疗服务行为
中心有完善的规范投诉处理机制，并有效落实回访制度。按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，中心将进一步强化院务公开制度落实，广泛听取行评代表意见，下大力治理突出问题。
今年是规范医疗诊疗服务关键的一年，我中心将在上级卫生行政部门的正确领导下，认真传达学习“规范诊疗30条”，进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保合理检查、合理用药、合理治疗规范服务，提升医疗服务水平。推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出积极的贡献！
医疗质量管理办法实施细则范文4
一、指导思想
树立和落实科学发展观导，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强医院管理督查与专科质量控制，促进依法执业，促进医院科学管理，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，维护群众健康权益，促进医疗卫生健康发展。
二、督查对象及时间
督查对象为全省已通过三级医院评审或按三级医院规划设置的医院。省卫生厅、省中医药局每2年对上述医院进行一次全面督查。
三、督查原则与方法
按照查实、查严、查细的原则进行督查。具体方法如下：
（一）听取医院汇报。
（二）通过明查暗访、查阅资料、实地检查的方式，对医院进行督查、评分。
（三）采取督查通报会的方式，通报督查情况，组织当地卫生行政部门及有关医院参加。
（四）必要时对督查情况进行公示或全省通报。
四、督查内容
按照《*省医院管理评价实施细则（三级医院）》和中医院管理评价指南的要求，重点督查以下内容：
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
2、建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为，并予以公示。
3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。中医院还应检查发挥中医药特色优势方面的情况。
5、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。
6、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8、落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。
9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。
10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。
11、加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。
12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
13、医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。
（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。
14、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。
15、加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。
16、采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间。
17、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。
18、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。
（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。
19、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。
20、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
21、建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。
22、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。
23、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。
24、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。
（四）加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。
25、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
26、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。
27、加强药品、耗材、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、耗材消耗。
28、建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
29、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。
（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
30、严格执行国家有关药品和医用耗材采购制度,规范采购行为，将临床使用的药品全部通过网上交易平台进行采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购没有挂网的药品。
31、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
33、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。
34、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。
35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。
（六）严格控制医院规模和大型医用设备配置及使用
36．严格控制医院建设规模及床位数量，未经当地市政府和省级卫生行政部门审批，不得擅自扩大政府核定的医院建设规模和床位数量。
37．严格遵守《大型医用设备配置管理办法》，严禁违规配置和购置大型医用设备，严禁违规转让、转赠二手大型医用设备。
38．严禁滥用大型医用设备，推行大型医用设备检查结果院际互认和大型医用设备资源共享，严格控制医药费用增长。
（七）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。
39、加强职业道德教育，开展创建文明行业活动。开展“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育。大力宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。
40、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂专项工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和建立健全防治商业贿赂长效机制等工作。
41、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，完善医德考评归档制度，并把医德考评结果作为评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再次注册相结合。
42、严禁医务人员收受或索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业及其经销人员给予的回扣、提成或其他不正当利益。
43、严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。
44、严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。
45、严禁违法医疗广告误导患者，欺骗群众。
46、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。
五、组织实施
（一）督查工作在省卫生厅、省中医药局的领导下，由省医院管理年活动领导小组组织部署，具体工作由领导小组办公室负责。
（二）组建督查组，由厅领导任组长，组建由管理、临床、护理、感染、药事、财务、行风等专家组成的专家组，并统一进行督查培训。
（三）督查工作将与专项检查、专科质控结合进行，全面促进医院的科学规范管理。
六、工作要求
（一）全省各三级医院要按照《*省医院管理评价实施细则（三级医院）》或中医院管理评价指南的要求，认真开展自查自纠，持续改进。
医疗质量管理办法实施细则范文5
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。
4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
（二）医院感染监测管理制度
1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。
7.消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8.环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
（三）医院感染的消毒隔离制度
1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。
6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
（四）消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理
2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
（五）一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。
7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
（六）医疗废物管理制度
1.医院应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。
3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
（七）医院感染的分级防护管理制度
1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：
1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3.医院感染实行分级防护的原则
3.1基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员
医疗质量管理办法实施细则范文6
[关键词] 基层医院；药事管理；改进
[中图分类号]R95[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-124-02
应市卫生局的要求，对本地区八家县级医院按《贵州省医院管理年评价指南（试行）实施细则》进行统一检查，在检查“药事质量管理与持续改进”一组中，经过听取汇报，查看资料，现场考查，理论与技术操作考核，检查法律法规、核心制度落实情况，对药事管理等方面进行全方位的综合评价。对存在的问题与不足及时给予提出，共同探讨在现有的条件下如何加强学习，提高管理水平，充分发挥药学工作人员的专业特长，促进基层医院药事管理的改进与持续发展。
1 药剂科现状
1.1 药剂科人员基本组成
八家医院药师以上职称占73.60%；药士和非药学专业人员占26.40%；大专以上学历占48.00%，且多数大专为在职继续教育获得。年龄：50岁以上占14.28%，40岁以上占41.28%，30岁以下占41.02%。
1.2 药剂科工作模式
药剂科是医院综合性科室，主要负责医院药品采购、保管、处方调剂、药品质量管理，其中两家医院承担带教、实习任务。机构设置一般有办公室、门诊药房、住院药房、急诊药房、药库。三家医院药房为托管形式，没有设立药库。
2 药事管理组织
各家医院都成立了药事管理委员会，组织健全。药事管理组织开展工作有记录，比较完整、规范，记录内容主要以药品、医疗器械、医用耗材、检验科试剂等采购为主。对药品质量管理、合理用药、用药安全、用药咨询、临床药学等方面的内容记录较少。
3 强化法律法规学习，建立健全各项规章制度
各家医院将相关的法律法规装订成册，分发到科室，认真组织学习培训，要求医院所有工作都要有法可依，有章可循，有记录可查。通过查看记录，组织学习了《药品管理法》、《品和管理条例》、《医疗机构品、第一管理规定（暂行）》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（试行）》等国家有关法律法规。并根据医院实际工作需要制定了相应的工作制度，核心制度健全，制度也比较完善。但有些制度是依据老的法律法规制定的，没有及时更新；有些制度落实不是那么很到位。在今后的工作中要根据新颁布的法律法规和现行的工作需要及时修订和完善，使医院的各项工作做到有章可循，有据可依，逐步做到人建制度，制度管人。
4 用药咨询窗口
随着全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，基层医院承担起新型农村合作医疗的主要工作，任务重，患者多。多数患者需要排队取药，药师只能在发药时做选择待，告知患者的用药信息量有限。为了更好地服务于患者，医院应增加人员，加强培训，开设用药咨询窗口，提供用药教育，并在实践中探索工作摸式，积累知识和技能。
5强化“三基”、“三严”的训练
员工素质是影响或限制医院药学事业的发展和进步因素之一。基层医院药剂科外出学习的机会并不多，员工要养成自主学习的职业意识和习惯，科室应强化“三基”、“三严”训练，逐步提升员工的基本知识和基本技能。另外，在日常的工作中随时随地都可能出现新问题和难点，可引入“基于问题式学习”的方式[1]，使在职教育更具有实践性。
6 加快基层医院《抗菌药物临床应用指导原则》的实施
近年来随着社会的进步，科技的发展，药学科学技术发展迅速，新的抗菌药物不断涌现。因此，医师所能够掌握的药学知识的有限性日益突出，尤其是基层医院医务人员基础医学知识，基础药学知识较薄弱，在实际的临床工作中很难做到合理应用抗菌药物。八家医院抗菌药物的应用占药品消耗的比例平均为35%~38%。临床使用抗菌药物的过程中存在起点高、大包围和经验性用药。其中一家医院没有甲硝唑注射液，而是使用奥硝唑注射液进行常规治疗，不但加重了患者的经济负担，同时也使致病菌耐药性增强。为此，卫生行政主管部门、医院管理层应高度重视，针对不同教育对象，可采取集中培训、继续再教育等形式，认真组织学习《抗菌药物临床应用指导原则》，提高合理应用抗菌药物治疗水平。同时医院应尽快出台抗菌药物分级用药目录，逐步推行抗菌药物的分级管理，制定抗菌药物合理应用管理制度。定期由医务处、院感办、药剂科组成考核小组，对临床科室应用抗菌药物的合理性进行调研、点评，加快《抗菌药物临床应用指导原则》的实施。
7 药事管理重心的转换
在相当长时间内，我国实行计划经济，物资供不应求。基层医院药事管理的重心主要集中于保证药品供应和其他医用物质的供应上。随着我国经济体制的转轨，药品生产企业迅速发展，流通环节特别是药品的使用环节在新的环境下发生了变化，大处方、高价药等一系列问题正在日益严重地影响百姓用药的安全性、有效性、经济性和适当性，已成为全社会关注的焦点。2002年，卫生部和国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出，医院药学工作要以服务患者为中心，以临床药学为基础，以合理用药为核心，参与临床疾病的诊断治疗，提供药学技术服务。2005年，贵州省卫生厅又颁布《贵州省医院管理年评价指南（试行）实施细则》，进一步要求医院药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。医院应从机构设置、人员配置、在职培训等方面加强临床药学工作，逐步满足人们不断增长的求医问药需求。因此，保证和提高合理用药水平已成为药事管理的根本任务和最高目标[2]。
总之，医院通过综合系统性评价，是对医院进行的一次全面大整顿、大检查。在迎接检查准备中，医院职工积极性高，团结一致，共同努力，认真做好各项准备工作。此次工作量大，准备时间长，主动自查自纠，逐步完善，是以往检查所未曾有过的。通过检查提高了药事管理水平，增加了凝聚力、竞争力，推动药事管理可持续、健康发展，为患者提供更加合理、安全、优质的服务。
[参考文献]
[1]张勤,曾仁杰,雍小兰,等.基于问题式学习―我院临床药师培养方法的探讨[J].中国药学杂志,2004,39（3）:236-237.
